Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 618.1.7-036.82-08-06:618.14-002-02:615.256.3

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Репродуктивне здоров'я жінок при тривалій внутрішньоматковій контрацепції

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Миронюк Юрій Миколайович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології контрацепція мікробіологічний діагностичний

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

доктор медичних наук Ромащенко Оксана Василівна, ДУ „Інститут урології АМН України”, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

Захист дисертації відбудеться “_25_”_червня_ 2008 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_23_”_травня_2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Сільченко В.П.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В сучасному суспільстві виняткова роль жінок обумовлена не тільки потенціалом в рішенні проблем народонаселення, специфічністю функції дітонародження, домінуючою роллю в підтримці й збереженні домівки, сім'ї, у вихованні дитини, але й в потенціальній участі в суспільному й соціально-господарському житті держави (В.И. Кулаков, 1997; В.К. Чайка, 2001; В.И. Кулаков и соавт., 2002).

Репродуктивне здоров'я - індикатор стану здоров'я суспільства й держави (Р.В. Богатирьова та співав., 1997; В.К. Чайка и соавт., 1997). Реалізація стратегії в області охорони репродуктивного здоров'я населення базується на його вивченні з урахуванням удосконалення медико-профілактичної допомоги сім'ї (Б.М. Венцківський, 1997; А.Я. Сенчук и соавт., 2001).

Впродовж останніх десяти років в репродуктивній поведінці населення України, на жаль, основним методом регуляції народжуваності залишається артифіційний аборт, а серед існуючих методів профілактики непланованої вагітності переважає внутрішньоматкова контрацепція (ВМК) (И.А. Мануилова, 1995; В.И. Кулаков и соавт., 1997). В той же час результати наукових досліджень багатьох авторів (В.И. Кулаков, 1997; В.Н. Прилепская, 1997, 2000; В.К. Чайка, 2001) свідчать, що стан репродуктивного здоров'я населення, як і стан здоров'я, в цілому, погіршується.

Не дивлячись на цілий ряд робіт з проблеми використання ВМК дотепер відсутня єдина точка зору на можливості тривалого використання внутрішньоматкових контрацептивів з урахуванням репродуктивного здоров'я жінок в сучасних умовах. Крім того, недостатньо вивчені питання, пов'язані з тривалістю використання широко доступних і популярних внутрішньоматкових засобів контрацепції, які можуть впливати на розвиток запальних захворювань жіночих статевих органів. Останніми роками збільшився інтерес до вивчення стану імунного статусу й ролі мікробіоценозу піхви в розвитку гнійно-запальних інфекцій (В.Я. Голота та співавт., 2004; А.И. Шашина, 2005; J.O. Drife et al., 1999). В той же час роботи, що стосуються вивчення стану системного імунітету й мікробіоценозу піхви у жінок при тривалому використанні внутрішньоматкової контрацепції поодинокі й носять фрагментарний характер.

Все вищевикладене є достатнім обгрунтуванням актуальності вибраного наукового завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по12.2011.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я жінок при тривалому використанні ВМК на основі вивчення в них клініко-морфологічних, мікробіологічних і імунологічних особливостей, а також розробки й впровадження комплексу лікувально-діагностичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

Оцінити стан репродуктивного здоров'я у жінок залежно від тривалості й виду внутрішньоматкового контрацептиву.

Встановити вплив тривалої ВМК на зміни системного імунітету й мікробіоценозу статевих шляхів.

Встановити основні клінічні симптоми й морфологічні зміни ендометрія при розвитку запальних захворювань геніталій на фоні тривалої ВМК.

Розробити й впровадити комплекс лікувально-діагностичних заходів щодо зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я жінок при тривалій ВМК.

Обєкт дослідження - репродуктивне здоров'я жінок при тривалій ВМК.

Предмет дослідження - морфологічний стан ендометрія, мікробіологічний статус статевих шляхів, вміст субпопуляцій лімфоцитів і неспецифічних чинників захисту.

Методи дослідження - клінічні, морфологічні, мікробіологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти впливу різних термінів тривалості й конкретного варіанту ВМК на стан репродуктивного здоров'я жінок. Вперше встановлено взаємозв'язок між змінами системного імунітету, мікробіоценозу статевих шляхів і розвитком патологічних змін з боку репродуктивного здоров'я жінок.

Вперше встановлено морфологічні особливості ендометрія при розвитку різних варіантів запальних захворювань геніталій на фоні ВМК.

Результати проведених досліджень дозволили розширити наявні дані про етіопатогенез порушень репродуктивного здоров'я жінок при тривалій ВМК і науково обгрунтувати необхідність розробки й впровадження комплексу лікувально-діагностичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні клінічні особливості: структура, симптоматика й методи лікування запальних процесів геніталій у пацієнток без і на фоні ВМК. Одержані дані дозволили обгрунтувати цілеспрямовану профілактику порушень імунорезистентності й еубіозу генітального тракту при тривалому використанні ВМК.

Результати проведених досліджень дозволили розробити і запропонувати алгоритм дії практичного лікаря при тривалому використанні ВМК, а також при розвитку у цих пацієнток запальних захворювань репродуктивної системи, що зрештою дозволяє поліпшити стан репродуктивного здоров'я жінок.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2006 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 422 жінок, 182 із яких були з різними варіантами тривалої ВМК і 100 із запальними захворюванями геніталій на фоні ВМК. Самостійно зроблено забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблено алгоритм дій практичного лікаря щодо зниження частоти патологічних порушень репродуктивного здоров'я жінок, які тривало використовують ВМК. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи оприлюднені на пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, вересень 2004 р.; Львів, вересень 2005 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (червень, вересень 2004 р.); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (2004 травень; жовтень 2005 і квітень 2006 р.); на конференції молодих учених КМАПО ім. П.Л. Шупика (вересень, 2005 р.), на міжнародних школах семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень); на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 155 вітчизняних та російськомовних, а також зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 31 таблицею та 16 рисунками.

Основний зміст роботи

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження було проведено в два етапи.

Так, на 1 етапі було проведене комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 182, практично здорових жінок, які тривало використовують ВМК. Критерії відбору у жінок, які використовують тривалу ВМК, були наступними: відсутність в анамнезі в останній рік загострень хронічних запальних захворювань урогенітального тракту, відсутність в анамнезі протягом року хронічних соматичних захворювань, протягом останнього року, перед дослідженням, що проводиться, не використання хіміотерапевтичних препаратів.

Контрольну групу складали 40 практично здорових жінок, які не використовують ВМК. Група жінок була мотивована на тривале використання ВМК, а їх розподілення на групи було проведено за видом використання спіралі. В 1 групу ввійшло 92 жінки, які тривало використовують ВМК „Мультилоуд”, а в 2 - 90 жінок, які тривало використовують ВМК „Куппер Т”. Вибір внутрішньоматкових контрацептивів обумовлено найбільшим застосуванням в широкій лікувальній практиці (В.И. Кулаков и соавт., 1997; В.Н. Прилепская, 2000).

На 2 етапі ми вивчили основні клінічні особливості запальних захворювань геніталій без і на фоні ВМК у 200 жінок репродуктивного віку, яких було розподілено на дві групи: 3 група - 100 пацієнток із запальними захворюваннями на фоні ВМК; 4 група - 100 пацієнток із запальними захворюваннями без ВМК.

Критеріями відбору пацієнток в 3 і 4 групи було наявність протягом останнього року запальних процесів (гострих або загострення хронічних) з боку органів репродуктивної системи на фоні тривалого використання ВМК.

До спеціально розробленої карти обстеження вносили відомості про спадковість, перенесені захворювання (дитячі інфекції, загальні і гінекологічні захворювання, оперативні втручання тощо). Особливий акцент робили на клінічних особливостях ВМК: терміни установки, наявність побічних ефектів, тривалість, тип контрацептиву тощо. Вивчали особливості становлення і характер менструальної й генеративної функції жінки, дані про попередні вагітності, аборти, перебіг післяпологового періоду. Приділяли увагу вивченню особливостей серцево-судинного анамнезу: спадкової схильності, вказівки на епізодичні підвищення АТ, часті головні болі, виявляли надлишкову масу тіла, шкідливі навички пацієнток. Вивчали сімейний і соціальний стан жінок, кількість статевих партнерів.

УЗД проводилося за допомогою апарата „Siemens Sonoline Sl 250” (Німеччина), що працює в реальній масштабі часу.

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ з використанням моноклональних антитіл (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). Активність лізоциму досліджували фотонефелометричним методом (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). Поглинювальну здатність нейтрофілів оцінювали за фагоцитарним показником (ФП), фагоцитарним числом (ФЧ) та фагоцитарним індексом (ФІ) за загальноприйнятою методикою (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). Крім того вивчали вміст в-лізину, б- та сироваткового інтерферону (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

Морфологічне дослідження макропрепаратів проводили за загальноприйтою методикою (В.П.Сільченко та співавт., 2005).

Мікробіологічні та бактеріологічні дослідження вагінального секрету проводили за загальноприйнятою методикою (М.А. Башматова и соавт., 2000).

Цифровий матеріал, який беруть в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики на комп'ютері Pentium з використанням програми Microsoft Excel. Для аналізу динаміки змін і порівняння показників у варіаційних рядах обчислювали середню арифметичну величину (М) і стандартну помилку середньої арифметичної (m). Визначення показника істотної різниці між двома середніми арифметичними їх стандартними помилками проводили по критерію Ст'юдента (t). Крім того, проводили лінійну кореляцію, обчислюючи коефіцієнт кореляції Pearson (r): слабкий ступінь взаємозв'язку характеризується значеннями від 0 до ±0,29, середній - від 0,3 до 0,69 (від - 0,3 до - 0,69), сильний - від 0,7 до 1,0 (від - 0,7 до - 1,0) і його достовірність р (А.П. Минцер, 2003). Результати статистичної обробки даних візуалізовано за допомогою таблиць, графіків і діаграм.

Результати досліджень та їх обговорення. При обговоренні одержаних результати ми вважали за доцільне використовувати поетапний методологічний підхід: на першому етапі оцінити вплив тривалого використання різних варіантів ВМК на репродуктивне здоров'я жінок, а на другому - представити клініко-морфологічні особливості запальних процесів репродуктивної системи на фоні і без використання ВМК. На нашу думку саме такий методологічний підхід є самим інформативним і відповідає сучасним вимогам доказової медицини (В.И. Кулаков, 1997; А.Я. Сенчук и соавт., 2001; В.К. Чайка, 2001).

Згідно з одержаними результатами середній вік жінок, які використовують ВМК «Мультилоуд», складав 34,3±1,0 років; «Куппер-Т» - 34,9±0,9 років і контрольну групу - 34,1±0,9 років, тобто по віку всі пацієнтки були ідентичні.

При оцінці тривалості використання ВМК спостерігається тенденція до тривалого використання внутрішньоматкових контрацептивів. Підтвердженням цьому є високий рівень використання різних ВМК від 6 до 9 років (1 група - 19,6% і 2 - 37,8%), причому з більшою вираженістю при застосуванні ВМК «Куппер-Т».

У сучасній літературі велику увагу надають даним анамнезу в плані початкової гінекологічної захворюваності (В.П. Сметник и соавт., 2001; В.Я. Голота та співав., 2004). Одержані нами дані свідчать, що у обстежених жінок за даними анамнезу в структурі гінекологічних захворювань переважали запальні захворювання жіночих статевих органів (70,3%). На регулярному менструальному циклі до введення ВМК наголошено у 181 жінки (99,5%); нерегулярний менструальний цикл з коливаннями від 25 до 37 днів мала тільки одна жінка (0,5%). Після введення ВМК мали місце зміни в тривалості й регулярності менструального циклу. Так, характер менструального циклу залишився попереднім після введення ВМК в 1 групі у 80 (87,0%) жінок; в 2 - у 78 (86,7%). Характер циклу змінився в 1 групі у 12 (13,0%) жінок і в 2 - у 12 (13,3%). Після введення ВМК «Мультилоуд» у 8 (8,7%) жінок зменшилася тривалість менструацій, а у 4 (4,4%) цикл коротшав на 2 дні. Після введення ВМК «Куппер-Т» у 4 (4,4%) жінок зменшилася тривалість менструацій; у 2 (2,2%) - збільшилася; у 4 (4,4%) жінок збільшилася тривалість менструального циклу, а у 2 (2,2%) цикл став коротше. Альгоменорею в 1 групі виявлено у 3 (3,3%), в 2 - у 2 (2,2%) пацієнток. При цьому вказані зміни в більшості випадків супроводжували весь період використання ВМК і зникали після його видалення. Як показали дослідження, зміни менструального циклу ВМК «Мультилоуд» і «Куппер-Т» були ідентичні в обох групах.

Аналізуючи генеративну функцію жінок, які тривало використовують ВМК, перш за все звертає увагу напружена репродуктивна функція з часто наступними вагітностями, серед яких велику питому вагу займали штучні аборти. Так, їх число на одну жінку в 1 групі складало 2,9±0,2; в 2 - 3,0±0,3 і в контрольній групі - 1,5±0,1. При вивченні одержаних результатів виявлено, що остання вагітність перед введенням ВМК закінчилася абортом в 1 групі у 71,7% жінок і в 2 - у 66,7% пацієнток. Це свідчить про те, що аборт все ще займає одне з провідних місць в регуляції народжуваності, завдаючи величезної шкоди здоров'ю жінки (И.А. Мануилова, 1995; В.Н. Прилепская, 1997, 2000)

Особливої уваги заслуговують терміни використання ВМК (В.Н. Прилепская и соавт., 1998; М.А. Тарасова и соавт., 1998). Ретроспективний аналіз дозволив встановити, що половина жінок раніше використовували ВМК до 5 років. Одноразово в 1 групі ВМК використовувалася у 54,3%; в 2 групі - у 46,7%. Дворазово використання ВМК спостерігалося в 1 групі у 30,4% і у 44,4% - в 2 групі. Триразове вживання ВМК превалює у жінок 1 групи (15,2%), тоді як в 2 групі зустрічається рідше - 8,9% випадків.

У результаті комплексної оцінки у спостережуваних жінок, які використовують ВМК, діагностовано ускладнення, які залежали від тривалості використання ВМК. Так, в 1 групі при вживанні ВМК «Мультилоуд» ускладнення складали 34,8%, а при використанні «Куппер-Т» - 42,2%. З одержаних даних виходить, що найчастішими ускладненнями є порушення менструального циклу, які в 1 групі складали 15,2%. При цьому особливо високий відсоток даного ускладнення виявлений при використанні ВМК від 6 до 9 років; 10 і більше років, що складало в 1 групі 33,3% випадків. В 2 групі порушення менструального циклу складали 15,6%, і так само як і в 1 групі частота ускладнень підвищувалася залежно від збільшення тривалості використання ВМК.

Отже, після введення ВМК у 15,2% жінок відбулися зміни характеру менструального циклу, що виражаються в зміні тривалості циклу у 10,9% жінок і регулярності менструального циклу - у 4,3%. Після введення ВМК «Куппер-Т» порушення менструального циклу спостерігалися у 15,6% пацієнток, зміни тривалості циклу - у 10,0% і зміни регулярності - у 5,6% обстежених. Крім того, загострення сальпінгоофориту виявлено в 4,3% випадків у жінок 1 групи і в 4,4% - в 2 групі.

Експульсії відзначені в 1 групі у 6,5% жінок і в 2 - у 2,2%. Кісти і кістознозмінені яєчники виявлені у 2,2% жінок 1 групи і у 4,4% в 2, а поліпи шийки матки і ендометрія в 4,4% спостережень. При тривалому використанні ВМК у жінок виявлено вульвовагініти, частота яких підвищується із збільшенням тривалості використання: в 1 групі у 32,6%, з них 33,3% використовували ВМК 10 і більше років. В 2 групі вульвовагініти виявлено у 34,4%. Крім того, при дослідженні молочних залоз діагностовано зміни у 2,2% жінок, які виявлялися у вигляді кістозної мастопатії.

У спостережуваних групах жінок при тривалій ВМК гормонозалежні утворення матки і придатків було виключено. Мабуть дана патологія виявлялася акушерами-гінекологами на більш ранніх етапах використання ВМК і з'явилася протипоказанням до подальшого використання внутрішньоматкових засобів (В.Н. Прилепская и соавт., 1999; Т.В. Клинышкова, 2000).

Наведений в порівняльному аспекті аналіз даних обстежених жінок виявив високу частоту запальних процесів шийки матки (від 10,9% до 11,0%). УЗД органів малого тазу показало, що на момент дослідження ВМК знаходився в порожнини матки у всіх жінок і середні параметри ультразвукової біометрії відповідали аналогічним параметрам здорових жінок репродуктивного віку. При кольпоскопії у 3,3% жінок знайдено ектопію із зоною перетворення, у тому числі у 2,2% в 1 групі і у 4,4% - при використанні ВМК «Куппер-Т».

Отже, як показали результати клінічної характеристики пацієнток на 1 етапі наших досліджень, групи жінок було підібрано відповідно до мети і завдань нашої наукової роботи.

У подальшому було представлено результати додаткового імунологічного й мікробіологічного обстеження пацієнток з тривалим використанням ВМК.

Як свідчать одержані дані при оцінці основних параметрів системного імунітету нами не встановлено достовірних відмінностей між групами залежно від варіанту використання ВМК (р>0,05). Не дивлячись на це, ми вважали за доцільне вивчити ці ж параметри, але залежно від тривалості використання ВМК, причому незалежності від їх вигляду. Згідно з одержаними результатами нами наголошено в підгрупі від 6 до 9 років знаходження на ВМК достовірному зниженні відносного числа СД3+ (контрольна група - 67,2±4,8% і 46,8±2,8%; р<0,05), СД4+ (контрольна група - 48,2±4,1% і 31,9±2,6%; р<0,05), СД16+ (контрольна група - 16,8±1,6% і 10,1±1,3%; р<0,05) і СД20+ (контрольна група - 15,2±1,4% і 10,8±1,0%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості СД8+ (контрольна група - 26,7±2,2% і 41,2±3,3%; р<0,05) і СД23+ (контрольна група - 8,7±0,9% і 13,8±1,3%; р<0,05).

Крім того, нами було проведено вивчення основних параметрів неспецифічної резистентності у обстежених жінок. Одержані результати указують на відсутність достовірних відмінностей між всіма параметрами залежно від варіанту ВМК (р>0,05). При аналізі показників, що вивчаються, з урахуванням тривалості знаходження ВМК в порожнині матки можна констатувати при тривалості знаходження ВМК від 6 до 9 років достовірне зниження всіх параметрів фагоцитозу: ФП (контрольна група - 67,1±4,1% і 48,8±2,3%; р<0,05), ФЧ (контрольна група - 1,2±0,1 ум.од.; і 0,7±0,02 ум.од.; р<0,05) і ФІ (контрольна група - 2,5±0,2 ум.од.; і 1,5±0,1 ум.од.; р<0,05), а також вмісту лізоциму (контрольна група - 0,58±0,02 ум.од.; і 0,30±0,01 ум.од.; р<0,05) і в-лізину (контрольна група - 0,06±0,01 ум.од.; і 0,02±0,01 ум.од.; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня б- (контрольна група - 156,4±5,2 МО/мл і 182,9±3,9 МО/мл; р<0,05) і сироваткового ІФН (контрольна група - 10,1±0,8 МО/мл і 20,8±1,4 МО/мл; р<0,05). Вельми показовим є той факт, що терміни використання ВМК більше 10 років зміни з боку системного імунітету й показників неспецифічної резистентності носили більш виражений характер, про що свідчить зниження коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01.

Отже, як показали результати вивчення основних параметрів системного імунітету й неспецифічної резистентності, при знаходженні ВМК в порожнині матки до 5 років, достовірних відмінностей між групами з урахуванням конкретного варіанту ВМК нами не встановлено. В тих випадках, коли тривалість ВМК зростає більше 5 років, розвиваються декомпенсовані зміни з боку всіх параметрів, які поглиблюються у міру збільшення тривалості знаходження ВМК в порожнині матки. Одержані результати корелюють із ступенем вираженості порушень репродуктивного здоров'я пацієнток залежно від терміну знаходження ВМК в порожнині матки і диктують необхідність додаткового вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів.

Всім жінкам проводили бактеріологічне дослідження, яке дозволяє характеризувати не тільки умовно-патогенну мікрофлору, але і дати кількісну характеристику мікрофлори - лактобацилам. Загальновизнано, що лактобацили активно гальмують зростання грибів роду Candida. Лактобацили, що колонізують слизові оболонки шлунково-кишкового тракту й піхви, мають складні потреби в органічних речовинах. Патологія системи травлення й порушення трофіки слизистої вагіни призводять до загибелі лактобацил, звільненню життєвого простору і розвитку мікроорганізмів - дисбіозів (М.А. Башмакова и соавт., 2000; А.С. Анкирская и соавт., 2003; R.S. Gibbs, 2000).

Визначення видового складу вагінальної мікрофлори у жінок контрольної групи показало, що лактобацили складають 37,2%, великий відсоток займають стафілококи - 33,5%, коринеобактерії, ентерококи і ентеробактерії складали по 9,3% і стрептококи - 5,9%. В мікрофлорі цервікального каналу в групі контролю також переважали стафілококи - 36,1%, лактобацили представлено в меншому відсотку 26,7%, стрептококи і ентерококи по 11,2%; коринеобактерії в 14,8%, а ентеробактерії не знайдено.

У вагінальній мікрофлорі у жінок при тривалій ВМК як в 1 групі (35,2%), так і в 2 (34,1%) було наголошено на збільшенні питомого вмісту стафілококів і стрептококів в 1 групі - 11,4% і в 2 - 13,0%, зменшення лактобацил (26,2% - в 1 групі і 24,2% - в 2 групі) і ентеробактерій (в 1 групі - 6,8% і в 2 - 6,3%) з незначним збільшенням вмісту коринеобактерій в 2 групі (11,2%) і ентерококів в обох групах (11,2%).

Для більшої інформативності проведено аналіз змін обсіменіння в КУО/мл. При цьому достовірні відмінності мали місце тільки з боку одного параметра - зниження вмісту лактобацил в піхві (1 група - до 4,33±0,21 КУО/мл і в 2 - 4,75±0,12 КУО/мл; р<0,05) і в цервікальному каналі (1 група - до 3,33±0,12 КУО/мл і в 2 - 3,10±0,12 КУО/мл; р<0,05). З боку решти параметрів достовірних відмінностей не встановлено (р>0,05).

Фотометричний метод дослідження АЛА мікрофлори піхви і цервікального каналу дозволив достовірно визначити наявність персистентних властивостей мікрофлори у жінок, які тривало використовують ВМК із збільшенням ентерококів і стрептококів. Нами вивчено АКА мікрофлори піхви і цервікального каналу у жінок, які тривало використовують ВМК. Встановлено, що показники АКА мікрофлори піхви і цервікального каналу в основних двох групах майже в два рази вище порівняно з групою контролю.

АЛА мікрофлори піхви і цервікального каналу за допомогою методики „відстроченого антагонізму” у жінок при тривалій ВМК виявило достовірні зміни дисбіотичних станів як піхви, так і цервікального каналу із збільшенням коринеобактерій (р<0,05), стрептококів (р<0,05) і ентеробактерій у вагінальному біотопі (р<0,05).

Як показали результати наших досліджень у жінок, які тривало використовують ВМК, спостерігається значне зниження кількості вагінальних бацил (на 2-3 порядки) порівняно з контрольною групою. Як відомо, у здорових жінок під впливом нормальної мікрофлори піхви відбувається ферментативне розщеплення глікогену багатошарового плоского епітелію до молочної кислоти, що створює певну кислотність вагінального секрету. Зміна рН призводить до порушення нормального співвідношення анаеробної і аеробної флори в піхві, внаслідок чого змінюється кислотність середовища піхви і створюються умови для розмноження патогенних і умовно-патогенних бактерій, і в результаті зменшується кількість лактобацил.

У результаті проведеного дослідження мікрофлори піхви у жінок, які тривало використовують ВМК «Мультилоуд» і «Куппер Т» показали, що є зміни якісного і кількісного складу мікробіоценозу піхви в основних двох групах порівняно з контрольною, а також спостерігається збільшення в 2 рази умовно-патогенної флори, встановлено зниження титру лактобактерій, що свідчить про наявність ДП у 50% жінок, які тривало використовують ВМК.

Мікроекологічні порушення характеризувалися зниженням обсіменіння лактобацилами піхви. В даний час використання тільки кількісних характеристик вагінального біотопа не дозволяє прогнозувати в повному обсягу дисбіотичні стани, вивчення персистентних властивостей мікроорганізмів дозволяє на ранніх етапах прогнозувати запальні захворювання геніталій. Представлені результати вивчення мікробіоценозу піхви і цервікального каналу у жінок при тривалій ВМК свідчать про патогенетичну роль персистуючої мікрофлори при дисбіотичних станах піхви і цервікального каналу.

Виявлена картина мікробіоценозу піхви у жінок, які тривало використовують ВМК, дозволяє пояснити великий відсоток ускладнень, а це у свою чергу обумовлює необхідність проведення скринінгу у жінок, які тривало використовують ВМК, на носійство патогенної і умовно-патогенної мікрофлори й впровадження сучасних методів профілактики й терапії ДП.

Корекцію біоценозу піхви ми проводили у 91 жінки з тривалим використанням ВМК, які мають дисбіотичний стан, з них в 1 групі - у 44 жінок з ВМК «Мультилоуд» і в 2 - у 47 жінок з ВМК «Куппер Т». Для корекції використовували лікарський препарату біфідумбактерин (живі лактобацили), який містить живі лактобацили, штам l.plantarum 8-RA-3 (8Р-А3), містить життєздатні клітини - 12 млрд/мл КУО. Лактобацили відносяться до сімейства Lactobacilloceae, роду Lactobacillus, є рухомими грампозитивними паличками, завдовжки від 0,7 до 3,0 мкм, розташовані безладними скупченнями і окремими короткими ланцюжками.

Лактобацили застосовувалися у вигляді суспензії. Методика полягала в наступному: ватяно-марлевий тампон, рясно змочений суспензією лактобацил (10-15 мл), вводили інтравагінально в положенні лежачи на спині на ніч щодня протягом 10 днів.

Одержані результати дозволяють укласти, що після корекції дисбіотичних порушень піхви і цервікального каналу біфідумбактерином (живими лактобацилами) відбувається відновлення нормальної мікрофлори піхви при тривалому використанні ВМК.

Таким чином, як свідчать результати першого етапу наших досліджень, тривале знаходження ВМК негативно впливає на репродуктивне здоров'я жінок. Зміни, що відбуваються, носять поетапний характер - спочатку відбуваються зміни з боку мікробіоценозу статевих шляхів у міру збільшення тривалості знаходження ВМК, а потім відбуваються декомпенсовані порушення системного імунітету й неспецифічної резистентності, на фоні яких збільшується частота запальних процесів і порушень менструального циклу. В зв'язку з цим ми вважали за доцільне окремо вивчити основні клінічні особливості запальних процесів на фоні і без ВМК.

Згідно з одержаними нами результатами середній вік обстежених жінок 3 і 4 груп складав 34,2±0,8 і 33,8±1,2 років (р>0,05).

Результати проведених клінічно-морфологічних досліджень на другому етапі свідчать, що запальні захворювання геніталій розвиваються при тривалому використанні ВМК (середня тривалість - 6,1±0,3 роки), причому до 5 років контрацептиви знаходилися у 25,0% пацієнток, а більше 5 - відповідно у 75,0%.

У сучасній літературі велике значення надається структурі запальних захворювань (И.К. Богатова и соавт., 1999; K.A. Ault et al., 1999). За нашими даними, в структурі запальних захворювань пацієнток без ВМК переважає сальпінгоофорит (43,0%), а на фоні ВМК ендоміометрит (30,0%), його поєднання з сальпінгофоритом (25,0%) і тубоваріальні запальні утворення (27,0%). Пельвіо- (3 група - 10,0% і 4 - 3,0%) і розлитий перитоніт (3 група - 8,0% і 4 - 1,0%) зустрічаються частіше у хворих з наявністю ВМК. При цьому, при використанні у пацієнток ВМК першого покоління і більше 5 років в структурі запальних захворювань переважають тубоваріальні запальні утворення (40,5% і 33,3%), пельвіо- (16,7% і 13,3%) і розлитий перитоніт (14,2% і 10,7%).

Клінічна симптоматика запальних процесів репродуктивної системи є достатньо різноманітною. За нашими даними частота основних клінічних проявів запальних захворювань геніталій вище у пацієнток з ВМК: больовий синдром (3 група - 95,0% і 4 - 71,0%), гіпертермія (3 група - 72,0% і 4 - 32,0%), дисбіоз піхви (3 група - 98,0% і 4 - 70,0%) і симптоми інтоксикації (3 група - 29,0% і 4 - 8,0% відповідно). За наявності контрацептиву першого покоління у всіх випадках (100,0%) мають місце больовий синдром, гіпертермія і ДП, а симптоми інтоксикації - в кожному другому спостереженні (54,8%). При тривалості знаходження контрацептиву більше 5 років значно частіше зустрічаються тільки гіпертермія (3 група - 8,0% і 4 - 93,3%) і симптоми інтоксикації (3 група - 16,0% і 4 - 33,3%).

У даний час в літературі ведеться достатньо широка дискусія щодо методу лікування запальних захворювань геніталій, у тому числі і на фоні ВМК (А.А. Евсеев и соавт., 1998; T.G. Burnakis et al., 1998). Згідно з одержаними результатами за наявності запальних процесів на фоні ВМК частота оперативного лікування в кілька разів вище (3 група - 45,0% і 4 - 19,0%), особливо за наявності контрацептиву першого покоління (71,4%) і його знаходженні більше 5 років - (73,3%). Дуже важливим є той факт, що частота радикальних операцій набагато вище у пацієнток із запальними захворюваннями геніталій на фоні ВМК (71,1%), в їх структурі в 31,3% виконується екстирпація матки з придатками, в 28,1% - екстирпація з трубами і в 21,9% з одним яєчником, а в решті 18,7% - надпіхвова ампутація матки з трубами. В 21,9% випадків додатково проводиться резекція кишечника (наявність міжпетлевих абсцесів) і в 2 спостереженнях 6,3% - виведення стоми у зв'язку з масивним ушкодженням товстого кишечника. Крім того, у пацієнток із запальними захворюваннями на фоні ВМК значно вище частота ранової інфекції (3 група - 22,2% і 4 - 15,8%), абсцесів черевної порожнини (3 група - 15,6% і 4 - 5,3%) і післяопераційного перитоніту (3 група - 11,1% і 4 - 5,3%).

Додатково нами вивчено морфологічні аспекти запальних процесів на фоні ВМК. Так, хронічний ендометрит діагностовано у 64,0% жінок із запальними ускладненнями ВМК, рідше виявлено гостре запалення ендометрія (31,0%) і в поодиноких випадках - підгостре (5,0%). Частота хронічного, гострого і підгострого ендометриту достовірно не розрізнялася від покоління контрацептиву, термінів використання і нозологічної форми запального процесу. При цьому, нами виділено 5 типів морфологічних змін ендометрія у жінок із запальними ускладненнями ВМК: поєднання хронічного ендометриту з гіперплазією ендометрія (36,0%), ознаки гострого і загострення хронічного запалення (22,0%), зміни, характерні для хронічного запалення, переважали у 20,0%, склеротичні процеси - у 18,0%, структурна перебудова за типом неповноцінної секреції - у 14,0% пацієнток.

Причому, склеротичні процеси в ендометрії переважали у пацієнток з тубоваріальними утвореннями, що використовували ВМК більше 5 років, що перенесли гострі запальні процеси геніталій до введення контрацептиву. Склероз ендометрія у жінок, які використовували контрацептив більше 5 років, діагностовано частіше й більш виражено порівняно з пацієнтками, що застосовували спіраль менше 5 років. Змішаний ендометрій виявлено у жінок з поєднанням сальпінгоофориту і ендоміометриту, які використовували ВМК більше 5 років та відзначають гіперполіменорею на фоні застосування спіралі.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, тривала ВМК призводить до порушення репродуктивного здоров'я жінок і розвитку запальних процесів з високою частотою розвитку гнійно-запального ушкодження матки і придатків. Для підвищення діагностики можливих запальних ускладнень ВМК необхідно використовувати динамічне вивчення основних параметрів мікробіоценозу статевих шляхів поєднано з показниками системного імунітету й неспецифічної резистентності. При розвитку запального процесу необхідно знати про високий рівень гнійного ушкодження матки і придатків, основним варіантом лікування якого є оперативний.

Хірургічне лікування запальних процесів на фоні ВМК проводиться часто із запізненням, що призводить до значної частоти радикальних операцій з боку репродуктивної системи. В післяопераційному періоді ці пацієнтки складають групу високого ризику щодо розвитку різних ускладнень. Одержані результати свідчать про необхідність комплексного підходу до ведення пацієнток з тривалим знаходженням ВМК з використанням сучасних методів діагностики для зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я жінок.

Висновки

У дисертації наведено дані й нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології - зниження частоти патології репродуктивної системи у жінок з тривалим використанням ВМК на підставі вивчення в них клініко-морфологічних, мікробіологічних і імунологічних особливостей, а також розробки й впровадження комплексу лікувально-діагностичних заходів.

1. Тривале знаходження внутрішньоматкового контрацептиву в порожнині матки (більше 5 років) призводить до високої частоти порушень репродуктивного здоров'я при використанні ВМК „Мультилоуд” в 34,8% і „Куппер-Т” в 42,2% випадків. Частота різної патології зростає у міру тривалості знаходження ВМК - через 6-9 років - до 74,3% і після 10 років - до 96,4%.

2. Основними порушеннями репродуктивного здоров'я жінок незалежно від вигляду ВМК є порушення менструального циклу (15,4%), запальні процеси (10,9%), експульсії (5,4%), поліпи шийки матки і ендометрія (4,4%) і кістозні зміни яєчників (3,3%). Надалі, при знаходженні ВМК від 6 до 9 років їх частота зростає в 1,7 разу і після 10 років - в 2,8 разу.

3. Зміни системного імунітету розвиваються після 6-9 років знаходження ВМК і характеризуються супресією системного імунітету: зниженням СД3+; СД4+; СД16+ і СД20+ на фоні одночасного збільшення кількості СД8+ і СД23+ і неспецифічних чинників резистентності: дисфункції фагоцитозу (ФП; ФЧ і ФІ), а також зниженням вмісту в-лізину і лізоциму при одночасному збільшенні рівня б- і сироваткового ІФН. Після 10 років знаходження ВМК зміни набувають декомпенсованого характеру.

4. Використання ВМК більше 5 років призводить до виражених змін мікробіоценозу статевих шляхів, які полягають в достовірному зниженні числа Lactobacillus spp. і Bifido-bacterium spp. при одночасному підвищенні числа таких мікроорганізмів, як E. coli (lac+), E. coli (lac-), E. coli (haem+), Enterococcus spp., S. aureus і Candida spp., а також появі Bacteroides spp., Peptococcus spp. і Peptostreptococcus spp.

5. Основними клінічними проявами запальних захворювань геніталій у пацієнток з ВМК більше 5 років є больовий синдром (95,0%), гіпертермія (72,0%), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (98,0%), симптоми інтоксикації (29,0%).

6. У структурі запальних захворювань переважає ендоміометрит (30,0%), його поєднання з сальпінгоофоритом (25,0%), тубоваріальні запальні утворення (27,0%), пельвіо- (10,0%) і розлитий перитоніт (8,0%), які зустрічаються частіше при використанні у пацієнток ВМК більше 5 років: тубоваріальні запальні утворення (33,3%), пельвіо- (13,3%) і розлитий перитоніт (10,7%). Основним варіантом їх лікування є оперативний - 73,3%.

7. У жінок із запальними ускладненнями ВМК мають місце декілька типів морфологічних змін ендометрія: поєднання хронічного ендометрита з гіперплазією ендометрія (36,0%), ознаки гострого і загострення хронічного запалення (22,0%), зміни, характерні для хронічного запалення, переважали у 20,0%, склеротичні процеси - у 18,0%, структурна перебудова за типом неповноцінної секреції - у 14,0% пацієнток.

Практичні рекомендації

1. Для своєчасної діагностики запальних процесів у жінок з тривалим знаходженням ВМК необхідне динамічне вивчення основних клінічних, мікробіологічних, імунологічних і морфологічних параметрів, наявність змін в яких є показанням для видалення ВМК.

2. Для зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я жінок при тривалій ВМК необхідно проводити корекцію мікробіоценозу статевих шляхів поєднано з комплексною дією на показники системного імунітету і неспецифічної резистентності організму одночасно з раціональною тактикою видаленням ВМК залежно від клінічної симптоматики і результатів додаткових методів дослідження.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Романенко Т.Г., Міронюк Ю.Н. Вплив тривалої внутрішньоматкової контрацепції на стан мікробіоценозу статевих шляхів // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2004. - Вип. 13. - Кн. 6. -С. 158.

2. Романенко Т.Г., Миронюк Ю.Н. Особенности микробиоценоза половых путей при длительном использовании внутриматочной контрацепции // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ. - 2005. - С. 174-178.

3. Миронюк Ю.Н. Репродуктивное здоровье женщин при длительной внутриматочной контрацепции // Репродуктивное здоровье женщины. -2006. - № 3. - С. 227-229.

4. Миронюк Ю.Н. Пути снижения эндометрита на фоне длительного использования внутриматочной контрацепции // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 161.

Анотація

Міронюк Ю.М. Репродуктивне здоров'я жінок при тривалій внутрішньоматковій контрацепції.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 2008.

Наукова робота присвячена зниженню частоти порушень репродуктивного здоров'я жінок при тривалому використанні внутрішньоматкової контрацепції на підставі ивчення клініко-морфологічних, мікробіологічних й імунологічних особливостей, а також розробки й впровадження комплексу лікувально-діагностичних заходів. Вивчено порівняльні аспекти впливу різних термінів тривалості й конкретного варіанта внутрішньоматкового контрацептива на стан репродуктивного здоров'я жінок. Установлено морфологічні особливості ендометрія, клінічні особливості: структуру, симптоматику й методи лікування запальних процесів геніталій у пацієнток без і на фоні внутрішньоматкової контрацепції. Отримані дані дозволили обгрунтувати цілеспрямовану профілактику порушень імунорезис-тентності й мікробіоценозу генітального тракту при тривалому використанні внутрішньоматкової контрацепції. Результати проведених досліджень дозволили розробити й запропонувати алгоритм дій практичного лікаря при тривалому використанні внутрішньоматкової контрацепції, а також при розвитку в цих пацієнток запальних захворювань репродуктивної системи.

Ключові слова: репродуктивне здоров'я, внутрішньоматкова контрацепція.

The summary

Mironjuk J.N. Reproductive health of women at long intrauterine contraceptions.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences. Specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. Kiev, 2008.

Scientific work is devoted to decrease in frequency of infringements of reproductive health of women at long use intrauterine contraception on the basis of studying clinical-morphological, microbiological and immunological features, and also development and introduction of a complex of medical - diagnostic actions. Comparative aspects of influence of various terms of duration and a concrete variant intrauterine contraceptive on a condition of reproductive health of women are investigated.

Morphological features endometrya, clinical features are established: structure, semiology and methods of treatment of inflammatory processes of genitals at patients without and on a background intrauterine contraceptions. The received data have allowed to prove purposeful preventive maintenance of infringements immunoresistation and microbiozenose genital path at long use intrauterine contraception. Results of the lead researches have allowed to develop and offer algorithm of actions of the practical doctor at long use intrauterine contraception, and also at development in these patients of inflammatory diseases of reproductive system.

Key words: reproductive health, intrauterine contraception.

Аннотация

Миронюк Ю.Н. Репродуктивное здоровье женщин при длительной внутриматочной контрацепции.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. Специальность 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. Киев, 2008.

Научная работа посвящена снижению частоты нарушений репродуктивного здоровья женщин при длительном использовании внутриматочной контрацепции на основе изучения клинико-морфологических, микробиологических и иммунологических особенностей, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Изучены сравнительные аспекты влияния различных сроков длительности и конкретного варианта внутриматочного контрацептива на состояние репродуктивного здоровья женщин. Установлены морфологические особенности эндометрия, клинические особенности: структура, симптоматика и методы лечения воспалительных процессов гениталий у пациенток без и на фоне внутриматочной контрацепции. Полученные данные позволили обсоновать целенаправленную профилактику нарушений иммунорезистентности и микробиоценоза генитального тракта при длительном использовании внутриматочной контрацепции. Результаты проведенных исследований позволили разработать и предложить алгоритм действий практического врача при длительном использовании внутриматочной контрацепции, а также при развитии у этих пациенток воспалительных заболеваний репродуктивной системы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что продолжительное нахождение внутриматочного контрацептива в полости матки (больше 5 лет) приводит к высокой частоте нарушений репродуктивного здоровья при использовании ВМК „мультилоуд” в 34,8% и „куппер-Т” в 42,2% случаев. Частота различной патологии возрастает в меру продолжительности нахождения ВМК - через 6-9 лет - до 74,3% и после 10 лет - до 96,4%. Основными нарушениями репродуктивного здоровья женщин независимо от вида ВМК являются: нарушения менструального цикла (15,4%), воспалительные процессы (10,9%), экспульсии (5,4%), полипы шейки матки и эндометрия (4,4%) и кистозные изменения яичников (3,3%). В дальнейшем, при нахождении ВМК от 6 до 9 лет их частота возрастает в 1,7 раза и после 10 лет - в 2,8 раза. Изменения системного иммунитета развиваются после 6-9 лет нахождения ВМК и характеризуются супрессией системного иммунитета: снижением СД3+; СД4+; СД16+ и СД20+ на фоне одновременного увеличения количества СД8+ и СД23+ и неспецифичных факторов резистентности: дисфункции фагоцитоза (ФП; ФВ и ФИ), а также снижением содержания в-лизина и лизоцима при одновременном увеличении уровня б- и сывороточного интерферона.

После 10 лет нахождения ВМК изменения приобретают декомпенсированный характер. Использование ВМК больше 5 лет приводит к выраженным изменениям микробиоценоза половых путей, которые заключаются в достоверном снижении числа Lactobacillus spp. и Bifido-bacterium spp. при одновременном повышении числа таких микроорганизмов, как E. coli (lac+), E. coli (lac-), E. coli (haem+), Enterococcus spp., S. aureus и Candida spp., а также появлению Bacteroides spp., Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.

Основными клиническими проявлениями воспалительных заболеваний гениталий у пациенток с ВМК больше 5 лет является болевой синдром (95,0%), гипертермия (72,0%), нарушение микробиоценоза половых путей (98,0%), симптомы интоксикации (29,0%). В структуре воспалительных заболеваний преобладает эндомиометрит (30,0%), его сочетание с сальпингоофоритом (25,0%), тубовариальные воспалительные образования (27,0%), пельвио- (10,0%) и разлитой перитонит (8,0%), которые встречаются чаще при использовании у пациенток ВМК больше 5 лет: тубовариальные воспалительные образования (33,3%), пельвио- (13,3 %) и разлитой перитонит (10,7%). Основным вариантом их лечения является оперативный - 73,3%. У женщин с воспалительными осложнениями ВМК имеют место несколько типов морфологических изменений эндометрия: сочетание хронического эндометрита с гиперплазией эндометрия (36,0%), признаки острого и обострение хронического воспаления (22,0%), изменения, характерные для хронического воспаления, преобладали в 20,0%, склеротические процессы - в 18,0%, структурная перестройка по типу неполноценной секреции - в 14,0% пациенток.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, внутриматочная контрацепция.

Перелік умовних скорочень

АКА - антикомплементарна активність;

АЛА- антилізоцимна активність;

БВ - бактеріальний вагіноз;

ВМК - внутрішньоматкова контрацепція;

ВМС - внутрішньоматкові спіралі;

ДП - дисбіоз піхви;

ІФН - інтерферон;

КУО - колонієутворюючі одиниці;

ОК - оральні контрацептиви;

Ум.од. - умовні одиниці;

ФІ - фагоцитарний індекс;

ФП - відсоток фагоцитозу;

ФЧ - фагоцитарне число;

CD3+ - активні Т-лімфоцити;

CD4+ - Т-хелпери;

CD8+ - Т-супресори;

CD16+ - Т-кілери;

CD20+ - В-лімфоцити;

CD23+ - активні В-лімфоцити

Размещено на Allbest.ru