Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.02.03 - Соціальна медицина

Наукове обґрунтування удосконалення фінансування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини

Шевченко Марина Вікторівна

Київ - 2007

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Українському інституті громадського здоров'я, Міністерство охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пономаренко Віктор Михайлович, Український інститут громадського здоров'я МОЗ України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Степаненко Алла Василівна, Інститут медицини праці АМН України, завідувач лабораторії формування реєстру професійних захворювань; доктор медичних наук, професор Волошин Володимир Олександрович, Національна академія Служби Безпеки України, професор спеціальної кафедри № 3.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я, МОЗ України, м. Харків

Захист відбудеться “_25_” травня 2007 року о 10⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 в Національній медичній академії післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія № 46

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “11” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради В.І. Бугро.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Реформування економічних засад системи охорони здоров'я, направлених для створення прозорих фінансово-економічних механізмів цільового накопичення та використання коштів для реалізації конституційних прав громадян України на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування є однією з основних цілей державної політики в цій сфері. Розвиток ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини має зайняти одне із чільних місць в реформуванні охорони здоров`я в цілому, що потребує, в першу чергу, перегляду системи інвестування коштів саме в надання цього виду медичної допомоги (Шейман І.М., 1998; Alwan A.,Hornby V., 2002; Milewa T., Calnan V., 2000).

За останні два десятиріччя сектор ПМСД у багатьох країнах світу досягнув значного прогресу в своєму розвитку, хоча цей процес характеризувався нерівномірністю, непослідовністю, відсутністю чіткої концептуальної бази реформування (Musgrove P., Carrin G., 2002). Реформи ПМСД досить неоднозначно пов`язувалися з процесами реформування охорони здоров`я в Європейському регіоні. Сьогодні цей сектор приймає активну участь у сфері розподілу бюджетних коштів при проведенні реформ охорони здоров`я у більшості країн Європи (Longleett S.K., Wesley R.M.,2001).

Вітчизняні та зарубіжні дослідники вказують на те, що для успішного вирішення завдань реформування охорони здоров'я необхідно запроваджувати оптимальні і раціональні методи оплати медичної допомоги, які забезпечуватимуть послідовний перехід від оплати фактичних обсягів медичної допомоги до запланованих обсягів окремих її видів, що визначатимуться на основі формування замовлення надання медичних послуг (Liaropoulos L.L., 2001; Трефа Г.О, 2002; Лехан В.М., 2003; Рудий В.М., 2004).

В Україні процеси переорієнтації системи надання медичної допомоги населенню в напрямку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини засвідчують, що серед інших проблем реформування галузі особливого значення набуває вирішення питання оплати праці медичних працівників (Новіков В., 2002, Куценко В.І., 2002, Рудень В.В., 2003).

Реформування ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини потребує принципового вирішення завдань стосовно фінансування цієї ланки в системі охорони здоров'я України, зміцнення її матеріально-технічної бази, формування самостійності і економічної незалежності лікаря загальної практики-сімейного лікаря, створення системи мотивації медичного персоналу закладів загальної практики-сімейної медицини до інтенсивної та якісної роботи, ефективного використання фінансових, матеріальних та кадрових ресурсів (Москаленко В.Ф,. 2002; Лехан В.М., 2003, 2005; Рудий В.М., 2003,2004).

До теперішнього часу проведені дослідження стосовно розробки ефективних механізмів фінансування і оплати праці медичних працівників первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини були присвячені окремим питанням (Шишкін С.В., 2000; Хобзей М.К., 2001; Москаленко В.Ф., 2001; Гойда Н.Г., 2001, 2002; Джафарова Д.М., 2002; Надутий К.О., 2003; Парій В.Д., 2002, Голик Л.А., 2004; В.М. Корнацький, А.П. Дорогой, 2003 та ін). Потребують визначення, узагальнення та подальшого наукового опрацювання економічні аспекти професійної діяльності та оплати праці медичних працівників закладів ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини. Вище наведене і зумовило актуальність дослідження, його мету та завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт Українського інституту громадського здоров'я МОЗ України і була фрагментом науково-дослідних робіт “Наукове обґрунтування реорганізації економічних складових охорони здоров'я в Україні” (2005-2207 рр.) (№ держреєстрації 0105U001023), “Наукове обґрунтування напрямків удосконалення економічного механізму управління охороною здоров'я” (2002-2004 рр.), (№ держреєстрації 0102U001532), “Наукове обґрунтування соціально-економічних відносин в охороні здоров'я України в умовах реформування галузі” (1997-2002 рр.) (№ держреєстрації 0197U014296).

Мета роботи - наукове обґрунтування та розробка концептуальної моделі удосконалення фінансового забезпечення закладів загальної практики-сімейної медицини як складової первинної медико-санітарної допомоги.

Для досягнення поставленої мети було передбачено вирішення наступних завдань:

1) вивчити стан і напрямки удосконалення фінансування охорони здоров'я в цілому і на рівні первинної ланки в Україні та зарубіжних країнах;

2) провести економічний аналіз фінансування основних ланок системи охорони здоров'я в Україні, включаючи первинну медико-санітарну допомогу на засадах загальної практики-сімейної медицини;

3) розробити та науково обґрунтувати концептуальну модель удосконалення фінансування первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-засадах сімейної медицини;

4) розробити методологію та схему визначення собівартості медичних послуг.

Об'єктом дослідження визначена фінансово-економічна діяльність органів та закладів охорони здоров'я.

Предметом дослідження - фінансово-економічна діяльність закладів охорони здоров'я, що працювали на засадах загальної практики-сімейної медицини, статистичні та фінансові звіти Міністерства охорони здоров'я України, органів управління охороною здоров'я Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, а також окремих закладів охорони здоров'я.

Методи дослідження: порівняльний, економічний, статистичний, кореляційно-регресійний аналіз, методи системного підходу.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в нових соціально-економічних умовах розвитку охорони здоров'я України :

визначено особливості і закономірності діяльності та фінансування закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини, диспропорційність та асиметричність джерел їх фінансового забезпечення;

науково обґрунтовано заходи щодо перегляду і зміни фінансування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини;

науково обґрунтовано і розроблено концептуальну модель фінансування закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини на основі контрактних (договірних) відносин та окремих елементів програмно-цільового методу;

науково обґрунтовано методологію і схему визначення собівартості медичних послуг на рівні медичних закладів, що працювали на засадах загальної практики-сімейної медицини;

отримало подальший розвиток узагальнення тенденцій фінансового забезпечення охорони здоров'я на фоні соціально-економічного розвитку економіки України за період 1995-2004 рр.

Теоретичне значення роботи полягає у встановленні закономірностей і тенденцій фінансування закладів, які надавали первинну медико-санітарну допомогу на засадах загальної практики-сімейної медицини, розробці концептуальної моделі удосконалення фінансування закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини на основі контрактних (договірних) відносин та використання окремих елементів програмно-цільового методу планування видатків.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження стали основою для обґрунтування і розробки методичних підходів до формування гарантованого рівня надання безоплатної медичної допомоги населенню, уніфікованої методики визначення собівартості медичних послуг в закладах охорони здоров'я, підготовки пропозицій стосовно розмежування бюджетних асигнувань на первинну, вторинну та третинну лікувально-профілактичну допомогу, запровадження сучасних економічних механізмів у діяльність закладів охорони здоров'я.

Виявлені особливості віко-статевої структури населення, яке обслуговувалося різними типами закладів ПМСД дозволили внести пропозиції до Департаменту економіки, фінансів та майнових відносин МОЗ України щодо відносної вартості витрат на надання медичних послуг залежно від статевої та вікової структури населення адміністративно-територіальної одиниці для Формули розподілу обсягу міжбюджетних трансфертів.

Дістало подальшого розвитку вивчення особливостей фінансування закладів охорони здоров'я, яке відображалося щорічно у економічному аналізі фінансового забезпечення основних ланок охорони здоров'я та оплати праці медичних працівників.

Розрахунки витрат для фінансування наукового супроводження розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини на 2006-2010 роки та відповідне економічне обґрунтування були використано фахівцями МОЗ України при підготовці нової державної Програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини на 2006-2010 роки.

Науково обґрунтовані розрахунки витрат на рівні закладів загальної практики-сімейної здоров'я використані Департаментом економіки, фінансів та майнових відносин МОЗ України при підготовці пропозицій до проекту Бюджетної резолюції та формуванні проекту бюджету охорони здоров'я на 2005-2006 рр.

Впровадження результатів дослідження в практику проводилося на етапах його виконання на державному та галузевому рівнях. Матеріали роботи використано при підготовці та впровадженні методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України „Науково-методичні підходи до формування гарантованого рівня надання безоплатної медичної допомоги населенню” при проведенні розрахунків потреб у фінансовому забезпеченні різних видів медичної допомоги, включаючи і рівень первинної медико-санітарної допомоги (акт впровадження управлінням охорони здоров'я Житомирської облдержадміністрації від 12.05.2005 р.).

Пропозиції стосовно розмежування бюджетних асигнувань на первинну, вторинну та третинну лікувально-профілактичну допомогу, запровадження сучасних економічних механізмів у діяльність закладів охорони здоров'я використано при підготовці пропозицій на виконання доручення Кабінету Міністрів України від 12.12.2005 р. № 64360/1/1-05 Указу Президента України від 06.12.2005 р. № 1694 “Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення” та наказу МОЗ від 19.12.2005 р. № 728 “Про виконання Указу Президента України від 06.12.2005 р. № 1694.

Матеріали роботи використано і впроваджено при підготовці і подані на затвердження в установленому порядку до Кабінету Міністрів України нової державної Програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини на 2006-2010 роки (довідка Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України від 12.07.2006 р. № 297).

Наукові положення та пропозиції щодо визначення обсягів надання гарантованого державою безоплатного рівня медичної допомоги та розрахунки його вартості на рівні первинної медико-санітарної допомоги реалізовані в заходах Проекту Європейського Союзу „Фінансування та управління в сфері охорони здоров'я в Україні” у пілотних регіонах для удосконалення положень блок-контрактів, обґрунтування потреб населення в наданні медичної допомоги на первинному рівні, забезпечення збалансованості обсягів медичної допомоги та необхідних фінансових ресурсів (довідка про впровадження положень дисертаційної роботи проекту ЄС від 29.05.2006 р. № 30/10/2006).

До Реєстру галузевих нововведень внесено методичні підходи щодо визначення вартості безоплатної медичної допомоги в рамках гарантованого державою обсягу медичної допомоги за основними її видами (випуск реєстра №16-17 2002 р. за № 139/17/02), а також методику розмежування видів видатків між рівнями бюджетів і розрахунків обсягів фінансування в розрізі регіонів (там же за № 140/17/02).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета і програма дослідження, обрано методологічні підходи до вирішення поставлених завдань, здійснено збір та викопіювання первинної документації. Матеріали роботи самостійно оброблено, проаналізовано, узагальнено отримані результати, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практику, що знайшло відображення в опублікованих працях за темою роботи. Результати аналізу отриманих даних дали можливість автору підготувати ряд пропозицій щодо удосконалення механізмів фінансування галузі, які використовуються Департаментом економіки і фінансів МОЗ України, управліннями охорони здоров'я облдержадміністрацій, закладами охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорені на І Українському з`їзді сімейних лікарів України (Львів, 2001).; Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи” (Київ, 2004); міжнародній науково-практичній конференції “Автономізація постачальників медичних послуг та запровадження контрактних відносин - головні складові реформи системи охорони здоров'я в Україні” (Ялта, 2005); громадських слуханнях “Проблеми у сфері охорони здоров'я і медичного страхування громадян України та шляхи їх розв'язання” (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 10 одноосібних, в т.ч. у фахових виданнях рекомендованих ВАК України 5, з яких 2 в одноосібному авторстві.

Структура і обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, огляду наукової літератури, 5 розділів власних досліджень та обговорення результатів, висновків, списку використаних літературних джерел. Дисертаційна робота викладена на 231 сторінках друкованого тексту, в т.ч. основний текст роботи - 149 сторінок, ілюстрована 27 таблицями та 13 рисунками. Список використаних джерел містить 271, з яких 204 наукових публікацій вітчизняних авторів та з країн СНД та 67 англомовних.

Основний зміст роботи

Програма, обсяг та методи дослідження. Дослідження здійснювалось за спеціальною програмою (рис.1).

Реалізація плану дисертаційної роботи передбачала застосування комплексної методики з використанням наступних методів: порівняльного, економічного, статистичного, кореляційно-регресійного аналізу, методів системного підходу. фінансування первинна медична допомога

Методологічною основою дослідження стали концепції розвитку охорони здоров'я в Україні та інших країнах, досвід і стратегія ВООЗ з питань розвитку функціонування і фінансування первинної медико-санітарної допомоги в зарубіжних країнах, перш за все у країнах Європейського регіоні, вітчизняні наукові дослідження з цих проблем. Інформаційною базою дослідження були нормативно-законодавчі акти, статистичні та аналітичні матеріали, вітчизняні та зарубіжні монографії, періодичні видання тощо.

На першому етапі дослідження було вивчено досвід фінансування і оплати праці медичних працівників системи ПМСД на засадах ЗПСМ, проблеми та перспективи подальшого їх розвитку в Україні, СНД та розвинених зарубіжних країнах; опрацьовано статистичні матеріали щодо фінансування та оплати праці працівників закладів охорони здоров'я та визначено основні тенденції з цих проблем за період 1995-2004 рр.

Окремі проблемні аспекти, наприклад, передумови запровадження ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини, тенденції її розвитку, фінансові та економічні аспекти, було розглянуто паралельно з вивченням загальних тенденцій фінансування як в охороні здоров'я, включаючи регіональні аспекти, так і в соціальній сфері в цілому.

На другому етапі виконання роботи вивчено основні тенденції сучасного фінансування основних ланок охорони здоров'я України за період 1995-2004 рр., показники діяльності та фінансові результати основних ланок галузі, які були відображені в системі економічної інформації і медичної статистики.

На наступному етапі виконання роботи для вивчення рівнів бюджетного фінансування закладів ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини було проведено вибіркове дослідження методом типологічної вибірки з попередньо розшарованої генеральної сукупності адміністративно-територіальних одиниць з урахуванням низки показників діяльності та фінансування цих закладів.

Для розв`язання поставлених завдань було виконано такий обсяг досліджень: проаналізовано 271 джерел наукової інформації вітчизняних та зарубіжних авторів; вивчено та проаналізовано дані річних звітів про виконання загального і спеціального фондів Державного і місцевих бюджетів АР Крим, областей, м. Києва та Севастополя за 1995-2004 рр Викопіювано та проаналізовано дані 224 карток для дослідження діяльності, фінансування і оплати праці закладів (підрозділів) ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини та дані 216 матричних таблиць для визначення особливостей фінансування закладів охорони здоров'я у 2003-2004 рр., в т.ч. і 4019 закладів ПМСД на засадах ЗПСМ. Весь зібраний статистичний матеріал було попередньо проаналізовано стосовно якості та повноти викопіювання, внесено в базу даних і статистично оброблено.

Рис. 1. Програма, методи, обсяги та результати дослідження

Отримані результати покладені в основу наукового обґрунтування та розробки концептуальної моделі удосконалення фінансування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини.

Результати дослідження. Економічний аналіз надання медичної допомоги на рівні основних ланок охорони здоров`я в цілому та її первинної ланки зокрема дозволив встановити реальну картину фінансування галузі охорони здоров'я в цілому та її основних ланок, насамперед на рівні первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини, за період 1995-2004 рр., а також визначити загальні тенденції економічного розвитку охорони здоров`я за 10-річний період.

Результатами дослідження встановлено, що впродовж періоду, за який проводився аналіз, відбулося зростання номінальних обсягів фінансування галузі та фактичних фінансових показників бюджетної забезпеченості витрат на охорону здоров'я для одного мешканця. Збережено фінансування всіх ланок охорони здоров'я переважно з публічних джерел фінансування (державного та місцевих бюджетів) з паралельним розвитком недержавних джерел фінансування. Встановлення тенденції щодо залучення на фінансування охорони здоров'я коштів платних послуг, благодійних внесків, спонсорської та гуманітарної допомоги, добровільного медичного страхування, лікарняних кас). Для цих секторів ринку охорони здоров'я характерно поступальний розвиток і зростання номінальних обсягів залучених коштів (для власних надходжень - зростання в 14 разів; для добровільного медичного страхування у 281 разів; лікарняних кас - у 2,2 разу).

Виявлено закономірності фінансування основних видів надання медичної допомоги з місцевих бюджетів на основі аналізу їх структури. Встановлено поступове формування тенденції щодо перерозподілу обсягів фінансування між стаціонарною та амбулаторно-поліклінічною ланками охорони здоров'я, що підтверджено позитивною динамікою їх відсоткових співвідношень з 75,8:10,2 % у 1995 р. до 63,6:16,2% у 2004 р.

Результатами дослідження виявлено позитивні тенденції щодо зростання мережі закладів ПМСД на засадах ЗПСМ, особливо у сільській місцевості, де було розташовано 75,1% від усіх створених чи реорганізованих закладів. Найпоширенішою організаційною формою організації закладів ПМСД на засадах ЗПСМ стали сільські лікарські амбулаторії та міські поліклініки з відділеннями лікарів ЗПСМ. Ці заклади знаходилися переважно у державній та комунальній власності, питома вага приватнопрактикуючих лікарів ЗПСМ знаходилася на рівні 4,1%.

Для оцінки адекватності і достатності фінансових ресурсів для бюджетного фінансування закладів ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини нами проаналізовано дані щодо чисельності та структури населення, яке обслуговувалося одним лікарем ЗПСМ. Встановлено, що чисельність прикріпленого населення до закладів ЗПСМ, які фінансувалися з сільського і селищних бюджетів становила 2291± 76,9, районних бюджетів - 1856± 45,0, бюджетів міст - 1627± 88,6 та бюджетів міст обласного підпорядкування - 1774± 71,3 осіб. Виявлено наявність коливань цього показника у закладах ЗПСМ відповідно до їх рівня фінансування, що підтверджено і величиною коефіцієнта варіації - від 20,0% (рівень фінансування - районний бюджет ) до 37,6% (сільські і селищні бюджети). Отримані в процесі проведення дослідження результати засвідчили наявність “перевантаження” працездатних непрацездатними особами, особливо в сільській місцевості.

Результатами дослідження доведено, що лікарями ЗПСМ, незалежно від рівня фінансування закладу, забезпечувалося 34,2±8,2 відсотків допомоги, яку за традиційною формою надавали лікарі “вузьких” спеціальностей (педіатри, акушер-гінекологи, отоларингологи, неврологи, хірурги). Достовірно встановлено існування прямого середнього зв'язку між чисельністю дітей віком від 0 до 17 років, яке обслуговувалося лікарем ЗПСМ, і питомою вагою відвідувань надання медичної допомоги за педіатричним профілем (r_xy=0,357 при m _r=0,07 і t=5,1).

Результатами дослідження засвідчили, що на рівні лікаря ЗПСМ закінчили своє лікування 85,9±6,3 відсотки осіб, які зверталися за медичною допомогою з приводу захворювань. Серед усіх осіб, які зверталися за медичною допомогою з приводу захворювань, лікарем ЗПСМ направлено на консультації до лікарів-фахівців 8,9±2,2 відсотків пацієнтів, госпіталізовано в заклади другого та третього рівнів - 4,7±1,3. Основну кількість пацієнтів (89,9±6,4 відсотків) було проліковано в амбулаторних умовах, 4,2±0,7 - у денних стаціонарах, 4,8±1,1 - у домашніх стаціонарах, у стаціонарі лікарень - 1,1±0,2 відсотки. Дані вибіркового дослідження щодо діяльності закладів ЗПСМ були перевірені і уточнені результатами суцільного дослідження.

Фінансування закладів ЗПСМ переважно здійснювалося з бюджетів міст, районів, сіл та селищ. Питома вага видатків на фінансування ПМСД на засадах ЗПСМ у загальній структурі видатків відповідних бюджетів становила у 2004 р. 4,01% (для порівняння у 2003 р. - 3,9%). Найвища питома вага видатків на надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини з цих рівнів бюджетів зафіксовано результатами дослідження у Закарпатській (19,5%), Харківській (18,6%), Івано-Франківській (13,6%), Чернівецькій (12,5%), Волинській (7,5%) областях. Розрахункові подушні витрати на надання ПМСД на засадах ЗПСМ становили 26±7,7 грн на рік. Що стосується територіальних особливостей, то на фінансування надання первинної допомоги на засадах ЗПСМ одному мешканцю виділялося на рік у Харківській області 36,32 грн, Закарпатській - 34,90 грн, Хмельницькій - 32,35 грн, Чернівецькій - 31,09 грн, Київській - 28,04 грн. У більшості областей цей показник був нижчим за середній по Україні в цілому. Аналіз структури подушних витрат на надання медичної допомоги показав, що найвищу величину частки витрат на надання ПМСД на ЗПСМ зафіксовано у Івано-Франківській (30,9%), Закарпатській (23,5%), Харківській (23,4%), Київській (28%) та Хмельницькій (20,2%), найнижчу - у Луганській (8,1%), Чернігівській (6,8%), Сумській (6,0%) та Донецькій (3,3%) областях.

Доведено, що у економічній структурі таких закладів переважали видатки на оплату праці медичних працівників (враховуючи нарахування) (відповідно у 2003 р. - 70,6; 2004 р. - 75,8 відсотків). Частка витрат на оплату енергоносіїв та комунальних послуг становила відповідно 9,2 і 7,6%, на медикаменти - 5,4 і 4,6%, придбання обладнання - 2,1 і 1,6%. Витрати на медикаментозне забезпечення надання ПМСД одному пацієнту у закладах ЗПСМ у середньому становили у 2003 р. 1,36±0,42 грн, у 2004 р. - 1,22±0,36 грн.

Представлені у роботі розрахунки вартості первинної медико-санітарної допомоги на засадах ЗПСМ засвідчили, що на фінансування надання даного виду медичної допомоги у 2004 р. необхідно було виділити 404,04 млн грн при фактичних обсягах фінансування у 204,5 млн грн. Було розраховано потребу у фінансових ресурсах для оснащення одного закладу (підрозділу) ЗПСМ медичною апаратурою, інструментарієм, обладнанням, твердим інвентарем та господарським майном відповідно до затверджених галузевих нормативів, яка становила 74,3 тис. грн (у цінах 2004 р.).

Результатами дослідження встановлено, що для оплати праці медичних працівників на рівні ПМСД на засадах ЗПСМ застосовувався як метод оплати праці фіксована заробітна плата, в рамках якої наявне жорстке її регламентування через відповідні коди економічної класифікації у кошторисах закладів і установ. Величина схемних посадових окладів лікарів ЗПСМ законодавчо встановлена на рівні лікарів-хірургів і лікарів-ендоскопістів, які здійснювали оперативне втручання, та лікарів-анестезіологів без врахування особливостей роботи лікаря ЗПСМ, стану здоров'я населення, його чисельності, віко-статевої структури. Наведені у дослідженні розрахунки рівня оплати праці лікарів ЗПСМ засвідчили про можливість зміни підходів стосовно визначення розмірів схемних посадових окладів (ставок), які б враховували на першому етапі реформ чисельність населення с подальшим використанням відповідних коефіцієнтів щодо віко-статевої структури та рівня захворюваності населення в зоні його обслуговування.

На основі отриманих даних щодо фінансування і діяльності закладів ПМСД на засадах ЗПСМ, вивчення міжнародного і вітчизняного досвіду щодо реформування фінансових засад цього виду медичної допомоги нами розроблено концептуальну модель удосконалення фінансування таких закладів за принципом подушної оплати на основі договірних відносин між замовником і надавачем медичних послуг та з використанням окремих елементів програмно-цільового методу планування видатків, насамперед, це стосувалося проведення моніторингу показників діяльності таких закладів та їх оцінку щодо ефективного використання бюджетних коштів (рис. 2). При запровадженні моделі передбачалося, що основний обсяг фінансування заклад ЗПСМ отримуватиме від замовника (органів державної влади, місцевого самоврядування чи уповноваженими ними органа), який одночасно виступатиме і в ролі головного розпорядника коштів.

Концептуальна модель включала в себе 4 блоки. Згідно з даними І блоку запропоновано визначати попит на медичні послуги в зоні обслуговування закладу ЗПСМ. На наступному етапі (ІІ блок) передбачалося провести розрахунки обсягів фінансування закладів ЗПСМ. На основі аналізу фінансових витрат закладу та відповідних фінансових нормативів на одиницю медичної допомоги (відвідування,окремої медичної послуги) (ІІІ блок) запропоновано визначати фактичну вартість однієї одиниці надання медичної допомоги на рівні закладу ЗПСМ. У ІV блоці запропоновано процедуру узгодження позицій між закладом ЗПСМ (надавачем) та замовником і розпорядником бюджетних коштів (органами державної влади, місцевого самоврядування чи уповноваженими ними органами) щодо фінансування закладу відповідно до потреб населення у наданні ПМСД на засадах ЗПСМ в зоні його обслуговування. На основі даних моніторингу діяльності та ефективності роботи закладу, аудиторських фінансових перевірок, замовник здійснюватиме оцінку економічної та соціальної ефективності використання бюджетних коштів для надання ПМСД на засадах ЗПСМ для жителів окремої територіально-адміністративної одиниці чи територіальної громади.

Окремі елементи запропонованої нами моделі були апробовані у пілотних проектах в рамках виконання Проекту Європейського Союзу „ Фінансування та управління у сфері охорони здоров'я в Україні” (за досвідом Попільнянського району Житомирської області). Зокрема, це перш за все стосувалося запровадження контрактних (договірних) відносин та забезпечення пріоритетності у наданні первинної медико-санітарної допомоги. Ефективність запровадження лише окремих елементів концептуальної моделі удосконалення фінансування закладів ПМСД на засадах ЗПСМ подано у табл. 1.

Рис. 2. Концептуальна модель удосконалення фінансування закладів ПМСД на засадах ЗПСМ

Таблиця 1 Результати впровадження розробленої моделі удосконалення фінансування закладів ПМСД на засадах ЗПСМ (за досвідом Попільнянського району Житомирської області)

Для визначення собівартості медичної послуги на рівні закладу ЗПСМ була розглянута можливість використання затратного методу для її розрахунку. Запропоновано методику і наведено відповідні розрахунки собівартості окремої медичної послуги на рівні закладу ЗПСМ. Розрахунки засвідчили, що собівартість однієї консультації лікаря ЗПСМ коливалася від 5,53 до 16,33 грн і залежала від нозологічної форми захворювання, тривалості надання консультації, величини прямих матеріальних затрат (медикаментів, перев'язувальних матеріалів).

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення завдань, які полягають у встановленні закономірностей фінансового забезпечення та діяльності закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини, а також науковому обґрунтуванні та розробці концептуальної моделі удосконалення їх фінансування.

Достовірно встановлено поступальний характер розвитку закладів ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини в Україні з тенденціями до підвищення їх ролі в медичному обслуговуванні населення, що підтверджено даними розширення мережі таких закладів, особливо у сільській місцевості (75% створених чи реорганізованих закладів ЗПСМ); зростання чисельності лікарів загальної практики-сімейних лікарів у 43 рази та населення, якому надавалася медична допомога на засадах загальної практики-сімейної медицини (17,3% населення України на кінець 2004 р.).

Результати дослідження дозволяють стверджувати, що типовим закладом загальної практики-сімейної медицини можна вважати державний чи комунальний заклад охорони здоров'я, фінансування якого здійснювалося переважно з бюджетів районів та місцевого самоврядування (сіл, селищ) на основі затверджених кошторисів з жорстким регламентуванням економічної структури витрат.

Доведено, що лікарі ЗПСМ забезпечували 34,2±8,% допомоги, яку за традиційною формою надавали лікарі “вузьких” спеціальностей, достовірно встановлено наявність зв'язку між питомою вагою дітей віком від 0 до 17 років і структурою звернень за медичною допомогою педіатричного профілю (коефіцієнт кореляції r_xy=+0,357 при с<0,05). Лікарі загальної практики-сімейної медицини забезпечували медичні потреби переважної більшості пацієнтів (80-90 %), які зверталися до них за медичною допомогою.

Визначено, що обсяги фінансування в цілому по галузі охорони здоров'я за період 1995-2004 рр. поступово зростали, починаючи з 2000 р. Одночасно встановлено недостатність у забезпеченні фінансовими ресурсами для надання медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини. Доведено, що щорічне зростання обсягів видатків для фінансування надання медичної допомоги відбувалося на основі збільшення макроекономічних показників без врахування її обсягів. Це, як свідчить по результатам досліджень, тільки у 2004 році призвело до недофінансування медичних закладів загальної практики-сімейної медицини на 49,4 %.

Згідно із запропонованою у дослідженні методологією було розраховано собівартість медичних послуг на рівні закладу загальної практики-сімейної медицини, якими підтверджено, що реальні фінансові витрати на консультацію з приводу захворювання чи травми знаходилися на рівні 5,5-16,3 грн і перевищували фактичні витрати на одне відвідування у 2-4 рази.

Невід`ємною складовою частиною дослідження стало наукове обґрунтування і розробка концептуальної моделі удосконалення фінансування закладів загальної практики-сімейної медицини, в основу якої покладалося використання подушної оплати на основі договірних відносин між замовником (розпорядником бюджетних коштів) і закладами ЗПСМ та окремих елементів програмно-цільового методу планування видатків (проведення моніторингу показників діяльності та ефективності закладів ЗПСМ та їх оцінки), що дозволило ефективніше використовувати фінансові ресурси для надання первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини.

Впровадження запропонованої моделі у пілотному регіоні підтвердило її економічну ефективність (зниження рівня госпіталізації пацієнтів, які зверталися за допомогою до лікаря загальної практики-сімейної медицини, до 3,6 на 100 жителів проти 12,4 у стаціонарі Попільнянської ЦРЛ та 15,6 загалом на обласному рівні); зростання обсягів видатків на фінансування надання ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини із 17,2 до 38%, збільшенні вартості одного відвідування до у 1,7 разу (з 2,8 до 4,7 грн) та на 57 % витрат для придбання медикаментів (з 0,14 грн до 0,25 грн на одне відвідування).

Встановлено, що підвищення рівнів оплати праці первинному рівні не вплинуло підвищення ролі і статусу медичних працівників первинного рівня. Заробітна плата працівників залишилася однією з найнижчих серед інших галузей економіки, не врегульовано міжгалузеві диспропорції.

Розрахункові дані рівня оплати праці лікарів загальної практики-сімейної медицини на основі отриманих в результаті дослідження даних щодо чисельності населення, яке обслуговувалося одним лікарем ЗПСМ, засвідчили, що рівень оплати праці таких лікарів може бути збільшено у 1,2-2,0 рази порівняно з діючими розмірами посадових окладів.

Практичні рекомендації

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України:

1.1. Підготувати пропозиції щодо розмежування бюджетних асигнувань на первинну, вторинну та третинну медичну допомогу та ініціювати перед Кабінетом Міністрів України їх розгляд в установленому порядку;

1.2 Розробити відповідні нормативно-правові акти у сфері діяльності закладів загальної практики-сімейної медицини для подальшого забезпечення самостійності у питаннях господарської діяльності, використання матеріально-технічної бази та оплати праці медичного персоналу, розвитку конкурентних засад у наданні медичних послуг та подати в установленому порядку на розгляд Верховної Ради України.

2. Міністерству охорони здоров'я АР Крим, управлінням охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управлінню охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністраціям:

2.1 Розробити та затвердити в установленому порядку регіональні програми сприяння розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини;

2.2. Сприяти зміні організаційно-правового статусу медичних закладів з бюджетних установ на державні (комунальні) некомерційні медичні підприємства на рівні ПМСД на засадах загальної практики-сімейної медицини та запровадженню договірних відносин між надавачем та фінансуючою стороною для забезпечення населення якісною первинною медичною допомогою за кошти відповідних бюджетів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Монографії:

1. Реформування системи охорони здоров`я в України: досвід проекту ЄС „Фінансування та управління у сфері охорони здоров`я в Україні”/Антоніс Малагардіс, Володимир Рудий, Ееро Ліннакко, Аврора Драгомірістяну, Марина Шевченко, Іван Солоненко, Михайло Мучник, Філіп Еспаньол, Катерина Дьякова, Бела Каунцінгер, Констянтин Русу, Сергій Дяченко, Олександр Коваленко, Олег Хорозов, Любов Батіг, Наталія Лучшева, Василь Ананьев, Крістіна Чарнецька, Марина Білинська - К.: СПД Шмельков Микола Юрієвич, свід/ ДК 202, 2006. - 704 c. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведено аналіз літератури, збір і аналіз статистичних даних по виконанню бюджету охорони здоров`я за 2004 р., аналіз бюджетної політики в галузі, підготовлено пропозиції щодо вдосконалення механізму розподілу бюджетних ресурсів у системі охорони здоров`я в Україні, які викладено у посібнику № 4).

2. Баранова Т.Ф., Євсєєв В.І., Шевченко М.В. Фінансування охорони здоров`я // Стан здоров`я населення України та результати діяльності закладів охорони здоров`я (Щорічна доповідь, 2000 р.) - К.: Контраст, 2001. - С. 144-162. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведено аналіз літератури, збір, викопіювання і економічний аналіз статистичних даних щодо фінансування галузі та оплати праці медичних працівників).

У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України:

3. Чепелевська Л.А., Шевченко М.В. Особливості функціонування закладів загальної практики/сімейної медицини, які фінансуються з місцевих бюджетів // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2005. - № 2. - С. 64-66. (Особистий внесок здобувача: дисертанту належить пропозиція написання статті щодо особливостей функціонування закладів загальної практики/сімейної медицини, які фінансуються з місцевих бюджетів. Проведено аналіз літератури, збір, викопіювання і аналіз отриманих даних).

4. Пономаренко В.М., Шевченко М.В. Сучасні аспекти розвитку і функціонування лікарняних кас в Україні // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2003. - № 2. - С. 66-70. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведено аналіз літератури, збір, викопіювання і економічний аналіз даних щодо розвитку і функціонування лікарняних кас в Україні).

5. Шевченко М.В. Бюджетне фінансування охорони здоров`я в 2002 році (на основі Закону України “Про державний бюджет України на 2002 рік”// Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров`я України. - 2002. - № 3. - С.62 - 66.

6. Євсєєв В.І., Шевченко М.В., Волинкін І.І. Охорона здоров`я - проблеми бюджетного забезпечення // Ліки України - 2001. - № 5 (46). - С. 18-20. (Особистий внесок здобувача: дисертанту належить ідея написання статті, самостійно проведено збір даних, проаналізовано особливості бюджетного забезпечення охорони здоров`я ).

7. Шевченко М.В. Деякі аспекти оплати праці медичних працівників системи первинної медико-санітарної допомоги // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2000. - № 4. - С. 52-54.

В інших наукових виданнях:

8. Шевченко М.В. Сучасний стан фінансування закладів загальної практики-сімейної медицини в Україні // Матеріали ІІ з'їзду лікарів загальної (сімейної) практики України (25-26 жовтня 2005 р.). - Харків, 2005. - С. 64.

9. Шевченко М.В. До проблеми запровадження багатоканального механізму фінансування охорони здоров'я // Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я України: нові законодавчі ініціативи: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції (27 лютого 2004 р.). - Київ, 2004. - С.129-132.

10. Шевченко М.В. Фінансова модель функціонування закладів загальної лікарської практики/сімейної медицини // Матеріали Всеукраїнської наук-практ. конфер. “Сімейна медицина - досягнення і перспективи” (17-18 жовтня 2002 р.). - Харків, 2002. - С.42-43.

11. Шевченко М.В. Державна регіональна політика стосовно формування і виконання бюджету в охороні здоров`я // Формування та реалізація регіональної політики в галузі охорони здоров`я: Матеріали наук-практ. конф. за міжнар. участі (25-26 квітня 2002 р.). - Одеса: ОРІДУ УАДУ. - 2002. - С. 171-177.

12. Шевченко М.В. Обґрунтування рекомендацій щодо визначення заробітної плати працівників закладів/підрозділів, які надають ПМСД населенню на засадах загальної прктики- сімейної медицини // Матеріали І Українського з`їзду сімейних лікарів України (7-9 листопада 2001 р., м. Львів) Київ, Львів. - 2001. - С.74-75.

13. Шевченко М.В. Шляхи удосконалення системи оплати праці медичних працівників, які надають ПМСД на засадах загальної прктики- сімейної медицини, в сучасних умовах // Вибрані матеріали І з`їзду сімейних лікарів України (7-9 листопада 2001 р., м. Львів). - К., Львів, 2001. - С. 66-70 .

14. Євсєєв В.І., Шевченко М.В. Механізми фінансування первинної медико-санітарної допомоги в сучасних умовах // Проблеми формування регіональної політики в галузі охорони здоров`я. - Одеса - 2001. - С. 72-77. Всеукраїнської науково-практичної конференції (27 лютого 2004 р.). - Київ, 2004. - С.129-132. (Особистий внесок здобувача: участь у проведенні аналізу механізмів фінансування первинної медико-санітарної допомоги та напрямів її вдосконалення).

15. Шевченко М.В. Деякі аспекти оплати праці медичних працівників в сучасних умовах функціювання галузі // Сборник статей “Вопросы здравоохранения Донбасса”. - Донецк, 2000. - с. 21-25.

16. Шевченко М.В. Про деякі перспективи фінансування первинної медико-санітарної допомоги // Вопросы экспериментальной и клинической медицины (сборник статей) выпуск 2, том 2.- Донецк, 1998. - С.202-205.

Методичні рекомендації:

17. Пономаренко В.М., Грузєва Т.С., Євсєєв В.І., Шевченко М.В., Хунов Ю.А., Пуга С.М. Науково-методичні підходи до формування гарантованого рівня надання безоплатної медичної допомоги (методичні рекомендації). - Київ-Луганськ., 2003. - 25 с. (Особистий внесок здобувача: дисертанту належить проведення розрахунків витрат на рівні амбулаторно-поліклінічної допомоги, розробка методики, збір статистичних даних ).

Анотація

Шевченко М.В. Наукове обґрунтування удосконалення фінансування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2007.

Дисертацію присвячено науковому обґрунтуванню удосконалення фінансування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини в умовах реформування галузі охорони здоров'я в Україні. Запропоновано концептуальну модель удосконалення фінансування закладів первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини на основі контрактних (договірних) відносин та з використанням окремих елементів програмно-цільового методу планування видатків (проведення моніторингу показників діяльності таких закладів та їх оцінки щодо ефективного використання бюджетних коштів).

Виявлено особливості і закономірності функціонування та фінансування закладів первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини, диспропорційність та асиметричність джерел їх фінансового забезпечення: встановлено відсутність ефективного механізму фінансування закладів первинної ланки на засадах загальної практики-сімейної медицини, збереження постатейного принципу їх фінансування, не відбулося зміни фінансування таких закладів, а також системного збільшення витрат на надання первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини для забезпечення потреб на виконання покладених на заклади функцій. Подушний норматив на надання первинної допомоги у 2003-2004 рр. збільшувався пропорційно зростанню макроекономічних показників (індексу споживчих цін, підвищенню рівня мінімальної заробітної плати та посадових окладів (ставок) без урахування обсягів діяльності первинної ланки. Лікарі ЗПСМ отримали змогу поки що опосередковано контролювати затрати на надання медичної допомоги 70-85 відсоткам населення, яке обслуговувалося ними, при фактичних фінансових затратах на власну діяльність від 2,6 до 4 відсоткам залежно від рівня бюджетного фінансування.

Ключові слова: первинна медико-санітарна допомога на засадах загальної практики-сімейної медицини, лікар загальної практики-сімейної медицини, договірні відносини, механізм фінансування, замовником і розпорядником бюджетних коштів.

Аннотация

Шевченко М.В. Научное обоснование усовершенствования финансирования первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики-семейной медицины. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.02.03 - социальная медицина. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2006.

Диссертация посвящена научному обоснованию усовершенствования финансирования первичной медико-санитарной помощи в условиях реформирования отрасли здравоохранения в Украине. Научно обосновано усовершенствование финансирования первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики-семейной медицины.

Определены положительные тенденции относительно увеличения сети учреждений ПМСП на принципах общей практики-семейной медицины, особенно в сельской местности, где функционировали 75,1% от всех созданных и реорганизованных учреждений. Самой распространенной формой организации этих учреждений стали сельские врачебные амбулатории и городские поликлиники с отделения врачей общей практики-семейных врачей. Все эти учреждения находились преимущественно в государственной и коммунальной собственности, удельный вес частнопрактикующий врачей был незначительным (4,1%). За результатами исследования установлено, что врачи ОПСМ получили возможность пока еще опосредовано контролировать затраты на оказание медицинской помощи 70-85 % населения, которое обслуживалось ими, при фактических финансовых затратах на собственную деятельность от 2,6 до 4 % средств в зависимости от уровня бюджетного финансирования из местных бюджетов. Расчеты стоимости первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики-семейной медицины показали, что для финансирования оказания этого вида медицинской помощи в 2004 г. необходимо было из местных бюджетов выделить 404,04 млн грн при фактических объемах финансирования 204,5 млн грн, т. е. потребность их финансирования была обеспечена финансовыми ресурсами на 50,6%.

Предложена концептуальная модель финансирования заведений первичной медицинской помощи на принципах общей практики-семейной медицины на основе контрактных (договорных) отношений и отдельных элементов программно-целевого метода планирования расходов. Эффективность предложенной модели подтверждена результатами внедрения ее отдельных элементов на уровне пилотных проектов. В частности, на уровне врача общей практики-семейной медицины закончили свое лечение 88,6% обратившихся е нему за помощью. Удельный вес пациентов, которые были направлены врачом ОПСМ на консультацию к “узким” специалистам становил 5,4%, направленных на госпитализацию в лечебные учреждения разного типа - 3,6%.

Медики-организационные та экономические преимущества такой формы медицинского обслуживания подтверждено также уровнем госпитализации пациентов, которые обращались за помощью к врачам общей практики-семейным врачам (3,6 на 100 жителей против 12,4 в стационаре ЦРЛ пилотного проекта и 15,6 в целом по Житомирской области). Отмечается наличие перераспределения средств на оказание стационарной и первичной медико-санитарной помощи (в структуре затрат финансирования оказания медицинской помощи населению удельный вес финансирования ПМСП увеличился с 17,2 до 38%; возросла стоимость одного посещения врача ОПСМ до 4,7 грн). Номинальные затраты обеспечения медикаментами одного посещения также выросли на 57%. Установлено, что для оплаты труда медицинского персонала на первичном уровне продолжали использовать как метод оплаты труда фиксированную заработную плату, которая жестко регламентировалась у сметах таких учреждений без учета особенностей роботы врача ОПСМ, состояния здоровья населения, его численности, половозрастной структуры.