Корекція клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 618.173-02:616.36-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Корекція клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Слінчук Наталія Віталіївна

Київ 2008

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сучасна демографічна ситуація в Україні свідчить про збільшення числа жінок старших вікових груп, що вимагає підвищеної уваги до стану їх здоров'я й потребує формування в них активного способу життя (Б. М. Венцківський та співав., 2002; В. П. Сметник , 2003; В. И. Кулаков и соавт., 2004). Серед різних проблем гінекологічної захворюваності одне з головних місць посідає клімактеричний синдром (КС), частота якого залишається досить високою, до того ж відбувається його омолодження і переобтяження ступеня виразності з боку внутрішніх органів (В. И. Кулаков и соавт., 2002; Т. Ф. Татарчук, 2007).

Більшість робіт вітчизняних і зарубіжних дослідників з проблеми клімактеричного періоду присвячено вивченню ендокринологічних особливостей, а також впливу даної патології на серцево-судинну систему й опорно-руховий апарат (Е. М. Вихляева, 2002; Б. М. Венцківський та співавт., 2003; В. Я. Голота та співавт., 2004; В. Н. Серов и соавт., 2004; В. П. Сметник, 2005). У зв'язку з цим певний інтерес становить вивчення взаємозв'язку функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у жінок з клімактеричними порушеннями, особливо з огляду на вплив ферментів печінки на стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової активності. Крім того, функціональна напруга печінки значно збільшується у випадках, коли зростає потреба організму в жовчних пігментах, зокрема й у клімактеричному періоді (З. М. Дубоссарська, 2002; В. Я. Голота та співавт., 2004), а вікове їх зниження призводить до ряду серйозних метаболічних змін: порушення ліпідного обміну, атеросклерозу, судинної недостатності тощо (В. И. Кулаков и соавт., 2004; В. П. Сметник, 2007).

За даними сучасної літератури (З. М. Дубоссарська, 2002; В. И. Кулаков и соавт., 2006) у 30-35 % хворих КС виникає на фоні захворювань органів травлення. Встановлено, що гастроінтестинальні пептиди продукуються як в ШКТ, так і в ЦНС, чим і пояснюється досить часте поєднання захворювань ШКТ і гіпоталамічних розладів. Разом з тим, практичні рекомендації щодо ведення жінок цієї групи відсутні.

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій з проблеми КС, не можна вважати всі питання даної проблеми цілком розв'язаними. На нашу думку, передусім, це стосується особливостей клінічного перебігу клімактеричних порушень у жінок із гепатобіліарною патологією і можливості їх адекватної корекції. Усе це, безумовно, свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика „Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі”, № держ. реєстрації: 0106 U010506.

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи є зниження частоти і ступеня тяжкості клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи на підставі вивчення основних біохімічних, ендокринологічних і мікробіологічних змін, а також удосконалення й впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

Вивчити структуру гепатобіліарної патології у жінок з КС та визначити клінічні особливості КС у пацієнток з цією патологією.

З'ясувати роль порушень ліпідного обміну і функціонального стану печінки у генезі клімактеричних порушень у жінок з гепатобіліарною патологією, а також їхній вплив на якість життя.

Встановити взаємозв'язок між клінічними, біохімічними, ендокринологічними, мікробіологічними порушеннями та змінами якості життя у жінок з КС на фоні гепатобіліарної патології.

Розробити та впровадити у клінічну практику лікувально-профілактичний комплекс для зниження частоти й ступеня тяжкості клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи.

Об'єкт дослідження - клімактеричні порушення у жінок з патологією гепатобіліарної системи.

Предмет дослідження - частота, структура й ступінь тяжкості клімактеричних порушень.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, біохімічні, ендокринологічні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено клініко-функціональні особливості, а також зміни якості життя, ліпідного обміну, функціонального стану печінки, ендокринологічного статусу й мікробіоцеозу статевих шляхів у жінок із клімактеричними порушеннями на фоні гепатобіліарної патології. Уперше показано роль порушень ліпідного обміну й функціонального стану печінки у генезі розвитку клімактеричних порушень у пацієнток цієї групи.

Уперше встановлено взаємозв'язок між клінічними, біохімічними, ендокринологічними і мікробіологічними порушеннями та зміною якості життя у жінок з КС на фоні гепатобіліарної патології. Це дало змогу розширити наявні дані про патогенез КС, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення методики корекції клімактеричних і метаболічних порушень.

Уперше вивчено роль замісної гормональної і метаболічної терапії в корекції нейроендокринних змін у жінок з клімактеричними порушеннями на фоні гепатобіліарної патології.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічної симптоматики й ступеня тяжкості клімактеричних розладів у жінок з патологією гепатобіліарної системи, а також її структура. Показано необхідність вивчення якості життя, а також запропоновано методи контролю за клінічним перебігом КС і ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів у пацієнток цієї групи.

Розроблено й впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти й ступеня тяжкості клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи на підставі використання замісної гормональної і метаболічної терапії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій м. Києва і Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2004 по 2008 рр. Особисто автор обрав тему, визначив мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконаний клінічний аналіз перебігу КС у 50 жінок з клімактеричними порушеннями без гепатобіліарної патології й у 100 пацієнток з клімактеричними порушеннями на фоні гепатобіліарної патології. Самостійно зібрано й підготовлено біологічний матеріал. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведений аналіз та узагальнення результатів, сформульовані всі положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автор розробив та впровадив практичні рекомендації щодо зниження частоти та ступеня тяжкості клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи обговорено на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005, жовтень; Донецьк, 2006, вересень), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (2006, листопад-грудень), на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (2004 травень; 2005, жовтень і 2006, грудень), на конференції молодих учених КМАПО ім. П. Л. Шупика (2005, вересень); на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень); на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (жовтень, 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, усі самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Список використаних джерел містить 211 джерел кирилицею і латинкою. Робота ілюстрована 33 таблицями та 19 рисунками.

Основний зміст

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої мети й виконання завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне й функціональне обстеження 150 пацієнток із клінічними проявами КС й наявністю в 100 пацієнток супутньої патології гепатобіліарної системи, яких було розподілено на три групи: I група - 50 пацієнток із КС, у яких була відсутня супутня патологія гепатобіліарної системи й які одержували ЗГТ; II група - 50 пацієнток із КС і супутньою патологією гепатобіліарної системи, які одержували тільки ЗГТ; III група - 50 пацієнток із КС і супутньою патологією гепатобіліарної системи, які, крім ЗГТ, одержували метаболічну терапію й корекцію мікробіоценозу статевих шляхів.

З огляду на специфічний вплив супутньої патології щитовидної залози на клінічний перебіг КС, з усіх груп було вилучено пацієнток з різними тиропатіями (В. Ф. Серов, 2002; А. А. Зелинский, 2007); інші варіанти супутньої екстрагенітальної патології допускалися.

Як ЗГТ у всіх групах використовували - тиболон (2,5 мг), схеми використання якого залежали від ступеня виразності КС.

Як метаболічну терапію в III групі ми додатково використовували препарати цитроаргінін або глутаргін залежно від ступеня виразності супутньої патології гепатобіліарної системи: у разі жирового гепатозу й хронічного гепатиту перевагу віддавали цитроаргініну, а в інших випадках (хронічний калькульозний і некалькульозний холесцистит, дискінезія жовчних шляхів) - глутаргіну. Дозування метаболічних препаратів були загальноприйнятими, а тривалість визначалася індивідуально залежно від виразності клінічної симптоматики, але не менше 2-3 місяців.

Зважаючи на значну частоту урогенітальних порушень у жінок в клімактеричному періоді, що пов'язано з дефіцитом естрогенів, до комплексу лікувально-профілактичних заходів нами було долучено корекцію мікробіоценозу піхви. З цією метою ми використовували місцеву терапію. На першому етапі - піхвові супозиторії хінофуцин, діючою речовиною яких є хлорхінальдол, який має виражену протигрибкову дію та активний відносно умовно-патогенної флори. На другому етапі пацієнтки отримували лактоваг, який містить ліофільно висушену масу живих лактобактерій.

Оцінку ефективності лікувально-профілактичних заходів здійснювали через 3, 6 й 12 місяців.

Для всіх жінок було розроблено програму обстеження, що складалася з таких етапів:

1. Клінічний аналіз перебігу пре- і постменопаузального періоду (В. П. Сметник и соавт., 2004).

2. Оцінка якості життя з використанням опитувальника щодо якості життя, специфічного відносно менопаузи (В. П. Сметник и соавт., 2007);

3. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, печінки й жовчного міхура, молочних залоз (И. Н. Дикан и соавт., 2006).

4. Кольпоскопія й цитологічне дослідження (Є.В. Коханевич та співавт., 2002).

5. Біохімічне дослідження крові з визначенням наступних показників: глюкоза, холестерин загальний (ХЗ), ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), тригліцериди (ТГ), кальцій загальний, кальцій іонізований, аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), загальний білірубін, прямий білірубін, лужна фосфатаза, амілаза, гама-глютамілтрансфераза (ГГТП) (Г. И. Назаренко и соавт., 2002).

6. Дослідження гормонального гомеостазу: лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), естрадіол (Е2), прогестерон (ПГ), тестостерон (Т) і пролактин (Прл) (А. Г. Резников и соавт., 2002).

7. Оцінка стану мікробіоценозу статевих шляхів (В. Н. Меньшиков, 2002).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакета прикладних програм „Statictica for Windows” відповідно із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (О. П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до поставленої мети і завдань всіх пацієнток було розподілено на 3 групи залежно від наявності супутньої патології гепатобіліарної системи і лікувально-профілактичних заходів, що проводяться. Крім того, в кожній групі було виділено додаткові підгрупи залежно від відношення до менопаузи: а - пременопауза; в - рання менопауза і с - пізня менопауза, які визначалися за часом як період до 5 і більше 5 років відповідно з моменту останньої менструації. За нашими даними у всіх групах переважали пременопауза (I група - 48,0 %; II - 48,0 % і III - 50,0 %) і пізня менопауза (I - 40,0 %; II - 34,0 % і III- 30,0 %) в порівнянні з ранньою менопаузою (I - 12,0 %;II- 18,0 % і III - 20,0 % відповідно).

Згідно з одержаними результатами, середній вік обстежених жінок становив 51,0±2,8 років і достовірно не відрізнявся за групами (I група - 51,2±2,2 років; II - 50,8±2,3 та III - 51,2±2,5 років). У всіх обстежених пацієнток був жіночий фенотип. Масо-ростовий коефіцієнт коливався в однакових межах у всіх групах. У жінок з надмірною масою тіла (I група - 42,0 %; II - 38,0 % та III - 40,0 %) ожиріння переважно носило гіноїдний характер. Зі всіх обстежених жінок тільки 12,0 % (I група - 10,0 %; II - 12,0 % та III- 14,0 %) самостійно зверталися до гінеколога з приводу проявів симптомів клімактеричного періоду. Майже кожна третя пацієнтка (32,0 %: I група - 34,0 %; II - 30,0 % та III - 32,0 %) лікувалася у лікарів суміжних спеціальностей з приводу урологічних розладів, порушень з боку серцево-судинної системи, проявів психоневрологічної симптоматики.

Під час вивчення соціального статусу пацієнток було встановлено, що вища або середня спеціальна освіта була у 78,0 % жінок (I група - 80,0 %; II - 78,0 % и III - 76,0 %), всі вони працювали, вели активний спосіб життя, 64,0 % (I група - 62,0 %; II - 64,0 % та III - 66,0 %) - мали сім'ю. З професійних чинників, що негативно впливають на здоров'я жінки, слід зазначити роботу з персональними комп'ютерами у 82,0 % обстежених (I група - 84,0 %; II - 80,0 % та III - 82,0 %). На нашу думку, переважання жінок з високим освітнім цензом і високою соціальною активністю визначило їх обізнаність про процес згасання менструальної функції, готовність до проходження обстеження і проведення корекції виявлених метаболічних і дисгормональних порушень для поліпшення якості життя (С. Я. Сольский и соавт., 2003; И. Б. Манухин и соавт., 2005).

Як було вже зазначено вище, основним преморбідним фоном у пацієнток II і III груп служили хронічні захворювання гепатобіліарної системи, у структурі яких частіше траплялися жировий гепатоз (II - 26,0 % і III - 24,0 %); дискінезія жовчних шляхів (II - 24,0 % і III - 26,0 %) і хронічний некалькульозний холецистит (II - 22,0 % і III - 20,0 %). Дещо рідше мали місце хронічний калькульозний холецистит (II - 18,0 % і III - 20,0 %) і хронічний гепатит (II - 10,0 % і III - 10,0 %). Решта варіантів супутньої соматичної захворюваності траплялися в поодиноких випадках, причому з однаковою частотою в усіх досліджуваних групах. Серед основних особливостей преморбідного фону в усіх групах необхідно наголосити на високому рівні мимовільного переривання вагітності, артифіційних абортів і жіночої неплідності, а серед різних методів контрацепції у жінок I групи переважали бар'єрні і циклічні методи, а в II і III групах - використання внутрішньоматкової контрацепції.

У структурі гінекологічних захворювань переважали лейоміома матки (I - 12,0 %; II - 14,0 % і III - 16,0 %) і хронічні запальні процеси (I - 12,0 %; II - 14,0 % і III - 10,0 %). Вся решта варіантів: поліпи ендометрія, кісти яєчників і порушення менструального циклу мали місце в поодиноких випадках і не впливали специфічно на клінічний перебіг КС.

Серед основних клінічних аспектів КС особливу увагу під час збору анамнезу приділяли характеру перебігу пременопаузи (В. П. Сметник, 2001; С. С. Леуш и соавт., 2005). За нашими даними, у жінок з супутньою патологією гепатобіліарної системи пременопауза частіше характеризувалася симптомом „випадання” - у більшості жінок (72,0 %) - розвивалася олігоменорея з укороченням менструального циклу, а у 28,0 % - менструації припинялися різко. Порівняно з цим, в I групі переважав поступовий розвиток олігоменореї без укорочення циклу і різкого припинення менструацій. Підтвердженням цьому є дані середнього значення модифікованого менопаузального індексу, який був істотно нижчим у пацієнток з КС без гепатобіліарної патології, про що докладніше йтиметься нижче.

Достатньо показовими є дані про середній вік настання менопаузи у пацієнток різних груп, які свідчать про більш ранній початок КС у пацієнток із супутньою патологією гепатобіліарної системи, у середньому, на 3,5±0,3 роки порівняно з I групою. Середня тривалість клінічного перебігу КС була також в 2 рази вищою у пацієнток II і III груп, що можна зарахувати до встановлених специфічних особливостей.

Отже, як свідчать результати клінічної характеристики пацієнток, супутня патологія гепатобіліарної системи має свої специфічні особливості у разі розвитку КС, які полягають в більш ранньому початку, швидкому припиненні менструальної функції й більш тривалому перебігу клімактеричних порушень. Ці дані співпадають з думкою деяких дослідників (М. М. Шехтман и соавт., 2006; О. О. Зелінський та співав., 2007) про негативний вплив супутньої екстрагенітальної патології на клінічний перебіг КС. Безумовно, це вимагає глибшого вивчення особливостей КС у пацієнток із супутньою патологією гепатобіліарної системи для розробки ефективних лікувально-профілактичних заходів.

Клінічні прояви КС у жінок з екстрагенітальною патологією є предметом наукових досліджень останніх років (В. Е. Балан и соавт., 2001; О. В. Грищенко и соавт., 2004). Згідно з одержаними нами результатами достовірні розбіжності між групами мали місце з боку всіх параметрів: приливи жару (р<0,01); пітливість (р<0,05); парестезії (р<0,01); порушення сну (р<0,01); дратівливість (р<0,05); депресивний настрій (р<0,01); порушення уваги (р<0,01); слабкість (р<0,01); болі в суглобах і кістках (р<0,01) і серцебиття (р<0,05) (табл. 1).

На нашу думку перераховані вище розбіжності пов'язані з негативним впливом патології гепатобіліарної системи на основні клінічні прояви КС.

Ці особливості істотно вплинули на розподіл ступеня тяжкості КС. Так, якщо в I групі переважав легкий ступінь КС (52,0 %), то в основних групах - тяжкі форми (II група - 42,0 % і III - 44,0 %). Рівень клімактеричних порушень середнього ступеня тяжкості перебував у всіх групах в однакових межах (I група - 30,0 %; II - 28,0 % і III - 26,0 % відповідно). Основні розбіжності були обумовлені такими симптомами: приливи жару, пітливість, порушення сну, депресивний настрій і слабість, що було викладено вище.

Таблиця 1. Частота основних проявів клімактеричного синдрому (бали)

Примітка. Достовірність р відносно 1 групи * < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001

Отримані результати стали підставою для більш поглибленого вивчення частоти вегетативних порушень. Як свідчать одержані дані, достовірні відмінності відсутні з боку таких показників, як коливання АТ, сінкопальні стани, приступи запаморочення та утруднений подих. Усі інші параметри мали достовірні розбіжності: зміни кольору шкірних покровів у разі хвилювання (р<0,05), швидка втомлюваність (р<0,05), емоційна нестійкість (р<0,01), порушення сну (р<0,01), зміни апетиту (р<0,05), зміни самопочуття під час зміни погоди (р<0,05), зміна кольору кистей та ступній (р<0,05), підвищення температури тіла без запальних захворювань (р<0,01), головний біль (р<0,05), хворобливі спазми в пальцях рук, ніг та литкових м'язах (р<0,05), приступи панічного страху і відчуття внутрішнього тремтіння (р<0,05), порушення функції ШКТ (р<0,05) та алергічні реакції (р<0,01) (табл. 2).

Установлені розбіжності підтверджують необхідність виділення пацієнток із КС на фоні патології гепатобіліарної системи в окрему групу для рішення самостійного наукового завдання, актуальність якого не викликає сумнівів.

Як було вже відзначено вище, окрім основних клінічних параметрів ми вважали за доцільне вивчити основні параметри якості життя, чому надається підвищена увага в літературі останніх років (В. П. Сметник, 2005; P. S. Khurana et al., 2006).

клімактеричний порушення гепатобіліарний патологія

Таблиця 2. Частота вегетативних порушень (бали)

Примітка. Достовірність р відносно 1 групи * < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001

Так, найпоказовішими в плані зміни якості життя є виражені розбіжності з боку урогенітальних порушень (I група 12,4±1,2; II - 42,4±2,4 і III - 43,1±2,5 бали; р<0,001). Трохи менше мали місце при оцінці вегето-судинних (I група 6,2±0,3; II - 14,1±1,2 і III - 14,7±1,3 бали; р<0,01) і фізичних порушень (I група 24,3±1,8; II - 53,4±4,2 і III - 52,4±5,1 бали; р<0,01), а менш виражені розбіжності можна відзначити при оцінці рівня емоційно-психічних порушень (I група 22,1±2,1; II - 36,1±3,1 і III - 35,8±2,8 бали; р<0,05). У підсумку сумарна частота балів в основних групах була вище в порівнянні з I групою на 110-120 %, що переконливо свідчить про виражене зниження якості життя пацієнток при розвитку КС на фоні патології гепатобіліарної системи.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, клімактеричні порушення у пацієнток на фоні патології гепатобіліарної системи характеризуються більш вираженою клінічною симптоматикою як з боку психоемоційних порушень, так і з боку змін якості життя. Отримані результати вказують на необхідність вивчення основних змін функції гепатобіліарної системи і ліпідного профілю.

Останніми роками в літературі з'являються повідомлення про негативний вплив КС на основні зміни гомеостазу, особливо у пацієнток з екстрагенітальною патологією (Г. А. Ермоленко, 2005; D. Agnusdei et al., 2006). Ми вважали за доцільне представити результати проведених біохімічних досліджень поетапно: ліпідний спектр, показники функції печінки, а також вміст іонізованого Са і глюкози. Дуже показовим є той факт, що всі пацієнтки під час проведення цих досліджень не одержували будь-якої метаболічної терапії.

Так, згідно з отриманими результатами, спостерігаємо достовірне збільшення вмісту ХС (I група - 5,50,1 мкмоль/л; II - 7,70,6 мкмоль/л і III - 7,80,6 мкмоль/л; р<0,05); в-ЛП (I група - 50,21,6 Од/л; II - 72,74,3 Од/л і III - 73,14,4 Од/л; р<0,05); ТГ (I група - 3,10,2 ммоль/л; II - 4,40,3 ммоль/л і III - 4,50,4 ммоль/л р<0,05); ЛПВЩ (I група - 0,80,1 ммоль/л; II - 2,10,2 ммоль/л і III - 2,00,2 ммоль/л р<0,05) і ЛПНЩ (I група - 2,80,2 ммоль/л; II - 3,90,3 ммоль/л і III - 3,80,3 ммоль/л р<0,05) на фоні незміненого рівня ЛПДНЩ (I група - 0,50,01 ммоль/л; II - 0,60,02 ммоль/л і III - 0,50,03 ммоль/л р>0,05).

Виходячи з одержаних результатів функціонального стану печінки, можна констатувати, що наявне достовірне збільшення вмісту АЛТ (I група - 21,01,8 Од/л; II - 31,32,6 Од/л і III - 30,82,5 Од/л; р<0,05); АСТ (I група - 25,52,1 Од/л; II - 32,72,2 Од/л і III - 33,12,4 Од/л; р<0,05); ГГТП (I група - 15,51,3 Од/л; II - 24,42,3 Од/л і III - 24,92,4 Од/л; р<0,05); ЗБ (I група - 9,50,7 мкмоль/л; II - 15,51,3 мкмоль/л і III - 15,11,2 мкмоль/л; р<0,05) і ЛФ (I група - 152,512,3 Од/л; II - 192,715,2 Од/л і III - 195,516,3 Од/л; р<0,05) на фоні незміненого рівня загального білка (I група - 60,52,3 г/л; II - 58,52,3 г/л і III - 59,82,3 г/л; р>0,05). Крім того, спостерігаємо зниження рівня іонізованого Са і незмінний вміст глюкози крові.

Ми можемо констатувати, що гіперхолестеринемія і виявлені зміни ліпідного обміну у пацієнток II і III груп обумовлені наявністю супутньої патології гепатобіліарної системи. Підвищення рівня АЛТ, АСТ і ГГТП, ймовірно, відображає пошкодження печінкових клітин, а гіперферментемія вказує на відсутність вираженого цитолічного синдрому. Величина ГЛДГ, як мітохондріального фермента гепатоцитів, відображає глибину цитолізу, а підвищений рівень білірубіну свідчить про наявність ознак холестазу. Незмінні показники загального білка відображають збережену синтетичну функцію печінки, а високий вміст ЛФ може бути спричинений високою активністю остеокластів і наявністю холестазу. Знижений рівень іонізованого Са вказує на наявність початкових ознак остеопорозу, незмінний рівень глюкози свідчить про відсутність патологічних змін з боку вуглеводного обміну і функціонального стану підшлункової залози.

Встановлені відмінності є підставою для включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів у пацієнток із КС на фоні гепатобіліарної патології метаболічної терапії, а також для вивчення основних ендокринологічних показників.

Безумовно, на сучасному етапі ендокринологічні показники є найінформативнішими у разі КС (В. И. Кулаков и соавт., 2004; N. Biglia et al., 2004). Отримані нами результати свідчать про виражені дисгормональні порушення, що виявлялися достовірним зниженням вмісту Е2 (I група - 42,43,1 пг/мл; II - 27,22,4 пг/мл і III - 26,12,1 пг/мл; р<0,05); ЛГ (I група - 20,81,2 мОд/л; II - 13,21,2 мОд/л і III - 12,91,1 мОд/л; р<0,05) і ПГ (I група - 2,50,1 мкг/л; II - 1,20,1 мкг/л і III - 1,30,1 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення рівня ФСГ (I група - 41,23,4 мОд/л; II - 59,12,8 мОд/л і III - 60,33,1 мОд/л; р<0,05); Т (I група - 1,80,1 мкг/л; II - 2,40,2 мкг/л і III - 2,50,2 мкг/л; р<0,05) і Прл (I група - 192,110,2 мОд/л; II - 282,314,4 мОд/л і III - 290,116,5 мОд/л; р<0,05).

Зіставляючи отримані дані з клінічними і біохімічними аспектами хворих II і III груп можна пояснити високу частоту виявлених патологічних змін, обумовлених комплексом описаних факторів не тільки клімактеричного, але й гепатобіліарного характеру. Одночасно з цим, зниження Е2, ймовірно, пояснюється периферичною конверсією (саме в печінці) андрогенів в естроген. Співвідношення ФСГ/ЛГ мало досить виражений характер, а зниження ПГ свідчить про більш виражене згасання функції яєчників. Підвищення вмісту Прл відображає наявність вищеописаної клінічної симптоматики. Отримані дані є прямим підтвердженням та доповнюють встановлені особливості в клінічному перебігу КС у жінок з гепатобіліарною патологією.

Отже, встановлені дисгормональні порушення є переконливим підтвердженням вищеописаних клінічних і біохімічних особливостей у жінок з гепатобіліарною патологією і КС.

Аналізуючи основні результати зміни мікробіоценозу статевих шляхів, ми віддавали перевагу оцінці порушень вагінальної мікроекології, що, на думку ряду авторів відображає якісні і кількісні зміни біоценозу (Я. П. Сольський та співавт., 2003; В. Н. Серов и соавт., 2004). При цьому, встановлено, що якщо в I групі рівень нормоценозу становить 70,0 %, то в основних цей показник значно нижчий (II група - 44,0 % і III- 46,0 %). Такі розбіжності обумовлені вищою частотою атрофічного кольпіту (I група - 4,0 %; II - 12,0 % і III - 10,0 %); бактеріального вагінозу (I група - 20,0 %; II - 32,0 % і III - 30,0 %) і неспецифічного вагініту (I група - 6,0 %; II - 12,0 % і III - 14,0 % відповідно).

Таким чином, як свідчать одержані результати даного етапу наших наукових досліджень, розвиток КС на фоні гепатобіліарної патології має свої специфічні особливості, які полягають в негативному впливі порушення функціонального стану печінки і ліпідного обміну на розвиток гормональних порушень і дисбіозу статевих шляхів. Зрештою, ці порушення спричиняють обтяження клімактеричних порушень і негативних змін якості життя обстежених пацієнток. Одержані результати є достатньо переконливим обґрунтуванням необхідності вдосконалення загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. Розглядаючи вплив запропонованої методики корекції клімактеричних порушень, необхідно відзначити відсутність випадків алергічної реакції й індивідуального несприйняття використаної корекції, а також погіршення функціонального стану гепатобіліарної системи. Середня тривалість використаної терапії ЗГТ в I групі становила близько 6 місяців; в II і III групах - близько 1 року.

Під час огляду клінічної ефективності запропонованої методики корекції передусім була дана динамічна оцінка клінічної симптоматики основних показників клімактеричних порушень. Як наочно свідчать одержані дані достовірні розбіжності між групами через 3 місяці нами встановлено за наступними показниками: приливи жару (II група - 6,1±0,3 і III - 4,1±0,3 бали; р<0,05), порушення сну (II група - 3,0±0,3 і III - 2,2±0,2 бали; р<0,05), депресивний настрій (II група - 2,7±0,2 і III - 2,0±0,2 бали; р<0,05), порушення уваги (II група - 3,0±0,3 і III - 2,1±0,2 бали; р<0,05), слабість (II група - 2,6±0,2 і III- 1,8±0,1 бали; р<0,05) і болі в кістках і суглобах (II група - 3,5±0,2 і III - 2,4±0,2 бали; р<0,05). Через 6 місяців практично всі показники у пацієнток III групи достовірно не відрізнялися від I (р>0,05), за винятком приливів жару (I група - 2,2±0,1 і III - 4,0±0,3 бали; р<0,05). Варто вказати, що через 12 місяців були відсутні достовірні розходження всіх параметрів між I і III групами, при тому, що на фоні тільки ЗГТ у пацієнток з гепатобіліарною патологією всі клінічні прояви КС були достовірно вищі щодо контрольної групи (р<0,05).

Особливо показовими є дані про зміни ступеня тяжкості КС у пацієнток, які одержували різні лікувально-профілактичні заходи. Так, через 3 місяці у III групі виросла частота легкого ступеня (II група - 30,0 % і III - 40,0 %) за одночасного зниження рівня тяжких клімактеричних порушень (II група - 42,0 % і III - 28,0 %). Дана закономірність спостерігалася й через 6 місяців: легкий ступінь (II група - 32,0 % і III- 50,0 %) і тяжкий ступінь (II група - 38,0 % і III- 18,0 %), так і через 12 місяців: легкий ступінь (II група - 38,0 % і III - 54,0 %) і тяжкий ступінь (II група - 32,0 % і III - 10,0 % відповідно).

Аналізуючи основні зміни частоти вегетативних порушень у пацієнток III групи, необхідно відмітити, що через 3 місяці відбулося достовірне зменшення деяких досліджуваних показників: емоційна нестабільність (II група - 3,7±0,3 бали й III - 2,6±0,2 бали; р<0,05), порушення сну (II група - 4,5±0,3 бали й III - 3,2±0,2 бали; р<0,05), підвищена пітливість (II група - 3,1±0,3 бали й III - 2,1±0,2 бали; р<0,05) та алергічні реакції (II група - 2,7±0,2 бали й II - 1,8±0,1 бали; р<0,05). Через 6 місяців достовірних відмінностей між I і III групою не було за жодним параметром, що збереглося й через 12 місяців.

Аналізуючи сумарні оцінки якості життя пацієнток різних груп через 3 місяці, варто вказати на наявність достовірних розходжень між II і III групами за всіма параметрами: вегетативно-судинні порушення (II група - 13,8±1,2 бали й III - 10,1±1,0 бали; р<0,05), емоційно-психічні (II група - 35,8±2,9 бали й III - 22,8±1,8 бали; р<0,05), фізичні (II група - 52,8±3,8 бали й III - 37,1±3,1 бали; р<0,05), урогенітальні (II група - 41,4±2,3 бали й III - 28,1±2,1 бали; р<0,05), а також сумарний показник (II група - 143,8±10,1 бали й III - 98,1±7,3 бали; р<0,05). На наступному етапі, через 6 місяців достовірні розбіжності між I і III групами були повністю відсутні (р>0,05), а в II групі збереглися на попередньому рівні. Під час підсумкової оцінки зміни якості життя пацієнток через 12 місяців перераховані вище розбіжності мали аналогічний характер.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових методів досліджень: біохімічних (зниження рівня ХС, в-ЛП, ТГ, ЛПНЩ, АЛТ, АСТ та ЛФ), ендокринологічних (зниження рівня ФСГ і Прл та підвищення рівня ЛГ та П) і мікробіологічних (збільшення кількості лактобацил, біфідобактерій та коагулазо-негативного стрептококу).

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, корекція клімактеричних порушень у пацієнток з патологією гепатобіліарної системи має бути комплексною, з додаванням до ЗГТ, метаболічної терапії і корекції мікробіоценозу статевих шляхів. Окреме використання ЗГТ є недостатньо ефективним, оскільки не дає змоги ліквідувати біохімічні і мікробіологічні порушення. Одержані результати є підставою для широкого використання запропонованої методики в практичній охороні здоров'я.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення завдання зниження частоти клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи на підставі вивчення основних біохімічних, ендокринологічних і мікробіологічних змін, а також удосконалення й впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. КС розвивається у жінок із супутньою патологією гепатобіліарної системи, у структурі якої трапляються жировий гепатоз (26,0 %), дискінезія жовчних шляхів (24,0 %), хронічний некалькульозний (22,0 %) і калькульозний холецистит (18,0 %), а також хронічний гепатит (10,0 %).

2. У жінок із патологією гепатобіліарної системи пременопауза частіше характеризується симптомом „випадання” - у 72,0 % жінок розвивається олігоменорея з укороченням менструального циклу, а у 28,0 % - менструації припиняються різко. Пременопауза частіше характеризується більш раннім початком (раніше на 3,5±0,3 роки), і подовженням середньої тривалості в 2 рази більше. У структурі клімактеричних порушень переважають тяжкий (42,0 %) і середній ступінь (30,0 %) за рахунок таких симптомів, як приливи жару, пітливість, порушення сну, депресивний настрій і слабість.

3. Стан ліпідного обміну і функції печінки у жінок з КС на фоні гепатобіліарної патології характеризується достовірним збільшенням вмісту ХС, в-ЛП, ТГ і ЛПНЩ, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЗБ і ЛФ.

4. Зміни якості життя у пацієнток з гепатобіліарною патологією й клімактеричними порушеннями полягають у збільшенні порівняно із загальною популяцією частоти урогенітальних порушень - в 3,4 рази, вегето-судинних - в 2,3 рази, фізичних порушень - в 2,2 рази і емоційно-психічних розладів - в 1,6 рази. Сумарна частота балів порівняно із загальною популяцією вище на 120 %.

5. Зміни ендокринологічного статусу у пацієнток з КС на фоні патології гепатобіліарної системи характеризуються достовірним зниженням вмісту Е2, ЛГ і ПГ на фоні одночасного збільшення рівня ФСГ, Т і Прл.

6. Стан вагінальної мікрофлори у пацієнток з клімактеричними порушеннями на фоні патології гепатобіліарної системи характеризується зниженням рівня нормоценозу в 1,6 рази за рахунок збільшення частоти атрофічного кольпіту в 3 рази; бактеріального вагінозу в 1,5 рази і неспецифічного вагініту в 2 рази.

7. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів дає змогу збільшити частоту легкого ступеня клімактеричних порушень нейроендокринної симптоматики в 1,5 рази на фоні одночасного зниження рівня тяжких форм в 3,0 рази. Ці зміни відбуваються на фоні одночасного поліпшення основних параметрів якості життя: зниження вегетативно-судинних порушень в 1,4 рази; емоційно-психічних - в 1,6 рази; фізичних - в 1,4 рази; урогенітальних - в 1,5 рази, а також зниження сумарного показника в 1,5 рази.

Практичні рекомендації

1. З метою зниження частоти клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарною системи необхідно використовувати ЗГТ у поєднанні з метаболічною терапією, а також корекцію мікробіоценозу статевих шляхів, дозування і тривалість використання яких встановлюють індивідуально під контролем основних клініко-лабораторних і функціональних показників, але мінімум термін їх прийому має становити 6 місяців.

2. Для оцінки ефективності та своєчасної корекції терапії клімактеричних порушень у жінок із патологією гепатобіліарною системи необхідно динамічне (1, 3, 6 і 12 місяців) використання клінічних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіологічних методів дослідження, а також оцінка якості життя.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Слинчук Н. В. Особенности метаболических нарушений у женщин с климактерическим синдромом / Н. В. Слинчук // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - 2003. - Вип. 12. - Кн. 3. - С. 149-153.

2. Слинчук Н. В. Особенности патогенеза климактерического синдрома / Н. В. Слинчук // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Вип. 11. - Київ-Луганськ, 2004.-С. 151-155.

3. Слинчук Н. В. Коррекция климактерических нарушений у женщин с гепато-билиарной патологией / Н. В. Слинчук // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 1. - С. 136-139.

4. Слинчук Н. В. Влияние климактерического синдрома на дисметаболические нарушения / Н. В. Слинчук // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоров'я”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 163.

Анотація

Слінчук Н. В. Корекція клімактеричних порушень у жінок з патологією гепатобіліарної системи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Наукова праця присвячена зниженню частоти й ступеня тяжкості клімактеричних порушень у жінок з гепатобіліарною патологією на підставі вивчення основних біохімічних, ендокринологічних й мікробіологічних змін, а також удосконалення й впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів. Вивчено клініко-функціональні особливості, а також зміни якості життя, ліпідного обміну, функціонального стану печінки, ендокринологічного статусу й мікробіоцеозу статевих шляхів у жінок із клімактеричними порушеннями на тлі гепатобіліарної патології. Показано роль порушень ліпідного обміну й функціонального стану печінки в генезі розвитку клімактеричних порушень. Розроблено та впроваджено у клінічну практику лікувально-профілактичні заходи, які дозволяють полегшити перебіг клімактеричного синдрому на фоні гепатобіліарної патології, зокрема знизити виразність нейроендокринної симптоматики в 1,5 рази, а також зменшити прояви за рахунок тяжких форм в 3,0 рази, із одночасним поліпшенням основних параметрів якості життя: зниження вегетативно-судинних розладів в 1,4 рази; емоційно-психічних - 1,6 рази; урогенітальних - в 1,5 рази.

Ключові слова: клімактеричні порушення, гепатобіліарна патологія, корекція.

Аннотация

Слинчук Н. В. Коррекция климактерических нарушений у женщин с патологией гепатобилиарной системы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

Научнная работа посвящена снижению частоты и степени тяжести климактерических нарушений у женщин с гепато-билиарной патологией на основании изучения основных биохимических, эндокринологических и микробиологических изменений, а также усовершенствования и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Изучены клинико-функциональные особенности, а также изменения качества жизни, липидного обмена, функционального состояния печени, эндокринологического статуса и микробиоценоза половых путей у женщин с климактерическими нарушениями на фоне гепато-билиарной патологии. Показана роль нарушений липидного обмена и функционального состояния печени в генезе развития климактерических нарушений. Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению частоты и степени тяжести климактерических нарушений у женщин с гепато-билиарной патологией на основе использования заместительной гормональной и метаболической терапии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что климактерический синдром развивается у женщин с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы, в структуре которой встречаются жировой гепатоз (26,0 %), дискинезия желчных путей (24,0 %), хронический некалькулезный (22,0 %) и калькулезный холецистит (18,0 %), а также хронический гепатит (10,0 %). У женщин с патологией гепатобилиарной системы пременопауза чаще характеризуется симптомом „выпаденения” - у 72,0 % женщин развивается олигоменорея с укорочением менструального цикла, а в 28,0 % - менструации прекращаются резко. Пременопауза чаще характеризуется более ранним началом (раньше на 3,5±0,3 года), и удлинением средней продолжительности в 2 раза больше. В структуре климактерических нарушений преобладают тяжелая (42,0 %) и средняя степень (30,0 %) за счет таких симптомов, как приливы жара, потливость, нарушение сна, депрессивное состояние и слабость. Состояние липидного обмена и функции печени у женщин с климактерическим синдромом на фоне гепатобилиарной патологии характеризуется достоверным увеличением содержания холестерина, в-липопротеидов, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, АЛТ, АСТ, гамма-глютамилтрансферазы, общего билирубина и щелочной фосфатазы. Изменения качества жизни у пациенток с гепатобилиарной патологией и климактерическими нарушениями заключаются в увеличении в сравнении с общей популяцией частоты урогенитальных нарушений - в 3,4 раза, вегето-сосудистых - в 2,3 раза, физических нарушений - в 2,2 раза и эмоционально-психических расстройств - в 1,6 раза. Суммарная частота баллов по сравнению с общей популяцией выше на 120 %. Изменения эндокринологического статуса у пациенток с климакерическим синдромом на фоне патологии гепатобилиарной системы характеризуются достоверным снижением содержания эстрадиола, лютеинизирующего гормона и прогестерона на фоне одновременного увеличения уровня фолликулостимулирующего гормона, тестостерона и пролактина. Состояние вагинальной микрофлоры у пациенток с климактерическими нарушениями на фоне патологии гепатобилиарной системы характеризуется снижением уровня нормоценоза в 1,6 раза за счет увеличения частоты атрофического кольпита в 3 раза; бактериального вагиноза в 1,5 раза и неспецифичного вагинита в 2 раза. Использование предложенных лечебно-профилактических мероприятий позволяет увеличить частоту легкой степени климактерических нарушений нейроэндокринной симптоматики в 1,5 раза на фоне одновременного снижения уровня тяжелых форм в 3,0 раза. Эти изменения происходят на фоне одновременного улучшения основных параметров качества жизни: снижение вегетативно-сосудистых нарушений в 1,4 раза; эмоционально-психических - в 1,6 раза; физических - в 1,4 раза; урогенитальных - в 1,5 раза, а также снижение суммарного показателя в 1,5 раза.

Ключевые слова: климактерические нарушения, гепатобилиарная патология, коррекция.

Summary

Slinchuk N. V. Correction of climacteric infringements at women with hepatobiliarial pathology. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2008.

Scientific work is devoted to decrease in frequency and a degree of weight of climacteric infringements at women with hepato-biliarial pathology on the basis of studying of the basic biochemical, endocrinological and microbiological changes, and also improvement and introduction of a complex of treatment-preventive actions. Clinical-functional features, and also changes of quality of a life, lipide exchange, a functional condition of a liver, endocrinological status and microbiocenoze sexual ways at women with climacteric infringements on a background hepato-biliarial pathologies are investigated. The role of infringements lipide exchange and a functional condition of a liver at genesise developments of climacteric infringements is shown. Practical recommendations on decrease in frequency and a step of weight of climacteric infringements at women with hepato-biliarial pathology are developed and introduced on the basis of use of replaceable hormonal and metabolic therapy.

Key words: climacteric infringements, hepatobiliarial pathology, correction.

Размещено на Allbest.ru