Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.717.9-007.47:616-089.844

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ ПЕРШОГО ПАЛЬЦЯ КИСТІ У ДІТЕЙ

14.01.09 - дитяча хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРСІКА СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України та ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”.

Науковий керівник

Лауреат Державної премії України, Заслужений винахідник України, доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, керівник клініки патології стопи та складного протезування.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, ЛОР-захворювань і стоматології;

доктор медичних наук, професор Радомський Олександр Анатолійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри ортопедії та травматології.

Захист відбудеться “____” __________________ 2009 р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки ім. О.П. Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “_____” _________________ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вади розвитку кисті на сьогодення є однією з найважчих вроджених вад верхньої кінцівки і зустрічаються з частотою 1 на 600 новонароджених дітей, при цьому деформації першого пальця складають 11-16% відсотків всіх деформацій кисті (Тяжелков А.П., 1994; Шведовченко І.В., 1993; Міхневич О.Е., 2006; Ablowe R.H., Mog O.J., Peimer C.A., 2004). Найбільш тяжким проявом, з точки зору функції, є відсутність або значна недостатність опозиції першого пальця іншим, що веде до суттєвого зниження функціональної здатності кисті й тягне за собою інвалідизацію контингенту пацієнтів з цією патологією (Бєляєв Є.М., 2001; Radzevicius D., 2001).

Перший палець - одна з функціонально найважливіших частин верхньої кінцівки людини й забезпечує 40-50% всієї функції кисті (Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославський Ф.А., Головаха Н.Д., 1997; Штутин О.А., 1998; Климовицький В.Г., Кравченко О.В., 2002; Страфун С.С., Курінний І.М., 2007; Міхневич О.Е., 2008). На сьогодні описано досить багато видів захватів, які може виконувати кисть, але основних з них шість: шаровий, міжпальцевий, гачкоподібний, щипковий, циліндричний та перовий. При відсутності опозиції першого пальця іншим можливо виконати тільки міжпальцевий та гачкоподібний захвати, тобто кисть втрачає чотири основні види захвату.

Крім функціональних порушень важливу роль має також косметичний дефект, що призводить, особливо в дитинстві, до психологічних проблем.

В літературі мало робіт, присвячених даній тематиці, і вони мають більш описовий характер, а також вказують на низьку ефективність консервативного та оперативного лікування пацієнтів (Міхневич О.Е., 1989; Прокопович В.С., 1995; Махмуд Навид, 1998; Kacdan L., Amadio P.C., Boweks W.H., 2003).

Існуючі класифікації вроджених вад кисті висвітлюють тільки наявність даної патології, і не завжди виділяють порушення чи відсутність опозиційного захвату з числа множинних вад розвитку, таких, як синдактилія, полідактилія, променева криворукість, оліго- та брахідактилія (Radzevicius D., 2000).

Поліморфізм клініко-рентгенологічних проявів вад розвитку першого пальця, а також генетичний взаємозв'язок різних форм патології не дозволяють відпрацювати єдині показання до методів лікування вад розвитку першого пальця. Реконструкція кисті з транспозицією сухожилків, м'язів, поліцизацією, ампутаціями додаткових фаланг, кістковою пластикою та формуванням опозиції першого пальця відносно інших вад кисті розроблена недостатньо. При цих основних методах лікування не розроблені чіткі показання для вибору того чи іншого лікування, особливостей розтинів м'яких тканин, немає порівняльної характеристики результатів різних методів оперативних втручань при ідентичних патологіях. Вимагають вирішення такі тактичні та технічні проблеми, як розподіл хворих на основні групи, застосування терміну “опозиційний захват” при вадах розвитку кисті, розробка диференційованих показань до різних варіантів хірургічних втручань в залежності від анатомічних порушень та віку дитини, їх послідовності або поєднання, профілактика післяопераційних ускладнень - гемодинамічних порушень, вторинних рубцевих деформацій (порушення вісі пальця після видалення додаткових фаланг), лізису трансплантантів.

Наведені дані вказують на наявність різних, іноді протилежних поглядів на цю проблему та доцільність подальшого її вивчення, що в цілому і визначає актуальність, медичну та соціальну значимість обраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи пов'язана з науково-дослідною роботою клініки ортопедії та травматології дитячого та підліткового віку ІТО АМН України “Діагностика та лікування уражень опорно-рухового апарату при нейрофіброматозі Реклінгаузена”, № держреєстрації 0102U002210. Роки виконання 2002-2005.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування дітей з вродженими вадами розвитку першого пальця кисті шляхом розробки нових та вдосконалення існуючих методів оперативного лікування.

Задачі дослідження:

Вивчити частоту та причини вроджених вад розвитку першого пальця у дітей.

Розподілити вроджені вади першого пальця на класи в залежності від функціональної придатності кисті, що сприяло б вибору оптимального методу хірургічного лікування.

Вивчити анатомічний і функціональний потенціал м'язово-сухожилкового та кістково-хрящового компонентів уражених кистей різних варіантів вад розвитку.

Вивчити структуру та механічні властивості рубцевої тканини в залежності від віку пацієнта, строків оперативного втручання.

Розробити нові та удосконалити існуючі способи хірургічного лікування вад розвитку першого пальця кисті, спрямованих на формування чи відновлення порушеної опозиції та усунення косметичного дефекту.

Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування вроджених вад першого пальця із застосуванням реконструктивно-відновних і традиційних способів їх корекції та визначити найбільш перспективні.

Об'єкт дослідження: вроджені вади розвитку першого пальця кисті.

Предмет дослідження: диференційована система хірургічного лікування вад першого пальця, відновлення функції та усунення косметичного дефекту прооперованого першого пальця.

Методи дослідження: для досягнення поставленої в роботі мети були використані клінічні, лабораторні, гістологічні, біомеханічні, інструментальні та математико-статистичні методи, зокрема комп'ютерні технології. вада перший палець хірургічний

Наукова новизна одержаних результатів. Для вроджених вад розвитку кисті впроваджене поняття “опозиційний захват”, розроблений диференційований розподіл всіх вад розвитку першого пальця на класи А, В, С та їх підкласи, який дозволив оптимально обрати той чи інший метод лікування.

На підставі клінічних, морфологічних та інструментальних досліджень (динамометрія рубцевої тканини, сонографія), обґрунтовано вибір оптимального способу хірургічного лікування в залежності від класу, важкості вади розвитку кисті та віку пацієнта.

Встановлені терміни проведення хірургічного лікування на підставі визначення модуля еластичності рубцевої тканини у дітей різних вікових груп.

Визначені прогностичні фактори встановлення їх ваги, значення, що дозволило оптимізувати кількість та обсяг оперативних втручань.

Обґрунтовані та розроблені нові способи хірургічного відновлення опозиційного захвату кисті при вроджених вадах розвитку першого пальця (Патенти України на корисну модель №33266 від 10.06.2008; №33844 від 10.07.2008).

На основі вивчення віддалених результатів різних способів хірургічного лікування вперше розроблено критерії оцінки віддалених наслідків лікування.

Доведено ефективність реконструктивно-відновних оперативних втручань при вроджених вадах розвитку першого пальця.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження дозволило обґрунтувати тактику хірургічного лікування дітей з вродженими вадами першого пальця та покращити віддалені функціональні та косметичні результати. За оцінкою найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування вроджених аномалій першого пальця у 120 пацієнтів доведена висока ефективність розроблених методів лікування.

Розроблена диференційована схема комплексного лікування пацієнтів з вадами першого пальця кисті на підставі робочої класифікації з урахуванням анатомічних змін, віку пацієнта та супутніх аномалій.

Визначені чіткі показання до вибору тої чи іншої схеми розтинів м'яких тканин та вивчено процес утворення рубців після оперативного втручання у дітей різних вікових категорій при вадах першого пальця.

Проаналізовані помилки, які припускаються при лікуванні дітей з вадами розвитку першого пальця.

Результати дослідження втілено в практику клініки відновного лікування та складного протезування ДУ “ІТО АМН України”, відділення травматології та ортопедії УДСЛ “Охматдит”, дитячої міської клінічної лікарні №1 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-інформаційний пошук, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, обґрунтував мету та завдання дослідження, обсяг і методи дослідження, виконав систематизацію, аналіз та узагальнення отриманої інформації; запропонував розподіл хворих на класи в залежності від анатомо-функціонального стану кисті з вадним першим пальцем та розробив оцінку результатів, яка базується на суб'єктивній оцінці пацієнта та клінічних тестах. Здобувач розробив та систематизував диференційовані показання до різних методик оперативних втручань в залежності від анатомо-функціонального стану кисті та віку пацієнтів, удосконалив існуючі та розробив нові методи хірургічного лікування, вперше запропонував та впровадив сонографічне обстеження аномальних кистей. Дисертант приймав участь у 30% оперативних втручань, виконаних пацієнтам з вродженими вадами першого пальця. Самостійно проводив сонографічні дослідження, експериментальні дослідження рубцевої тканини. В роботах, опублікованих у співавторстві, автором запропонована основна ідея, зібрано матеріал, проведено аналіз і статистичну обробку даних та підготовку до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були висвітлені на ХХ-му з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), науково-практичній конференції “Новітні технології в хірургії”, (Київ, 2002), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005), у доповідях на засіданнях Товариства ортопедів-травматологів м. Києва і Київської області (2006), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Торако-абдомінальна хірургія у дітей” (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано протягом останніх п'яти років 6 наукових праць, із них 4 роботи в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 2 - в збірниках матеріалів і тез конференцій та з'їздів. Отримано 2 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 154-х сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5-ти розділів, висновків та списку літератури, який містить 156 джерел інформації, із них кирилицею - 58, латиною - 98. Дисертація ілюстрована 88-ми рисунками та включає 19 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота базується на вивченні результатів комплексного аналізу лікування 120 пацієнтів з вродженими вадами розвитку першого пальця. Лікування проводилося в 1980-2008 роках на базах ДУ “ІТО АМН України”, УДСЛ “Охматдит”, дитячої лікарні №1 м. Києва. У всіх пацієнтів було проведено 133 оперативних втручання, які були спрямовані на відновлення анатомічних, функціональних та косметичних складових вадного першого пальця кисті. Головним елементом таких операцій було реконструктивне втручання на аномальному першому пальці. Вік пацієнтів - від 1-го до 18 років, основну вікову категорію склали діти віком від 1-го до 6 років - 84,1% (n=101), переважали хлопчики (72 хворих - 60%). Із супутніми вадами розвитку опорно-рухового апарату було 42 (35%) дитини. З них хворих на вроджену форму сколіозу різного ступеня - 12 (10%), на клишоногість - 4 (3,3%), кисть-клешня (інша кінцівка) - 3 (2,5%), кисть-клешня (та ж рука) - 2 (1,67%), з криворукістю - 12 (10%), з дисплазією кульшових суглобів - 6 (5%), інші вади - 3 (2,5%).

Із 120 оперованих дітей контрольну групу (№1) склали 55 пацієнтів, у яких за період з 1980 по 1990 роки були застосовані традиційні (загально прийняті) методи лікування. Досліджувану групу (№2) склали 65 пацієнтів, у яких за період з 1991 по 2008 роки були застосовані удосконалені та нові хірургічні методики реконструктивно-відновного характеру.

Доцільним, на наш погляд, було проведення розподілу 2-х груп хворих на 3 основні класи: А, В, та С в залежності від збереження кістково-суглобових та м'язово-сухожилкових компонентів першого пальця, з урахуванням анатомічних та функціональних порушень кисті. Класи, в свою чергу, були поділені на підкласи. До першого класу (А) ми віднесли такі категорії хворих, у яких перший палець був збережений, але мав певні вроджені вади і його протиставлення довгим пальцям було значно обмежене або неможливе. До другого класу (В) належали пацієнти, в яких на враженій кисті перший палець був відсутній. Третій клас (С) - діти, в яких перший палець був функціонально здатний, але мав певні деформації; в цій групі лікування проводилось переважно з косметичних міркувань.

Розподіл пацієнтів досліджуваної групи на класи.

Клас А.

1. Гіпоплазія 1-го пальця (по типу W. Blauth: 1-4 ступінь, 18,3%).

2. Синдактилія 1-2-го пальців (по типу J.H. Dobyns, 4,2%).

3. Вроджений стенозуючий лігаментіт 1-го пальця (9,2%).

4. Вроджена контрактура 1-го пальця (за H.R. McCarrol, 7,5%).

5. Фронтальна установка 1-го пальця (3,3%).

Клас В.

Аплазія 1-го пальця (без чи з наявністю криворукості) (16,7%).

Амніотичні ампутації 1-го пальця (3,3%).

Адактилія кисті (кисть-дубинка) (2,5%).

Клас С.

1. Подвоєння 1-го пальця (за H.D. Wassel, 22,5%).

2. Трьохфаланговий 1-йо палець (за V.E. Wood, 7,5%).

3. Макродактилія (1,6%).

4. Звичайні амніотичні натяги (3,3%).

З метою забезпечення об'єктивності спостережень за результатами лікування, були проведені клінічні, лабораторні, гістологічні, біомеханічні, інструментальні (рентгенологічні, сонографічні) та математично-статистичні методи дослідження, зокрема комп'ютерні технології.

Отримані дані обробляли з використанням методів варіаційної статистики. Обробку результатів проводили за допомогою комп'ютерної програми «STATISTIKA 5/0». Визначали середню арифметичну (М), середню помилку середньої арифметичної (m), стандартну помилку (s), середнє квадратичне відхилення (Sx), статистичний рівень значимості (p), показник достовірності Стьюдента (t). Статистичний аналіз даних, у вигляді сформованої бази проводили за допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel 2000 for Windows (2000)”.

На підставі аналізу всіх досліджень матеріалу були запропоновані диференційовані показання до реконструктивно-відновних операцій при вроджених вадах розвитку першого пальця у дітей, які дозволяли уникати тактичних помилок при виборі метода лікування та, внаслідок цього, покращити анатомо-функціональні та косметичні результати проведеного лікування.

При гістологічному дослідженні рубців ми прийшли до висновку, що при застосуванні даного методу неможливо оцінити ступінь зрілості рубця, його еластичність і, відповідно, метод не може мати прогностичного значення щодо розвитку вторинних рубцевих деформацій.

Після проведеного експериментального дослідження еластичних властивостей післяопераційної рубцевої тканини був розрахований модуль еластичності рубця для різних вікових груп (рис. 1).

Рис. 1 Модуль еластичності післяопераційного рубця в різних вікових групах. Зріз конусу відповідає зменшенню модуля еластичності

Аналіз отриманих результатів показав, що оптимальним терміном виконання реконструктивних оперативних втручань при вроджених вадах кисті в плані зменшення ризику розвитку вторинних рубцевих деформацій є вік 2-2,5 років життя дитини.

Ультрасонографічне дослідження патологій опорно-рухового апарату кисті виконувалось за допомогою діагностичних приладів фірми “Siemens”. Використовували конвексний або лінійний датчики з частотою 3,5 МНz. За сонографічними знімками вимірювали ширину і товщину м'язевих пластів, сухожилків, проводили порівняння одержаних даних з даними іншої (здорової) кінцівки.

Застосування ультрасонографії дозволило об'єктивно оцінити стан м'язів, сухожилків та хрящових рудиментів кісток. Це все допомогло обирати раціональну тактику лікування та прогнозувати наслідки оперативного втручання.

Оперативне лікування гіпоплазії першого пальця, підклас А-1 (n=22).

При гіпоплазії великого пальця першого ступеня хірургічного лікування ми не проводили з огляду на задовільну опозицію. При гіпоплазії другого ступеня ми виконували транспозицію сухожилків абдуктора мізинця до розгинача першого пальця для покращення можливості його протиставлення, а при нестабільності п'ястково-фалангового суглоба (ПФС) дітям до 3-х років корегували пластикою бічних зв'язок, старшим - хондродезом або артродезом. При привідній контрактурі першого пальця та вузькому першому міжпальцьовому проміжку виконували вільно-невільну пластику з подовженням аддуктора першого пальця.

При гіпоплазії третього ступеня основним критерієм вибору операційної тактики ми обрали стабільність зап'ястно-п'ясткового (ЗПС) суглобу великого пальця. Якщо ЗПС першого пальця стабільний (ІІІА ступінь за Blauth), виконували транспозицію сухожилка абдуктора мізинця для одержання протиставлення пальця, поглиблення першого міжпальцьового проміжку, стабілізацію ЗПС, як і при лікуванні гіпоплазії другого ступеня. Якщо ЗПС великого пальця був не стабільний, ми проводили його екзартикуляцію та поліцизацію другого пальця.

При гіпоплазії першого пальця четвертого ступеня також виконували поліцизацію вказівного пальця (так, як і при ІІІБ типі). Ми застосовували операцію за Buck-Gramcko. Під час операції проводили розріз шкіри по долонній та тильній поверхні, після виділення судинно-нервових пучків палець повертали так, щоб пульпа поліцизованого пальця була протиставлена іншим пальцям; п'ясткову кістку вказівного пальця вкорочували шляхом виконання редукційної остеотомії діафізу п'ясткової кістки поліцизованого пальця, залишали її голівку, другий палець переміщали на місце великого пальця й ротували в долонну сторону на 90°, голівку п'ясткової кістки фіксували до трапецієподібної кістки або (в разі її відсутності) до інших зап'ясткових кісток спицями або лігатурами. При цьому п'ястко-фаланговий суглоб починав виконувати функцію зап'ястко-фалангового суглоба, а проксимальний міжфаланговий - п'ястко-фалангового. Рану зашивали інтрадермальними швами. У всіх випадках після операції застосовувалася 3-тижнева імобілізація гіпсовими лонгетами в положенні пальця в приведенні.

Оперативне лікування синдактилії першого та другого пальців, підклас А-2 (n=5).

У всіх випадках операції були направлені на відокремлення великого пальця методом зустрічних трикутних клаптів й формування першого міжпальцьового проміжку достатньої глибини, а також була виконана вільна-невільна пластика шкіри. Щоб уникнути ускладнень і зменшити можливість міграції проміжку між пальцями, ми дотримувалися загальних принципів формування міжпальцьового проміжку, працювали атравматично, не ушкоджуючи клаптиків шкіри. При використанні вільних повношарових клаптів шкіри видаляли жировий прошарок, для уникнення підшкірної гематоми його перфорували, накладали асептичну пов'язку.

Оперативне лікування стенозуючого лігаментіту першого пальця, підклас А-3 (n=11).

Хірургічне лікування проводилося всім пацієнтам. При оперативному втручанні застосовували долонний поперечний розтин в ділянці проксимальної фаланги першого пальця, відкривали проксимальну частину футляра сухожилка довгого згинача великого пальця, виділяли кільцеву зв'язку, проводили її резекцію, після чого проводили ревізію сухожилка згинача. При інтимному зрощенні вузлового утворення з сухожилком воно не видалялося з огляду на можливий розвиток значного рубцювання. В 6-ти випадках, при досить рухомому вузлі, проводили його відокремлення від сухожилка та видаляли, після чого рану зашивали.

Оперативне лікування вродженої згинальної контрактури першого пальця, підклас А-4 (n=9).

Оперативне лікування застосовували, коли консервативне лікування було невдале або спостерігалася форма комплексної патології. При першому типі за класифікацією H.R. McCarroll, для досягнення розгинання першого пальця оперативне лікування полягало в транспозиції поверхневого згинача четвертого пальця до сухожилків недорозвинених розгиначів великого пальця. Сухожилок відтинали на рівні середньої фаланги, через дугоподібний розріз на долонній поверхні його мобілізували, підтягували в рану та заводили за горохоподібну кістку і виводили під шкірою до розтину на тильній поверхні першого пальця в ділянці ПФС, де підшивали до сухожилка довгого розгинача (один пучок) та капсули ПФС для додаткової її стабілізації (другий пучок). При другому типі корегували анатомічні дефекти, характерні для комплексної контрактури. Відновлення функції розгинання відтворювали виконанням транспозиції сухожилків наведеним вище способом. Суглобову контрактуру усували після виконання мобілізації ЗПС по долонній поверхні через недорозвинені бічні зв'язки з променевого боку, виконували його пластику з використанням тканин капсули суглоба (дуплікатура). Необхідності в подовженні сухожилків згиначів не було. При третьому типі (пацієнти з артрогрипозом), ми не проводили оперативного лікування, оскільки, за даними літератури, при хірургічному лікуванні цієї патології надто багато віддалених негативних результатів.

Оперативне лікування фронтального положення першого пальця, підклас А-5 (n=4).

Оперативне лікування полягало в транспозиції м'язів підвищення великого пальця з місця їх атипового прикріплення по медіальній поверхні першої п'ясткової кістки на латеральну поверхню, в одному випадку (у дитини 7-ми років) довелось проводити, крім транспозиції м'язів, корегуючу остеотомію п'ясткової кістки з ротацією пальця на 90° в долонний бік.

Оперативне лікування аплазії першого пальця, підклас В-1 (n=20).

Аплазія першого пальця в нашому дослідженні зустрічалася як разом з вродженою променевою криворукістю, так і без неї. У 50% пацієнтів при вродженій криворукості були контрактури суглобів вказівного пальця різного ступеня, в той час як при відсутності криворукості в усіх випадках вказівний палець був функціонально повноцінний. В усіх пацієнтів проводилась типова поліцизація вказівного пальця одночасно з усуненням наявної криворукості, якщо вона не усувалася раніше (n=14).

При двопалій кисті з аплазією першого пальця, яка супроводжувалась м'якотканинною синдактилією, відновлювали міжпальцевий захват (n=6) (Патент України на корисну модель №33844 від 10.07.2008). Техніка операції. Першим етапом проводили розділення м'якотканинної адактилії типовим методом - зустрічними трикутними шкірно-підшкірними клаптями з вільною шкірною пластикою. Другим етапом, через 6 місяців, проводили операцію: на тильній поверхні проводять Z-подібний розтин з формуванням двох зустрічних шкірних клаптів, розтин продовжують до міжпальцьового проміжку, огинаючи трьохфаланговий палець з обох сторін. Виділяли основу п'ясткової кістки трьохфалангового пальця, проводили його остеотомію в верхній третині з ротацією в долонно-ліктьову сторону на 90 градусів, міжп'ясткові м'язи долонної поверхні відділяли та підшивали до кістки латеральніше. В такому положенні проводили остеосинтез двома шпицями навхрест.

Оперативне лікування ампутацій першого пальця, підклас В-2 (n=4).

У випадках ампутацій першого пальця тактика лікування залежала від збереження м'язів підвищення великого пальця. Обов'язково проводили сонографічне дослідження м'язів підвищення великого пальця, від наявності або відсутності яких залежала тактика подальшого лікування. В двох випадках нашого спостереження залишалася проксимальна частина першого променя, отже ЗПС був збережений; при цьому м'язи підвищення великого пальця на сонограмі чітко контурувалися, хоча, в порівнянні зі здоровою рукою, їхня маса була помітно менша. При їхньому збереженні проводили транспозицію другого пальця на куксу першого променя на судинно-нервовій ніжці.

Оперативне лікування адактилії кисті, підклас В-3 (n=3).

Відновлення 1-го променя при вродженій адактилiї кистi за умови збереження м'язів підвищення великого пальця проводили за розробленим нами способом (Патент України на корисну модель №33266 від 10.06.2008). Техніка операції. По тильно-торцевiй поверхні кистi з боку
1-го променя проводили розтин шкіри та підшкірної клітковини до 5-ї п'ясткової кістки з булавовидним розширенням. Лінію розрізу подовжували на 1,5-2 см в бік долоні i проводили назад до першого променя. Вiдсепаровували повношаровий шкірний клапоть, зберігаючи при цьому зв'язок клаптя та п'ятої п'ясткової кістки. Виділяли торець кукси першого променя, а сухожилки м'язів підвищення великого пальця переміщували проксимально. Через рану в ділянці гіпотенара виділяли п'яту п'ясткову кістку, яку в проксимальній частині повністю відокремлювали від м'яких тканин та проводили її екзартикуляцію. Отриманий невільний кістковий аутотрансплантат переносили на торець кукси 1-го променя та закривали шкірним клаптем. На булавовидному потовщенні в середній його частині проводили розтин шкіри і часткове оголення торця кісткового трансплантату, який зіставляли з торцем скелетованого першого променя і через обидві кістки фіксували спицею впродовж осі. Шкірний клапоть зшивали з краями проксимальної частини клаптя без натягу, формуючи перший міжпальцевий проміжок. Рану на торці кисті зашивали інтрадермальними швами, а при необхідності, закривали повношаровим аутодермальним трансплантатом.

Основні принципи лікування подвійного великого пальця, підклас С-1 (n=27).

Крім ампутації чи екзартикуляції додаткових частин першого пальця для додаткової стабілізації і попередження радіальної девіації проводили реконструкцію зв'язкового апарату зі збереженням бічної зв'язки, одночасно з транспозицією сухожилка розгинача видаленого пальця на ульнарну поверхню збереженої нігтьової фаланги. При наявності зменшення розмірів обох подвоєних фаланг (більше 30%) застосовували операцію Bilhaut-Cloquet, під час якої проводили видалення центральних частин кісток обох гіпоплазованих великих пальців, м'яких тканин і центральних частин нігтя. Обов'язковою технічною умовою було застосування жорсткого скальпеля, що дозволяло проводити резекцію кісток без застосування долота чи щипців-кусачок, які можуть додатково травмувати тканини пальця. Бічні частини з'єднували між собою з максимальною адаптацією всіх частин, особливо нігтьового ложа. При полідактилії I типу за Wassel ми виконували видалення фаланги, операцію Bilhaut-Cloquet. При полідактилії II типу за Wassel застосовували операцію з видалення додаткової першої фаланги і частини основної з радіальної сторони зі збереженням окістя та бічної зв'язки, яке прикріплювалося до збереженої фаланги.

При III-му типі за Wassel застосовували операцію Bilhaut-Cloquet, видалення пальця з реконструкцією бічної зв'язки. При IV типі за Wassel, при наявності ангуляції основної фаланги й першого променя, крім вищевказаних операцій, ми застосовували корегуючу остеотомію. При V типі за Wassel виконували видалення пальця з реконструкцією бічної зв'язки, операцію Bilhaut-Cloquet.

При VI типі за Wassel виконували транспозицію пальця наступним чином: перший палець із променевого боку з дистальною частиною променя переносили на проксимальну частину променя вилученого першого пальця з радіального боку. При VII типі за Wassel виконували видалення пальця, видалення пальця з реконструкцією бічної зв'язки, транспозицію сухожилка розгинача.

Основні принципи лікування трьохфалангового першого пальця, підклас С-2 (n=9).

Пацієнтам виконували реконструктивно-відновні операції (табл. 1), деяким пацієнтам - одночасно декілька втручань: редукційну остеотомію фаланги, редукційну остеотомію першого променя, пластику першого міжпальцьового проміжку, видалення додаткового пальця, артродез ЗПС, поліцизацію.

Таблиця 1

Хірургічні операції й показання до їхнього виконання при лікуванні пацієнтів з великими трьохфаланговим пальцями

Операція	Показання	Кількість великих пальців
Редукційна остеотомія фаланги	Довгий деформований палець	5
Редукційна остеотомія першого променя	Недостатнє протиставлення пальця	2
Пластика першого міжпальцьового проміжку	Недостатня глибина міжпальцьового проміжку	3
Видалення додаткового пальця	Надмірна кількість пальців	2
Артродез ЗПС	Нестабільність суглоба	1
Поліцизація	Довгий палець, недостатнє протиставлення	1

Під час операції редукційної остеотомії залишали лише частину основи з епіфізом середньої фаланги пальця (якщо вона ще не окостеніла), а частину основи дистальної фаланги пальця видаляли, частину, що залишили, фіксували із середньою фалангою пальця.

Основні принципи лікування макродактилії, підклас С-3 (n=3).

Під нашим спостереженням було лише три пацієнта з макродактилією першого пальця. Функція кисті в одному випадку не страждала, тому хірургічне лікування не виконували. В інших двох випадках виконували резекцію частини пальця з кістковою пластикою та усуненням гіперекстензії першого пальця (шляхом подовження сухожилка).

Основні принципи лікування звичайних амніотичних натягів, підклас С-4 (n=4).

Проводилося видалення фіброзних перетягів з наступною Z-пластикою шкіри. Вік дітей був від 8-ми до 17 місяців.

Результати. Інтраопераційних ускладнень не було. Результати лікування проаналізовано у пацієнтів в термін від 1-го до 8-ми років. Для спрощення оцінки результатів хірургічного лікування ми розробили бальну систему оцінки. Результат лікування оцінювався за сумою балів, оскільки оціночні критерії взаємопов'язані один з одним та впливають на кінцевий результат медичної реабілітації. Сума балів складалася з 4-х складових показників (скарги пацієнта або його батьків, зовнішній вигляд прооперованого пальця, рухи в суглобах та захвати кисті - опозиційний захват, нейрон-трофічні порушення) - результат “добрий” (4-3 бали), “задовільний” (2,5-1,5 бали), “незадовільний” (1-0 балів).

По одному балу ставилося в тих випадках (по кожному з критеріїв), коли протягом певного часу (1 рік і більше) повністю зберігалась корекція деформації: вісь першого (сформованого чи відтвореного) пальця була правильною, спостерігався повний чи майже повний об'єм рухів в його суглобах та збереження їх форми, епіфізарні пластинки залишалися рівномірні, а також були відсутні нейро-трофічні порушення. Рентгенологічно: співвідношення перший палець - кисть максимально наближене до норми. Функціонально результат вважався хорошим, коли пацієнти вільно користувались верхньою кінцівкою, могли брати дрібні предмети (монету, олівець), тобто зберігався тонкий та грубий захват, не відчували незручностей при самообслуговуванні.

Пів-бала виставляли в тих випадках, коли виявлялась незначна девіація вісі пальця (до 20°), мало місце обмеження рухів першого пальця, рубцеві контрактури та порушення двох з п'яти видів захвату зі збереженням опозиції. Незначні нейро-трофічні порушення. Рентгенологічно: порушення співвідношення перший палець - кисть, вкорочення першого пальця за рахунок фаланг чи п'ясткової кістки. Функціонально задовільним вважався результат, коли пацієнти могли брати тільки великі предмети - слухавку, ложку та ін., тобто був збережений тільки грубий захват.

Бали не виставляли при значних девіаціях вісі першого пальця (більше 20°), мало місце значне обмеження рухів за рахунок рубцевих контрактур, була відсутня можливість опозиції першого пальця. Спостерігалися значні нейро-трофічні порушення. Рентгенологічно: було суттєве порушення співвідношення перший палець - кисть, значне вкорочення першого променя (більше 20% від норми), деформація суглобових поверхонь та епіфізарних пластин. Функціонально незадовільним вважався результат, коли пацієнти не могли виконувати захвати, пов'язані з опозицією.

Доля ускладнень в контрольній та досліджуваній групах від загальної їх кількості склала 15% від загальної кількості хворих (n=18), причому тільки 4% (n=3, 6,2% від кількості в групі) припало на досліджувану групу (реконструктивно-відновні методики), а решта 11% (n=15, 27,3% від кількості в групі) - на контрольну групу (традиційні методики). Основним видами ускладнень при використанні різних способів хірургічного лікування в обох групах (від загальної кількості ускладнень) були ангуляції (n=5, 4,2%), нестабільність суглобів першого пальця (n=4, 3,33%), контрактура (n=3, 2,5%), девіація (n=2, 1,67%), деформація нігтьової пластини (n=4, 3,33 %).

Критеріями для оцінки естетичного вигляду кисті були: відповідність характеру поверхні шкіри, її кольору, відсутність деформуючих рубців та трофічних виразок. У більшості спостережень наші оцінки співпадали з оцінками самих пацієнтів чи їх батьків. Косметичні результати операції оцінювали через 3, 6, 12 та 24 місяці (рис. 2).

Рис. 2 Оцінка косметичного результату у віддалені строки після оперативних втручань з приводу вроджених вад розвитку першого пальця у дітей

Результати відновлення активних рухів в суглобах першого променя представлені на рис. 3.

Рис. 3 Відновлення активних рухів в суглобах першого пальця після оперативних втручань при вроджених вадах першого пальця

Після комплексного хірургічного лікування вроджених вад розвитку першого пальця у досліджуваній групі були отримані такі результати: „добрі” - отримані в 52-х (80%) випадках, „задовільні” - в 10-ти (15,4%, „незадовільні” - в 3-х (4,6%). В контрольній групі цей показник склав 20 пацієнтів (36,36%), 15 (27,27%) та 20 (36,36%) відповідно. Це свідчить, що запропоновані нами нові та удосконалені методи хірургічного лікування досліджуваної групи більш ефективні, ніж традиційні методи.

Статистично достовірна відмінність в основній та контрольній групах була для результатів “добре” та “незадовільно”, для результату “задовільно” статистично значущої відмінності не виявлено. Це свідчить, що запропоновані нами нові та удосконалені реконструктивно-відновні методи хірургічного лікування досліджуваної групи більш ефективні, ніж традиційні методи. Повторні операції у досліджуваній групі з метою корекції косметичного вигляду пальців були лише у 3,3% випадків.

Аналіз результатів лікування пацієнтів з вродженими вадами розвитку першого пальця, даних інструментальних методів дослідження свідчить, що запропоновані нами тактичні підходи, удосконалення та розробка нових методів хірургічного лікування, розподіл всіх пацієнтів з вадним першим пальцем на класи А, В, С, розробка показань до оперативного втручання, створення бальної оцінки результатів, свідчить про ефективність системи хірургічного лікування пацієнтів, яка дозволяє покращити результати лікування і може бути рекомендована для впровадження у дитячих відділеннях хірургії та ортопедії обласних і міських лікарень, а також в спеціалізованих відділеннях дитячої реконструктивної мікрохірургії та хірургії кисті.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішені важливі медико-соціальні питання хірургічного лікування вроджених вад розвитку кисті у дітей, з використанням реконструктивних методик, які забезпечують 95,4% задовільних результатів лікування.

1. Причини вроджених вад розвитку першого пальця до кінця залишаються не встановленими, лише в 17-20% випадків прослідковується спадковість. Ці вади характеризуються значним поліморфізмом, досить часто зустрічаються в поєднанні з іншими вадами розвитку.

2. Проведений розподіл різних варіантів вроджених вад розвитку першого пальця кисті, що ґрунтується на оцінці ведучих ознак, на три класи: А (наявність пальця з порушенням опозиції); В (відсутність першого пальця), С (деформації першого пальця зі збереженням опозиції) та підкласи дозволяє обрати оптимальний метод лікування.

3. Завдяки впровадженню сонографічного методу дослідження було досліджено анатомічний та функціональний потенціал м'язово-сухожилкового та кістково-хрящового компонентів вражених кистей різних варіантів вад розвитку першого пальця кисті, що дозволяє прогнозувати віддалені результати лікування.

4. Визначено, що структурно-гістологічна картина післяопераційних рубців має значний поліморфізм, тому гістологічний метод недоцільно застосовувати для дослідження ступеня зрілості рубця. В результаті експерименту визначено, що оптимальний вік для проведення оперативних втручань при вроджених вадах розвитку кисті складає 2-2,5 роки, якщо нема загрози прогресування первинних деформацій.

5. Вперше розроблена реконструктивно-відновна операція при вродженій адактилії кисті місцевими тканинами з транспозицією п'ятої п'ясної кістки на шкірно-фасціальному клапті на куксу першого п'ясної кістки. Також вперше був розроблений спосіб хірургічного лікування вродженої двопалої кисті в поєднанні з м'якотканинною синдактилією, що дало змогу відтворити функцію захвату кистю. Вперше встановлено, що функціональні результати поліцизованого другого пальця при гіпо- та аплазії першого пальця з наявною криворукістю гірші, ніж без неї. Також встановлена необхідність реконструкції бічного зв'язкового апарату при видаленні додаткових фаланг першого пальця.

6. Розроблено новий підхід до лікування дітей з вродженими вадами розвитку першого пальця, який дозволив знизити рівень ускладнень з 37% (контрольна група) до 4% (основна група) і досягти позитивних результатів в 95,4% випадків, в той час, коли, при використанні традиційних методик, цей показник склав 63,6%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Харсика С.М. Дефекты развития первого пальца в сочетании с другими аномалиями кисти и способы их коррекции // Клінічна хірургія. 2005. №2. С. 37-40.

Міхневич О.Е., Харсіка С.М. Відновлення опозиційного захвату у хворих з вродженими дефектами кисті // Хірургія дитячого віку. 2004. №4. С. 62-67 (розробка методик одноетапного первинно-відновного лікування дітей з вродженими вадами розвитку першого пальця, виконання оперативних втручань, збирання матеріалу, аналіз отриманих даних написання статті).

Міхневич О.Е., Харсіка С.М. Відновлення міжпальцьового захвату шляхом подовження першого променя у хворих з вродженою адактилiєю кистi // Хірургія дитячого віку. 2004. №2. С. 48-52 (виконання оперативних втручань, збирання матеріалу, аналіз результатів, участь у написанні статті).

Міхневич О.Е., Харсіка С.М. Хірургічне лікування подвоєння першого пальця кисті у дітей // Хірургія дитячого віку. 2008. №4. С. 91-94 (участь у виконанні оперативних втручань, післяопераційному веденні пацієнтів, збирання матеріалу, аналіз результатів, участь у написанні статті).

Міхневич О.Е., Харсіка С.М. Формування опозиційного захвату у хворих з аномаліями розвитку кисті // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т.2. С. 688-690 (аналіз літератури, патентний пошук, клінічні дослідження, статистична обробка, аналіз отриманих результатів, післяопераційне ведення пацієнтів, написання статті).

Міхневич О.Е., Харсіка С.М. Відновлення першого променя у хворих з вродженою адактилією кисті // Новітні технології в хірургії: Зб. матеріалів науково-практичної конференції. Київ, 2002. С. 52-54 (виконання оперативних втручань, проведення ранньої та пізньої післяопераційної реабілітації, збирання матеріалу, аналіз отриманих результатів, написанні тез).

Патент 33266 Україна, (UA) МПК: А61 В 17/58. Спосіб хірургічного подовження першого променя у хворих з вродженою адактилією кисті: пат. 33266 Україна, UA А61 В 17/58 / Міхневич О.Е., Харсіка С.М. (Україна); Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця - №u200802558; заявл. 28.02.2008; опубл. 10.06.2008, Бюл. №11 (патентний пошук, аналіз літературних джерел, клінічні спостереження, узагальнення результатів, оформлення).

Патент 33844 Україна, (UA) МПК: А61 В 17/58. Спосіб хірургічного лікування двопалої кисті в поєднанні з м'якотканинною синдактілією: пат. 33844 Україна, UA А61 В 17/58 / Міхневич О.Е., Харсіка С.М. (Україна); Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця - №u200803505; заявл. 19.03.2008; опубл. 10.07.2008, Бюл. №13 (аналіз літературних джерел, клінічні спостереження, узагальнення результатів, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Харсіка С.М. Хірургічне лікування вроджених вад розвитку першого пальця кисті у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертаційна робота присвячена питанням хірургічного лікування дітей з вродженими вадами розвитку першого пальця кисті. В дисертації обґрунтоване застосування поняття “опозиційний захват” при вроджених вадах кисті, розроблений диференційований розподіл всіх вад розвитку першого пальця на класи А, В, С та їх підкласи. Обґрунтовано вибір оптимального способу хірургічного лікування в залежності від класу, важкості вади розвитку кисті та віку пацієнта. Встановлені терміни проведення хірургічного лікування на підставі визначення модуля еластичності рубцевої тканини у дітей різних вікових груп. Досліджено анатомічний та функціональний потенціал м'язово-сухожилкового та кістково-хрящового компонентів уражених кистей завдяки впровадженню сонографічного методу дослідження, що дозволило прогнозувати віддалені результати лікування. Обґрунтовані та розроблені нові способи хірургічного відновлення опозиційного захвату кисті при вроджених вадах розвитку першого пальця. На основі вивчення віддалених результатів різних способів хірургічного лікування, вперше розроблено критерії оцінки віддалених наслідків лікування. Проаналізовані можливі помилки та ускладнення.

Ключові слова: вроджені вади розвитку, перший палець кисті, опозиційний захват, реконструктивно-відновна операція, транспозиція, оцінка результатів лікування.

АННОТАЦИЯ

Харсика С.М. Хирургическое лечение врожденных пороков развития первого пальца кисти у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертационная работа посвящена вопросам хирургического лечения врожденных пороков развития первого пальца кисти у детей. Анализ истории болезни 120 пациентов показал следующее: средний возраст составил 3,5 года (84,1%), большую часть пациентов составили мальчики (62%); незначительно доминировала правая кисть (56,6%).

В зависимости от сохранности костно-суставных и сухожильных компонентов первого пальца, с учетом патогенетических, анатомических и функциональных нарушений кисти все пациенты были разделены на три основных класса: А, В, и С. Классы, в свою очередь, были поделены на подклассы: А1 - гипоплазия (18,3%), А2 - синдактилия 1-2-го пальцев (4,2%), А3 - врожденный стенозирующий лигаментит (9,2%), А4 - врожденная контрактура (7,5%), А5 - фронтальная установка (3,3%); В1 - аплазия с наличием или без косорукости (16,7%), В2 - амниотические ампутации (3,3%), В3 - адактилия кисти (кисть-дубинка) (2,5%); С1 - раздвоение 1-го пальца (22,5%), С2 - трифаланговый 1-й палец (7,5%), С3 - макродактилия (1,3%), С4 - обычные амниотические перетяжки (3,3%).

При гистологическом исследовании рубцов сделаны выводы, которые свидетельствуют о том, что при помощи данного исследования невозможно оценить степень зрелости рубца, его эластичность и, соответственно, метод не может прогнозировать развитие вторичных рубцовых деформаций.

Анализ данных эластичности рубца показал, что оптимальным сроком выполнения реконструктивных операций при врожденных пороках кисти в плане уменьшения риска развития вторичных рубцовых деформаций является возраст ребенка 2-2,5 года.

Исследование анатомического и функционального потенциала мышечно-сухожильного и костно-хрящевого компонентов пораженных кистей благодаря ультрасонографическому методу, позволило прогнозировать отдаленные результаты лечения.

Впервые обоснован выбор оптимального способа хирургического лечения в зависимости от класса, тяжести порока развития кисти и возраста пациента.

Обоснованы и разработаны новые способы восстановления оппозиционного захвата кисти.

На основе изучения отдаленных результатов разных способов хирургического лечения, впервые разработаны критерии оценки отдаленных результатов лечения.

Проанализированы возможные ошибки и осложнения.

Разработанные и внедренные способы лечения помогли повысить количество положительных результатов, избежать негативных последствий и повторных хирургических вмешательств

Ключевые слова: врожденные пороки развития, первый палец кисти, оппозиционный захват, реконструктивно-восстановительная операция, транспозиция, оценка результатов лечения.

SUMMARY

Kharsika S.M. Surgical treatment of congenital anomalies of the thumb in children. - Manuscript

Thesis for a candidate's degree by specialty 14.01.09 - Pediatric surgery. - The O.O. Bogomolets National Medical University, Ministry of Health Ukraine, Kyiv, 2008.

Dissertational work is devoted to questions of surgical treatment of congenital developmental anomalies of the first finger of a hand at children.

On the basis of a clinical material the differentiated indications to reconstructive surgery are offered at congenital developmental anomalies of the first finger at children.

Research of anatomic and functional potential musculоtendinous and osteoarticular components of the struck brushes thanking sonography to a method, has allowed to prognosticate the remote results of treatment.

For the first time the choice of an optimum way of surgical treatment is proved depending on a class, gravity of developmental anomaly of a hand and age of the patient.

New ways of restoration of opposition capture of a hand are proved and developed.

On the basis of studying the remote results of different ways of surgical treatment, criteria of an estimation of the remote results of treatment for the first time are developed.

Possible mistakes and complications are analyzed. The developed and introduced ways of treatment have helped to raise quantity of positive takes, to avoid negative consequences and repeated surgical interventions.