Сахарный диабет 1 типа стадии декомпенсации

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. Кафедрой:

Профессор А.С. Адамчик

Преподаватель:

Доцент А. Ю. Ионов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: сахарный диабет 1 тип, стадия декомпенсации

Осложнения основного заболевания: диабетический кетоацидоз

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Куратор - студент III курса 14 группы

Кордюков Валерий Викторович

Время курации: с 18.03.2014 по 24.03.2014

Оценка за содержание:

Оценка за оформление:

Подпись преподавателя:

Краснодар 2014



ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: мужской.

3. Возраст: 31 год.

4. Национальность: русский.

5. Семейное положение: женат, 1 ребенок.

6. Образование: средне-техническое.

7. Профессия: газоэлектросварщик.

8. Место работы и занимаемая должность: не работает.

9. Домашний адрес: г. Краснодар, ул., д., кв. .

10. Дата поступления в стационар: 16.03.2014 г.

11. Дата выписки: 25.03.2014 г.

12. Кем направлен больной: 15 поликлиника, г. Краснодар.

13. Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет 1 тип, стадия декомпенсации.

14. Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1 тип, стадия декомпенсации.

15. Паспорт, серия и номер

16. Страховой полис, серия и номер

17 Больничный лист не требуется.



1. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного, предъявляемые при поступлении в клинику: на жжение пальцев правой стопы, онемение и чувство холода, чувство «ползания мурашек» в нижних конечностях, сухость во рту, сильную постоянную жажду, головокружение, головную боль, сонливость, частое мочеиспускание, потерю массы тела, зуд в области наружных половых органов.

А. Органы Дыхания

Носовое дыхание свободное, выделения и кровотечения из носа отсутствуют. Имеется ощущение сухости в носоглотке. Жалоб на кашель, мокроту, боли в грудной клетке - не предъявляет. Одышка, инспираторного характера, - последние двое суток.

Б. Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиение, перебои в сердце, признаки спазма периферических сосудов, отеки, кровохарканье - не выявляются; жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость.

В. Пищеварительная система

Аппетит повышенный, насыщаемость нормальная. Имеется жажда, количество выпиваемой жидкости (в сутки) 3-4 л. Больной ощущает сухость во рту. Боли при жевании пищи отсутствуют. Глотание и прохождение пищи свободное, безболезненное. Изжога бывает крайне редко. Жалобы на боли в животе, тошноту и рвоту не предъявляет. Опорожнение кишечника нерегулярное, запоры (стул 4 раза в неделю).

Г. Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное, производное, безболезненное, обычной струей. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей. Частота мочеиспускания -- до 20 раз в сутки; количество выделенной мочи достигает 4.5-5 литров, дневной диурез превышает ночной. Половая функция не нарушена.

Д. Опорно-двигательная система

Боли в суставах, костях, позвоночнике, мышцах, сухожилиях - отсутствуют. Внешних изменений составов и костей нет.

Е. Эндокринная система

Нарушений со стороны волосяного покрова не выявлено. Наблюдается чрезмерная сухость кожи. Имеется изменение массы тела -- истощение. Нарушений первичных и вторичных половых признаков нет.

Ж. Нервная система и органы чувств

Самооценка больного: раздражителен, вспыльчив, но в тоже время общителен. Взаимоотношения в семье напряженные. Настроение возбужденное, имеется частая его смена. Интеллект не нарушен. Сонливость, но при этом сон чуткий, прерывистый, периодически -- бессоница. Процесс засыпания долгий, после сна -- характерная усталость. Головная боль периодическая, локализация в височных и затылочной областях, интенсивная, ее появление связывает со стрессом, АД (повышение). Головокружение бывает редко. Потоотделение обычное. Слух и зрение не нарушены. Ощущение запахов и вкуса без изменений.

З. Лихорадка.

Повышение температуры, ознобы не выявляются.

И. Общее самочувствие больного.

Больной предъявляет жалобы на недомогание, общую слабость, быструю утомляемость, похудание.

Й. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 17 лет, когда резко начал терять вес, похудел с 70 кг. до 55 за 2 года. В это же время стал отмечать жажду и частое мочеиспускание. За медицинской помощью не обращался.

В 18 лет внезапно появился кожный зуд и запах ацетона изо рта, что и стало причиной обращения за медицинской помощью; при обследовании было выявлено содержание глюкозы в крови на уровне 16-17 ммоль/л. Поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. В связи с этим, получил инвалидность 3 группы. С этого времени больной начал постоянно проводить инсулинотерапию: лантус, новорапид. Рабочий уровень глюкозы -- 8 ммоль/л.

Обострение возникло 2 недели назад.

16.03.2014г., 22:30 был доставлен каретой скорой помощи, в экстренном порядке (глюкоза крови -- 21 ммоль/л.), в 1 городскую больницу; поступил на стационарное лечение в отделение эндокринологии.

В настоящее время находится на стационарном лечении.

К. Аллергологический анамнез

Аллергическая реакция в форме зуда на лейкопластырь.

Жалобы на жжение в области пальцев правой стопы, зуд кожных покровов наружных половых органов.

Жалоб на высыпания на коже, внезапные отеки каких-либо частей тела, боли в мышцах и суставах, приступы удушья, сердцебиения, ощущение пульсации в различных частях тела, чувство тяжести в голове, повышение температуры тела, не связанное с простудой или инфекцией - не предъявляет.

Л. История жизни (Anamnesis vitae)

Биографические данные: место рождения - г. Краснодар. Больной рос и развивался в полной семье; в детстве болел редко, корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, скарлатину, полиомиелит, ветряную оспу отрицает. В школе - в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Образование - средне-техническое.

Трудовой анамнез: с 23-х лет работал по специальности электрогазосварщика в ООО «МонтажТехСтрой». В 2000 г. уволился по собственному желанию. С тех пор официально нигде не работает.

Бытовые условия: благоприятные, проживает в хорошо отапливаемой квартире с женой и дочерью с удовлетворительными санитарными условиями.

Характер питания: питается регулярно, дома, 3 раза в день; стол №9.

Физическая активность: пребывание на воздухе регулярное -- 2-3 раза в день, по выходным выезжает за город на рыбалку.

Привычные интоксикации: курит около 10 лет; употребление алкоголя не значительное (1 раз в месяц); наркотические средства не употребляет.

Семейно-половой анамнез: начал вести половую жизнь с 17 лет; женился в 20 лет, имеет одного ребенка (дочь).

Служба в армии: не служил. Причина -- сахарный диабет, 1 тип.

Перенесенные раннее болезни, травмы, операции: огнестрельное ранение в бедро левой ноги -- 2001 г.; удаление катаракты левого глаза -- 2009 г.; пневмония -- 2013г.

Перенесенные инфекции: гепатит, малярия, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств и переливание крови, кровезаменителей отрицает.

Наследственность: не отягощена.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

А. Общий осмотр больного

Общий вид больного: выглядит соответственно своему возрасту.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Осанка и походка: обычная.

Голова: форма - овальная, размеры - нормальные.

Выражение лица: возбужденное.

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип, состояние упитанности - пониженное.

Рост, масса тела: 178 см.; 67 кг.

Росто-весовой показатель:

67*100/178 = 37,6 -- средний.

Индекс массы тела:

67/(1,78)² = 21,1 кг/м².

б. Кожные покровы и слизистые оболочки

Цвет кожи: розовый.

Сыпи: отсутствуют.

Кровоизлияния: отсутствуют.

Влажность: кожа и видимые слизистые оболочки сухие.

Эластичность: тургор кожи снижен.

Трофические нарушения: отсутствуют.

Рубцы: на наружной поверхности левого бедра имеется послеоперационный рубец телесного цвета, размерами 3*4 см, без признаков воспаления, консистенция плотная, безболезненный, спаянный с подлежащей тканью.

Волосы: пигментированы, тип оволосения - мужской.

Ногти: овальная форма, гладкие, блестящие, не ломкие.

Состояние и окраска видимых слизистых оболочек: цвет - бледно-розовый, высыпания отсутствуют.

в. Подкожная клетчатка

Степень развития: слабая, толцина кожной складки у пупка - 1 см., пожкожно-жировой слой распределен равномерно. Липомы отсутствуют.

Отеки: отсутствуют.

Подкожные вены: малозаметные.

г. Периферические лимфатические узлы

Околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы пальпируются безболезненно, не спаяны с окружающими тканями и между собой, железистой консистенции, не превышают 0,5 см.

е. Мышечная система

Общее развитие мускулатуры: хорошее.

Тонус: нормальный.

Мышечная сила: удовлетворительная.

Болезненность: при пальпации и движении отсутствует.

ж. Костная система

Пропорциональность соотношения частей скелета: костная система сформирована правильно. Деформации черепа, позвоночника, грудной клетки, таза и трубчатых костей отсутствуют.

Болезненность: при пальпации и перкуссии костей отсутствует.

з. Суставы

Изменения конфигурации: отсутствуют.

Изменения местной температуры: нормальная.

Болезненность: при пальпации, при активных и пассивных движениях отсутствует. При пальпации и движениях в суставах хруст не наблюдается.

Объем активных и пассивных движений: не изменен.

и. Температура тела

Показатели термометрии: 36.6^оС утром и вечером в обеих подмышечных впадинах.

Ознобы: отсутствуют.

Б. Система дыхания.

б. Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос: свободное, имеется ощущение незначительной сухости в носу. Крылья носа в дыхании не участвуют.

Отделяемое из носа: отсутствует.

Боли: при пальпации на местах лобных и гайморовых пазух отсутствуют.

Голос: громкий, чистый.

в. Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: грудная клетка нормостенической конфигурации, обе половины грудной клетки симметричны; над- и подключичные ямки выражены удовлетворительно, одинаково, при дыхании не изменяют своих форм; ключицы и лопатки располагаются на одном уровне; лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, двигаются синхронно в такт дыхания; состояние межреберных промежутков нормальное, сглажены; направление ребер обычное, эпигастральный угол = 90^о.

Тип дыхания: смешанный, частота - 12 в минуту.

Глубина и ритм дыхания: глубокое, редкое, шумное (Куссмауля).

Участие грудной клетки в акте дыхания: нормальное, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно, равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Запах выдыхаемого воздуха: обычный.

г. Пальпация грудной клетки

Поверхностная пальпация: болезненность трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода межреберных нервов отсутствует. Ощущение трения плевры не возникает.

Резистентность: нормальная.

Голосовое дрожание: неизмененное, ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.

Определение шума плеска: не определяется.

е. Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука - ясный легочный; различие в звучании в симметричных местах отсутствует.

Топографическая перкуссия: определение границ легких справа и слева:

а) высота стояния верхушек спереди - на 4 см выше ключиц; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонока.

б) ширина полей Кренига - справа 6,5 см., слева - 6 см.

в) нижняя граница легких:

топографические линии	правое легкое	левое легкое
окологрудинная	верхний край VI ребра	-
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII межреберье
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII межреберье
задняя подмышечная	IX ребро	IX межребелье
лопаточная	X ребро	X межреберье
околопозвоночная	XI ребро	XI межреберье

г) экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии - 8 см; по лопаточной линии - 6 см; по срединно-ключичной линии справа - 5 см.

ж. Аускультация легких

Основные дыхательные шумы: жесткое, глубокое, шумное (Куссмауля), над передними, боковыми и задними отделами легких.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон; шепотная речь проводится.

Функциональные пробы: проба Штанге - 45 сек. (удовлетворительно); проба Генча - 35 сек. (удовлетворительно).

В. Сердечно-сосудистая система

б. Осмотр области сердца

Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют.

Усиление верхушечного толчка, выпячивания в области аорты, эпигастральной пульсации не наблюдается.

Верхушечный толчок: V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии; характер положительный; площадь ограниченная.

Сердечный толчок: не наблюдается.

Другие пульсации в области сердца: не наблюдаются.

в. Пальпация сердечной области

Верхушечный толчок:

а) локализация: V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии;

б) характер положительный;

в) ширина 2 см.;

г) высота 1,5 см.;

д) резистентность нормальная;

е) по силе нормальный;

ж) по форме куполообразный.

Сердечный толчок: не определяется.

Сердечное дрожание: не определяется.

Эпигастральная пульсация: выявляется при спокойном дыхании, при выдохе.

Пульсация печени: не определяется.

Болезненность в области сердца: отсутствует.

г. Перкуссия сердца

больной исследование клинический диагноз

Границы сердечной тупости

граница	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	по linea parasternalis dextra от III до V ребра	по linea sternalis dextra от IV ребра до V ребра
левая	от III ребра по linea parasternalis sinistra и идет к верхушке сердца	от IV ребра по linea sternalis sinistra к верхушке сердца
верхняя	верхний край третьих ребер	верхний край четвертых ребер

Ширина сосудистого пучка: 4,5 см.

Поперечник и длинник сердца: соостветвенно 13,8 см. и 14,8 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

е. Аускультация сердца

Характеристика тонов:

а) ритм правильный;

б) чсс -- 92 в минуту (норма);

в) звучные;

г) изменения I и II тонов, акцент, ослабление, расщепление, раздвоение, хлопающий характер, металлический оттенок, полифония тонов отсутствуют;

д) патологические ритмы: «перепела», «галопа» не обнаружены.

Характер шумов:

а) систолические шумы выслушиваются после I тона, протодиастолические шумы -- вслед за II тоном, пресистолические шумы начинается в середине диастолы;

б) характеристика: шумы мягкие дующие;

в) по продолжительности -- короткие;

г) внесердечные шумы не выслушиваются.

ж. Исследование сосудов

Осмотр артерий: выпячивание и видимая пульсация сонных, височных, артерий яремной ямки и конечностей отсутствуют; артерии не извилистые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Капиллярный пульс Квинке не отмечается.

Осмотр вен: вены шеи и конечностей не переполнены, сосудистые звездочки отсутствуют; венный пульс не определяется, варикозное расширение периферических вен не выявлено.

Пальпация артерий: безболезнена, стенки артерий эластичны; извилистость, узловатость, уплотнения отсутствуют; пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артерий синхронна, ритм правильный; симптом «жгута» и «щепка» отрицательные;

Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) синхронен на обеих руках;

б) ритмичный;

в) частота в минуту -- 92, дефицит пульса отсутствует;

г) слабого напряжения и наполнения; малый по величине, но скорый по форме на обеих артериях.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не наблюдается.

Определение АД по методу Короткова

на плечевой артерии	систолическое	диастолическое	пульсовое
справа	100 мм. рт. ст.	70 мм. рт. ст.	30 мм. рт. ст.
слева	90 мм. рт. ст.	60 мм. рт. ст.	30мм. рт. ст.

Г. Система пищеварения

б. Исследование полости рта

Запах: обычный.

Слизистая оболочка губ, щек, неба: розовой окраски, пигментация, высыпания, пятна Филатова, изъязвления, афты, лейкоплакия отсутствуют.

Десны: розовой окраски, не разрыхленные, без изъязвлений; некрозы, кровоточивость, серая кайма отсутствуют.

Зубы: количество -- 29, форма нормальная, зубная формула: 2 2 1 2 | 2 1 1 3 ;

2 2 1 2 | 2 1 2 3

подвижность, кариес (пломбированные четыре зубных едининицы), протезы отсутствуют.

Язык: влажный, чистый, сосочки умеренно выражены, без атрофии; эрозии, язвы, трещины, рубцы отсутствуют.

Зев: нормальной окраски; краснота, припухлость слизистой оболочки, налеты отсутствуют.

Миндалины: нормальной величины, розовой окраски, рыхлые; припухлость, налеты отсутствуют.

в. Исследование брюшной полости

Осмотр живота

Конфигурация живота: нормальной формы, выбухания живота не визуализируются; грыжевые выпячивания передней брюшной стенки ( в области пупка, белой линии живота, паховых областях) при спокойном дыхании и при натуживании отсутствуют.

Венозные коллатерали: отсутствуют.

Видимая перистальтика желудка и кишечника: отсутствует.

Состояние кожных покровов: гиперемия кожи, пигментация, рубцы и полосы отсутствуют;

Участие брюшной стенки в акте дыхания: равномерное.

Измерение окружности живота на уровне пупка - 70 см.

Аускультация живота

При аускультации брюшной полости -- кишечные шумы и перистальтика кишечника выраженная, звучная, периодическая. Шум трения брюшины над печенью и селезенкой отсутствует.

Перкуссия живота

Характер перкуторного звука над желудком и кишечником: высокий тимпанический.

Чувствительность брюшной стенки: при перкуссии стенка живота безболезненая.

Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудка -- 3 см. выше пупка по средней линии. Шум плеска натощак отсутствует, появляется вскоре после еды.

Выявление наличия жидкости в брюшной полости: жидкость в брюшной полости не определяется; феномен флюктуации отсутствует.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация по Образцову-Стражеско: над симметричными участками живот мягкий, безболезненный, мышечная защита умеренная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пупочное и паховые кольца не расширенны, расхождение мышц отсутствует. Грубые анатомические изменения (увеличение печени, селезенки, опухолевидные образования) отсутствуют.

Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Между мечевидным отростком и областью на 3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка. Ее поверхность гладкая, мягкая, малоподвижная. Болезненность отсутствует. Малая кривизна желудка не пальпируется.

Исследование печени

Осмотр: выпячивание в правом подреберье и пульсация области печени отсутствуют.

Перкуссия печени: границы печени по Курлову: поперечник по срединно-ключичной линии -- 9 см.; поперечник по средней линии -- 8 см.; по левому реберному краю от верхней точки второго размера и вдоль левого края реберной дуги -- 7 см. Притупления перкуторного звука в отлогих местах отсутствуют.

Пальпация печени: печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги, по правой среднеключичной линии. Край печени эластичный, ровный, с гладкой поверхностью, заостренный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Аускультация: шум трения брюшины, тихий венозный шум, дующий систолический шум, иррадиируюший из области сердца отсутствуют.

Исследование желчного пузыря

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки

Осмотр: выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Пальпация: при положении больного на правом боку, лежа на спине селезенка не пальпируется.

Перкуссия: поперечник -- 6 см., длинник -- 10 см.

Аускультация: шум трения брюшины отсутствует.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация (поверхностная и глубокая): не пальпируется, что является нормой, типичные точки безболезненные.

Д. Мочевыделительеная система

Осмотр поясничной области: не изменена.

Пальпация области почек: безболезненная,поясничные мышцы не напряжены.

Бимануальная пальпация почек: левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются, болезненность при этом отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация мочевого пузыря: методом пальпации мочевой пузырь выявить не удалось вследствие его опорожнения.

Пальпация мочеточников: болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Е. Эндокринная система

Щитовидная железа: не смещена, не увеличена, не пальпируется. Припальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличается от температуры кожи других участков тела, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет. Глазные симптомы: Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха, Жоффруа, пучеглазие отсутствуют. Тремор пальцев вытянутых рук не наблюдается.

Вторичные и первичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту больного; явлений феминизации, маскулинизации нет.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела: отсутствуют.

Исхудание: слабая степень выраженности.

Ж. Нервная система и органы чувств

Психическая сфера: сознание ясное, ориентирован в месте и времени, настроение ровное, внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Речь последовательна, мысли логичны, интеллект присутствует. Суицидальные мысли, навязчивые идеи отсутствуют.

Черепномозговые нервы: обоняние, острота зрения и слуха не нарушены. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют правильно -- расширение. Аккомодация, конвергенция глаз сохранены, диплопия отсутствует. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность кожи лица сохранены. Роговичный и глоточный рефлексы положительные. Лицо при оскаливании зубов симметрично, язык при высовывании в сторону не отклоняется. Вестибулярные расстройства, нарушение речи и глотания отсутствуют.

Двигательная сфера: тонус и трофика мышц не нарушены, парезов и параличей мышц конечностей нет, координация движений сохранена.

Вегетативная нервная система: вазомоторные, трофические, секреторные нарушения отсутствуют. Дермографизм белый, слабо выраженный. Расстройств функций тазовых органов нет.

3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на сильную, постоянную жажду, сухость во рту, зуд кожи, жжение пальцев правой стопы, частое мочеиспускание, снижение массы тела, быструю утомляемость при физических нагрузках, сонливость -- представляется возможность подозревать сахарный диабет.

Из anamnesis morbi следует, что пациент считает себя больным с 17-ти лет, когда резко начал терять вес (с 70 кг. До 55 за 2 года) и стал отмечать жажду и частое мочеиспускание. В 18 лет, ко всему этому, добавился кожный зуд и запах ацетона изо рта; при исследовании крови, содержание глюкозы в ней было 17 ммоль/л. Был поставлен диагноз - сахарный диабет I типа.

Предварительный диагноз:

А. Основное заболевание сахарный диабет I типа, ст. декомпенсации

Б. Осложнения основного заболевания диабетический кетоацидоз

В. Сопутствующие заболевания --

4. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

1) Общий анализ крови -- для определения количества эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов; уровень Hb, гематокрит, цветовой показатель, СОЭ.

2) Общий анализ мочи -- для определения цвета, прозрачности, удельного веса, показателя кислотности, белка, желчных пигментов, глюкозы, кетоновых тел, гемоглобина, неорганических веществ и форменных элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов, также клеток, выстилающих мочевые пути (эпителиальные клетки или их остатки - цилиндры).

3) Биохимическое исследование крови -- для определения белков, ферментов, липидов, углеводов, пигментов, низкомолекулярных азотистых веществ, неорганических веществ и витаминов. Гликозилированный гемоглобин -- показатель, отражающий состояние углеводного обмена человека за последние 90-120 дней (средняя продолжительность жизни эритроцита в организме). Этот анализ используется как один из основных показателей, показывающих, насколько хорошо был компенсирован сахарный диабет за последние месяцы.

4) Суточный анализ мочи на сахар -- для определения абсолютного количества выделяемой глюкозы за сутки: степень выраженности гликозурии (глюкоза в моче).

5) Гликемический профиль проводится пациентам принимающим инсулин по поводу сахарного диабета. Благодаря такому динамическому наблюдению за уровнем глюкозы крови можно определить насколько назначенная терапия позволяет скомпенсировать сахарный диабет.

6) Рентгенография грудной клетки -- метод позволяет оценить положение органов, наличие или отсутствие жидкости в плевральных полостях, состояние сердца и легких, а также лимфатических узлов и сосудов, расположенных в плевральной полости; с его помощью диагностируют такие заболевания как пневмония, плеврит, туберкулез и др.

7) ЭКГ -- электрокардиограмма является одним из основных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. С помощью ЭКГ возможно определить не только частоту и регулярности сердечных сокращений, острое или хроническое повреждение миокарда, но также и определить нарушение обмена калия, кальция, магния и других электролитов. Диабет увеличивает вероятность инфарктов миокарда и сердечной недостаточности.

8) УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости позволяет выявить опухоли, камни, расширение или сужение крупных сосудов, жидкость в брюшной полости.

9) Реакция Вассермана (RW) для диагностики сифилиса.

10) Анализ крови на ВИЧ-инфекцию.

5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

1) Общий анализ крови:

Гемоглобин 130 г/л 140г/л

Эритроциты 4,0х1012/л 4,2х1012/л

Цветной показатель 0.84 0,85

Лейкоциты 4.85х109/л 5.0х109/л

СОЭ 5 мм/ч 7 мм/ч

Палочкоядерные в % 1 2

Сегментоядерные в % 46 56

Эозинофилы в % 4 5

Базофилы в % -- 1

Лимфоциты в % 35 3

Моноциты в % 10 8

Заключение: Показатели в пределах нормы.

2) Общий анализ мочи:

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес г/литр 1015

Белок г/сутки отрицательный

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Глюкоза ммоль/л 220,5

Ацетон умеренно положительный

Заключение: Глюкозурия, ацетонурия.

3) Биохимический анализ крови:

Глюкоза 18 ммоль/л

Общий белок 86,6г/л

Билирубин 9,7 мкмоль/л.

Мочевина 7.3 ммоль/л

Креатинин 64 мкмоль / л

Холестерин 7,12 ммоль / л

Гликозилированный гемоглобин 7молярных %.

Уровень бикарбоната Na - 10-16 ммоль/л

Заключение: Гипергликемия.

4) Гликемический профиль:

1 (17.03.2014)

17:30 - 15,01ммоль/л

21:30 - 12,6 ммоль/л

2 (18.03.2014)

9:30 - 14,04ммоль/л

15:00 - 11,2ммоль/л

17:20 - 13ммоль/л

21:30 - 9,94ммоль/л

3 (19.03.2014)

7:00 - 7,3ммоль/л

9:30 - 8,04ммоль/л

13:30 - 10,05ммоль/л

17:30 - 7,06 ммоль/л

21:30 - 7,03ммоль/л

5) Кровь на ВИЧ-инфекцию -- отрицательно.

6) Реакция Вассермана (RW) -- отрицательно.

6. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОЦЕСС

Симптомы	Синдромы
1. Полидипсия. 2. Полифагия. 3. Полиурия (4,5 - 5 л/сутки). 4. Снижение массы тела. 5. Гипергликемия. 6. Глюкозурия. 7. Кетоацидоз. 8. Повышенная слабость. 9. Кожный зуд, особенно в области промежности и гениталий. 10. Повышенный аппетит. 11. Жажда и сухость во рту.	I. Синдром инсулиновой недостаточности (1-10).
1. Жжение пальцев правой стопы. 2. Онемение и чувство холода в нижних конечностях. 3. Чувство «ползания мурашек» на нижних конечностях.	II. Синдром полинейропатии (1-3).
1. Головная боль. 2. Головокружение. 3. Общая слабость. 4. Быстрая утомляемость. 5. Вялость, апатия. 6. Сонливость. 7. Запах ацетона изо рта. 8. Сухость кожи и видимых слизистых (впервую очередь -- слизистой полости рта). 9. Снижение тургора кожи. 10. Снижение тонуса глазных яблок. 11. Тахикардия. 12. Гипергликемия. 13. Глюкозурия. 14. Ацетонурия.	III. Синдром диабетического кетоацидоза (1-14).
1. Тахикардия. 2. Ps слабого наполнения и напряжения. 3. Снижение АД до 90/60 мм. рт. ст.	IV. Синдром гипотензии (1-3).

7. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации. Диабетический кетоацидоз.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больного.

2) Анамнезтических данных.

3) Данных объективного обследования.

4) Клинико-лабораторных данных.

8. ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета №9.

2. Инсулинотерапия

суточная потребность = 0,7*67=47 ЕД

ИКД - инсулин короткого действия

ИСД - инсулин средней продолжительности действия

ИСД=47/3=15,5 ЕД, ИКД=31,5 ЕД

8 утра = 7,5 ЕД ИСД + 7,5 ЕД ИКД

14 часов = 8 ЕД ИКД

18 часов = 8 ЕД ИКД

23 часа = 8 ЕД ИСД + 8 ЕД ИКД

Химулин Р-ИКД, Химулин Н-ИСД

3. Инфузионная терапия:

Раствор натрия хлорида 0,9% - 200 мл. в/в кап. 1 р/утром.

Дисоль 400,0 в/в кап. 1 р/13:00. Восстанавливает водно-электролитный баланс и КОС.

Раствор калия хлорида 4%, растворить содержимое ампулы в 500 мл. изотонического раствора, в/в кап. 25 кап/минуту. Повышение метаболических процессов в миокарде.

4. Гепатопротекторное средство: Легалон 0,02 по 1 капсуле 3 раза в день после еды. Коррекция нарушений липидного обмена.

5. Антигистаминная терапия: Супрастин 25 мг., по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6. Витаминотерапия: пиридоксин 1 мл. в/м 2 р/день; цианокобаламин 1 мл. в/м 1 р/день; аскорбиновая кислота -- по 2 таб. 3 р/день после еды.

9. ДНЕВНИК

- 16.03.2014 г.

Жалобы на общую слабость, жжение пальцев правой стопы, онемение и чувство холода, чувство «ползания мурашек» в нижних конечностях, сухость во рту, сильную постоянную жажду, головокружение, головную боль, сонливость, частое обильное мочеиспускание, потерю массы тела, зуд кожи, особенно в паховой области.

Объективные данные: сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве сохранена; внимание устойчивое, направленное, память на текущие и прошлые события сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, тургор кожи снижен, слизистые розовой окраски, миндалины не увеличены.

Аускультативно: дыхание Куссмауля -- глубокий шумный вдох и усиленный выдох, ЧДД -- 11/мин; тоны сердца звучные, Ps - 92 уд/мин., слабого наполнения и напряжения; АД 100/70 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтические шумы определяются. Отеки отсутствуют. Стул регулярный, оформленный.

Диурез около 5-ти литров.

Внутрь: до 4-х литров.

-22.03.2014 г.

Состояние пациента стабильное, намечается положительная динамика.

Жалоб на общую слабость не предъявляет; жажда и сухость во рту снижены; жжение пальцев правой стопы гораздо уменьшено, онемение и чувство холода исчезло. Головная боль, головокружение отсутствуют. Зуд кожи снижен.

Объективные данные: сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве сохранена; внимание устойчивое, направленное, память на текущие и прошлые события сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, кожа сухая, язык влажный, тургор кожи снижен, слизистые розовой окраски, миндалины не увеличены.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД -- 14/мин; тоны сердца звучные, Ps - 80 уд/мин., нормального напряжения, полного наполнения; АД 110/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтические шумы определяются. Отеки отсутствуют. Стул регулярный, оформленный.

Диурез около 3-х литров.

Внутрь: до 2,5 литров.

-26.03.2014 г.

Больной выписан с полной компенсацией сахарного диабета, отсутствием кетоацидоза. Рекомендации: осмотр окулиста 1р/полгода, посещение школы диабетических больных, наблюдение у терапевта по месту жительства, контроль уровня глюкозы в крови.

10. ЭПИКРИЗ

Больной, 31 год, находился на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГКБ №1 г. Краснодара с 16.03.2014 г. по 25.03.2014 г. На основании жалоб пациента, анамнезтических и объективных данных, результатов дополнительных исследований, были выделены следующие клинические синдромы: синдром инсулиновой недостаточности, синдром «диабетической стопы», катаболический синдром, синдром угнетения ЦНС, синдром диабетического кетоацидоза, синдром поражения ССС, синдром повышенной сухости, синдром полиурии.

На основании вышеперечисленных данных был поставлен клинический диагноз: основное заболевание -- сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации, осложнение основного заболевания -- диабетический кетоацидоз.

Проведенное лечение: диета №9, инсулинотерапия, инфузионная терапия, гепатопротекторная и антитоксическая терапия, антигистаминная терапия, витаминотерапия.

Состояние больного удовлетворительное. Достигнуто: компенсация сахарного диабета, отсутствие кетоацидоза, снижение уровня глюкозы в крови натощак до 7 ммоль/л., отсутствие сухости во рту, исчезновение жажды, полиурии, головокружения, сонливости, устранение кожного зуда, жжения пальцев правой стопы.

На момент выписки, прогноз, относительно жизни, благоприятный при соблюдении рекомендации: осмотр окулиста 1 р/полгода, посещение школы диабетических больных, наблюдение у терапевта по месту жительства, контроль уровня глюкозы в крови.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М: Медицина, 1989.

2. Методическое пособие «Основные клинические симптомокомплексы в клинике внутренних болезней». - Краснодар - 2005г.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

4. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей/ Под ред. Е. А. Холодовой. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011.

Размещено на Allbest.ru