Неотложная терапия при коме

Размещено на http://www.allbest.ru

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОМЕ

Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации

Обеспечение адекватного дыхания. У больных с неизмененным дыханием, для поддержания необходимого притока воздуха достаточным будет обеспечить такое положение тела, чтобы глотка была открытой. Восстановление проходимости дыхательных путей (удаление секрета, введение воздуховода). В случае апноэ, гиповентиляции, рвоты или возможности аспирации показана интубация трахеи. Больному с апноэ или гиповентиляцией необходимы кислородотерапия через маску или искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции. Для уменьшения бронхореи и гиперсаливации - 0,1% р-ра атропина сульфата -1,0 п/к. госпитализация терапия неотложный кома

Коррекция гемодинамических нарушений. Быстрая и настойчивая коррекция артериальной гипотензии, нарушений сердечного ритма.

Устранение гипогликемии - 40% р-ра глюкозы - 40-60 мл в/в, гиперкапнии

Коррекция гиповолемии (должный гематокрит ? 35%), КЩС, водно-электролитных нарушений, гипертермии.

Купирование состояния возбуждения при ажитированной коме, судорожного синдрома (седуксен - 10-20 мг в/в).

Введение нейропротекторов (натрия оксибутират, ноотропные препараты, тиамин). Метадоксил(метадоксин)- 900 мг/сут в 5% р-ре глюкозы-400,0). Цитофлавин- 20,0 в 5% р-ре глюкозы- 400,0

Оценка и коррекция внутричерепного давления. При любом тяжелом остром неврологическом поражении следует контролировать объем вводимых внутривенно жидкостей, поскольку это может привести к усилению отека мозга. Маннитол, петлевые диуретики, кортикостероиды, гиперосмотические растворы под контролем диуреза.

Фактически все больные, поступившие в палату интенсивной терапии, могут быть защищены перечисленными средствами от дальнейшего повреждения головного мозга, пока не будут доступны радикальные методы лечения.

Профилактика и лечение гипостатической и бактериальной пневмонии, осложняющей любое коматозное состояние. Антибактериальная терапия (этиотропная и профилактическая).

Проведение этиопатогенетической терапии. Если причина комы установлена, то проводится соответствующее лечение (инсулинотерапия, антидотная и дезинтоксикационная терапия и др.).

Общий уход. Защита глаз - предупреждение высыхания роговицы (закапывание физиологического раствора, закладывание защитных мазей).

Уход за кожными покровами и полостью рта, профилактика пролежней.

Поддержание оптимальной температуры тела больного путем кондиционирования воздуха в постели или в палате.

Мониторирование основных жизненных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений, оксигенации крови, внутричерепного давления и церебрального кровотока. Контроль диуреза.

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий (эластические бинты или чулки на ноги, ундулирующие шины или матрацы, антикоагулянты)

Своевременное выявление возможных признаков рабдомиолиза, вследствие длительного неподвижного положения или судорог.

Кетоацидотическая кома

1. устранение инсулиновой недостаточности:

Используют только инсулины короткого действия (Актрапид, Хумулин R, Инсуман Рапид). Вводят инсулин внутривенно капельно, добавляя в физиологический раствор.

Методики инсулинотерапии:

В первый час - 10-20 ЕД инсулина, затем (в среднем) по 6 ЕД/час. Если в течение первых 2 часов от начала терапии уровень инсулина не снижается, дозу инсулина в последующий час необходимо удвоить.

Первая инъекция инсулина вводится в/в струйно из расчета 0,2 ЕД/кг в час, затем внутривенно капельно 0,1-0,05 ЕД/кг в час

2. борьба с дегидратацией и гиповолемией:

Первый час - в/в вводится 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Второй и третий час - в/в вводится по 500мл/час 0,9% раствора натрия хлорида.

Последующие часы - не более 300мл/час.

При наличии гиперосмолярности физиологический раствор может быть заменен гипотоническим (0,45% NaCl).

После снижения уровня гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяют 5-10% раствором глюкозы с целью поддержания необходимой осмолярности крови, восстановления запасов гликогена в печени, а также снижения активности процессов глюконеогенеза и кетогенеза.

3. восстановление электролитного бапанса и кислотно-щелочного равновесия

Восстановление электролитного баланса заключается в основном в устранении гипокалиемии. Введение хлорида калия обычно начинают через 2 часа после начала инфузионной терапии. Однако при наличии признаков гипокалиемии введение хлорида калия можно начинать сразу, т. к. введение жидкости и инсулина приводит к быстрому снижению уровня К+ в крови за счет разведения его концентрации и нормализации транспорта К + в клетку.

Доза раствора хлорида калия зависит от концентрации калия в крови:

Ниже 3 ммоль/л - в/в вводят 3г (сухого вещества) КСl в час;

3-4 ммоль/л - 2г/час;

4-5 ммоль/л - 1,5г/час;

5-6 ммоль/л - 0,5 г/час.

При достижении уровня калия в крови 6 ммоль/л введение хлорида калия прекращают.

Восстановление КЩР. Несмотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии кетоацидоза. Постепенная нормализация КЩР начинается одновременно с лечением кетоацидотической комы благодаря введению жидкости и инсулина. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, введение инсулина подавляет кетогенез. Введение бикарбонатов может ухудшить состояние больного вследствие «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС. При введении гидрокарбоната натрия усиление ацидоза ЦНС происходит из-за того, что заряженный ион гидрокарбоната (НСОЗ - ) в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер, чем образующиеся в плазме при диссоциации гидрокарбоната молекулы диоксида углерода (СО2). В результате в ликворе повышается содержание Н2СО3, усиливается ацидоз, резко снижается уровень рН, несмотря на снижение ацидоза в плазме.

Поэтому бикарбонаты используются только в крайних случаях:

1. При снижении рН крови ниже 7,0, которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), оказывает отрицательное инотропное влияние на миокард, снижает чувствительность кровеносных сосудов к катехоламинам, усиливает ин- сулинорезистентность и продукцию лактата печеночными клетками.

2. Возможность использования бикарбонатов может рассматриваться при нарушенной сократимости миокарда в условиях персистирующего шока, который обычно развивается при неадекватных реанимационных мероприятиях, неадекватном действии инсулина при септических состояниях. При этом необходимо проводить постоянный мониторинг за изменением кислотно-основного состояния, при достижении рН уровня 7,0 введение бикарбонатов прекращается. 148 Обычно вводится 1-2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4% раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно - в течение 60 мин.

Дополнительно вводится калий из расчета 0,15-0,3 г сухого вещества хлорида калия на 1 кг массы тела на 1 л жидкости однократно.

4. лечение сопутствующих заболеваний.

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Основные компоненты лечения:

1. борьба с дегидратацией и гиповолемией

2. устранение инсулиновой недостаточности

3. восстановление электролитного баланса

4. лечение сопутствующих заболеваний.

Регидратация осуществляется раствором хлорида натрия в количестве 6-10 л и более в сутки.

При уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.

При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.

При снижении уровня Na+ до значений <145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Инсулинотерапия. Проводится по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме, но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, инсулинотерапия имеет следующие особенности:

? в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);

? если через 4-5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.

После стабилизации уровня гликемии не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩР, восстановления сознания и стабилизации АД - перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия.

Восстановление дефицита калия проводится как при кетоацидотической коме.

Кроме перечисленных лечебных мероприятий, назначается гепарин по 5000 ЕД 4 раза в день для профилактики тромбоза и улучшения микроциркуляции под контролем коагулограммы.

Гиперлактацидемическая кома

Основные компоненты лечения:

1. уменьшение продукции лактата, удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

2. борьба с шоком

3. восстановление КШР

4. устранение провоцирующего фактора.

Восстановление КЩР проводится двумя путями:

искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2,

введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) - в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

Нейтрализация молочной кислоты и устранение ацидоза достигается введением 45 - 50 мл 8,5% раствора гидрокарбоната натрия.

Далее в течение 3-4 часов вводят в/в до 180 моль гидрокарбоната натрия (600 мл 2,5% раствора). Гидрокарбонат натрия вводят только при снижении рН крови менее 7,0 и прекращают после достижения рН 7,0. Возможно применение 3,66% трисамина (снижает концентрацию водородных ионов в крови) в/в со скоростью 500 мл/час (120 капель в минуту).

Единственное эффективное мероприятие удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) - гемодиализ с безлактатными диализатами.

Борьба с шоком и гиповолемией проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.

Гипогликемическая кома

1. Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи). Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 хлебных единиц (ХЕ): сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1-1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4-5 больших таблеток глюкозы или 2-4 шоколадные кон- феты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусваеваемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовых ложки каши и т.д.)

2. Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица). До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл - до полного восстановления сознания. Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного). Обычно после инъекции глюкагона соз- нание возвращается через 5-20 мин. Если сознание не восстанавливается, повторно вводят через каждые 2 ч глюкагон по 1-2 мл и глюкокортикоиды (75 мг гидрокор- тизона или 30 мг преднизолона внутривенно капельно 4 раза в сутки). Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахаросни- жающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных стар- ческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное вве- Гипогликемия Уменьшение поступле- ния глюкозы в клетку Компенсаторное повышение уров- ня контринсулярных гормонов Нейрогликопения Гиперкатехоламинемия Чувство голода Снижение умственной и физической работоспособности Неадекватное поведение Немотивированное изменение настроения Быстро проходящие изменения со стороны зрения Тремор Бледность Тахикардия Потливость Повышение АД Чувство тревоги Возбуждение Кошмарные сновидения 154 дение 5-10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии.

Печеночная энцефалопатия и кома

Согласно рекомендации Европейского общества по парентеральному и энтеральному питанию (1997), ежедневное потребление белка у больных с заболеваниями печени должно составлять не менее 1,0 - 1,5 г/кг массы тела в зависимости от степени печеночной декомпенсации. Белки должны быть преимущественно растительного происхождения.

Для дезинтоксикации организма проводят следующие мероприятия:

· ежедневно промывают желудок и кишечник;

· несколько раз в день отсасывают содержимое желудка через назогастральный зонд;

· в кишечник через зонд вводят плохо всасывающиеся антибиотики (неомицин, канамицин, метронидазол);

· применяют слабительные средства (магния сульфат, сорбит);

· для угнетения деятельности аммиакообразующих бактерий, уменьшения всасывания и выведения аммиака назначают лактулозу;

· для связывания аммиака в организме применяют орницетил;

· способствует связыванию токсинов в кишечнике энтеродез;

· дезинтоксикационным эффектом обладает альбумин, также он увеличивает объем циркулирующей крови, стабилизирует гемодинамику;

· инфузионная терапия способствует дезинтоксикации организма (применяют раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, гемодез, лактосоль, трисоль).

При печеночной коме нужно обеспечить больному достаточную энергетическую ценность рациона, необходимое количество жидкости, витаминов и коферментов. Через зонд вводят фруктовые соки (апельсиновый, сливовый, персиковый), глюкозу, физиологический раствор. Для парентерального питания используют интралипид, инфузолипол, вводят витамины (В1, В6, С), коферменты (рибофлавин-мононуклеотид, флавинат, пиридоксальфосфат, липоевую кислоту).

С целью устранения гипогликемии назначают раствор глюкозы.

При печеночной коме часто развиваются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия), чтобы ликвидировать данный электролитный дисбаланс, назначают соответствующие препараты.

Активные методы лечения печеночной комы:

· обменное переливание крови;

· гемосорбция - пропускание крови через специальные фильтрующие вещества (сорбенты), которые поглощают циркулирующие в крови больных печеночной комой токсические вещества;

· лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты;

· плазмаферез - удаление плазмы больного и замена ее донорской плазмой;

· гемодиализ (метод внепочечного очищения крови) и перитонеальный диализ.

При неэффективности перечисленных выше мероприятий некоторым больным проводят трансплантацию печени.

Уремическая кома

С целью уменьшения интоксикации проводится промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы. Коррекция водно-электролитных нарушений: внутривенное вливание физиологического р-ра и р-ров глюкозы 5% 2-3 л. При наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости должно быть уменьшено и показано назначение диуретиков, лучше всего лазикс в дозе 40-200 мг, при отсутствии эффекта от малых доз - до 300-500 мг. С целью уменьшения ацидоза назначается р-р гидрокарбоната натрия 4% - 200 мл в/в. При гиперкалиемии показано внутривенное введение капельно р-ра глюконата кальция или хлористого кальция 10% 10-50 мл, р-ра глюкозы с добавлением инсулина. Для лечения артериальной гипертензии применяют в зависимости от степени ее выраженности р-р пентамина 5% 1,0-2,0 м-л в/в капельно в 100-150 мл физиологического р-ра, антагонисты кальция - верапамил (изоптин) в дозе 5 - 10 мг в/в струйно или капельно до общей дозы 30 - 40 мг, бета-блокаторы: индерал или обзидан 5 мг в 10-15 мл физиологического р-ра; р-р эуфиллина 2,4% - 10,0 в/в, р-р дибазола 1% 4-5 мл в/в. Нитропуссид натрия в/в капельно (50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы) в течение 6 - 9 часов с постоянным уровнем контроля АД. Диазоксид (гиперстат, ойдемин) по 30 мг внутривенно струйно в течении 15 сек. При гипертоническом кризе возможно назначение 5 - 10 мг нифедипина. Сернокислую магнезию больным с уремической комой вводить нецелесообразно, т. к. содержание магния у них повышено. Лечение сердечной недостаточности проводят с использованием сердечных гликозидов: р-ра строфантина 0,05% или р-ра корглюкона 0,06% - 0,5 мл в/в. Доза сердечных гликозидов при выраженной ХПН снижается до 50 - 75 % от обычной. В случае острой сердечной недостаточности и отека легких показаны препараты быстрого действия - нитроглицерин в/в капельно. Желудочковую экстрасистолию и тахикардию купируют вливанием лидокаина, суправентрикулярную аритмию и тахикардию - инфузией изоптина. При судорожном синдроме назначают седуксен, р-р аминазина 2%-2,0 в/м. С целью уменьшения интоксикации рекомендуется назначение сорбентов внутрь - активированного угля до 90-120 г/сут, полифепана. При отсутствии эффекта от диуретиков с целью дегидратации назначают слабительные средства до выраженной диареи: сернокислая магнезия 30-40 г, ксилит, сорбит внутрь. Переливание эритромассы показано только при острой кровопотере и при уровне гемоглобина 60 - 70 г/л. Продлить жизнь больного, находящегося в стадии уремической комы, можно лишь гемодиализом. При лечении острой почечной недостаточности все чаще прибегают к раннему и даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических расстройств. При хронической уремии показан программный гемодиализ, перитониальный диализ, трансплантация почки.

Размещено на Allbest.ru