Методика избегания ошибок в диагностике сифилиса

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

По частоте обращающихся на консультацию пациентов с диагностическими ошибками сифилис занимает одно из первых мест. Локализация элементов поражения в полости рта представляет большие трудности для распознавания не только для стоматологов, но и для врачей многих других узких специальностей, к которым обращаются такие пациенты. Чтобы избежать ошибок в диагностике, требуется, прежде всего, знание проявлений этого заболевания и определенный клинический опыт. Надеемся, что статьи на эту тему окажут помощь практическим врачам.

Сифилис, гонорею, СПИД все чаще называют «болезнями поведения». Ведь в их основе лежит моральная распущенность и отсутствие половой культуры. Утверждение официальных организаций о том, что сифилис излечим и на его пути поставлены надежные эпидемиологические барьеры, верно только отчасти. И доказательством этому является резкий всплеск заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно на планете венерическими болезнями заражаются 1,5 миллиона человек, а их «королем» -- сифилисом -- сегодня болеют втрое чаще, чем СПИДом. сифилис инфильтрированный шанкр островоспалительный

Сейчас происходит активная переоценка ценностей, и сифилис, традиционно считавшийся постыдной отметиной на человеческом теле после получения плотских удовольствий, сравнивают по последствиям с обычной простудой. Однако мой многолетний опыт консультативной работы не подтверждает это упорно навязываемое мнение. За каждым распознанным случаем стоит, как правило, драма, безжалостно рушащая семьи, коренным образом меняющая судьбы заболевших и близких им людей, отнимающая здоровье, а иногда и жизнь. Представленные материалы одной из последних консультаций тому пример.

Консультация Ирины К. была необычной с самого начала. Мама и дочь просили, настаивали, требовали, чтобы эту консультацию провели немедленно во внерабочее время, «сегодня и сейчас». Обычно такая срочность бывает тогда, когда что-то очень болит или кровоточит.

На консультацию приехали вчетвером: Ирина К., 24-х лет, с 8-месячным грудным ребенком и ее родители. Ирину беспокоили безболезненные «язвочки» во рту, которые в течение месяца упорно не проходили, несмотря на частые полоскания, прием витаминов и лекарственных растительных препаратов. Впервые «язвочки» заметил стоматолог, лечивший Ирине зубы.

В ситуации, когда язвы не заживают без лечения за неделю, а с лечением -- в течение семи дней, хорошо работает неписанный «золотой стандарт» диагностики, предполагающий специфическую, онкологическую или трофическую природу заболевания.

При осмотре на слизистой нижней губы справа были обнаружены 4 трапециевидно расположенные афты округлой формы диаметром 7-10 мм, покрытые белоснежным налетом. Слизистая в области афт была обычной бледно-розовой окраски, с незначительно выраженным инфильтрированным венчиком, уплотнением в их основании. При поскабливании налет с поверхности афт не снимался, болезненность отсутствовала. Подчелюстные лимфатические узлы справа были величиной с небольшой грецкий орех, плотной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные при пальпации. При тщательном осмотре на других участках слизистой, а также на коже элементы поражения отсутствовали. Клиника заболевания «не укладывалась» ни в острый герпетический, ни в хронический рецидивирующий афтозный стоматит, между которыми проводил дифференциальную диагностику лечивший Ирину доктор. Для первого заболевания не было «остроты» в начале заболевания, болезненности высыпаний, предшествующего ОРВИ. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита также не характерны длительно не эпителизирующиеся безболезненные высыпания; за такой промежуток времени уже сменилось бы несколько «поколений» болезненных афт. Не было также предрасположенности к запорам, ссылки на инфекционно-аллергические очаги. Одностороннее высыпание как бы выстроенных по ходу нервного ствола афт могло быть при опоясывающем лишае, однако это заболевание сопровождает невралгическая боль, да и сами элементы поражения, как правило, выглядят иначе.

Внешний вид афт, их возникновение и течение не являлись характерными и для онкопатологии, и для туберкулеза. Туберкулезные язвы одиночные или множественные, болезненные, мягкие, легко кровоточат, располагаются преимущественно у естественных отверстий. Возникновению язв предшествуют мягкие бугорки. Туберкулезная язва в полости рта -- вторичный патологический процесс чаще всего у больных легочным туберкулезом с распадом и бактериовыделением, нередко со специфическим поражением гортани. Отсутствие соответствующей клиники и прилагаемые данные флюорографии свидетельствовали не в пользу туберкулеза. Оставался сифилис. Здесь на «чашу весов» были положены безболезненность высыпаний и увеличенных, плотных лимфатических узлов, односторонность поражения, устойчивость к лечению, обязательно учитывающиеся при верификации диагноза. Афты на слизистой нижней губы пациентки, конечно же, отличались от чаще всего описываемого «классического» твердого шанкра как внешним видом, так и количеством.

Считают, что характерными специфическими симптомами твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными, валикообразно приподнятыми, инфильтрированными краями, без островоспалительных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном. Размеры первичной сифиломы варьируют от 1-2 мм до 1,5-2 см в диаметре. При пальпации в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической консистенции. Боль при пальпации незначительная или отсутствует. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85 %), реже бывает язвенным (15 %), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно- гиперемированную окраску. Описаны следующие разновидности твердого шанкра по локализации: половой, внеполовой, биполярный; по виду: эрозивный, язвенный, корковый; по количеству: одиночный, множественные; по очертаниям: округлый, овальный, полулунный, щелевидный; по размеру: обычный, карликовый, гигантский.

В современных условиях чаще стали наблюдаться осложненные пиодермией и вирусной инфекцией формы шанкров. У астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков чаще возникают гигантские шанкры, которые, как правило, осложняются вторичной инфекцией. При этом специфичные симптомы не прослеживаются, потому что на первый план выходит выраженная отечность, болезненность; затем шанкры нагнаиваются.

В настоящее время стали чаще встречаться карликовые, множественные (у 50-60 % больных), герпетиформные шанкры. Образование множественных шанкров, число которых может достигать 7-10, связывают с развитием инфекционного иммунитета. Специфический инфекционный иммунитет развивается на протяжении 10-14 дней и за этот промежуток времени каждый оральный контакт приводит к появлению очередного шанкра. Орофарингеальные твердые шанкры возникают при извращенных половых контактах на месте внедрения бледной трепонемы. Шанкры внеполовой локализации в основном располагаются на языке, губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах. Особенностью сифилитической инфекции в современных условиях является увеличение количества больных с экстрагенитальными шанкрами: у женщин -- в основном на слизистых оболочках полости рта, глотки, у мужчин -- в области анального отверстия; у 7-12 % больных отсутствует региональный склераденит.

Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на кистях рук, щеках, в области век, шеи, волосистой части головы. В зависимости от локализации меняется вид и очертания шанкра. На десне шанкр располагается у шейки зуба в виде полулуния, в углах рта -- в виде сифилитической «заеды», на языке может иметь вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плотным основанием; на красной кайме губ -- покрываться корочкой. Шанкр-амигдалит представляет сложности в дифференциальной диагностике с ОРВИ.

Возбудитель сифилиса попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Во время фрикций (при половом акте) бледные трепонемы «вымываются» вместе с серумом из глубины тканей больного сифилисом и внедряются в незначительно поврежденную или даже здоровую слизистую партнера.

Для установления предварительного диагноза первичного сифилиса, наряду со специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, необходимы результаты серологических реакций. Учитывая, что реакция Вассермана (РВ) становится серопозитивной через 3 недели после появления твердого шанкра, Ирине было настоятельно рекомендовано обследоваться. Моя корректная и аргументированная рекомендация в первую очередь сдать кровь на РВ, была встречена «в штыки». Пациентка наотрез отказалась от обследования, мотивируя тем, что это ей совсем не нужно и она не хочет лишний раз по пустякам травмировать вену. Мама Ирины подтвердила, что все результаты анализов, включая РВ двухнедельной давности, есть в наличии и их предоставят в следующее посещение. Договорились, что и лечение в таком случае будет назначено после представления результатов обследования. Пациентка и ее родители от консультации ожидали гораздо большего. Они были раздосадованы тем, что не получили волшебную таблетку, после вечернего приема которой на утро Ирина проснулась бы здоровой.

Результаты анализов я так и не получила. Время шло. Ирина не появлялась, лишь изредка отвечая на звонки и каждый раз находя причину, почему не может прийти на прием. Она все-таки пришла спустя почти две недели, «совершив круг почета на медицинском конвейере». Честно призналась, что побывала на приеме у нескольких специалистов. Был назначен антибиотик внутрь, от приема которого Ирина, как кормящая мать, отказалась. Прием амоксиклава -- антибиотика пенициллинового ряда в жевательных таблетках один раз в день -- привел к изменению афт: они стали, со слов Ирины, «прозрачными», однако не потеряли свои очертания, а затем стали вырисовываться вновь.

За это время внешний вид молодой женщины стал каким-то отрешенным. Бледность кожных покровов, тусклый невыразительный взгляд отведенных в сторону глаз, отсутствие каких-либо желаний и ранняя усталость от жизни. В последнее время увеличились шейные и другие лимфатические узлы; появилась необходимость отдыхать днем; головная боль, которой не было ранее; озноб по вечерам. При этом мама утверждала, что родители помогают дочери во всем: и материально, и в уходе за ребенком, лишь бы она была здоровой и не прекращала грудное вскармливание. Были отмечены изменения в поведении дочери: еще совсем недавно она была активной, любознательной студенткой, искренне радовалась получению диплома с отличием. Вышла замуж, чтобы создать хорошую семью по типу родительской, а теперь так быстро «сникла». Очень неохотно упомянули о муже.

Со времени образования твердого шанкра и до появления сыпи свежего вторичного сифилиса проходит 6-7 недель, соответствующих первичному периоду сифилиса, в первой половине которого серологические реакции отрицательные, во второй -- положительные. В конце первичного периода появляются неспецифические гриппоподобные симптомы: общее недомогание, слабость; умеренная лихорадка; боли в костях, суставах, мышцах; сверлящие, рвущие головные боли; снижение тактильной и температурной чувствительности; онемение кистей; маслянистый ночной пот ладоней, подмышек, стоп. Полиаденит возникает на 3-4-й неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфатических узлов. Чем дальше они располагаются от области первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаденит имеет те же свойства, что и регионарный склераденит.

Ирина, скорее всего, находилась на переходе первичного сифилиса во вторичный. Она стала гораздо «сговорчивее» в плане обследования, отмечая существенные изменения в состоянии здоровья.

Проведенная реакция Вассермана была положительной -- два «креста», наверное, антибиотик успел «смазать» картину. Пациентка решила искать «обходные» пути в лечении сифилиса. Пришлось разговаривать с мамой Ирины, убеждая ее в необходимости обращения дочери в соответствии с выданным направлением к врачу-сифилидологу кожно-венерологического диспансера. По существующему законодательству дермато-венерологи частных кабинетов не имеют права проводить лечение сифилиса. Связано это с тем, что очень часто неквалифицированное и «подпольное» лечение чревато появлением спустя годы симптомов висцеросифилиса, врожденным сифилисом потомства. В диспансере Ирине провели постановку более чувствительных специфических реакций РИФ и РПГА, результат которых подтвердил диагноз.

Когда «информационный шок» от установленного диагноза притупился, можно было, наконец, узнать анамнестические данные. Мама рассказала, что когда Ирина лежала «на сохранении», у зятя появилась, по ее словам, «короста» -- обильные высыпания на коже. Он бегал куда-то лечиться и сыпь исчезла.

Заподозрившие «неладное» люди часто сами себе устанавливают диагноз, сравнивая имеющиеся проявления болезни с симптомами, описанными в специальной литературе и в Интернете. Далее следует «поход» в аптеку, подбор нужных препаратов и курс самолечения. Многие обращаются к знакомым, к экстрасенсам, врачам частных кабинетов, которые далеко не всегда оказывают помощь на должном уровне. Последствия такого «лечения» были известны еще в прошлом веке, но выводы не сделаны до сих пор. Критерием излечения считают исчезновение элементов поражения на коже или слизистой. Д.Т. Кент (1900) обращает внимание на то, что сифилис у женщины после контакта с невылеченным мужчиной может развиваться, даже минуя первичную стадию: «Врач-аллопат в этом случае «авторитетно» заявляет, что пациент полностью излечен от сифилиса и может жениться безо всяких нежелательных последствий для жены. Но через какое-то время жена тяжело заболевает, у нее появляются симптомы более поздней стадии сифилиса, хотя у нее не было первичных проявлений и не был выявлен возбудитель».

После родов, в связи с множественными разрывами, Ирине наложили швы и на некоторое время рекомендовали половое воздержание. Оральный секс с невылеченным мужем и привел ее к заражению сифилисом.

Американский Центр по контролю и профилактике заболеваний предупреждает о резком росте случаев заражения сифилисом после орального секса. Французские специалисты также полагают, что ничем не защищенный оральный секс способствует распространению инфекции.

В кожно-венерологическом диспансере обследовали и лечили всю семью, включая грудного ребенка. Происшедшее явилось каплей в переполненную чашу несложившихся семейных отношений. Параллельно с лечением супруги оформили развод.

Трудность диагностики в данной клинической ситуации заключается в том, что у пациентки развились нетипичные множественные, герпетиформные шанкры. Отсутствие или незначительная выраженность болевых ощущений при появлении элементов поражения обычно приводит к тому, что они могут так и оставаться незамеченными до перехода на следующую, более тяжелую стадию. Пациенты в таких случаях не спешат обращаться к врачу, занимаясь самолечением или ожидая, «пока само заживет». Подобные варианты проявлений сифилиса на слизистой при этом «списываются» чаще всего на симптомы герпеса или стоматита.

При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные -- реакция Вассермана и две осадочные реакции. При необходимости рекомендуют постановку более чувствительных специфических реакций РПГА, ИФА, РИБТ и РИФ. РИФ первой становится положительной при серонегативном сифилисе. Необходимо подчеркнуть, что серологические реакцииявляются ценной, но вспомогательной методикой, подтверждающей данные клинической картины. Ведь реакция Вассермана может быть положительной и у здоровых людей после приема некоторых пищевых продуктов и лекарственных препаратов, при ряде заболеваний и физиологических состояниях. С увеличением возраста пациентов возрастает количество неспецифических ложноположительных результатов стандартных серореакций. В этих случаях для подтверждения диагноза сифилиса проводят специфические реакции.

Методика взятия крови для РВ и ее транспортировки в специализированную лабораторию следующая: кровь (5-6 мл) берут из локтевой вены натощак или не ранее чем через 5-6 часов после приема пищи. Во избежание ложноположительных результатов серологических реакций не следует брать кровь, если пациент накануне принимал жирную пищу, спиртные напитки, у лихорадящих пациентов ранее 12-14 дней после перенесенных инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за две недели до родов и спустя две недели после. При запорах перед забором крови накануне следует рекомендовать очистительную клизму. В прилагаемом направлении в лабораторию необходимо указать фамилию пациента в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на исследование, предварительный диагноз.

Очень актуальными остаются затронутые в данной клинической ситуации вопросы назначения лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков, пациентам с неустановленным диагнозом. Прием препаратов не по показаниям до неузнаваемости изменяет проявления сифилиса, особенно элементов поражения на коже и слизистых, что еще больше затрудняет последующую диагностику и значительно удлиняет курс лечения сифилиса.

Основополагающим вопросом в тактике ведения пациента является направление его к врачу-сифилидологу кожно-венерического диспансера.

И еще один очень важный вопрос, касающийся возможности заражения врачей-стоматологов. Врачи-стоматологи могут заразиться при осмотре больного сифилисом или на приеме. В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис). Таковы особенности заражения стоматологов при ранении рук во время стоматологических вмешательств, операций, проводимых больному сифилисом пациенту. Шанкр-панариций болезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги чаще также бывает профессионального происхождения.

Во избежание подобного заражения врачу необходимо работать в перчатках, следить за целостностью кожи кистей, а после обследования пациента протирать руки дезинфицирующим раствором и мыть их с мылом.

Вне организма бледная трепонема (рис. 8) весьма чувствительна к внешним воздействиям, действию дезинфицирующих средств, кислот и щелочей, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С -- моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему.

Наблюдения врачей свидетельствуют о том, что бытовое заражение сифилисом чаще всего происходит через поцелуи; а также передается через сигарету, если ее курят по очереди с больным, через рюмку или стакан, если пьют из них, пуская по кругу, через зубную щетку, губку, мочалку, если ими пользовались сразу после больного. Ведь во влажной среде вне организма человека бледные трепонемы способны сохранять свою болезнетворность в течение нескольких часов. Но при высыхании -- очень быстро теряют активность.

Заражение может произойти при половом контакте. Для этой ситуации существуют методы лечения, которые позволяют избежать внедрения в организм бледной трепонемы на самой ранней стадии после контакта, при котором произошло предполагаемое заражение. В случае подозрения на возможность заражения сифилисом рекомендуют обращаться в специальный пункт или ближайшее лечебное учреждение, где проводится профилактическое лечение. Во время лечения места возможного внедрения бледной трепонемы обрабатываются губительными для возбудителя препаратами. Считают, что в этом случае сифилис удается предотвратить практически сразу же после заражения.

Таким образом, в диагностике первичного сифилиса ведущую роль необходимо отвести клиническим проявлениям заболевания. Во всех случаях односторонность поражения, отсутствие острых воспалительных симптомов, наличие плотного безболезненного или малоболезненного основания инфильтрата, сопутствующий склераденит, положительные результаты серологических реакций подтверждают специфичность процесса.

Серологические реакции являются очень важным для диагностики вспомогательным методом исследования. Пациенты обращаются к стоматологу, как правило, после 2-3 недель с момента обнаружения шанкра, т.е. в конце серонегативного -- начале серопозитивного периода, когда первой положительной реакцией становится РИФ, а затем Вассермана и другие реакции.

Кровь для проведения РВ, взятая с учетом обстоятельств жизни пациента и отправленная в специализированную лабораторию, поможет избежать ложноположительных результатов.

Необходимо направлять пациента на консультацию и лечение к сифилидологу ГКВДили ОКВД, учитывая, что лечение у частных венерологов запрещено законом.

Размещено на Allbest.ru