Стан імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу на тлі персистуючої вірусної інфекції Коксакі В

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу на тлі персистуючої вірусної інфекції Коксакі В

Гирін В.В.

14.03.08 - імунологія та алергологія

Київ - 2009

Вступ

Актуальність теми дисертації. На сьогодні цукровий діабет розподіляють на 2 типи - переважна більшість діабету 1 типу відноситься до автоімунних захворювань, прояви якого реєструються у дітей та підлітків з гострим початком, наявністю кетоацидозу і залежністю від інсуліну. Другий тип є наслідком метаболічних порушень, діагностується у осіб середнього віку, характеризується повільним прогресуванням і не залежить від інсуліну [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003].

Цукровий діабет (ЦД) визнаний Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) епідемією неінфекційного захворювання, яке настільки швидко поширюється по нашій планеті та досягло таких масштабів, що світова спільнота прийняла низку нормативних актів (Сент-Вінсенська декларація ВООЗ 1989 р., Веймарська ініціатива 1997 р.) щодо боротьби з цим дуже тяжким захворюванням. Загальне число хворих на цукровий діабет, зареєстроване в Україні на 1.01.2007 р. перевищило мільйонну позначку й досягло 1048375 осіб, що становить 2242,6 на 100 тис. населення. Характер глобальної епідемії діабету надає ЦД 2 типу, яким, за прогнозами, у 2010 році будуть хворіти 221 млн. чоловік. Діти, хворі на ЦД, складають біля 5% від загальної кількості хворих. На 1.01.2007 р. в Україні зареєстровано 4590 дітей віком від 0 до 14 років та 3321 підліток 15-18 років, що складає 67,9 на 100 тис населення та 163,0 на 100 тис. населення відповідно. За останні 10 років серед дитячого населення в Україні відзначається тенденція до зростання кількості хворих на ЦД 1 типу. Збільшення поширення та зростання захворюваності ЦД 1 типу серед дітей та підлітків України за останні роки віддзеркалює світову тенденцію. За три роки спостереження захворюваність серед дитячого населення зросла з 11,0 (2003 р.) до 11,4 (2006 р.), а серед підлітків - знизилася з 12,3 (2003 р.) до 11,4 (2006 р.) на 100 тис. населення; поширеність цукрового діабету серед дітей зросла з 63,3 (2003 р.) до 67,9 (2006 р.), серед підлітків - з 139,8 (2003 р.) до 163,0 (2006 р.) на 100 тис. дитячого населення. При ЦД порушуються практично всі види обміну речовин, уражається більшість органів і систем організму, що веде до виникнення ускладнень, які є основною причиною ранньої інвалідизації та високої смертності хворих. Серед осіб, які захворіли в дитячому віці, майже половина помирає під ниркової недостатності.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, діабет скорочує середню тривалість життя, призводить до таких серйозних наслідків, як діабетична та гіпоглікемічна кома, ампутація кінцівок, ниркова недостатність, сліпота. 5-10% вперше виявлених хворих вже мають такі ускладнення ЦД, як нейропатія, ангіопатії різної локалізації. У хворих на ЦД у 2-3 рази частіше розвиваються порушення мозкового кровообігу, ентеропатії, частіше зустрічається сліпота, гангрена й ампутація нижніх кінцівок [Тронько М.Д., Большова О.В., 2008].

Відомо, що ЦД1 відноситься до патологій, що успадковуються. І генетичними ознаками можливого розвитку даного захворювання є експресія на лімфоцитах осіб європеоїдної раси фенотипових антигенів HLA DR3-DQ2 та/або DR4-DQ8. Виявлення цих діабетогенних локусів може сприяти встановленню схильності до ЦД1 з досить високим відсотком впевненості вже при народженні дитини [Redondo M.G., Eisenbarth G.S., 2002]. Але реалізація генетичної схильності до ЦД1 суттєво залежить від дії низки чинників довкілля - вірусів, факторів харчування, токсинів, стресу тощо [Bodansky H.J., Staines A. et al., 1992]. Особливе місце серед останніх займають віруси [Nienke van der Werf, Frans G.M. Kroese et al., 1992], зокрема віруси Коксакі В [Задорожна В.І., Маричев І.Л. та інші, 2002]. Вважається, що віруси Коксакі В відіграють роль екзогенного пускового чинника автоагресії за рахунок пошкодження інсулінопродукуючих бета-клітин острівців Лангерганса з вивільненням відповідних антигенів, сприяючи, тим самим, їх взаємодії з передіснуючими автоагресивними клонами Т-лімфоцитів. Можливо, що даний інфекційний агент стимулює злам імунної резистентності та зумовлює імунні зміни, які сприяють розвитку автоімунного процесу.

Основні докази участі імунних механізмів у розвитку цукрового діабету 1 типу було одержано, в основному, на експериментальних моделях та при вивченні показників автоімунізації (наявність специфічних автоантитіл) у хворих людей. Проте практично мало відомо, як локальні патологічні реакції, що відбуваються в острівцях Лангерганса, можуть супроводжуватися системними змінами імунного апарату. Дослідження даної проблеми носять фрагметарний характер, а їх результати характеризуються суперечностями [Schranz D.B., Lernmark A., 1998]. Вирішення ж цього питання є актуальним як для пошуку нових маркерів прогресування цукрового діабету, так і для моніторингу перебігу самого імунного запалення. Безперечно, що це буде сприяти і розробці цілеспрямованих методів імунокорекції для підвищення резистентності організму хворих проти інфекцій та профілактики і лікування різних ускладнень цукрового діабету, за яких імунні механізми приймають безпосередню участь [Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998].

Ситуація, що склалась на цей час відносно наших знань стану імунної системи за цукрового діабету, обумовлена, на наш погляд, тим, що при проведенні досліджень даного питання не враховувалась природа чинників запуску автоагресії, які, самі по собі, можуть по різному впливати на характер морфо-функціональних змін імунної системи. Саме з цієї причини представлена робота містить порівняльні дослідження показників стану уродженної й набутої (адаптивної) ланок імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу без ознак інфекційного процесу і з наявністю серологічних маркерів персистуючої вірусної інфекції Коксакі В. При цьому враховували, що для обох зазначених патологій характерним є формування системного запального процесу в'ялого перебігу з розвитком оксидативного стресу, а прозапальні чинники і вільні радикали, як вважають, можуть відігравати суттєву роль у генезі низки порушень функції імунної системи аж до виникнення імунодефіцитних станів [Matteucci E., Malvaldi G. et al., 2004; Beck M.A., 2001]. Вирішення цього питання безперечно є актуальним для розшифровки патогенетичних механізмів цукрового діабету.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи тісно пов'язана та органічно витікає з науково-дослідної роботи, яка проводилася на кафедрі внутрішніх хвороб №3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: "Розробка науково-методичного забезпечення підготовки лікарів на додипломному етапі" (№ держреєстрації 0102U003298).

Мета дослідження: оцінити роль персистуючої вірусної інфекції Коксакі В у генезі імунних зрушень та визначити можливу імуномодулюючу дію антиоксидантної терапії у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні завдання:

1. Дослідити наявність циркулюючих антитіл до вірусів Коксакі В у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.

2. Дати характеристику функціонування природженої імунної системи в залежності від вірусної інфекції Коксакі В за перших клінічних проявів цукрового діабету 1 типу.

3. Дослідити стан клітинних і гуморальних показників адаптивної імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу за персистуючої вірусної інфекції.

4. Визначити характер спектру жирних кислот плазми у взаємозв'язку з інтенсивністю перекисного окислення ліпідів на тлі вірусної інфекції у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.

5. Дослідити імуномодулюючий ефект антиоксиданту кверцетину у хворих на цукровий діабет дітей залежно від наявності вірусної інфекції Коксакі В.

Об'єкт дослідження: механізми формування імунодефіцитних станів.

Предмет дослідження: функціонування природженої та адаптивної ланок імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу на тлі персистуючої вірусної інфекції при застосуванні антиоксидантної терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, серологічні, цитоімунофлуоресцентні, імуноферментні, культуральні, імунологічні, біохімічні, газохроматографічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Основні положення, що характеризують новизну результатів дослідження, та які виносяться на захист, зводяться до наступного:

1. У більшості хворих (77,7%) на фазі С-пептид позитивного цукрового діабету 1-го типу з наявністю аутоантитіл до GAD65 визначається вірусна інфекція Коксакі В, за якої відбувається подальше загострення характерного для аутоімунного процесу в острівцях Лангерганса системного запалення малої інтенсивності. Даний феномен на тлі підвищених титрів антивірусних антитіл маніфестується суттєвим збільшенням у периферичній крові хворих вмісту прозапальних цитокінів (ТНФ-б й ІЛ-6), sICAM, зниженням концентрації сироваткового альбуміну та активацією вільно-радикальних реакцій (зростання рівня МДА і ненасичених жирних кислот, особливо арахідонової).

2. За перших клінічних проявів цукровий діабет 1-го типу без ознак вірусної інфекції супроводжується помірними змінами імунітету, за яких має місце зниження відносної й абсолютної кількості В-лімфоцитів, натуральних кілерів, загального числа Т-лімфоцитів, дисбаланс субпопуляцій Т-клітин за рахунок переважного зменшення вмісту Т-хелперів та накопичення у сироватці крові імунних комплексів. Прояви цих змін істотно посилюються паралельно зростанню вірусного навантаження організму хворих, а за високих титрів антивірусних антитіл додатково визначаються пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів та збільшення концентрації сироваткових імуноглобулінів класів M і G.

3. У формуванні системних імунних зрушень за цукрового діабету 1-го типу без і з наявністю персистуючої вірусної інфекції важливу роль відіграє індуковане імунними реакціями зростання концентрації прозапальних медіаторів уродженої імунної системи, що призводить до розвитку системного запального процесу з накопиченням в організмі активних продуктів кисню. Значення останніх для розвитку імунних зсувів за діабету свідчить виявлений прямий зв'язок між ступенем дисфункції системи імунітету і інтенсивністю окислювальних процесів, а також імунокорегуючий терапевтичний ефект при тривалому застосуванні антиоксиданта кверцетину.

Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи вказують на істотне значення супутніх патологічних процесів у формуванні імунних порушень у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 1-го типу, що може пояснювати існуючі в літературі суперечності відносно даних, одержаних різними авторами. Це передбачає необхідність ретельного виявлення таких супутніх патологій у хворих на діабет для визначення ефективної тактики їх лікування у плані запобігання розвитку вторинного імунодефіциту та ранніх проявів ускладнень хвороби.

Системне підвищення рівня прозапальних цитокінів та активація вільно-радикальних процесів у хворих на вперше виявлений цукровий діабет 1-го типу та визначена їх роль у формуванні імунних порушень є свідченням того, що дана патологія протікає на тлі хронічного запального процесу, що вказує на доцільність використання в клінічній практиці не тільки цукрознижуючих засобів, але й комплексної антизапальної й антиоксидантної терапії.

На основі проведених досліджень пропонується для окреслення ступеня ризику розвитку імунних зрушень визначати в периферичній крові хворих на цукровий діабет 1-го типу маркерів запалення (прозапальних цитокінів, sICAM) і показників стану окислювальних процесів. Визначення цих факторів є необхідним і на етапах лікування хворих як прогностичних маркерів доцільності і можливої ефективності призначуваної терапії.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто сформував мету та завдання дослідження, провів патентний пошук, проаналізував дані вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за обраною темою, розробив критерії відбору хворих для проведення досліджень, створив комп'ютерну базу одержаних даних. Автор самостійно проводив клінічне обстеження хворих, брав безпосередню участь у проведенні спеціальних біохімічних та імунологічних досліджень і проводив постійне спостереження хворих в динаміці захворювання. Здобувач особисто виконав статистичний аналіз отриманих результатів, здійснив аналіз і узагальнення отриманих даних, сформулював основні положення, висновки та практичні рекомендації роботи. Імуноферментні дослідження проведено на базі лабораторії імунології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеско. Визначення вищих жирних кислот здійснено спільно зі співробітниками лабораторії газової хроматографії Науково-дослідного центру Національного медичного університету. Запозичення дослідів інших авторів відсутні.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи обговорені на засіданні кафедри внутрішньої медицини №3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Основні положення дисертації було повідомлено та обговорено на конференціях та інших наукових форумах: Міжнародній конференції "Сімейна медицина - перспективи розвитку" (25-27 травня 2007 р., Харків); Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сімейна медицина в Україні: наукові дослідження та практика впровадження" (26 листопада 2008 р., Київ); Науковому симпозіумі "Діагностика та лікування первинних імунодефіцитів у дітей" (18-19 травня 2009 р., Київ); Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (27-29 квітня 2009 р., Тернопіль); науково-практичній конференції "Хвороби породжені прогресом" (8 квітня 2009 р., Одеса); П'ятій міжнародній науково-практичній конференції "Наукові дослідження - теорія та експеримент '2009" (18-20 травня 2009 р., Полтава).

Публікації. Основні положення дисертації представлені в 14 публікаціях у вітчизняних виданнях та повністю відображають матеріали дисертаційної роботи. Серед них 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у матеріалах та тезах конференцій і конгресів. Отримано деклараційний патент України.

Структура і обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу, у якому викладено матеріали та методи дослідження, 5-ти розділів власних досліджень, розділу щодо аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел наукової літератури. Загальний обсяг дисертаційної роботи складає 136 сторінок машинописного тексту, включаючи 33 таблиці та 7 рисунків. Список використаної літератури містить 215 джерел, серед них 36 кирилицею та 179 латиницею.

1. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було проведено комплексне обстеження 112 хворих на ЦД 1 типу від 4 до 12 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в ендокринологічних відділеннях лікарні "ОХМАТДИТ" і "Медмістечко". Контрольна група представлена 30 відносно здоровими дітьми. Усі хворі під час спостережень знаходились на інтенсивній інсулінотерапії. Діагностика та лікування пацієнтів проводилися згідно наказів МОЗ України від 27.04.2006 №254 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча ендокринологія".

У дослідження включали хворих на ЦД 1 типу, який було виявлено за клініко-анамнестичними та лабораторними показниками. Усі пацієнти були розподілені на 3 групи в залежності від величини титру антитіл, тобто від активності вірусного процесу. В першу групу увійшло 52 хворих, у яких відмічено високе підвищення титрів антитіл до вірусів Коксакі В, у другу - 34 хворих з помірним підвищенням титрів антитіл до вірусу Коксакі В, а у третю - хворі (26 осіб) на ЦД1 з негативними пробами на антитіла до вірусів Коксакі.

Встановлено, що хворі 1-ої групи відзначалися гострим початком захворювання з різко вираженими клінічними ознаками: поліурія, полідипсія, схуднення, кетоз з кетонурією, спрага, головний біль, втрата апетиту, свербіння, погіршення зору, м'язеві судоми, біль у животі, виражений біль в області серця, тахікардія чи брадиаритмія, зниження артеріального тиску, підвищення глюкози в плазмі крові - 18,6±2,0 ммоль/л, реакція добової сечі на ацетон - різко позитивна.

У хворих 2-ї групи початок захворювання не був таким раптовим, а симптоми хвороби - розбитість, слабкість, спрага, поліурія, втрата апетиту не були настільки виражені, як у хворих 1-ї групи. Мали місце м'язеві судоми, порушення чутливості, в меншій мірі відмічався кетоз і кетоацидоз, ураження серцево-судинної системи. Середній рівень глікемії натще досягав 14,2±1,21 ммоль/л, реакція добової сечі на ацетон - від слабо позитивної до позитивної.

У хворих 3 групи загальний стан був задовільний. Привертали до себе увагу слабкість, зниження працездатності та апетиту. Інколи виникав біль в животі. Не спостерігали дефіциту маси тіла, кетозу і кетоацидозу. Глікемія натще досягала 10,12±1,24 ммоль/л, реакція добової сечі на ацетон - негативна.

Всім хворим трьох груп призначали стандартне лікування. За першим зверненням хворих і встановленням діагнозу цукровий діабет пацієнтам була призначена інтенсифікована інсулінотерапія, що включала використання інсуліну короткої дії актрапіду та інсуліну подовженої дії протафану. Протягом 10-14 діб стан їх значно покращився, було ліквідовано кетоз, глікемія знизилась. Хворим було рекомендовано у подальшому застосовувати підібрані оптимальні дози інсулінів. Саме з цього моменту половині з них додатково ми призначили у якості антиоксиданту флавоноїд кверцетин по 1 г двічі на добу впродовж 3-х місяців.

Обстеження хворих проводили на момент надходження до стаціонару, на 14 добу після лікування і через 3 місяці після призначення кверцетину.

У всіх хворих, окрім проведеного детального вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя проводились інструментальні та лабораторні методи дослідження. Серологічний аналіз крові проведено з метою вивчення сероконверсії до вірусів Коксакі В у хворих на ЦД І типу. В роботі використано еталонні штами вірусів Коксакі, а саме серотипи В1, В2, В4, В5, В6. Усі віруси мають паспорти і відповідні типові характеристики. Віруси зберігаються в музеї вірусів кафедри мікробіології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Цитоімунофлуоресцентний аналіз використали для визначення субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові досліджуваних осіб, а саме - В-лімфоцитів (СД22+), Т-лімфоцитів (СД3+), Т-хелперів (СД4+), Т-цитотоксичних (СД8+) та натуральних кілерів (СД16+). Для цього використовували відповідні моноклональні антитіла фірми Jitho, США.

Імуноферментні дослідження проведено для визначення в сироватці крові ІЛ-6, sICAM-1, С-пептиду, анти-GAD65 антитіл та в супернатантах культур мононуклеарів крові ТНФ-б і ІЛ-6. Дослідження здійснювали на базі лабораторії імунології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска. Нами також було вивчено проліферативну здатність Т-лімфоцитів у відповідь на неспецифічний мітоген фітогемаглютинін (ФГА) за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), яка може віддзеркалювати стан загальної імунної реактивності організму.

Статистичний аналіз проводили із застосуванням t-критерію Стьюдента, ступеня вірогідності (Р) та кореляційного аналізу показників. Обрахунки здійснювали на персональному комп'ютері з використанням програм SPSS for Windows 10.0.5 (SPSS Inc., USA) та Microsoft Excel (Microsoft Corp., USA). Вірогідними вважали зміни при Р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Характер функціонування імунної системи у хворих на цукровий діабет 1 типу є далеко не вирішеною та актуальною проблемою. По-перше, дана патологія належить до автоімунних захворювань, розвиток якої пов'язаний з порушеннями механізмів центральної та периферичної толерантності до антигенів бета-клітин з переважним формуванням ефекторних реакцій клітинного імунітету. Багато сторін цих проявів залишається все ще не визначеними. По-друге, добре відомо, що хворі на ЦД1 характеризуються підвищеною чутливістю до розвитку бактеріальних, вірусних та грибкових захворювань, що обумовлено, на думку дослідників, наявністю у пацієнтів вторинного імунодефіциту, природа і особливості формування якого точно не відомі. І, нарешті, є ряд свідчень про те, що імунні механізми відіграють важливу роль у розвитку низки діабетичних ускладнень, зокрема ангіопатій, нейропатії та нефропатії.

Цілком очевидно, що визначення стану природженої і адаптивної ланок системи імунітету на етапах формування цукрового діабету є доцільним і в плані діагностики, і для проведення цілеспрямованих імунотерапевтичних заходів. На жаль, сучасна клінічна ендокринологія обмежується лише застосуванням лікарських засобів, направлених на компенсацію метаболічних процесів у хворих на діабет, зокрема інсулінів, ліпотропних і симптоматичних препаратів. Дивно, але у більшості випадків лікарі зовсім не враховують тієї обставини, що вони мають справу з автоімунною патологією.

Нині відомо, що існує певний зв'язок ЦД типу 1 з наявністю у осіб європеоїдної раси антигенів HLA-DR3-DQ2 та/або DR4-DQ8. Виявлення цих діабетогенних локусів може сприяти встановленню схильності до ЦД типу 1 з досить великим відсотком впевненості вже при народженні дитини. Але реалізація генетичної схильності до ЦД1 суттєво залежить від дії низки чинників довкілля - вірусів, факторів харчування, токсинів, стресу тощо. Вищезазначені чинники можуть індукувати ЦД1 різними шляхами, але всі вони ведуть до втрати толерантності до антигенів в-клітин, що і призводить до розвитку патологічних імунних реакцій. Особливу увагу привертають віруси Коксакі В, які, як було встановлено низкою досліджень, володіють тропністю та цитопатичною дією відносно в-клітин, і саме ці якості вірусів дозволяють відносити їх до важливих тригерів цукрового діабету 1 типу. Враховуючи зазначене, метою представленої роботи якраз і було оцінити роль персистуючої вірусної інфекції Коксакі В у генезі імунних зрушень у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.

Всього було обстежено 112 хворих дітей, які звернулися за допомогою в тяжкому загальному стані зі скаргами на схуднення, рвоту, полідипсію, сухість у ротовій порожнині, поліурію. У частини із них реєструвався запах ацетону при диханні. За лабораторними даними у них виявлено високий рівень глюкози у крові та глюкозурію. Визначено також суттєве підвищення в крові глікованого гемоглобіну (HbA1c), що підтверджує давність захворювання, і наявність у хворих хронічної гіперглікемії задовго до явного клінічного прояву цукрового діабету. Автоімунна природа захворювання підтверджується знаходженням у всіх пацієнтів автоантитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти (анти-GAD65), які не визначалися у дітей контрольної групи. Середні значення цього показника становили 581,8±186,3 нг/мл сироватки крові. Привертає до себе увагу і те, що у хворих з вперше виявленим діабетом у крові ще виявляється С-пептид, хоча кількість його була майже втричі меншою, ніж у здорових дітей. Отже, виявлені порушення метаболізму глюкози були проявом С-пептид позитивного клінічно наявного цукрового діабету 1 типу, тобто із збереженням деякої частини функціонуючих бета-клітин в острівцях Лангерганса. Про це свідчить і знаходження у хворих дітей анти-GAD65 антитіл. Останнє вказує і на те, що у пацієнтів все ще продовжувався гострий період автоімунного запального процесу, оскільки відомо, що за повного зруйнування інсулін-продукуючих клітин припиняється антигенне стимулювання, і хворий стає серонегативним.

Проведені дослідження показали, що у 77,7% дітей з вперше виявленим ЦД1 визначаються антитіла до різних серотипів вірусу Коксакі В, особливо до серотипів В3 і В4. У 24-х хворих знайдено навіть наявність антитіл одночасно до 2-х серотипів вірусу Коксакі В. Величина титрів антивірусних антитіл асоціюється з важкістю патології і з чутливістю хворих до гіпоглікемічної дії інсуліну. Останнє може вказувати на можливий розвиток у пацієнтів з вірусною інфекцією певної інсулінорезистентності. З іншого боку, показано, що зі збільшенням титру антивірусних антитіл паралельно знижується у крові концентрація С-пептиду, тобто таким хворим для компенсації метаболізму потрібно застосовувати більші дози інсуліну, ніж тим, у котрих залишкова функція бета-клітин збереглася краще. Справедливість даного висновку стверджують дослідження іншими авторами, якими встановлена висока зворотня кореляція між рівнем С-пептиду і дозою екзогенного інсуліну.

На наступному етапі наші дослідження були спрямовані на визначення цито-функціонального стану імунної системи у хворих на діабет залежно від наявності вірусної інфекції Коксакі В.

Проведені нами дослідження клітинних показників імунітету виявили, що у хворих на цукровий діабет 1 типу без очевидних ознак вірусної інфекції на кінцевій фазі автоімунного руйнування в-клітин вміст основних популяцій лімфоїдних клітин у периферичній крові характеризується зниженням відносної кількості В-лімфоцитів (Р<0,001), натуральних кілерів (P<0,05) та дисбалансом субпопуляцій Т-лімфоцитів. Останнє зумовлено, в основному, суттєвим зменшенням відносного вмісту Т-хелперів - з 38,5±1,45% у контролі до 28,6±1,14% у дослідній групі (Р<0,001). Як наслідок - імунорегуляторний індекс СД4/СД8, який відбиває співвідношення Т-хелперів і Т-цитотоксичних лімфоцитів, знижувався, досягаючи значення 1,29±0,14, що було на 17,8% нижче від норми (P<0,05). Такі ж результати отримано і після підрахунку абсолютної кількості означених клітин, що відповідає даним інших дослідників.

За помірних титрів антитіл до вірусів Коксакі В у хворих на ЦД1 зазначені імунні зрушення принципово зберігаються, але стають значно виразнішими. Це стосується більш суттєвим зменшенням відсотку загальної популяції Т-лімфоцитів (Р<0,01), Т-хелперів (Р<0,001) та натуральних кілерів. Відповідно зменшується і імунорегуляторний індекс - на 28,6% від контролю (Р<0,01). Така ж ситуація зафіксована нами і відносно даних показників у хворих з високими титрами антивірусних антитіл. Відрізнялися ці дві групи лише за кількістю у крові лейкоцитів. У хворих на ЦД1 з високими титрами антитіл до вірусів Коксакі В зареєстровано суттєве підвищення в периферичній крові кількості лейкоцитів (Р<0,001).

Отже, С-пептид позитивний цукровий діабет 1 типу розвивається на тлі помірного зниження в циркуляції вмісту основних субпопуляцій лімфоцитів. Привертає увагу і зміна співвідношення Т-хелперів і Т-цитотоксичних клітин, яка обумовлена переважним зменшенням відносної і абсолютної кількості лімфоцитів Т-хелперного ряду. Можна думати, що дана обставина віддзеркалює характерний для автоімунного діабету розвиток саме ефекторних клітинних реакцій імунітету, що випливає із низки результатів досліджень інших авторів. За персистенції вірусної інфекції означені порушення імунного гомеостазу стають ще більш вираженими, що узгоджується з уявленнями про імунодепресивну дію вірусних інфекцій, взагалі, і за інфекції Коксакі В, зокрема.

При вивченні концентрації імуноглобулінів сироватки крові класів A, M, G у дітей з вперше виявленим С-пептид позитивним ЦД1 без і з помірними титрами антивірусних антитіл відмічалося лише суттєве зниження вмісту IgA (P<0,05). Дане явище зберігається і у хворих з високими титрами антитіл, і окрім цього у них зафіксовано суттєве збільшення вмісту IgM (P<0,05) та деяке, але не вірогідне, підвищення кількості IgG. Причиною такого високого рівня імуноглобулінів може бути, за нашою думкою, активна імунна відповідь організму на персистуючу вірусну інфекцію, за якої спостерігається стимулювання утворення антитіл класу IgM та IgG.

Цікаві дані було отримано при вимірюванні концентрації секреторного IgA в слині пацієнтів. У контрольної групи осіб вона рівнялася 83,4±5,6 мкг/мл, у хворих на діабет без клінічних ознак вірусної інфекції концентрація даного імуноглобуліну суттєво знижувалася і становила 62,3±4,1 мкг/мл (Р<0,01). При знаходженні в сироватці антитіл до вірусів Коксакі В рівень секреторного IgA практично повертався до нормальних величин як у хворих з помірними титрами антитіл (86,5±7,1 мкг/мл), так і з високими - 75,2±5,7 мкг/мл. Можливо, що дане явище віддзеркалює розвиток захисної реакції організму проти вірусної інфекції.

Поряд із змінами сироваткових імуноглобулінів виявлено також суттєві зрушення і в рівні циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). У хворих на діабет без ознак вірусної експансії їх концентрація була підвищеною в 1,4 рази супротив норми (P<0,05), а у хворих з наявністю антивірусних антитіл більше ніж у 2 рази. Така картина не є несподіваною, оскільки цукровий діабет і діабет, асоційований із вірусною інфекцією, апріорі відрізняються за спектром і кількістю антигенів, що приймають участь у розвитку імунних реакцій.

При аналізі функціональної активності макрофагальної ланки у хворих на ЦД1 без вірусної інфекції та за циркуляції помірної кількості антитіл до вірусів Коксакі В не виявлено змін у поглинаючій та фіксуючій здатності моноцитів периферичної крові. Подібні результати спостерігалися і при вимірюванні фагоцитарної активності нейтрофілів у дітей з вперше виявленим діабетом. Однак, при наявності високих титрів антивірусних антитіл у хворих на діабет відмічається пригнічення фагоцитарної функції макрофагів. Це маніфестується як зменшенням числа фагоцитуючих клітин (P<0,05), так і зниженням поглинаючої здатності моноцитів зокрема: у 1,87 рази відносно контролю (Р<0,001).

У хворих на ЦД1 на етапі встановлення перших клінічних ознак хвороби виявлені і суттєві зрушення вмісту в периферичній крові прозапальних цитокінів - ІЛ-6 та ТНФб. Встановлено підвищення їх рівня у всіх обстежених пацієнтів (P<0,05), ступінь якого збільшувався паралельно з величиною титрів антитіл до вірусів Коксакі В. За їх продукцію, принаймні частково, відповідальні мононуклеари крові, що було встановлено нами у дослідах з використанням культур цих клітин у системі in vitro. При цьому порівнювали результати активності спонтанної культури і стимульованої ліпополісахаридом. Дослідження показали, що мононуклеари хворих продукують в культурі більше цитокінів, ніж аналогічні клітини здорових донорів, особливо виділених у пацієнтів з наявністю антивірусних антитіл (P<0,05). При внесенні в культуру ЛПС синтетична спроможність проб зростала ще більше.

Високі концентрації прозапальних цитокінів у циркуляції є однією із ознак перебігу у хворих на ЦД1 хронічного запального процесу малої інтенсивності, що було встановлено й іншими дослідниками. Про це свідчить і зниження вмісту в крові альбуміну та підвищення концентрації тригліцеридів, які є маркерами реакції гострої фази. Отже, цукровий діабет 1 типу характеризується не тільки формуванням локального імунного запалення, але й розвитком системного запального процесу в'ялого перебігу. Останній поглиблюється у разі асоціації діабету з персистуючою вірусною інфекцією, про що свідчить, за нашими даними, ще більше накопичення у циркуляції прозапальних цитокінів та максимальне падіння вмісту в сироватці альбумінів. Пояснюється дане явище самою природою реакції організму на вірусну інвазію, за якої відбувається мобілізація низки неспецифічних чинників запалення з послідовним включенням специфічних факторів захисту.

Захисно-компенсаторні процеси з боку імунної і запальної реакцій організму мають низку загальних ознак. Так, в обох випадках активовані макрофаги, лімфоцити і моноцити утворюють активні форми кисню, які індукують процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), що може привести до токсичного ураження багатьох клітин, у тому числі й імуноцитів. Пероксидація ліпідного компоненту біомембран пов'язана з пригніченням інтерфероногенезу, що може бути причиною персистенції вірусної інфекції з формуванням стійкого імунодефіциту. Ці та інші прояви патологічної дії активних продуктів кисню ще більше ускладнюються на тлі перебігу цукрового діабету, оскільки за даної патології порушення окисно-відновних механізмів обумовленні ще й наслідками гіперглікемії. Джерелом активних продуктів кисню за ЦД1, окрім запалення, можуть бути автоокислення глюкози, кінцеві продукти глікування, порушення утворення простаноїдів, недостатність функції мітохондрій, окислення ліпідів та характерне для діабету пригнічення елементів антиоксидантної системи.

Беручи до уваги вищевикладене, можна думати, що знайдені нами морфо-функціональні зрушення в імунній системі до певної міри викликані оксидативним стресом, особливо при сполученні цукрового діабету з вірусною інфекцією Коксакі В. Оскільки даний аспект проблеми не вивчався, задачею першого етапу дослідження цього питання була оцінка загального стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) з урахуванням можливих змін і спектру жирних кислот.

Аналіз одержаних результатів показав, що у дітей з вперше виявленим ЦД1 без ознак вірусної інфекції відбувається достовірне збільшення концентрації в крові кінцевого продукту ПОЛ, а саме малонового діальдегіду (Р<0,01). Рівень МДА у дітей з наявними титрами антивірусних антитіл зростав ще більше, і це зростання відбувалося паралельно зі збільшенням вірусного навантаження хворих на діабет (Р<0,001).

Отже, за цукрового діабету 1 типу, особливо асоційованого з вірусною інфекцією, та враховуючи характерне для цієї патології пригнічення антиоксидантної системи, у хворих дійсно розвивається оксидативний стрес. Останній може бути причиною виникнення, так званого синдрому пероксидації, який включає ушкодження мембран, інактивування чи трансформацію ферментів, порушення процесів ділення й диференціювання клітин та накопичення інертних біополімерів типу ліпофусціну.

Відомо, що при патологічних процесах, включаючи і цукровий діабет, змінюється ступінь насиченості жирних кислот (ЖК) ліпідів, нормальний стан яких має істотне значення для забезпечення функціональної активності клітин. Особливо це належить до співвідношення насичених і ненасичених ЖК у ліпідах плазми і мембранах клітин. Проведені нами дослідження виявили, що за цукрового діабету 1 типу відбуваються певні зміни спектру жирних кислот у плазмі крові, характер яких чітко залежить від наявності супутньої вірусної інфекції. У хворих на цукровий діабет без ознак вірусної інфекції спостерігалося суттєве зниження відносного вмісту насичених жирних кислот, особливо пальмітинової (P<0,05), з паралельним збільшенням концентрації поліненасичених жирних кислот - лінолевої, ліноленової і арахідонової (P<0,05). Як наслідок, відбувається зниження коефіцієнту відношення вмісту насичених до ненасичених жирних кислот з 1,94 у контролі до 1,68 у хворих осіб.

Важливо підкреслити ще один аспект збільшення у плазмі вмісту ненасичених жирних кислот. Річ у тім, що підвищення концентрації таких кислот як арахідонова та ліноленова розглядаються, як медіатори і маркери запалення та свідки посилення в організмі процесів окислення. Отже, ці дані є ще одним із підтверджень, що і сам цукровий діабет 1 типу, і асоційований з вірусною інфекцією Коксакі В формується на тлі системного хронічного запалення. Про розвиток у хворих на ЦД1 запальних реакцій вказують і результати вивчення вмісту в крові sICAM. Концентрація даної адгезивної молекули у хворих на ЦД1 без вірусної інфекції зростає невиразно (P>0,05), але за наявності антитіл до вірусу Коксакі вміст sICAM у сироватці суттєво збільшується - в 2,0 і 2,8 рази більше від норми у хворих з помірними і високими титрами антитіл відповідно (Р<0,001). Розчинна форма міжклітинної адгезивної молекули (sICAM) є характерним маркером запалення при різних патологіях, включаючи і цукровий діабет 1 типу, особливо за розвитку судинних ускладнень.

Отже, проведені дослідження виявили, що вже на самому початку клінічних проявів ЦД1 у пацієнтів відбуваються певні зміни у функціонуванні природженої та набутої ланок системи імунітету, прояви яких стають більш виразнішими за асоціації діабету з вірусною інфекцією. В обох випадках знайдені порушення протікають на тлі хронічного запального процесу, одним із проявів якого має місце посилення в організмі хворих окисних реакцій. Беручи до уваги той факт, що оксидативний стрес за будь-якої патології є однією із причин формування імунодефіцитного стану, ми припустили, що і за ЦД1 накопичення вільних радикалів має пряме відношення до розвитку низки цито-функціональних порушень елементів уродженого та адаптивного імунітету.

Для вирішення даного питання було проведено порівняльне дослідження хворих на ЦД1, котрі протягом 3-х місяців знаходилися на інсулінотерапії та на інсулінотерапії з одночасним застосуванням антиоксиданту кверцетину. Одержані дані показали, що проведення тільки інтенсифікованої інсулінотерапії призводить, на фоні компенсації метаболізму глюкози, лише до незначного поліпшення показників стану природженої і набутої систем імунного захисту, незалежно від наявності у хворих на ЦД1 вірусної інфекції Коксакі В. За одночасного та довгострокового вживання пацієнтами кверцетину відбулося більш суттєве відновлення морфо-функціональних зрушень імунної системи, а саме: збільшення вмісту в периферичній крові В- і Т-лімфоцитів, Т-хелперів, натуральних кілерів, відновлення коефіцієнта співвідношення CD-4/CD-8 клітин та активності фагоцитарної функції мононуклеарів у хворих з високими титрами антивірусних антитіл. Даний ефект зареєстровано на тлі зменшення запального процесу, на що вказують зниження концентрації в крові прозапальних цитокінів - ТНФ-б й ІЛ-6, арахідонової і ліноленової жирних кислот та МДА.

Означені наслідки комбінованої терапії не є несподіваними, оскільки за даними літератури кверцетин володіє протизапальною, антиоксидантною та імуномодулюючою дією. Дані ефекти біофлавоноїду частково пояснюються його здатністю пригнічувати активність NF-кB і р38 МАРК, що призводить до інгібіції синтезу прозапальних цитокінів. Також слід зазначити, що кверцетин проявляє антивірусну активність та здатен зменшувати прояви апоптозу і посилювати поглинання глюкози клітинами. Усі зазначені якості кверцетину мають відношення як до поліпшення метаболічних проявів ЦД1, так і до нормалізації цито-функціональних характеристик імунної системи. Останнє, за нашою думкою, забезпечується саме антизапальною та антиоксидантною діями препарату.

Підсумовуючи наведені результати досліджень у цілому, можна сформулювати положення щодо генезу імунних зрушень у дітей з вперше виявленим ЦД1, асоційованого з вірусною інфекцією Коксакі В, які наведені вище.

Означені наукові положення, природно, не охоплюють усі аспекти складних механізмів розвитку імунних зрушень за ЦД1. У наведеній роботі досліджувалася лише асоціація діабету з персистуючою інфекцією Коксакі В. Безумовно, що ЦД1 може перебігати на тлі інших патологій, зумовлених дією як чинників - тригерів автоагресії, так і факторів, не пов'язаних з цим процесом. І у кожному окремому випадку інтенсивність і характер поламки імунного апарату може відчутно відрізнятися одна від одної. Це диктує необхідність більш ретельного вивчення імунного статусу хворих на діабет в умовах протікання різних патологічних асоціацій. Проте, у всіх випадках патологічні процеси будуть, безсумнівно, супроводжуватися розвитком специфічного чи неспецифічного запалення, що вимагає призначення хворим протизапальних і антиоксидантних засобів. Пошук ефективних препаратів у цьому плані та розробка методології їх застосування є вельми актуальною задачею.

Очевидно, що результати проведених досліджень мають не тільки теоретичне, але й практичне значення. По-перше, результати роботи вказують на істотне значення супутніх патологічних процесів у формуванні імунних порушень у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу, що може пояснювати існуючі в літературі суперечності відносно даних, одержаних різними авторами. Це передбачає необхідність ретельного виявлення таких супутніх патологій у хворих на діабет для визначення ефективної тактики їх лікування у плані запобігання розвитку вторинного імунодефіциту та ранніх проявів ускладнень хвороби.

По-друге, системне підвищення рівня прозапальних цитокінів та активування вільно-радикальних процесів у хворих на ЦД1 та встановлення їх ролі у формуванні імунних порушень є свідченням того, що дана патологія перебігає на тлі хронічного запального процесу, що вказує на доцільність використання в клінічній практиці не тільки цукрознижуючих засобів, але й комплексної антизапальної й антиоксидантної терапії.

На основі проведених досліджень пропонується для окреслення ступеня ризику розвитку імунних зрушень визначати в периферичній крові хворих на цукровий діабет 1 типу маркерів запалення (прозапальних цитокінів, sICAM) і показників стану окислювальних процесів. Визначення цих чинників є необхідним також і на етапах лікування хворих, як прогностичних маркерів доцільності і можливої ефективності призначуваної терапії.

Висновки

вірус діабет імунний клітинний

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що стосується ролі персистуючої вірусної інфекції Коксакі В у формуванні імунних зрушень у хворих на початковому етапі цукрового діабету 1 типу і обґрунтування доцільності їх корекції за допомогою проведення антиоксидантної терапії.

1. У 77,7% дітей з вперше виявленим ЦД1 визначаються антитіла до вірусів Коксакі В, титри яких за повторного визначення зростали і досягали значень від 1:80 до 1:320, що є ознакою персистенції у хворих вірусної інфекції. Її перебіг в залежності від рівня циркулюючих антитіл супроводжується прогресивним зменшенням у периферичній крові вмісту С-петиду (з 5,2 нг/мл у нормі до 1,2 нг/мл у хворих без симптомів вірусної інфекції, 07 нг/мл за середніх значень титру антитіл і 0,35 нг/мл з високими титрами антивірусних антитіл) та зростанням гіперглікемії й кількості глікованого гемоглобіну (у хворих без ознак вірусної інфекції рівень глюкози натще серце досягав 10,12±1,04 ммоль/л, при середніх значеннях титрів антитіл - 14,12±1,21 ммоль/л і за високих - 18,6±2,0 ммоль/л). Отже, вірусна інфекція Коксакі В активує процеси руйнування в-клітин острівців Лангерганса і поглиблює характерні для ЦД1 метаболічні порушення.

2. За перших клінічних проявів ЦД1 у периферичній крові хворих дітей визначається підвищення рівня прозапальних цитокінів ТНФ-б й ІЛ-6, вмісту sICAM та зменшення концентрації сироваткового альбуміну (P<0,05). Прояви цих змін істотно посилюються паралельно збільшенню у пацієнтів титрів антитіл проти вірусів Коксакі В (P<0,05). У дослідах in vitro встановлено, що, принаймні частково, за синтез прозапальних цитокінів відповідають мононуклеарні клітини крові, котрі в умовах культури продукували суттєво більшу кількість ТНФ-б й ІЛ-6, особливо виділених у хворих з вірусною інфекцією (P<0,05). У сукупності дані результати є свідченням того, що ЦД1 перебігає на тлі хронічного запального процесу малої інтенсивності, який посилюється за персистенції вірусної інфекції. В обох випадках ця ситуація пов'язана з активуванням клітин природженої імунної системи.

3. На кінцевому етапі автоімунної реакції в острівцях Лангерганса, що маніфестується виявленням у сироватці крові анти-GAD65 антитіл, відмічається активування пероксидації ліпідів, проявом чого є підвищення вмісту в крові кінцевого продукту ПОЛ - малонового діальдегіду, а також збільшення у плазмі крові хворих кількості поліненасичених жирних кислот, особливо арахідонової. За асоціації ЦД1 з вірусною інфекцією дані ознаки оксидативного стресу ще більше посилюються (P<0,05).

4. На фазі С-пептид позитивного клінічно наявного ЦД1 відмічаються чітко виражені зрушення імунних показників. У хворих без ознак вірусної інфекції вони характеризуються зниженням відносної кількості В-лімфоцитів (P<0,001), натуральних кілерів (P<0,05) та дисбалансом субпопуляцій Т-лімфоцитів, зумовленого суттєвим зменшенням відносного й абсолютного вмісту Т-хелперів (P<0,001) зі зниженням, відповідно, значення імунорегуляторного індексу на 17,8% від норми (P<0,05). За наявністю антитіл до вірусів Коксакі В зазначені імунні зміни зберігаються, але стають більш виразнішими. Це стосується суттєвого зменшення відсотку загальної популяції Т-лімфоцитів (P<0,01), Т-хелперів (P<0,001) та натуральних кілерів. Закономірно зменшується і імунорегуляторний індекс - на 28,6% від контролю (P<0,01).

Означені зміни клітинних показників адаптивної імунної системи, проте, у всіх хворих супроводжуються посиленням проліферативної реакції лімфоцитів в культурі, стимульованої ФГА, що, на нашу думку, є наслідком загального системного активування імунного апарату, характерної для автоімунного запалення і імунної відповіді на вірусну інвазію.

5. Довготривале (протягом 3-х місяців) використання антиоксиданту кверцетину за інтенсивної інсулінотерапії хворих на ЦД1 обумовлює відчутну корекцію у них метаболічних процесів та зрушень імунної системи.

Додавання до терапії хворих на ЦД1 кверцетину сприяє більш суттєвій компенсації метаболізму глюкози у хворих на вірусну інфекцію у порівнянні з застосуванням тільки інсуліну, що підтверджується істотним зменшенням кількості глюкози крові й падінням вмісту глікованого гемоглобіну (P<0,05).

Кверцетин, на відміну від монотерапії інсуліном, сприяє покращанню у хворих на діабет, асоційований з вірусною інфекцією, окисно-відновних реакцій, що маніфестується суттєвим зменшенням у крові вмісту МДА (P<0,05) та арахідонової кислоти (P<0,05).

6. За інсулінотерапії сумісно з кверцетином спостерігається більш відчутне зростання вмісту в крові С-пептиду, особливо у хворих з високими титрами антитіл до вірусу Коксакі В (P<0,05).

На тлі протизапальної й антиоксидантної дії кверцетин сприяв поновленню у хворих на ЦД1 з високими титрами антивірусних антитіл пригніченої фагоцитарної активності моноцитів (P<0,05) та падінню вмісту ЦІК (P<0,05).

7. За інсулінотерапії спостерігається лише незначне зниження в крові хворих на ЦД1 концентрації ТНФ-б й ІЛ-6 (P>0,05). За одночасного застосування кверцетину відбувається подальше й суттєве падіння рівня цих прозапальних цитокінів, незалежно від наявності антитіл до вірусу Коксакі В (P<0,05). Паралельно збільшується і відсоток сироваткового альбуміну, що може свідчити про зменшення інтенсивності реакцій гострої фази.

Використання в комплексній терапії хворих на діабет 1 типу, асоційованого з вірусною інфекцією Коксакі В кверцетину, призводить до ліквідації Т- і В-лімфоцитопенії, підвищення кількості циркулюючих CD-4-лімфоцитів, натуральних кілерів та нормалізації імунорегуляторного індексу, тобто до ефективної корекції вторинного імунодефіциту.

Практичні рекомендації

Для підвищення ефекту реабілітації метаболічних та імунних порушень у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу, особливо асоційованого з вірусною інфекцією, пропонується довготривале (курс не менше 3-х місяців) застосування в комплексній терапії протизапальних препаратів та антиоксидантів біофлавоноїдного ряду, зокрема кверцетину.

Для моніторингу доцільності й ефективності антиоксидантної терапії хворих на ЦД1 необхідно проводити повторні визначення у крові пацієнтів рівня прозапальних цитокінів, sICAM та малонового діальдегіду.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Гирін В.В. Значення генетичної схильності в розвитку цукрового діабету 1 типу, як аутоімунного захворювання // Сімейна медицина. - 2009. - №1. - С. 82-84.

2. Гирін В.В. Стан імунної системи на етапі формування переддіабету / Гирін В.В. // Сімейна медицина. - 2009. - №1. - С. 85-86.

3. Гирін В.В. Роль вірусів Коксакі В в патогенезі цукрового діабету 1-го типу / Гирін В.В. // Український медичний часопис. - 2009. - №2(70), Ч. III -IV. - С. 104-106.

4. Гирін В.В. Участь цитокінового механізму у формуванні цукрового діабету 1 типу // Український науково-медичний молодіжний журнал - 2009. - №2. - С. 36-37.

5. Гирін В.В. Оцінка патологічного стану при ЦД 1 типу за допомогою визначення жирнокислотного спектру ліпідів слини // Науковий вісник НМУ. - 2009. - №2. - С. 93-96.

6. Гирін В.В. Оксидативний стрес за діабету і персистуючої вірусної інфекції // Врачебное дело. - 2009. - №7-8. - С. 33-36.

7. Гирін В.В. Зміни жирнокислотного спектру ліпідів крові і слини у дітей з цукровим діабетом // Врачебное дело. - 2009. - №5-6. - С. 53-56.

8. Свінціцький А.С., Гирін В.В. Цукровий діабет 1-го типу, нові виклики та загрози // Науковий вісник НМУ. - 2009. - №3. - С. 121-122.

9. Гирін В.В. Чинники, що впливають на формування цукрового діабету 1 типу // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції за участю студентів та молодих вчених, присвяченої Всесвітньому дню здоров'я 2009 р., на тему "Медичні заклади в умовах надзвичайних ситуацій", Київ, 7-8 квітня 2009 р. - С. 96-99.

10. Гирін В.В. Концентрація анти-GAD65 антитіл і С-пептиду у сироватці крові хворих на ЦД 1 типу // Матеріали 78-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених, Івано-Франківськ, 02-03 квітня 2009 р.- С. 137.

11. Гирін В.В. Показники імуноглобулінів основних класів у сироватці крові хворих на ЦД 1 типу, в залежності від титрів антивірусних антитіл // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції "Наукові дослідження - теорія і експеримент '2009", Полтава, 18-20 травня 2009 р. - С. 31.

12. Гирін В.В. Рівень прозапальних цитокінів у хворих на цукровий діабет 1 типу, в залежності від титру антивірусних антитіл // Матеріали IV Південно-Української науково-практичної конференції "Хвороби, породжені прогресом", Одеса, 8 квітня 2009 р. - С. 24.

13. Гирін В.В. Дисрегуляція імунної відповіді у хворих на ЦД 1-го типу у залежності від титру антитіл до вірусів Коксакі В // Матеріали Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених, Тернопіль, 27-29 квітня 2009 р. - С. 13.

Размещено ан Allbest.ru