Внебольничная нижнедолевая двухсторонняя пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ребенок, 10.11.2010 г.р переведен из ДРО где находился с 18.05.14г с диагнозом Внебольничная нижнедолевая двухсторонняя пневмония, тяжелая, острое течение осл. ДН 2-3степени, бронхобструктивным синдромом.

Жалобы при поступлении со слов мамы на кашель малопродуктивный, заложенность носа, беспокойство, затрудненное дыхание, одышка, повышение температуры тела до38,0-39,0 градусов, резкая бледность, резкая слабость, вялость, отказ от еды.

Anamnesis morbi: Со слов мамы, ребенок болеет с 15 мая с вечера, начало заболевание с насморка, сухого кашля который постепенно усилился, затем повышение температуры тела до 39, 0 градусов, отказ от еды, слабость, вялость. К врачу не обращались, мама лечила дома сама, мукалтин по 1 таб*3р 2 дня, гелисал 5,0*3р 2 дня, ибуфен при повышении температуры тела, но улучшении нет. У ребенка кашель усилился, затрудненное дыхание и одышка, отказался от еды, все время лежал, резкая слабость, вялость, 18.05.14г затрудненное дыхание, одышка усилилась, ребенок резко побледнел, посинел, мама вызвала СП доставлен в приемный покой. По тяжести состояние ребенок госпитализирован в ДРО.

Anamnesis vitae:

Ребенок от 3 беременности протекавшей без особенностей. Роды 2 в срок. Вес при рождении 2500,0грамм, рост 54см. Выписан с роддома на 10 сутки, находился в реанимационном отделение, резус конфликт. Развитие по возрасту. Прививки получали по календарю.

Перенесенные заболевания: не болел

Травм головы, операции отрицает. Переливание крови не было. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания в семье отрицают. Наследственность не отягощена.

Семейный анамнез: Мама - здорова, папа здоров. Эпид анамнез не отягощен. За последний месяц никуда не выезжали.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства ранее не отмечались.

Status praesens

Температура тела - 36,3^оС Пульс - 112 в минуту. Число дыханий -26 в минуту.

Артериальное давление - 80/40

Общее состояние при переводе средней степени тяжести за счет дыхательной недостаточности 1 степени, бронхолитического синдрома. Самочувствие не нарушено, ребенок активный.

Нервная система: Сознание - ясное. Реакция на окружающее адекватно возрасту. Голова правильной формы. ЧМН- лицо симметричное, язык по центру, зрачки ОД=ОЗ, фотореакция живая, глотает свободно. Менингиальных знаков нет.

Физическое развитие: вес: 14 кг рост 102см.

Кожа: Цвет - бледно-розовый. Влажность - нормальная. Рубцы и Кровоизлияния - отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев - отсутствует. Форма концевых фаланг - нормальная Ногти - без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка: Питание -удовлетворительное. Распределение жира равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы: Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

Мышцы: Степень развития и сила мышц соответствует возрасту. Болезненность про ощупывании и при движениях - отсутствует.

Костная система: Форма головы - округлая. Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет. Форма грудной клетки - цилиндрическая. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются.

Система дыхания: Носовое дыхание - улучшилось. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, смешанного генеза, умеренная. Отставания половины грудной клетки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет. Перкуссия: Перкуторный звук - укорочение легочного звука справа. Границы легких - соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев - не нарушена.

Аускультация: Дыхание - жесткое, хрипы влажные, средне пузырчатые. Шум трения плевры - не определяется.

Система кровообращения: Верхушечный толчок - в 4-м межреберье. Границы относительной сердечной тупости: сверху -2-е ребро, справа - по l.parasternalis dextra, слева - на 0,5 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Аускультация: Тоны сердца - звучные, ритмичные.

Система пищеварения: Губы - бледно-розовые. Рот: энантема - отсутствует. цвет оболочек - бледно-розовый, язвочка на языке, кровоизлияний нет, влажность - нормальная. Рвота - отсутствует. Язык: розовый, обложен белым налетом.

Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.

Живот: Форма не изменена, симметричный, не вздут. Перистальтика не видна. Асцит - отсутствует. Перкуторный звук - тимпанический. Напряжение стенки живота - отсутствуют Расхождение прямых мышц живота нет. Печень и желтый пузырь: Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги Болезненность при перкуссии - отсутствует. Край печени при пальпации - закругленный, ровный. Поверхность печени - ровная.

Стул: кашицеобразный. Консистенция - мягкий. Цвет - без особенностей. Примесь крови, зелени, слизи, нет.

Селезенка: Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы: Выпячивание над лобком - отсутствует. Выпячивания в области почек нет. Симптом поколачивания - отрицательный. Мочеиспускание - безболезненное.

Цвет мочи - желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту и полу

Лабораторные данные:

В анализе крови: от 21.05.14г НВ - 130 г\л, Л- 10,0*10^9\л, эр-4,97*10¹²\л, ЦП - 0,79 , СОЭ -30 мм\час,,Э- 0, п-4, с-47, л-43 м-6

ОАМ от16.05.14 белок0,033 Л-2-3

На рентгенографии органов грудной клетки- от 18.05.14г сделанного на лизинговом аппарате, доза 0,10 мзв- легочные поля не прозрачная, усиление легочного рисунка. Изменение легочного рисунка. Периваскулярная инфильтрация, перибронхиальная инфильтрация. Инфильтрация корней. Уплотнение корней. Сердце нормастеническое. Заключение двухсторонняя нижнедолевая пневмония.

В лечении получал в ДРО ИТ /эуффилин+натрий хлор/, Антибактериальную терапию, Биопрепараты- для профилактики дизбактериоза кишечника, Муколитики, Бронхолитики ( УЗИ ингаляции с беродуалом по 0,5 мл на 1 ингаляцию в чередовании с амбробене по 1 мл на 1 ингаляцию * 3 раза в день по 5 мин) Симптоматическое лечение

В плане обследования и лечении : контроль ОАК, ОАМ, рентген контроль грудной клетки, повторная консультация фтизиатра.

В лечении продолжить антибактериальную терапии, спазмолитики, биопрепараты, ингалияции, отхаркивающие, добавлен противогрибковые препараты

Ребенок нуждается в динамического наблюдение.

Врач: Нургалиева А.Г.

20.05.14г 2 д г

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Учитывая жалоб при поступлении со слов мамы на кашель малопродуктивный, заложенность носа, беспокойство, затрудненное дыхание, одышка, повышение температуры тела до38,0-39,0 градусов, резкая бледность, резкая слабость, вялость, отказ от еды.

Anamnesis morbi: Со слов мамы, ребенок болеет с 15 мая с вечера, начало заболевание с насморка, сухого кашля который постепенно усилился, затем повышение температуры тела до 39, 0 градусов, отказ от еды, слабость, вялость. К врачу не обращались, мама лечила дома сама, мукалтин по 1 таб*3р 2 дня, гелисал 5,0*3р 2 дня, ибуфен при повышении температуры тела, но улучшении нет. У ребенка кашель усилился, затрудненное дыхание и одышка, отказался от еды, все время лежал, резкая слабость, вялость, 18.05.14г затрудненное дыхание, одышка усилилась, ребенок резко побледнел, посинел, мама вызвала СП доставлен в приемный покой. По тяжести состояние ребенок госпитализирован в ДРО.

Anamnesis vitae:

Ребенок от 3 беременности протекавшей без особенностей. Роды 2 в срок. Вес при рождении 2500,0грамм, рост 54см. Выписан с роддома на 10 сутки, находился в реанимационном отделение, резус конфликт. Развитие по возрасту. Прививки получали по календарю.

Перенесенные заболевания: не болел

Травм головы, операции отрицает. Переливание крови не было. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания в семье отрицают. Наследственность не отягощена.

Семейный анамнез: Мама - здорова, папа здоров. Эпид анамнез не отягощен. За последний месяц никуда не выезжали.

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства ранее не отмечались.

Status praesens

Температура тела - 36,3^оС Пульс - 112 в минуту. Число дыханий -26 в минуту.

Артериальное давление - 80/40

Общее состояние при поступлении очень тяжелое за счет дыхательной недостаточности 2-3 степени, бронхообструктивного синдрома, выраженной интоксикации. Самочувствие не нарушено, ребенок активный.

Нервная система: Сознание - ясное. Реакция на окружающее адекватно возрасту. Голова правильной формы. ЧМН- лицо симметричное, язык по центру, зрачки ОД=ОЗ, фотореакция живая, глотает свободно. Менингиальных знаков нет.

Физическое развитие: вес: 14 кг рост 102см.

Кожа: Цвет - бледно-розовый. Влажность - нормальная. Рубцы и Кровоизлияния - отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев - отсутствует. Форма концевых фаланг - нормальная Ногти - без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка: Питание -удовлетворительное. Распределение жира равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы: Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

Мышцы: Степень развития и сила мышц соответствует возрасту. Болезненность про ощупывании и при движениях - отсутствует.

Костная система: Форма головы - округлая. Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет. Форма грудной клетки - цилиндрическая. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. пневмония бронхобструктивный заболевание

Система дыхания: Носовое дыхание - нарушено за счет заложенности. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, смешанного генеза, умеренная. Отставания половины грудной клетки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет. Перкуссия: Перкуторный звук - укорочение легочного звука. Границы легких - соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев - не нарушена.

Аускультация: Дыхание - жесткое, ослабление в нижних отделах, хрипы влажные, мелкопузырчатые и крепитирующие, единичные сухие свистящие. Шум трения плевры - не определяется.

Система кровообращения: Верхушечный толчок - в 4-м межреберье. Границы относительной сердечной тупости: сверху -2-е ребро, справа - по l.parasternalis dextra, слева - на 0,5 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Аускультация: Тоны сердца - звучные, ритмичные.

Система пищеварения: Губы - бледно-розовые. Рот: энантема - отсутствует. цвет оболочек - бледно-розовый, язвочка на языке, кровоизлияний нет, влажность - нормальная. Рвота - отсутствует. Язык: розовый, обложен белым налетом.

Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.

Живот: Форма не изменена, симметричный, не вздут. Перистальтика не видна. Асцит - отсутствует. Перкуторный звук - тимпанический. Напряжение стенки живота - отсутствуют Расхождение прямых мышц живота нет. Печень и желтый пузырь: Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги Болезненность при перкуссии - отсутствует. Край печени при пальпации - закругленный, ровный. Поверхность печени - ровная.

Стул: кашицеобразный. Консистенция - мягкий. Цвет - без особенностей. Примесь крови, зелени, слизи, нет.

Селезенка: Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы: Выпячивание над лобком - отсутствует. Выпячивания в области почек нет. Симптом поколачивания - отрицательный. Мочеиспускание - безболезненное.

Цвет мочи - желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту и полу

Лабораторные данные:

В анализе крови: от 21.05.14г НВ - 130 г\л, Л- 10,0*10^9\л, эр-4,97*10¹²\л, ЦП - 0,79 , СОЭ -30 мм\час,,Э- 0, п-4, с-47, л-43 м-6

ОАМ от16.05.14 белок0,033 Л-2-3

На рентгенографии органов грудной клетки- от 18.05.14г сделанного на лизинговом аппарате, доза 0,10 мзв- легочные поля не прозрачная, усиление легочного рисунка. Изменение легочного рисунка. Периваскулярная инфильтрация, перибронхиальная инфильтрация. Инфильтрация корней. Уплотнение корней. Сердце нормастеническое. Заключение двухсторонняя нижнедолевая пневмония.

На основании данных жалоб, анамнеза, данных осмотра( насморк, частый малопродуктивный кашель, беспокойство, одышка, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, смешанного генеза, с преобладанием экспираторных компонентов, в легких жесткое дыхание, ослабление дыхание, влажные хрипы) данных обследования ( рентгенологически - признаки пневмонии), выставлен клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая двухсторонняя пневмония, тяжелая, острое течение осл. ДН 1степени, бронхообструктивным синдромом.

Нургалиева А Г

26.05.2014г 8 д.г.

Осмотр зав отд Садвакасова О Д

Температура тела - 36,8⁰С. Пульс - 116 в минуту. Число дыханий -24 в минуту.

Состояние ребенка средней степени, в динамике с улучшением. Самочувствие улучшилось, ребенок активный, играется, аппетит и сон улучшились. Температуры тела нет. Одышка умеренная, оральные хрипы по утрам сохраняется. Кашель влажный, мокрота отходит. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Слизистые влажные, в зеве спокойно. Дыхание через нос свободное. В легких жесткое дыхание, хрипы влажные, в динамике меньше. Тоны сердце ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул регулярный. Лечение продолжает согласно листу назначение.

27.05.14г 9 д.г.

Осмотр Садвакасова О Д

Температура тела - 36,8⁰С. Пульс - 116 в минуту. Число дыханий -26 в минуту.

Состояние ребенка средней степени, в динамике с улучшением. Самочувствие улучшилось, ребенок активный, играется, аппетит и сон улучшились. Температуры тела нет. Кашель влажный, стал реже, мокрота отходит. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Слизистые влажные, в зеве спокойно. Дыхание через нос свободное. В легких жесткое дыхание, хрипы влажные, в динамике меньше. Тоны сердце ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.

Лечение продолжает согласно листу назначение.

28.05.14г 10 д.г.

Осмотр зав.отд. Садвакасовой О Д

Температура тела - 36,8⁰С. Пульс - 116 в минуту. Число дыханий -26 в минуту.

Состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Самочувствие не нарушено, ребенок активный, играется, аппетит и сон улучшились. Температуры тела нет. Кашель редкий. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Слизистые влажные, в зеве спокойно. Дыхание через нос свободное. В легких жесткое дыхание, хрипы влажные, больше проводного характера, единичные. Тоны сердце ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.

Лечение продолжает согласно листу назначение.

На контрольном рентгене грудной клетки слабо положительная динамика, нуждается повторной консультации фтизиатра

29.05.14г 11 д.г.

Осмотр зав.отд. Садвакасовой О Д

Температура тела - 36,8⁰С. Пульс - 116 в минуту. Число дыханий -26 в минуту.

Состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Самочувствие не нарушено, ребенок активный, играется, аппетит и сон улучшились. Температуры тела нет. Кашель редкий. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Слизистые влажные, в зеве спокойно. Дыхание через нос свободное. В легких жесткое дыхание, хрипов не слышно. Тоны сердце ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.

Лечение продолжает согласно листу назначение.

Осмотрен фтизиатром, рекомендовано рентген контроль в амбулаторных условиях Врач:

30.05.14г 12 д.г.

Осмотр . зав.отд. Садвакасовой О Д

Температура тела - 36,8⁰С. Пульс - 116 в минуту. Число дыханий -24 в минуту.

Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие не нарушено, ребенок активный, аппетит и сон улучшились. Температуры тела нет. Кашля нет. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Слизистые влажные, в зеве спокойно. Дыхание через нос свободное. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердце ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день. Выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Актив передан в поликлинику по месту жительства.

Врач: Нургалиева А.Г.

Размещено на Allbest.ru