Клініко-психологічні особливості депресивних розладів у жінок на тлі інволюції та їх психокорекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК: 616.895.4:613.99:15:613.86-08-084

19.00.04 - Медична психологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДЕПРЕСИВНИХ

РОЗЛАДІВ У ЖІНОК НА ТЛІ ІНВОЛЮЦІ ТА ЇХ ПСИХОКОРЕКЦІЯ

РЕДЬКО ТЕТЯНА ГЕОРГІЇВНА

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сергета Ігор Володимирович, Вінницький Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, проректор з наукової роботи, кафедра загальної гігієни та екології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

? Маріанна Владиславівна Маркова - доктор медичних наук, професор кафедри сексології та медичної психології (Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України);

? В'ячеслав Данилович Мішиєв - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, який має праці з медичної психології.

Захист відбудеться "20" січня 2009 р. о 11.00 година на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.03 у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий " 2 " грудня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат психологічних наук, доцент Н.К. Агішева

Анотації

Редько Т.Г. Клініко-психологічні особливості депресивних розладів у жінок на тлі інволюції та їх психокорекція. Ї Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 19.00.04 Ї медична психологія. Ї Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Ї Харків, 2008.

На основі аналізу та прогностичної оцінки клініко-психопатологічних і патопсихологічних особливостей жінок з депресивними розладами (ДР) на тлі інволюції науково обґрунтована, розроблена та впроваджена у практику охорони здоров'я система їх психокорекції.

Встановлено, що в клінічній структурі ДР у жінок інволюційного віку питома вага належить афективним розладам настрою, а саме: легкому і помірному депресивному епізоду та рекурентному депресивному розладу. Загальним радикалом клінічної картини ДР на тлі інволюції є астенія у поєднанні з гіпотимією, анергією, сенестопатичними і тривожними проявами. Визначено 4 провідні клінічні варіанти перебігу ДР у жінок на тлі інволюції: астено-гіпотимічний (40,0%), тривожний (31,7%), сенесто-іпохондричний (20,0%) та конверсійно-іпохондричний (8,3%). На підставі здійснення багатовимірного статистичного аналізу визначені особливості взаємозв'язків вікових, медико-соціальних та анамнестичних характеристик виникнення ДР впродовж інволюційного періоду, розроблені статистичні моделі, що дозволяють передбачити ступінь імовірності виникнення та особливості клінічного перебігу ДР серед жінок інволюційного віку, визначені чинники, які справляють суттєвий вплив на перебіг ДР у жінок на тлі інволюції, зумовлюючи різний ступінь вираження їх провідних клінічних проявів. психокорекція інволюція депресивний

Впровадження системи психокорекції ДР у жінок на тлі інволюції, основними компонентами якої є інформаційний, діагностичний, особистісний, корекційний та профілактичний компоненти, зумовило появу вираженого позитивного впливу (p<0,001) на особливості психічного стану жінок інволюційного віку.

Ключові слова: депресивні розлади, жінки, інволюція, психокорекція.

Редько Т.Г. Клинико-психологические особенности депрессивных расстройств у женщин на фоне инволюции и их психокоррекция. Ї Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 19.00.04 Ї медицинская психология. Ї Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. - Харьков, 2008.

В ходе выполнения диссертационной работы на основе анализа и прогностической оценки клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей женщин с депрессивными расстройствами (ДР) на фоне инволюции научно-обоснована и внедрена в практику здравоохранения система их психокоррекции.

Установлено, что в клинической структуре ДР среди женщин инволюционного возраста наибольший удельный вес принадлежит аффективным расстройствам: легкому и умеренному депрессивному эпизоду, а также рекуррентному депрессивному расстройству. Общим радикалом клинической картины ДР на фоне инволюции является астения в сочетании с гипотимией, анергией, сенестопатическими и тревожными проявлениями. Определены 4 ведущие клинические варианты течения ДР у женщин на фоне инволюции: астено-гипотимический (40,0%), тревожный (31,7%), сенесто-ипохондрический (20,0%) и конверсионно-ипохондрический (8,3%).

Выявлено, что для женщин с ДР на фоне инволюции свойственны такие психологические особенности, как превалирование тревожного, возбудимого и эмотивного типов акцентуации, ипохондрическая фиксация, ангедоническое депрессивное реагирование, аффективная ригидность, склонность к психастенической фиксации тревоги, низкий уровень самоуважения и самовосприятия, высокий уровень сенситивности и непринятия себя, высокая потребность в поддержке, внешний локус контроля и низкая интернальность, использование неадекватных индивидуальных стилей преодоления стрессовых ситуаций и психологических защитных механизмов, искаженное психологическое восприятие времени, наличие высокого уровня личностной и реактивной тревожности.

На основе проведения многомерного статистического анализа определены особенности взаимосвязи возрастных, медико-социальных и анамнестических характеристик возникновения ДР в инволюционном периоде, установлены структурные особенности основных патопсихологических и клинико-психопатологических характеристик течения ДР у женщин на фоне инволюции (клинический депрессивный, интегративно-акцентуированный, социально- и эндогенно-органический депрессивный, тревожно-акцентуированный, стресорно-депрессивный, гипотимно-акцентуи-рованный, идеаторно-суицидально-обсессивный, наследственно-значимый депрессивный, апато-абулический и апато-депрессивный кластеры), разработаны статистические модели, позволяющие оценить степень вероятности возникновения и особенности клинического течения ДР среди женщин инволюционного возраста, определены ведущие факторы (интегративно-депрессивный, возрастно-обусловленный, абдоминально-вегетативный, дистимный, тревожно-характерологический, преморбидно-стрессорный, инсомнический, апато-абулический, агрессивно-конфликтный и кардиально-вегетативный факторы), оказывающие существенное влияние на течение ДР у женщин на фоне инволюции.

Внедрение системы психологической коррекции ДР у женщин на фоне инволюции, основными компонентами которой являются информационный, диагностический, личностный, коррекционный и профилактический компоненты, ведущими этапами реализации Ї этапы осознания, оценки, анализа, коррекции и профилактики, базовыми принципами использования Ї принципы обратной связи, направленного и последовательного применения, а также дифференцированного внедрения, свидетельствовало о наличии выраженных статистически значимых положительных изменений (p<0,001) со стороны показателей психического состояния среди женщин инволюционного возраста.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, женщины, инволюция, психокоррекция.

Redko T. G. Clinical-psychological peculiarities of depressive disorders in women on involution background and their psychocorrection. - Manuscript.

The dissertation for scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 19.00.04 - medical psychology. - Kharkiv medical academy of postgraduate education of the Ministry of Health of Ukraine. - Kharkiv, 2008

In the process of fulfilling the dissertation work on the basis of analyses and prognostic estimation of clinical-psychopathological and pathopsychological peculiarities of women with depression disorders (DD) and on involution background there was scientifically substantiated, elaborated and introduced a system of their psychocorrection into the health service practice.

It was fixed that in clinical structure of DD in women of involution age the considerable extent belongs to affective disorders of mood: light and moderate episode and recurrent depressive disorders. The general radical of the clinical picture of DD on the involution background exists asthenia, combined with hypotimia, anergy, senestopathic and anxious manifestations. There were established 4 leading clinical variants of DD current in women on involution background: astheho-hypothimic (40,0%), anxious (31,7%), senesto-hypochondriacal (20,0%) and conversive-hypochondriacal (8,3%).

On the basis of fulfilling the multi-stageous statistic analyses there were defined interrelationship peculiarities in age, medical-social and anamnestic characteristics of DD appearance during involutional period, their primary clinically-outlined manifestations and also direct clinical and pathopsychological indications, settled up structural peculiarities of the main grouping of medical-social, pathopsychologic and clinical-psychopathologic characteristics of DD current in women involution background, statistic models were devised, which permit to foresee the degree of probability of arise and peculiarities of clinical current of DD in women of involution age, there were indicators defined, which greatly influence the DD current on involution background, conditioning different degree of expression of their leading clinical manifestations.

Introduction of the system of psychocorrection of DD in women on involution background, the main components of which there are: informational, diagnostic, personal, corrective and prophylactic components, conditioned the appearance of expressive changes of positive content from the side of clinically-outlined indicators of disease current and testified to the presence of marked statistically significant positive influence (p<0,001) on peculiarities of psychic state and the degree of DD exponent among women of involution age.

Key words: depression disorders, women, involution, psychocorrection.

Перелік умовних скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку суспільства серед загальних медико-соціальних проблем особливу актуальність набуває проблема депресивних розладів (ДР) (В.В. Кришталь, Б.В. Михайлов, Н.А. Марута, Л.Ф. Шестопалова, 2006). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), більш ніж у 110 млн. людей у світі Ї 3 - 6% популяції Ї виявлено ті чи інші клінічно значимі прояви таких розладів (Б.В. Михайлов, 2004). Аналогічна тенденція відзначається й в Україні, де за останні десятиріччя кількість випадків депресивних розладів збільшилася з 2,27% до 3,8% (Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид, 1999; В.С. Подкорытов, 2003; Н.О. Марута зі співав., 2003, 2004).

Поширеність ДР в 90-і роки ХХ століття в розвинених країнах Європи й США склала 5 - 10% у порівнянні з 0,4 - 0,8% до початку 60-х років (ВООЗ, 2001). Так, за даними ВООЗ, на початок XXІ сторіччя питома вага ДР складала близько 40% у загальній структурі психічної патології (WHO, 2000).

Протягом усього XX століття практично у всіх розвинених країнах світу був зареєстрований екстенсивний ріст ДР (В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003; В.Г. Ротштейн, М.Н. Богдан, М.Е. Суетин, 2005). Якщо на початку минулого сторіччя ДР зустрічалися в популяції із частотою в 0,2%, то до 90-х років ХХ віку цей показник зріс до 4% (Л.С. Лобачева, 2005). На теперішній час спостерігається тенденція до подальшого росту ДР, яка особлива притаманна для осіб старших вікових груп (С.І. Табачніков, М.В. Маркова, В.В. Чайковська, В.Г. Черкасов, І. Я. Пінчук, 2001). За даними науковців, за останні роки поширеність ДР серед осіб 50 років і старше складає 13 - 18% (М.В. Маркова, М.Ю. Ігнатов, В.В. Бабич, 2007; В.М. Козидубова, 2008).

На теперішній час у пацієнтів, що одержують яку-небудь медичну допомогу амбулаторно, ДР можна виявити в 65% випадків (А.В. Підаєв, С.І. Табачніков, 2003; В.Я. Пішель, М.Ю. Ігнатов, М.Ю. Полив'яна, 2004). При цьому зростання питомої ваги ДР відбувається за рахунок не ендогенних, а психогенних, реактивних та змішаних форм (О.С. Чабан, О.О. Хаустова, 2004; С.Д. Максименко, Н.Ф. Шевченко, 2007). З 1977 до 1990 р. кількість таких розладів зросла на 25% (О.К. Напрєєнко, Н. Латчман, 2002). Тенденція зростання ДР зберігається у світі та в Україні й нині (Н. Сарториус, 2001; Б.В. Михайлов, 2004).

Результати епідеміологічних досліджень, проведених під егідою ВООЗ, свідчать, що до 2020 р. ДР будуть посідати друге місце серед 10 основних загальних захворювань, що приводять до інвалідності (ВООЗ, 2001).

Зростаюча актуальність проблеми депресій обумовлена їх поширеністю, суттєвим негативним впливом хвороби на якість життя та соціальне функціонування людини, а також найбільшим серед психічних розладів рівнем обумовлених ними суїцидів (E. S. Paykel, T. Brugha, T. Fryes, 2005; Н.А. Марута, А.Н. Бачериков, И.А. Явдак, 2007). Приблизно 2/3 пацієнтів з діагностованою депресією схильні до суїцидальних спроб і 10 - 15% Ї покінчують життя самогубством (А.А. Абрамова, 2005; Л.Н. Юрьева, 2006). Усе це призводить до соціальних втрат і економічних збитків (В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003; А.Б. Смулевич, 2003).

ДР займають третє місце серед причин, через які люди у розвинених країнах звертаються до психіатрів. Жінки з такими недугами в 2 - 3 рази частіше, порівняно з чоловіками, приходять по допомогу до лікаря (ВООЗ, 2000; Т.Д. Бахтеева, 2004).

У цілому велика кількість існуючих уявлень про психопатологічну структуру депресій, роль психотравмуючих факторів у їх генезі, про нейрофізіологічні та біохімічні механізми формування ДР у поєднанні зі складнощами сучасних класифікаційних градацій створюють передумови для діагностичних помилок і розбіжностей, заважають своєчасному проведенню патогенетичної терапії та адекватної реабілітації (В.Д. Мішиєв, 2004).

Усе вищезазначене обумовлює й винятковий інтерес до проблеми ефективності терапії ДР, що спостерігається сьогодні в усьому світі (Т. І. Ахмедов, А.О. Мартиненко, 1995; А.С. Кочарян, 2002; В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003; А.Г. Луценко, 2006).

Проблема діагностики та лікування ДР, що виникають на тлі інволюції, протягом тривалого часу привертає увагу дослідників, незважаючи на значну кількість наукових публікацій з цього приводу (Т.С. Мельникова, А.И. Никифоров, 1992; Т.М. Сиряченко, Н.М. Михайлова, 1998; M. I. Винник, 2000; B. C. Шешенин, 2000; Т.Н. Лаврова, 2001). В ряді наукових досліджень увага акцентується на біологічних змінах, що відбуваються протягом означеного періоду життя, головною ознакою якого слід вважати інволюційні процеси, котрі можуть ставати передумовою для формування патологічних ознак психічного реагування у відповідь на вплив різноманітних внутрішніх і зовнішніх чинників (В.П. Сметник, Н.М. Ткаченко, Г.А. Глезер, Н.П. Москаленко, 1988; В.Д. Менделевич, 1992; Г. Крайтч, Д. Бокум, 2006; Г.П. Шустрова, 2006). Науковий інтерес представляють собою факт інтра-, інтерсиндромального та терапевтичного патоморфозу ДР у період інволюції, а також неспецифічність та клінічне розмаїття маніфестних станів. Слід зазначити, що пошук основних клінічних феноменів ДР, які виникають на тлі інволюції, дозволив дійти висновку про "відсутність у них специфічності психопатологічних симптомів" (Л.О. Сударева, 1983; В.А. Концевой, А.В. Медведев, О.Б. Яковлева, 1997).

Період інволюції розглядається як кризовий у житті людини, коли найменший негативний психологічний та соматичний вплив може призвести до появи психопатологічної симптоматики депресивного кола. Між тим за спеціалізованою психіатричною допомогою пацієнти, як правило, звертаються лише через 1 - 2 роки після маніфестації захворювання, що значно утруднює надання своєчасної допомоги за рахунок хронізації перебігу патологічного процесу (Р.С. Яцемирская, 1980).

Низка авторів (Л.О. Сударева, 1983; Н.Г. Пшук, 1998; А.Б. Смулевич, 1999) приділяють значну увагу вивченню особливостей ДР, котрі не мають відповідних аналогів у клініці цих хвороб в молодому віці. Між тим, знання клінічних особливостей депресій у різні вікові періоди дозволяє більш ретельно підходити до їх діагностики, терапевтичних і профілактичних заходів у відповідних категорій хворих.

Усе вищезазначене переконливо свідчить про доцільність та актуальність вивчення проблеми ДР, що розвиваються у жінок на тлі інволюційних процесів.

Зв'язок роботи з науковими програми, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планових науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова "Наукове обґрунтування лікувальних заходів при афективно-вольових розладах, що виникають під впливом шкідливих екзогенних факторів" (№ держреєстрації 0197U003347) та "Клініко-психопатологічні, психологічні, етіопатогенетичні та медикаментозні особливості патоморфозу емоційно-вольових розладів в структурі психотичного, непсихотичного та екзогенно-органічного регістр-синдромів" (№ держреєстрації 0107U001959). Автор є співвиконавцем зазначених тем.

Мета і задачі дослідження. Мета Ї система психокорекції депресивних розладів на тлі інволюції на основі системного аналізу їх клініко-психопатологічних та патопсихологічних особливостей у жінок.

Основний зміст

Характеристика дослідження, контингенту та методів. Дослідження проводилось протягом 2003 - 2007 рр. на базі Вінницької обласної психоневрологічній лікарні ім. академіка О.І. Ющенка та здійснювалось в декілька етапів. За умови інформованої згоди обстежено 104 жінки різного віку, мешканки міста Вінниця, які знаходились на лікуванні у Вінницькій обласній психоневрологічній лікарні з діагнозом розладу депресивного спектру.

Основну групу дослідження склали 60 хворих віком від 40 до 60 р. (середній вік на момент обстеження становив 46,62,3 р.). Для виявлення та верифікації клінічних особливостей ДР, що виникають на тлі інволюції, в якості групи порівняння було обстежено 44 пацієнтки віком від 25 до 39 р. (середній вік на момент обстеження - 30,91,6 р.). Таким чином, віковий чинник, зокрема, вік інволюції був головним критерієм відбору при формуванні груп обстежених. На заключних етапах роботи (п'ятому і шостому) серед жінок основної групи було виділено групу осіб, що приймали участь в розроблених психокорекційних заходах (ПЗ) (30 осіб, група втручання, ГВ) та тих, що не брали участь в психокорекційній роботі (30 осіб, група контролю, ГК).

Контингент обстежених був однорідним за усіма базовими показниками, що дало можливість вивчити проблему, а результати дослідження вважати такими, що репрезентативно відображали генеральну сукупність.

Після отримання письмової згоди на проведення дослідження здійснювали аналіз соціально-демографічних характеристик пацієнток, вивчали їх анамнез та "історію життя".

Діагностику ДР проводили шляхом стандартизованого інтерв'ювання та спостереження із застосуванням діагностичних критеріїв МКХ-10. Процедура обстеження включала розгорнуте клінічне інтерв'ю з аналізом психічного стану, анамнестичних даних. Обов'язково враховувалися синдромальні і нозологічні характеристики ДР. Оцінювалися також умови маніфестації ДР, фіксувалася їх тривалість, враховувалися особливості динаміки. Ступінь вираженості психопатологічної симптоматики ранжували за силою як слабкий, середній, сильний та за частотою Ї той, що зустрічається рідко, помірно та часто, а для оцінки обох параметрів визначали інтегральний показник (ІП) інтенсивності симптому (О.Ю. Табачніков, 2001). Феноменологічну структуру емоційних порушень досліджували за допомогою "Карти самооцінки емоційного стану" Н.О. Марути (2000).

Психологічні особливості пацієнток встановлювали за допомогою різних методик. Тип акцентуації характеру визначали за методикою Г. Шмішека (2002), індивідуально-типологічні властивості - за Міннесотським багатоаспектним особистісним опитувальником MMPI (адаптованим Ф.Б. Березіним, М.П. Мірошниковим, Р.В. Романцем, 1976) та тесту "Автопортрет" (Р. Бернс, 1986), рівень та здібність до самоактуалізації Ї за допомогою "Самоактуалізаційного тесту" (Л.Я. Гозман, М.В. Латинская, М.В. Кроз, 1995), визначення рівню суб'єктивного контролю (РСК) проводили за однойменною методикою Дж. Роттера (адаптація Є. Ф. Бажина, С.А. Голинкіної, А.М. Еткінда, 2002), для вивчення стилів стрес-долаючої поведінки використовували методику "Способи копінгу" (адаптація Т.А. Крюкової, 2002), механізми психологічного захисту діагностували за методикою "Індекс життєвого стилю" (Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова, 1998), особливості сприйняття психологічного часу (або життєвого шляху) - за методикою "Семантичний диференціал часу", яка спрямована на психологічну діагностику особистості саме при ДР (Л.И. Вассерман, О.Н. Кузнецов, В.А. Ташлыков, 2005), тип ставлення до хвороби (ТСДХ) визначали за однойменною методикою (Л.И. Вассерман Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс, 2002), рівень особистісної та реактивної тривожності об'єктивізували за методикою Ч. Спілбергера Ї Ю. Ханіна (2001).

Клінічну ефективність розробленої та впровадженої системи психокорекції ДР на тлі інволюції у жінок оцінювали із застосуванням психометричних рейтингових шкал Ї суб'єктивної шкали депресії Бека (BDI) (2003) та об'єктивної шкали Монтгомері Ї Асберг (MADRS) (2003), яка є чутливою для верифікації динаміки депресивного синдрому.

Варіаційно-статистична обробка результатів, що були одержані в ході виконання дисертаційної роботи, та їх прогностична оцінка здійснювались з використанням ліцензованих стандартних пакетів прикладних програм багатовимірного статистичного аналізу "Statistica 5.5 for Windows" і "SPSS 10.0 for Windows". В основі статистичного аналізу знаходилось використання процедур описової статистики окремих медико-соціальних, клініко-психопатологічних та психологічних показників, що відображували особливості клінічного перебігу та патопсихологічні кореляти ДР. Ступінь достовірності отриманих даних визначався із застосуванням як параметричних (за критерієм Ст'юдента), так і непараметричних (за критерієм згоди Пірсона 2) методів.

Визначення рівня взаємозв'язку досліджуваних показників та проведення прогностичної оцінки особливостей клінічного перебігу ДР серед жінок інволюційного віку здійснювалось на підставі побудови статистичних моделей із використанням кореляційного, кластерного, покрокового регресійного та факторного аналізу.

Результати дослідження. В ході здійснення медико-соціальної оцінки на основі аналізу соціально-демографічних та анамнестичних характеристик хворих встановлено, що у 495,0% обстежених основної і порівняльної груп мала місце спадкова обтяженість нервово-психічними захворюваннями, а всі жінки основної групи протягом життя потерпали від ендокринно-гінекологічних проблем (пізній початок та нерегулярність mensis, мала кількість та патологічний перебіг вагітностей, гінекологічні хвороби тощо).

В результаті вивчення клініко-психопатологічних особливостей ДР на тлі інволюції у жінок встановлено, що найбільш небезпечним періодом щодо формування вищезазначених розладів у цього контингенту був віковий період від 45 до 55 років.

Провідними симптомами маніфестації ДР на тлі інволюції у жінок були наступні: знижений настрій впродовж понад 3 тижнів (99,1%), виражене відчуття тривоги (99,1%), підвищена сенситивність (92,3%), наявність нав'язливих сумнівів (87,5%), іпохондричних ідей (80,8%) та обсесивно-фобічних розладів (69,2%), ідей провини (62,5%) і самоприниження (76,0%), проявів гіпогедонії (75,0%), відчуття виснаження (98,1%), локалізованого (71,2%) або мігруючого (87,5%) головного болю, явищ запаморочення (87,5%), відчуття "завмирання" серця (97,1%) і тахікардії (89,4%), суттєво знижений апетит (99,1%) та диспепсичні прояви, зокрема явища нудоти (75,9%), порушення сну (99,0%) та сексуальної функції (97,1%).

В нозологічній структурі ДР на тлі інволюції переважали розлади афективного регістру Ї депресивний епізод та рекурентний депресивний розлад. ДР на тлі інволюції притаманний більший поліморфізм, ніж в разі ДР в осіб більш молодого віку (з 44 симптомів у хворих основної групи зустрічалися 39, а групи порівняння - 27). В цілому, в клінічній картині ДР на тлі інволюції у жінок домінували емоційна лабільність (ІП=5,00), підвищена психічна стомлюваність (ІП=4,44), неадекватно знижений настрій (ІП=4,36), дратівлива слабкість (ІП=4,10), туга, смуток (ІП=2,67), тривога (ІП=3,00), підвищена фізична стомлюваність (ІП=2,56). Також в клініці ДР на тлі інволюції встановлено достовірне переважання таких порушень як дратівлива слабкість (р<0,01), соматична гіперестезія (р<0,01), емоційна лабільність (р<0,05), нав'язливі пригадування (р<0,05), суїцидальні думки (р<0,05). Крім того, в цій групі відзначені більш високі показники вегетативної симптоматики: головний біль (р<0,05), кардіалгії і дизритмії (р<0,05), а також підвищена фізична стомлюваність (р<0,01) та перевага таких емоцій, як тривога, незадоволення, образа, смуток, нудьга, гіркота, незадоволеність собою, досада, засмучення (р<0,05). Загальним радикалом клінічної картини в усіх обстежених була астенія у поєднанні з гіпотимією, анергією, сенестопатичними та тривожними проявами. Виділено чотири клінічних варіанти ДР на тлі інволюції у жінок: астено-гіпотимічний (40%), тривожний (31,7%), сенесто-іпохондричний (20%), конверсійно-іпохондричний (8,3%).

У клінічній картині астено-гіпотимічного варіанту ДР на перший план виходили скарги на слабкість, млявість, відчуття втрати сил, енергії. Пацієнтки відмічали втрату інтересів, бажань, спонукань до діяльності, були нерішучими, невпевненими у собі. Їхня увага була цілком прикута до власної особистості, домінуючим проявом було відчуття своєї безпорадності. Звужувалося коло інтересів, ставало дедалі менше справ, які цікавили хворих, тобто власне депресивний афект нівелювався явищами ангедонії. Відчуття туги, печалі не виявлялися. ДР не супроводжувались ідеями самоприниження, самозвинувачення, але в той же час хворі були вибірково чутливі щодо дорікань, зауважень, до всього, що сприяло появі ідей зниження їхньої соціальної значущості, малоцінності, фізичної неспроможності. Вищевказана симптоматика виникала після появи порушень менструального циклу.

У пацієнток із тривожним варіантом ДР в клінічній картині домінували тривожні побоювання, "внутрішній неспокій", думки про майбутні негаразди. Тривогу хворі порівнювали з глибоко прихованим страхом дифузного характеру. Це було передчуття небезпеки, невизначене почуття хвилювання, що найчастіше проявлялося в очікуванні події, яку важко прогнозувати. Тривожні побоювання визначалися переважно побутовими проблемами (нехватка грошей, можливі погіршення сімейних стосунків, хвороби близьких тощо). З прогресуванням хвороби до клінічної картини приєднювались вегетативні прояви, з'являлась симптоматика гіперстенічного кола (роздратованість, нестриманість, плаксивість, диссомнічні розлади у вигляді безсоння). Прояви власне депресивного афекту нівелювалися фобічними та сенестопатичними включеннями, серед яких домінували танато- і кардіофобії. Хворі були надто чутливі до дії зовнішніх подразників, образливі, капризні, егоцентричні, гостро реагували на прояви неуваги з боку оточення. На фоні зниженого настрою реєструвалося підвищення рівню базальної та ситуативної тривожності, що супроводжувалося дисфоричними та істероформними включеннями. Крім того, спостерігалися посилене серцебиття, підвищення артеріального тиску, відчуття нестачі повітря, періодичне запаморочення голови, загальний неспокій. При цьому клінічному варіанті ДР на тлі інволюції, психопатологічні феномени випереджували порушення циклічності менструацій.

У пацієнток з сенесто-іпохондричними проявами депресії на тлі помірно зниженого настрою та вираженої астенії виявлялися розлади соматовегетативного кола (найчастіше тахікардія, кардіалгії, порушення тонусу та моторики органів травного каналу) при підвищеній увазі до свого здоров'я, часто Ї з переоцінкою тяжкості клінічної симптоматики. Розлади вегетативної регуляції супроводжувалися церебральними, кардіальними, абдомінальними сенестоалгіями, фобічними та тривожними включеннями. Залежно від ступеня вираженості соматопсихічних відчуттів формувався афект тривоги, монопатофобій (кардіо-, канцеро-, інсульто- та ін.). Практично жодна з пацієнток не виказувала скарги на знижений настрій, хворі акцентували увагу лікаря на наявності неприємних відчуттів та переживаннях з приводу подальшої долі. Самооцінка хворих знижувалася незначно, а депресивні ідеї (провини, осудження, самозвинувачення) практично були відсутні. Основними скаргами були скарги на безсоння, виснаженість, млявість. Вищевказана симптоматика виникала після порушення циклічності менструацій.

Конверсійно-іпохондрична депресія характеризувалася підвищеною значущістю для пацієнток психологічного аспекту інволюційного періоду. Психотравмуючими чинниками при цьому виступали прояви старіння Ї поява зморшок, сивого волосся, зниження тургору кожних покровів, що призводило, на думку жінок, до "втрати привабливості". Вищезазначені зміни, які вважались хворими катастрофічними, а також невирішені життєви проблеми (самотність, відсутність дітей та т.і.) ставали причиною маніфестації захворювання у вигляді гіперстенічної та вегетативної симптоматики, що відбувалось після появи перших порушень менструального циклу. Хворі ставали роздратованими, конфліктними, в їх поведінці відмічались демонстративні елементи (залучення якомога більшої кількості людей до надання "невідкладної" допомоги та ін.). З прогресуванням хвороби у пацієнток з'являвся нав'язливий страх за своє здоров'я, що характеризувався нестійкістю та легкою зміною фабули, залежністю від зовнішніх обставин. В клінічній картині захворювання виникали депресивні та іпохондричні включення, спостерігалась наявність зниженого настрою, втрата інтересу до домашніх і службових справ, проте, характерною була відсутність сенестопатичних проявів.

Серед акцентуйованих рис характеру у обстежених обох груп домінували тривожний, збудливий, емотивний та дистимний типи. Власне, вони й ставали преморбідним фоном для виникнення ДР. Однак розподіл за акцентуаціями серед обстежених жінок мав й специфічні відмінності, які відрізнялися як якісно (за інтенсивністю проявів Ї в усіх випадках, окрім гіпертимної акцентуації, показники були вище у жінок основної групи), так і кількісно Ї у жінок інволюційного віку з ДР превалювали тривожний, збудливий та емотивний типи акцентуації (р<0,001), а у жінок репродуктивного віку, що страждали на ДР Ї тільки дистимна акцентуація (р<0,001)

Аналіз профілю особистості жінок з ДР на тлі інволюції Ї так званого "депресивного профілю" Ї дозволило переконливо довести, що для вищезазначеного контингенту осіб притаманні такі особливості, як іпохондрична фіксація, депресивне реагування, афективна ригідність, схильність до психастенічної фіксації тривоги та обмежувальної поведінки.

Аналіз індивідуально-типологічних особливостей жінок з ДР на тлі інволюції встановив наявність у них низького рівню самоповаги та самосприйняття, а також високого рівню сенситивності й неприйняття себе (р<0,01). Результати вивчення особливості феномену самоактуалізації у жінок з ДР на тлі інволюції встановили зниження самоповаги й самосприйняття (р<0,001), низькі креативність та пізнавальні потреби (р<0,001) і, відповідно, високі сенситивність (р<0,05) та потребу в підтримці (р<0,001), порівняно з жінками більш молодого віку, що хворіють на ДР.

Дослідженням РСК жінок з ДР на тлі інволюції статистично достовірно доведено (р<0,05) наявність в них стійкої тенденції до приписування своїх успіхів, досягнень і радощів зовнішнім обставинам, нездатність активно формувати своє коло спілкування, схильність вважати свої стосунки результатом дії партнерів, а здоров'я чи хворобу Ї результатом випадку і сподіватися, що одужання прийде в результаті дій інших людей.

Визначення особливостей психологічного сприймання часу жінками інволюційного віку, що страждали на ДР, встановило, що вони сприймали своє минуле позитивно емоційно забарвленим, об'ємнішим (порівняно з хворими на ДР молодого віку, p<0,003). Для сприйняття сьогодення було характерним виражене негативне забарвлення (p<0,012), відчуття миттєвості, незрозумілості, "неприсутності", відсутність яких-небудь планів, реалізація яких структурувала б сьогодення. Майбутнє сприймалося хворими на ДР жінками інволюційного віку далеким, непрогнозованим, таким, що не відчувається (на відміну від осіб молодого віку, що страждали на ДР, які прогнозували своє майбутнє як емоційно забарвлене, більше структуроване в порівнянні з хворими основної групи). Таким чином, найбільша кількість відмінностей спостерігалась для майбутнього часу, а найменша Ї для минулого. Подібна розбіжність була пов'язана з відмінністю афективного компонента значення минулого і майбутнього у поєднанні з наявністю інволюційної симптоматики при депресії.

Встановлення індивідуальних стилів подолання стресу виявило, що для усіх жінок з ДР в ситуації стресу була притаманна стратегія звертання по допомогу до інших людей. У хворих з ДР на тлі інволюції переважали копінг-стратегії, спрямовані на поліпшення свого емоційного стану і мінімізацію тривоги, а не на вирішення проблемній ситуації в цілому. В цілому, набір копінг-стратегій хворих з ДР характеризувався як неконструктивний, не пов'язаний з активною зміною саме ситуації, а спрямований на пошук підтримки ззовні та невротичний надконтроль. Хворі з ДР на тлі інволюції в порівнянні з групою порівняння не сприймали себе відповідальними за виникнення і вирішення проблемній ситуації.

Вивчення психологічних захисних механізмів у хворих з ДР на тлі інволюції виявило достовірне підвищення по шкалах "придушення", "регресія", "компенсація", "проекція", "заміщення" і "реактивне утворення"; використання цих механізмів в більшості випадків визначає схильність до розвитку афективних та психосоматичних захворювань

Дослідження ТСДХ встановило, що серед його типів, які свідчать за інтрапсихічну дезадаптацію, в основній групі переважали іпохондричний (26,11±1,02 балів) і тривожний (22,28±1,07 балів) ТСДХ; (іпохондричний ТСДХ був менш вираженим в групі порівняння, 17,89±1,47, p<0,018 балів).

В структурі ТСДХ, які свідчать про інтерпсихічну дезадаптацію, в ставленні до хвороби в основній групі переважав сенситивний тип (20,15±1,36 балів), змістом якого була надмірна уразливість, заклопотаність можливим несприятливим враженням, яке може справити на оточуючих інформація про хворобу пацієнтки. Таким чином, у хворих з ДР на тлі інволюції діагностовано змішане ставлення до хвороби з переважанням іпохондричного, сенситивного і тривожного ТСДХ (для хворих з групи порівняння характерним було переважання неврастенічного та егоцентричного типів)

Дослідження рівню ситуаційної та реактивної тривожності встановило переважання високого рівню тривожності серед жінок з ДР на тлі інволюції (високий рівень особистісної тривожності був притаманний 62,1% пацієнток основної групи та 26,92% групи порівняння, реактивної тривожності Ї 69,23% і 27,58%, відповідно, р<0,001). Отримані результати опосередковано підтвердили більш виражену "тривожність" клініки ДР на тлі інволюції, порівняно з ДР у осіб більш молодого віку, серед яких превалювала більш "загальмована" симптоматика. Окрім того, висока базова тривожність, характерна для жінок з ДР на тлі інволюції, ставала одним з джерел, на підґрунті якого й ставало можливим виникнення ДР при досягненні жінками "кризисного небезпечного" інволюційного віку.

Встановлені психологічні особливості у переважній більшості були чинниками ризику, що на негативному тлі інволюційних соматичних та психологічних змін сприяли виникненню ДР (превалювання тривожного, збудливого та емотивного типів акцентуації (р<0,001), високого рівню тривожності Ї як особистісної, так і реактивної (р<0,001), зовнішній локус контролю та низька інтернальність (р<0,001), використання неадекватних стратегій подолання стресу і механізмів психологічного захисту (р<0,001)), а інші були спровоковані саме ДР на тлі інволюції (низькі рівні самоповаги та самосприйняття, високі рівні сенситивності й неприйняття себе, низькі креативність та пізнавальні потреби (р<0,001), високі сенситивність (р<0,05) та потреба в підтримці (р<0,001), змішане ставлення до хвороби з переважанням іпохондричного, сенситивного і тривожного ТСДХ (р<0,001), викривлене психологічне сприйняття часу: сприймання минулого позитивно емоційно забарвленим, сьогодення Ї з вираженим негативним забарвленням (p<0,012), відчуттям миттєвості, "неприсутності", майбутнього Ї далеким, не прогнозованим, таким, що не відчувається (р<0,001)). Виявлені психологічні особливості жінок з ДР на тлі інволюції стали "орієнтирами-мішенями" при розробці системи психокорекції ДР у даного контингенту.

За результатами кореляційного аналізу визначено особливості взаємозв'язків віково-статевих, соціальних та анамнестичних характеристик виникнення ДР на тлі інволюції, а також їх клінічних та патопсихологічних ознак; ці особливості в залежності від кількості взаємозв'язків розподілено на три групи. На підставі прямого та зворотнього покрокового регресійного аналізу розроблено статистичні моделі, що дозволяють передбачити ступінь імовірності виникнення та особливості клінічного перебігу ДР на тлі інволюції у жінок.

В ході здійснення кластерного аналізу встановлено структурні особливості основних угрупувань медико-соціальних, патопсихологічних та клініко-психопатологічних характеристик перебігу ДР у жінок на тлі інволюції, до числа яких були віднесені: клінічний депресивний, інтегративно-акцентуйований, соціально- та екзогенно-органічний депресивний, тривожно-акцентуйований, стресорно-депресивний, гіпотимно-акцентуйований, ідеаторно-суїцидально-обсесивний, спадково-значущий депресивний, апато-абулічний, а також апато-депресивний кластери

За даними факторного аналізу визначено провідні чинники, що справляли суттєвий вплив на перебіг ДР у жінок інволюційного віку, зумовлюючи різний ступінь вираженості його провідних клінічних проявів, а саме: інтегративно-депресивний, віково-зумовлений, абдомінально-вегетативний, дистимний, тривожнісно-харатерологічний, преморбідно-стресорний, інсомничний, апато-абулічний, агресивно-конфліктний та кардіально-вегетативний фактори

Основні фактори

На основі отриманих даних науково обґрунтовано, розроблено, апробовано і впроваджено систему психокорекції ДР на тлі інволюції у жінок, яку спрямовано на трансформацію актуальної життєвої стратегії пацієнток. Головні принципи застосування системи: зворотній зв'язок, спрямовані та послідовні використання, диференційовані запровадження. Система складається з чотирьох етапів: усвідомлення, оцінки, аналізу та корекції. Провідними компонентами системи є інформаційний (формування комплайєнсу), діагностичний (визначення "мішенів" психокорекційного впливу), особистісний (створення умов щодо зміни актуальної життєвої стратегії), корекційний та профілактичний (супровід зміни актуальної життєвої стратегії).

Впровадження системи психокорекції ДР на тлі інволюції у жінок зумовило появу виражених зрушень позитивного змісту, які полягали у суттєвому зниженні ступеня вираження нозоспецифічної симптоматики з боку показників перебігу захворювання, передусім, зниженого настрою (p<0,001), відчуття тривоги (p<0,001), невдоволення оточуючими (p<0,001), наявності іпохондричних ідей (p<0,001), гіпогедонії (p<0,001), проявів зниження активності та звуження кола інтересів (p<0,001), ідеаторної та моторної загальмованості (p<0,001), зниження маси тіла (p<0,001), а також порушень сну (p<0,001). Клінічну ефективність вищезазначеної системи психокорекції доведено також за допомогою клінічних шкал Ї суб'єктивної ВDІ та об'єктивної Ї MADRS. Результати оцінки наявності та тяжкості депресивної симптоматики до та після проведення психокорекції засвідчили достовірно вищу редукцію депресивної симптоматики (p<0,001) у жінок з ДР на тлі інволюції порівняно з хворими репродуктивного віку

Висновки

1. В дисертаційній роботі теоретично обґрунтовано та практично втілено нове рішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності комплексного лікування депресивних розладів на тлі інволюції у жінок шляхом розробки та впровадження системи психокорекції на основі визначення клініко-психопатологічних, патопсихологічних та медико-соціальних особливостей вищезазначених розладів.

2. В клінічній структурі депресивних розладів на тлі інволюції у жінок питома вага належить афективним розладам настрою Ї легкому та помірному депресивному епізоду (F32.0, F32.1) Ї 55,0% та рекурентному депресивному розладу (F33.0, F33.1) Ї 36,7%. Загальним радикалом клінічної картини депресивних розладів на тлі інволюції є астенія у поєднанні з гіпотимією, анергією, сенестопатичними та тривожними проявами; найбільш небезпечним періодом щодо формування вищезазначених розладів у жінок є віковий період від 45 до 55 років.

3. Встановлено чотири клінічних варіанти депресивних розладів на тлі інволюції у жінок: астено-гіпотимічний (40%), тривожний (31,7%), сенесто-іпохондричний (20%), конверсійно-іпохондричний (8,3%).

4. Жінкам, що страждають на депресивні розлади на тлі інволюції, притаманні такі психологічні властивості: домінування тривожного, збудливого та емотивного типів акцентуації (р<0,001); іпохондрична фіксація, ангедонічне депресивне реагування, афективна ригідність, схильність до психастенічної фіксації тривоги та обмежувальної поведінки; низькі рівні самоповаги та самосприйняття (р<0,001), високі рівні сенситивності й неприйняття себе (р<0,001); низькі креативність та пізнавальні потреби (р<0,001), високі сенситивність (р<0,05) та потреба в підтримці (р<0,001); зовнішній локус контролю та низька інтернальність (р<0,001); використання неадекватних індивідуальних стилів подолання стресу (р<0,001) і механізмів психологічного захисту (р<0,001); викривлене психологічне сприйняття часу: сприймання минулого позитивно емоційно забарвленим, значущим, сьогодення Ї з вираженим негативним забарвленням (p<0,012), відчуттям миттєвості, "неприсутності", майбутнього Ї далеким, непрогнозованим (р<0,001); змішане ставлення до хвороби з переважанням іпохондричного, сенситивного і тривожного типів відношення (р<0,001) та наявність високого рівню особистісної та реактивної тривожності (р<0,001).

5. Патопсихологічними чинниками ризику, що на негативному тлі інволюції сприяють виникненню ДР, є такі психологічні особливості, як превалювання тривожного, збудливого та емотивного типів акцентуації (р<0,001), високого рівню тривожності Ї як особистісної, так і реактивної (р<0,001), зовнішній локус контролю та низька інтернальність (р<0,001), використання неадекватних копінг-стратегій і механізмів психологічного захисту (р<0,001).

Патопластичними чинниками, які сформовані внаслідок наявності ДР на тлі інволюції та додатково обтяжують перебіг основного захворювання, є такі властивості особистості, як низькі рівні самоповаги та самосприйняття (р<0,001), високі рівні сенситивності й неприйняття себе (р<0,001); низькі креативність та пізнавальні потреби (р<0,001), високі сенситивність (р<0,05) та потреба в підтримці (р<0,001); викривлене психологічне сприйняття часу (р<0,001); змішане ставлення до хвороби з переважанням іпохондричного, сенситивного і тривожного типів (р<0,001).