Фармакотерапия в акушерстве. Применение лекарственных средств при беременности и в период лактации

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Вопросы фармакотерапии при беременности и лактации весьма актуальны. Значительное число осложнений беременности, а также экстрагенитальные заболевания. встречающиеся во время нее, требуют медикаментозной терапии, нередко многокомпонентной. Это же относится и к периоду лактации.

В то же время многие врачи общей практики и врачи узких специальностей совершенно не осведомлены об опасности тех или иных препаратов для беременной женщины, её внутриутробного плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Провизоры также часто отпускают лекарственные препараты, не учитывая вышеизложенное. Последствия таких необдуманных действий могут быть отрицательными. Должно стать непреложным правилом для врача любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (продажей) любого лекарства женщине репродуктивного возраста обязательно уточнить наличие или отсутствие беременности или лактации. Беременность - специфическое состояние женщины, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

1. Применение лекарственных средств при беременности

Особенности связаны с тем, что лекарственные средства (далее ЛС) действуют: на плод, плаценту, женщину. Плацента имеет ограниченную проницаемость. В зависимости от этого лекарственные вещества могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;

2) проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;

3) проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Большинство препаратов проникают в плаценту за счёт диффузии и (или) активного транспорта.

Скорость диффузии зависит от ряда факторов:

1) Молекулярная масса: меньше 500 Д легко проходят, более 1000Д не проникают через плацентарный барьер.

2) Скорость плацентарного кровотока: чем больше скорость кровоток, тем быстрее ЛС попадает в организм плода.

3) Связь с белками: чем больше процент связи с белком, тем меньше оно проникает через плаценту.

4) Состояние здоровья женщины: Проницаемость плаценты выше при гипоксии, токсикозах беременности, эндокринных расстройствах, стрессовых ситуациях.

5) Проницаемость повышается при курении, употреблении алкоголя. Могут проникать миорелаксанты, для которых она проницаема.

2. Принципы фармакотерапии у беременных

Широкое использование ЛС для лечения беременных стало объективной реальностью, определяемой как ухудшением здоровья женщин детородного возраста, так и увеличением возраста «первородящих». Выделяют следующие общие принципы фармакотерапии беременных:

1) Ни одно ЛС не следует считать абсолютно безопасным для плода.

2) Избегать назначения ЛС в первые 6-8 недель беременности.

3) Первые 3-4 месяца лекарственного лечения следует избегать или проводить с крайней осторожностью.

4) При медикаментозном лечении следует использовать препараты:

a) меньше проникающие через плаценту

b) меньше кумулирующие

c) не обладающие эмбрио-, терато-, фетотокисечким действием.

5) Потенциальная польза должна превышать возможный вред, который ЛС может нанести женщине или плоду

Риск патологических изменений зависит от:

1. Природы, свойств, дозировки ЛС

2. Возраста женщины

3. Сроков беременности

Выделяют несколько критических периодов, в которых отмечается наибольшая чувствительность эмбриона к ЛС.

Период имплантации (7-14 дней)- внедрения зародыша в стенку матки

Период плацентации (3-4 неделя)- образуется плацента

Период основного органогенеза(5-6 недели)-закладка органов и систем.

3. Понятие об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии

1. Эмбриотоксическое действие лекарственных средств - отрицательное влияние вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности, часто возникает гипоксия плода, иногда - гибель, а у матери - токсикозы беременных (гестозы), самопроизвольный аборт.

Эмбриотоксическое воздействие характеризуют как внутриутробную гибель на ранних стадиях развития зародыша (первые недели). По принципу «все или ничего».

Эмбриотоксическое действие оказывают

· гормоны (например эстрагены),

· цитостатики (антиметаболиты - ингибируют определённые биохимические процессы, критически необходимые для размножения злокачественных опухолевых клеток, то есть для процесса деления, митоза, репликации ДНК, что затрагивает и делящиеся клетки зародыша),

· барбитураты,

· сульфаниламидные препараты,

· антибиотики (тормозят синтез белка),

· никотин.

· очень опасны гормональные противозачаточные средства. Прием их следует прекратить не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

2. Тератогенное действие - способность ЛС вызывать пороки развития плода. Происходит приблизительно с 2 до16 недели (в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей).

Тератогенное действие зависит от ряда обстоятельств:

1. Срок беременности. Наиболее тяжелые пороки, несовместимые с жизнью, возникают от повреждающего воздействия на ранних этапах эмбриогенеза (первые 56 дней). Они заключаются в грубых нарушениях развития головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. В конце данноготпериода тератогенное вещество может вызвать менее тяжелые пороки, часто совместимые с жизнью (пороки сердца, конечностей, половой сферы), но оно делают человека инвалидом. После 8 гестационных недель, когда в основном закончена дифференцировка органов и тканей, но продолжается развитие центральной нервной системы, репродуктивного тракта, не заращение верхней губы и нёба прием женщиной тератогенного вещества вызывает малые морфологические пороки, такие как незаращение верхнего нёба или губы, пороки пальцев рук и репродуктивного тракта.

2. Большое значение имеет величина дозы и длительность применения тератогена.

3. Тератогенезу способствуют нарушения функции элиминирующих органов (печени и почек).

Существует группа лекарственных веществ, тератогенность которых доказана и применение которых у беременных женщин недопустимо.

К ним относятся:

· высокие дозы витамина А-расщепление неба,

· дифенин - противосудорожное, антиаритмическое средство и мышечный релаксант (стабилизацией нейрональных мембран тела нервной клетки, аксонов и в области синапса) - умственная отсталость, микроцефалия, укороченные фаланги пальцев,

· андрогены,

· анорексические препараты,

· противоопухолевые,

· противоэпилептические,

· антиэстрогены (кломифенцитрат, тамокси-фен)- Синдром Дауна, пороки развития нервной системы

· противомалярийные,

· непрямые антикоагулянты,

· прогестагены,

· тетрациклин- тератогенное действие возможны уродства.

· антагонисты фолиевой кислоты-триметоприм, пиреметамин, их комбинированные препараты(бисептол, бактрим) -гидроцефалия

· цитостатики,

· алкоголь- 2% всех тератогенных воздействий (способствует возникновению алкогольного синдрома, дефицита роста, нарушений координации движений, гипотрофии плода.)

· подозреваются: сульфаниламиды, глюкокортикоиды. диазепам

3. Фетотоксическое действие- нарушение какой-либо функции плода в результате действия ЛС на плод. С4 месяца до конца беременности.

Оказывают:

· анаприлин-брадикардия плода

· морфин-угнетение дыхательного центра

· аминогликозиды(стрептомицин, гентамицин, амикацин- связ. с 30S-субъединицей бактериальных рибосом и нарушают биосинтез белков в рибосомах, вызывая разрыв потока генетической информации в клетке). Аминогликозиды проходят через плаценту и могут оказывать нефротоксическое действие на плод, ототоксичность. Имеются сообщения о развитии необратимой двухсторонней врожденной глухоты.

· тиреостатики (тиамазол, препараты йода)- врожденный зоб, гипотиреоз

· левомицетин - снижение количества лейкоцитов, анемия.

4. Классификация лекарственных препаратов по степени риска возникновения тератогенного эффекта

беременность тератогенный лекарственный фармакотерапия

На основании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода. Существует большое множество классификаций, я приведу основные.

На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории ЛС в зависимости от тератогенности:

- категория A: ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин);

- категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, метронидазол);

- категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);

- категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак, аспирин);

- категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу.

Также ЛС классифицируют следующим образом:

1. Высокого риска (100%).

2. Значительного риска (до 10 недель) -вызывают аборт и/или пороки

3. Умеренного риска-редко, только при предрасполагающих ситуациях.

Условия риска:

1. Прием в 1 триместре беременности

2. Возраст <17 или >35 лет

3. Назначение высоких доз.

6. Основные клинические формы токсикозов беременных. Выбор препаратов для фармакотерапии.

Заболеания, возникающие во время беременности и прекращающиеся при ее окончании.

Окончательные причины, почему развивается токсикоз во время беременности, не установлены. Выдвигается несколько этиопатогенетических теорий, к которым относятся:

· нейрогенная (она связана с повышенными психоэмоциональными нагрузками, неустроенностью личной жизни и т.д.)

· гуморальная (согласно ей, ранний токсикоз рассматривается как отражение различного гормонального дисбаланса);

· рефлекторная (при патологии одного органа происходит раздражение его нервных путей, что приводит к патологической импульсации, сопровождающейся различными клиническими проявлениями).

Классификация:

1. ранние токсикозы-первые 20 недель

2. поздние токсикозы-после 30 недели

Токсикоз на ранних сроках беременности принято разделять на две большие группы - это часто встречающиеся и редко встречающиеся.

К первым относятся рвота беременных, слюнотечение, а ко вторым - дерматит, желтуха, бронхиальная астма и другие проявления.

Рвота беременных одна из самых частых клинических форм ранних токсикозов. Имеет эпизодический характер, не вызывает резкого нарушения самочувствия, лечения не требует.

У 10% симптомы нарастают: рвота ежедневная или по несколько раз в день. Основная гипотеза: нарушение нервной и эндокринной регуляции.

Лечение:

- растительные седативные - валериана и др.,

- транквилизаторы: диазепам-нормализует состояние ЦНС, улучшает сон и способствует устранению симптомов.

- При тяжелых случаях добавляют противорвотные средства: этаперазин, дроперидол. Метоклопрамид противопоказан.

!!! Используют при необходимости! Не пьют курсами!

! Спленин-нормализует детоксикационную функцию печени.

! Витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

! Коррекция водно-солевого обмена: растворы Рингера-Локка, натрия хлорида. 5% р-р глюкозы. При тяжелых токсикозах до 2,5-3 л.

! Парентеральное питание: белковые препараты, жировые эмульсии. До прекращения рвоты.

Поздний токсикоз или гестоз.

характеризуется появлением отеков, белка в моче, увеличесние веса более 300 граммов в неделю и артериальным давлением выше, чем 130/100. Чем сильнее симптомы, тем тяжелее состояние беременной женщины. Лечение гестоза проводят исходя из конкретной ситуации и степени его тяжести.

Клинические проявления:

1. Водянка беременных (отеки)- накопление жидкости вследствие нарушения водно-электролитного обмена. Признак: быстрое нарастание массы тела >300 г в неделю.

2. Нефропатия:

a) отеки.

b) протеинурия.

c) гипертония.

Причины: генерализованный сосудистый ангиоспазм, что приводит к нарушению маточного кровообращения и гипоксии плода; снижению мозгового кровообращения, почесного кровотока.

3. Преэклампсия- стостояние обусловленное нарушением мозгового кровообращения(отек мозг, повышение внутричерепного давления)

Симптомы: головная боль, нарушение зрения.

4. Эклампсия-развитие судорог. Осложнения: Гибель плода. инсульт, печеночная или почечная недостаточность.

Лечение:

1. Ограничение объема потребляемой воды - не более 1л/сут.

2. Ограничение соли <5 г.

3. Гипертонический раствор глюкозы, вит. С, кокарбоксилаза.

4. ЛС укрепляющие сосудистую стенку-аскорутин, глюконат кальция.

5. При нефропатии диуретики: тиазиды-гипотиазид, фуросемид 25мг/сут 3-4 дня, перерыв+ KCl.

Лечение нефропатии однозначно проводится в стационаре:

1. Растительные седативные ЛС.

2. Транквилизаторы.

3. Магнезиальная терапия по Бровкину: магнезия 25% р-р 20мл + новокаин= каждые 4-6 часов(не более 24г/сут).

4. Сосудорасширяющие в/в: дибазол, эуфиллин, но-шпа.

5. При неэффективности: нифедипин, гидролазин инъекц.

6. Для длительной терапии: допегит, пиндолол(вискет), празозин, нифедипин НЕЛЬЗЯ ИАПФ, БРАТ-2

7. В тяжелых случаях - диуретики: лазикс, маннитол.

8. Препараты укрепляющие сосудистую стенку.

Лечение преэклампсии:

1. Госпитализация в интенсивную терпаию.

2. Транквилизаторы-диазепам.

3. Нейролептики-дроперидол.

4. Глюкоза 40%.

5. см. лечение нефропатии с пункта 3.

Лечение эклампсии:

1. см. пункты 1-3 выше.

2. оксибутират в/в для снятия судорог.

3. кратковременная ингаляция фоторотана+оксид азота1+ кислород.

4. гипотензивные: эуфиллин, дибазол, азометоний.

5. тжелая гипертония-> управляемая гипотония с помощью арфонада, гигрония.

6. коррекция метаболических растовров: глюкозо-новокаиновая смесь, витамины.

7. улучшение микроциркуляции-реополиглюкин.

8. диуретики-лазикс, маннитол, альбумины в/в.

9. гемодез.

7. Основные нарушения сократительной функции матки: виды и клиническое значение. Фармакотерапевтическая характеристика препаратов, применяемых для коррекции сократительной функции миометрия.

Размещено на Allbest.ru