Сучасні підходи до лікування рецидивів раку шкіри голови та їх місцевих ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний інститут раку

УДК 618.19-006.6-085.28.612.017

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сучасні підходи до лікування рецидивів раку шкіри голови та їх місцевих ускладнень

14.01.07 - онкологія

Мриглоцький Мар'ян Михайлович

Київ 2009

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак шкіри (РШ) займає провідне місце у структурі онкозахворювань і в переважній більшості локалізується на голові та відкритих ділянках тіла. Для його лікування з успіхом застосовують різні методи лікування, досягаючи як онкологічного, так і косметичного ефекту. Основними методами визнано променевий та хірургічний. Розглядаючи ці методи як базові при РШ голови, залишається невирішеним питанням щодо пошуку та застосування сучасних методів та їх модифікацій (Важенин А. В. і співавт., 2000; Галайчук І. Й., 2003; Кропотов М. А., 2003; Ramirez-San-Juan J. C. і співавт., 2005; Щепотін І. Б. і співавт., 2006).

На особливу увагу заслуговують протипухлинні методи лікування рецидивів РШ голови. Загальноприйнятим є принцип заміни методу при лікуванні рецидиву раку шкіри. Вибір наступного методу мусить враховувати ряд морфологічних та функціональних порушень, які виникають після первинного протипухлинного лікування раку шкіри голови. Ці фактори спонукають вести пошук найбільш раціональних, альтернативних методів лікування. Одним з можливих методів є застосування холодового впливу - кріохірургії. Цей метод не знайшов належного застосування при рецидивах РШ з локалізацією на голові після променевого та хірургічного методів лікування (Галайчук І. Й., 2003; Щепотін І. Б. і співавт., 2006).

Важливою характеристикою негативного прояву, який виникає після протипухлинного лікування рецидивів раку шкіри голови, є місцеві ускладнення (рани), що мають тенденцію до тривалого загоєння. Їх лікування на сьогодні залишається невирішеною проблемою. Крім того індивідуальна відмінність, особливість організму, похилий вік, супутні захворювання та локалізація рецидиву РШ голови зумовлюють наявність великої кількості індивідуальних комбінацій чинників, що впливають на перебіг загоєння ран. Одним з важливих напрямків, який дозволяє підвищити ефективність медикаментозної терапії місцевих ускладнень, які виникли при протипухлинному лікуванні рецидивів раку шкіри голови, є впровадження у клінічну практику хімічних препаратів вітчизняного виробництва, що активно впливають на різні фази раневого процесу (зокрема препарат флумексид).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом планових досліджень кафедри онкології та радіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Сучасні підходи до хіміотерапії рака з урахуванням системного впливу пухлин і токсичної дії цитостатиків ” (КП № Державної реєстрації 01021100722) УДК 618.19-006.6-085.28.612.017. Автор є безпосереднім виконавцем окремих фрагментів цієї НДР.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування рецидивів раку шкіри голови шляхом застосуванням модифікованого методу кріохірургії. Підвищення ефективності терапії місцевих ускладнень, які виникли після протипухлинного лікування рецидивів раку шкіри голови, при допомозі медикаментозного комплексу, який включає препарат місцевої дії - флумексид в порівнянні з традиційними методами медикаментозної терапії.

Для досягнення цієї мети поставлені такі завдання:

1. Вивчити результати променевого, хірургічного та кріохірургічного методів лікування хворих з первинним раком шкіри голови.

2. Вивчити результати лікування рецидивів раку шкіри голови.

3. Оцінити ефективність лікування рецидивів раку шкіри голови модифікованим кріохірургічним методом в порівнянні з променевим та хірургічним методами.

4. Розробити методику та визначити особливості застосування медикаментозного комплексу із препаратом місцевої дії - флумексидом при місцевих ускладненнях після протипухлинного лікування рецидивів раку шкіри голови у хворих з неефективною попередньою медикаментозною терапією.

5. Оцінити та порівняти результати застосування традиційної медикаментозної терапії і медикаментозного лікувального комплексу із флумексидом при місцевих ускладненнях рецидивів раку шкіри голови, які виникли після променевого, хірургічного та кріохірургічного лікування .

Об'єкт дослідження: пацієнти з первинним раком шкіри голови та рецидивами раку шкіри голови.

Предмет дослідження: рецидиви раку шкіри голови, місцеві ускладнення рецидивів РШ голови після променевого, хірургічного та кріохірургічного методів лікування, безпосередні результати лікування при застосуванні лікарського препарату флумексиду в комплексній медикаментозній терапії при місцевих ускладненнях рецидивів РШ голови.

Методи дослідження: анамнестичний, клінічні, лабораторні, інструментальні, інформаційно-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вперше застосовано модифікований метод кріодеструкції рецидивів РШ голови, який базується на множинній кріодії при умові перекриття зон кріовпливу, починаючи сеанс з периферії (так звані “олімпійські кільця”) та клінічно доведена його ефективність.

Запропонована та апробована методика комбінованої медикаментозної терапії місцевих ускладнень рецидиву РШ голови після протипухлинного лікування із застосуванням препарату флумексид. Доведено, що дану методику доцільно застосовувати у пацієнтів з місцевими ускладненнями рецидиву РШ після променевого, хірургічного та кріохірургічного методів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування модифікованого методу множинної кріодії при рецидивах РШ голови за умови перекриття зон кріовпливу, починаючи з периферії і досягнення при кожному замороженні зони обледеніння (“олімпійських кілець”), знижує ризик виникнення повторних рецидивів та збільшує період безрецидивного періоду в порівнянні з променевим та хірургічним методами.

Медикаментозна терапія з препаратом флумексид статистично більш ефективна, в порівнянні з попередньо застосованою традиційною медикаментозною терапією за рахунок покращення показників загоєння рани, особливо при локалізаціях, де підлеглою тканиною є хрящ. Отримані результати обґрунтовують перспективність застосування медикаментозного комплексу з флумексидом при місцевих ускладненнях рецидивів РШ голови після протипухлинного лікування, що дозволяє рекомендувати цю методику для широкого впровадження у клінічну практику.

Основні положення дисертації впроваджено в практику ЛДОРДЛЦ та Луцький обласний онкологічний диспансер. Результати досліджень використовуються в педагогічному процесі на кафедрі онкології та радіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Перспективність дисертаційних досліджень підтверджується наявністю деклараційного патенту №49216 А.А61 К 31/05; А61Р 35/00; А61 Р 17/02 від 16.09.2002. Бюл. № 9.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним науковим дослідженням. Автором особисто зібрана та проаналізована наукова література за темою дисертації; виконано патентно-ліцензійний та інформаційний пошук; проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 3878 хворих з первинними РШ голови різними методами; особисто автором проведено обстеження та лікування пацієнтів з рецидивами РШ голови із застосуванням різних методів у 204 хворих. Розроблено модифікований метод кріодеструкції рецидивів РШ голови. Запропоновано, розроблено, апробовано і впроваджено у практику метод медикаментозної терапії у 50 пацієнтів з місцевими ускладненнями рецидивів РШ голови після різних протипухлинних методів лікування із застосуванням лікарського препарату флумексид. Самостійно сформовано групи пацієнтів відповідно до кожного етапу дослідження в залежності від застосованого методу лікування, проведено співставлення клінічних даних, показників безрецидивного періоду. Особисто проведено статистичну обробку та узагальнення результатів клінічних досліджень. Автором написано всі розділи дисертації та підготовлено до друку наукові праці, сформульовано основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації. При написанні дисертації не використовувалися ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів. Основні положення і результати роботи доповідались на Х з'їзді онкологів України (м. Ялта, 2001 р.); ІХ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств. (м. Луганськ, 2002 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 9 наукових праць, із них 3 статті - у фахових журналах, ліцензованих ВАК України; 4 - у збірниках наукових праць та тезах наукових конференцій; 1 Деклараційний патент на винахід, 1 підручник (у співавторстві).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 139 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 32 таблицями та 20 рисунками. Список використаних джерел містить 228 наукові праці, в тому числі 78 вітчизняних та 150 іноземних першоджерел.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведені на базі Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру (ЛДОРЛДЦ), у науково-дослідному секторі кафедри онкології та радіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Відповідно до мети дисертаційної роботи спектр дослідження склав три етапи:

І етап - ретроспективний аналіз результатів лікування різними протипухлинними методами пацієнтів з первинним РШ з локалізацією на голові;

ІІ етап - вибір наступного протипухлинного методу лікування хворих з рецидивами РШ голови з урахуванням індивідуального підходу та попереднього методу лікування і подальшим порівняльним аналізом результатів та оцінки ефективності традиційних методів лікування даної патології у порівнянні з кріохірургією;

ІІІ етап - проведення комплексної медикаментозної терапії із використанням препарату флумексиду хворим з місцевими ускладненнями, які виникли після лікування на ІІ етапі.

Розподіл хворих на групи в кожному з етапів відповідав первинному методу лікування в наступній послідовності: променевий (a) - 1 група, хірургічний (b) - 2 група, кріохірургічний (c) - 3 група. Подальший розподіл на групи і підгрупи у відповідності до етапу проводився з дотриманням послідовності, прийнятій на І етапі.

Для зручності порівняння отриманих результатів лікування, позначення груп і підгруп хворих з рецидивами (ІІ етап) та груп з місцевими ускладненнями (ІІІ етап) відповідало номеру етапу.

Предметом І етапу роботи були 3878 первинних хворих на РШ голови, за винятком меланоми, які ліковані у Львівському державному онкологічному регіональному діагностично-лікувальному центрі протягом 1994-2004 р. р. Із вказаної кількості хворих чоловіків було 1603 (41,34%±0,8%), жінок - 2275 (58,66%±0,8%). Базальноклітинний рак був верифікований у 3125 хворих (80,58%±0,6%), плоскоклітинний - у 753 (19,42%±0,6%). Перша стадія захворювання була встановлена у 2920 хворих (75,30%±0,7%), друга - у 958 (24,70%±0,7%).

Всі хворі були розподілені на три великі групи відповідно до застосованих методів лікування: 1 група - 1445 (37,27%) хворих, лікованих променевим методом; 2 група - 1979 хворих (51,03%), лікованих хірургічним методом; 3 група - 454 хворих (11,70%), лікованих кріохірургічним методом.

Рецидиви РШ голови після різних протипухлинних методик лікування виявлено у 204 хворих (5,3%). Розподіл за статтю був наступний: чоловіків - 72 (32,29%±3,2%), жінок - 132 (64,71%±3,2%). За морфологією, у 176 пацієнтів (86,27%±2,4%) був базальноклітинний рак шкіри, у 28 (13,73%±2,4%) плоскоклітинний рак шкіри. У 140 хворих була І стадія (T1N0M0) - 68,63%±3,2%, у 64 - ІІ стадія (T2N0M0) - 31,37%±3,2%. У 65 хворих наступним методом лікування була променева терапія, 44 пацієнтів - хірургія, 95 пацієнтів - кріохірургія.

Для більш детального вивчення на ІІ етапі результатів протипухлинного лікування рецидивів РШ голови різними методами пацієнти були розподілені на підгрупи за послідовністю прийнятою на І етапі: ІІ-1а підгрупа - 28 пацієнтів (наступний метод - променевий); ІІ-1b підгрупа - 19 пацієнтів (наступний метод - хірургічний); ІІ-1c підгрупа - 40 пацієнтів (наступний метод - кріохірургічний); ІІ-2a підгрупа - 37 пацієнтів (наступний метод - променевий); ІІ-2b підгрупа - 25 пацієнтів (наступний метод - хірургічний); ІІ-2c підгрупа - 37 пацієнтів (наступний метод - кріохірургічний); ІІ-3c підгрупа - 18 пацієнтів (наступний метод - кріохірургічний).

Місцеві ускладнення виникли у 50 пацієнтів. З них у 30 хворих була І стадія (T1N0M0) - 60%, у 20 - ІІ стадія (T2N0M0) - 40%. За морфологією верифіковано, у 32 пацієнтів (64%) - базальноклітинний рак шкіри, у 18 (36%) - плоскоклітинний рак шкіри. Розподіл за статтю був наступний - чоловіків 26 (52%), жінок 24 (48%). Розподіл на підгрупи здійснено за виявом місцевих ускладнень у відповідних підгрупах ІІ етапу: ІІІ-1a підгрупа - 10 пацієнтів (після променевого лікування); ІІІ-1b підгрупа - 5 пацієнтів (після хірургічного лікування); ІІІ-1c підгрупа - 8 пацієнтів (після кріохірургічного лікування). ІІІ-2a підгрупа - 10 пацієнтів (після променевого лікування); ІІІ-2b підгрупа - 6 пацієнтів (після хірургічного лікування); ІІІ-2c підгрупа - 8 пацієнтів (після кріохірургічного лікування), ІІІ-3c підгрупа - 3 пацієнтів (після кріохірургічного лікування).

Променеве лікування проводилось на апараті РУМ-21 (трубка з берилієвим вікном) при умовах: ВДП - 10 см, напруга на аноді - 40-50 кВ, струм - 10 мА, фільтр - 1,0-2,5 мм алюмінію. Разова вогнищева доза складала 3,40-3,60 Гр, сумарні вогнищеві дози - 48,0-51,0 Гр при ритмі опромінення 5 фракцій на тиждень.

Хірургічний метод при РШ голови полягав в тому, що основною вимогою було видалення пухлини з захопленням здорової тканини не менше 1 см при локалізації на голові.

Кріохірургічне лікування первинного РШ голови складалось з кількох етапів. Передопераційна підготовка включала загальноклінічні дослідження, аналіз крові, рентгеноскопію органів грудної клітки, покази ЕКГ. Забір матеріалу з пухлини для цитологічного чи гістологічного дослідження був обов'язковим.

Кріохірургічне лікування проводили без анестезії. В окремих випадках хворим з високою чутливістю до дії фізичного подразника застосовували місцеву анестезію за допомогою 0,5% розчину новокаїну або 10% розчину лідокаїну у вигляді аерозолю.

Перед лікуванням канюлю кріоінструменту занурювали на 10 хв. у 70% спиртовий розчин. Операційне поле обробляли 3% розчином йодонату.

Для полегшення контролю заморожування, перед початком процесу відзначали центри аплікації кріоінструменту та межі зон прогнозованого кріонекрозу, а також межі замороження. Після першого циклу кріодії, периметр заморожування позначали маркером для точного відтворення поля при повторному циклі замороження. Цей захід необхідний при виникненні набряку тканини після розморожування, який заважає дальшому визначенню границь пухлини.

При лікуванні первинного раку шкіри голови застосовували контактний метод кріохірургії. Цей методичний прийом полягав у дії на пухлину охолодженим наконечником кріоінструменту, прикладеним до поверхні тканини. Для того, щоб досягнути більшої адгезії контактної поверхні наконечника, його змочували розчином фурациліну кімнатної температури.

Для підсилення ступеня кріопошкодження застосовували техніку двомоментної кріодії (2 цикли заморожування-розморожування до даної ділянки тканини). Час експозиції заморожування в одному циклі становив від 2 хв. до 5 хв. Відступ в межах здорових тканин складав від 05-2,5 см, в залежності від конкретного випадку, від видимих меж пухлини. Заморожена ділянка розморожувалась самовільно за рахунок віддачі тепла здоровими тканинами у зоні кріодії. Залежно від маси замороженої тканини та її локалізації, повне розмороження в одному циклі тривало 3-15 хв.

Тактика кріогенного лікування рецидивів РШ голови суттєво відрізнялась від лікування первинних РШ голови. Обов'язковим був забір матеріалу для цитологічного дослідження. Застосували модифікований метод множинної кріодії при умові перекриття зон кріовпливу “олімпійські кільця”, при якому замороження починали проводити з периферії. Заморожена ділянка розморожувалась самовільно за рахунок віддачі тепла здоровими тканинами в зону кріодії.

Для проведення кріохірургії застосовували апарати "Іній" (Кріо-3), КР-2, Азокріод, Кріоелектроніка-4. Холодоагентом був рідкий азот з температурою кипіння -196С.

Для забезпечення системності обстеження й лікування рецидивів РШ голови застосовано алгоритм з наступною послідовністю: анамнез; фізикальний огляд пацієнтів; цитологічне дослідження; встановлення стадії захворювання; вибір методики лікування; індивідуальне розроблення плану лікування. Вибір наступного методу лікування залежав від первинного лікування та з урахуванням індивідуального підходу: вік, супутні захворювання, локалізація, ранній або пізній рецидив.

Перед застосуванням медикаментозного комплексу з препаратом флумексид пацієнтам з місцевими ускладеннями, які виникли після протипухлинного лікування рецидивів РШ голови, згідно умов “Гельсінської Декларації” (2000) була в доступній формі роз'яснена мета дослідження, можливі ускладнення, незручності, переваги, пов'язані з участю в дослідженні. Згідно рекомендаціями, пацієнти були проінформовані про методи дослідження, профілактичні засоби і режим їх застосування, про потенційну користь і ризик, можливий дискомфорт при проведенні діагностики, профілактики і лікування. За умови отримання поінформованої згоди (у письмовій формі) пацієнтам було проведено дослідження.

Перед застосуванням препарату флумексид обов'язково проводилася проба на його переносимість, яка полягала в нанесенні препарату на частину рани.

Оцінку ефективності загоєння рани визначали за визначенням зменшення площі рани за одиницю часу відповідно до формули:

лікування рак шкіра голова

де S - площа рани при першому вимірюванні;

Si - площа рани при другому вимірюванні;

t - термін між вимірюваннями.

Зміну площі поверхні рани за добу визначали у процентах.

Статистичні методи аналізу результатів дослідження проведено за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA 6.0. (StatSoft Inc.,1994-2001 - www.statsoft.com) для визначення критерію Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Порівняльний аналіз результатів лікування первинних хворих з РШ голови різними методами показав, що п'ятирічний безрецидивний період не залежав від методу лікування: після променевої терапії - 94±0,62%, хірургічного лікування - 95±0,49%, кріохірургічного лікування - 96±0,92%.

Аналіз результатів лікування рецидивів РШ голови різними методами показав, що п'ятирічний безрецидивний період суттєво залежав від методу лікування: після променевої терапії - 78,46±5,09%, хірургічного лікування - 77,27±6,31%, кріохірургічного лікування - 88,42±3,28%.

При більш детальному вивченні відповідно до ІІ етапу нашого дослідження результати порівняння п'ятирічного спостереження після протипухлинної терапії різними методами показали, що виникнення рецидиву залежало від застосованого наступного методу лікування.

Так наприклад, при кріохірургічному лікуванні рецидивів раку шкіри голови, які виникли після променевої терапії, відсоток рецидивів склав 15±5,65%, що менше у 1,6 рази (25±8,18%) в порівнянні з променевим і у 1,4 рази (21,05±9,35%) хірургічним методами, аналогічно при рецидивах, які виникли після хірургічного лікування, рецидиви після кріохірургії склали 10,81±5,11%, що також менше в порівнянні з променевим у 1,7 (18,92±6,44%) та хірургічним 2,2 (24±8,54%) рази відповідно.

Аналіз отриманих результатів протипухлинного лікування рецидивів РШ голови на даному етапі дослідження підтверджує можливість застосування запропонованого модифікованого методу кріохірургії, який може використовуватися як альтернативний і є найбільш ефективним у порівнянні з променевим і хірургічним методами.

Рис. 1. Рецидиви, виявлені за результатами 5-річного спостереження за хворими ІІ-1а, ІІ -1b, ІІ -1с підгруп

Рис. 2. Рецидиви, виявлені за результатами 5-річного спостереження за хворими ІІ-2а, ІІ-2b, ІІ-2с підгруп

Рис. 3. Рецидиви, виявлені за результатами 5-річного спостереження за хворими ІІ-3с підгрупи

Відповідно до задачі ІІІ етапу в кожній групі було сформовано контрольну (к) та основну (осн.) підгрупи. Контрольну групу склали хворі, у яких оцінювалися результати планіметрії при традиційній медикаментозній терапії. До складу основної групи входили пацієнти, у яких оцінювалися результати планіметрії при медикаментозній терапії з препаратом флумексид.

За результатами порівняння динаміки зміни площі рани (рис.4), у даних підгрупах спостерігалося пришвидшення загоєння в ІІІ-1а (осн.) за всіма локалізаціями. Але особливо треба звернути увагу на ті локалізації, де підлеглою тканиною є хрящ: ніс - 2,61% ІІІ-1а (осн) і 1,69% ІІІ-1а (к), вушна раковина - 3,08% - 1,86% відповідно (р<0,05).

Рис. 4. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-1а (осн) та III-1а (к) підгруп

У підгрупах на рис. 5, час загоєння в ІІІ-1b (осн.) при всіх локалізація був коротшим. На особливу увагу заслуговує локалізація, де підлеглою тканиною є хрящ: ніс - 3,26% ІІІ-1b (осн) і 2,30% ІІІ-1b (к), вушна раковина - 3,65- 2,34% - відповідно (р<0,05).

Рис. 5. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-1b (осн) та III-1b (к) підгруп

Порівняння динаміки зміни площі рани на рис.6, свідчить про суттєве скорочення часу загоєння в ІІІ-1с (осн.) за всіма локалізаціями При локалізації в місцях, де підлеглою тканиною є хрящ процентний відсоток терміну загоєння склав, відповідно: ніс - 5,74% ІІІ-1с (осн) і 3,16% ІІІ-1с (к), вушна раковина - 5,25 - 2,27% - відповідно (р<0,05).

Рис. 6. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-1c (осн) та III-1c (к) підгруп

Як свідчать результати порівняння динаміки зміни площі рани на рис. 7, спостерігалося швидше загоєння в ІІІ-2а (осн.) за всіма локалізаціями. Відповідно, при локалізації, де підлеглою тканиною є хрящ, результати наступні: ніс - 3,24% ІІІ-2а (осн) і 2,22% ІІІ-2а (к), вушна раковина - 5,19 - 2,21% відповідно. (р<0,05).

Рис. 7. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-2а (осн) та III-2а (к) підгруп

За показниками зміни площі рани, що наведені на рис.8, спостерігалося швидше загоєння в ІІІ-2b (осн.) за всіма локалізаціями. Терміни загоєння, де підлеглою тканиною є хрящ були наступні: ніс - 7,78% ІІІ-2b (осн.) та 4,91% ІІІ-2b (к), вушна раковина - 7,10 - 5,09% відповідно (р<0,05).

Рис. 8. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-2b (осн) та III-2b (к) підгруп

Як свідчать результати зміни площі рани (рис. 9) у процесі загоєння у хворих з місцевими ускладненнями, ефективне загоєння спостерігалося у ІІІ-2с (осн.) за всіма локалізаціями. Набагато результативнішим було загоєння при локалізації, де підлеглою тканиною є хрящ: ніс - 8,82% ІІІ-2с (осн) та 4,82% ІІІ-2с (к), вушна раковина - 8,71 - 4,21% відповідно (р<0,05).

Рис. 9. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-2c (осн) та III-2c (к) підгруп

Пришвидшене загоєння рани (рис. 10) спостерігалося у ІІІ-3с (осн.) за всіма локалізаціями у порівняння з іншими групами вказаного напрямку дослідження. При локалізації, де підлеглою тканиною є хрящ, загоєння проходило набагато швидше: ніс - 10,12% ІІІ-3с (осн.) та 6,13% ІІІ-3с (к), вушна раковина - 9,54 - 6,37% відповідно (р<0,05).

Наведені результати на ІІІ етапі дослідження, підтверджують доцільність та правильність вибору запропонованої медикаментозної схеми лікування з препаратом флумексид при місцевих ускладненнях рецидивів РШ голови після променевого, хірургічного та кріохірургічного методів лікування.

Рис. 10. Порівняння динаміки зміни площі рани у хворих з місцевими ускладненнями III-3c (осн) та III-3c (к) підгруп

Таким чином, можна зробити висновок, що запропонований метод значно підвищує ефективність лікування місцевих ускладнень рецидивів РШ голови, які виникли після протипухлинного лікування, за рахунок збільшення об'єктивних відповідей, що сприяє пришвидшенню репаративних процесів у рані.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено нове вирішення актуальної наукової проблеми - покращення результатів лікування рецидивів раку шкіри голови на основі удосконалення кріохірургічного методу та підвищення ефективності терапії місцевих ускладнень які виникли після променевого, хірургічного та кріохірургічного методів лікування, шляхом використання розробленого медикаментозного лікувального комплексу.

1. За ретроспективними даними результатів лікування 3878 хворих з первинним раком шкіри голови (1445 - проліковані променевим методом; 1979 - хірургічним методом; 454 - кріохірургією), встановлено, що п'ятирічний безрецидивний період не залежав від методу лікування і складав після променевої терапії 94±0,62%, хірургічного лікування 95±0,49%, кріохірургічного лікування 96±0,92%.

2. Аналіз результатів лікування рецидивів рака шкіри голови різними методами показав, що п'ятирічний безрецидивний період суттєво залежав від методу лікування: після променевої терапії - 78,46±5,09%, хірургічного лікування - 77,27±6,31%, кріохірургічного лікування - 88,42±3,28%.

3. Встановлено, що при кріохірургічному лікуванні рецидивів раку шкіри голови, які виникли після променевої терапії, відсоток рецидивів склав 15±5,65%, що менше у 1,6 рази (25±8,18%) в порівнянні з променевим і у 1,4 рази (21,05±9,35%) хірургічним методами, аналогічно при рецидивах, які виникли після хірургічного лікування, рецидиви після кріохірургії склали 10,81±5,11%, що також менше в порівнянні з променевим у 1,7 (18,92±6,44%) та хірургічним 2,2 (24±8,54%) рази відповідно.

4. Розроблені медикаментозний комплекс з препаратом місцевої дії - флумексидом у поєднанні з фармпрепаратами інших груп та методика його застосування при місцевих ускладненнях рецидивів раку шкіри голови.

5. Застосування медикаментозного комплексу з флумексидом дозволило покращити показники загоєння рани, шляхом одночасного впливу на різні ланки патологічного процесу у хворих з місцевими ускладненнями після лікування рецидивів раку шкіри голови.

Практичні рекомендації

1. Рекомендовано при лікуванні первинного РШ голови застосовувати як самостійний метод - кріохірургію на рівні з променевою терапією та хірургічним методом.

2. Для клінічного застосування рекомендується модифікований метод кріохірургічного лікування рецидивів РШ голови після протипухлинного лікування, який є більш ефективним і суттєво зменшує відсоток повторних рецидивів - 11,58±3,28%, у порівнянні з променевим - 21,54±5,09% та хірургічним - 22,73±6,31%.

3. Застосування медикаментозного комплексу з флумексидом є клінічно ефективнішим за рахунок пришвидшення репаративних процесів у рані в порівнянні з традиційною медикаментозною терапією у хворих з місцевими ускладненнями рецидивів РШ голови після протипухлинного лікування, особливо при локалізаціях, де підлеглою тканиною є хрящ.

Список наукових праць опублікованих за темою дисертації

1. Кріохірургічний метод лікування пухлин шкіри - позитивний 5?річний досвід / М. Мриглоцький, А. Кравець, Ю. Олійник [і ін.] // Acta Medica Leopoliensia. - 1999. - Vol. 5, № 4. - Р. 23?25 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, написання статті).

2. Лікування рецидивів раку шкіри та слизових оболонок методом кріохірургії в поліклінічних умовах / М. Мриглоцький, Т. Теплинська, А. Кравець [і ін.] // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.? 2000. ? № 4. - С. 105-107 (Особистий внесок дисертанта: збір, його обгрунтування та аналіз, написання статті).

3. Мриглоцький М. М. Удосконалення ефективності лікування рецидивів злоякісних новотворів шкіри кріохірургічним методом / М. М. Мриглоцький, А. І. Кравець // Українські медичні вісті. - 2001. - Т. 4.? С. 74 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, його обгрунтування, написання статті).

4. Мриглоцький М. М. Удосконалення ефективності лікування рецидивів злоякісних новотворів шкіри (ЗНШ) : матеріали Х з'їзду онкологів України / М. М. Мриглоцький, А. І. Кравець, Ю. Ю. Олійник. - 2001. - С. 165.

5. Мриглоцький М. М. До питання лікування рецидивів злоякісних новотворів шкіри (ЗНШ) : матеріали ІХ конгресу Світової федерації українських лікарських товариств / М. М. Мриглоцький, А. І. Кравець . ? Луганськ, 2002. - С. 410

6. Клінічні аспекти вивчення флумексид : матеріали Всеукраїнської наук.-практ. конф. “Фармація ХХІ століття” / Л. І. Петрух, М. М. Мриглоцький, Б.Т.Білинський [і ін.]. - Харків, 2002. ? С. 177-178.

7. Деклараційний патент. № 49216 А. Засіб для лікування ускладнень після видалення злоякісних новоутворень шкіри / М. М. Мриглоцький, Б. Т. Білинський, Л. І. Петрух [і ін.]. ? А 61 К 31/05; А 61 Р 35/00; А 61 Р 17/02.?16.09.2002. Бюл. № 9 (Особистий внесок дисертанта: виконання інформаційного пошуку та підготовка матеріалів до патентного відділу, участь у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях).

8. Онкологія. Підручник. 3?тє видання, перероб. і доп. / Б. Т. Білинський, Н. А. Володько, А. Г. Гнатишак // За ред. Б.Т.Білинського.? К.: Здоров'я, 2004. ? 532 с (Особистий внесок дисертанта: підготовка розділу книги “Лікування злокісних пухлин" - збір матеріалу, його опрацювання, написання розділу).

9. Порівняльна оцінка результатів лікування злоякісних новоутворів шкіри (виключаючи меланому) кріохірургічним, променевим та хірургічним методами / М. М. Мриглоцький, В. А. Дукач, А. І. Кравець, Ю. Ю. Олійник // Український радіологічний журнал. - 2005. - № 3. - С. 353-355 (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, його обгрунтування та написання статті).

Аннотація

Мриглоцький М.М. Сучасні підходи до лікування рецидивів раку шкіри голови та їх місцевих ускладнень. - Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01. 07 - онкологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. - Львів, 2009.

Дисертація присвячена актуальному питанню онкології - покращенню результатів лікування рецидивів раку шкіри голови, а також підвищенню ефективності медикаментозної терапії місцевих ускладнень, які виникли після протипухлинного лікування рецидивів раку шкіри голови різними методами.

Впроваджений у клінічну практику модифікований кріохірургічний метод лікування рецидивів раку шкіри голови, який полягав у множинній кріодії за умови перекриття зон кріовпливу, починаючи з периферії і досягнення при кожному замороженні зони обледеніння (“олімпійських кілець”). Встановлено, що модифікований кріохірургічний метод лікування є більш ефективним у порівнянні з променевим та хірургічним методами при лікуванні рецидивів раку шкіри голови .

Розроблена методика застосування медикаментозного комплексу з препаратом місцевої дії - флумексидом у поєднанні з фармпрепаратами інших груп при місцевих ускладненнях, які виникли після протипухлинного лікування РШ голови (деклараційний патент на винахід № 49216 А. А 61 К 31/05; А 61 Р 35/00; А 61 Р 17/02 від 16.09.2002. Бюл. № 9). Наведені результати дослідження, підтверджують доцільність та правильність вибору запропонованої медикаментозної терапії лікування з препаратом місцевої дії - флумексидом при місцевих ускладненнях, які виникли після протипухлинного лікування РШ голови.

Ключові слова: рак шкіри, кріохірургія, рецидиви раку шкіри, місцеві ускладнення.

Аннотация

Мриглоцкий М. М. Современные подходы к лечению рецидивов рака кожи головы и их местных осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01. 07 - онкология. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого. - Львов, 2009.

Диссертация посвящена актуальному вопросу онкологии - улучшению результатов лечения рецидивов рака кожи (РК) головы, а также повышению эффективности лечения местных осложнений, которые возникли после противоопухолевого лечения рецидивов РК головы разными методами.

Основная цель диссертационной работы - определение места модифицированного криохирургического метода лечения рецидивов РК головы в сравнении с традиционными методами и возможности применения препарата флумексид в сочетании с другими химическими препаратами при лечении местных осложнений рецидивов РК головы у больных, в которых традиционная медикаментозная терапия имела неблагоприятное клиническое протекание.

Задачи исследования: изучить результаты лучевого, хирургического и криохирургического методов лечения больных с первичным РК головы; сравнить результаты лечения рецидивов РК головы традиционными методами и криохирургией; доказать эффективность лечения рецидивов РК головы модифицированным криохирургическим методом по сравнению с традиционными методами; разработать методику и определить особенности применения медикаментозного комплекса с препаратом местного действия - флумексидом при местных осложнениях после противоопухолевого лечения рецидивов РК головы у больных с неэффективной предыдущей медикаментозной терапией; оценить и сравнить результаты применения традиционной медикаментозной терапии и медикаментозного комплекса с флумексидом при лечении местных осложнений рецидивов РК головы после противоопухолевой терапии.

В работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 3878 больных с первичными РК головы разными методами; автором проведены обследование и лечение пациентов с рецидивами РК головы с применением разных методов в 204 больных. Разработан модифицированный метод криодеструкции рецидивов РК головы. Предложена, апробирована и внедрена в практику разработанная методика медикаментозной терапии пациентов с местными осложнениями рецидивов РК головы после противоопухолевого лечения в 50 больных с применением лекарственного препарата флумексид в комбинации с другими медикаментозными препаратами после традиционной медикаментозной терапии с клинически неблагоприятным протеканием.

Деление больных по группам в каждом из этапов отвечало первичному методу лечение в следующей последовательности: лучевой (a) - 1 группу, хирургический (b) - 2 группа, криохирургический (c) - 3 группа. Последующее деление на группы и подгруппы в соответствии с этапом проводился с соблюдением последовательности, принятой на І этапе. Для удобства сравнения полученных результатов лечения, обозначения групп и подгрупп больных с рецидивами (ІІ этап) и групп с местными осложнениями (ІІІ этап) отвечало номеру этапа.

В результате проведенного ретроспективного изучения результатов лечения 3878 больных первичным раком кожи головы разными методами (1445 -лучевым методом; 1979 - хирургическим методом; 454 - криохирургией), установлено, что пятилетний безрецидивный период не зависел от метода лечения и составил после лучевой терапии 94±0,62%, хирургического лечения 95±0,49%, криохирургического лечения 96±0,92%.

Установлено, что после противоопухолевого лечения рецидивов РК головы лучевым методом рецидивы возникли в 21,54±5,09% пациентов, хирургическим - 22,73±6,31% и криохирургическим в 11,58±3,28%, что свидетельствует о эффективности криохирургического метода в сравнении с лучевым и хирургическим методами.

Доказана эффективность примененного модифицированного криохирургического метода лечения рецидивов РК головы в сравнении с лучевым и хирургическим методами, что подтверждено результатами пятилетнего наблюдения после противоопухолевого лечения различными методами: ІІ-1а группа - 25±8,18%; ІІ-1b - 21,05±9,35%; ІІ-1с - 15±5,65%; ІІ-2а группа - 18,92±6,44%; ІІ-2b - 24±8,54%; ІІ-2с - 10,81±5,11%; ІІ-3с группа - 5,55±5,39%. Предложенный метод лечения является несложным и общедоступным для использования в работе лечебных заведений практического здравоохранения.

Разработана методика применения медикаментозного комплекса с препаратом местного действия - флумексидом в сочетании с фармпрепаратами других групп при местных осложнениях после противоопухолевых методов лечения рецидивов РК головы (декларационный патент на изобретение № 49216 А.А 61 К 31/05; А 61 Р 35/00; А 61 Р 17/02 от 16.09.2002. Бюл. № 9).

Применение медикаментозного комплекса с флумексидом доказало существенную клиническую его эффективность за счет ускорения репаративних процессов в ране по сравнению с традиционной медикаментозной терапией у больных с местными осложнениями рецидивов РК головы после противоопухолевого лечения, особенно при локализациях, где нижележащей тканью является хрящ.

Ключевые слова: криохирургия, рак кожи, рецидив рака кожи, местные осложнения.

Summary

Mryglotsky M. Current approaches to treatment of recurrences of skin cancer of head and its local complications. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.07 - oncology. - Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi. - Lviv, 2009.

Dissertation is devoted to the actual question of oncology - increase of efficiency in treatment of patients with the recurrences of SC by application of cryosurgical method and comparison of the results. Actuality of skin cancer and its complications as a choice of the research object is predefined by the most frequent disease which occurs in Ukraine.

Primary purpose of the dissertation is localization of cryosurgical treatment of SC and its recurrences in comparison with the traditional methods of treatment and possibility of application of new medication Flumexidum in combination with other chemical medications within treatment of local complications of recurrences of SC in patients in which traditional medicinal therapy is ineffective in combination with unfavorable clinical motion: patients have edema, hyperemia of skin surrounding a wound, considerable deceleration of reparative processes.

Diagnostic-medical-tactical algorithm for providing the system of examination and treatment of patients: anamnesis; cytological research, choice of next method of treatment, individualization of treatment was developed on the basis of results of research. The choice of the following treatment method was based on the results of primary treatment and taking into account the following parameters: age, concomitant diseases, localization, early or late recurrence.

The complex of medicinal therapy with new preparation of Flumexidum, which promotes efficiency of treatment of local complications of SC recurrences that arose up from previous treatment, was offered.

Using the offered method of plural cryoimpact at SC recurrences upon condition of ceiling of cryoinfluence areas, beginning from periphery and achievement of freezing zone (“olympic rings”) at every freezing in treatment of SC recurrences reduces the risk of repeating recurrences, and prolongates the period of free from recurrences life (Declarative patent for an invention № 49216 А.А 61 К 31/05; А 61 Р 35/00; А 61 Р 17/02 от 16.09.2002. Bulletin № 9). The offered method of treatment is simple and available for the use in practical health care medical institutions. Developed and approved scheme of combined medicinal treatment of local complications of SC recurrences after the radiation, surgical and cryosurgical methods of treatment with application of new Flumexidum medication is appropriate for application in patients with local complications of SC recurrences after the radiation, surgical and cryosurgical methods of treatment. The author found potentiation of activity of other groups medications after application of Flumexidum, which consists in their maximal concentration in a wound, and creates terms for adequate motion of cicatrization in accordance with the phases of wound process.

Key words: skin cancer, criosurgery, reссurent of skin cancer, local complications.

Размещено на Allbest.ru