Комплексне лікування гострої тонкокишкової непрохідності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Спеціальність: 14.01.03 - хірургія

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ТОНКОКИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

Виконав Жданов Сергій Миколайович

Київ-2008



АНОТАЦІЯ

Жданов С.М. Комплексне лікування гострої тонкокишкової непрохідності. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.М. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вирішенню наукової задачі, яка полягала в підвищенні ефективності лікування та зниженні летальності хворих на гостру тонкокишкову непрохідність, що ґрунтуються на експериментальних дослідженнях по моделюванню гострої тонкокишкової непрохідності, оригінальної передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушення бар'єрної функції кишечника та післяопераційного використання ранньої ентеральної терапії.

Летальність після операцій з приводу гострої тонкокишкової непрохідності за загальноприйнятою схемою лікування при роз'єднанні злук + інтубація кишечнику становила 4%, при роз'єднанні злук + інтубація кишечнику + виконання резекції кишки 23,5%. Використання в комплексному лікування запропонованих способів передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечнику та ранньої біологічної ентеральної терапії як стандарт ведення хворих на до-, інтра- та післяопераційному етапах дозволило уникнути післяопераційної летальності при веденні хворих без виконання резекції кишки, і знизити летальність при виконання резекції кишки в 4,4 рази до 5,5%.

Ключові слова: гостра тонкокишкова непрохідність, бактеріальна транслокація, комплексне лікування, рання ентеральна терапія.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

тонкокишковий непрохідність ентеральний резекція

Актуальність теми. Гостра тонкокишкова непрохідність - це тяжка патологія черевної порожнини, яка відноситься до однієї з найважливіших проблем екстреної хірургії. В структурі захворювань ургентної хірургії гостра тонкокишкова непрохідність (ГТКН) займає одне з провідних місць. Незважаючи на прогрес, який був досягнутий протягом останніх років, результати комплексного лікування цього важкого захворювання не можуть задовільнити клініцистів, оскільки післяопераційна летальність залишається високою і сягає 13-17% і не має тенденції до зменшення [Бєляєва О.О. та співав., 1999, 2004, Бобров О.Е. та співав., 2000, Бойко В.В. та співав., 2004, Зайцев В.Т. та співав., 2000, Лігоненко О.В. та співав., 2007, Саєнко В.Ф. та співав., 2001, Bass K.N.,1997, Nonaka D., 1998].

Багаточисельними дослідниками встановлено, що однією з складових частин патогенезу ГТКН є порушення фізіологічних функцій тонкої кишки [Миминошвили А.О. та співав., 2007, Радзіховський А.П. та співав., 2006, Слонецький Б.І. та співав., 2007, Afessa B. 1999, Dofferhoff A.S., 1992]. Загальновизнаним є те, що в результаті гіповолемії, порушень центральної і регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції і реологічних властивостей крові в умовах парезу тонкої кишки розвивається гіпоксія тканин і розлади клітинного метаболізму, які приводять до виникнення некробіотичних процесів в стінці кишки [Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. 1995, Матвійчик Б.О. та співав., 2007, Мілиця М.М. та співав., 2007, Тамм Т.І. та співав., 2007, Mc.Gil S.N., 1998]. Висловлюються також думки, що в результаті порушень порожнистого і пристінкового травлення, посиленого розмноження мікрофлори, активації гнилісних і бродильних процесів кишковий вміст набуває токсичних властивостей і є причиною ураження стінки тонкої кишки [Ганжий В.В., Тищенко В.В., 2006, Shih HC., et al. 1999].

Слід відмітити, що проведені в останні роки дослідження доводять можливість надходження токсичних продуктів, мікробів і їх токсинів в кровоносне і лімфатичне русла і черевну порожнину. Високий вміст бактерій в просвіті кишківника на фоні ішемії, гіпоксії і атрофії його слизової - все це служить основою гіпотези про наявність бактерійної транслокації при критичних станах. Транслокація ендотоксинів може грубо порушувати фізіологічні процеси з розвитком системної запальної реакції та виникненню поліорганної недостатності (ПОН). Однак, в доступній нам літературі ми не знайшли робіт, присвячених динаміці морфологічних, мікробіологічних та біохімічних змін в слизовій оболонці тонкої та товстої кишки, особливо її проксимальних відділів на різних етапах перебігу ГТКН, що не дає повного уявлення про можливі шляхи проникнення бактерій та їх токсинів у черевну порожнину.

За останні роки також доведено, що в проксимальних відділах тонкої кишки зосереджені значні популяції біфідо-і лактобактерій, які мають виражену антагоністичну активність по відношенню до патогенних бактерій, регулюють якісний та кількісний склад мікрофлори кишечника в нормі, сповільнюють ріст та розмноження в ньому патогенних та умовнопатогенних мікроорганізмів, підтримують структурну та функціональну цілісність слизової оболонки тонкої кишки [Gando S. et al., 1999, Stechmiler J.K., et al., 1997]. Тим не менше, відсутні дані про динаміку змін кількісного та якісного складу мікрофлори і, особливо популяцій біфідо-і лактобактерій в процесі перебігу ГТКН. Все це вимагає, на наш погляд, визначення напрямків та розробки найбільш ефективних методів профілактики та ентерального лікування, направлених на збереження морфологічної та функціональної цілісності слизової оболонки тонкої кишки та запобігання феномену “бактерійної транслокації”. Цьому і присвячене наше дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Вищого державного наукового закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава) “Запальні і незапальні захворювання органів і систем людини, що сформувалися під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних і інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосування традиційних і нетрадиційних способів лікування” (№ державної реєстрації 018U000143).

Мета дослідження. Покращити результати комплексного лікування хворих з гострою тонкокишковою непрохідністю шляхом розробки та впровадження ранньої ентеральної терапії і стандартизацією до-, інтра- та післяопераційного їх ведення.

Задачі дослідження:

Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на ГТКН у лікувальних закладах м. Полтави і вивчити причини незадовільних результатів.

Розробити експериментальну модель ГТКН, яка б була максимально близькою за клінічними, лабораторними і морфологічними проявами і перебігом цього захворювання до клініки.

Вивчити динаміку змін лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних показників у тонкій, товстій кишці та перитонеальному випоті тварин з моделлю ГТКН та у хворих для розробки ранньої ентеральної біологічної терапії.

Розробити спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечнику при ГТКН.

Розробити спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів при виконанні резекції кишки у хворих з гострою тонко кишковою непрохідністю.

Розробити спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності.

Розробити методику комплексного лікування хворих з гострою тонкокишковою непрохідністю як стандарт ведення хворих на до-, інтра- та післяопераційному етапах.

Об'єкт дослідження: гостра тонкокишкова непрохідність.

Предмет дослідження: рання ентеральна терапія в комплексному лікуванні гострої тонкокишкової непрохідності.

Методи дослідження: експериментальні, клінічні, біохімічні, мікробіологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Запропонований новий “Спосіб моделювання гострої тонкокишкової непрохідності”, який максимально близький за клінічними, лабораторними, морфологічними проявами і станом біоценозу кишківника (Патент України № 21676) до перебігу цього захворювання у клініці - відкриває перспективу подальшого поглибленого вивчення патогенезу цього захворювання і розробки нових методів лікування.

Вперше, на підставі співставлення результатів клінічних, лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних експериментальних досліджень, запропоновано об'єктивний “Спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечнику при гострій тонкокишковій непрохідності (Патент України № 21677); “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів (Патент України № 21675), “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності ” (Патент України № 23899).

Вперше експериментально розроблено і впроваджено в клініку “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 26831).

Вперше вивчена динаміка лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних змін у хворих з ГТКН з використанням запропонованих способів діагностики і лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Застосування способу профілактики мікробної транслокації з товстої кишки у черевну порожнину при гострій тонкокишковій непрохідності забезпечує швидке очищення і знищення патогенної і умовно-патогенної мікрофлори кишки. Це суттєво зменшує інфікування черевної порожнини.

Спосіб діагностики порушення бар'єрної функції кишки у хворих на гостру тонкокишкову непрохідність забезпечує швидку візуальну діагностику порушення бар'єрної функції кишки і локалізацію найбільш уражених ділянок черевної порожнини шляхом виявлення місць інтенсивного бактеріального забруднення - вогнищ найбільшого інфікування черевної порожнини для адекватного її дренування та запобігання розвитку перитоніту.

Застосування інтраопераційного способу визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів дозволяє хірургу у короткий термін визначати і усувати ділянки негерметичності анастомозу це сприяло запобіганню неспроможності швів анастомозу.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Впровадження в клініку способу ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності дозволило у більш ранні терміни почати ентеральне годування хворого, суттєво знизити рівень інтоксикації, досягти більш швидкого відновлення моторної функції кишечнику та зменшити процеси злукоутворення. Використання вищеназваних способів в комплексному лікуванні хворих дозволило суттєво знизити післяопераційну летальність.

Результати досліджень впроваджені в учбовий процес кафедр загальної та факультетської хірургії ВДНЗУ “УМСА” (м. Полтава)., кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету, кафедри медичної діагностики та невідкладних станів ФПО Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського. А також в практику лікувальної роботи хірургічних відділень міської клінічної лікарні №2 та центральної районної клінічної лікарні м. Полтави, відділкової залізничної лікарні ст. Полтава-Південна, міської клінічної лікарні м. Одеса, обласної клінічної лікарні м. Рівне.

Особистий внесок здобувача. Отримані в роботі дані є результатом самостійного виконання клінічних та експериментальних досліджень, а також оцінки та трактовки результатів біохімічних, морфологічних та мікробіологічних аналізів. Дисертантом зібраний і оброблений фактичний матеріал, проведені клініко-біохімічні дослідження у хворих. Матеріал для патоморфологічних досліджень зібраний автором особисто. Самостійно проведені експериментальні дослідження. Модель ГТКН, яку використовували для проведення експерименту запропонована автором. Автор вивчив динаміку змін показників лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних досліджень у тварин з ГТКН, що дало можливість запропонувати і впровадити для клінічного застосування “Спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечника при гострій тонкокишковій непрохідності (Патент України № 21677); “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів (Патент України № 21675), “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності ” (Патент України № 23899), “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності“ (Патент України № 26831).

В клініці самостійно проводив лікування хворих на ГТКН, безпосередньо приймав участь при виконанні оперативних втручань.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дослідження доповідалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 14-15 грудня 2006 р.); Всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції “Фундаментальні науки - хірургії” (ІІІ Скліфосовські читання) (Полтава, 5-6 квітня 2007 р), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених (Медична наука-2007) “Актуальні проблеми сучасної медицини”. - Полтава, 2007.



2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою оцінки впливу ранньої ентеральної терапії на мікробний біоценоз тонкої і товстої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності (ГТКН) та для розробки і апробації нових схем лікування цього захворювання в клініці, були проведені експериментальні дослідження. Розподіл тварин по серіям наведений в таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл експериментальних тварин по групам дослідів

Серії	К-сть тварин	Вплив	Показники, що вивчались
1	2	3	4
1 серія (контрольна)	5	-	Загальнолабораторні та біохімічні показники, мікробний біоценоз тонкої і товстої кишки
2 серія (дослідна)	25	модель ГТКН	Загальнолабораторні та біохімічні показники, мікробний біоценоз тонкої кишки, товстої кишки, перитонеального випоту
3 серія (дослідна)	25	модель ГТКН	Вивчення термінів інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікрофлори з тонкої кишки
4 серія (дослідна)	25	модель ГТКН	Вивчення термінів інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікрофлори з товстої кишки та вивчення впливу пробіотиків на мікрофлору кишечника
5 серія (дослідна)	5	модель ГТКН	Вивчення впливу пробіотиків на мікрофлору товстого кишечника

В першій серії дослідів вивчали загальнолабораторні та біохімічні показники, мікробний біоценоз тонкої і товстої кишки.

Загально лабораторні та біохімічні показники, мікробний біоценоз тонкої кишки, товстої кишки, перитонеального випоту на 6, 9, 12, 18 та 24 години з моменту відтворення експериментальної моделі (Патент України № 21676) (друга серія дослідів).

Вивчення термінів і шляхів інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікрофлори з тонкої кишки (3 серія) виконували після відтворення ГТКН за вище описаною методикою в ті ж терміни, що і в попередній серії дослідів. Вивчення термінів і шляхів інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікрофлори з товстої кишки (4 серія) проводили аналогічно попередній серії дослідів, метиленовий синій і антибіотик вводили тваринам per rectum.

На п'яти тваринах (V серія) нами досліджено спосіб очищення товстої кишки. Метод передопераційної підготовки при ГТКН здійснювали шляхом введення у просвіт товстої кишки (per rectum) води з рН-5,5 і пробіотика лінекса, чим забезпечується швидке очищення і знищення патогенної і умовно-патогенної мікрофлори кишки.

Клінічні дослідження проведені у 137 хворих, оперованих з приводу ГТКН на базах Центральної районної клінічної лікарні, відділкової залізничної клінічної лікарні ст. Полтава-Південна, II міської клінічної лікарні м. Полтави, І клінічної лікарні м. Києва віком від 18 до 91 року протягом 2005 - 2007 рр. Розподіл хворих з ГТКН по групах спостережень представлений в табл. 2.

Таблиця 2. Розподіл хворих з ГТКН по групах спостережень

Групи	Вид оперативного втручання, вид лікування	Кількість хворих
1	2	3
Контрольна	-	10
Перший період спостережень	1. Роз'єднання злук + інтубація кишечника + загальноприйняте лікування	50
	2. Роз'єднання злук + резекція кишки + інтубація + загальноприйняте лікування	17
Другий період спостережень	1. Роз'єднання злук + інтубація кишечника + запропонована ентеральна терапія	52
	2. Роз'єднання злук + резекція кишки + інтубація + запропонована ентеральна терапія	18
Всього	137/10

Лабораторні методи дослідження: кількість еритроцитів, концентрація гемоглобіну, швидкість осідання еритроцитів, концентрацію білірубіну (Биць Ю. В., Данилова Л. Я., 2001); загальний білок сироватки крові, білкові фракції, вміст калію, натрію, хлоридів (Меншиков В.В. та співавт., 1987); вміст залишкового азоту, креатиніну, сечовини (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976); АЛаТ, АСаТ (Young D.S. et al., 1975), патоморфологічні дослідження (Меркулов Г.А., 1969).

Запропонована нами схема комплексного лікування хворих на ГТКН включає декілька розроблених та запатентованих нами оригінальних лікувально-профілактичних заходів, які використовуються в процесі ведення хворих на ГТКН на передопераційному етапі, в процесі проведення оперативного втручання, та на етапах реабілітації.

У процесі передопераційної підготовки використовували запропонований нами “Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій кишковій непрохідності” (Патент України № 23899).

Очищення товстої кишки запропонованим способом дозволяє знизити бактеріальну забрудненість, Clostridsum spp. з 10⁵ до 10³, Escherichia з 10⁸ до 10³, Proteus spp. з 10⁴ до 10², Klebsiella spp. з 10⁵ до 10², Staphylococcus aureus з 10⁴ до 10², Enterococcus spp. з 10⁶ до 10³, і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 10³ до 10⁹, Lactobacillium spp. з 10³ до 10⁷.

На етапі оперативного втручання нами був використаний “Спосіб інтраопераційної діагностики порушення бар'єрної функції кишечнику при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 21677).

Нами запропонований “Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів” (Патент України № 21675).

На етапі оперативного втручання нами також був використаний “Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності” (Патент України № 26831).

Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності дозволяє знизити бактеріальну забрудненість тонкої кишки Clostridіum spp. з 10³ до 10², Escherichia з 10⁴ до 10², Klebsiella spp. з 10⁴ до 10², Staphylococcus spp. з 10⁵ до 10², Enterococcus spp. з 10³ до 10², і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 10² до 10³, Lactobacillium spp. з 10² до 10³.

Мікробіологічні дослідження проводили на середовищі Плоскірєва і вісмут-сульфат агарі (для патогенних і умовно-патогенних ентеробактерій), на жовчево-сольовий агарі (для стафілококів), на середовищі Сабуро (для грибів), середовищі Блауррока (для біфідум бактерій), МРС-2 (для лактобацил).

Результати дослідження.

Лабораторні, морфологічні і мікробіологічні показники тварин контрольної групи (практично здорові тварини) використовувались для порівняння змін аналогічних показників тварин дослідних груп.

Загально лабораторні та біохімічні показники експериментальних тварин з відтвореною моделлю відповідали в часових проміжках розвитку захворювання у хворих на ГТКН.

Вивчення мікробіоценозу тонкої кишки у інтактних щурів показало, що в ній визначаються, головним чином, невеликі популяції грампозитивних факультативних аеробів, невелика кількість анаеробів, дріжджів і грибків. Однак у тварин після моделювання ГТКН мікробний пейзаж корінним чином змінюється.

В динаміці розвитку ГТКН відбувається швидка колонізація усіх відділів тонкої кишки мікроорганізмами, які не властиві цьому відділу кишечника. Після дев'ятої години відтворення захворювання повністю зникають лакто- і біфідобактерії. Відбувається вірогідне зростання кількості умовно патогенної мікрофлори - клебсієл, ентеробактера, цитробактера. Вже через шість годин після розвитку ГТКН почали висіватися патогенні мікроорганізми - гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка, фекальні стрептококи - до 18-24 години їх рівень перевищував 10⁵ куо/мл.

При вивченні змін у мікроекологічному стані товстої кишки доведено, що вже через шість годин після відтворення експериментальної ГТКН суттєво змінюється кількісний і якісний склад мікрофлори: вірогідно зменшується кількість біфідо- і лактобактерій, з'являються патогенні мікроорганізми - гемолітична кишкова паличка і гемолітичні стафілококи (до 10² куо/мл., а на 24 год. - до 10⁵ куо/мл.). До 24 години кількість біфідо- і лактобактерій зменшилась у 1000 разів, а кількість умовно-патогенної мікрофлори зросла у таку ж кількість разів. Зростання більше ніж у 100 разів зафіксовано з боку кишкової палички, ентерококів, дріжжеподібних грибів.

Через шість годин після моделювання ГТКН у випоті з черевної порожнини були виявлено бактеріальне забруднення всіма мікроорганізмами, які досліджувались. Критичного рівня (10⁵ куо/мл.) патогенні мікроорганізми досягли вдвічі швидше, ніж сапрофіти та умовно-патогенна мікрофлора. Гемолітичний стафілокок, який вперше виявили в незначній кількості - 1.4х10² куо/мл (P<0,05) на 9 годину відтворення захворювання, до 24 години сягав рівня 2,4х10⁵+1,3х10⁴ куо/мл (P<0,05), таку ж картину спостерігали і при вивченні гемолітичної кишкової палички: з 1,9х10² куо/мл (P<0,05) її кількість до 24 години становив 2,7х10⁵+1,6х10⁴ куо/мл (P<0,05). Ще більш стрімке зростання спостерігали при вивченні синьо-гнійної палички і фекальних стрептококів, які вперше висіяли через 12 годин після відтворення захворювання - 2,9х10² куо/мл (P<0,05) та 1,9х10² куо/мл (P<0,05), а через 24 годин їх кількість становила - 2,7х10⁴+1,3х10³ куо/мл (P<0,05) та 3,1х10⁴+1,7х10³ куо/мл (P<0,05) відповідно.

При патоморфологічному дослідженні кишечнику у тварин з моделлю ГТКН були виявлені розповсюджені циркуляторні розлади, особливо на рівні мікроциркуляторного русла у вигляді вазодилятації, венозного повнокрів'я, стазу, підвищення проникненості судин з розвитком набряку і осередкових периваскулярних крововиливів. Починаючи з 12-годинного спостереження на фоні цих змін відмічено дистрофічні і некротичні зміни всієї стінки кишки, які обумовлені ендогенним токсикозом і вищенаведеними судинними розладами. Ступінь виразності судинних і тканинних змін знаходиться у прямій залежності від тяжкості і тривалості інтоксикації, обумовленої патологічним процесом у кишці.

При вивченні бар'єрної функції тонкої (введення суміші per os) та товстої кишки (введення per rectum) у тварин з моделлю ГТКН (патент України № 21677) доведено, що порушення бар'єрної функції тонкої кишки при ГТКН відбувається на 9 годину з початку відтворення захворювання, а товстої кишки - на 6 годину. Отримані результати дають підставу стверджувати, що бактеріальна транслокація починається з товстої кишки.

На п'яти тваринах (V серія) нами впроваджений спосіб очищення товстої кишки ГТКН (Патент України № 26831). Очищення товстої кишки запропонованим способом дозволяє знизити бактеріальну забрудненість умовно-патогенними мікроорганізмами Clostridіum spp. з 10⁵ до 10³, Escherichia з 10⁸ до 10³, Klebsiella spp. з 10⁵ до 10², Enterococcus spp. з 10⁶ до 10³, і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 10³ до 10⁹, Bacteroides spp. до 10⁹, Lactobacillium spp. з 10³ до 10⁷.

Позитивні результати експериментальних досліджень дозволили нам провести наступні клінічні дослідження з впровадження розроблених нами способів - передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушення бар'єрної функції кишечника та післяопераційного використання ранньої ентеральної терапії.

Клінічна картина перебігу гострої тонкокишкової непрохідності, загально лабораторні та біохімічні показники у хворих, які знаходились під нашим спостереженням, суттєво не відрізнялись від описаних в літературних джерелах.

В перший період спостереження померло 2 хворих (4%), яким виконано роз'єднання злук і інтубація тонкого кишечнику та відбувалось лікування за загальноприйнятою методикою. З 17 хворих, яким виконана резекція тонкої кишки за загальноприйнятою методикою, померло 4, летальність становила 23,5%.

В другий період спостережень у 52 хворих, яким виконано оперативне втручання по роз'єднанню злук + інтубація кишечнику та застосовували комплексне лікування запропонованими способами передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечнику та ранньої біологічної ентеральної терапії дозволило уникнути післяопераційної летальності. Ведення 18 хворих другого періоду спостереження було аналогічним, летальність становила 5,5%.

При патогістологічному дослідженні кишки померлих хворих обох груп спостереження виявлено розповсюджені циркуляторні розлади, особливо на рівні мікроциркуляторного русла у вигляді вазодилятації, венозного і артеріального стазу і тромбозу, підвищення проникненості судин з розвитком осередкових, широко розповсюджених дистрофічних, некробіотичних і некротичних змін, які привели до наростання явищ розлитого перитоніту, що підтримувалось транслокацією мікроорганізмів через уражену стінку кишки і летального кінця.

При вивченні біоценозу мікрофлори тонкої кишки у хворих з ГТКН без резекції кишки і які отримували загальноприйняте лікування (Рис. 3), в динаміці розвитку відбувається швидка колонізація усіх відділів тонкої кишки мікроорганізмами, які не властиві цьому відділу кишечника. Після 12 години з моменту операції повністю зникають лакто- і біфідобактерії. Відбувається значне вірогідне зростання кількості умовно-патогенної мікрофлори - клебсієл, ентеробактера, цитробактера. Вже під час оперативного втручання почали висівалися патогенні мікроорганізми - гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка, фекальні стрептококи - до 24 години після втручання їх рівень перевищував 10⁴ куо/мл.

Під час виконання оперативного втручання, коли видаляється некротизована ділянка кишки висівається велика кількість мікроорганізмів, які властиві товстому кишечнику. Появу патогенної флори можна пояснити некрозом стінки кишки і транслокацією мікроорганізмів з товстої кишки. З 6-ї години після операції зникають антагоністи патогенної і умовно-патогенної флори - біфідо- і лактобактерії. Не дивлячись на використання в післяопераційному періоді сучасних антибіотиків патогенну флору виявляли протягом 3 діб - це було приводом для пошуку біологічної ентеральної терапії у ранньому післяопераційному періоді.

52 хворим другого періоду спостереження, яким було виконано роз'єднання злук і назогастральна інтубуція тонкої кишки, застосовували у передопераційному періоді запропоновану нами профілактику мікробної транслокації з товстої кишки (Патент України № 23899). Інтраопераційно застосовували запропоновану нами ранню біологічну ентеральну терапію (Патент України № 26831).

Через 6 годин після оперативного втручання висівалися поодинокі колонії біфідобактерій і лактобактерій. Зростала кількість кишкової палички - 3,7х10³ +1,3х10² куо/мл (P<0,05). Кількість умовно-патогенних мікроорганізмів зменшилась відносно попереднього часового проміжку і становила 1,2х10⁶+0,3х10⁵ куо/мл (P>0,05). Вірогідно зменшилась кількість патогенних мікроорганізмів - гемолітичного стафілококу - 1,8х10² куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички до 1,7х10² куо/мл (P<0,05), синьо-гнійної палички залишилась на попередньому рівні, фекальних стрептококів до 2,1х10³+0,9х10² куо/мл (P<0,05). Через 12 годин після втручання гемолітичний стафілокок, гемолітична кишкова паличка і фекальні стрептококи - не висівалися, кількість синьо-гнійної палички вірогідно зменшилась - 2,7х10² куо/мл (P<0,05). Через 24 години зафіксоване різке зростання біфідобактерій і лактобактерій - 2,8х10³+1,4х10² куо/мл (P<0,05) і 3,7х10³+1,5х10² куо/мл (P<0,05) відповідно. Бактероїди, клостридії, кишкова паличка і стафілококи не висівалися, ентерококи - поодинокі колонії. Кількість дріжжеподібних грибів становила - 1,7х10²+0,3х10² куо/мл (P<0,05). Через 3 доби після оперативного втручання кількість біфідобактерій і лактобактерій залишалася на рівні попереднього досліджуваного часового проміжку і була значно вища контрольної групи пацієнтів. Зафіксовано повернення рівня умовно-патогенної флори до вихідного рівня контрольної групи.

Таким чином в динаміці лікування зазначеним способом відбувається нормалізація екологічного пейзажу тонкої кишки, що призводить до можливості ентерального годування у ранньому післяопераційному періоді і відновлення нормальної функції кишечнику.

Мікробний пейзаж, який виявили під час операції з резекцією кишки + ентеральна терапія був наступним (Рис. 4): вірогідно зросла кількість умовно-патогенних ентеробактерій - клебсієл, ентеробактер, цітробактер з 10⁵ у контрольній групі до 4,9х10⁷+1,5х10⁶ куо/мл (P<0,05). Під час операції був виявлений гемолітичний стафілокок - 2,9х10⁵+ 1,3х10⁴ куо/мл (P<0,05), гемолітична кишкова паличка - 1,6х10⁴+1,1х10³ куо/мл (P<0,05), синьо-гнійна паличка - 1,5х10⁴+1,1х10³ куо/мл (P<0,05), фекальні стрептококи - 3,4х10⁵+1,2х10⁴ куо/мл (P<0,05).

Через 24 години вірогідно збільшилась кількість біфідобактерій і лактобактерій до 3,6х10³+0,2х10² куо/мл (P>0,05) і 2,4х10³+1,1х10² куо/мл (P>0,05). У цей часовий проміжок ми висіяли крім умовно-патогенної флори у кількості 2,2х10⁵+1,1х10⁴ куо/мл (P>0,05), що відповідає показникам контрольної групи, лише синьо-гнійну паличку - 0,3х10² куо/мл (P>0,05).

Через 3 доби після оперативного втручання кількість біфідобактерій і лактобактерій знаходились на рівні попередньої досліджуваємої групи 3,9х10³+1,2х10² куо/мл (P>0,05) і 1,2х10³+0,6х10² куо/мл (P>0,05), але на порядок вищими за контрольну групу. У цей часовий проміжок ми висіяли лише умовно-патогенної флори у кількості 2,7х10⁴+1,3х10³ куо/мл (P>0,05), що відповідає показникам контрольної групи.

Таким чином, на підставі отриманих результатів можна стверджувати про доцільність використання біологічної ентеральної терапії у ранньому післяопераційному періоді для покращення пригнічення і знищення патогенної мікрофлори при гострій тонкокишковій непрохідності.

При вивченні спектру мікрофлори дистального відділу товстої кишки у хворих з ГТКН при загальноприйнятому лікуванні вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано вірогідне зменшення біфідо- і лактобактерій, і цей процес зростав до третьої доби. Збільшилась кількість кишкової палички, ентерококів, дріжжеподібних грибів і умовно- патогенної мікрофлори. З моменту надходження хворих до стаціонару висівалися і зростали у досліджувані часові проміжки патогенні гемолітичні стафілококи, гемолітична кишкова паличка і синьо-гнійна паличка і цей процес ми простежували протягом трьох діб. Все це свідчить про значні зміни екосистеми товстої кишки у хворих з ГТКН, які призводять до контамінації і інфікування черевної порожнини. Нормалізувати ці процеси було поставлено за мету у процесі лікування наступної групи хворих.

Спектр мікрофлори дистального відділу товстої кишки у хворих з ГТКН при ранній біологічній ентеральній терапії через 6 годин після оперативного втручання мав наступні показники: вірогідно збільшилась кількість усіх патогенних мікроорганізмів - гемолітичного стафілококу до 2,3х10³ +1,2х10² куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички - 2,7х10³+1,3х10² куо/мл (P<0,05), синьогнійної палички - 1,7х10⁴+1,3х10³ куо/мл (P<0,05). Зросла кількість фекальних стрептококів до 2,7х10⁵+1,3х10⁴ куо/мл (P<0,05). Протягом наступних 12 годин вірогідно знизилась кількість цих мікроорганізмів - гемолітичного стафілококу до 2,9х10² куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички - 1,8х10² +0,2х10² куо/мл (P<0,05), синьо-гнійної палички - 2,3х10³+1,1х10² куо/мл (P<0,05). На 24 годину досліджень патологічних мікроорганізмів практично не виявляли. Кількість фекальних стрептококів залишалася на рівні контрольних показників.

Таким чином вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано вірогідне зменшення біфідо- і лактобактерій, і цей процес тривав протягом 12 годин, після чого вже через добу, завдяки ранній біологічній ентеральній терапії кількість цих мікроорганізмів зросла у 100 разів.

Протягом першої післяопераційної доби вдалося нормалізувати біоценоз товстої кишки і знищити патогенні мікроорганізми, які висівалися протягом 12 годин. Цього ефекту ми не спостерігали у попередній групі хворих не дивлячись на використання антибіотиків широкого спектру дії. Таким чином можна стверджувати про доцільність і обов'язкове призначення ранньої біологічної ентеральної терапії.

При дослідженні мікрофлори перитонеального випоту у хворих з ГТКН при загальноприйнятому лікуванні (Рис. 1) мікробний пейзаж, який виявили під час оперативного втручання у випоті з черевної порожнини був наступним: кількість біфідобактерій становила 0,7х10²+0,1х10² куо/мл. (Р<0,05). Протягом наступних 12 годин їх кількість вірогідно збільшилась до 1,9х10⁴+1,4х10³ куо/мл. (Р<0,05). Пік обсіменіння біфідобактеріями перитонеального випоту зафіксовано на 24 годину досліджень - 3,8х10⁴+2,7х10³ куо/мл. (Р<0,05). Через 3 доби кількість біфідобактерій знизилась більш ніж у 100 разів - 2,9х10² куо/мл. (Р<0,05). Під час втручання кількість лактобактерій становила 1,4х10² куо/мл., максимум зафіксовано на 24 годину - 2,4х10⁴+1,6х10³ куо/мл. (Р<0,05), але й на третю добу ми висівали ці бактерії з перитонеального випоту - 3,3х10² куо/мл. (Р<0,05).

Кількість кишкової палички на момент операції становила 1,3х10² куо/мл, але вже через шість годин цей показник зріс більш ніж у 10 разів - 3,4х10³ +1,6х10² куо/мл. (Р<0,05). Через 12-24 години зафіксовано максимальне зростання до 3,6х10⁴+2,1х10³ куо/мл. (Р<0,05). На 3 добу досліджень у випоті ще висівали кишкову паличку - 2,8х10² куо/мл. (Р<0,05).

Кількість умовно-патогенних ентеробактерій - клебсієл, ентеробактера, цітробактера вже під час втручання становила 1,7х10² куо/мл (P<0,05), протягом доби цей показник зростав до 1,5х10⁴+1,2х10³ куо/мл (P<0,05) на 24 годину досліджень. На 3 добу з випоту висівали 1,7х10² куо/мл (P<0,05) умовно-патогенних ентеробактерій.

Патогенних мікроорганізмів під час втручання не висівали, а вже через 6 годин був висіяний гемолітичний стафілокок - 1,4х10² куо/мл (P<0,05), гемолітична кишкова паличка - 1,9х10² куо/мл (P<0,05) Синьо-гнійна паличка і фекальні стрептококи на цей момент не висівалися.



Рис. 1. Динаміка обсіменіння перитонеального випоту хворих першої групи спостереження після резекції тонкої кишки (схема)

Рис. 2. Динаміка обсіменіння тонкої кишки хворих першої групи спостереження після резекції тонкої кишки (схема)



Рис. 3. Динаміка обсіменіння перитонеального випоту хворих другої групи спостереження після резекції тонкої кишки (схема)

Рис. 4. Динаміка обсіменіння тонкої кишки хворих другої групи спостереження після резекції (схема)



Максимальна кількість патогенних мікроорганізмів зафіксована через добу після втручання - гемолітичного стафілококу до 4,5х10⁴+2,4х10³ куо/мл (P<0,05), гемолітичної кишкової палички - 1,4х10⁴+1,2х10³ куо/мл (P<0,05), синьо-гнійної палички - 3,9х10² куо/мл (P<0,05), фекальних стрептококів - 1,8х10³+1,6х10² куо/мл (P<0,05). На 3 післяопераційну добу патологічних мікроорганізмів не виявляли.

Таким чином, вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано появу, як анаеробної, так і аеробної мікрофлори у перитонеальному випоті, а на 6-12 годину після втручання висіваються вже і патогенні мікроорганізми. Максимальна кількість усіх перерахованих мікроорганізмів зафіксована на 24 годину досліджень. Поява мікроорганізмів у перитонеальному випоті пояснюється транслокацією їх через скомпроментовану стінку товстої і тонкої кишки.

Лікувальну доктрину по недопущенню транслокації мікроорганізмів з просвіту кишечника слід починати вже під час оперативного втручання.

При вивченні мікрофлори перитонеального випоту хворих з ГТКН при запропонованій ранній біологічній ентеральній терапії (Рис. 2) мікробний пейзаж, був наступним: кількість біфідобактерій становила 0,9х10² куо/мл. (Р<0,05). Протягом наступних 6 годин їх кількість вірогідно збільшилась до 1,3х10³+0,5х10² куо/мл. (Р<0,05). Вже на 12 годину досліджень їх кількість зменшилась у 10 разів - 1,7х10² куо/мл. (Р<0,05). У наступних часових проміжках біфідобактерії не висівалися. Під час втручання кількість лактобактерій становила 1,6х10² куо/мл, на цьому рівні цей показник тримався протягом 12 годин, на 24 годину цих мікроорганізмів не висівали.

Кількість кишкової палички на момент операції становила 1,5х10² куо/мл, але вже через шість годин цей показник зріс більш ніж у 10 разів - 2,3х10³ +1,3х10² куо/мл. (Р<0,05). Через 12 годин зафіксовано десятикратне зменшення до 1,5х10²+0,4х10² куо/мл. (Р<0,05). Починаючи з 24 годинного часового проміжку цей мікроорганізм не висівався.

Кількість умовно-патогенних ентеробактерій - клебсієл, ентеробактера, цітробактера вже під час втручання становила 1,3х10²+0,4х10² куо/мл (P<0,05), протягом 6-12 годин цей показник підвищився до 1,7х10³+1,2х10² куо/мл (P<0,05). У подальшому ці мікроорганізми не висівалися.

Патологічних мікроорганізмів під час втручання не висівали, а вже через 6 годин був висіяний гемолітичний стафілокок - 1,6х10² куо/мл (P<0,05), гемолітична кишкова паличка - 1,5х10²+0,3х10² куо/мл (P<0,05). Синьо-гнійна паличка і фекальні стрептококи на цей момент не висівалися.

Через 12 годин після оперативного втручання отримали наступні результатти: кількість усіх патогенних мікроорганізмів - гемолітичного стафілококу і гемолітичної кишкової палички залишалася на попередньому рівні, з'явився фекальний стрептокок - 0,9х10²+0,3х10² куо/мл (P<0,05).

У подальших вивчаємих часових проміжках патогенних мікроорганізмів не висівали.

Таким чином, вже під час виконання оперативного втручання зафіксовано появу, як анаеробної, так і аеробної мікрофлори у перитонеальному випоті, а на 6-12 годину після втручання висіваються вже і патогенні мікроорганізми. Максимальна кількість усіх перерахованих мікроорганізмів зафіксована на 24 годину досліджень. Поява мікроорганізмів у перитонеальному випоті пояснюється транслокацією їх через скомпроментовану стінку товстої і тонкої кишки.

Протягом першої післяопераційної доби вдалося нормалізувати екосистему товстої кишки і знищити патогенні мікроорганізми, які висівалися протягом 12 годин. Цього ефекту ми не спостерігали у попередній групі хворих не дивлячись на використання антибіотиків широкого спектру дії. Таким чином можна стверджувати про доцільність і обов'язкове призначення ранньої біологічної ентеральної терапії.

Таким чином проведене дослідження кількісного і якісного складу перитонеального випоту дає підставу стверджувати, що оперативне втручання при гострій тонкокишковій непрохідності повинно бути виконано у перші години після початку захворювання - коли практично не висівається патогенна мікрофлора, а кількісний і якісний спектр мікроорганізмів, які знаходяться у перитонеальному випоті можливо знищити шляхом усунення непрохідності і призначенням антибіотиків у комплексі з пробіотиками.

В лікувальну схему ведення хворих з ГТКН необхідно обов'язкове включення заходів запобігання мікробної транслокації в черевну порожнину, які проводяться на етапах перед- , інтра-, та післяопераційного періоду.



ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлені результати вирішення наукової задачі, яка полягала в підвищенні ефективності лікування та зниженні летальності хворих на гостру тонкокишкову непрохідність, які ґрунтуються на експериментальних дослідженнях по моделюванню гострої тонкокишкової непрохідності, оригінальної передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушення бар'єрної функції кишечника та післяопераційного використання ранньої ентеральної терапії.

1. Розроблено модель гострої тонкокишкової непрохідності, яка максимально близька за клінічними, лабораторними і морфологічними проявами і перебігом до клініки, що підтверджено динамікою лабораторних, патоморфологічних і мікробіологічних змін у тонкій, товстій кишці та перитонеальному випоті тварин з цією патологією.

2. Отримані в експерименті результати доводять, що первинною ланкою інфікування черевної порожнини при розвитку гострої тонкокишкової непрохідності є транслокація мікроорганізмів з товстої кишки у черевну порожнину, яка відбувається на шосту годину від початку моделювання захворювання. Процес колонізації тонкої кишки патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами до моменту транслокації їх у черевну порожнину відбувається протягом більш тривалого терміну - 9 годин з моменту відтворення моделі гострої тонкокишкої непрохідності.

3. Запропонований метод передопераційної підготовки при гострій тонкокишковій непрохідності забезпечив зниження бактеріальної забрудненості умовно-патогенними мікроорганізмами Clostridіum spp. з 10⁵ до 10³, Escherichia з 10⁸ до 10³, Klebsiella spp. з 10⁵ до 10², Enterococcus spp. з 10⁶ до 10³, і підвищення кількості Bifidobacterium spp. з 10³ до 10⁹, Lactobacillium spp. з 10³ до 10⁷. Це суттєво зменшило ризик інфікування черевної порожнини шляхом транслокації мікроорганізмів з товстої кишки.

4. Розроблений, апробований в експерименті та впроваджений в клініку спосіб інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечнику дозволив виявляти місця найбільш інтенсивного бактеріального забруднення черевної порожнини для адекватного її дренування, а спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів дозволив запобігти розвитку перитоніту.

5. Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії в клініці дозволяє знизити бактеріальну забрудненість тонкої кишки вже на 12-ту годину після оперативного втручання: Clostridsum spp. з 10³ до 10², Escherichia spp. з 10⁴ до 10², Klebsiella spp. з 10⁴ до 10², Staphylococcus spp. з 10⁵ до 10², Enterococcus spp. з 10³ до 10², і підвищити кількість Bifidobacterium spp. з 10² до 10³, Lactobacillium spp. з 10² до 10³, що суттєво зменшило транслокацію мікроорганізмів в черевну порожнину.

6. Летальність після операцій з приводу гострої тонкокишкової непрохідності за загальноприйнятою схемою лікування при роз'єднанні злук + інтубація кишечнику становила 4%, при роз'єднанні злук + інтубація кишечнику + виконання резекції кишки 23,5%. Використання в комплексному лікування запропонованих способів передопераційної підготовки, інтраопераційної діагностики порушень бар'єрної функції кишечнику та ранньої біологічної ентеральної терапії як стандарт ведення хворих на до-, інтра- та післяопераційному етапах дозволило уникнути післяопераційної летальності при веденні хворих без виконання резекції кишки, і знизити летальність при виконання резекції кишки в 4,4 рази до 5,5%.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лігоненко О.В., Черная И.А., Дмитрук О.М., Жданов С.М. Вплив хірургічних ниток, модифікованих натрію сукцинатом і мексидолом, на морфометричні показники в паравульнарних тканинах кишечника//“Клінічна хірургія”. - 2006. - №11-12. - С.26-27.

2. Лігоненко О.В., Чорна І.О., Жданов С.М. Використання пробіотиків в ранній ентеральній терапії при гострій тонкокишковій непрохідності //Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава. - 2007. Т.7., Вип.. 1-2 (17-18). - С. 135-136.

3. Жданов С.М. Дослідження впливу пробіотиків на мікрофлору кишечника при моделюванні гострої тонкокишкової непрохідності. //Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава. - 2007. Т.7., Вип.. 3-4 (19-20). - С. 251-253.

4. Деклараційний патент 21676 А Україна 7 МПК А61В17/12. Спосіб моделювання гострої тонкокишкової непрохідності // Лігоненко О.В., Жданов С.М., Дмитрук О.М., Чорна І.О. Опубл. 15.03.07. -Бюл. - 2007. - № 3. - С.3-4.

5. Деклараційний патент 23899 А Україна 7 МПК А61В17/12. Спосіб профілактики мікробної транслокації з товстої кишки при гострій кишковій непрохідності//Лігоненко О.В., Жданов С.М., Дмитрук О.М., Чорна І.О. Опубл. 11.06.07. -Бюл. - 2007. - № 8. - С.13-14.

6. Деклараційний патент 21677 А Україна 7 МПК А61В17/12. Спосіб інтраопераційної діагностики порушення бар'єрної функції кишечнику при гострій тонкокишковій непрохідності// Лігоненко О.В., Жданов С.М., Дмитрук О.М., Чорна І.О. Опубл. 15.03.07. -Бюл. - 2007. - № 3. - С.5-6.

7. Деклараційний патент 21675 А Україна 7 МПК А61В17/12. Спосіб інтраопераційного визначення герметичності швів міжкишкових анастомозів// Лігоненко О.В., Дмитрук О.М., Жданов С.М.Чорна І.О. Опубл. 15.03.07. -Бюл. - 2007. - № 3. - С.7-8.

8. Деклараційний патент України № 26831 А Україна 7 МПК А61В17/00. Спосіб ранньої біологічної ентеральної терапії при гострій тонкокишковій непрохідності// Лігоненко О.В., Жданов С.М., Дмитрук О.М., Чорна І.О. Опубл. 10.10.07. -Бюл. - 2007. - № 16. - С.21-22.

Размещено на Allbest.ru