Сахарный диабет второго типа, инсулинопотребный

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

анамнез пациент диагноз лечение

Ф.И.О. Запоточная Нина Александровна

Возраст:

Дата рождения:

Профессия и место работы: пенсионерка, инвалид III группы.

Пол: женский

Место жительства:

Дата поступления: 22.06.2015

Кем направлена: поликлиника, в плановом порядке.

Жалобы

На жажду, сухость во рту, увеличение количества и учащение выделения мочи (ночью до 5 раз), снижение остроты зрения; постоянную боль в нижних конечностях тянущего характера, усиливающуюся после ходьбы, периодическое онемение пальцев рук и ног, периодическое дрожание пальцев рук. Отмечает слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. Так же жалуется на периодические боли за грудиной на высоте физической нагрузке, сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку, купирующиеся в покое; одышка смешанного характера после незначительной физической нагрузки, купируется в покое.

Анамнез заболевания

Пациентка узнала, что больна сахарным диабетом 2 типа в 1998 году, когда обратилась с жалобами на периодическое онемение в нижних конечностях к участковому терапевту, во время обследования в поликлинике обнаружена гипергликемия. На момент установления диагноза так же отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания. Первая госпитализация по поводу сахарного диабета в 1998 году, было проведено лечение, после выписки рекомендации не выполняла, лекарственные препараты принимала нерегулярно. Плановые госпитализации 2 - 3 раза в год, с положительным эффектом. Получает лечение инсулином с 2005 года. Дважды в неделю проводит самоконтроль гликемии, отмечает повышение уровня глюкозы в течение дня до 19 ммоль/л. В последнее время придерживается диеты, принимает Инсулин 30ЕД п/к 1 раз в сутки утром. В течение последнего месяца стала отмечать ухудшение общего состояния, повышенную утомляемость, парестезии в конечностях, резкие суточные изменения уровня сахара в крови. Госпитализирована в терапевтическое отделение в плановом порядке для лечения.

Анамнез жизни

Родилась 12.02.1951 г., воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В детстве нечасто болела простудными заболеваниями. Данных о других перенесенных в детстве инфекциях не получено.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий не было.

В анамнезе: аппендэктомия, оперирован правый глаз по поводу катаракты, в 1983 г. оперирована по поводу МКБ.

Аллергологический анамнез не отягощен.

ИБС в течение 10 лет, отмечает сжимающие боли за грудиной на высоте физической нагрузки, купируются в покое, нитроглицерин не принимает.

Артериальная гипертензия в течение 15 лет, максимальные подъемы АД до 240/130 мм рт ст. нормальное самочувствие при АД 160/100 мм рт ст. принимает регулярно препараты: Лозап, Лозап+, Физотенз.

Гинекологический анамнез: беременностей 3, родов 3. Менопауза с 50 лет.

Наследственный анамнез: (со слов) среди родственников больных сахарным диабетом нет, иные наследственные заболевания отрицает.

Экспертный анамнез: инвалид III группы.

Курение, употребление наркотиков отрицает, алкоголь употребляет редко. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. В контакте с инфекционными больными не была.

Объективное исследование

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 150 см, вес 98 кг. ИМТ -- 43,56. Тип телосложения нормостенический. Пациентка контактна, адекватна, охотно беседует.

Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, на нижних конечностях мраморные, застойно-синюшные, следы от местных воспалительных процессов, слизистые оболочки рта, глаз цианотичные, умеренно влажные. Отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв. Тургор кожи снижен, эластичность сохранена. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.

Волосы пигментированы, чистые. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено, оволосение по женскому типу. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены - увеличены, искривлены, тёмно-жёлтого цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита выражено, распределена неравномерно, с преобладанием в области туловища. Пастозности, отеков нет.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненность при пальпации бедренных мышц, мышц плеча. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Суставы не увеличены, ограничений пассивных и активных движений нет, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

При исследовании лимфатических узлов периферические лимфоузлы не пальпируются.

Щитовидная железа: при пальпации поверхность бугристая, мягко - эластичная консистенция. При осмотре изменения формы шеи нет.

Исследование органов дыхания

Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 17 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается легочный перкуторный звук одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких определяется везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Патологических дыхательных шумов не выявлено.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено. Пальпация области сердца безболезненна. Верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 3 см, не разлитой, шириной около 2 см, слегка усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Симптома кошачьего мурлыканья нет.

При перкуссии сердца граница относительная сердечной тупости :

1. Правая - на 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

2. Верхняя - по верхнему краю III ребра.

3. Левая - 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Аускультация сердца: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС=82уд./мин. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов не обнаружено. Шума трения перикарда нет. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, симптома пляски каротид, капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота - 82 в минуту, напряженный, полный.

Исследование пищеварительной системы

Губы цианотичные, без высыпаний и трещин. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Дёсны не изменены. Язык не увеличен, налёта нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек.

Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока не обнаружено. При ориентировочной пальпации грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, умеренно, смещаемая, при пальпации безболезненная, урчания нет. Поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не пальпируется, ординаты по Курлову составляют 10/9/7 см. соответственно.

Поперечник селезёнки - 6 см, длинник - 12 см, нижний край не пальпируется.

Исследование органов мочевыделительной системы

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание учащенное, ночью до 5 раз.

Исследование нервной системы

При осмотре мимика лица интенсивная, подвижная. Речь, фонация не нарушена. Отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормально выражена. Отмечается снижение зрения.

Координационные пробы уверенные. При обследовании в положении лёжа симптом натяжения (Ласега) положительный, особенно выражен слева. Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен. В других областях не изменена. Общий тремор пальцев вытянутых рук.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной на:

жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, боль в ногах, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев ног;

анамнеза заболевания: в 1998г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении;

данных объективного исследования: кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, гиперкератоз в области подошв, на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен;

можно выставить предварительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Ретинопатия OU. Диабетическая дистальная сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения ФКII. Артериальная гипертензия 3ст, III ст, Риск 4.ХСНI ФКII (NYHA). Ожирение III ст (ИМТ 43,56 кг/м²).

План дополнительного обследования

1. Анализ крови клинический.

2. Анализ мочи клинический.

3. Анализ крови биохимический.

4. RW

5. Анализ кала на яйца глист.

6. Анализ крови на глюкозу, HbAIc

7. Анализ мочи на глюкозу.

8. Анализ мочи по Нечипоренко.

9. Анализ мочи на суточную потерю белка.

10. Реовазография.

11. ЭКГ

12. Рентгенография ОГК.

13. Консультация окулиста.

14. Консультация кардиолога.

15. Анализ крови на электролиты.

16. ЭхоКГ

17. УЗИ ОБП

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1.ЭхоКГ 23.06.2015

Атеросклероз основания аорты. Дилатация полости левого предсердия. Кальциноз створок митрального и аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена.

2.Биохимический анализ крови 23.06.2015

Холестерин 3,8 ммоль/л

3.Анализ крови на глюкозу от 22.06.2015

12?? Глюкоза крови - 8,5 ммоль/л

17?? Глюкоза крови - 4,6 ммоль/л

21?? Глюкоза крови - 3,9 ммоль/л

4.Анализ крови на глюкозу от 24.06.2015

12?? Глюкоза крови - 8,2 ммоль/л

17?? Глюкоза крови - 4,4 ммоль/л

21?? Глюкоза крови -5,5 ммоль/л

5.ЭКГ 22.06.2015

Ритм синусовый 83 в минуту. AV- блокада I степени. Не исключаются пубцовые изменения по передне-перегородочной области. Хроническая коронарная недостаточность.

6.УЗИ ОБП 24.06.2015

Диффузные изменения печени, поджелудочной железы, эхо- признаки холецисто-холангита. Диффузные изменения почек, МКБ?

7. Консультация окулиста. 25.05.2015

Диабетическая непролиферативная ретинопатия OU. Осложненная катаракта OU.

8. Консультация невролога 20.05.2015

ДЭП IIст. Субкомпенсация. Цефалгический синдром. Диабетическая дистальная сенсорно- моторная нейропатия нижних конечностей. Полисегментарный остеохондроз позвоночника. Синдром цервиколюмбалгии, умеренный болевой синдром.

9. HbAIc 8% (24.06.2014)

10. Общий анализ мочи (22.06.2015): белок отр. Уд. Вес 1005, сахар положит.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Иценко-Кушинга. Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при изленчении основного заболевания. При сахарном диабете гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией.

Почечный диабет: глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. При сахарном диабете глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.

Несахарный диабет - полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией при сахарном диабете полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией.

Обоснование окончательного диагноза

На основании:

жалоб больной на: жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; боль в ногах, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев ног, ощущение покалывания в области стоп;

анамнеза заболевания: в 1998 г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении;

данных объективного исследования: кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, гиперкератоз в области подошв, на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации, болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен;

данных лабораторных и инструментальных методов исследования: увеличение уровня глюкозы до 8,5 ммоль/л, характерное в дневные часы; наличия глюкозы в моче;

данных консультаций смежных специалистов: заключение окулиста - диабетическая ретинопатия сетчатки, осложнённая катаракта обоих глаз;

проведённого дифференциального диагноза;

можно выставить окончательный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Непролиферативная ретинопатия OU в сочетании с неполной осложненной катарактой OU. Диабетическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Артериальная гипертензия IIIст, 3ст, риск 4. ХСНI. ФКII (NYHA). Атеросклероз аорты. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст, субкомпенсация. Полисегментарный остеохондроз позвоночника, вне обострения. МКБ. ХБП I.

Учитывая возраст 63 года, и наличие осложнений диабета (ретинопатия, полинейропатия нижних конечностей) - целевой уровень гликемического контроля:

HbAIc <7,5%

Глюкоза плазмы натощак <7,5 ммоль/л

Глюкоза плазмы через 2 часа после еды <10.0 ммоль/л

Лечение

1.Диета № 9.

Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Норма: 15 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данной больной - 98 кг. Расчет: 98х15=1470 ккал/сут. С учетом характера физической нагрузки (низкая): 1x1470=1470 ккал/сут. На долю углеводов должно приходится 50% калорийности -- 735 ккал (184 г). Хлебных единиц (184/12) -- 15 ХЕ.

Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:

Прием пищи Объем в %

Первый завтрак 8 ч. 25% 4ХЕ 8 ЕД

Второй завтрак 12 ч. 10 % 1ХЕ

Обед 14 ч. 35% 6ХЕ 9 ЕД

Полдник 17 ч. 10 % 1ХЕ

Ужин 19 ч. 20 % 3ХЕ 3 ЕД

2.Режим стационарный.

3.Увеличение физ. нагрузки.

4.Инсулинотерапия: суточная норма -0,8х98=78 Ед/сут.

Биосулин Р п/к: 8 Ед -- завтрак;

9 Ед -- обед;

3 Ед -- ужин.

Биосулин Н п/к в 8.00 - 38 ед, в 22.00 - 20 ед

5. Эналаприл 0.01 -2 р.день

6. Физиотенз 0,4 мг 1 таб вечером

7. Бипрол 0.005 по 1 таб утром

8. Аспирин500 мг по ј вечером.

9. Диувер 0.005 по 1 таб утром

10. Пирацетам 20% - 5,0 мл внутривенно струйно 1 р/д.

11. Фуросемид 2,0 мл внутривенно струйно через день.

12. Октолипен 600 мг в/в капельно.

Дневник наблюдения

22.06.2015

Жалобы на жажду, сухость во рту после еды, полиурию, слабость, боли в ногах неопределенного характера, больше в области бедер, средней интенсивности, возникающие и проходящие без видимой причины.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 82 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 150/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца - тоны ослабленные, ритм правильный, ЧСС=82уд./мин. Патологических шумов нет. Язык чистый, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез около 2л., самостоятельный.

Назначения: лечение продолжать.

23.06.2015

Жалобы на жажду и сухость во рту, слабость,сохраняются боли в ногах.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 79 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 140/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца - тоны ослабленные, ритм правильный, ЧСС=79уд./мин. Патологических шумов нет. Язык влажный, обложен тонким белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме.Назначения: лечение продолжать.

24.06.2015

Жалоб не предъявляет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 19 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 150/95 мм.рт.ст. При аускультации сердца - тоны ослабленные, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Патологических шумов нет. Язык влажный,чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез до 1 р\день. Назначения: лечение продолжать.

25.06.2015

Жалоб активно не предъявляет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. ЧДД = 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 83 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 130/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца - тоны ослабленные, ритм правильный, ЧСС=83уд./мин. Патологических шумов нет. Язык суховат, обложен тонким белым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме.Назначения: лечение продолжать.

26.06.2015

Жалобы на жажду и сухость во рту, головокружение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 85 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 150/100 мм.рт.ст. При аускультации сердца - тоны ясные, ритм правильный, ЧСС=85уд./мин. Патологических шумов нет. Язык влажный, обложен тонким белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Назначения: лечение продолжать.

27.06.2015

Жалоб активно не предъявляет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД =19 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 79 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 140/90 мм.рт.ст. При аускультации сердца - тоны ослабленные, ритм правильный, ЧСС=79уд./мин. Патологических шумов нет. Язык влажныйчистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Назначения: лечение продолжать.

Этапный эпикриз

Пациент Запоточная Нина Александровна находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ СОКБ с 22.06.15. Поступила в плановом порядке с жалобами на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, полиурию, снижение остроты зрения; боль в ногах, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев рук и ног, ощущение покалывания в области стоп. Проведено обследование. Исследованы лабораторные , инструментальные показатели, заключения специалистов: ЭхоКГ - Атеросклероз основания аорты. Дилатация полости левого предсердия. Кальциноз створок митрального и аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена.

Биохимический анализ крови -Холестерин 3,8 ммоль/л

Анализ крови на глюкозу от 22.06.2015

12?? Глюкоза крови - 8,5 ммоль/л

17?? Глюкоза крови - 4,6 ммоль/л

21?? Глюкоза крови - 3,9 ммоль/л

Анализ крови на глюкозу от 26.06.2015

12?? Глюкоза крови - 8,2 ммоль/л

17?? Глюкоза крови - 4,4 ммоль/л

21?? Глюкоза крови -5,5 ммоль/л

ЭКГ 23.06.15 Ритм синусовый 83 в минуту. AV- блокада I степени. Не исключаются пубцовые изменения по передне-перегородочной области. Хроническая коронарная недостаточность.

УЗИ ОБП 24.06.15 Диффузные изменения печени, поджелудочной железы, эхо- признаки холецисто-холангита. Диффузные изменения почек, МКБ?

Консультация окулиста. 25.05.2015 Диабетическая непролиферативная ретинопатия OU. Осложненная катаракта OU.

Консультация невролога 20.05.2015 ДЭП IIст. Субкомпенсация. Цефалгический синдром. Диабетическая дистальная сенсорно- моторная нейропатия нижних конечностей. Полисегментарный остеохондроз позвоночника. Синдром цервиколюмбалгии, умеренный болевой синдром.

HbAIc 8% (24.06.2015)

Общий анализ мочи (23.06.2015) белок отр. Уд. Вес 1005, сахар положит.

Назначено лечение. Динамика лечения положительная, исходя из жалоб. Рекомендовано: продолжить курс лечения, посильная физ. нагрузка; самоконтроль сахара крови.

Размещено на Allbest.ru