Порушення емоційної сфери в структурі деменцій судинного ґенезу (клініка, діагностика, принципи відновної терапії)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Державна установа «Iнститут неврології, психіатрії та наркології АМН України»

УДК 616.89 : 616.83 : 616 - 036.6

Порушення емоційної сфери в структурі деменцій судинного ґенезу (клініка, діагностика, принципи відновної терапії)

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Любчик Іван Степанович

Харків 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пiдкоритов Валерiй Семенович, ДУ «Iнститут неврології, психiатрії та наркології АМН України», керiвник вiддiлу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії

доктор медичних наук, професор Самохвалов Вiктор Павлович, Кримський Державний медичний унiверситет iм. С. I. Георгiєвського, завiдувач кафедри психіатрії, наркології i психотерапії з курсом загальної медичної психології ФПО

Захист відбудеться «24» грудня 2008 р. о 10.00 годинi на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий «21» листопада 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01, канд. мед. наук, старший науковий співробітник Л. І. Дяченко

деменція емоційний медикаментозний психотерапевтичний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Необхідність вивчення порушень емоційної сфери в структурі деменцій судинного генезу зумовлена збільшенням в популяції осіб похилого і старечого віку, поширеністю у них атеросклерозу та дисциркуляторної енцефалопатії та одного із найбільш тяжких її проявів - судинної деменції (Мiшиєв В. Д., 2004; Яхно Н. Н., Захаров В. В., 2004; Дамулiн I. В., 2006; Корнетов О. Н., 2007; Paykel E. S. та співавт., 2006).

Серед різноманітних порушень організму, які простежуються у хворих на церебральний атеросклероз і деменцію судинного типу, соціально значущим є наявність у них в 15 - 18 % випадків депресивного синдрому із суїцидальними спробами (Волошина Н. П., 2003; Морозов П. В., 2005; Іванець Н. I., Кінкулькiна М. А., 2006; Міщенко Т. С., 2006; Baldwin D., Hirschfeld R. M., 2005).

Із багатьох класифікацій депресивних станів ні одна не є універсальною, що відображає складність етіопатогенетичних механізмів захворювання хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) з деменцією судинного генезу. Різні емоційні порушення у них об'єднуються в один із провідних синдромів депресії, серед яких тривожна депресія, яка найважче піддається терапії, зустрічається з частотою 13,3 - 21,2 % (Пiдкоритов В. С., Чайка Ю. Ю., 2003; Іванов А. П., 2005; Широков Е. А., 2005; Матвієнко Ю. О., 2005; Іванюк О. П., 2006).

Відомо, що iснує зв'язок емоційних порушень при судинній деменції зі змінами імунної системи, станом резистентності та адаптації, зі зниженням якості життя. Незважаючи на наявність диференційованих алгоритмів лікування хворих з різними варіантами депресивного синдрому, вплив різних комплексів медикаментозного лікування на динаміку емоційних порушень у хворих на деменцію судинного генезу і виразність у них депресивного синдрому вивчена недостатньо (Марута Н. О. та співавт., 2004; Дерезюк А. В., 2005; Михайлов Б. В., Яковцова Т. Е., 2006; Carney R. M та співавт., 2005).

Обґрунтування нових лікувальних і реабілітаційних підходів в корекції емоційних порушень у хворих на деменцію судинного генезу і принципів відновної терапії, що застосовуються в тому числі на етапі стаціонарного лікування, має практичне, соціально-економічне значення (Михайлов Б. В. та співавт, 2003; Ізард К. Е., 2006; Карвасарський Б. Д., 2006; Barth J. та співавт., 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану наукових досліджень кафедри психотерапії Харьківської медичної академії післядипломної освіти в рамках НДР «Вивчити сучасні клінічні прояви тривожно-депресивних розладів, патогенетичні механізми їх розвитку, та розробити критерії діагностики, прогнозу, перебігу та принципи терапії і реабілітації», № держреєстрації 0105U002862.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - на основі комплексної оцiнки порушень емоційної сфери депресивного спектру обґрунтувати критерії діагностики i принципи побудови медикаментозної терапії та психотерапевтичної корекції депресивного синдрому у хворих на деменцiю судинного генезу.

Завдання дослідження:

1. Дослiдити клінічну структуру і динаміку порушень емоційної сфери у хворих на деменцію судинного генезу.

2. Виявити особливості порушень емоційної сфери у хворих на деменцію судинного генезу під впливом медикаментозної терапії.

3. Уточнити стан вегетативної нервової системи, церебральної гемодинаміки і неспецифічної резистентності у обстежених хворих.

4. Розробити комплекс лікувальних заходів.

5. Провести оцінку ефективності запропонованого комплексу лікування на стаціонарному етапі реабілітації.

6. Обґрунтувати принципи відновної терапії хворих на деменцію судинного генезу з урахуванням особливостей порушення у них емоційної сфери.

Об'єкт дослідження - порушення емоційної сфери у хворих на деменцію судинного генезу в умовах стаціонарного лікування.

Предмет дослідження - особливості емоційних проявів і депресивних синдромів, адаптивних реакцій і стану неспецифічної резистентності у хворих на деменцію судинного генезу під впливом різних комплексів медикаментозного лікування з проведенням індивідуальної психокорекції.

Методи обстеження. Комплекс обстеження включав клінічний і клініко-патопсихологічний методи, в ході якого оцінювалися стани психоемоційної і соматичних сфер; психодіагностичні методи з використанням шкали оцінки депресивної симптоматики Гамільтона, опитувальника Бека, методики оцінки реактивної і особистісної тривожності Спілбергера. Проводилося дослідження вегетативного забезпечення з використанням диференційно-діагностичних таблиць А. М. Вейна; інструментальне дослідження із застосуванням електроенцефалографії (ЕЕГ), ехоенцефалографії (ЕхоЕГ), додаткового методу обстеження - реоенцефалографії (РЕГ), частині хворих проводилася магніто-резонансна томографія (МРТ). Проведене також аналіз загальноклінічних показників крові, в тому числі за Л. Х. Гаркаві та співав. (2003), біохімічних показників (глюкози крові і в-ліпопротеїдів, індексу імунологічної резистентності (ІІР), проведене клініко-статистичний аналіз отриманих результатів з використанням кореляційного і дисперсійного чинникiв аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне обстеження хворих на деменцію судинного генезу з вивченням дії медикаментозної терапії на емоційну сферу хворих в умовах стаціонарного лікування.

Виявлено переважаючі порушення емоційної сфери у хворих на деменцію судинного генезу з різними варіантами депресивного синдрому.

Проведено кореляційний і дисперсійний факторний аналіз між симптоматикою емоційного і соматичного характеру, а також клініко-лабораторними показниками у хворих з апато-адинамічною, тривожною і дисфоричною депресією.

Вперше вивчено ефективність комплексної медикаментозної терапії із застосуванням флуоксетину і деприму у хворих з різними варіантами депресивного синдрому, в тому числі ефективність впливу на виразність емоції провини і суїцидальних намірів, а також виявлені найбільш соціально значимі чинники для хворих з різними варіантами депресивного синдрому, якi пiдлягають корекцiї.

Практичне значення отриманих результатів. У ході проведеного дослідження отримана диференційована характеристика порушень емоційної сфери в сучасних умовах стаціонарного лікування хворих на деменцію судинного генезу при апато-адинамічному, тривожному і дисфоричному варіантах депресивного синдрому.

Дана характеристика показників адаптивних реакцій і неспецифічної резистентності, що входять в систему гомеостазу, у хворих на деменцію судинного генезу під впливом різних комплексів медикаментозного лікування. Визначено принципи відновної терапії хворих на деменцію судинного генезу з різними порушеннями емоційної сфери та обґрунтована ефективність застосування лікувального комплексу із застосуванням флуоксетину і деприму при тривожному і апато-адинамічному варіантах депресивного синдрому.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались: на науково-практичній конференції «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (м. Євпаторія, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Синтез знаний Востока и Запада» (м. Сімферополь, 2007); наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту (Євпаторія, 2007), науково-практичній конференції «Актуальнi питання медичної психології та психотерапії», присвяченій 45-рiччю кафедри психотерапії Харкiвської медичної академії післядипломної освіти (X Платонівські читання) (м. Ялта, 2007). Обговорення матеріалів роботи проведено на спільному засіданні кафедр сексології та медичної психології, психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Публікації. Зміст основних положень дисертації опубліковано в 7 друкованих роботах, із них 5 у виданнях, рекомендованих ВАК України; 5 робіт виконано одноосібно.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 172 сторінках друкарського тексту. Дисертація складається зi вступу, аналітичного огляду літератури, п'яти розділiв власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, який містить 307 джерел, із них 203 - вітчизняних і російськомовних і 104 - іноземних. Робота містить 23 таблиці, ілюстрована 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У основу роботи покладене комплексне обстеження 124 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) атеросклеротичного (у 96) і змішаного (у 28) генезу (атеросклеротичного в поєднанні з хронічним алкоголізмом), в тому числі 83 хворих з деменцією судинного генезу (мультиінфарктною і субкортикальною судинною) і 41 хворий - без деменції.

В умовах стаціонарного лікування під клінічним спостереженням знаходилися 74 хворих. Метод ретроспективного аналізу історій хвороби застосовано у 50 хворих. Всі хворі чоловічої статі були розділені на 2 клінічні групи: I (I А - основну підгрупу i I Б - підгрупу порівняння) з проведенням індивідуальної психокорекції, II (у II групу ввійшов 41 хворий без деменції, котрий отримував базисну медикаментозну терапію із застосуванням амітриптиліну).

У I А підгрупу ввійшли 40 хворих з деменцією судинного генезу, що отримували в комплексі лікування препарат моноциклічнго ряду антидепресантів третього покоління з переважно стимулюючою дією - флуоксетин в поєднанні з препаратом синергичної дії, що володіє збалансованим ефектом впливу і містить екстракт звіробою - деприм.

У I Б підгрупу ввійшли 43 хворих з деменцією судинного генезу, які отримували в якості основного препарату антидепресивної дії препарат першого покоління, що відноситься до трициклічних антидепресантів - амітриптилін.

У II групу ввійшов 41 хворий без деменції, котрий отримував базисну медикаментозну терапію із застосуванням амітриптиліну. Обстеження хворих проводилося до проведення лікування і після нього, на 26 - 30-й день (перед випискою). Середній вік хворих становив в I А підгрупі 69,6 ± 1,6 років, у I Б підгрупі 71,4 ± 1,7 років, у II групі 61,9 ± 1,9 років (табл. 1). Допенсійний працездатний вік мали в середньому 20,6 % хворих з деменцією і 31,7 % хворих без деменції, які є своєрідним соціальним резервом. Клінічні, психологічні, лабораторні методи дослідження у хворих на деменцію судинного генезу дозволили віддиференціювати різні варіанти прояву у них психоемоційних порушень, що супроводжувалися особливостями клініко-лабораторних показників.

Таблиця 1

Вiкова характеристика хворих на ДЕ в порiвнюваних групах

У хворих з апато-адинамiчним варіантом депресивного синдрому соціально значущим виявився чинник відсутності дітей (у 25,0 % пацієнтів). У хворих з тривожною формою депресії в 16,6 % випадків мали місце конфлікти в сім'ї, в середньому третина хворих мала різні травми і поранення. Серед хворих з дисфоричною депресією була найбільша кількість осіб з суїцидальними висловами: 33,3 % в I А групі і 20,0 % в I Б групі спостереження. У хворих з дисфоричною формою депресії були найбільш частими конфлікти в сім'ї (в середньому 17,6 % випадків).

Прояви деменції в середньому в 1,6 разу рідше зустрічалися серед хворих з вищою освітою, у них же в 1,7 разу рідше виявлялася депресія. В середньому третина випадків депресивного синдрому відмічалась у хворих, що стали вдівцями, при цьому у хворих з дисфоричним варіантом депресії частота самотності була в середньому в 1,9 - 2,4 рази меншою, ніж при інших варіантах депресії. Кожен 8 - 10-й хворий на ДЕ судинного генезу пережив психотравму (найчастіше - смерть дружини, рідше - дорожньо-транспортні події та інші). У хворих без деменції вища освіта зустрічалась в 2 рази частіше, ніж у хворих з деменцією (відповідно 37,4 % і 18,7 %), при цьому серед хворих з вищою освітою прояви деменції спостерігались в 1,6 разу рідше, прояви депресії - в 1,7 разу рідше, ніж у хворих без вищої освіти. В середньому третина випадків депресивного синдрому відмічалась у хворих, що стали вдівцями.

У кожній групі виділяли підгрупи хворих з різними емоційними порушеннями, що переважали при апато-адинамічній, тривожній і дисфоричній депресії (Смулевич А. Б., 2003, 2006). Розподіл хворих з різними емоційними патернами в порівнювальних групах хворих представлено в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих з апато-адинамічною, тривожною і дисфоричною депресією в порівняльних групах хворих на ДЕ

У хворих з різними варіантами депресивного синдрому переважали різні супутні захворювання серцево-судинної системи: у хворих з апато-адинамічною депресією - ішемічна хвороба серця (в середньому 72,0 %), у хворих з тривожною депресією - гіпертонічна хвороба (48,9 %), у хворих з дисфоричною депресією частіше, ніж у інших, зустрічалися різні порушення ритму серця (16,7 %).

У хворих на ДЕ з деменцією змішаного генезу частіше, ніж у хворих на ДЕ атеросклеротичного генезу супутня патологія у вигляді хронічного гастродуоденіту або виразкової хвороби (відповідно 15,3 % і 6,9 %), а також у вигляді хронічного пієлонефриту (відповідно 15,3 % і 6,2 %) зустрiчалися частiше, нiж у хворих на ДЕ атеросклеротичного генезу. У них, на відміну від хворих на ДЕ атеросклеротичного генезу, зустрічалася крiм того супутня патологія у вигляді алкогольної полінейропатії, кардіоміопатії, алкогольного гепатозу, наслідків черепно-мозкової травми.

Адаптивні можливості хворих на ДЕ з деменцією судинного генезу були більш пониженими у хворих з тривожною депресією в I А підгрупі - з незадовільним рівнем індексу імунологічної резистентності (ІІР) - менше 41 од., з частотою адаптивних реакцій стресу в 41,7 % випадків, мінімальною величиною співвідношення лімфоцитів і сегментоядерних нейтрофілів (л : с/я) - 0,34 ± 0,06. У хворих з тривожною депресією величина індексу Бартела, що визначає активність повсякденного життя, вказувала на вірогідно більш виражені порушення самообслуговування порівняно з іншими хворими. У хворих з тривожною депресією був максимально високим рівень особистісної тривожності (ОТ) за шкалою Спілбергера: 50,4 ± 2,3 бали.

Частота емоційних порушень у хворих з різними варіантами депресії була різною (табл. 3). У хворих з апато-адинамічною депресією переважали знижений настрій і безрадісність, які зустрічалися у хворих I А підгрупи відповідно у 81,3 % і 62,5 % випадків. У хворих з тривожною депресією переважаючими були порушення сну і зниження настрою (66,7 %). У хворих з дисфоричною депресією частіше зустрічалась емоційна лабільність (75,0 % випадків) і зниження настрою (58,3 %), у них частіше, ніж у інших, відзначали агресивність (41,7 %), афективність (16,7 %), озлобленість (25,0 %) і суїцидальні вислови (58,3 %).

Таблиця 3

Частота деяких порушень самопочуття і стану у хворих з різними варіантами депресивного синдрому

Середня кількість скарг емоційного характеру (які включали 10 найпоширеніших скарг, у тому числі на понижений настрій, емоційну лабільність, дратівливість, тривожність, безрадісність та ін.) в I А і I Б підгрупах мала близькі значення. У II групі вона була вірогідно меншою, ніж в I А (відповідно 5,7 ± 0,1 і 6,1 ± 0,2; p < 0,05). Під впливом лікування середня кількість скарг емоційного характеру вірогідно знизилася у всіх групах хворих, при цьому вона залишалася найбільшою в I Б підгрупі (4,3 ± 0,2) при вірогідності відмінностей з групами, що порiвнювалися (рис. 1).

Середня кількість скарг соматичного характеру (що включали 10 найпоширенiших скарг - на слабкість, порушення сну, головний біль, наявність запору, болі в області серця та ін.) - вірогідно знизилася в кожній з порівнюваних груп і мала після лікування близькі значення (2,6 ± 0,2; 2,7 ± 0,2; 2,5 ± 0,1 відповідно в I А, I Б і II групах). Середня загальна кількість скарг вірогідно зменшилася у всіх порівнюваних групах: у I А пiдгрупі з 9,8 ± 0,3 до 5,9 ± 0,3 (p < 0,001), у I Б пiдгрупі з 9,6 ± 0,2 до 7,0 ± 0,3 (p < 0,001), в II групі (без деменції) з 9,3 ± 0,2 до 5,7 ± 0,2 (p < 0,001) - рис.1.

З даних анамнезу виявлена наявність психотравмуючої ситуації, психотравми у 13,2 % хворих I А групи (головним чином була недавня, в межах 1 - 2 місяців, смерть дружини, в одиничних випадках - смерть дитини, дорожньо-транспортні події та інші). При цьому в 2,7 разів частіше психотравма зустрічалася при тривожній і дисфоричнiй депресії, чим при апато-адинамiчній. Психотравми були у 9,3 % хворих I Б групи, вони зустрічалися найчастіше при дисфоричнiй депресії (у 2,1 разу частіше, ніж при апато-адинамiчній і в 1,6 разів частіше, ніж при тривожній депресії).

У групі хворих на деменцію випадків психотравми відмічено стільки ж, скільки в групі хворих без деменції (відповідно 11,2 % і 11,6 % випадків), причому у хворих на ДЕ змішаного генезу їх було в 1,9 разу більше, ніж у хворих на ДЕ атеросклеротичного генезу. Таким чином, кожен четвертий - п'ятий хворий на ДЕ має потребу - з приводу самотностi і в середньому кожен восьмий - десятий по приводу психотравми (за життєвими свідченнями) - в проведенні психотерапевтичної корекції (доступної для хворих без деменції) і активної підтримуючої медикаментозної, у тому числі антидепресантної терапії.

Між деякими порушеннями емоційного характеру у хворих всіх груп головним чином було виявлено значний кореляційний зв'язок між проявами дратівливості та агресивності, афективності і озлобленості, депресії і нудьги. У хворих з апато-адинамічною депресією від значущої (у I А підгрупі) до сильно вираженої в решті порівнюваних груп був кореляційний зв'язок між показниками самотностi і відсутності дітей. У хворих з тривожною депресією був значним кореляційний зв'язок між самотністю і недавньою смертю дружини (r = 0,625), у хворих з дисфоричною депресією був сильно виражений кореляційний зв'язок між самотнiстю і відсутністю (з різних причин) дружини: у I А підгрупі r = 0,709, у II групі r = 0,712 (рис. 2).

Для виявлення дії різних комплексів медикаментозного лікування на хворих на ДЕ з деменцією судинного генезу в частині динаміки зміни емоції провини, а також суїцидальних намірів у хворих I А і I Б підгруп були проаналізовані дані пунктів 2 і 3 за шкалою Гамільтона. У хворих, що отримували в комплексі лікування флуоксетин і деприм, оцінка в балах по пункту 2 (відчуття провини) знизилась від 2,06 ± 0,29 до 1,20 ± 0,23 бали (p < 0,05), або в 1,3 рази; у хворих без вказаної корекції лікування вона практично не змінилася (від 1,62 ± 0,39 до 1,57 ± 0,60 балів). За пунктом 3 шкали Гамільтона (суїцидальні наміри) у хворих з корекцією лікування I А пiдгрупи показник знизився від 1,37 ± 0,23 до 0,66 ± 0,07 балів (p < 0,05), склавши по відношенню шансів 0,51; у хворих I Б підгрупи він залишився на колишньому рівні (відповідно 1,37 ± 0,57 і 1,28 ± 0,60 балів).

Показники шкали Гамільтона для оцінки депресії (HDRS) відобразили у порівнюваних групах хворих - незалежно від варіанту медикаментозного лікування - наявність в основному помірного депресивного епізоду. Зниження вираженості депресивної симптоматики у хворих I А групи під впливом застосування флуоксетина відобразило найбільш сприятливу динаміку у хворих з початковими суїцидальними спробами і висловами (20,0 %) - за відсутності таких в порівнюваних групах (рис. 3).

Таким чином, курсове застосування флуоксетину і деприму вірогідно знижує оціночну характеристику емоції провини у хворих на деменцію судинного генезу, а також виразність суїцидальних намірів (виражених у хворих з дисфоричною депресією), що має важливе соціальне значення для даної категорії хворих.

Оцінка депресивної симптоматики у хворих на деменцію судинного генезу з різними емоційними патернами виявила до лікування важкий депресивний епізод за даними шкали Гамільтона та опитувальника Бека. Після лікування вірогідне зменшення проявів депресії спостерігалося у хворих I А і I Б підгруп за даними шкали Гамільтона, при цьому за даними дисперсійного однофакторного аналізу відмінності між групами вірогідні (F = 3,64, p < 0,05).

Вірогідне зниження рівня депресивної симптоматики за даними опитувальника Бека відмічено тільки у хворих I А підгрупи - з 30,8 ± 1,72 до 22,7 ± 1,49 балів (p < 0,01), в тому числі у хворих з апато-адинамічною депресією (з 32,2 ± 3,19 до 21,5 ± 3,50 балів, p < 0,05) і з тривожною депресією (з 28,0 ± 2,51 до 21,6 ± 0,88 балів, p < 0,01).

За даними шкали Спілбергера, у хворих I А підгрупи, на відміну від хворих I Б пiдгрупи, в цілому по групі після лікування знизилися прояви ОТ. При цьому рівень ОТ достовірно зменшився у хворих з тривожним варіантом депресії (з 50,4 ± 2,3 до 43,0 ± 2,4 бали, p < 0,01). Рівень реактивної тривожності (РТ) також вірогідно знизився тільки у хворих I А групи з тривожним варіантом депресії (з 47,4 ± 1,86 до 41,4 ± 1,76 балів, p < 0,05).

У хворих з корекцією лікування початкові показники реактивної і особистiсної тривожності трохи розрізнялися з показниками хворих без проведення медикаментозної корекції. Зниження рівня реактивної тривожності після проведеного лікування спостерігалося не тільки в I А, але і в I Б групі хворих, мало змінившись у хворих II групи (табл. 4).

Таблиця 4

Показники оцінки депресивної симптоматики і тривожності у хворих на ДЕ з різними емоційними патернами (група з корекцією лікування)

Примітка. Достовірність відмінностей (р < 0,05) і (р < 0,01) дані порівняно з групою I Б * (р < 0,05) і ** (р < 0,01) - в динаміці спостереження по групі.

За даними методики А. М. Вейна (2002) у хворих з апато-адинамічною депресією відмічено початковий прояв парасимпатичного вегетативного тонусу, незначне переважання якого спостерігалося після проведеного лікування. У хворих з тривожною депресією клініко-лабораторні дані відображали початкову відносну напруженість симпатичного і парасимпатичного каналів вегетативної регуляції; після лікування у хворих I А підгрупи відмічена вегетативна рівновага. У хворих з дисфоричною депресією простежувалося переважання симпатичного вегетативного тонусу, що збереглося після лікування.

Прояви тріади Протопопова спостерігалися в порівнюваних групах в 41,7 - 43,8 % випадків, незначно знизившись після лікування. Між проявами запору і розширенням зіниць відмічена найбільш виражений значущий кореляційний зв'язок: у I А підгрупі r = 0,555, у I Б підгрупі r = 0,580. Кореляційний, головним чином, помірний зв'язок відображав зв'язаність психоемоційних і соматичних проявів основного захворювання, які вимагали направленої корекції.

За даними функціональних методів обстеження (у 23 хворих на деменцію судинного генезу) на електроенцефалограмі (ЕЕГ) в 75,0 % випадків реєструвалися помірні дифузні зміни зі зниженням функціональної активності клітин кори головного мозку. У всіх обстежених хворих відмічений зсув -ритму, особливо в потиличній області, в більш низькочастотну область, підвищення повільної дифузної активності і зниження реактивності; у ряду хворих, головним чином з дисфоричною депресією, відмічено збільшення кількості -хвиль. Після проведення лікування погіршення показників ЕЕГ не відмічене. За даними ехоенцефалографії (ЕхоЕГ) у більшості з 30 обстежених хворих відмічено зсув М-сигналу по скроневій трасі від 1 до 4,5 мм; у 5,0 % випадків виявлені додаткові ехо-сигнали; при повторному обстеженні переконливої позитивної або негативної динаміки не було виявлено. У ряді хворих проведено обстеження за допомогою магніто-резонансної томографії (МРТ), що підтверджувала наявність вогнищ лейкоареозу і зміни, характерні для хворих на деменцію судинного генезу.

Додаткове реоенцефалографічне обстеження (РеоЕГ) виявило в переважній більшості випадків (у 22 хворих) недостатність кровообігу, переважно в басейні хребетних і сонних артерій. У одиничних випадках (5,0 %) у хворих I А підгрупи відмічена позитивна динаміка вихідних показників РеоЕГ. Електрокардіографічні зміни (ЕКГ), якi були виявлені у 33 хворих, не виявили у хворих порівнюваних груп погіршення електрофізіологічних показників міокарда під впливом лікування, а більшість випадків порушення ритму серця було припинено внаслідок адекватної терапії.

Патопсихологічне обстеження виявило у хворих на деменцію судинного генезу головним чином інертність розумових процесів, звуження кола інтересів, ослаблення інтелектуально-мнестичних можливостей, які не мали переконливої позитивної динаміки (очевидно, внаслідок короткого терміну спостереження - до 30 днів).

У всіх групах хворих за значенням гемодинамічного показника «подвійного добутку» (ЧСС * СД/100) були низькими резерви адаптації (більше 91 ум. од.). Після лікування найбільш низький рівень вказаного показника відмічений у хворих з апато-адинамічною депресією в I А підгрупі (106,1 ± 3,31 ум. од.), у хворих II групи спостерігалося вірогідне його поліпшення (від 104,4 ± 2,57 до 96,0 ± 2,08 ум. од., p < 0,05).

Аналіз гематологічних даних у хворих на деменцію судинного генезу виявив переважання адаптивної реакції тренування зі збереженням одиничних випадків адаптивної реакції стресу і переактивації у хворих з дисфоричною депресією у I Б підгрупі. У цих хворих зберігався низький рівень співвідношення лімфоцитів і сегментоядерних нейтрофілів, що характеризував стан пониженої неспецифічної резистентності (0,39 ± 0,05). Показники імунологічної резистентності за величиною ІІР (співвідношення суми лімфоцитів в % та еозинофілів в % до рівня моноцитів в %) відображали сприятливу динаміку у хворих з тривожною, а також дисфоричною депресією підгрупи I А, на відміну від показників хворих з тривожною і дисфоричною депресією I Б підгрупи. У хворих з апато-адинамічним варіантом депресії показники ІІР після лікування змінилися незначно, залишаючись в межах задовільних значень.

На підставі проведених досліджень із застосуванням клінічного, психологічного, функціональних і параклінічних методів обстеження виділені ведучі емоційні патерни у хворих на деменцію судинного генезу з проявами апато-адинамічного, тривожного і дисфоричного депресивних синдромів. Для хворих з апато-адинамічною депресією значущими стали частота самотності і відсутність дітей. У них частіше у вигляді супутнього захворювання спостерігалася ішемічна хвороба серця, були початково низькими резерви адаптивних реакцій. Найбільш частими емоційними порушеннями у них були знижений настрій і безрадісність. Під впливом комплексної терапії із застосуванням флуоксетину і деприму у хворих з апато-адинамічною депресією I А підгрупи порівняно з I Б підгрупою спостерігалося вірогідне зменшення кількості скарг емоційного характеру. У них було вірогідно виражене зниження виразності депресивного синдрому за даними шкали Гамільтона та опитувальника Бека, вірогідно поліпшились показники гемодинамічної функції (зі зміною гіпокінетичного типу гемодинаміки еукінетичним). При цьому у хворих з апато-адинамічною депресією вихiдно понижені показники неспецифічної резистентності змінились незначно.

Для хворих з деменцією і тривожним варіантом депресії була характерна наявність в анамнезі травм і різних поранень, частих конфліктів в сім'ї, недавня смерть дружини, наявність коморбідного захворювання у вигляді гіпертонічної хвороби. У них були найнижчими порівняно з іншими хворими резерви неспецифічної резистентності та імунокомпетентної системи і найбільш частими - адаптивні реакції стресу (41,7 %), переважаючими емоційними порушеннями у хворих з тривожною депресією були порушення сну і знижений настрій. Під впливом лікування із застосуванням флуоксетину і деприму у хворих цієї підгрупи вірогідно зменшилися кількість скарг емоційного характеру і рівень особистісної тривожності, вірогідно знизилася виразність депресивного синдрому за даними шкали Гамільтона та опитувальника Бека, покращали показники індексу ІІР, проте залишалися пониженими показники неспецифічної резистентності.

У хворих з дисфоричним варіантом депресії виявлені властиві їм емоційні, психологічні і клініко-лабораторні показники - у вигляді більшої, ніж у інших, частоти психотравм, проявів конфліктності, суїцидальних висловів і більшої, ніж в інших підгрупах, частоти порушень серцевого ритму. У хворих з дисфоричною депресією відмічено переважання емоційної лабільності, пониженого настрою, а також агресивності, афективності, озлобленості. У них були початково пониженими резерви неспецифічної резистентності і гемодинамічної функції (за даними величин розрахункового ударного об'єму крові і «подвійного добутку»). Під впливом комплексної терапії із застосуванням флуоксетину і деприму у хворих з дисфоричним варіантом депресії вірогідно знизилася кількість скарг емоційного характеру, зменшилась виразність депресивного синдрому за шкалою Гамільтона, нормалізувалися показники імунокомпетентної системи (за даними ІІР). При цьому рівень реактивної і особистісної тривожності не змінився, а показники гемодинамічної функції змінилися незначно.

При порівнянні суб'єктивних і об'єктивних проявів у хворих на ДЕ з деменцією судинного генезу з різними емоційними проявами - сорому і провини - виявлено велику ефективність лікування у хворих з початковим переважанням емоції сорому, ніж емоції провини або запереченням відчуття провини. У хворих з істотним переважанням емоції сорому відмічено переважання вищої освіти (у 66,7% хворих), що зумовило достатній процес самосвідомості і рівень самоповаги. У хворих з переважанням емоції провини частіше зустрічалася неповна середня освіта (57,1 %). У хворих з деменцією і дисфоричною депресією виявлено значний кореляційний зв'язок (r = 0,507) між наявністю неповної середньої освіти і проявами озлобленості.

Під впливом медикаментозного комплексу з включенням флуоксетину і деприму у хворих на деменцію судинного генезу відмічена достовірна позитивна динаміка з боку емоційних проявів і стану неспецифічної резистентності організму. Зазначена динаміка мала різний ступінь виразності у хворих на деменцію судинного генезу з різними варіантами депресивного синдрому. Найбільш ефективним застосування запропонованого нами медикаментозного комплексу було у хворих з тривожним, а також з апато-адинамічним варіантами депресії, дещо менш ефективним (без впливу на рівень тривожності) - у хворих з дисфоричним варіантом депресивного синдрому.

На підставі проведених досліджень нами запропоновані принципи відновної терапії хворих на деменцію судинного генезу на етапі стаціонарного лікування:

1. Діагностичне обстеження хворих на деменцію судинного генезу для виявлення переважаючих емоційних порушень і оцінки динаміки депресивної симптоматики (з використанням шкали Гамільтона, опитувальника Бека), проявів тривожності (за шкалою Спілбергера) під впливом медикаментозної терапії.

2. Дослідження гемодинамічної функції (у тому числі за даними АТ, розрахункового ударного об'єму крові, «подвійного добутку») і гематологічне обстеження для оцінки адаптивних реакцій і показників неспецифічної резистентності (у тому числі за Л. Х. Гаркаві і співав., 2003 і з визначенням індекса імунологічної резистентності), якi мають тісні кореляційні зв'язки з порушеннями емоційної сфери і проявом депресивного синдрому у хворих на деменцію судинного генезу.

3. Проведення на етапі стаціонарного лікування медикаментозної терапії із застосуванням антидепресивних засобів у вигляді флуоксетину і деприму, які показали свою ефективність, соціальну значущість (зі зниженням в 1,9 разів частоти суїцидальних намірів) і економічну доцільність (порівняно з іншими варіантами медикаментозної терапії) при термінах лікування 26 - 30 днів, перш за все у хворих з тривожним, а також з апато-адинамічним і дисфоричним варіантами депресивного синдрому.

4. Виявлення значущих для хворих на деменцію судинного генезу, серед яких 25,7 % мають допенсійний вік і є соціальним резервом, соціальних чинників для проведення послідовного диференційованого постстаціонарного етапу відновного лікування хворих з апато-адинамічним, тривожним і дисфоричним варіантами депресивного синдрому (з включенням методів психокорекції).

ВИСНОВКИ

1. У роботі вирішено наукове завдання - на підставі оцiнки емоційної сфери у хворих на судинну деменцією обґрунтовані критерії діагностики і принципи відновної терапії на етапі стаціонарного лікування.

2. Структура депресивного синдрому представлена наступним співвідношенням: апато-адинамічний варіант депресії - 37,09 %, тривожний варіант депресії - 27,43 %, дисфоричний варіант депресії - 35,48 %.

3. Коморбідним фоном у хворих на деменцію судинного генезу з апато-адинамічним варіантом депресії частіше є ішемічна хвороба серця (з частотою 87,5 %), у хворих з тривожним варіантом депресії - гіпертонічна хвороба (58,3 % випадків), у хворих з дисфоричним варіантом депресії переважає частота порушень ритму серця (21,2 %). У хворих з ДЕ без ознак деменції спостерігались приблизно таки ж співвідношення.

4. У хворих на деменцію судинного генезу і ДЕ з різними варіантами депресивного синдрому характерними є особливості порушень емоційної сфери, підтверджені даними кореляційного і дисперсійного аналізу, в тому числі у вигляді зниженого настрою у 81,3 % і безрадісності у 62,5 % хворих з апато-адинамічним варіантом депресії; у вигляді порушень сну, зниженого настрою (66,7 %), тривожності - у всіх хворих з тривожним варіантом депресії; емоційної лабільності (75,0 %), агресивності (41,7 %) i суїцидальних висловів (58,3 %) у хворих з дисфоричним варіантом депресії. При цьому у хворих з деменцією судинного генезу спостерігались клінічно більш виразні астенічні і динамічні компоненти депресивного синдрому.

5. Соціально-психологічно найбільш значущими чинниками, підтвердженими даними кореляційного і дисперсійного аналізу, для хворих з апато-адинамічною депресією стала відсутність дітей (у кожного четвертого хворого) і вищої освіти (в середньому у кожного другого), для хворих з тривожною депресією - самотнiсть, перенесені травми і поранення (у кожного третього хворого), для хворих з дисфоричною депресією - відсутність дружини, наявність конфліктності в сім'ї, перенесених психотравм (в середньому у кожного шостого), що слід враховувати в практиці психіатричної і психологічної допомоги.

6. Принципи відновної терапії хворих на деменцію судинного генезу базуються на системному підході з урахуванням оцінки клініко-психопатологічних, емоційних, функціональних, вегетативних, гемодинамічних порушень, стану адаптивних реакцій і показників неспецифічної резистентності, а також особливостей проявів депресивного синдрому. Психофармакологічна корекція депресивного синдрому повинна враховувати виразний астенічний компонент у даної категорії хворих. Психотерапевтична корекція повинна враховувати соціально-психологічні особливості, включаючи освітній ценз, психологічно і соціально значущi для хворих чинники.

7. Застосування комплексу лікування з включенням флуоксетину і деприму сприяло вірогідному зменшенню числа скарг емоційного характеру, зменшенню виразності депресивного синдрому за даними пунктів шкали Гамільтона, опитувальника Бека, поліпшенню у хворих, що спостерігались, показників периферичної гемодинаміки і гематологічних показників, що відображають адаптивні можливості і неспецифічну резистентність організму.

8. Оцінка ефективності лікувального комплексу із застосуванням флуоксетину і деприму показала певне поліпшення показників, що вивчалися, в порівнянні з комплексом лікування з включенням амітриптиліну з однаковими термінами лікування (26-30 днів). Найбільша ефективність запропонованого лікувального комплексу спостерігалась при тривожному варіанті депресивного синдрому. Повна редукція депресивного синдрому мала місце в 68,5 % випадків, значне поліпшення в 15,5 % хворих, незначне поліпшення - 16,0 % випадків.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Михайлов Б. В. Клинико-психогенетическая характеристика больных дисциркуляторной энцефалопатией различного генеза в условиях стационарного лечения / Б. В. Михайлов, Г. М. Кадомцев, И. С. Любчик // Таврический журнал психиатрии. - 2005. - Т. 9, № 3 (32). - С. 20-23. (Автором особисто описана клініко-психогенетична характеристика хворих).

2. Любчик И. С. Динамика оценки депрессивной симптоматики и уровня тревожности у больных деменцией сосудистого генеза под влиянием дифференцированных комплексов лечения / И. С. Любчик // Таврический журнал психиатрии. - 2006. - Т. 10, № 3 (36). - С. 21-23.

3. Любчик И. С. Принципы восстановительной терапии у больных деменцией сосудистого генеза с различными нарушениями аффективной сферы / И. С. Любчик // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2007. - № 1. - С. 33-35.

4. Любчик И. С. Динамика нарушений эмоциональной сферы у больных деменцией сосудистого генеза под влиянием разных комплексов лечения / И. С. Любчик // Таврический журнал психиатрии. - 2007. - Т. 11, № 2 (39). - С.26-28.

5. Любчик И. С. Взаимосвязь показателей депрессивного состояния и некоторых клинико-лабораторных данных у больных деменцией сосудистого генеза / И. С. Любчик // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2007. - № 2. - С. 177-179.

6. Показатели оценки депрессии и тревожности у больных деменцией сосудистого генеза с разными лечебными комплексами / И. С. Любчик // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием «Синтез знаний Востока и Запада». - Симферополь, 2007. - С. 159-160.

7. Сравнительная клинико-психопатологическая характеристика нарушений когнитивных функций у больных с энцефалопатией различного генеза / Б. В. Михайлов, И. С. Любчик, И. Н. Сарвир, В. Б. Михайлов // Матерiали наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Когнітивна діяльність при старінні». - Київ, 2008. - С 57. (Автором було особисто проведено експерiментально-психологiчне дослiдження).

АНОТАЦІЇ

Любчик І. С. Порушення емоційної сфери в структурі деменції судинного ґенезу (клініка, діагностика, принципи відновної терапії). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України». - Харків, 2008.

Дисертація присвячена дослідженню порушень емоційної сфери у хворих на деменцію судинного генезу. Розроблені принципи побудови заходів відновної терапії в умовах стаціонару з використанням флуоксетину та деприму.

В роботі визначено динаміку емоційних порушень, гемодинамічних даних, показників вегетативного тонусу, адаптаційних та розладів неспецифічної резистентності у хворих на деменцію судинного генезу з апато-адинамічним, тривожним та дисфоричним варiантами депресивного синдрому. Встановлено позитивні зміни (у вигляді зниження емоційних, депресивних розладів, тривожності, даних гемодинамічної функції, показників адаптаційних реакції та неспецифічної резистентності) після використання флуоксетину та деприму, більш виражені у хворих з тривожним, а також апато-адинамічним варiантами депресії. На підставі комплексного клінічного, патопсихологічного, психологічного обстеження, а також даних функціональних, гематологічних методів обстеження (з визначенням показників адаптивних реакцій і неспецифічної резистентності) і показників гемодінамічної функції визначені провідні емоційні і адаптаційні порушення у хворих на деменцію судинного генезу з апато-адінамічним, тривожним і дісфорічним варіантами депресивного синдрому.

Виділені провідні емоційні порушення та соціально значущі чинники в обстежених групах хворих для обґрунтування відновлювальної терапії на постстаціонарному етапі реабілітації.

Ключові слова: деменції судинного ґенезу, емоційні порушення, антидепресанти, відновна терапія.

Любчик И. С. Нарушения эмоциональной сферы в структуре деменций сосудистого генеза (клиника, диагностика, принципы восстановительной терапии). - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украини». - Харьков, 2008.

Диссертация посвящена исследованию нарушений эмоциональной сферы у больных деменцией сосудистого генеза. Разработаны принципы восстановительной терапии больных деменцией сосудистого генеза в условиях стационара с применением в комплексе медикаментозной терапии препаратов флуоксетина и деприма.

На основании комплексного клинического, патопсихологического, психологического обследования, данных функциональных, гематологических методов обследования (с определением показателей адаптивных реакций и неспецифической резистентности), показателей гемодинамической функции (расчетного ударного объема крови, «двойного произведения») определены ведущие эмоциональные и адаптационные нарушения у больных деменцией сосудистого генеза с апато-адинамическим, тревожным и дисфорическим вариантами депрессивного синдрома.

У больных деменцией сосудистого генеза выявлена динамика указанных показателей под влиянием комплексов медикаментозной терапии (с включением в качестве антидепрессивной терапии сочетания флуоксетина и деприма или препарата амитриптилина). Под влиянием предложенного сочетания препаратов флуоксетина и деприма выявлена наиболее благоприятная динамика состояния эмоциональной сферы, показателей депрессии (по данным шкалы Гамильтона и опросника Бека) и личностной тревожности (по данным шкалы Спилбергера) у больных с тревожным, а также с апато-адинамическим вариантом депрессивного синдрома. Достоверное снижение уровня депрессивной симптоматики по данным опросника Бека отмечено только у больных, получавших флуоксетин и деприм, в том числе у больных с апато-адинамической депрессией (с 32,2 ± 3,19 до 21,5 ± 3,50 баллов, р < 0,05) и с тревожной депрессией (с 28,0 ± 2,51 до 21,6 ± 0,88 баллов, р < 0,01). По данным шкалы Спилбергера, у больных с тревожным вариантом депрессии, принимавших флуоксетин и деприм, после лечения снизились проявления личностной тревожности (с 50,4 ± 2,3 до 43,0 ± 2,4 балла, р < 0,01). Уровень реактивной тревожности достоверно снизился у больных с тревожным вариантом депрессии (с 47,4 ± 1,86 до 41,4 ± 1,76 баллов, р < 0,05).

Установлено, что курсовое применение флуоксетина и деприма достоверно снижает оценочную характеристику эмоции вины у больных деменцией сосудистого генеза, а также выраженность суицидальных намерений (выраженных у больных с дисфорической депрессией), что имеет важное социальное значение для данной категории больных. Отмечено снижение в 1,9 раза частоты суицидальных намерений, преобладавших у больных с дисфорическим вариантом депрессии.

У больных с апато-адинамическим, тревожным и дисфорическим вариантами депрессивного синдрома выявлены социально значимые для них факторы для использования в целях психокоррекции на постстационарном этапе реабилитации.

Ключевые слова: деменции сосудистого генеза, эмоциональные нарушения, антидепрессивная терапия, восстановительное лечение.

Lyubchik I. S. Disorders of emotional sphere in structure of dementia of vascular genesis (clinic, diagnostics, principles of regenerative therapy). - Manuscript. Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.16 - Psychyatry. - SI «The Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine». - Kharkiv, 2008.

Frequency and character of complains in examined patients allows making a conclusion on necessity of correction with the help of spent therapy of emotional sphere of patients with dyscirculatory encephalopathy and dementia in conditions of a hospital.

The treatment of patients suffering from vascular dementia with differences of the emotional sphere with antidepressant therapy was proved to result in decrease of difficult types of depression. Antidepressive effect and the normalization of adaptive opportunities was more expressive in patients with use of fluoxatin and deprim than in those with use of amytriptiline. The treatment are pharmacological complex have to include the differentiated recovery therapy.

Key words: vascular dementia, disorders of emotional sphere, antidepressive therapy, regenerative therapy.

Размещено на Allbest.ru