Ортопедична профілактика та лікування ускладнень синдрому діабетичної стопи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ортопедична профілактика та лікування ускладнень синдрому діабетичної стопи

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є значною медичною та соціальною проблемою сучасного суспільства. Це обумовлено збільшенням кількості хворих на цукровий діабет та низкою специфічних ускладнень, притаманих цій хворобі, таких як розвиток полінейропатії та мікроангіопатії (Дедов И.И., Анциферов М.Б., 1998; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001; EASD 2006).

Кількість зареєстрованих хворих на ЦД в Україні складає близько 1 млн. чоловік, хоча реальні цифри більші в 5 - 6 разів (Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001). Захворюваність діабетом щорічно збільшується на 5 - 6% (А.П. Калінін, 1996; В.Л. Богданович, 1998; Charls M., 1992).

Цукровий діабет характеризується ранньою інвалідизацією, а по летальності серед хронічних захворювань займає третє місце після серцево-судинних та онкологічних захворювань. Ускладнення ЦД при синдромі діабетичної стопи (СДС) - трофічні виразки, гангрени, остеоартропатії, флегмони та ін., є основною причиною інвалідності (А.Г. Хоржуфян, 1998; А.М. Светухин, 1998).

За даними ВООЗ (1981), вогнище хірургічної інфекції на стопі при ЦД виникає в 20 разів частіше, ніж у здорових людей. За даними І.І. Сухарева (1998), летальність при гангренах стопи на фоні ЦД досягає 50%.

Ще 15 - 20 років тому лікарі основну увагу приділяли профілактиці та лікуванню уражень ниркової паренхіми та сітківки ока, однак ріст кількості високих ампутацій нижньої кінцівки та висока смертність, пов'язана із гнійно-некротичними ускладненнями трофічних розладів нижніх кінцівок при ЦД, змусили звернути увагу на пріорітетність профілактики гнійно-некротичних ускладнень діабетичної стопи (Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., 1999; Дедов И.И., Сунцов Ю.И., 2000).

В 1989 році під егідою ВООЗ в Італії була проголошена Сент-Вінсентська Декларація, однією з цілей якої була розробка та втілення профілактичних заходів у хворих на ЦД, які сприятимуть зниженню кількості високих ампутацій. Декларація визначила ЦД як пріорітет національних систем охорони здоров'я всіх без виключення країн світу.

Профілактичне застосування медико-соціальних програм профілактичного спрямування показало їх високу ефективність в аспекті зменшення кількості високих ампутацій нижньої кінцівки (Измаилов Г.А., Терещенко В.Ю., 1998.; Подпрятов С.Є., Гупало Ю.М., 2003; International Consensus of the Diabetic Foot, 1999). Серед профілактики ускладнень синдрому діабетичної стопи основне місце займає власне ортопедичний її аспект (Гайко Г.В., Міхневич О.Е., 2001; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001; John L., Culleton В., 1999), що обумовлено зміною біомеханіки ходьби, неоптимальним розподілом навантаження по опорній поверхні стопи, зміною фізико-хімічних властивостей тканин стопи, утворенням деформацій, розвитком артропатії (Гурьева И.B., 2001; Міхневич О.Е. та ін., 1998).

Однак широкий загал ортопедів-травматологів України в недостатній мірі знайомий з профілактикою, діагностикою та лікуванням ускладнень синдрому діабетичної стопи. Велика частина хворих з цією патологією лікується в стаціонарах загального хірургічного профілю, де використовуються принципи загального лікування інфікованих ран та їх ускладнень, в недостатній мірі використовуються заходи з профілактики та принципи ортопедичної корекції ускладнень, в зв'язку з чим багато хворих повторно звертаються за хірургічною допомогою.

Значна кількість літературних джерел, що присвячені проблемі СДС, стосуються питань медикаментозного та хірургічного впливу на макро - та мікроциркуляцію, функцію соматичної та автономної нервової системи, антибактеріальної терапії, удосконаленню хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень тощо (Салтыков Б.Б., Кауфман О.Я., 1998; Герасимчук П.О., 1999; Грубник В.В., Горячий В.В. 2000). В той же час питанням власне ортопедичної профілактики ускладнень діабетичної стопи присвячені поодинокі публікації, відсутнє обґрунтування необхідності індивідуального ортопедичного забезпечення, недосконалою є тактика лікування трофічних виразок стопи.

Таким чином, ряд невирішених питань діагностики і лікування хворих із СДС, ріст числа високих ампутацій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет свідчить про недостатню ефективність лікувальних технологій і обумовлюють актуальність проведення дослідження, спрямованого на ортопедичну профілактику синдрому діабетичної стопи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом державної науково-дослідної роботи «Розробити методи збереження опороздатності у хворих з незворотньою ішемією нижньої кінцівки» (2003-2005 рр.), № держреєстрації 0103U001319.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування хворих із синдромом діабетичної стопи шляхом зменшення кількості ускладнень на основі розробки заходів ортопедичної профілактики.

Задачі дослідження:

1) вивчити частоту та структуру ортопедичних ускладнень у хворих на цукровий діабет, результати лікування та застосовані методи профілактики;

2) вивчити пружні властивості тканин опорної поверхні стопи у хворих на цукровий діабет;

3) вивчити за даними реєстрації опорних реакцій біомеханіку ходьби хворих на цукровий діабет та вплив на показники опорних реакцій індивідуальних ортопедичних устілок;

4) науково обґрунтувати заходи ортопедичної профілактики ускладнень синдрому діабетичної стопи, вдосконалити методику лікування неускладнених трофічних виразок опорної поверхні стопи;

5) вивчити результати застосування ортопедичної профілактики ускладнень синдрому діабетичної стопи та удосконалених методик лікування.

Об'єкт дослідження - стопа людини, хворої на цукровий діабет.

Предмет дослідження - зміни функціональних характеристик стопи при цукровому діабеті та їх патогенетична корекція.

Методи дослідження. Клініко-рентгенологічний, біомеханічний, ультразвуковий, клінічне дослідження, медико-статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені пружні властивості тканин опорної поверхні стопи у хворих на цукровий діабет, встановлено збільшення модуля пружності при трофічних розладах у хворих на цукровий діабет та облітеративний атеросклероз. Встановлена пряма залежність між погіршенням трофіки стопи та наростанням величини модуля пружності. Доведена достовірність застосування модуля пружності в якості критерія при встановленні показань до високої ампутації нижньої кінцівки.

На основі дослідження трьох складових опорних реакцій вивчені зміни ходьби у хворих на цукровий діабет та вплив на показники опорних реакцій індивідуальних ортопедичних устілок. Виявлені характерні ознаки порушення стереотипу ходьби, вперше показано їх зв'язок із проявами соматичної нейропатії. Отримало біомеханічне обґрунтування призначення та застосування індивідуальних ортопедичних устілок у хворих із синдромом діабетичної стопи.

Науково обґрунтовані заходи ортопедичної профілактики та лікування хворих із ускладненнями синдрому діабетичної стопи.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. Достовірність положень та висновків роботи верифікована результатами клінічного та біомеханічного досліджень, підтверджена практичним застосуванням теоретично обґрунтованих методик ортопедичного лікування синдрому діабетичної стопи.

Наукове значення роботи. Полягає у доповненні та розвитку системи сучасних уявлень про патогенез синдрому діабетичної стопи; у вирішенні питання ортопедичної профілактики ускладнень при синдромі діабетичної стопи.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані заходи ортопедичної профілактики ускладнень синдрому діабетичної стопи. Удосконалена методика місцевого лікування неускладнених трофічних виразок опорної поверхні стопи.

Особистий внесок здобувача. Аналіз причин виникнення та розвитку ускладнень при СДС. Розробка загальної методології дослідження, методики дослідження фізичних властивостей тканин опорної поверхні стопи. Клінічний аналіз результатів ультразвукового та біомеханічного досліджень. Аналіз результатів лікування хворих, адаптація та удосконалення схеми оцінки функції стопи, розробка схеми прогнозування ускладнень у хворих із СДС.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації обговорені на засіданнях товариства ортопедів-травматологів м. Києва та Київської області (2003, 2004, 2005, 2006 рр.), на всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних проблем ортопедії та травматології (Харків, 2003), на науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю Інституту травматології та ортопедії АМН України (Київ, 2004).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 7 друкованих працях, з них 6 - статті у фахових виданнях ВАК України, 1 - методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 134 сторінках друкованого тексту, вона складається з вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел. Дисертацію ілюстровано 23 рисунками та 11 таблицями. Список використаних джерел містить 232 найменування, з них 119 - іноземних авторів.

Зміст роботи

діабет трофічний виразка стопа

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач були проведені клінічне, клініко-рентгенологічне, біомеханічне, ультразвукове дослідження, а також проведено медико-статистичний аналіз результатів лікування 200 хворих (135 - основна група, 65 - контрольна група).

Клініко-рентгенологічне дослідження. Анамнестично з'ясовували давність захворювання, строки і дози застосування інсулінів та препаратів, що знижують рівень цукру в крові, іншого лікування (препарати алпростану, ліпоєвої кислоти, трентал та інші) та його ефективність. Під час загального огляду звертали особливу увагу на прояви автономної та соматичної полінейропатії (тремор, ангідроз або гіпергідроз, гіпотрофія дистальної мускулатури кистей та стоп), загальні ознаки порушення трофіки (випадіння волосся, зубів тощо). Стан вегетативної нервової системи досліджували шляхом проби на дермографізм.

Соматичну нервову систему оцінювали за допомогою дослідження тактильної чутливості, вібраційної та рефлексів - колінного і ахіллового. Погіршення чутливості за дистальним типом, зниження сухожильних рефлексів свідчили про наявність діабетичної полінейропатії.

Дослідження ортопедичного статусу. Хворого оглядали повністю роздягненим, при можливості, в лежачому та стоячому положенні. Звертали увагу на поставу, тілобудову, викривлення хребта, деформації нижніх кінцівок, форму стоп. При збільшенні або сплощенні склепіння з'ясовували давність деформації. Збільшення склепіння з кігтеподібними пальцями, які утворювалися після початку захворювання на ЦД, свідчили про наявність моторної нейропатії. Сплощення склепіння могло вказувати на початок остеоартропатії, і таких хворих піддавали поглибленому рентгенологічному обстеженню.

Рентгенологічне дослідження полягало у виконанні прямих та бокових знімків стопи, за показаннями рентгенографії піддавали гомілковостопні суглоби, виконували функціональні знімки та знімки при навантаженні. Такими показаннями були: збільшення об'єму або деформація в ділянці гомілковостопного суглоба, заднього або середнього відділу стопи. Наявність артропатії встановлювали за такими ознаками: остеоліз суглобових поверхонь на фоні остеопорозу, внутрішньосуглобові патологічні переломи, утворення вільних тіл, остеосклероз, періостальні нашарування, осьові девіації та дезінтеграція суглоба.

Ретельно досліджували стан шкіри стоп, особливо підошвової поверхні та міжпальцьових проміжків, реєстрували наявність грибкового ураження шкіри та нігтів.

Перевіряли пульсацію артерій нижніх кінцівок - стегнової, підколінної, задньої великогомілкової та тильної артерії стопи, проводили функціональну пробу. Остання полягала в тому, що хворий піднімав зігнуту в кульшовому та колінному суглобах ногу і робив стопою 20 згинально-розгинальних рухів у середньому темпі. Результати функціональної проби дозволяли диференціювати нейропатичний та ішемічний біль у стопі. Відмінність полягає в тому, що нейропатичний біль ущухає навіть при незначному навантаженні на нижні кінцівки (ходьба або вправи для м'язів ніг у лежачому положенні). При ішемії фізичне навантаження на нижні кінцівки посилювало больовий синдром.

Діагноз СДС, згідно рекомендацій ВООЗ, визначали як патологічний стан стоп хворого ЦД на фоні ураження периферичних нервів, судин, шкіри та м'яких тканин, кісток та суглобів, що створює умови для утворення гострих та хронічних виразок, кістково-суглобових уражень та гнійно-некротичних процесів. Клінічно встановлювали форму діабетичного ураження стопи:

- нейропатична; наявність тривалого діабетичного анамнезу та інших пізніх ускладнень діабету, відсутність больового синдрому, звичайні забарвлення та температура шкіри, збережена пульсація на артеріях стопи, зниження всіх видів периферичної чутливості;

- ішемічна; виражений больовий синдром, блідість та зниження температури шкіри, погіршена або відсутня пульсація на артеріях стопи, збережена чутливість;

- змішана або нейроішемічна.

Методика дослідження швидкості загоєння трофічних виразок. Для вивчення динаміки загоєння трофічних виразок опорної поверхні стопи застосували планіметричний метод, суть котрого полягає у нанесенні контурів раневої поверхні на міліметровий папір зразу після хірургічної обробки виразки та через 10, 20, 30 діб після неї.

Ми застосували фотографування відповідної ділянки плантарної поверхні стопи, до якої прикладали масштабну лінійку. Цифрову фотографію обробляли в програмі векторної графіки CorelDraw Graphics Suite X3, після чого отримували накладену на раневу поверхню міліметрову сітку. Площу раневої поверхні обчислювали підраховуванням кліток сітки.

Показник швидкості загоєння рани, або індекс Попової у відсотках розраховували за формулою:

ШЗР = ;

де S - площа рани при попередньому вимірюванні, мм;

S_n - площа рани при наступному вимірюванні, мм;

t - число днів між попереднім та наступним вимірюваннями.

Методика дослідження периферичної гемодинаміки. Проводили ультразвукове дослідження артерій нижніх кінцівок - стегнової, підколінної, тильної артерії стопи та задньої великогомілкової; розраховували надкісточково-плечовий індекс, проводили функціональну пробу. Дослідження проводили на УЗД апараті ATL 3500 з фазованими датчиками, рекомендована частота 5 - 7,5 МГц.

Проводили якісну та кількісну оцінку: оцінювали хід, діаметр, форму судини, її прохідність, зміни стінки (комплекс інтима - медіа) форму спектра. За формою доплеровської кривої розрізняли кровоток - магістральний, перехідний, магістральний змінений, колатеральний. Вимірювали кількісні показники - пікову систолічну швидкість (PSV), пікову діастолічну швидкість (EDV); напівкількісні - індекс пульсації (PI), індекс резистивності (RI), систолодіастолічне відношення (S/D).

Для диференціації функціонального стану досліджуваних судин, гіпоперфузійного стану та ступеню компенсації кровотоку стопи застосовували функціональну пробу. Зразу ж після цього повторно робили доплерограму. Поява негативного піку свідчила про достатню судинну реактивність, його відсутність характеризувала гіпоперфузію досліджуваного сегмента (стопи).

Вимірювання сегментарного систолічного тиску проводили у горизонтальному положенні пацієнта не раніше, ніж через 10 хвилин після зміни вертикального положення на горизонтальне. Попередньо, перед накладанням оклюзивної манжети на надкісточкову ділянку, за допомогою ультразвукового допплерівського сканеру знаходили проекцію задньої великогомілкової артерії або тильної артерії стопи та фіксували датчик у цьому положенні. Після поступового підняття тиску у манжеті до перевищення систолічного тиску у досліджуваній артерії спостерігали зникнення пульсації. Після цього повільно випускали повітря з манжети та реєстрували показники тиску, при яких з'являлась пульсація; це є сегментарний систолічний тиск. Проводили вимірювання сегментарного систолічного тиску на плечовій артерії з гомолатеральної сторони за аналогічною методикою. Проводили обчислення надкісточково-плечового індексу.

Методика дослідження фізичних властивостей тканин плантарної поверхні стопи. Для стандартизованого вимірювання товщини підшкірного жиру плантарної поверхні п'яткової ділянки (далі - жирова подушка п'яти, ЖПП) був сконструйований пристрій, за допомогою якого проводили ультразвукове дослідження без навантаження та при навантаженні, яке створювали вантажем масою 5 кг. Дослідження проводили апаратом Siemens Sonoline G-50 з лінійним датчиком 7,5 МГц. Використовували стандартну позицію датчика, розташовуючи його сагітально до п'яткової кістки. Вимірювали відстань від самої дистальної точки кортикального шару п'яткової кістки до поверхні шкіри через спеціальний пристрій для здійснення тиску з вікном огляду.

Вимірювали такі показники: l_o - товщина жирової подушки п'яти без навантаження, l - товщина жирової подушки п'яти при навантаженні.

Розраховували такі величини:

е (відносна деформація) = (1);

Е (модуль пружності або модуль Юнга) = (2);

де у - напруження.

Напруження вираховували за формулою:

у = (3);

де F - прикладена сила;

S - площа прикладення сили (в середньому 19,625 см²);

у = 0,255 кг/см².

Отримані дані зводили в електронні таблиці Excel 2003, за допомогою інструменту «Описова статистика» визначали середнє значення, стандартну помилку, стандартне відхилення, а для виміряних показників - коефіцієнт варіації. Статистичному аналізу піддавали показник модуля пружності (Е) для оцінки істотності різниць середніх в нормі, при ЦД та ОА; при цьому застосували двовибірковий F-тест для дисперсій. З метою вивчення, як впливає значення модуля пружності на збереження опороздатності кінцівки, групи хворих з ЦД та ОА були поділені кожна на дві підгрупи. В першу підгрупу кожної групи включили хворих із збереженою опороздатністю нижньої кінцівки, в другу-де були проведені високі ампутації нижньої кінцівки. В межах кожної вибірки застосували однофакторний дисперсійний аналіз.

Методика біомеханічного дослідження. Для вивчення особливостей ходьби хворих на ЦД та впливу індивідуальних ортопедичних устілок на параметри ходьби проведене дослідження опорних реакцій (ОР) у 23 хворих на ЦД. Аналізували силові та часові показники одноопорного навантаження та їх розподіл по періодах, імпульс сили по окремих складових ОР. Дослідження ОР проводили без устілок (у шкарпетках) та в устілках, для чого їх вкладали у шкарпетки дещо більшого розміру.

Застосували методику реєстрації ОР, затверджену Вченою Радою ІТО АМН України 16.04.2000 р., протокол №6. Використали тензометричну площину з тензодатчиками КФ4 і КФ6, комплект приладів К-0.08 і Н-0.71-1; багатоканальний підсилювач УТ-8.

Обробку результатів вимірювань проводили за допомогою методів математичної статистики з використанням комп'ютерних програм Microsoft Eхcel - 2000 та Statistic for Windows фірми STAT SOFT та програмно-комп'ютерного комплексу. В якості норми використали відповідні показники, отримані у здорових індивідів із застосуванням даного біомеханічного комплексу та програмного забезпечення.

Біомеханічне обґрунтування застосування індивідуальних ортопедичних устілок у хворих із СДС. Вимірювання товщини жирової подушки п'яти проведені у 39 пацієнтів із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок 3 - 4 ступеня: 29 хворих - цукровий діабет ІІ типу (58 стоп), 10 хворих - облітеративний атеросклероз судин нижньої кінцівки (19 стоп). Вік хворих становив від 36 до 78 років, жінок було - 21, чоловіків - 18. Для порівняння була сформована група із 28 практично здорових добровольців (56 стоп) віком від 28 до 55 років, які не пред'являли будь-яких скарг на нижні кінцівки. Таким чином, були сформовані три групи досліджених: І - практично здорові, ІІ - хворі на цукровий діабет (ЦД), ІІІ - хворі на облітеративний атеросклероз (ОА). Пацієнти ІІ та ІІІ груп були додатково поділені на дві підгрупи: в першу підгрупу кожної групи увійшли пацієнти, де в результаті лікування була збережена опороздатність, в другу-де були виконані високі ампутації нижньої кінцівки.

Було встановлено, що в нормі модуль пружності (Е, модуль Юнга) становить 1,076 - 1,364 кгс/см² (в середньому 1,245 ± 0,009); у хворих на ЦД 1,386 - 5,204 кгс/см² (в середньому 1,883 ± 0,076); у хворих на ОА 1,536 - 2,452 кгс/см² (в середньому 1,967 ± 0,063). Значення модуля Юнга у хворих на ЦД, котрим виконали високі ампутації нижньої кінцівки (n = 17) склали 1,723 - 5,204 кгс/см² (в середньому 2,475 ± 0,19), при збереженні опороздатності (n = 41) значення Е становили 1,386 - 1,903 кгс/см² (в середньому 1,638 ± 0,023). Значення модуля Юнга у хворих на ОА, котрим виконали високі ампутації нижньої кінцівки (n = 12) склали 1,889 - 2,452 кгс/см² (в середньому 2,139 ± 0,049), при збереженні опороздатності (n = 7) значення Е становили 1,536 - 1,796 кгс/см² (в середньому 1,638 ± 0,023).

Негативний вплив погіршення пружності проявляється в тому, що зменшується здатність тканин до відновлення структури після припинення дії деформівної сили. Це видно з наростання модуля пружності (Е) при ЦД і ОА.

За результатами обчислень двовибіркового F-тесту відмінність між значеннями Е в нормі, при ЦД та ОА є суттєвою, тоді як відмінність між значеннями Е при ЦД та ОА несуттєва (при рівні значимості 0,01). Дана обставина свідчить про те, що модуль пружності може виступати об'єктивним критерієм для діагностики трофічних розладів.

Для встановлення впливу модуля пружності на збереження опороздатності нижньої кінцівки у хворих з хронічною критичною ішемією 3 - 4 ступеня був проведений однофакторний дисперсійний аналіз в підгрупах із збереженням опороздатності та високою ампутацією нижньої кінцівки в межах досліджених груп хворих на ЦД та ОА. Обчислення показали в групі хворих із ЦД співвідношення критеріїв F_р(44,0) > F_т(7,11) при порозі ймовірності 0,99. Аналогічні обчислення, проведені в групі хворих на ОА, показали співвідношення критеріїв F_р(42,89) > F_т(8,39) при порозі ймовірності 0,99. Отже, в досліджуваних групах хворих із хронічною критичною ішемією 3 - 4 ступеня вплив рівня модуля пружності (Е) на збереження опороздатності виявився досить сильним і вірогідним. Про вірогідність результатів аналізу свідчить високий ступінь імовірності - 0,99.

Вплив індивідуальних ортопедичних устілок на біомеханіку ходьби у хворих на ЦД (за даними реєстрації ОР). За результатами дослідження ОР у хворих на ЦД був проведений порівняльний біомеханічний аналіз стереотипу їх ходьби в індивідуальних ортопедичних устілках та без них порівняно з нормою.

Встановлені зміни ходьби у хворих на ЦД, що проявлялись значним зниженням силових характеристик переднього та заднього поштовхів вертикальної складової: L1 - на 6,4% відносно норми, a L3 - на 11,9%. При цьому силові характеристики міжпоштовхового періоду (L2) були на 16,2% вищі за норму. Розподіл часових показників внутрішньоопорного періоду вертикальної складової також відрізнявся від норми, а саме, були значно скорочені періоди перекатів через п'яту (19,6 ± 0,05)%, при нормі (25,1 ± 0,03)%; через передній відділ (20,6 ± 0,02)% при нормі (27,4 ± 0,03)%. В той же час, міжпоштовховий період був значно подовжений до (59,8 ± 0,03)% при нормі (47,4 ± 0,03)%.

Відмічене значне спотворення вертикальної кривої на відрізку міжпоштовхового періоду, що проявлялось додатковими мінімумами, зміщенням основного мінімуму у бік переднього (L1) поштовху.

Аналіз поперечної складової ОР у хворих на ЦД виявив завищені приблизно на 50% від норми амплітудні параметри обох вершин та міжпоштовхового періоду. Часові характеристики поперечної складової, аналогічно таким вертикальної, показували зміщення співвідношень внутрішньоопорного періоду відносно норми та збільшення загального часу опори у 2,3 рази.

Крива графіку міжпоштовхового періоду поперечної складової складалась з додаткових мінімумів та зубців, що свідчило про значну бічну неусталеність. Подібність змін поперечної та вертикальної складових під час міжпоштовхового періоду, відсутність больової симптоматики з боку стопи та грубої ортопедичної патології з боку нижньої кінцівки загалом, стала підґрунтям для формулювання положення про основну роль соматичної нейропатії в генезі статико-динамічних розладів у хворих на ЦД.

Результати варіаційно-статистичної обробки даних ОР при ходьбі хворих в індивідуальних ортопедичних устілках показали суттєве покращення силових характеристик вертикальної складової (збільшення L1 на 4,8% та L3 на 8,0%; при зниженні L2 на 11,6%). Відбувався фазовий перерозподіл часових характеристик одноопорного періоду. Загальний час одноопорного періоду вертикальної складової при ходьбі в устілках скорочувався відносно часу опори ходьби хворих без устілок на 52,2%. При ходьбі в індивідуальних ортопедичних устілках в ділянці міжпоштовхового періоду динамограми вертикальної складової зменшувалась кількість мінімумів, іноді аж до повного їх зникнення. Це свідчило про покращення стабільності при опорі на одну нижню кінцівку. Графік вертикальної складової набував характерної для норми двогорбу форму.

Якісно поперечна складова ставала більш плавною за рахунок зменшення або навіть зникнення додаткових зубців, наближалась до форми нормального графіку. Нормалізувались також кількісні силові та часові показники поперечної складової ОР. Відмічалась фазова перебудова часових співвідношень періоду одиночної опори поперечної складової аналогічно до описаної вище нормалізації часових показників вертикальної складової.

Виявлені зміни відображали наростання динамічності та зменшення неусталеності при ходьбі, що свідчило про вплив індивідуальних ортопедичних устілок на прояви соматичної нейропатії у хворих на ЦД.

Діагностика, ортопедична профілактика та лікування синдрому діабетичної стопи. Комплексне обстеження (клініко-рентгенологічне, лабораторне, ультразвукове, біомеханічне) проведене у 135 пацієнтів із СДС. Всі хворі були проліковані в клініці, 90 пацієнтів були оперовані, що дало можливість оцінити значимість інструментальних методик дослідження для встановлення діагнозу та прогнозування перебігу захворювання.

Ішемічна, нейропатична та змішана форми ураження діагностовані відповідно у 11 (8,2%), 52 (38,5%) та 72 (53,3%) пацієнтів. Клінічна картина залежала від тривалості захворювання, віку пацієнта, інтенсивності попереднього лікування. Прояви захворювання були обумовлені макро - та мікроангіопатією, нейропатією та їх поєднанням в залежності від форми ураження.

Всі пацієнти з ішемічною формою мали некрози стопи, поширеність яких спричинила ампутації нижньої кінцівки: в 7 випадках - високі, в 4 - низькі.

Для пацієнтів із нейропатичною формою СДС характерними були трофічні виразки (52 хворих) та остеоартропатія суглобів ЗВС (11 хворих). Ці характерні ураження були обумовлені нейропатією. Загалом прояви сенситивної нейропатії відмічені у всіх хворих з даною формою ураження, моторної - у 48 випадках, автономної - у 41 хворого.

Змішана форма була обумовлена поєднанням діабетичної нейро - та ангіопатії, а симптоматика залежала від переважання одного з патологічних механізмів. Ускладнення СДС при даній формі проявлялись трофічними розладами переднього відділу стопи (17 хворих), некрозом та сухою гангреною пальців (9 хворих), трофічними виразками (46 хворих), гнійно-некротичними ураженнями на раніше лікованій стопі (25 хворих). Серед ускладнень трофічних виразок у 14 випадках відмічена флегмона стопи, некротичний целюліт - у 5 випадках, некрози стопи - у 4 випадках. Інфіковану остеоартропатію переднього відділу стопи при флегмоні спостерігали у 7 хворих, при некротичному целюліті - у 1 хворого, при некрозах стопи - у всіх випадках.

Лікування хворих із нейропатичною та змішаною формами СДС полягало у розвантаженні ураженої кінцівки, покращенні трофіки за допомогою закритої фасціотомії гомілки, адекватній хірургічній техніці. Всього у хворих дослідної групи виконали 90 оперативних втручань, з яких: фасціотомія гомілки - у 25 пацієнтів, фасціотомія у поєднанні із некректомією - у 7 пацієнтів, фасціотомія у поєднанні із ампутацією переднього відділу стопи - у 18 хворих, дренування гнійників та некректомії - у 22 пацієнтів, крайова резекція нігтьової фаланги - у 6 пацієнтів, ампутація гомілки - у 12 пацієнтів. При встановленні показань до високої ампутації чи зберігальної тактики у 13 хворих врахували модуль пружності в якості показника незворотності трофічних розладів.

Крім специфічних клінічних ознак, властивих нейропатії, макро - та мікроангіопатії, також враховували чинники, що впливали на розвиток та перебіг ускладнень у хворих із СДС незалежно від форми ураження. Зокрема, ділянки підвищеного тиску на стопі за рахунок надмірної ваги тіла відмічені у 98 хворих (72,6%), структурні зміни в кістках та зв'язковому апараті - у 17 хворих (12,6%), обмеження рухливості у суглобах - 6 хворих (4,4%), неправильно зрощені переломи - 2 пацієнта (1,4%). Обмеження розгинання стопи у 3 хворих спричинило виникнення зони підвищеного тиску на куксі стопи із розвитком трофічної виразки.

Основними ускладненнями СДС, незалежно від форми ураження, були: м'язовий дисбаланс, що призводив до утворення порожнистої стопи та кігтеподібних пальців; остеоартропатія суглобів заднього відділу стопи; трофічні розлади шкіри (потертості, гіперкератоз, мацерація та ін.); трофічні виразки; абсцеси та флегмони; акральний некроз; гангрена стопи.

Загалом деформації стопи відмічені у 96 пацієнтів (71,1% від загальної кількості) і представлені плосковальгусною деформацією у 23 пацієнтів (17,1%), кігтеподібними та молоткоподібними пальцями у 44 хворих (32,5%), варусною деформацією стопи у 2 хворих (1,5%), вальгусним відхиленням 1 пальця у 16 хворих (11,8%), поєднаними деформаціями у 11 хворих (8,2%). Частіше деформації стоп відмічались у пацієнтів із нейропатичною та змішаною формами СДС.

Індивідуальні ортопедичні устілки застосовані у всіх 96 пацієнтів, що мали деформації стопи та пальців. З цих хворих 77 пацієнтів регулярно з'являлись на контрольні огляди, максимальний термін спостереження склав 5 років. 6 хворих померли протягом року після початку користування устілками від причин загального характеру: серцево-судинної недостатності (4 хворих), ішемічного інсульту (1 хворий), ниркової недостатності (1 хворий). 7 хворих були повторно госпіталізовані до клініки у зв'язку з виникненням гнійно-некротичних ускладнень: некрозу пальців, трофічної виразки в ділянці 1 плесно-фалангового суглобу та інфікування суглобів переднього відділу стопи, вологої гангрени стопи на ґрунті врослого нігтя (1 хворий).

Інших 64 хворих спостерігали в строки від 1 до 5 років із частотою раз на півроку під час чергової зміни індивідуальних ортопедичних устілок. Дотримання рекомендованого ортопедичного режиму, незважаючи на прогресування основного захворювання у частини пацієнтів, дозволило запобігти у них виникненню гнійно-некротичних уражень тканин стопи.

Консервативне лікування неускладнених трофічних виразок опорної поверхні стопи проведене у 57 хворих, котрих розділили на 2 групи. Лікування полягало у хірургічній обробці виразки з наступним застосуванням місцевих засобів, причому у хворих ІІ клінічної групи (29 випадків) додатково застосували Долобене^® гель, який наносили на шкіру навколо рани під час кожної перев'язки. Динаміку загоєння оцінювали за допомогою планіметричного методу з урахуванням індексу Попової.

Темпи загоєння раневої поверхні у хворих І клінічної групи склали в перші дві декади - 4,9% та 8% на добу. Частка загоєння трофічної виразки на 30 добу у хворих І групи складала 78% (22 хворих). Середній ліжко-день становив 34.

У хворих ІІ клінічної групи динаміка загоєння була представлена 5% в першу декаду, 8,3% в другу. На відміну від хворих І клінічної групи, загоєння трофічної виразки протікало швидше, і процес епітелізації завершувався від 25 до 28 доби з моменту обробки виразки. Через це у хворих ІІ клінічної групи динаміку загоєння оцінювали на 25 день, і в середньому індекс Попової становив 16,2%. Частка повного загоєння трофічної виразки на 30 добу склала 100% (28 хворих). Показники середнього ліжко-дня склали 28. Такі результати свідчили про позитивний вплив Долобене^® гель на динаміку раневого процесу у хворих на ЦД.

Віддалені результати простежені у 20 із тих хворих, у яких загоєння трофічної виразки сталось на 30 добу після хірургічної обробки виразки. Серед цих хворих 8 було із першої клінічної групи та 12 - із другої, строки спостереження коливались від 4 місяців до 3 років. Один хворий (ІІ клінічна група) помер через 8 міс після виписки із стаціонару, у 6 пацієнтів (3 пацієнтів - І клінічна група, 3 - ІІ клінічна група) зареєстрований рецидив трофічної виразки в строки від 3 до 7 міс. З цих 6 пацієнтів у 4 рецидив виразки став причиною поширення гнійно-некротичного процесу на гомілку, і їм виконали високі ампутації нижньої кінцівки.

Рецидив трофічної виразки у 5 випадках був обумовлений порушенням режиму праці та відпочинку, нехтуванням індивідуальними ортопедичними устілками та спеціальним взуттям, і лише в одному випадку - стрімким погіршенням перебігу основного захворювання.

Оцінка та прогнозування результатів лікування хворих із СДС. Для оцінки результатів лікування хворих використали схему оцінки функції стопи, розроблену А.П. Лябахом (2004), зробивши деякі доповнення в аспекті нашого дослідження.

Схема дозволяє визначити функцію нижньої кінцівки і стопи у відсотках. В основу схеми покладено 5 показників, які мають однакову частку (20%) у загальній функції нижньої кінцівки, кожен показник передбачає норму та 4 ступені відхилення від неї. Кожен ступінь оцінений значенням у 5%. Взаємопов'язаність показників (критеріїв) обумовлює достатньо точну і однозначну оцінку функціональної придатності нижньої кінцівки не тільки лікарем, але і самим пацієнтом, що надзвичайно важливо для врахування віддалених результатів лікування (шляхом анкетування, в телефонній розмові тощо).

За цією схемою був проведений порівняльний аналіз результатів лікування хворих дослідної та контрольної груп. Оцінювали такі показники: тривалість лікування у стаціонарі, функцію стопи до та після лікування. Середня тривалість лікування хворих контрольної групи склала 45 ліжко-днів, дослідної - 30 ліжко-днів. Тривалість лікування відрізнялась в залежності від форми СДС, як у контрольній так і в дослідній групі, і була найбільшою у пацієнтів із ішемічною формою, найменшою - при нейропатичній формі.

Найтривалішим серед хворих контрольної групи було лікування ішемічної форми СДС, що відображало намагання зберегти кінцівку від ампутації, логічним продовженням чого була вичікувальна тактика, етапні некректомії, медикаментозне лікування. Суттєве зменшення тривалості лікування хворих з ішемічною формою СДС дослідної групи було обумовлене раннім встановленням показань до АНК, що дозволяло уникнути невиправданого попереднього лікування. Поряд із загальноприйнятими критеріями (клініко-рентгенологічні, ультразвукове дослідження судинного русла), у 11 пацієнтів вагомим аргументом на користь високої АНК стали цифри модуля пружності тканин плантарної поверхні стопи, що дає підстави рекомендувати даний показник в якості інтегрального критерію глибини трофічних порушень нижньої кінцівки.

В дослідній групі у хворих з нейропатичною та змішаною формами СДС також зменшилась тривалість стаціонарного лікування відповідно до 25 та 31 ліжко-днів, що підтверджує ефективність запропонованих ортопедичних заходів профілактики та лікування ускладнень СДС.

Найкращі функціональні результати лікування відмічені у хворих з нейропатичною формою СДС, як у контрольній, так і у дослідній групах, приріст функції стопи склав відповідно 10 та 25%. Основним чинником покращення функції стопи у цих хворих було загоєння трофічної виразки. Вихідний рівень функції стопи та її приріст після лікування у хворих із змішаною формою СДС був нижчим, ніж у хворих на нейропатичну форму, що відображало більшу глибину трофічних порушень. Найнижчий рівень функції стопи відмічено у хворих з ішемічною формою СДС, динаміка в обох групах була негативною за рахунок високих АНК.

Співставлення функції стопи у хворих на ішемічну форму СДС обох клінічних груп наглядно демонструє, що тяжкість трофічних розладів у цих хворих обумовлює негативний (в плані збереження опороздатності) результат лікування. Саме тому вчасно виконана ампутація звільняє хворого від непотрібного лікування та зменшує його тривалість, а модуль пружності тканин опорної поверхні стопи виступає цінним критерієм при встановленні показань до високої АНК.

Логічно міркуючи в цьому напрямі, ми прийшли до думки, що більшість ускладнень, характерних для СДС, можливо передбачити за допомогою врахування ряду простих показників. Ці показники більшість дослідників вважають факторами ризику: чутливість, пульсація периферичних артерій кінцівки, деформація стоп, індивідуальне ортотичне забезпечення, гігієна стоп. Ми їх об'єднали з метою прогнозування можливих ускладнень у хворих із СДС.

При врахуванні факторів ризику, сума яких максимально складає 100%, можливо скласти відносний прогноз щодо розвитку ускладнень у хворих на ЦД: ризик розвитку ускладнень можна вважати низьким, якщо сума відсотків знаходиться в межах 25 - 30%; імовірним, якщо сума відсотків складає 45 - 50%; високим, якщо сума відсотків складає більше 60%.

Застосування заходів немедикаментозного впливу (корекція деформацій, адекватне ортотичне забезпечення, догляд за стопами) зменшують ризик виникнення ускладнень більше, ніж на 50%, і це підтверджує актуальність нашого дослідження, спрямованого на ортопедичну профілактику ускладнень СДС.

Найбільше вплив запропонованих заходів ортопедичного лікування та профілактики ускладнень СДС проявився у пацієнтів із нейропатичною формою діабетичної стопи, яку вважають найбільш перспективною в аспекті збереження опороздатності через відсутність обструктивних явищ артеріального русла кінцівки. Так, при практично однаковому рівні функції стопи до лікування, приріст функції у хворих дослідної групи перевищив такий у хворих контрольної групи на 15%.

Таким чином, у хворих на СДС погіршення функції стопи найменше виражене при нейропатичній формі, а найбільше - при ішемічній, що відображає наростання тяжкості патологічних змін при приєднанні до нейропатії обструктивних явищ у магістральних судинах нижньої кінцівки. Подібна закономірність обумовлює кращі анатомо-функціональні перспективи лікування у хворих на нейропатичну форму СДС, що підтверджено результатами застосування ортопедичних заходів лікування - приріст функції стопи у хворих з нейропатичною формою склав 25%, що перевищило такий у хворих контрольної групи на 15%. Застосування модуля пружності в якості показника тяжкості трофічних розладів нижньої кінцівки при встановленні показань до високої ампутації сприяло зменшенню строків стаціонарного лікування у хворих з ішемічною формою СДС на 24 - 28 ліжко-днів.

Висновки

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Лябах А.П., Міхневич О.Е., Якімов Д.Ю., Міхневич В.О., Лябах О.А. Лікарське призначення, проектування та виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок (методичні рекомендації). - Київ, 2004. - 19 с.

2. Лябах А.П., Міхневич В.О., Якімов Д.Ю. Тактика хірургічного лікування гнійно-некротичних процесів стопи у хворих із синдромом діабетичної стопи // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2004. - №3. - С. 49 - 53. (Аналіз первинного матеріалу, оцінка віддалених результатів лікування).

3. Якимов Д.Ю. Клинические аспекты поражения мягких тканей при СДС // Літопис травматології та ортопедії. - 2003. - №1-2. - С. 80 - 81.

4. Лябах А.П., Міхневич О.Е., Якімов Д.Ю. Застосування Долобене-гель у лікуванні трофічних виразок опорної поверхні стопи у хворих на цукровий діабет // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2005. - №3. - С. 42 - 45. (Оцінка результатів лікування, розробка показань до консервативного лікування трофічних виразок опорної поверхні стопи, збір та систематизація первинного матеріалу).

5. Лябах А.П., Міхневич О.Е., Зінченко В.В., Пятковський В.М., Якімов Д.Ю. Механічні властивості жирової тканини підошовної поверхні стопи в нормі та у хворих на цукровий діабет і облітеруючий атеросклероз з трофічними розладами // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2006. - №3 (5). - С. 62 - 65. (Аналіз результатів вимірювань та їх статистична обробка).

6. Міхневич О.Е., Лябах А.П., Якімов Д.Ю., Турчин О.А., Міхневич В.О. Ортопедична профілактика ускладнень синдрому діабетичної стопи // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2006. - №3 (5). - С. 59 - 61. (Загальна характеристика проявів, питання профілактики ускладнень).

Размещено на Allbest.ru