Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Роль сполучнотканинних елементів плідних оболонок у виникненні їх передчасного розриву при недоношеній вагітності

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ахмад Халед Німер Абу Халіл

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, Українська медична стоматологічна академія (м. Полтава), завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Назаренко Лариса Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики.

Захист відбудеться “24” травня 2009 р. о 13.30 г. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “14” квітня 2009 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Передчасні пологи є однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, яку доводиться щодня вирішувати в практичній діяльності. Незважаючи на те, що передчасні пологи становлять близько 10% від загального числа пологів, і в 70- 75% вони є причиною всієї перинатальної смертності й захворюваності, що є великою соціальною та фінансово-економічною проблемою для держави й родини (М. Єнкін, 2003; Н.М. Підзолкова, 2004). Передчасні пологи ведуть до народження дітей з малою та екстремально малою масою тіла, при тому смертність у цій категорії новонароджених в 33 рази вище, ніж серед доношених дітей і становить 70% всієї перинатальної смертності (В.І. Кулаков, 1990; B. Furman, 2000). Незважаючи на інтенсивне дослідження проблеми, частота передчасних пологів за останні 25-30 років істотно не змінилася. Це свідчить про те, що патогенез передчасних пологів установлений не повністю, а лікування недостатньо обґрунтовано з погляду патогенетичних механизмів.

Передчасний спонтанний розрив плодових оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності є одним з етіопатогенетичних варіантів передчасних пологів і становить 30-40% від їхньої загальної кількості (G.C. Dі Renzo, 2006). Варто підкреслити, що крім ускладнень, пов'язаних з передчасними пологами, передчасне вилиття навколоплідних вод створює умови для інфікування матері й плода, у зв'язку з чим виникає проблема гнійно-септичних ускладнень (М.С. Золотухін, 1996; В.Є. Радзінський, 1997). Тому виявлення причин і патогенетичних ланок виникнення ПРПО є актуальним у рішенні багатьох проблем перинатології.

Існує ряд різноманітних теорій, що пояснюють етіопатогенез ПРПО при недоношеній вагітності. Всі вони вказують, що кінцевою крапкою додатка факторів що ушкоджують є елементи сполучної тканини плодових оболонок, що визначають їх міцнісні характеристики (А.П. Мілованов, 1999; О.О. Федченко, 2001; В.Є. Радзінський, 2004). Якісні й кількісні порушення в складі сполучної тканини плодових оболонок можуть бути, як генетично детерміновані, так і бути набутою патологією (P.C. Leppert, 1996; О.Я. Гречаніна, 1998; G.C. Dі Renzo, 2006). Особливості метаболізму сполучної тканини під час вагітності вивчені недостатньо, незважаючи на те, що організм людини на 85% складається з неї. Сполучна тканина - самовідновлюється, саморегулюється, живиться та очищує організм, що, тим самим, координує роботу всіх інших тканин. Внутрішньоутробний розвиток плода визначається еволюційно виробленою сполучнотканинною самоорганізацією (Л.І. Слуцький, 1969; В.В. Сєров, 1981; О.Я. Гречаніна, 1998).

Основою сполучної тканини плодових оболонок є міжклітинна речовина (матрикс), із клітинними елементами, що перебувають у ній, і волокнистими структурами. Матрикс сполучної тканини складається із глікозаміногліканів (ГАГ) та їхніх похідних - глікопротеїдів, які не тільки мають регуляторні й структурні властивості, але й визначають морфологічні особливості (діаметр, розташування, орієнтування в просторі, співвідношення) еластинових і колагенових волокон (Л.І. Слуцьий, 1969; Г.Д. Дорофєєва, 1998; І.А. Зупанець, 2001; А. Верткін, 2004; W.C. Parks, 1998).

ПРПО з патофізіологічної точки зору це сполучнотканинний метаболічний стрес зі змінами в складі сполучної тканини, що відбуваються як системно, так і безпосередньо в плодових оболонках (В.Є. Радзінський, А.П. Мілованов, 2004). У сучасній популяції зростає кількість жінок з недиференційованими формами сполучнотканинної дисплазії, вивчення її впливу на міцнісні характеристики плодових оболонок і їх роль в генезі передчасного розриву є актуальним завданням. Інформація про особливості метаболізму структурних компонентів сполучнотканинного матриксу амніону, при його передчасному розриві, дозволить розробити патогенетично обґрунтовані профілактичні заходи відносно вагітних групи ризику за спонтанним ПРПО при недоношеній вагітності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є частиною науково-дослідної роботи кафедри перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти "Вивчення дії патогенетичних факторів ушкодження репродуктивної системи жінки на структуру перинатальних втрат та гінекологічну захворюваність і розробка нових терапевтичних заходів, спрямованих на збереження здоров'я нації" (№ 0105U002865 держреєстрації). Автором виконаний фрагмент роботи, присвячений вивченню ролі сполучнотканинних елементів плодових оболонок у виникненні їхнього розриву при недоношеній вагітності.

Мета і завдання дослідження - визначити роль елементів сполучної тканини в генезі передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності та розробити метод прогнозування ризику цього ускладнення вагітності.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Визначити діагностичну цінність маркерів недиференційованої сполучнотканинної дисплазії у визначенні ризику ПРПО при недоношеній вагітності.

2. Вивчити концентрації N-ацетілглюкозаміну і його похідних (ГАГ і їхніх фракцій) у сироватці крові вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності.

3. Дослідити екскрецію із сечею метаболітів сполучної тканини при фізіологічному перебігу процесу гестації й у випадку ПРПО при недоношеній вагітності.

4. Виявити особливості метаболізму ГАГ і колагенів у вагітних із ПРПО.

5. Визначити патоморфологічні особливості будови й метаболізму компонентів сполучної тканини плодових оболонок при їхньому передчасному розриві при недоношеній вагітності.

6. На підставі отриманих результатів дослідження, розробити спосіб визначення ризику ПРПО при недоношеній вагітності.

Об'єкт дослідження: вагітні з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності.

Предмет дослідження: вивчення обміну основних структурних компонентів сполучної тканини в крові й тканинах плодових оболонок.

Методи дослідження: клінічні, бактеріологічні, біохімічні, імуногістохімічні, патоморфологічні, інструментальні й статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено діагностичну цінність фенотипічних маркерів сполучнотканинної дисплазії для прогнозування ПРПО. Уперше визначені біохімічні особливості метаболізму колагену, ГАГ і їхніх попередників при ПРПО при недоношеній вагітності. Установлено взаємозв'язок між вмістом N-ацетілглюкозаміну й сульфатованих ГАГ, станом системи перекісного окислювання ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи захисту (АОСЗ). Визначена роль недостатності сполучнотканинного матриксу, що виражається в дефіциті структурних колагенів і дисбалансі ГАГ у генезі ПРПО при недоношеній вагітності. Сформульовано теорію ПРПО, як системної та локальної дезорганізації сполучної тканини в умовах виснаження регенераторних механізмів. Запропоновано спосіб визначення ризику ПРПО при недоношеній вагітності.

Практична значимість одержаних результатів. Доведено необхідність оцінки фенотипічних маркерів сполучнотканинної дисплазії у вагітних для прогнозування спонтанного ПРПО. Виявлено недостатній вміст N-ацетілглюкозаміну у вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності. Встановлено необхідність обстеження вагітних на вміст N-ацетілглюкозаміну й ГАГ у крові, а також вивчення екскреції метаболітів сполучної тканини для оцінки ризику ПРПО при недоношеній вагітності. Доведено роль сполучнотканинного метаболічного стресу із загибеллю колагену й дисбалансом ГАГ у генезі ПРПО, що вимагає профілактичного призначення матрикспротекторної терапії.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу акушерських відділень та консультативної поліклініки Харківського міського клінічного пологового будинку із неонатологічним стаціонаром, пологового будинку №1 м. Харкова, міського клінічного пологового будинку № 2 та міського пологового будинку № 6 м. Харкова.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі акушерства та гінекології медичного факультету Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Планування й виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 2005-2008 рр. Дисертантом особисто здійснені патентно-інформаційний пошук і підготовка літературного огляду з обґрунтуванням актуальності даного науково- практичного дослідження, визначені мета та завдання дослідження. Дисертант особисто провів ретроспективній аналіз 210 історій пологів пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. Здобувачем особисто, або при його безпосередній участі, проводилися всі клініко-лабораторні дослідження 130 вагітних основної, контрольної груп, та групи порівняння. Дисертант особисто приймав участь в пологорозв'язанні жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності. Автором самостійно проводилася статистична обробка й аналіз отриманих результатів, формулювання основних положень і висновків, впровадження практичних рекомендацій. Публікації, повідомлення на конференціях підтверджують його особистий внесок у аналіз та узагальнення матеріалів роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і висновки дисертаційної роботи повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції «Здоров'я жінки - запорука здоров'я нації» (Харків, 2009), VII науково-практичній конференції „Інтеграційні ініціативи в акушерстві та гінекології” (Львів, 2009) засіданні Харківського науково-медичного товариства (2008). Апробація роботи відбулася на спільному засіданні кафедр перинатології та гінекології ХМАПО, акушерства та гінекології №1 ХМАПО, акушерства та гінекології медичного факультету ХНУ імені В.Н. Каразіна (2009).

Публікації за темою дисертації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 6 наукових праць, з яких 4 у виданнях, що зареєстровані ВАК України, 2 - у збірниках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 158 сторінках. Вона складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел викладено на 20 сторінках і містить 219 літературних джерел, з них 110 вітчизняних та 109 іноземних. Робота ілюстрована 25 таблицями, 20 малюнками, з них 11 на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. З метою виявлення провідних етіологічних чинників ПРПО нами був проведений ретроспективний аналіз 210 історій пологів пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. Проведений аналіз показав важливу роль, як уродженої сполучнотканинної недостатності (недиференційовані сполучнотканинні дисплазії в 18,1%), так і виниклої під час вагітності, в наслідок різних причин, локальної деструкції сполучнотканинного матриксу оболонок (генітальна інфекція - 31,43%, істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - 10,95%). Серед установлених причин виникнення ПРПО при недоношеній вагітності привертає увагу високий відсоток гострої генітальної і екстрагенітальної інфекції - 31,43%, у більшості випадків вона з'явилася причиною формування багатоводдя (в 21,43%), що, за рахунок перерозтягання оболонок і посиленої деградації сполучнотканинного матриксу, сприяє їхньому розриву.

Для подальшого вивчення ролі патології сполучної тканини в ґенезі ПРПО при недоношеній вагітності нами було обстежено 130 вагітних. Контрольну групу склали 30 пацієнток без системної патології сполучної тканини з фізіологічним плином вагітності, які народили в строк і розрив оболонок, у яких відбувся вчасно й мимовільно. Ці пацієнтки розглядалися нами як стандарт фізіологічного функціонування сполучнотканинного матриксу оболонок. Основну групу склали 50 пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності, які були родорозрішені в строках гестації 22-36 тижнів. Оскільки метаболізм сполучної тканини змінюється як у процесі гестації, так і напередодні родорозв'язання, для коректного порівняння показників метаболізму сполучної тканини в крові й сечі, була сформована група порівняння (50 пацієнток) з фізіологічним перебігом гестації й відсутністю патології сполучної тканини в строках гестації 22-36 тижнів.

В якості метода, що підтверджував факт наявності ПРПО в діагностично суперечливих випадках, використовувався набір тесту AmnіSure (США). Для досягнення мети дослідження використовувалися бактеріологічні методи дослідження з визначенням ступеня бактеріального забруднення, з виділенням чистих мікроорганізмів і їхньою ідентифікацією за біохімічними і серологічними властивостями, визначенням чутливості до антибіотиків на щільних живильних середовищах методом дифузії в агар, з використанням стандартних дисків в аеробних й анаеробних умовах. З метою визначення генезу дисбіотичних порушень у піхві, визначалися продукти метаболізму лактобактерій і облігатно- анаеробних мікроорганізмів - молочна й бурштинова кислоти, їхнє співвідношення в піхвовому відокремлюваному методом газорідинної хроматографії на газовому хроматографі фірми "Perkіn-Elmer F- 22". Імунологічні методи дослідження містили в собі визначення рівня цитокінів за допомогою імуноферментного аналізу. Використані комерційні тест-системи для ИЛ-1 - ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), ИЛ-8 - ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), ФНП-б - «Вектор-БЕСТ» (Новосибірськ).

Ультразвукові й допплерометричні дослідження фетоплацентарного комплексу проводили за допомогою апарата Easaote "Bіomedіca" АИ (Італія). Кардіотокографічне вивчення серцевої діяльності плода й скорочувальної діяльності матки було проведено на моніторі ІFM "Bіosys Co Ltd" (Корея).

Активність ПОЛ досліджувалася колориметричним і спектрофотометричним способами (апаратура "ФЭК-56", "КФК-2" і "СФ-16") за рівнем у плазмі крові інтермедіантів метаморфоза: дієнових кон'югат (ДК), малонового діальдегіду (МДА), гідроперекисів ліпідів (ГП). МДА визначали методом кольорової реакції з тіобарбітуровою кислотою, ДК і ГП досліджували за методикою В.Б. Гаврилова й М.М. Мeшкорудной (1983). Також обчислювався коефіцієнт активності ПОЛ (КПОЛ). Активність АОСЗ вивчали шляхом дослідження ферментів: супероксиддисмутази, каталази і глутатіонпероксидази за колориметричними реакціями. Вміст відновленого глутатіону в еритроцитах (GSH) визначали за методикою Beutler et al.(1963), концентрацію токоферолу в плазмі крові визначали за реакцією Еммері-Енгеля методом тонкошарової хроматографії. Проводилося обчислення коефіцієнта активності АОСЗ (КАОСЗ). Відповідність активностей ПОЛ та АОСЗ визначали по відношенню КДБ = КПОЛ / КАОСЗ.

Особливості системного метаболізму матриксу сполучної тканини визначали по концентрації глікозаміногліканів, вільної глюкуронової кислоти в сироватці крові по карбазольній реакції Дише. Визначення хондроітинсульфатів було проведено в сироватці крові по реакції з риванолом за методом Ю.Ю. Лапса і Л.И. Слуцкого (1969), визначення серомукоїдів за методикою В.С. Камышнякова (1980). У роботі проведене вивчення концентрації загального, зв'язаного й вільного N-ацетілглікозаміану у сироватці крові вагітних за методом М.Р. Штерн (1982). Вміст вільного й сумарного оксипроліну в крові визначали за методом П.Н. Шараева. Визначення добової екскреції оксипроліну із сечею робили спектрофотометрично за методом А.А. Крель, Л.Н. Фурцевой (1986) з використанням барвника парадіметіамінобензальдегіду. Метаболізм глікозаміногліканів досліджували за рівнем уронових кислот і гексоз у добовій сечі обстежених за методом Д. В. Косягина (1988).

Для гістологічного, гістохімічного, біохімічного дослідження забір плодових оболонок робили, вирізуючи смужки від місця розриву в напрямку до плаценти й в області плацентарного амніону, висікаючи їх із тканиною плаценти. Після фарбування препаратів гематоксилін-еозином проводили оглядову мікроскопію, РНК визначали реакцією Браше, ДНК визначали реакцією Фельгена-Россенбека, за допомогою фарбування пікрофуксином за Ван-Гізоном визначали розвиток сполучної тканини. Ідентифікували глікозаміноглікани PAS-реакцією з контролем амілазою, виявляючи сульфатовані (pH-1,5) і несульфатовані (рH - 3,5) глікозоамінглікани за методикою G. Romhangі (1963). Колагени типували моноклональними антитілами (Novocastra Laboratorіes Ltd.). В оболонках визначали вміст оксипроліну за H. Stegemann (1967), гексозамінів за N.P. Boas (1953), тирозину за Л.И. Слуцким (1969), загальний вміст глікозаміногліканів за T. Bіtter, H.M. Muіr (1968). Для фракціонування глікозаміногліканів використовували папаїновий гідроліз і фракціонування гідролізату за методом S. Schіller (1961). Отримані фракції відповідали гіалуроновій кислоті, хондроітинсульфатам і гепарину. У кожній фракції визначали вміст глюкуронової кислоти за реакцією з карбазолом за методом J. Dіsche (1956).

Статистичне опрацювання отриманих даних проводили з використанням методу варіаційної статистики за Ст'юдентом за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Mіcrosoft Exel 5,0.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності переважну більшість становили вагітні в терміні гестації 28-34 тижня - 30 (60,00±6,93%) жінок, у терміні гестації 22-27 тижнів - 10 (20,00±5,66%) жінок і в терміні гестації 35-36 тижнів - 10 (20,00±5,66%) жінок. В 15 (30,00±6,48%) пацієнток із ПРПО на момент звернення до лікувального закладу не було зафіксовано підвищеного тонусу міометрію, що дозволяє розглядати генез ПРПО у відриві від невинношування. В 12 (24,00±6,04%) пацієнток із ПРПО на момент звернення в клініку зафіксована регулярна скоротлива діяльність міометрію, однак зі слів жінок відходження навколоплідних вод їй передувало. У структурі гестаційної патології у вагітних із ПРПО домінували інфекції урогенітального тракту (кольпіт, цервіцит, пієлонефрит, цистит). В 13 (26,00±6,20%) пацієнток інфікування урогенітального тракту реалізувалося в ознаки внутрішньоутробної інфекції в плода, а в 8 (16,00±5,18%) пацієнток з ПРПО попередньо спостерігалось багатоводдя. Гестація в 12 (24,00±6,04%) жінок протікала з наявністю ІЦН (в 6 з них ІЦН було діагностовано під час попередньої вагітності й в 5 з них під час ціей вагітності був зроблений серкляж). Привертає увагу високий відсоток наявності плацентарної дисфункції - в 21 (42,00±6,98%) вагітних при ПРПО, причому в 9 (18,00±5,43%) у декомпенсованому ступені, про що свідчить наявність СЗРП. Беручи до уваги активну участь елементів сполучної тканини в процесах інвазії трофобласта, у ремоделюванні судинної мережі хоріона й забезпеченні міцнісних характеристик плодових оболонок стає зрозумілою патогенетична спільність плацентарної недостатності й ПРПО.

Психоемоційна сфера життя пацієнток із ПРПО характеризувалася негативною перевантаженістю. Присутність різноманітних стресових факторів зареєстрована в 41 (82,00±5,43%) пацієнтки основної групи, у той час як у контрольній групі лише в 16 (53,33±9,11%) пацієнток, (p<0,05) і в групі порівняння - 26 (52,00±7,07%), (p<0,05). Середнє сполучення психотравмуючих ситуацій у пацієнток основної групи склало - 2,17, тоді як у контрольній групі й групі порівняння значно нижче - 1,56 і 1,35 відповідно, (p<0,05).

Серед пацієнток основної групи відносно високим виявився відсоток ретардації menarche - 9 (18,00±5,43%) жінок, в анамнезі мали місце порушення менструального циклу в 13 (26,00±6,20%), у той час як у контрольній тільки в 3 (10,00±5,48%) вагітних (p<0,05), і в групі порівняння лише в 6 (12,00±4,60%), (p<0,05). Акушерський анамнез пацієнток основної групи відрізнявся високим рівнем репродуктивних втрат (у вигляді штучних і мимовільних абортів). Втрати бажаної вагітності в основній групі перевищували аналогічні показники в контрольній групі й групі порівняння. Особливої уваги заслуговують випадки втрати вагітності в терміні 13-21 тиждень - 4 (8,00 3,84%) випадки, у той час як у контрольній групі таких випадків зареєстровано не було, а в групі порівняння тільки - 1 (2,00±1,98%), (p<0,05). У 8 (16,00±5,18%) пацієнток основної групи ПРПО відбувся повторно.

Аналіз структури захворюваності в основній групі вказав на перевагу патологічних станів, чий генез є наслідком недостатності елементів сполучної тканини (варикозне розширення вен в 14%, геморой в 16%, нефроптоз в 4%, міопія в 22%, пролапс мітрального клапану в 8%), або асоційовано з наявністю дисплазії сполучної тканини (вегето-судинна дістонія із перевагою ваготонії в 14%, гіпотонія в 20%). Ряд із зазначених захворювань були вперше виявлені в пацієнток під час вагітності, а судинна патологія мала тенденцію до прогресування в ході гестації, що дозволяє вважати вагітність провокуючим моментом для прогресування симптомів сполучнотканинною дисплазії. Ні в однієї з пацієнток обстежених груп не було встановлено наявності диференційованої форми дисплазії сполучної тканини, що укладається у варіант відомих генних синдромів, колагенозов. Однак в основній групі, астеніків було вірогідно більше - 15 (30,00±6,48%) пацієнток, чим в інших групах: 4 (8,00±3,84%) вагітні в контрольній (p<0,05) і 7 (14,00±4,91%) вагітних у групі порівняння, (p<0,05). В основній групі вірогідно частіше зустрічалися як основні ознаки дисплазії сполучної тканини, другорядні, так і стигми дизембріогенезу (в 10%), асоційовані з дисплазиєю (p<0,05). З основних ознак сполучнотканинної дисплазії в основній групі найбільше часто зустрічалися гіпермобільність суглобів (18%), розтяжність і дряблість шкіри (18%), відсутність стрий на шкірі живота в повторнородящих (22%), арахнодактилія (16%). Аналіз фенотипічних маркерів мезенхімальної недостатності показав, що в пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності спостерігається дисбаланс між елементами, що визначають міцністні характеристики й відповідальні за розтяжність тканин на користь останніх.

У результаті бактеріологічного дослідження в 68% вагітних основної групи, у перші 6 годин з моменту вилиття вод виділена патогенна або умовно-патогенна бактеріальна мікрофлора із статевих шляхів. Домінували мікробні асоціації - в 24 (48,00±7,07%) пацієнток, найбільш типовими представниками, серед яких були аероби (44%): Escherіhіa colі, Enterococcus sp., Streptococcus faecalіs і Candіda albіcans c високим ступенем колонізації в сполученні з анаеробами (56%): Gardnerella vagіnalіs, Clostrіdіum spp., Bacteroіdes spp. і ін. Патогенна мікрофлора ідентифікувалася шляхом бактеріологічного дослідження й у пацієнток, чий ступінь чистоти піхвового вмісту ми розцінювали як благоприемний. Виявлення в цервікальному каналі, на момент ПРПО при недоношеній вагітності, патогенної мікрофлори дозволяє з високою часткою ймовірності вважати її причиною ушкодження сполучнотканинного матриксу плодових оболонок. По мірі збільшення безводного періоду відбувалися істотні зміни якісного й кількісного складу піхвової мікрофлори: через 18 годин вірогідно зростав бактеріальний вміст статевих шляхів за рахунок підвищення ступеня колонізації мікрофлори й збільшення частки анаеробів, (p<0,05); про що свідчила і зміна співвідношення між бурштиновою й молочною кислотами в піхвових виділеннях. Якщо в перші 6 годин з моменту ПРПО відношення бурштинової кислоти до молочної становило 0,46±0,04, то через 12 годин - 0,65±0,08, а понад 18 годин - 1,00±0,08, (p<0,05). Участь у запальному процесі анаеробів, що виробляють бурштинову кислоту, інгібуючу міграцію нейтрофілів і фагоцитоз, веде до порушення імунної відповіді в пацієнток із ПРПО.

Бактеріальна мікрофлора індукує синтез прозапальних інтерлейкінів, що запускають запальний процес, у результаті якого матричні металопротеїнази руйнують сполучнотканинний матрикс плодових оболонок. Рівень ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-1 у вагітних основної групи в перші 6 годин з моменту ПРПО значно перевищував показники як у групі порівняння, так і в контрольній групі, (p<0,05). З огляду на встановлену залежність між рівнем ІЛ-8 і активністю еластази нейтрофілів, а також між рівнем ІЛ-1 і активністю колагеназ, рівень цитокінів у крові вагітних може бути використаний як маркер ризику ПРПО запального генеза. В основній групі відзначене прогресивне зростання рівня ІЛ-8 і ІЛ-1 по мірі збільшення тривалості безводного періоду.

Незважаючи на очевидну роль інфекційного фактора, слід зазначити, що в 32% пацієнток основної групи в перші 6 годин з моменту вилиття навколоплідних вод, патогенної й умовно-патогенної мікрофлори із статевих шляхів виділено не було, що дозволяє припустити незапальний генез руйнування сполучнотканинного матриксу плодових оболонок.

Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності супроводжувався надлишковою активацією ПОЛ, на тлі гноблення АОСЗ, що є причиною виділення матричних металопротеїназ із лізосом і веде до руйнування сполучнотканинного матриксу. МДА в пацієнток основної групи був вірогідно вище, ніж у пацієнток групи порівняння у відповідний термін гестації, (p<0,05); у той час як за рівнем ДК і ГП у порівнюваних групах достовірних розходжень не спостерігалося, (p>0,05). Це свідчить про реалізацію реакцій ПОЛ до кінцевих стадій, що обумовлено недостатністю АОСЗ, особливо завершальних етапів її каскаду: глутатіону й токоферолу. Для пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності був характерний Кдб між ПОЛ й АОСЗ більше 0,8 поза залежністю від строку гестації, що вірогідно перевищувало показники Кдб у групі порівняння у відповідний термін гестації, (p<0,05). З огляду на те, що дисбаланс в АОСЗ і прогресування ПОЛ звичайно наступає раніше клінічних проявів вивчення Кдб ПОЛ й АОСЗ може служити важливою прогностичною ознакою в доклінічній діагностиці ПРПО.

Аналіз метаболізму вуглеводвміщуючих сполук сполучної тканини виявив підвищений вміст у крові пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності сумарних ГАГ, сероглікоїдів і вільної глюкуронової кислоти, при цьому вміст у крові загальних хондроїтинсульфатів був вірогідно нижче, ніж у групі порівняння в аналогічний термін гестації й навіть нижче показника в контрольній групі (табл. 1).

Таблиця 1.. Аналіз вмісту вуглеводвміщуючих сполук матриксу сполучної тканини в сироватці крові у жінок груп, що досліджувались

- відмінність з показниками контрольної групи статистично достовірно (p<0,05)

- відмінність з показниками в групі порівняння в аналогічні строки гестації статистично достовірно (p<0,05)

Відмічалось зниження вмісту N-ацетіглюкозаміну в крові у вагітних основної групи, переважно за рахунок фракції, пов'язаної з білками, при відносному підвищенні вмісту вільної фракції, в порівнянні із здоровими вагітними групи порівняння (табл. 2).

Сполучення дефіциту ендогенного N-ацетілглюкозаміну і підвищення в крові маркерів деструкції сполучної тканини свідчить про виснаження компенсаторно-регенераторних механізмів в матриксі.

Підтвердженням системних деструктивних процесів, що відбуваються в сполучній тканині у пацієнток з ПРПО, є підвищення екскреції із сечею метаболітів ГАГ (гексоз та уронових кислот ГАГ): гексоз сумарних ГАГ - 22,62,8 мг/доб у вагітних основної групи, в той час як в групі порівняння - тільки 15,51,8 мг/доб, (p<0,05); уронових кислот сумарних ГАГ - 5,20,4мг/доб, при показнику в групі порівняння - 3,60,3 мг/доб, (p<0,05). Зниження в основній групі екскреції з сечею гексозамінів (32,55,8 мг/доб, при 48,55,0 мг/доб в групі порівняння, (p<0,05); й 52,04,6мг/доб в контрольній групі, (p<0,05) пов'язано із зниженням рівня N-ацетілглюкозаміну в крові у цих же пацієнток.

Таблица 2. Аналіз вмісту N-ацетілглюкозаміну в сироватці крові жінок груп, що обстежувались

- відмінності з показниками контрольної групи статистично достовірні (p<0,05)

- відмінності з показниками групи порівняння відповідних строків статистично достовірні (p<0,05)

Особливістю пацієнток основної групи з'явилося достовірне підвищення рівня оксипроліну в крові - 24,34±0,40 мкмоль/л, як у порівнянні зі здоровими вагітними - 16,87±0,62 мкмоль/л, (p<0,05); так і з показниками в контрольній групі - 18,60±0,84 мкмоль/л, (p<0,05). Підвищення рівня оксипроліну в крові в основній групі відбувалося за рахунок підвищення рівня вільної фракції, що є універсальним маркером руйнування колагену. З підвищенням рівня вільного оксипроліну в крові можна зв'язати й підвищення екскреції загального оксипроліну із сечею в пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності.

Відмінною рисою оболонок основної групи з'явилося сплощення амніального епітелію, витончення компактного шару амніону, що при цьому мав зони набряку, зменшена кількість кліток цитотрофобласту, великі поля відкладення фібриноїду між цитотрофобластом і децідуальною оболонкою, витончення децідуальної оболонки позаплацентарного амніону з дефіцитом кровоносних судин. В основній групі спостерігався набряк волокон сполучної тканини амніону, часткове розволокнення.

Порівняльна оцінка інтенсивності гістохімічних реакцій у ядрах і цитоплазмі фібробластів, свідчила про їх низьку функціональну активність в основній групі, у той час як вони є основними продуцентами колагену й інших структурних компонентів сполучної тканини, що визначають міцнісно-еластичні характеристики амніону.

В основній групі кількість колагену V типу в базальній мембрані амніону була вірогідно знижена в порівнянні з контрольною групою, у той час як вміст колагену ІV типу - підвищений. У стромі амніону основної групи спостерігалася значна відносна перевага колагену ІІІ типу над колагеном І типу, тоді як у порівнянні з контролем кількість обох типів колагенів була знижена (мал.1).

Малюнок 1. Інтенсивність світіння колагенів у базальних мембранах і губчатому шарі амніону (мка).

Колагенові волокна амніону в групі із ПРПО при недоношеній вагітності містили в 5,76 рази меншу кількість сульфатованих ГАГ - 0,017 ± 0,006 ум. од. опт. щіл., ніж у контрольній групі - 0,098 ± 0,013 ум. од. опт. щіл., (p<0,05), при перевазі несульфатованих ГАГ - 0,147 ± 0,21 ум. од. опт. щіл., у той час як у контрольній групі - 0,038 ± 0,011 ум. од. опт. щіл., (p<0,05). Ще більший вміст несульфатованих ГАГ спостерігався у фібробластах амніону пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності - 0,037 ± 0,011 ум. од. опт. щіл., у той час як у контрольній групі - 0,003 ± 0,001 ум. од. опт. щіл., (p<0,05). Перевага несульфатованих ГАГ у колагенових волокнах може свідчити про їх набряк, що значно знижує міцнісні характеристики оболонок.

Порівняльний аналіз біохімічних маркерів сполучної тканини в оболонках обстежених груп показав, що при передчасному розриві в оболонках спостерігався дефіцит таких регуляторно-структурних компонентів як сульфатовані ГАГ, при незначній перевазі несульфатованих глікозаміногліканів (гіалуронової кислоти) і гепарину; дефіцит глюкозаміну, що є есенціальним субстратом для стимулювання біосинтезу ГАГ і тирозину, що входить до складу колагенових білків. Значний вміст в оболонках основної групи оксипроліну свідчить про руйнування колагену (табл. 3).

Таблиця 3. Біохімічні маркери обміну сполучної тканини в оболонках обстежених груп (мг/100мг сухої тканини)

- відмінності достовірні в порівнянні з контрольною групою (p<0,05)

- відмінності достовірні в порівнянні із плацентарним амніоном (p<0,05)

Навколо сполучнотканинних волокон що набрякли, в амніоні основної групи зустрічалися великі ділянки фібріноїду, які дозволяють припустити, що дезорганізація сполучної тканини амніону відбувається шляхом послідовної трансформації мукоїдного набрякання фібріноїдним, результатом якого є некроз, а клінічним проявом цього процесу е розрив плодових оболонок.

Отримані результати дослідження дозволяють зробити висновок, що профілактичні заходи у відношенні ПРПО при недоношеній вагітності повинні бути спрямовані на раннє (до 12 тижнів гестації) виявлення вагітних з мезенхімальними дисплазіями, для початку системної матрикспротекторної терапії, спрямованої на заповнення дефіциту глюкозаміну, створення сприятливих умов для синтезу колагену й сульфатованих ГАГ, запобігання активації лізосомальних ферментів і ПОЛ на етапі формування плодових оболонок. Профілактика локальної деструкції матриксу плодових оболонок полягає у своєчасній діагностиці інфекційно-запальних захворювань генітального тракту, ефективної санації піхви й цервікального каналу з урахуванням домінування анаеробної мікрофлори. Доцільно проводити преконцепційну діагностику ризику ПРПО на етапі планування вагітності, що дозволить підвищити ефективність профілактичних заходів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено вирішення актуального наукового завдання щодо обґрунтування патогенетичної ролі системного та локального (в плодових оболонках) руйнування колагену та матриксу сполучної тканини в ґенезі передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності.

1. Встановлено етіопатогенетичну роль сполучнотканинної дисплазії (уродженої й придбаної) у ґенезі передчасного розриву плодових оболонок. Аналіз фенотипу й екстрагенітальної захворюваності у вагітних з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності вказує на дефіцит елементів позаклітинного матриксу сполучної тканини з дисбалансом між елементами що визначають міцнісні та еластичні характеристики на користь останніх. З метою прогнозу передчасного розриву плодових оболонок доцільно оцінювати маркери дисплазії сполучної тканини.

2. У вагітних з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності спостерігається зниження вмісту N-ацетілглюкозаміну (нижче 2,8 ммоль/л), переважно за рахунок пов'язаної з білками фракції. У сполученні з підвищенням у крові глікозаміногліканів в 2,22 рази, глюкуронової кислоти в 2,08 рази й серомукоїдів в 2,17 рази це свідчить про системну деструкцію матриксу сполучної тканини на тлі виснаження регенераторних механізмів.

3. Підтвердженням системних деструктивних процесів пацієнток, що відбуваються в сполучній тканині, з передчасним розривом плодових оболонок, є підвищення екскреції із сечею метаболітів як матриксу (гексоз глікозаміногліканів в 1,45 рази та уронових кислот глікозаміногліканів в 1,44 рази), так і колагену (оксипроліну в 2,26 рази).

4. Встановлено наявність системного дефіциту сульфатованих глікозаміногліканів у пацієнток з передчасним розривом плодових оболонок.

5. Особливістю будови передчасного позаплацентарного амніону, що розірвався при недоношеній вагітності, є дефіцит і функціональне виснаження фібробластів, дефіцит основних структурно-регуляторних компонентів сполучної тканини - глікозаміногліканів, глюкозаміну, перевага несульфатованих глікозамінгліканів над сульфатваними, дисбаланс у синтезі зрілого колагену й масивне руйнування колагенів, що визначають міцнісні характеристики амніону.

6. Профілактичні заходи відносно пацієнток групи ризику по передчасному розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності повинні бути спрямовані на заповнення дефіциту глюкозаміну, запобігання активації лізосомальних ферментів, створення сприятливих умов для синтезу колагену й сульфатованих ГАГ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою прогнозу ступеня ризику передчасного розриву плодових оболонок доцільно оцінювати у вагітної маркери наявності сполучнотканинної дисплазії за морфотипичними ознаками.

2. Об'єктивними критеріями оцінки системних обмінних процесів у сполучній тканині у вагітних є визначення в крові змісту N-ацетілглюкозаміну, глікозаміногліканів, а також екскреції із сечею глікозаміногліканів і оксипроліну.

3. Профілактичні заходи у відношенні ПРПО повинні бути спрямовані на раннє (в першому триместрі гестації) виявлення вагітних з мезенхімальними дисплазіями, для початку на етапі формування плодових оболонок системної матрикспротекторної терапії, спрямованої на заповнення дефіциту глюкозаміну, створення сприятливих умов для синтезу колагену й сульфатованих ГАГ. Протягом вагітності здійснювати своєчасну діагностику інфекційно-запальних захворювань генітального тракту, проводити ефективну санацію піхви й цервікального каналу з урахуванням домінування анаеробної мікрофлори, з метою профілактики локальної деструкції матриксу плодових оболонок.

передчасний розрив плодовий оболонка

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Абу Халил Ахмад. Роль соединительнотканных элементов плодных оболочек в возникновении их преждевременного разрыва /Абу Халил Ахмад, О.В. Грищенко, А.В. Сторчак //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Гергиевского.-2008.-Т.144, ч.IV.-С.52-55. (автор виконав збір архівного та клінічного матеріалу, провів обстеження хворих та аналіз отриманих результатів).

2. Абу Халил Ахмад. Особенности строения и метаболизма компонентов соединительной ткани в плодных оболочках, как причина их преждевременного разрыва /Абу Халил Ахмад, А.В. Сторчак //Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО, випуск 74, К1-Запоріжжя, 2008.-С.3-10. (автором проведені клінічні спостереження, підбір та переклад закордонної наукової літератури за фахом, парціальне узагальнення отриманих результатів).

3. Абу Халил Ахмад. Роль особенностей метаболизма соединительной ткани в преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности /Абу Халил Ахмад //Український медичний альманах.-2009.-№1, т.12.-С.15-18.

4. Абу Халил Ахмад. Особенности обмена и распределения гликозаминогликанов в плодовых оболочках у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности /Абу Халил Ахмад, О.В. Грищенко, А.В. Сторчак, О.И. Шевченко, С.А. Пак //Практична медицина.-2009.-№3, том XV.- С.26-32. (автором забезпечено виконання клінічної частини роботи, аналіз отриманих результатів).

5. Абу Халил Ахмад. Преждевременный разрыв плодных оболочек как клиническое проявление патологии соединительной ткани у беременной / Абу Халил Ахмад, О.В. Грищенко, А.В. Сторчак, О.И. Шевченко //Актуальні питання репродуктивної фармакології: Матеріали I Міжнар.наук.-практ. конф., Харків, 21 листоп. 2008 р./М-во охорони здоров'я України; Нац. фармац. ун-т.-Х.: Золоті сторінки, 2008.-С.41-43. (автором забезпечено виконання клінічної частини роботи, аналіз отриманих результатів).

6. Абу Халил Ахмад. Роль нарушения метаболизма компонентов соединительной ткани амниона в преждевременном разрыве плодных оболочек /Абу Халил Ахмад, О.В. Грищенко, А.В. Сторчак, О.И. Шевченко Актуальні питання репродуктивної фармакології: Матеріали I Міжнар.наук.-практ. конф., Харків, 21 листоп. 2008 р./М-во охорони здоров'я України; Нац. фармац. ун-т.-Х.: Золоті сторінки, 2008.-С.44-46. (автором здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, зроблені висновки).

АНОТАЦІЯ

Ахмад Халед Німер Абу Халіл. Роль сполучнотканинних елементів плідних оболонок у виникненні їх передчасного розриву при недоношеній вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2009.

Робота присвячена визначенню ролі елементів сполучної тканини в генезі передчасного розриву плідних оболонок при недоношеній вагітності.

Встановлена роль системної патології сполучної тканини та локальної деструкції сполучнотканинного матрикса амніону в генезі ПРПО при недоношеній вагітності. У більшості (68%) вагітних ПРПО є результатом інфекційно-запального процесу у піхві та цервікальному каналі. Надлишкова активація ПОЛ, на тлі пригнічення АОСЗ, в сукупності із підвищенням прозапальних інтерлейкінів, є чинником руйнування сполучнотканинного матриксу плідних оболонок матриксними металопротеїназами. Системний метаболізм сполучної тканини у пацієнток з ПРПО при недоношеній вагітності характеризується деструкцією колагенів й основної речовини на тлі виснаження резервів для їх регенерації. Особливістю будови позаплацентарного амніону, що передчасно розірвався при недоношеній вагітності, є дефіцит та функціональне виснаження фібробластів, дефіцит глюкозаміну й тирозину, переважання несульфатованих глікозамінгліканів над сульфатованими, дисбаланс в синтезі зрілого колагена й масивне руйнування колагенів, що визначають міцнісні характеристики амніону.

Ключові слова: вагітність, передчасний розрив плідних оболонок, сполучна тканина, глікозаміноглікани.

АНОТАЦИЯ

Ахмад Халед Нимер Абу Халил. Роль соединительнотканных элементов плодных оболочек в возникновении их преждевременного разрыва при недоношенной беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2009.

Работа посвящена определению роли элементов соединительной ткани в генезе преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности.

С целью выявления ведущих этиологических причин ПРПО был проведен ретроспективный анализ 210 историй родов пациенток с ПРПО при недоношенной беременности.

Проведенный анализ показал важную роль, как врожденной соединительнотканной недостаточности (недифференцированные соединительнотканные дисплазии у 18,1%), так и возникшей во время беременности локальной деструкции соединительнотканного матрикса оболочек (генитальная инфекция -31,43%, ИЦН - 10,95%).

Для изучения роли соединительнотканных элементов плодных оболочек в генезе ПРПО при недоношенной беременности было обследовано 130 беременных.

Контрольную группу составили 30 пациенток с физиологическим течением беременности и родов, они рассматривались нами как стандарт физиологического функционирования соединительнотканного матрикса оболочек. Основную группу составили 50 пациенток с ПРПО при недоношенной беременности, которые были родоразрешены в сроках гестации 22-36 недель.

Для корректного сравнения показателей метаболизма соединительной ткани в крови и моче, была сформирована группа сравнения (50 пациенток) с физиологическим течением гестации и отсутствием патологии соединительной ткани в сроках гестации 22-36 недель.

Для достижения целей исследования использовались бактериологические, иммунологические, биохимические, патоморфологические методы исследования, инструментальная оценка функции фетоплацентарного комплекса и состояния плода, определялись маркеры системного и локального (в оболочках) метаболизма соединительной ткани.

Анализ фенотипических маркеров мезенхимальной недостаточности показал, что у пациенток с ПРПО при недоношенной беременности наблюдается дисбаланс между элементами определяющими прочностные характеристики и отвечающими за растяжимость тканей в пользу последних.

В результате бактериологического исследования установлено, что у 68% беременных ПРПО являлся результатом инфекционно-воспалительного процесса во влагалище и цервикальном канале, вызванного микробными ассоциациями Escherihia coli, Enterococcus sp., Streptococcus faecalis и Candida albicans c высокой степенью колонизации в сочетании с анаэробами (Gardnerella vaginalis, Clostridium spp., Bacteroides spp. и др). Бактериальная микрофлора индуцирует синтез провоспалительных интерлейкинов (ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-1), которые могут быть использованы как маркеры риска ПРПО воспалительного генеза. Участие в воспалительном процессе анаэробов, вырабатывающих янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов и фагоцитоз, ведет к нарушению иммунного ответа. У 32% пациенток основной группы ПРПО обусловлен невоспалительной деструкцией соединительнотканного матрикса плодных оболочек.

ПРПО при недоношенной беременности сопровождался избыточной активацией ПОЛ, на фоне угнетения АОСЗ, что в совокупности с повышением провоспалительных интерлейкинов, является причиной разрушения соединительнотканного матрикса плодных оболочек матриксными металлопротеиназами.

Системный метаболизм углеводсодержащих соединений матрикса соединительной ткани у пациенток с ПРПО при недоношенной беременности характеризовался повышенным содержанием в крови суммарных ГАГ, серогликоидов и свободной глюкуроновой кислоты, при снижении общих хондроитинсульфатов и N-ацетилглюкозамина, преимущественно за счет связанной с белками фракции, что свидетельствует об истощении компенсаторно-регенераторных механизмов в матриксе. Подтверждением системных деструктивных процессов, происходящих в соединительной ткани у пациенток с ПРПО, является повышение экскреции с мочой метаболитов ГАГ. Повышение в крови уровня оксипролина за счет свободной фракции, и повышение экскреции общего оксипролина с мочой, является универсальным маркером системного разрушения коллагена у пациенток с ПРПО при недоношенной беременности.

Отличительной особенностью оболочек у пациенток с ПРПО явилось истончение компактного слоя амниона, который при этом имел зоны отека и разволокнения, наличие полей отложения фибриноида. В базальной мемебране амниона количество коллагена V типа было снижено, преобладал коллаген IV типа, в строме амниона содержание коллагена I и III типа было снижено, при относительном преобладании коллагена III типа.

Особенностью строения преждевременного разорвавшегося при недоношенной беременности амниона является дефицит и функциональное истощение фибробластов, преобладание в фибробластах и коллагеновых волокнах оболочек несульфатированных ГАГ над сульфатированными, что свидетельствует о мукоидном набухании и снижении прочностных характеристик тканей; дефицит основных структурно-регуляторных компонентов соединительной ткани - глюкозамина, являющегося эссенциальным субстратом для стимулирования биосинтеза ГАГ; тирозина, входящего в состав коллагеновых белков. Значительное содержание в оболочках оксипролина свидетельствует о разрушении коллагена. Таким образом, ПРПО при недоношенной беременности является результатом дезорганизации соединительной ткани плодных оболочек путем последовательной трансформации мукоидного набухания фибриноидным, исходом которой является некроз, а клинически разрыв плодных оболочек.

Профилактические мероприятия в отношении пациенток группы риска по преждевременному разрыву плодных оболочек при недоношенной беременности должны быть направлены на восполнение дефицита глюкозамина, предотвращение активации лизосомальных ферментов, создание благоприятных условий для синтеза коллагена и сульфатированных ГАГ.

Ключевые слова: беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек, соединительная ткань, гликозаминогликаны.

SUMMARY

Ahmad Khaled Nimer Abu Кhalil. A role of connective tissue elements of fetal covers in occurrence of their premature rupture at immature pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. Kharkov national medical university Ministry of Healthy of Ukraine, Kharkov, 2009.

Work is devoted definition of a role of connecting tissue elements in a genesis of premature rupture of membrane (PROM) at immature pregnancy.

The role of a system pathology of a connecting tissue and local destruction of a connective tissue matrix of an amnion in genesis of PROM at immature pregnancy was established. At the majority (68 %) pregnant women PROM grows out of infectious-inflammatory process in a vagina and the cervical channel. Superfluous activation the lipid peroxidation, against oppression antylipid peroxidation system, in aggregate with rising proinflammatory interleukins, is a source of rupture of a connective tissue matrix of fetal membrane by matrix metalo-proteinases. The system metabolism of a connecting tissue at patients with PROM at immature pregnancy is characterized by a destruction of collagens and the basic substance against attrition of reserves for their neogenesis. Feature of a structure premature broken off at immature pregnancy extraplacental amnion is deficiency and functional attrition of fibroblasts, deficiency of a glucosaminoglycanes and tyrosine, prevalence of no-sulfated glucosaminoglycanes over sulfated glucosaminoglycanes, dysbalances in synthesis of mature collagen and massive destruction of the collagens defining of strongly characteristics of an amnion.