Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук УкРАЇНИ»

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПАТОЛОГІЇ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ АУТОІМУННОГО ТА НЕАУТОІМУННОГО ГЕНЕЗУ У ЖІНОК В РІЗНІ ТЕРМІНИ ВАГІТНОСТІ

14.01.14 - ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Романова Ірина Петрівна

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України”.

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Кравчун Нонна Олександрівна, Державна установа «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України», завідувачка відділенням фармакотерапії ендокринних захворювань

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідувач відділу профілактики ендокринних захворювань

доктор медичних наук Кравченко Віктор Іванович, Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», завідувач відділу епідеміології ендокринних захворювань

Захист відбудеться „ 20 ” листопада 2008 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Державній установі „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського Академії медичних наук України” (61002, м.Харків, вул. Артема, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського Академії медичних наук України” (61002, м.Харків, вул. Артема, 10).

Автореферат розісланий „ 17 ” жовтня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Т.М. Тихонова.

зАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тиреоїдна патологія за останнє десятиріччя стала однією з найбільш розповсюджених у структурі ендокринних захворювань, як у нашій країні, так і за кордоном (Александрова Г.Ф., 1995; Glinoer D., 1999; Паньків В.І., 2003; Караченцев Ю.І., 2005). Збільшення кількості хворих з аутоімунними та іншими захворюваннями щитоподібної залози (ЩЗ) обумовлено впливом цілого комплексу факторів, серед яких: хронічна вірусна і бактеріальна інфекція, радіація, нераціональне використання препаратів, які містять йод, стресові ситуації, генетична схильність, вплив різних хімічних і біологічних сполук (Зелінська Н.Б., 2004, Кравченко В. І., 2005).

В умовах сучасної напруженої екологічної ситуації, що істотно сприяє значному зростанню патології ЩЗ, вивчення патофізіологічних механізмів розвитку АІТ (аутоімунного тиреоїдиту) , йоддефіцитних станів, ДТЗ (дифузного токсичного зобу) набуває важливе медичне і соціальне значення (Дєдов І.І., 2000; Боднар П.М., 2002).

В останні роки приділяється увага питанням функціонування ЩЗ під час вагітності (Mestman J., 1999; Антонова М.С., 2004). Це обумовлено тим, що вагітність може сприяти маніфестному прояву захворювань ЩЗ, у тому числі і АІТ, дифузного токсичного і нетоксичного зоба (Бурумкулова Ф.Ф., 1998).

Виникнення і розвиток тиреотоксикозу, АІТ та гіпотиреозу у вагітних пов'язують, у першу чергу, з латентним перебігом у них аутоімунних процесів у ЩЗ (Фадєєв В.В., 2004). Наявність АТ (антитіл) до ЩЗ у вагітних жінок, як правило, асоціюється з порушенням функції ЩЗ, із високим ризиком невиношування вагітності з порушенням розвитку дітей, що народжені цими жінками (Hauerova D. et al., 2002). Дисфункція ЩЗ під час вагітності частіше спостерігається у жінок із несприятливою спадковістю на аутоімунні захворювання, при спадкових формах аутосомно-домінантного гіпотиреозу (Фадєєв В.В., 2004; Балаболкін М.І., 2005).

На підставі проведених досліджень було доведено, що наявність АТ до тканини ЩЗ під час вагітності є підвищеним ризиком розвитку післяпологового тиреоїдиту, викидня на ранніх термінах вагітності (Дєдов І.І., 2000).

Проведені в останні роки популяційні дослідження показали, що 2,2-2,5 % усіх вагітних жінок можуть мати недіагностований субклінічний гіпотиреоз; маніфестний гіпотиреоз зустрічається в 0,3 % вагітних (Brent G., 1997; Фадєєв В.В., 2004). Розвиток гіпертиреозу під час вагітності зустрічається досить рідко і спостерігається у 0,05-3 % вагітних жінок (Glinoer D., 1997). Стимуляція функції ЩЗ хоріонічним гонадотропіном під час першого триместру вагітності може в 1-2 % випадків призводити до розвитку гестаційного транзиторного тиреотоксикозу (Окороков А.І., 2003 ).

Варто назвати ще один фактор, який може сприяти розвитку дисфункції ЩЗ - це дефіцит йоду (Дєдов І.І., 2000; Фадєєв В.В., 2004). На тлі йодного дефіциту при вагітності спостерігається виражена стимуляція ЩЗ. Це може призводити до розвитку ДНЗ (дифузного нетоксичного зоба) у вагітних в регіонах із помірним і вираженим ступенем йодного дефіциту в біосфері (Мельниченко Г.А., 2006).

В післяпологовому періоді у 4,0-16,7 % жінок (Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. 1998; Дєдов І.І., 2005) може розвинутися ПТ (післяпологовий тиреоїдит). Припускається, що це різновидність АІТ. На даний час виявлено взаємозв'язок між ПТ і наявністю АТ до АТ-ТПО (тиреоїдної пероксидази) і АТ-ТГ (антитіл до тиреоглобуліну) (Зелинська Н.Б., 2004). У 23 % хворих ПТ призводить до розвитку стійкого гіпотиреозу (Glinoer D., 1997).

Своєчасне раннє виявлення патології ЩЗ під час вагітності має важливе значення для проведення адекватного лікування, що попереджає розвиток важких ускладнень під час вагітності та в післяпологовому періоді (Radetti G., 1999).

Однак, незважаючи на активне вивчення даної проблеми, до теперішнього часу недостатньо вивченими залишаються питання щодо функціонального стану ЩЗ в різні терміни вагітності, відсутні дані про стан антитиреоїдного імунітету у вагітних жінок; недостатньо досліджений вплив йодного дефіциту на перебіг аутоімунних процесів у ЩЗ; суперечливі дані про зв'язок між масовою йодною профілактикою і розвитком аутоімунних захворювань ЩЗ у вагітних жінок; маловивченими залишаються питання щодо впливу антитиреоїдних АТ на перебіг вагітності в цілому. Відсутні дані про маркери, які свідчать про високий ризик розвитку ПТ; недостатньо розроблені диференційовані підходи до профілактики і лікування аутоімунних захворювань ЩЗ, йоддефіцитних станів під час вагітності та у післяпологовому періоді. Дослідження з означених вище питань є важливими та актуальними, а їх вирішення буде мати вагоме значення для сучасної клінічної ендокринології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в Інституті проблем ендокринної патології
ім. В.Я. Данилевського АМН України відповідно до планів комплексних науково-дослідних робіт. Вона є фрагментом наукових досліджень наступної теми: „Особливості формування ендокринопатій та стан адаптаційних можливостей у нащадків матерів з гестаційним діабетом, розробка заходів реабілітаційної терапії”, шифр теми ЦФ 02.00, № держреєстрації: 0100U001599.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - вивчення функціонального стану ЩЗ і показників антитиреоїдного аутоімунітету в різні терміни вагітності у хворих на АІТ, ДТЗ, гіпотиреоз, ПТ, при йоддефіцитних станах та розробка диференційованних підходів до лікування виявлених порушень.

Для досягнення зазначеної мети в роботі поставлено низку завдань:

1. Дослідити особливості функціонального стану ЩЗ у кожному триместрі вагітності за допомогою визначення рівня ТТГ (тиреотропного гормону) , вТ3 (вільного трийодтироніну) та вТ4 (вільного тироксину).

2. Визначити стан антитиреоїдного аутоімунітету у вагітних жінок антитіла до АТ-ТПО, АТ-ТГ в різні терміни вагітності.

3. Вивчити особливості розвитку дисфункції ЩЗ у вагітних жінок, хворих на АІТ, ДТЗ та ДНЗ.

4. Дослідити особливості йодного балансу, екскрецію йоду із сечею, його вміст у волоссі вагітних жінок із ДНЗ.

5. Оцінити ризик розвитку й особливості перебігу ПТ та його віддалений катамнез.

6. Розробити диференційовані підходи до профілактики, діагностики і лікування виявлених аутоімунних тиреопатій і йоддефіцитних станів у вагітних жінок.

Об'єкт дослідження - аутоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний та нетоксичний зоб, йоддефіцитні стани у вагітних.

Предмет дослідження - функціональний стан ЩЗ, антитиреоїдний імунітет, тиреоїдні гормони, структура ЩЗ, тиреостатики, препарати йоду.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі тривалого динамічного клінічного спостереження детально вивчено особливості розвитку порушень функції ЩЗ у вагітних жінок із аутоімунними та неаутоімунними тиреопатіями, а саме, доведено більшу виразність аутоімунного процесу при наявності гіпотиреозу, зменшення виразності його проявів при дифузному токсичному зобі та прискорений перебіг ПТ, що пов'язано зі значним збільшенням активності імунної системи після її довготривалого фізіологічного гальмування під час вагітності. Удосконалені алгоритми терапії за урахуванням вищезазначених особливостей перебігу патології ЩЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність комплексного обстеження вагітних жінок щодо виявлення аутоімунних та неаутоімунних захворювань ЩЗ, своєчасного їх лікування і запобігання розвитку ускладнень під час пологів і в післяпологовому періоді.

Встановлено, що ризик розвитку захворювань ЩЗ під час вагітності зростає у жінок із високим рівнем АТ-ТПО, АТ-ТГ до тканини ЩЗ, наявністю в анамнезі зоба, зниженого споживання йоду.

Показана важливість своєчасного проведення лікування виявлених порушень функції ЩЗ (призначення L-тироксину при гіпотиреозі, тиреостатиків при гіпертиреозі, усунення йодного дефіциту), з урахуванням строку вагітності, що сприяє нормальному перебігу вагітності і знижує ризик розвитку післяпологового тиреоїдиту.

Матеріали дисертації впроваджено в клініці Державної установи „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України”, 4-му пологовому будинку м. Запоріжжя, ендокринологічному відділенні Сумської обласної клінічної лікарні, клінічній лікарні ім. М.В. Скліфософського м. Полтави, комунальному закладі „Севастопольська міська лікарня №7”.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано клінічний етап обстеження хворих, проведено аналіз імунологічних, гормональних та інструментальних даних, аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури. Автором розроблено алгоритм обстеження хворих, особисто складено тематичні карти обстеження вагітних, проаналізована комп'ютерна база даних. Самостійно виконаний науковий аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення і висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на щорічних науково-практичних конференціях молодих вчених (1998, 2002, 2004 рр.); науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю Харківського міського ендокринологічного. диспансеру та 10-річчю Харківського обласного діабетологічного товариства (м.Харків, 1998 р.); конференції, присвяченій 100-річчю з дні народження В.Г.Баранова (м. Санкт-Петербург, 2000 р.); VI з'їзді ендокринологів України (м. Київ, 2001 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 150-річчю В.Я.Данилевського (м. Харків, 2002 р.); науково-практичній конференції „Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (другі Данилевські читання) (м. Харків, 2003 р.); науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології (треті Данилевські читання)” (м. Харків, 2004 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах; проблеми та шляхи вирішення” (м. Харків, 2005 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Експериментальна та клінічна ендокринологія” (п'яті Данилевські читання) (м. Харків, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Ендокринна патологія у віковому аспекті” (м.Харків, 2007 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю ,,Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи” (сьомі Данилевські читання) (м. Харків, 2008 р. ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, у тому числі 4 статті (3 самостійні та 1 у співавторстві) у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 10 тез у матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій та 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 137 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел, що містить 209 посилань та складає 20 сторінок. Матеріал дисертації ілюстровано 13 таблицями та 22 рисунками.

щитоподібний вагітність аутоімунний тиреоїдит

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою виявлення у вагітних жінок патології ЩЗ було обстежено 275 вагітних. Динамічне спостереження проведено за 41 жінкою на протязі всієї вагітності у кожному триместрі з визначенням рівня зТ4, зТ3, вільних фракцій Т4, Т3, ТТГ та рівнів АТ-ТПО та АТ-ТГ. 123 жінки обстежувались в різних триместрах вагітності з визначенням вищезазначених показників, на гіпотиреоз обстежено 38 жінок, ДТЗ - 25 жінок, гестаційний тиреотоксикоз (ГТ) - 23 жінки та 25 з ДНЗ. Терміни вагітності складали від 4,5 до 40 тижнів. Вік обстежених жінок був від 18 до 39 років (середній - (28,5 ± 6,5) років).

При первинному огляді всім вагітним проведено клінічне обстеження, пальпаторно розміри ЩЗ оцінювались за класифікацією ВООЗ, 2001 р., вивчено анамнестичні дані щодо можливих проявів патології ЩЗ або наявності інших ендокринопатій. Вагітні опитувались на наявність спадкової обтяженості щодо ендокринної патології. Поряд з імунологічним та гормональним дослідженням всім жінкам проведено визначення екскреції йоду з сечею та його вмісту у волоссі.

Проводилось також УЗД ЩЗ за допомогою ультразвукового апарату „ALOKA” з датчиком частотою 7,5 МГц. Розміри часток ЩЗ визначали при продольному та поперечному скануванні. Об'єм ЩЗ розраховували за методом J.Brunn (1981). Об'єм часток обчислювався за алгоритмом 0,479хLxDxW.

Контрольні групи склали 21 здорова вагітна жінка без патології ЩЗ, 16 невагітних жінок з ДТЗ, 18 невагітних жінок з гіпотиреозом та 21 здорова невагітна жінка без патології ЩЗ, віком від 19 до 39 років, в середньому (28,5 ± 6,5) років.

Також було досліджено функціональний стан ЩЗ після пологів у 25 жінок, у котрих в період вагітності спостерігалось підвищення рівня АТ-ТПО та АТ-ТГ.

Рівень АТ-ТПО, та АТ-ТГ у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою наборів виробництва фірми „Алкор-Био” (Росія). Діапазон нормальних значень для АТ-ТПО становив менш 30 МО/мл, для АТ-ТГ менш 65 МО/мл.

Для оцінки функціонального стану ЩЗ у вагітних досліджували вміст гормонів у сироватці венозної крові: зТ3; вТ3, вТ4, зТ4 та ТТГ - імуноферментним методом за допомогою наборів фірми ХЕМА (Росія), „Алкор-Био” (Росія) та OeGenTecDmBH (Німеччина). Діапазон нормальних значень становив: для зТ3 - 1,0-3,0 нмоль/л; зТ4 - 50-160 нмоль/л; вТ3 - 2,3-6,3 пмоль/л; вТ4 - 10-23 пмоль/л; ТТГ - 0,4-4,3 мМО/л.

При визначенні йоду в сечі застосовували напівкількісний експрес-метод з використанням діагностичного набору „Уройод-тест” фірми „МЕRCK” (Німеччина).

Вміст йоду у волоссі досліджувався кількісним методом емісійного спектрального аналізу в дузі постійного току (сила току складала 20А). Відібране для аналізу волосся озолялося при температурі 400-500 0С в муфельній печі. Навіска золи після цього розташовувалась в каналі вугільного електроду та піддавалася емульсії в дузі постійного току. В якості реєструючого прибору застосовувався спектрометр СТЕ-1. Спектр фотографували на чутливі пластинки. За допомогою мікрофотометру МФ-2 проводилась розшифровка спектру. В якості еталонів порівняння використовувалися стандартні лабораторні еталонні зразки, розроблені для аналітичних досліджень біологічних сполук.

Зразки волосся для аналізу відбирали з трьох-п'яти ділянок потилиці, ближче до шиї. Для елементарного аналізу волосся використовували проксимальні частини прядок довжиною 3-4 см. Аналіз зразків проводили по стандартизованій методиці відповідно загальноприйнятим вимогам.

Дослідження вмісту йоду у волоссі виконано на кафедрі гідрогеології Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.

Перевірку розподілу кількісних ознак в залежності від чисельності групи проводили методом Шапіро-Уілка і Колмогорова-Смирнова. Статистичний аналіз ознак, які нормально розподіляються, проводили методами параметричної статистики. Порівняння середніх арифметичних проводили за допомогою непарного і парного t-критерію Ст'юдента, аналіз зв'язку проводили за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Групи, де розподіл ознак не відповідав нормальному, аналізували методами непараметричної статистики. Порівняння груп проводили за допомогою критерію знаків Уілкоксона-Манна-Уітні. Аналіз зв'язку проводили за допомогою. коефіцієнта кореляції Спірмана. Порівняння доль проводили шляхом кутової трансформації з викоистанням критерію F. Перевірку статистичних гіпотез проводили на рівні значущості не меншого 0,05. Розрахунки проводили за допомогою програм Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою визначення особливостей гормонального тиреоїдного статусу на протязі вагітності були досліджені гормональні показники та дані гуморального противотиреоїдного імунітету у 41 вагітної жінки в кожному триместрі вагітності в динаміці (табл. 1). ДНЗ І-ІІ ступеня без порушення функції встановлено у 43,9 % (у 18 жінок).

Таблиця 1. Гормональний стан та показники протитиреоїдного гуморального імунітету в динаміці у вагітних жінок в різних триместрах вагітності при динамічному дослідженні, (n=41)

Термін вагітності	Показник
	зТ3, нмоль/л	вТ3, пмоль/л	зТ4, нмоль/л	вТ4 , пмоль/л	ТТГ, мМО/л	АТ-ТПО, МО/мл	АТ-ТГ, МО/мл
І триместр	2,4±0,5	3,56±0,29	148,7±11,2	14,8±1,0	2,9±0,2	32,2±0,2 P<0,05	46,3±0,41 P<0,05
ІІ триместр	2,9±0,4	3,4±0,32	149,7±7,5	14,7±1,6	3,1±0,27	29,3±0,18 Р1<0,05	42,1±0,36 Р1<0,05
ІІІ триместр	2,6±0,3	3,3±0,32	145,6±7,5	14,3±0,6	3,4±0,28	27,2±0,2 Р2<0,05	39,7±0,38 Р2<0,05

Примітки:

Р - ймовірність різниць між показниками протитиреоїдного гуморального імунітету І-ІІ триместру (Р<0,05).

P1 - ймовірність різниць між показниками протитиреоїдного гуморального імунітету І-ІІІ триместру (Р1<0,05).

Р2 - ймовірність різниць між показниками протитиреоїдного гуморального імунітету ІІ-ІІІ триместру (Р2<0,05).

За отриманими даними тенденцію до підвищення рівнів зТ3, вТ3, зТ4, вТ4 та зниження рівня ТТГ виявлено переважно в І та ІІ триместрах, а зниження рівнів зТ3, вТ3, зТ4, вТ4 і підвищення ТТГ в ІІІ триместрі вагітності, яке суттєво не впливало на порушення функції ЩЗ. Але у трьох жінок (7 %) серед обстежених було діагностовано субклінічний гіпотиреоз з низьким рівнем вТ4 (від 6,35 до 8,65 пмоль/л) та високим рівнем ТТГ (від 6,5 до 9,6 мМО/л). У процесі спостереження за пацієнтками було встановлено, що із збільшенням строку вагітності відмічалося зниження рівнів АТ-ТПО та АТ-ТТГ, що пов'язано зі зростаючою імуносупресією. Але у шести жінок (14,6 %) з клінічним еутиреозом діагностовано АІТ з відповідним підвищенням рівнів АТ-ТПО та АТ-ТГ. При обстеженні 123 жінок в різні триместри вагітності виявлено підвищення в різній мірі рівня антитиреоїдних АТ. Із них у 42 жінок - в І триместрі, в ІІ триместрі - у 40 жінок, в ІІІ-му триместрі - у 41 жінки (рис. 1, 2).

При пальпації дифузне збільшення ЩЗ І ступеня виявлено у 107 вагітних (87 %); ІІ - у 16 вагітних (13 %). Об'єм ЩЗ при УЗД дослідженні становив у І триместрі 17,45 см3, ІІ - 18,08 см3, ІІІ -16,75 см3.

Рис. 1. Рівень АТ-ТПО у вагітних жінок в різних триместрах вагітності

* - вірогідність різниць між показниками в порівнянні з І триместром вагітності (Р < 0,05)



Рис. 2. Рівень АТ-ТГ у вагітних жінок в різних триместрах вагітності: * - вірогідність різниць між показниками в порівнянні з І триместром вагітності (Р < 0,05)

З метою визначення взаємозв'язку між функціональним станом ЩЗ від рівня в крові АТ-ТПО, АТ-ТГ нами були вивчені показники гормонального і тиреоїдного статусу в І, ІІ та ІІІ-му триместрах. Обстежені жінки були розподілені на групи: І група - вагітні жінки з підвищеним рівнем АТ-ТПО (27 в І триместрі, 26 в ІІ триместрі, 26 в ІІІ триместрі), ІІ група - вагітні жінки з підвищеним рівнем АТ-ТГ (15 в І триместрі, 14 в ІІ триместрі та 15 в ІІІ триместрі). В якості контролю обстежено 12 вагітних жінок з нормальним рівнем АТ-ТПО, АТ-ТГ та 21 невагітна жінка без ознак аутоімунних захворювань.

У всіх вагітних в І триместрі в порівнянні з контрольною групою (102,30 ± 2,90) нмоль/л відмічалось достеменне збільшення рівня зТ4 -(137,40 ± 7,50) нмоль/л, що пов'язано з більш значним утворенням тироксинзв'язуючого глобуліну (Wolf G., 1997). Відмічається також статистично значуще збільшення рівня вТ4- (14,30 ± 0,06) пмоль/л у порівнянні з контрольною групою (12,70 ± 0,20) пмоль/л, що може бути пов'язано зі специфічними тиреостимулюючими ефектами, в першу чергу, ХГ.

У ІІ триместрі вагітності спостерігається, в основному, збільшення рівня зТ4 - (146,8 ± 6,9) нмоль/л, а також рівня ТТГ - (3,10 ± 0,27) мОд/л в групі вагітних жінок у порівнянні з показниками групи контролю. Достеменних різниць між рівнем зТ3, та в Т3 у порівнянні з групою контролю не спостерігалось, хоча мала місце деяка тенденція до його збільшення. Рівень ТТГ в сироватці крові в кінці ІІ триместру вагітності був вищим, ніж в кінці І триместру, але не виходив за межі норми.

У порівнянні з вагітними ІІІ групи жінок з нормальним рівнем АТ-ТПО та АТ-ТГ достеменних різниць між показниками тиреоїдних гормонів не спостерігалось, але мали місце достеменні різниці в рівні ТТГ, що свідчить про високий ризик розвитку гіпотиреозу у вагітних жінок, носіїв АТ до тканини ЩЗ.

Таблиця 2. Рівень тиреоїдних гормонів і ТТГ в плазмі крові в ІІІ триместрі вагітності в залежності від вмісту АТ до тканини ЩЗ,

Група, кількість вагітних	Показник
	вТ4, пмоль/л	зТ4, нмоль/л	ТТГ, мМО/л
І група (АТ-ТПО більш 30 мОМ/л) (n=26)	14,8± 1,0 Р<0,05	148,7±11,2 Р<0,05	3,40 ± 0,10 Р < 0,05
ІІ група (АТ-ТГ більш 65 мОМ/л) (n=15)	14,4 ± 0,60 Р<0,05	147,8±10,1 Р<0,05	3,00 ± 0,18
ІІІ група (n=12) з нормальним рівнем АТ-ТПО, АТ-ТГ	13,3 ± 0,20	149,7±13,7 Р<0,05	2,68 ± 0,19 Р1 < 0,05
IV (контрольна) група (n=21)	12,7 ± 0,15	102,3±2,9	1,6 ± 0,11

Примітки:

Р - ймовірність різниць у порівнянні з контрольною групою (Р<0,05).

Р1 - ймовірність різниць у порівнянні між показниками І та ІІІ груп (Р1<0,05)

При аналізі показників, що характеризують функціональний стан ЩЗ в ІІІ-му триместрі у вагітних жінок, було встановлено, що найбільш значними змінами функціональних показників в групах обстежених вагітних жінок були рівні зТ4, вТ4 та рівня ТТГ у порівнянні з контрольною групою, що можна пояснити збільшенням концентрації ТЗГ. Підтримка стабільного рівня вільних гормонів в таких умовах потребує посилення секреції ТТГ і підвищення продукції ТГ ЩЗ, але в багатьох вагітних може розвиватися стан відносної гіпотироксинемії (табл. 2).

Таким чином, за даними обстеження АІТ діагностовано у 51 жінки із 123 обстежених, що складає 41,5 %.

Нами були вивчені особливості функціонального стану ЩЗ у 38 вагітних жінок, хворих на гіпотиреоз, котрий розвинувся на тлі АІТ (І група), ІІ групу склали 21 вагітна без гіпотиреозу, ІІІ групу 18 невагітних з гіпотиреозом (табл. 3).

Таблиця 3. Гормональний та імунологічний стан обстежених вагітних жінок в І триместрі, хворих на гіпотиреоз, який розвинувся на тлі АІТ,

Показник	Група, кількість вагітних
	І (вагітні з гіпотиреозом), n=38	ІІ (вагітні без гіпотиреозу), n=21	ІІІ (невагітні з гіпотиреозом), n=18
зТ4, нмоль/л	54,70±4,30	132,10±12,70 Р<0,05	68,60±5,00 Р1<0,05
зТ3, нмоль/л	1,19±0,09	2,60±0,40 Р<0,05	1,46±0,10 Р1<0,05
ТТГ, мМО/л	14,80±2,04	1,90±0,20 Р<0,05	12,7±2,70
АТ-ТГ, МО/мл	69,30±5,30	51,70±4,20 Р < 0,05	64,3±6,00
АТ-ТПО, МО/мл	256,90±25,10	38,10±3,70 Р < 0,05	112,3±30,2 Р1<0,05

Примітки:

Р - ймовірність різниць у порівнянні між показниками І та ІІ груп (Р<0,05).

Р1 - ймовірність різниць у порівнянні між показниками І та ІІІ груп (Р1<0,05)

Отримані дані свідчать, що при розвитку гіпофункції залози у вагітних жінок, хворих АІТ, відмічається зниження рівня тиреоїдних гормонів вТ4; зТ4; вТ3; зТ3 та збільшення рівня ТТГ у порівнянні з аналогічними показниками здорових вагітних і невагітних жінок, та більш виразні зсуви гормонального та імунологічного стану в порівнянні з невагітними з гіпотиреозом, що свідчить про більшу виразність у них аутоімунних процесів, котрі призводять до ушкодження тканини ЩЗ, розвитку її дисфункції, що, в свою чергу, сприяє виникненню найбільш частих акушерсько-гінекологічних ускладнень під час вагітності і в післяпологовому періоді. З метою корекції гіпофункції ЩЗ у вагітних жінок нами проводилось лікування 38 хворих препаратом L-тироксин в середній добовій дозі 1,9 мкг/добу ідеальної ваги тіла на протязі трьох місяців. Прийом вагітними жінками L-тироксину супроводжується позитивною динамікою, а саме зниженням рівня ТТГ, збільшенням рівня вT4, та достовірним зниженням рівня АТ до тканини ЩЗ. Але поряд з позитивною динамікою після лікування рівні АТ-ТГ (56,8 ± 4,7) МО/мл, та АТ-ТПО (198,1 ± 21,4) МО/мл залишалися підвищеними, що свідчить про необхідність довготривалого лікування цих жінок з поступовим збільшенням дози L-тироксину в кожному триместрі і відповідному визначенні в крові рівня ТТГ. Після пологів через півтора-два місяці зазвичай доза препарату знижується до початкової з урахуванням грудного годування, але під контролем рівня ТТГ.

При дослідженні функціонального стану ЩЗ в I триместрі вагітності у 25 вагітних жінок із ДНЗ, що розвився під час вагітності в умовах вже існуючого йодного дефіциту - I група, у 21 жінки без ДНЗ з нормальним перебігом вагітності - ІІ група, та у 21 здорової невагітної жінки - ІІІ група віком від 21 до 32 років, встановлено зниження рівня вТ4 - (13,2 ± 0,4) пмоль/л та зТ4 - (112,3 ± 6,8) нмоль/л, і достеменне збільшення рівня ТТГ - (3,8±0,3) мОд/л у порівнянні з вагітними жінками без ДНЗ: вТ4 - (15,2 ± 1,1) пмоль/л, зТ4 - (138,9 ± 7,4) нмоль/л, ТТГ- (2,4 ± 0,5) мОд/л, що можливо пояснити дією ХГ, переважно в І триместрі вагітності, який призводить до транзиторної стимуляції ЩЗ. Поряд з цим, у вагітних жінок з ДНЗ відмічається найбільш низький рівень медіани йодурії (78,1 ± 4,2) мкг/кг у порівнянні з жінками ІІ - (101,2 ± 6,0) мкг/кг та ІІІ групи (106,3 ± 6,2) мкг/кг, що свідчить про зниження надходження під час вагітності йоду, яке призводить до гіпотироксинемії та формування зобу у матері. У жінок ІІ групи виявлено більш високі рівні вТ4 - (15,2 ± 1,1) пмоль/л та зТ4 - (138,9 ± 7,4) нмоль/л у порівнянні з невагітними здоровими жінками, що також пояснюється стимулюючою дією ХГ в І триместрі вагітності і свідчить про зміни метаболізму тиреоїдних гормонів під час вагітності у зв'язку з активним функціонуванням фетоплацентарного комплексу. Достеменних розходжень у показниках зТ3; вТ3; зТ4; вТ4 у групах не спостерігалось (Р > 0,05). Було також вивчено вміст йоду у волоссі жінок тих же трьох груп (рис. 3). Вміст йоду у волоссі вагітних жінок з ДНЗ складав (0,39±0,1) мг/кг, що суттєво нижче ніж у вагітних жінок без ДНЗ (1,3 ± 0,09) мг/кг та невагітних здорових жінок (1,4±0,1) мг/кг. Як показали результати аналізу, вміст ТТГ в крові корелює із рівнями йоду у волоссі та екскреції йоду з сечею. У жінок з ДНЗ визначено найвищий рівень ТТГ та найнижчі рівні екскреції йоду з сечею та вміст йоду в волоссі, що свідчить про можливість розвитку субклінічного гіпотиреозу і потребує цілеспрямованого лікування вагітних жінок тиреоїдними гормонами та препаратами йоду.

Рис. 3. Вміст йоду в волоссі у вагітних жінок з ДНЗ: * - вірогідність розходжень між показниками в порівнянні з контрольною групою (Р<0,05); ** - вірогідність розходжень між показниками І і ІІ групи (Р<0,05)

За урахуванням ступеня виявленого йоддефіцитного стану у хворих ДНЗ нами проведене лікування препаратом йодиду калію (йодомарин - 200, Berlin-Chemie), що містить 200 мкг йоду. Лікування і спостереження за хворими проводилося протягом чотирьох місяців з моменту виявлення зниження екскреції йоду з сечею. Результати обстеження хворих цієї групи в динаміці лікування наведені в таблиці 4.

Таблиця 4. Функціональний стан ЩЗ, показники йодурії у вагітних жінок з ДНЗ, у динаміці лікування йодидом калію,

Показник	Строк спостереження - кількість вагітних
	до лікування (n=25)	після лікування (n=25)
вТ4, пмоль/л	13,2±0,4	14,2±1,1
зТ4, нмоль/л	112,3±6,8	139,4±12,3 P<0,05
вТ3, пмоль/л	3,4±0,3	3,5±0,2
зТ3, нмоль/л	2,4±0,18	2,8±0,12
Медіанайодурії, мкг/л	81,3	107,2

Примітка: P - ймовірність розходжень при порівняні між показниками до та після лікування (Р<0,05)

Лікування препаратом також супроводжувалося зменшенням об'єму ЩЗ (16,1 ± 0,8) см3, до лікування (19,1 ± 0,8) см3 (P < 0,05).

Таким чином, проведене дослідження свідчить, що до особливостей функціонального стану ЩЗ у вагітних відноситься розвиток субклінічного гіпотиреозу на тлі недостатнього надходження йоду, яке проявляється зниженням рівня тироксину та підвищенням секреції ТТГ. Призначення препаратів йодиду калію вагітним жінкам за умов йодної недостатності не супроводжується проявами аутоімунної агресії до антигенів ЩЗ.

При обстеженні вагітних жінок, хворих на ДТЗ та хворих з гестаційним тиреотоксикозом встановлено, що у вагітних жінок, хворих на ДТЗ, на відміну від пацієнток контрольної групи, пацієнток з гестаційним транзиторним тиреотоксикозом, здорових вагітних жінок, спостерігались характерні зміни, які свідчать про виразні порушення функціонального стану ЩЗ. Це, в першу чергу, низькі рівні ТТГ, значне збільшення рівнів вТ4 і вТ3 та наявність підвищеного рівня АТ-ТПО і АТ-ТГ.

Визначено, що гормональний дисбаланс при ДТЗ у вагітних характеризується менш виразною тяжкістю у порівнянні з перебігом ДТЗ у невагітних, що можна пояснити зниженням виразності аутоімунного процесу під впливом гестації.

Проведено лікування ДТЗ у 25 вагітних жінок з використанням тиреостатика тирозолу в добовій дозі від 10 до 20 мг. Препарат застосовувався два-три рази на день до досягнення еутиреоїдного стану. Дозування уточнювалося кожні два тижні під контролем рівня вільних тиреоїдних гормонів. В наступному переходили на прийом підтримуючої дози 5-7,5 мг на добу. Дозу тиреостатика знижували в ІІ та ІІІ триместрах вагітності, коли в повній мірі проявлялася його імуносупресивна дія. Лікування тирозолом супроводжувалось позитивною динамікою гормонального стану обстежених хворих. На тлі місячного лікування препаратом відмічалось значне збільшення рівня ТТГ. Аналогічною була динаміка зниження вТ3, вТ4.

Таким чином, вагітність із самих ранніх строків є станом, що провокує дисфункцію ЩЗ, тому що її фізіологічне напруження в цей період часто виходить за рамки адаптивних процесів і сприяє розвитку тиреопатій з характерними змінами клінічних, біохімічних, гормональних та інструментальних показників, притаманних патологічним станам ЩЗ у співставленні до проявів останніх у осіб за відсутності вагітності.

Щодо вивчення особливостей перебігу післяпологового тиреоїдиту було досліджено 25 жінок на протязі першого року після пологів, у яких в період вагітності спостерігалось підвищення рівня АТ-ТПО; АТ-ТГ.

В клінічній картині перебігу ПТ було виділено окремі фази (рис. 4).

При оцінці функціонального стану ЩЗ у жінок із післяпологовим тиреоїдитом було встановлено, що під час гіпертиреоїдного періоду захворювання відмічалось статистично значуще збільшення рівня зТ4 - (131,40 ± 12,70) нмоль/л, вТ4 -(19,10±1,80) пмоль/л та зниження рівня ТТГ - (0,80 ± 0,10) мМО/л у порівнянні з періодом гіпотиреозу зТ4 - (56,20±6,70) нмоль/л, вТ4 - (7,40±0,20) пмоль/л, ТТГ - (13,90±5,10) мМО/л), та під час вагітності зТ4 - (102,7 ± 2,9) нмоль/л, вТ4 - (12,7±0,2) пмоль/л та ТТГ - (1,7±0,1) мМО/л, відповідно) (Р < 0,05).

Рис. 4. Рівень АТ до тканини ЩЗ у хворих на післяпологовий
тиреоїдит: * - ймовірність різниць між показниками в порівнянні з періодом вагітності (Р < 0,05); ** - ймовірність різниць між показниками гіпотиреоїдної та гіпертиреоїдної фази (Р < 0,05)

Таким чином, факторами ризику розвитку ПТ є органна аутоімунна патологія, дифузний еутиреоїдний зоб та підвищений вміст АТ-ТГ і АТ-ТПО в крові під час вагітності. Зміни рівня гормонів у хворих із ПТ пов'язані зі збільшенням рівня зТ4, вТ4 та зниженням рівня ТТГ у фазі гіпертиреозу, значним зниженням зТ4, вТ4 та збільшенням ТТГ під час гіпотиреоїдного періоду, що може призводити до формування в подальшому стійкого гіпотиреозу і потребує призначення замісної терапії L-тироксином в дозі, необхідній для підтримки нормального рівня ТТГ.

Фармакотерапія повинна проводитися впродовж 9-12 місяців, після чого препарат відміняється: при стійкому гіпотиреозі спостерігається підвищення рівня ТТГ, при транзиторному гіпотиреозі функція ЩЗ відновлюється .

При підвищенні рівнів тиреоїдних гормонів та зниженого рівня ТТГ необхідне динамічне спостереження. У зв'язку з тим, що тиреотоксична фаза завжди є транзиторною, призначення тиреостатичних препаратів не потрібне.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі проведено клінічне спостереження за вагітними жінками с патологією ЩЗ за урахуванням строку вагітності, ступеня виявлених порушень та визначені індивідуальні підходи до їх лікування. Встановлено, що у вагітних жінок із патологією ЩЗ в порівнянні з невагітними за наявності аналогічної патології мають місце однонаправлені зсуви, як функціонального стану ЩЗ, так і органоспецифічного аутоімунітету (антитіл до тиреоїдної пероксидази та антитіл до тиреоглобуліну). Однак при цьому, визначено більшу активацію аутоімунного процесу, та сполученої з ним гормональної функції ЩЗ.

2. Динамічне спостереження за вагітними жінками без клінічних ознак порушення функції ЩЗ з дифузним нетоксичним зобом І-ІІ ступеня свідчить, що на протязі І-ІІІ триместрів показники вільних та загальних трийодтироніну та тироксину не відрізняються, а рівень ТТГ має тенденцію до збільшення подібно до вагітних за відсутності ДНЗ. Разом з тим, активність аутоімунного процесу верифікованого в межах пограничних величин з перебігом вагітності достеменно знижується.

3. Верифіковано, що ураження ЩЗ аутоімунним процесом на тлі аутоімунного тиреоїдиту (АІТ) і її додаткової фізіологічної стимуляції під час вагітності призводить до гіпотиреозу, який супроводжується більш виразними зсувами в гормональному стані та характеризується більшою виразністю аутоімунного процесу в порівнянні з невагітними з гіпотиреозом (збільшення рівнів АТ-ТПО в 2,5 рази).

4. Йодний дефіцит легкого ступеня під час вагітності призводить до швидкого розвитку ДНЗ (наприкінці І триместру), асоційованого з гіпотироксинемією та підвищенням рівня ТТГ.

5. Доведено, що призначення препаратів йодиду калію вагітним жінкам за умов йодної недостатності не супроводжується проявами аутоімунної агресії до антигенів ЩЗ (за показниками АТ-ТПО, АТ-ТГ), що обґрунтовує доцільність та безпечність використання цього препарату.

6. Гормональний дисбаланс у вагітних жінок (достеменне збільшення рівнів як загальних, так і вільних трийодтироніну і тироксину) при дифузному токсичному зобі та його клінічні прояви характеризуються меншою виразністю порівняно до перебігу відповідної патології у невагітних жінок, що обумовлено зниженням активності аутоімунного процесу під впливом гестації.

7. Доведено, що особливостями післяпологового аутоімунного тиреоїдиту у осіб з високим титром антитіл в період гестації є його двофазний характер у 85 % випадків як за функціональним станом ЩЗ (гіпертиреоїдний та гіпотиреоїдний), так і за активністю аутоімунного процесу (відповідно активація в гіпертиреоїдній фазі та його згасання в гіпотиреоїдній фазі). Окрім того, визначено більш швидкий за плином часу перехід до гіпотиреозу, що пов'язано зі значним збільшенням аутоімунної агресії після її довготривалого за збільшенням строку вагітності адаптивного гальмування.

8. На основі визначення особливостей перебігу патології щитоподібної залози під час вагітності розроблено алгоритм лікування тиреопатій у вагітних жінок з урахіванням строку вагітності та індивідуальних особливостей хворих.

Практичні рекомендації

1. Всі вагітні жінки повинні бути обстежені на предмет виявлення клінічних або субклінічних порушень функції ЩЗ та аутоімунного тиреоїдиту (вТ4, вТ3, ТТГ, АТ-ТПО) у кожному триместрі вагітності. При діагностиці клінічних або субклінічних зсувів необхідний постійний нагляд ендокринолога, який призначає строки подальшого обстеження і рекомендує відповідне лікування.

2. У вагітних жінок необхідно в кожному триместрі для контролю адекватності лікування, який є необхідним під час вагітності, визначати екскрецію йоду з сечею або при можливості його вміст у волоссі.

3. При лікуванні вагітних жінок з гіпотиреозом в ІІ триместрі (20-22 тижні) необхідно збільшувати дозу тироксину на 40 % від початкової під контролем рівня ТТГ та зменшувати після пологів через півтора-два місяці. При наявності ДТЗ у вагітних доза тиреостатиків повинна бути мінімальною (10-15 мг на добу) і вживатися до досягнення еутиреоїдного стану з уточненням рівнів вільних тиреоїдних гормонів кожні два тижні. В наступному прийом підтримуючих доз 5-7,5 мг на добу зі зниженням в ІІ та ІІІ триместрах під контролем вТ4, який повинен залишатися декілька вищим за норму. Транзиторний тиреотоксикоз, як правило, лікування не потребує.

4. Для своєчасної діагностики післяпологового тиреоїдиту необхідно обстеження всіх жінок, у яких під час вагітності спостерігалось збільшення АТ-ТПО та АТ-ТГ або мав місце гормональний тиреоїдний дисбаланс через один-три місяці після пологів. В подальшому ці жінки повинні довготривало (до трьох років) перебувати під наглядом лікаря та проводити гормональне і імунологічне обстеження.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Романова, І.П. Особливості патології щитоподібної залози під час вагітності [Текст] / І. Романова // Пробл. ендокрин. патології - 2004. - №4. - С.33-38.

2. Романова, И.П. Современное состояние вопроса об особенностях клиники, диагностики, формакотерапии и профилактики гестагенных форм тиреоидной патологии [Текст] /И. Романова // Пробл. ендокрин. патології. - 2005. - №2. - С.87-95.

3. Романова, И.П. Носительство антитироидных антител и отягощенная наследственность как фактор риска невынашивания беременности [Текст] / И. Романова // Медицина сьогодні і завтра. - 2006. - №1. - С. 91-93.

4. Романова, И.П. Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин с носительством антител к ткани щитовидной железы и аутоиммунным тиреоидитом [Текст] / И. Романова, Н. Кравчун. // Вісник ХНУ ім. В.М. Каразіна. - 2006. - №738. - С.104-108 (Дисертантом самостійно здійснено набір матеріалу, проаналізовано результати імунологічних та гормональних показників).

5. Романова, И.П. Состояние щитовидной железы у беременных женщин и потомков матерей с гестагенным аутоиммунным тиреоидитом [Текст] / И. Романова: матеріали VI з їзду ендокринологів України, Київ 23-25 травня 2001 р. // Ендокринологія. - 2001. - Т.6, додаток. - С.225.

6. Романова, І.П. Гормональна характеристика та показники протитиреоїдного імунітету у жінок з післяпологовим тиреотоксикозом [Текст] / І.П. Романова // Нові технології в медицині: матеріали підсумкової наук. конф. молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харків. 21 листоп. 2002 р. - Х., 2002. - С.48.

7. Романова, І.П. Клініко-гормональна характеристика та показники протитиреоїдного імунітету у вагітних жінок та в післяпологовому періоді [Текст] / І.П. Романова, Н.А. Кравчун, Т.С. Гринченко // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (другі Данилевські читання ): матеріали наук.-практ. конференції, Харків, 27-28 лют. 2003 р. - Х., 2003. - С. 169. (Дисертантом проведено аналіз літератури, відбір хворих, підготовлено матеріали до друку).

8. Романова, І.П. Обґрунтування необхідності визначення екскреції йоду з сечею у вагітних жінок [Текст] / І.П. Романова, Н.О. Кравчун, О.Г. Селіченко Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах; проблеми та шляхи вирішення : матеріали наук.-практ. конф. з між народ. участю, Харків, 24-25 листоп.2005 р. -Х., 2005. - С. 88-89. (Дисертантом здійснено клінічні дослідження, підготовлено тези до друку).

9. Романова, И.П. Антитиреоидные антитела как фактор риска невынашивания беременности [Текст] / И.П. Романова, И.И. Алексеева // Експериментальна та клінічна ендокринологія (п'яті Данилевські читання): матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, Харків, 9-10 лют. 2006 р. - Х., 2006. - С.82-83. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, проаналізовано результати імунологічного обстеження).

10. Романова, І.П. Взаємозв'язок йодної недостатності з рівнем тиреотропного гормону у вагітних [Текст] / І.П. Романова, Н.О. Кравчун, І.І. Алексєєва // Ендокринна патологія у віковому аспекті: матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, Харків, 29-30 листоп. 2007 р. - Х., 2007. - С. 135. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, проаналізовано результати).

11. Романова, І.П. Особливості функціонального стану щитоподібної залози у хворих післяпологовим аутоімунним тиреоїдитом [Текст] / І.П. Романова, Н.О. Кравчун, О.В. Тяжелова // Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи: матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, Харків, 21-22 лют. 2008 р. - Х., 2008. - С. 164. Дисертантом здійснено набір матеріалу, проведено обстеження хворих, встановлено особливості перебігу післяпологового тиреоїдиту).

12. Виявлення післяпологового тиреоїдиту у жінок шляхом скринінгового обстеження [Текст] / І.П. Романова, Н.О. Кравчун, О.В. Козаков, Т.С. Гринченко: інформаційний лист / ДУ „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Дани-левського АМН України”, Міністерство охорони здоров'я України, Укрмед-патентінформ. - Харків, 2008. - 5 с.

За матеріалами дисертації також надруковано ще 3 тези у матеріалах міжнародних з'їздів, симпозіумів, конференцій.

АНОТАЦІЯ

Романова І.П. «Особливості перебігу патології щитоподібної залози аутоімунного та неаутоімунного генезу у жінок в різні терміни вагітності» -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14-ендокринологія. Державна установа «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України», Харків, 2008.

Дисертацію присвячено дослідженню функціонального стану щитоподібної залози й антитиреоїдного імунітету в різні терміни вагітності у хворих на аутоімунний тиреоїдит.

При виконанні роботи було обстежено 275 вагітних жінок з різною патологією ЩЗ, а саме з АІТ, гіпотиреозом, тиреотоксикозом, ГТ та з ДНЗ за умов йодного дефіциту. Виявлено, що вагітність з самих ранніх термінів є станом, що провокує дисфункцію ЩЗ. Встановлено, що у вагітних жінок в різних триместрах вагітності спостерігаються зміни рівнів вТ4; зТ4 та ТТГ, що в деяких випадках (5 %) призводить до порушення функцій ЩЗ і в подальшому потребує відповідного лікування.

У вагітних з ДНЗ за умов легкого дефіциту йоду посилюється тенденція до зменшення вмісту вТ4, зТ4 при одночасному вірогідному збільшенні рівня ТТГ, що призводить до розвитку субклінічного гіпотиреозу.

Вивчено особливості перебігу у вагітних жінок гіпотиреозу, ДТЗ та підтверджено аутоімунний генез цих захворювань, більш виразний, ніж у вагітних без патології ШЗ та невагітних здорових жінок.

Визначено особливості перебігу патології ЩЗ в післяпологовому періоді. Доведено, що особливостями ПТ є його двофазний характер у 85 % випадків та більш значна активність аутоімунного процесу в гіпертиреоїдній фазі із згасанням під час гіпотиреоїдної фази.

Автором встановлено, що при наявності порушення функцій ЩЗ у продовж вагітності призначення адекватного лікування покращує стан вагітної, а в подальшому запобігає розвитку післяпологових порушень функції ЩЗ.

Ключові слова: вагітність, щитоподібна залоза, йодна недостатність, дифузний нетоксичний зоб, гіпотиреоз, тиреотоксикоз, післяпологовий тиреоїдит, антитиреоїдні антитіла.

АННОТАЦИЯ

Романова И.П. «Особенности течения патологии щитовидной железы аутоиммунного и неаутоиммунного генеза у женщин в разные сроки
беременности». - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. Государственное учреждение «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2008.

Диссертация посвящена проблеме функционального состояния щитовидной железы во время беременности.

Проведено клиническое наблюдение за беременными женщинами с патологией щитовидной железы с учетом срока беременности, степени выявленных нарушений и определены индивидуальные подходы к их лечению. Установлено, что у беременных женщин с патологией щитовидной железы в сравнении с небеременными с наличием аналогичной патологии имеют место однонаправленные изменения как функционального состояния щитовидной железы, так и органоспецифического аутоиммунитета. При этом отмечено значительно большую активацию аутоиммунного процесса и сочетающейся с ним гормональной функции щитовидной железы.

При наблюдении в динамике за беременными женщинами без клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы с диффузным нетоксическим зобом І-ІІ степени отмечено, что на протяжении І-ІІІ триместров показатели свободных и общих фракций трийодтиронина и тироксина не отличаются, а уровень тиреотропного гормона имеет тенденцию к увеличению аналогично к беременным без диффузного нетоксического зоба. Наряду с этим, активность аутоиммунного процесса, верификованного в пределах пограничных величин с течением беременности достоверно уменьшается. Установлено, что поражение щитовидной железы аутоиммунным процессом при наличии аутоиммунного тиреоидита и её дополнительная физиологическая стимуляция во время беременности приводит к развитию гипотиреоза, который характеризуется более значительными изменениями в гормональном и иммунологическом статусе по сравнению с небеременными женщинами с гипотиреозом.

Йодный дефицит легкой степени во время беременности приводит к быстрому развитию диффузного нетоксического зоба, ассоциирующегося с повышением уровня тиреотропного гормона. Установлено, что назначение препаратов йодида калия беременным женщинам при наличии дефицита йода не оказывает стимулирующего воздействия на развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе, что подтверждает необходимость и безопасность использования этого препарата в физиологических дозах. Гормональный дисбаланс у беременных женщин при диффузном токсическом зобе и его клинические проявления менее выражены по сравнению с аналогичной патологией у небеременных женщин, что обусловлено снижением активности аутоиммунного процесса под воздействие гестации.

Отмечено, что особенностями послеродового аутоиммунного тиреоидита у женщин с высоким титром антител в период гестации есть его двухфазный характер у 85% случаев как со стороны функционального состояния, так и активности аутоиммунного процесса.

Разработаны алгоритмы лечения тиреопатий у беременных женщин с учетом срока беременности и индивидуальных особенностей больных.

Ключевые слова: беременность, щитовидная железа, йодная недостаточность, диффузный нетоксический зоб, гипотиреоз, тиреотоксикоз, послеродовой тиреоидит, антитиреоидные антитела.

ANNOTATION

Romanova I.P. «Peculiarities of course of the thyroid gland pathology of autoimmune and non-autoimmune genesis in women with various stages of the pregnancy». - Manuscript.

The thesis for the degree of Candidate of medical science on the specialty 14.01.14 - endocrinology. - The V.J. Danilevsky Institute of Endocrine Pathology Problems at the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, 2008.

Dissertation is devoted to the examination of the thyroid gland functional state and antithyroid immunity in patients with autoimmune thyroiditis in various periods of pregnancy.

The 275 pregnant women with autoimmune thyroiditis, hypothyroidism, thyrotoxicosis, gestational thyrotoxicosis and diffuse nontoxic goiter were examined. It was found that pregnancy from the earliest stages is just such state which provokes thyroid gland dysfunction. It was determined that pregnant women in various trimesters of pregnancy have changes of common thyroxin, free thyroxin and thyroid-stimulating hormone. In some cases (till 5%) it leads to thyroid gland dysfunction and later on demands appropriate treatment. Pregnant women with diffuse nontoxic goiter in the conditions of slight iodine deficiency have tendency to decrease the content of common thyroxin and free thyroxin in the presence of significant increase of the level of thyroid-stimulating hormone. It leads to development of subclinical hypothyroidism.

The features of clinical course of hypothyroidism and diffuse toxic goiter in pregnant women were investigated and autoimmune genesis of these diseases with more activity as compared to pregnant women without thyroid gland pathology and healthy non-pregnant women was confirmed.The features of clinical course of thyroid gland pathology in postpartum period were discovered. There are diphase character of postpartum thyroiditis in 85% cases and more significant activity of autoimmune process in hyperthyroid phase with its extinction in hypothyroid phase.

It was discovered that adequate treatment of thyroid gland pathology improves pregnant women condition, significantly decreases the number of obstetric complications during delivery and then prevents development of postpartum thyroid gland dysfunctions.

Key words: pregnancy, thyroid gland, iodine deficiency, diffuse nontoxic goiter, hypothyroidism, thyrotoxicosis, postpartum thyroiditis, antithyroid antibodies.

Перелік умовних скорочень і термінів

АІТ - аутоімунний тиреоїдит

АТ - антитіла

АТ-МА - антитіла до мікросомального антигену