Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

УДК 616.33-006.6-089.878

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.07 - Онкологія

Субкардіальна резекція шлунка при захворюванні на рак

Іяд Дж. Ш. Бакер

Донецьк - 2008

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, доцент Бондар Володимир Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри онкології.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Кіркілевський Станіслав Ігорович, ДУ „Національний інститут раку”, головний науковий співробітник відділу торакальної онкології;

2. Доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Захист відбудеться „29” жовтня 2008 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий „29” вересня 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої радидоктор медичних наук, професор Д.О. Ластков.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на тенденцію до поступового зниження, рівень захворюваності на рак шлунка в Україні, потребує подальшого вивчення (Бюлетень національного канцерреєстру України, 2004). Проблема не втрачає на сьогоднішній день своєї актуальності, тому що, як і раніше, залишається однією з провідних у структурі онкопатології країни як серед чоловіків (10,6 %), так і серед жінок (9,8 %). Більше половини (65,9 %) хворих на рак шлунка з діагнозом, який уперше встановлений, помирають протягом першого року.

Клініко-технічний прогрес у галузі діагностики і диференційованого підходу до лікувальних програм у відношенні раку шлунка пояснюється великими надіями на покращення кінцевого результату цього захворювання. Хоча, як показує існуюча статистика різних країн світу, у тому числі і країн Західної півкулі, 5-річне загальне виживання коливається у межах (25-30) % (Hцlscher A.H., Bollschweiler E., 1998; Roder J.D. et al., 1995). Стабільно висока захворюваність на рак шлунка в розвинутих країнах протягом століття стимулювала розвиток хірургічного методу як єдино радикального, і він визнаний не тільки провідним, але й "золотим стандартом" радикального лікування (Baba H. et al., 1995; Bozzetti F. et al., 1999).

Сучасною стратегією визначають "інтеграцію розширених втручань, які ґрунтуються на сучасних досягненнях науки з додатковим впливом на пухлину" (Давыдов М.И. 2000).

Функціональні результати після багатьох методик також залишають бажати кращого (Бондарь Г.В. та ін. 1999; Куликов Е.П. 1994; Xin-Yu Qin 2003). Тривалий пошук нових, більш ефективних із функціональної точки зору, способів хірургічного лікування раку шлунка, безумовно, і дав свої плоди, однак проблему якості життя цієї категорії пацієнтів до кінця не вирішив. Розробка способів хірургічного лікування хворих на рак шлунка дає можливість покращити функціональні результати, забезпечити задовільну якість життя пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у відповідності до плану науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Розробка методів, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на основі рандомізованих досліджень», (№ держреєстрації 0101V007973, шифр УН 02.04.08). Автор брав участь у плануванні і виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконання фрагмента роботи, пов'язаного з відновними етапами і способами комбінованого і комплексного лікування раку шлунка.

Тему дисертації та наукового керівника затверджено на засіданні Вченої Ради Донецького державного (нині національного) медичного університету ім. М. Горького 18 грудня 2003р., протокол № 8.

Мета дослідження. Розробити і впровадити новий спосіб резекції шлунка для покращення безпосередніх і функціональних результатів після пластичних резекцій мобілізованого шлунка при пухлинах.

Для досягнення цієї мети поставлено такі завдання:

1. Розробити та впровадити в клінічну практику субкардіальну резекцію з арефлюксним муфтоподібним шлунково-кишковим анастомозом при захворюванні на рак нижньої і середньої третини шлунка.

2. Обґрунтувати межі та показники для виконання такого об'єму резекції.

3. Вивчити безпосередні результати субкардіальної резекції мобілізованого шлунка з арефлюксним шлунково-кишковим анастомозом

4. Оцінити віддалені і функціональні результати субкардіальної резекції мобілізованого шлунка з арефлюксним шлунково-кишковим анастомозом .

5. Оцінити якість життя пацієнтів, оперованих за розробленим та впровадженим способом.

Об'єкт дослідження. Визначення місця субкардіального обсягу резекції і вивчення стану оперованих пацієнтів в обсязі субкардіальної резекції при захворюванні на рак шлунка.

Предмет дослідження. Аналізи клінічних даних, лабораторних та інструментальних досліджень 159 пацієнтів із наявністю раку шлунка, оперованих на базі клініки Донецького обласного протипухлинного центру в період з 1992 по 2002 рр., даних анкетованих опитувань пацієнтів дослідної групи.

Методи дослідження - загальноклінічне і лабораторне обстеження для оцінки загального стану хворого та наявних порушень гомеостазу як у перед, так і в післяопераційному періоді. Ендоскопічне дослідження до операціїдля уточнення наявності, верифікації та поширеності пухлинного процесу. Рентгенологічне й ультразвукове дослідження до операції для оцінки поширеності пухлинного процесу. Функціональне обстеження хворих за допомогою системи тестів EORTC QLQ С-30. Морфологічне вивчення біопсійного матеріалу. Статистичне оброблення матеріалу для встановлення ймовірності відмінностей параметрів, які вивчаються.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертації наведено теоретичне обґрунтовування та нове рішення наукового завдання, яке виявляється в розробці та використовуванні субкардіальної резекції шлунка при захворюванні на рак.

Уперше розроблено і впроваджено у клінічну практику спосіб субкардіальної резекції шлунка з арефлюксним шлунковокишковим анастомозом при раку дистальної третини і тіла шлунка, який показав добрі безпосередні, віддалені і функціональні результати

Вивчено безпосередні, віддалені результати лікування та якість життя хворих з раком шлунка після резекції.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і застосовано на практиці метод субкардіальної резекції шлунка і реконструкції травного тракту після операції, що дозволяє поліпшити безпосередні і функціональні результати оперативного лікування хворих на рак шлунка, забезпечити задовільну якість життя цієї категорії хворих. Впроваджений спосіб хірургічного лікування раку середньої і нижньої третини шлунка є, з одного боку, технічно надійним втручанням і забезпечує добрі віддалені та функціональні результати - з іншого. Впровадження в практику результатів дослідження здійснено в комунальному клінічному лікувально-профілактичному закладі „Донецький обласний протипухлинний центр” (акт впровадження від 04.09.01 р.), Міському міжрайонному онкологічному диспансері м. Маріуполя (акт впровадження від 20.03.03 р.), Міському онкологічному диспансері м. Горлівки (акт впровадження від 05.06.03 р.), в центральній міській клінічній лікарні №16 м. Донецька (акт впровадження від 27.02.04 р.).

Особистий внесок здобувача. Автор брав активну участь в діагностиці, консервативному та оперативному лікуванні досліджуваних хворих. Особисто виконав літературно-патентний пошук, де були виявлені найактуальніші сучасні проблеми хірургічного лікування хворих на рак шлунка. Створив комп'ютерну базу даних для обліку, оцінки результатів лікування пацієнтів. Провів аналіз технічних властивостей запропонованих та впроваджених методів хірургічної реабілітації хворих на рак шлунка, безпосередніх, віддалених та функціональних результатів операцій.

Під час написання роботи автором не використовувались ідеї та результати дослідження співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації

Основні положення й результати роботи представлені на ХI з'їзді онкологів України (Судак, АР Крим, 2006), 66-ої студентської наукової конференції (Львів, 2005), засіданнях Донецького обласного товариства онкологів (Донецьк, 2004-2008).

Публікації Основні положення дисертаційної роботи повністю викладені у 6 публікаціях, в тому числі 4 статтях у наукових фахових виданнях, 1 патенті на винахід, 1 тезах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках комп'ютерного тексту складається зі вступу, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Містить 10 таблиць на 3 сторінках, 28 рисунків на 10 сторінках. Список використаних джерел становить 190 вітчизняних та зарубіжних джерел на 20 сторінках, додатки на 7 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. На базі клініки Донецького обласного протипухлинного центру за 1992-2002 рр. прооперовано 3291 хворого на рак шлунка. Серед них виконано 1665 радикальних і паліативних операцій в обсязі радикальних, що склало 50,6%±0,9% від загального числа операцій. Інші завершені в симптоматичному обсязі, або пробні. Загальна післяопераційна летальність склала 5,4%±0,4%. У групі радикально і паліативно оперованих пацієнтів летальність склала 1,9%±0,3%.

159 пацієнтів серед загального числа були оперовані за оригінальною методикою, їм виконано субкардіальну резекцію мобілізованого шлунка. При вивченні статевої структури дослідної групи хворих, на частку чоловіків припало 59,1%±3,9%, що склало 94 хворих. Відповідно, на частку жінок припало 40,9%±3,9% - 65 хворих. Середній вік пацієнтів склав 58,2 року. Пацієнти похилого і старечого віку склали 54,7%±3,9% (n = 87 хворих).

Серед хворих дослідної групи 61 особа (38,4%±3,9%), окрім основного захворювання, страждали на різні супутні захворювання. Одне супутнє захворювання мало місце в 17 пацієнтів (10,7%±2,5%), два супутніх захворювання відзначено в 24 пацієнтів (15,1%±2,8%), у 20 пацієнтів (12,6%±2,6%) діагнозовані три супутніх захворювання.

На підставі ретельної операційної ревізії та передопераційного обстеження внутрішніх органів пацієнти розподілені за локалізацією пухлини в шлунку. Слід особливо зазначити, що більшість пацієнтів мала локалізацію пухлини в тілі шлунка 20,8%±3,2%. Антральний відділ ізольовано був уражений у 27,6%±3,5% пацієнтів; перехід пухлини з вихідного відділу на середню третину спостерігався у 51,6%±4,0% хворих. Деяке зменшення обсягу резекції за рахунок кардіального відділу ніяким чином не відбивається на відсотку локального рецидиву і цілком виправдовує обсяг резекції. У випадку ж паліативних операцій подібне втручання виявляється більш, ніж виправданим, тому що позбавлено негативних моментів тотального видалення шлунка і пов'язаних з ним проблем накладання стравохідно-порожньокишкового анастомозу і дистальної субтотальної резекції, як технічно більш складної операції.

Резектовані препарати піддавалися рутинному морфологічному і патогістологічному дослідженню. За облікові критерії вивчалися тип росту і морфологія пухлини, глибина пенетрації стінки шлунка, наявність чи відсутність метастатичного ураження лімфовузлів, наявність чи відсутність віддалених метастатичних уражень. Усі пухлинні вузли, групи видалених лімфатичних вузлів маркувалися на предмет дослідження кожного необхідного зразка тканини. Макропрепарат у післяопераційному приміщенні негайно фіксувався в нейтральному 10% формаліні і перепроваджувався в анатомічну лабораторію. Шматочки тканини, фіксовані в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікроскопі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною (51) мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном і еозином.

За результатами макроскопічної оцінки, відповідно до клініко-анатомічної класифікації, екзофітні пухлини зустрілися у 28 випадках (17,6%±3,0%). Змішаний ріст відзначено у 21 випадку (13,2%±2,7%). У переважній же більшості випадків відзначено ендофітний ріст пухлини - 110 пацієнтів (69,2%±3,7%).

Нами запропоновано, з позицій онкологічного радикалізму, спосіб адекватної операції при пухлинах дистальної третини й тіла шлунка, що вигідно відрізняється від дистальної резекції повнотою мобілізації, лімфодиссекції та відсутністю функціональних розладів, а від тотальної гастректомії - полегшеними умовами й підвищенням надійності накладання анастомозу, збереженням м'язових структур нижнього стравохідного сфінктера і кардії, як важливого замикаючого механізму стравохідно-шлункового переходу. Раніше у Донецькому обласному протипухлинному центрі розроблено спосіб резекції шлунка (АС СССР № 1796159, МПК А61В17/00. (8Ц). № 4388457/14; заявл. 09.03.88; опубл. 23.02.93, Бюл. №7), полягаючий в збереженні нижнього стравохідного сфінктера і кардіального відділу шлунку після субкардіальної резекції.

Операція одномоментна.

Особливість розробленої мобілізації «подовжує стравохід» для наступного анастомозування, виводячи край проксимальної резекції практично в рану, з одного боку, і залишаючи «смужку» шлункової стінки шириною (1,5-2) см для більш міцного анастомозування через особливості її будови, з іншого.

Паракардіальні вузли видаляють. Кровопостачання проксимальної межі резекції здійснюється за рахунок стравохідних артеріальних гілок, які утворюють анастомози в цій зоні з висхідними відгалуженнями басейну коронарної шлункової дуги. Таким чином, обсяг субкардіальної резекції шлунка був R0/D1-2 за загальноприйнятою класифікацією. D2 обсяг не був стандартним через відсутність переконливих даних, котрі свідчать на користь подібного втручання, як рутинної процедури, а застосовувався тільки у тих хворих, в яких мало місце метастатичне ураження лімфовузлів другого рівня.

Досить надійною і з успіхом використовуваною нами методикою реконструкції травного тракту після гастректомії є кінце-петльовий муфтоподібний анастомоз академіка Г.В.Бондаря, раніше досить повноцінно описаний у літературі.

Цей принцип покладено в основу реконструкції і після субкардіальної резекції, як найбільш оптимальний.

Для багатокомпонентної оцінки функціональних результатів хірургічних втручань враховувалися дані клінічного обстеження, лабораторні показники, дані додаткових методів обстеження - ендоскопічного і рентгенологічного методів.

Найбільш пильна увага приділялася проведенню анкетування за системою QLQ-C-30, розробленою Європейською організацією з вивчення рак, яке найбільш визнане і повноцінно відображає функціональний стан травного тракту,

Для представлення результатів дослідження використовували показник частоти прояву ознаки та її помилки (М%m%). Також розраховувався 95% вірогідний інтервал (ВІ) частоти прояву ознаки, для чого використовували метод кутового перетворення Фішера. Для проведення порівняння частоти прояву ознаки використовувався критерій ².

Для порівняння якості життя дослідної та контрольної груп розраховано відношення ризиків (ВР) незадовільної оцінки цих групах та його 95% вірогідний інтервал (ВІ).

Для оцінки віддалених результатів лікування використано аналіз виживання (одно-, трьох-, п'ятирічне та медіана виживання).

Для проведення такого аналізу найчастіше використовують або прямий метод, або метод побудови таблиць дожиття. Кожен з них має свої переваги й недоліки. Основна перевага методу побудови таблиць дожиття полягає у тому, що він дозволяє прискорити розрахунки, проводячи їх до кінця контрольного, як правило, 5-тирічного терміну.

При цьому показники тривалості життя визначаються з урахуванням усієї накопиченої інформації про виживання, у тому числі й про хворих, які вибули з-під нагляду, а також які спостерігаються, але ще не дожили до контрольного терміну. Позитивним моментом використання таблиць дожиття є також можливість вирахування показників виживання не лише до кінця періоду спостереження, але й за усі проміжні роки або інші інтервали часу.

Таблиці дожиття також дозволяють швидко вирахувати середню тривалість життя, медіану часу життя. Однак, використання розрахункових методів оцінки виживання може призвести до перекручення одержаного результату.

Цих недоліків позбавлений прямий метод розрахунку виживання і середньої тривалості життя, основним недоліком якого, однак, є можливість оцінки віддалених результатів лише через 5 років після завершення дослідження і виключення з дослідження групи хворих, інформації про яких з тієї чи іншої причини немає.

Аналіз проводився в статистичних пакетах MedStat (Лях Ю.Є., Гур'янов В.Г., 2005) та Primer of Biostatistics (Glantz S.A., 2005).

Результати досліджень та їх обговорення. Серед хворих, яким виконано субкардіальну резекцію шлунка, у переважної більшості виконані радикальні оперативні втручання - 89,9%±2,3%. В інших пацієнтів операції носили паліативний характер - 10,1%±2,3%, пов'язаний з наявністю метастазів у печінку. рак шлунок резекція пластика

Найчастіше із післяопераційних ускладнень зустрічалися післяопераційна пневмонія, нагноєння післяопераційної рани і серцево-судинна недостатність. Відсоток післяопераційних ускладнень склав 11,9%±2,6%.

Післяопераційна летальність серед хворих, підданих субкардіальній резекції шлунка, склала 1,9%±1,1% (3 особи). Серед причин, які призвели до летального результату, були: гостра серцево-судинна недостатність (2 хворих) і гостра ниркова недостатність (1 хворий). Варто особливо відмітити, що серед оперованих хворих не було жодного випадку неспроможності шлунково-кишкового анастомозу.

Отримані результати підтверджують факт того, що збереження кардіального відділу шлунка після повної його мобілізації є не тільки безпечною процедурою з погляду порушення локального кровообігу, але і значно «полегшує» маніпуляції хірурга в цій зоні, робить процедуру більш безпечною за рахунок накладання анастомозу в зоні шлункової стінки.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка, підданих субкардіальній резекції шлунка, важко порівнювати з літературними даними, оскільки описання подібної операції ми не зустріли.

Результати аналізу виживання для хворих з I-II та III-IV стадіями захворювання, які підлягли субкардіальній резекції шлунка наведені на рис. 1. До випадків з I і II стадією віднесено 61 хворого, з III і IV стадією вивчено 98 хворих, відповідно.

При проведенні порівняння кривих виживання встановлено статистично значущу їх відмінність (p=0,0003). При цьому для хворих із I-II стадіями трирічне виживання склало 81,3%±7,1%, п'ятирічне виживання - 74,6%±9,2%, медіана виживання за час спостереження не досягнута. Для хворих із III-IV стадіями трирічне виживання склало 46,3%±7,2%, п'ятирічне виживання - 37,9%±7,3%, медіана виживання склала 38,5 місяця.

При проведенні аналізу виживання в нашому дослідженні було використано метод побудови кривих виживання. Результати аналізу виживання хворих, у яких проведено субкардіальну резекцію шлунку.

Розрахунки показують, що однорічне виживання складає 78,8%4,1%, трирічне виживання - 59,7%5,5%, а п'ятирічне виживання хворих, підданих субкардіальній резекції шлунка, склало 54,2%+5,9%. При цьому медіана виживання цих хворих складає 5,3 року (табл. 1).

Таблиця 1 Виживання хворих, підданих субкардіальній резекції

Показник	Розрахунковий метод
П'ятирічне виживання	54,2 % (ВІ 42,7% - 62,6%)
Медіана виживання	63,5 місяців

При проведенні розрахунків прямим методом встановлено, що п'ятирічне виживання хворих складає 42,9 % (ВІ 30,8% - 55,4%), трирічне виживання склало 52,9 % (ВІ 41,0% - 64,6%). При порівнянні результатів розрахунків прямим методом і методом побудови кривих виживання статистично значущих відмінностей не виявлено (p>0,05). Розподіл хворих за категорією Т виявився таким чином, що більша частина пацієнтів - 128 (80,5%±3,1%) - мала Т2-3; у 9 пацієнтів глибина інвазії відповідала Т1 (5,7%±1,8%). Також велика кількість хворих не мала метастазів у лімфовузли - 60 пацієнтів (37,7%±3,8%). 43 особи мали ізольовані метастази у лімфовузли першого рівня без ураження лімфовузлів другого рівня (27,1%±3,5%). Інші 56 хворих звернулися за допомогою з ураженими на момент операції лімфовузлами другого і третього рівнів (35,2%±3,8%). Таким чином, більша частина хворих мала прогностично кращий статус для виживання.

Під поняттям «функціональні результати» варто мати на увазі багатогранну оцінку життя пацієнта після проведеного лікування. Ні лікар, упевнений у «функціональності» своєї операції, ні дані обстежень, котрі свідчать про прийнятний стан досліджених органів, а тільки сам пацієнт може дати інформацію - як він живе після операції, наскільки змінилося його життя, і як він себе позиціонує у суспільстві після проведеного лікування. Саме сукупність об'єктивних методів обстеження збоку лікаря і суб'єктивізму, який виходить від пацієнта, і складають багатогранність поняття «якість життя».

З усіх оперованих пацієнтів повноцінне обстеження здійснене в 36 хворих (22,6 %). У 22 (61,1%±8,1%) пацієнтів не знайдено значимих відхилень при клінічному, лабораторному й інструментальному методах обстеження. В інших 14 (38,9%±8,1%) пацієнтів були виявлені різні патологічні стани. Для порівняння структури та питомої ваги функціональних порушень була узята контрольна група з 65 хворих, підданих гастректомії (табл. 2).

Таблиця 2 Структура та питома вага функціональних розладів у хворих на рак шлунка, підданих субкардіальній резекції шлунка

Вид розладу	Число хворих дослідної групи	Число хворих контрольної групи
	абс.	М%±m%	абс.	М%±m%
Агастральна астенія	13	36,1±8,0	29	44,6±9,2
Анемія	6	16,7±6,2	22	30,8±6,9
Демпінг-синдром	3	8,3±4,6	8	12,3±5,3
Рефлюкс-езофагіт	1	2,8±2,7	6	9,2±2,9
Діарея	1	2,8±2,7	5	7,7±2,3
Гастрит слизової кардії	1	2,8±2,7	-	-

Необхідно відзначити, що на першому місці за частотою опинилися патологічні стани, суворо залежні від факту повної відсутності шлунка: агастральна астенія й анемія.

Ці прояви не можуть бути компенсовані варіантом реконструкції, тому завжди займають провідну позицію в клініці постгастректомічних розладів. Однак слід зазначити, що вираженість таких розладів, котрі прямо залежать від реконструкції, виявилася нижчою, ніж усереднені літературні дані.

При оцінці функціональних результатів із урахуванням опитування самих пацієнтів виявлено значне зменшення числа післяопераційних функціональних розладів, які залежать від виду реконструкції - демпінг-синдром, рефлюкс-езофагіт.

Багатогранність поняття „якість життя” породжує і складність його оцінки. У нашому дослідженні ми застосували метод анкетування, використовуючи при цьому анкету-опитувальник QLQ-C30.

За контрольну групу для порівняння якості життя були взяти групи: контрольна - з 65 хворих, які зазнали гастректомії з приводу раку шлунка, та дослідна - з 64 хворих, яких оперували за розробленою методикою. Анкети-опитувальники були розіслані поштою усім пацієнтам, а також видані під час огляду хворих у поліклініці.

При порівнянні результатів оцінки якості життя встановлено, що:

а) через 3 місяці після операції в групі хворих, які зазнали субкардіальну резекцію шлунка (основній), оцінка якості життя статистично значимо вища, ніж у групі хворих, яким виконано гастректомія (контрольній) (p<0,001);

б) через 6 місяців після операції в основній групі оцінка якості життя статистично значимо вища, ніж у контрольній групі (p<0,001);

в) через 9 місяців після операції в основній групі оцінка якості життя статистично значимо вища, ніж в контрольній групі (p<0,001);

г) через 12 місяців після операції в основній групі оцінка якості життя статистично значимо вища, ніж в контрольній групі (p<0,001);

д) коли минає більше 1 року після операції, відмінність статистично значуща (p=0,002).

Таким чином, застосування розробленого способу субкардіальної резекції шлунка з приводу раку забезпечує задовільну і добру якість життя хворих у порівнянні з контрольною групою у строки 3 місяці - 59,4% (ВІ 42,5%-71,1%) проти 31,4% (ВІ 21,9%-42,4%), відповідно (р<0,001), (ВР=2,2 ВІ 1,7-3,1), 6 місяців - 76,7% (ВІ 68,2%-83,2%) і 45,2% (ВІ 32,9%-58,6%), відповідно (p=0,007), (ВР=1,6 ВІ 1,1-2,4).

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової проблеми - поліпшення найближчих та віддалених результатів при лікуванні обмежено розповсюджених пухлин шлунка, які локалізуються в антральному відділі або тілі шлунка, без віддаленої інфільтрації стінок, або видимого мультицентричного росту.

2. Розроблено новий спосіб резекції шлунка при захворюванні на рак, котрий не поступається за радикалізмом гастректомії, але має усі переваги субтотальної резекції: у 100% хворих зберігається нижній стравохідний сфінктер, кардія шлунка і створюються умови для накладання шлунково-порожньокишкового муфтоподібного анастомозу з моделюванням замикаючого механізму кардії.

3. Покращені безпосередні результати шляхом впровадження субкардіальної резекції шлунка, а саме - відсоток післяопераційних ускладнень 11,9 % (ВІ 7,4 % - 17,4 %) і летальність - 1,9 % (ВІ 0,4 % - 4,6 %) є цілком задовільними і демонструють надійність такої технічної оперативної тактики; при цьому нескладність конструкції анастомозу дозволяє опанувати такою методикою хірургам різної кваліфікації.

4. Віддалені результати операції відобразили онкологічну виправданість втручання: п'ятирічне виживання при використанні розрахункового методу склало 54,2 % (ВІ 42,7 % - 62,6 %), медіана виживання - 5,3 року. При проведенні порівняння кривих виживання встановлено статистично значиму їх відмінність (p=0,0003). При цьому для хворих із I-II стадіями трирічне виживання склало 81,3 % ± 7,1 %, п'ятирічне виживання - 74,6 %±9,2 %, медіана виживання за час спостереження не досягнута. Для хворих із III-IV стадіями трирічне виживання склало 46,3 %±7,2 %, п'ятирічне виживання - 37,9 % ± 7,3 %, медіана виживання склала 38,5 місяця.

5. Збереження нижнього стравохідного сфінктера та моделювання замикаючого механізму кардії відбилося на поліпшенні функціональних результатів: порівняно з літературними даними: відсоток рефлюкс-езофагіту склав 2,8 % ± 2,7 %, демпінг-синдром відзначений у 8,3 % ± 4,6 % досліджених хворих, діарея - у 2,8 % ± 2,7%.

6. Розроблений і застосований спосіб субкардіальної резекції шлунка з приводу раку забезпечує задовільну і добру якість життя хворих, у порівнянні з контрольною групою терміном 3 місяці - 59,4 % (ВІ 42,5 % - 71,1 %) проти 31,4 % (ВІ 21,9 % - 42,4 %), відповідно (р<0,001), (ВР=2,2; ВІ 1,7-3,1), 6 місяців - 76,7 % (ВІ 68,2 % - 83,2 %) і 45,2 % (ВІ 32,9 % - 58,6 %), відповідно (p=0,007), (ВР=1,6; ВІ 1,1-2,4). Це дозволило покращити показники соціально-трудової реабілітації оперованих.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Бондарь В.Г. Современные тенденции в хирургии рака желудка и функциональные результаты хирургического лечения / В.Г. Бондарь, Ияд Джамиль Бакер // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2004. - Т.13, №1-2. - С. 112-116. Автором виконано огляд літератури.

2. Бондарь В.Г. Субкардиальная резекция по поводу рака желудка / В.Г. Бондарь, Ияд Бакер, А.Н. Заика // Клінічна хірургія. - 2005. - №7. - С. 5-8. Автором вивчено локалізацію пухлини в оперованих хворих і віддалені результати.

3. Пути улучшения функциональных результатов после выполнения гастрэктомии у больных раком желудка / Ю.В. Думанский, А.Н. Заика, О.Е. Ефимочкин, Б.А. Богданов, Бакер Ияд Джамиль // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т.14, №2. - С. 210-212. Автор брав участь в розробці нових методів лікування хворих на рак шлунка.

4. Ияд Дж. Ш. Бакер. Субкардиальная резекция желудка при дистальном раке: функциональные и отдаленные результаты / Ияд Дж. Ш. Бакер // Університетська клініка. - 2008. - Т.4, №1. - С. 80-83. Автор обробив матеріал та вивчив віддалені та функціональні результати.

5. Деклараційний патент на винахід 68614 А UA, МПК А 61 В 17/00. Спосіб субтотальної проксимальної резекції шлунка / Г.В. Бондар, В.Г. Бондар, Г.Г. Псарас, Бакер Іяд Джаміль. - № 2003087927; заявл. 22.08.03; опуб. 16.08.04, Бюл. №8. - 6 с.

6. Бондарь В.Г. Субкардиальная резекция в хирургии дистального рака желудка / В.Г. Бондарь, Ияд Джамиль Бакер // ХI з'їзд онкологів України: матеріали з'їзду. Судак, АР Крим, 29 травня-02 червня 2006 р. - Київ, 2006. - С. 127.

Анотація

Іяд Дж. Ш. Бакер. Субкардіальна резекція шлунка при захворюванні на рак. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.

На основі клінічного матеріалу (159 хворих на рак тіла та антрального відділу шлунка, які одержували комплексне лікування) розроблено нове наукове рішення актуального завдання сучасної онкохірургії - пластичні варіанти резекції. Дослідну групу склали 159 пацієнтів з наявністю раку шлунка, оперованих на базі клініки Донецького обласного протипухлинного центру в період з 1992 по 2002 рр. Для порівняння функціональних результатів була використана група з 65 хворих, які зазнали гастректомії з приводу раку шлунка, з подальшим комплексним лікуванням. Відсоток післяопераційних ускладнень склав 11,9%±2,6%. Післяопераційна летальність серед хворих, які зазнали субкардіальної резекції шлунка, склала 3 людини (1,9%±1,1%). При проведенні порівняння кривих виживання встановлено статистично значима їх відмінність (p=0,0003). При цьому для хворих із I-II стадією захворювання трирічне виживання склало 81,3%±7,1%, п'ятирічне виживання - 74,6%±9,2%, медіана виживання за час спостереження не досягнута. Для хворих із III-IV стадіями захворювання трирічне виживання склало 46,3%±7,2%, п'ятирічне виживання - 37,9%±7,3%, медіана виживання склала 38,5 місяці. З проведеного аналізу видно, що пацієнти, яким виконувалась субкардіальна резекція шлунка, відзначали кращу (p<0,001) якість життя у строки з 3 по 12 місяць, у порівнянні з хворими контрольної групи.

Ключові слова: рак шлунка, пластична хірургія, резекція шлунка, функціональні результати.

Аннотация

Ияд Дж. Ш. Бакер Субкардиальная резекция желудка при раке. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.

На основании клинического материала (159 больных раком тела и антрального отдела желудка, получавших комплексное лечение) разработано новое научное решение актуальной задачи современной онкохирургии - пластические варианты резекции. Исследуемую группу составили 159 пациентов с наличием рака желудка, оперированных на базе клиники Донецкого областного противоопухолевого центра в период с 1992 по 2002 гг. Для сравнения функциональных результатов была использована группа из 65 больных, подвергнутых гастрэктомии по поводу рака желудка, с последующим комплексным лечением.

В структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались послеоперационная пневмония, нагноение послеоперационной раны и сердечно-сосудистая недостаточность. Процент послеоперационных осложнений составил 11,9%±2,6%. Послеоперационная летальность среди больных, подвергнутых субкардиальной резекции желудка составила 3 человека (1,9%±1,1%). Среди причин, приведших к летальному исходу были острая сердечно-сосудистая недостаточность у 2-х больных, и острая почечная недостаточность у 1-й больной. Следует особо заметить, что среди оперированных больных не было ни одного случая несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Полученные результаты подтверждают факт того, что сохранение кардиального отдела желудка после полной его мобилизации является не только безопасной процедурой с точки зрения нарушения локального кровообращения, но и значительно облегчает манипуляции хирурга в этой зоне, делает процедуру более безопасной за счет наложения соустья в области желудочной стенки.

При проведении сравнения кривых выживаемости установлено статистически значимое их отличие (p=0,0003). При этом для больных с I-II стадиями заболевания трехлетняя выживаемость составила 81,3%±7,1%, пятилетняя выживаемость - 74,6%±9,2%, медиана выживаемости за время наблюдения не достигнута. Для больных с III-IV стадиями заболевания трехлетняя выживаемость составила 46,3%±7,2%, пятилетняя выживаемость - 37,9%±7,3%, медиана выживаемости составила 38,5 месяца.

Расчеты показывают, что однолетняя выживаемость составляет 78,8%4,1%, трехлетняя выживаемость - 59,7%5,5%, а пятилетняя выживаемость больных, подвергнутых субкардиальной резекции желудка, составила 54,2%+5,9%. При этом медиана выживаемости этих больных составляет 5,3 года.

При проведении расчетов прямым методом установлено, что пятилетняя выживаемость больных составляет 42,9 % (ДИ 30,8 % - 55,4 %), трехлетняя выживаемость составила 52,9 % (ДИ 41,0 %-64,6 %). При сравнении результатов расчетов прямым методом и методом построения кривых выживаемости статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).

Из проведенного анализа следует, что пациенты, которым выполнялась субкардиальная резекция желудка отмечали лучшее (p<0,001) качество жизни в сроки с 3 по 12 месяц, в сравнении с больными контрольной группы.

Ключевые слова: рак желудка, пластическая хирургия, резекция желудка, функциональные результаты.

Annotation

Iyad J.S. Baker. Subcardial gastric resection for cancer. - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.07 - oncology. - M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, 2008.

On the basis of clinical material (159 patients with the gastric cancer, which got complex treatment) the new scientific decision of actual task of modern oncosurgery was proposed - plastic variants of gastric resection. An experimental group consisted of 159 patients with the gastric cancer, operated on in the clinic of the Donetsk regional antineoplastic center in a period from 1992 to 2002.

To compareson was functional results group consisting of 65 gastric cancer patients was used, which operated on in the volume of standart gastrectomy with subsequent complex treatment. The postoperative morbidity rate was 11,9%±2,6%. The mortality rate was 1,9%±1,1% (3 pts).

Survival rate was statistically different in both groups (p=0,0003). Thus for patients with I-II stage of disease a 3-year survival period was 81,3%±7,1%, 5-year survival - 74,6%±9,2%, the median of was not attained. For patients with III-IV stage of disease a 3-year survival period was 46,3%±7,2%, 5-year - 37,9%±7,3%, the median was 38,5 months.

From the conducted analysis evidently, that patients which the subcardial gastric resection was performed marked the best quality of life in terms 3 for 12 months, in comparison with the patients of control group (p<0,001).

Key words: gastric cancer, plastic surgery, gastric resection, functional results.

Размещено на Allbest.ru