Діагностичні та лікувальні блокади при кульшово-поперековому синдромі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностичні та лікувальні блокади при кульшово-поперековому синдромі

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність діагностики та терапії дегенеративно-дистрофічної патології кульшового суглоба і поперекового відділу хребта зумовлена її розповсюдженням серед усіх вікових груп населення, тяжкістю та різноманітністю клінічних проявів, що призводять до тимчасової та стійкої втрати працездатності (Н.А. Корж, 2007; Г.Х. Грунтовский, 2007; О.А. Бур'янов, 1999; В.М. Левенець, 1999). На сьогодні дегенеративно-дистрофічна патологія кульшових суглобів та хребта діагностується у 10-12% населення України

(519,3 на 100 тис. чоловік), за останні роки відмічається зростання захворюваності (В.Н. Коваленко, 2003).

Праці C. Offierski, I. Macnab (1983) и О. Friberg (1983) стали початком багатопланового аналізу проблеми взаємовідносин кульшової та вертебральної патологій. Автори вперше сформували поняття кульшово-поперекового синдрому (hip-spine syndrome). Сучасна ортопедія розглядає кульшово-поперековий синдром як стійку сукупність симптомів, що мають загальні механізми та динаміку клінічної маніфестації, обумовлені як первинним патологічним процесом, так і вторинними реактивними і рефлекторними функціональними та структурними змінами в кульшовому суглобі, периартикулярних тканинах та поперековому відділі хребта (А.Н. Хвисюк, 2002). На сьогодні виділені основні ланцюги симптомокомплексу при кульшово-поперековому синдромі, фактори виникнення та підтримання болю кульшово-поперекової локалізації. О.М. Хвисюком та деякими іншими авторами підкреслюється необхідність трансформації діагностичної тактики при кульшово-поперековому синдромі зі встановленням патогенетичного, патобіомеханічного та топічного діагнозів, перегляду підходів до лікування цієї категорії хворих із обгрунтуванням симптоматичної та етіопатогенетичної терапії (Н.А. Корж, 2002, 2007; А.Н. Хвисюк, 2002; Г.А. Плотников, 1991; В.Г. Климовицкий, 2000).

Використання ін'єкцій місцевих анестетиків у хворих з кульшово-поперековим синдромом із діагностичною метою відповідає сучасним тенденціям переходу від нозологічної діагностики до індивідуальної оцінки стану хворого і дозволяє визначити механізми сано - та патогенезу захворювання. Враховуючи те, що обмеження надходження ноцицептивної імпульсації з зони ушкодження до центральної нервової системи є важливим елементом в терапії соматогенних больових синдромів, нами акцентована увага на використанні лікувально-діагностичних блокад і локальної ін'єкційної терапії в комплексному лікуванні пацієнтів з кульшово-поперековим синдромом. Лікувально-діагностичні блокади і локальна ін'єкційна терапія можуть, якщо не усунути біль то зменшити його сприйняття до переносимого рівня, їх застосування дозволяє знизити прийом нестероїдних протизапальних препаратів, що є профілактикою індукованих ними ускладнень (Ю. Фишер, 2006; В.О. Радченко, 1994; С.Х. Тер-Вартаньян, 1997).

Аналіз літературних даних про застосування лікувально-діагностичних блокад і локальної ін'єкційної терапії в лікуванні хворих з кульшово-поперековим синдромом, дозволив виявити тільки окремі джерела, в яких висвітлюється це питання. Однак ані етіологію, ані стадійність патологічних процесів при цьому не враховували (R. Nessler, 1988; M. Revel, 1998). Також не знайдено даних про діагностичні та диференційно-діагностичні критерії можливих патогенетичних ситуацій в структурі кульшово-поперекового синдрому із використанням діагностичних блокад, не обгрунтована раціональна симптоматична і патогенетична консервативна терапія хворих цієї категорії з використанням лікувально-діагностичних блокад та локальної ін'єкційної терапії. Це свідчить про важливість даного питання та актуальність обраного шляху його вирішення, обумовлює необхідність пошуку нових концептуально-методологічних підходів до проблеми сумісної патології поперекового відділу хребта і кульшового суглоба.

Зв'язок роботи з науковими планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно плану науково-дослідних робіт ДУ «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України» («Дослідження патогенезу та підвищення ефективності методів діагностики і консервативного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дорослих», шифр теми ЦФ.2005.3. АМНУ, держреєстрацiя №0105U000964; «Вивчити значення показників метаболізму глікопротеїнів і глікозаміногліканів у діагностиці перебігу остеоартрозу великих суглобів», шифр теми ЦФ.2007.4 АМНУ, держреєстрацiя №01007U000109. У межах даних тем автором проведено обстеження та лікування хворих з кульшово-поперековим синдромом та асептичним некрозом головки стегнової кістки, проаналізовані отримані результати клінічного та інструментальних досліджень, розроблена алгоритмізована діагностична методика використання лікувально-діагностичних блокад, розроблено ряд нових способів і модифіковані відомі методики лікувально-діагностичних блокад, обґрунтовано їх використання в терапії хворих з кульшово-поперековим синдромом та асептичним некрозом головки стегнової кістки.

Мета дослідження: обґрунтувати та розробити методологію використання лікувально-діагностичних блокад для підвищення ефективності лікування хворих з кульшово-поперековим синдромом.

Завдання дослідження:

1. Провести інформаційно-аналітичне дослідження з проблеми кульшово-поперекового болю та визначити можливість лікувально-діагностичних блокад і локальної ін'єкційної терапії в комплексному лікуванні хворих з кульшово-поперековим синдромом.

2. Визначити фактори виникнення та варіабельність клінічних проявів больового синдрому при кульшово-поперековому синдромі.

3. Виявити механізми реалізації болю при кульшово-поперековому синдромі та залучення різних анатомічних утворень у його виникненні.

4. Вивчити особливості больових патернів у залежності від стадійності дегенеративно-дистрофічних змін в кульшовому суглобі і поперековому відділі хребта.

5. Удосконалити відомі техніки та розробити нові методики лікувально-діагностичних блокад і локальної ін'єкційної терапії.

6. Визначити показання до виконання різних методик лікувально-діагностичних блокад та розробити алгоритмізовану діагностичну методику їхнього застосування для діагностики різних патогенетичних ситуацій, що домінують в структурі кульшово-поперекового синдрому.

7. Обґрунтувати та систематизувати використання лікувально-діагностичних блокад і локальної ін'єкційної терапії в лікуванні кульшово-поперекового болю і оцінити результати проведеного лікування.

Об'єкт дослідження - больовий синдром кульшово-поперекової локалізації.

Предмет дослідження - діагностичні та лікувальні блокади при кульшово-поперековому синдромі.

Методи дослідження. Робота містить аналіз результатів обстеження та лікування 227 хворих з кульшово-поперековим синдромом. Були застосовані клінічні дослідження, включно з ортопедичним, неврологічним, лікувально-діагностичні блокади з місцевими анестетиками. Використано інструментальні методи дослідження, включно з рентгенологічним, комп'ютерно-томографічним, доплеросонографічним, термографічним, реовазографією. Проведено топографо-анатомічне дослідження. Цифрові дані оброблено статистично.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені фактори виникнення та варіабельність клінічних проявів больового синдрому при кульшово-поперековому синдромі. На підставі застосування лікувально-діагностичних блокад отримані нові знання про механізми реалізації больового синдрому при кульшово-поперековому синдромі та визначена участь різних анатомічних утворень у формуванні локального та відбитого болю. Уперше встановлена домінуюча участь вертеброгенного та позасуглобового чинників у формуванні болю кульшово-поперекової локалізації. Уперше вивчені особливості больових патернів в залежності від стадійності дегенеративно-дистрофічних змін в кульшовому суглобі і поперековому відділі хребта. Визначена діагностична та терапевтична цінність лікувально-діагностичних блокад з місцевим анестетиками у хворих на кульшово-поперековий синдром.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дослідження допомогли зрозуміти особливості больового синдрому при кульшово-поперековому синдромі. Запропонована методика доплеросонографії судин, що кровопостачають кульшовий суглоб, дозволила діагностувати порушення реґіонарного кровообігу при кульшово-поперековому синдромі. Завдяки топографо-анатомічному дослідженню модифіковано відомі та розроблено нові способи лікувально-діагностичних блокад та локальної ін'єкційної терапії, які дозволяють розширити можливості діагностичного пошуку. Розроблена алгоритмізована діагностична методика послідовного застосування лікувально-діагностичних блокад з місцевими анестетиками дозволила підвищити якість діагностики та обрати оптимальну програму лікування хворих з кульщово-поперековим синдромом. Результати дослідження впроваджені в клінічну практику ДУ «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України», КУОЗ «Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня», КУ «Сумська міська клінічна лікарня №1», КУСОР «Сумська обласна клінічна лікарня», КУ «Шосткінська центральна районна лікарня», КУ «Лебединська центральна районна лікарня».

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовані мета та завдання дослідження, проведені патентно-інформаційний пошук та аналіз літератури. Особисто проведено обстеження та лікування 227 хворих з кульшово-поперековим синдромом, проаналізовані результати клінічних та інструментальних обстежень, застосовані нові методи діагностики та розроблена ефективна система адекватної протибольової та етіопатогенетичної терапії. Топографо-анатомічне дослідження виконано на базі обласного патолого-анатомічного бюро м. Суми за консультативною допомогою завідуючого кафедрою патологічної анатомії Сумського медичного інституту професора, д.м.н. О.М. Романюка Участь співавторів відбито у відповідних спільних публікаціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на XIV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006), на Міжнародній науковій конференції «Нове в травматології та ортопедії» (Ужгород, 2007), засіданнях науково-медичного товариства ортопедів-травматологів (Суми, 2003, 2006, 2007).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертації опубліковано в 7 друкованих роботах, з них 1 монографія, 4 статті у провідних наукових фахових виданнях за спеціальністю, 1 патент, 1 робота в матеріалах з'їзду.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, висновки, 3 додатки та список використаних джерел. Обсяг дисертації - 191 сторінка машинописного тексту, ілюстрована 28 таблицями та 32 рисунками. Список літератури містить 237 джерел, з яких 92 - авторів України та країн СНД, 145 - іноземних авторів.

Зміст роботи

лікувальний ін'єкційний блокада поперековий

Матеріали та методи дослідження. В роботі використані дані обстеження 227 хворих з кульшово-поперековим синдромом (КПС) у віці від 18 до 79 років та строком захворювання від 6 місяців до 30 років, що знаходилися на лікуванні в ортопедо-травматологічному центрі міської клінічної лікарні №1 м. Суми. Жінки становили більшість - 123 (54,2%), чоловіки - 104 (45,8%). Клінічному та рентгенологічному обстеженням підлягали всі хворі, комп'ютерно-томографічному 32 хворих. Доплеросонографічне, реовазографічне та термографічне обстеження застосовували відповідно у 30, 55 та 90 хворих з однобічною патологією кульшового суглоба. Топографо-анатомічне дослідження виконано на 7 трупах.

Результати клінічних досліджень. Застосовували методики ортопе-дичного, неврологічного тестування, лікувально-діагностичні блокади (ЛДБ). Оцінку ступеня обмеження функції в кульшових суглобах виконували за допомогою запропонованого функціонального артропатичного індексу. Діагностику тригерних пунктів (ТП) проводили із застосуванням прийомів, запропонованих Г.А. Іванічевим (1990), J. Travell, D. Simons (1989). Серед характеристик болю вивчали локалізацію, характер та інтенсивність. Розглядаючи больові зони, увагу приділяли визначенню типових для КПС больових патернів реалізації коксалгії та поперекового болю (Хвисюк О.М., 2002), з вивченням особливостей больових проявів у виділених клінічних групах. Об'єктивізацію інтенсивності болю проводили з використанням ВАШ. З метою швидкого виявлення рівня больової імпульсації з високою ефективністю застосовували ЛДБ.

В залежності від стадії дегенеративно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі всі хворі на КПС були розділені на такі клінічні групи: I група (21 чоловік) - хворі з КПС і I стадією дегенеративно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі; II група (68 чоловік) - хворі з КПС та II стадією дегенеративно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі; III група (128 чоловік) - хворі з КПС і III стадією дегенеративно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі і IV група (10 чоловік) - хворі з КПС і мінімальними змінами в кульшовому суглобі (0/I рентгенологічні стадії за I. Kellgren та I. Lawrence, 1958).

У всіх хворих був наявний кульшово-поперековий біль із супутніми йому порушеннями функції опори та руху. При обстеженні були визначені зміни тонусу м'язів спини, сідничної ділянки, передньої черевної стінки, стегон. В ході м'язового тестування визначений міофасціальний компонент в формуванні больових патернів. У більшості хворих на КПС діагностовано міотонічні зміни декількох м'язів, одного м'яза - у 36 (15,8%) хворих. Ентезопатії діагностовано у 205 (90,3%) хворих. У 26,4% випадків ентезопатії поєднувались з запаленням синовіальних сумок. Типовими деформаціями таза були зміни зі збереженням тазової симетрії (123 пацієнтів, 54,2%) та асиметричні порушення (91 пацієнт, 40,0%). Неврологічна симптоматика виявлена у 165 (72,6%) хворих. Типові больові патерни у більшості хворих були присутні у різних комбінаціях. Під простим больовим патерном ми розуміли існування такої больової зони, в формуванні якої бере участь один патогенетичний чинник (суглобовий, позасуглобовий, вертеброгенний та ін.). Відповідно в формуванні складного больового патерну беруть участь декілька патогенетичних чинників. Ізольований больовий патерн визначений нами як больова зона одної локалізації, множинний - наявність декількох больових зон у хворого. За вираженістю інтенсивності болю у більшості хворих діагностовано помірний (135 хворих, 59,4%) та сильний біль (38 хворих, 16,7%). Клінічні прояви больових зон у хворих на КПС ілюстровані таблицями 1 та 2.

Таблиця 1. Больові патерни у хворих на КПС (у виділених клінічних групах)

Таблиця 2. Характеристика больового патерну у хворих на КПС (у виділених клінічних групах)

Найбільш варіабельна клінічна картина кульшово-поперекового болю (КПБ) у хворих III клінічної групи. Переважаня складних і множинних больових зон у хворих з КПС потребувало додаткових методик обстеження, виявлення домінуючого патогенетичного чиннику в формувані больової зони визначеної локалізації.

Результати рентгенологічних та комп'ютерно-томографічних досліджень. Рентгенологічне дослідження включало два основні компоненти: оглядове обстеження таза з кульшовими суглобами та обстеження поперекового відділу хребта в двох проекціях. При наявності клінічних ознак нестабільності хребта застосовували функціональну рентгенографію. Серед змін, що виявлялись на спондилограмах, визначали статико-динамічні, деформативні та структурні. Статико-динамічні порушення в поперековому відділі хребта переважали у хворих II групи, тоді як дегенеративно-дистрофічні, диспластичні та структурні в I, IV та III клінічних групах. У відповідності до даних клінічного обстеження при оцінці оглядових рентгенограм таза були визначені його просторові зміни. Вертикальне положення таза діагностовано у 9 (3,9%) хворих, горизонтальне - у 37 (16,2%) хворих, косий таз був діагностований у 41 (18,0%) хворих, скручений таз - у 142 (62,5%) хворих. Відсутність рентгенологічних ознак патології кульшового суглоба відмічено у 10 (4,8%) хворих; ознаки дисплазії без явищ артрозу діагностовані в 1 хворого. КТ-дослідження виконували з метою уточнення діагнозу, конкретизації дегенеративно-дистрофичної патології хребта, кульшового, крижово-клубового суглобів, виключення пухлинних, а саме метастатичних уражень. Поряд з рентгенологічним обстеженням хворих з КПС КТ відображає багатоплановість процесів, які формують клінічні прояви синдрому, дозволяє уточнити топічний рівень ушкодження та сприяти більш раціональному (патогенетично обумовленому) виконанню ЛДБ.

Результати доплеросонографічного дослідження. Діагностовано зміни реґіонарного кровообігу в судинах, що беруть участь в кровопостачанні кульшового суглоба: задньої гілки затульної артерії, медіальної та латеральної артерій, що оточують стегнову кістку, верхньої і нижньої сідничних артерій. Доплеросонографія була проведена у 10 хворих - I, 10 хворих - II і 10 хворих - III клінічних груп з чіткою клінічною картиною типового больового патерну при КПС. У кожного хворого дослідження параметрів кровообігу проводили до та після курсу лікувальних блокад, які сприяли усуненню патологічної ноцицептивної імпульсації, що є однією з причин дистонії в судинах. В усіх хворих були діагностовані зміни показників кровообігу на боці патології, при значеннях коефіцієнту асиметрії (КА) від 15% і вище. Практично в усіх хворих (17 пацієнтів, 28,3%) із міотонічними синдромами сідничних м'язів, грушоподібного м'яза та ішіокруральних м'язів діагностовано зниження кровообігу, зменшення показників пульсації Рi (< 2,5) і резистивності Ri (< 0,83) свідчило про локальні позавертебральні компресійні та рефлекторні вазодистонії. У хворих з АНГСК (6 хворих) відмічено деяке підвищення значень індексів Рi (> 3,53) та Ri (> 0,94) кровообігу в медіальній та латеральній артерії, які оточують стегнову кістку, що розцінювалось нами як прояв рефлекторної дистонії судин (вазодилятація) в структурі рефлекторних судинних синдромів остеохондрозу хребта або прояв системних компенсуючих реакцій. У хворих із значними дегенеративно-дистрофічними змінами в поперековому відділі хребта переважали зміни регіонарного кровообігу внаслідок його зменшення в басейні верхньої і нижньої сідничних артерій та в меншому ступеню в задній гілці затульної артерії. У хворих з дегенеративно-дистрофічним процесом в кульшовому суглобі III-IV стадії переважали зміни регіонарного кровообігу в басейнах латеральної та медіальної артерій, що оточують стегнову кістку. УЗД - обстеження кульшового суглоба виконано всім хворим IV клінічної групи, у 7 з них діагностовано зміни, які відповідають початковим ознакам розвитку дегенеративно-дистрофічної патології.

Результати термографічного дослідження. Обстеження 90 хворих з КПС виконували з метою оцінки мікроциркуляції та візуалізації больового синдрому (порушення нормальної термотопографії досліджуваної ділянки) до та після ЛДБ, результатом яких є усунення болю чи досягнення максимального знеболювального ефекту. Вимірянню шкірної температури підлягали симетричні ділянки поперекового відділу хребта, кульшового суглоба, задньої поверхні стегна. Найбільш типовими тепловізійними проявами були зони гетерогенної гіпертермії в проекції болю, осередки гомогенної гіпертермії в проекції запалених синовіальних сумок, зони дифузної гіпертермії над м'язовими ТП (87 пацієнтів, 96,6%); зони розповсюдженої гетерогенної гіпотермії, що мали чіткі межі відповідно ділянкам іннервації периферичних нервів та ділянкам автономної іннервації корінців (44 пацієнтів, 48,8%), а також зони розповсюдженої гіпотермії, що відображали рефлекторні нейросудинні зміни (15 пацієнтів, 16,6%). При цьому чітко визначалась термоасиметрія кінцівок при однобічному ураженні.

Результати реовазографічного дослідження. Обстеження 55 хворих виконували з метою отримання інформації про кількість та якість гемодинамічних змін в дистальних відділах нижніх кінцівок. У 9 хворих в клінічній картині були наявні прояви рефлекторних нейросудинних змін. Такі показники як еластичність магістральних артерій, тонус регіональних артерій великого і середнього калібрів практично у всіх хворих знаходились в межах норми. Тонус регіональних артерій среднього та мілкого калібру був збільшений у 47 хворих і знаходився в межах норми у 8 хворих. Пульсове артеріальне кровонаповнення, швидкість наповнення артерій, хвилинне артеріальне кровонаповнення, венозний відтік знижені у 6 обстежених хворих I групи (з 39,1% до 52,8%), у 14 хворих - II групи (з 50,6% до 67,3%), у 18 хворих III групи (з 56,5% до 61,9%) і у 4 хворих IV групи (з 62,0% до 71,0%). Діагностоване порушення регіонарного кровообігу було найбільш значним у хворих III і IV клінічних груп. Проведений аналіз параметрів доплеросонографічного, реовазографічного та термографічного досліджень вказав на наявність змін регіонарного кровопостачання, венозного відтоку і мікроциркуляції у хворих на КПС.

Результати топографо-анатомічних досліджень. Дослідження об'єднало вивчення топографії основних периферичних нервів та судин, що беруть участь в іннервації і кровопостачанні кульшового суглоба, проксимальних відділів передньої та задньої ділянок стегна, сідничної ділянки з метою уточнення їх взаєморозташування та розміщення відносно основних кісткових орієнтирів, які пальпуються. Додатково вивчали топографічну анатомію крижово-горбової зв'язки, місця прикріплення клубово-поперекового м'яза, що беруть участь в формуванні сідничого патерну, з метою розробки способів рецепторних блокад зв'язкових та ентезисних ТП. Для рішення задач дослідження проводили пошарову препаровку проксимального відділу стегна і сідничної ділянки. Визначені зміни топографії затульного нерва в умовах привідно-згинальної контрактури в кульшовому суглобі (більш 25°). Складність виконання його блокади в цьому випадку за відомими методиками (Пащук А.Ю., 1989, Ватаманиця Б.Г., 1985, Гильова М.М., 1995) стала підставою до розробки блокади з використанням заднього доступу. Визначені проекції задньої гілки затульного нерва, суглобових гілок сідничого і нижнього сідничного нервів дозволили розробити нові способи їх селективних блокад. Визначені проекційні пункти задньої гілки затульної артерії, латеральної і медіальної артерій, що оточують стегнову кістку, верхньої і нижньої сідничних артерій, в яких вони найбільш доступні доплеросонографічному обстеженню. Уточнення проекції кульшового суглоба, крижово-горбової зв'язки і ентезисів клубово-поперекового м'яза дозволило розробити нові способи рецепторних блокад.

Діагностично-лікувальні блокади. В процесі виконання роботи визначені показання до застосування ЛДБ, розроблені нові та модифіковані відомі способи їх виконання, розроблена алгоритмізована діагностична методика (АДМ), яка дозволяє більш повно розкрити механізми реалізації больового синдрому при КПС і є основою планування лікувальної тактики. Ефект усунення чи зменшення болю в результаті виконаної блокади використовували з метою діагностики і оцінки участі патогенетичних чинників (суглобових, позасуглобових, вертеброгенних, вісцеральних) в формуванні КПБ. Визначені показання до виконання лікувально-діагностичних блокад. Для інфільтраційних блокад (інактивація ТП в м'язах, ентезисах, бурсах, ділянках міофіброзу) використовували 0,25% розчин лідокаїну в об'ємі від 2 до 5 мл; для внутрішньосуглобового введення 1% розчину об'ємом від 1 до 2 мл для дуговідросткового суглоба і до 10 - 15 мл для кульшового і крижово-клубового суглоба; для провідникових блокад периферичних нервів, поперекового сплетення, поперекового симпатичного стовбура та селективної корінцевої - 1% розчин, до 10 мл; 1% розчин об'ємом 10 - 15 мл для сакральної епідуральної блокади. Бупівакаїн в концентрації 0,25%, необхідній для досягнення сенсорної блокади, використовували в якості контрольного місцевого анестетику (МА). З метою диференціювання причини кульшового болю розроблені такі блокади: рецепторні - позасуглобова кульшового суглоба (блокада ТП в нижньому, задньому відділах капсули), інфільтрація ентезиса клубово-поперекового м'яза, крижово-горбової зв'язки; провідникові - селективна блокада задньої гілки затульного нерва, блокада затульного нерва з використанням заднього доступу, суглобових гілок нижнього сідничного та сідничого нервів. Вдосконалено передній ін'єкційний доступ до кульшового суглоба відносно чітких анатомічних орієнтирів.

Розроблена АДМ є системою правил виконання в визначеній послідовності операцій (ЛДБ), які забезпечують виявлення імовірного патогенетичного чинника, що формує больовий синдром при КПС. Критерієм для розробки АДМ був ведучий синдром КПС - больовий. АДМ складається з короткого ряду послідовних етапів, на кожному з яких виявляли та оцінювали тільки один симптом, при цьому АДМ зпирається на ряд загальнодоступних методів дослідження. На першому етапі визначали характер болю - біль відбитий чи локальний; на другому - визначення структури больових патернів (визначення анатомічних утворень, які беруть участь у формуванні простих і складних больових зон при КПС); на третьому - визначення або виключення участі вертеброгенного чинника в формуванні больового патерну при КПС (у випадку наявності - визначення участі в ньому різних вертебральних утворень); на четвертому - визначення наявності та значимості вісцерального компонента в структурі больового синдрому. АДМ дозволяла провести диференційну діагностику дегенеративно-дистрофічної патології поперекового відділу хребта, кульшового суглоба і вісцеральної патології відносно формування кульшового болю. Послідовність блокування анатомічних утворень (тканинні рецептори, нервові провідники і т. п.) проводили відповідно з АДМ із врахуванням скарг пацієнта, даних клінічного, результатів інструментальних досліджень. Оцінку блокади проводили з використанням ВАШ за такими часовими інтервалами: через 30 хвилин, через 12 годин, через 24 години.

Завдяки АДМ у хворих I клінічної групи домінуючою причиною кульшового болю в 50,0% випадків встановлено вертеброгенний чинник, в 30,0% випадків - позасуглобовий і в 20,0% - інтраартикулярна патологія кульшового суглоба. Домінуючим фактором у формуванні кульшового болю у 35 (51,4%) хворих II клінічної групи був позасуглобовий, серед компонентів якого переважали тунельні нейропатії. В 22,0% та в 26,4% випадках відповідно суглобовий і вертеброгенний чинники. Локальний біль діагностований у 27 (39,7%) хворих, відбитий - у 41 (60,2%), простий больовий патерн - у 16 (23,5%), складний - у 52 (76,4%) хворих. Компонентами позасуглобового чинника були: компресійні нейропатії (60,0%), м'язові ТП (17,2%), рефлекторні міотонічні больові реакції (8,5%), ентезопатії (8,5%), явища міофіброзу (5,7%). Домінуючим чинником у формуванні кульшового болю у 64 (50,0%) хворих III клінічної групи був вертеброгенний, де найбільш ефективним виявилось усунення больової іритації, викликаної екстраканальною патологією (68,7%). Суглобовий чинник домінував у 33,5% випадках, позасуглобовий - у 16,4% випадках. Локальний біль виявлений у 38 (29,6%) хворих, відбитий - у 90 (70,3%), простий больовий патерн - у 27 (21,1%), складний - у 101 (78,9%) хворого. У хворих IV клінічної групи, як і у хворих I та III груп, домінуючим у формуванні больового синдрому в 70,0% випадків був вертеброгенний чинник, в усіх інших домінував позасуглобовий чинник. В усіх хворих IV клінічної групи був наявний відбитий кульшовий біль. 28 обстежених хворих (I група - 3 хворих, II група - 8, III група - 15,

IV група - 2 хворих) не могли чітко локалізувати біль. Виконання сакральної епідуральної блокади у 17 хворих і блокади поперекового сплетення у 11 хворих зменшувало інтенсивність кульшового болю і в 65% випадках усувало її на час дії МА. Усунення болю в результаті блокади поперекового симпатичного стовбура дозволяло запідозрити вирішальну роль вісцеральної патології в формуванні КПБ. Після проведених додаткових інструментальних досліджень у цих хворих діагностовано: гіпернефрома нирки у 1 хворого, стегнова грижа у 1 хворого, фіброміома матки у 5 хворих та аденома передміхурової залози у 3 хворих. Відповідно вищевикладеному, в кожній групі хворих найбільш ефективним і найбільш часто виконуваним був один з видів діагностичних блокад: I група - рецепторна блокада, II група - провідникова блокада, III - вертебральна блокада, IV група - рецепторні і провідникові блокади. Таким чином, в результаті застосованої АДМ діагностовано, що домінуючим чинником в формуванні кульшового болю у хворих I, III і IV груп був вертеброгенний, у хворих II групи - позасуглобовий.

Особливості використання ЛДБ і ЛІТ в структурі комплексного лікування хворих з КПС у виділених клінічних групах. Терапія болю мала діагностично-лікувальний характер. З метою досягнення анальгезії використовували такі ефекти блокад: переривання больової імпульсації (блокади з МА); нейролітична дія (алкоголізуючі блокади); рефлекторна дія (методика «сухої голки»). В усуненні превалюючого чинника, який формує типовий для КПС больовий патерн, ми дотримувались виконання чотирьох послідовних етапів: блокада джерела локального болю, блокада зон продукції відбитого болю, переривання провідників болю, покращання трофіки. Введення МА в суміші з медикаментозними препаратами етіопатогенетичного напрямку (ХМ, ГКС, НПЗП) безпосередньо в осередок продукції болю (в порожнину суглобів, в ТП в м'язах, інфільтрація ентезисів, ділянок міофіброзу, периневрально та т.і.) розглядалось нами як локальна ин'єкційна терапія (ЛІТ).

В усуненні вертеброгенного болю дотримувались чіткого розмежування використання методик ЛДБ при інтраканальній та екстраканальній патологіях хребта. При інтраканальній патології обмежувались виконанням сакральної епідуральної блокади та інфільтраційної селективної корінцевої блокади. Екстраканальна патологія була показанням до виконання інфільтраційної периневральної блокади задньої гілки спинномозкового нерва, інтра- і параартикулярних блокад дуговідросткових суглобів, комплексної попереково-крижової блокади за О.М. Хвисюком (2002). В усуненні артрогенного болю в якості препаратів, що надавали етіопатогенетичну дію, використовували хондромодулювальні (ХМ), ангіотропні препарати, НПЗП, ГКС. Поряд з ХМ виконували внутрішньосуглобові ін'єкції актовегіну хворим I, II та III клінічних груп з метою стимулювання енергетичних процесів функціонального метаболізму і анаболізму. Позасуглобове введення актовегіну хворим I і IV груп пояснювалось бажанням покращити обмінні процеси в навколосуглобових тканинах, схильних до рефлекторних нейродистрофічних змін. Внутрішньо-суглобові ін'єкції ксефокаму виконували хворим із синовітом та значним больовим синдромом артрогенного походження і наявністю протипоказань до введення ГКС. Внутрішньосуглобові ін'єкції ГКС виконували тільки хворим із синовітом та III чи IV ступенем дегенеративно-дистрофічного процесу. Обмеження в виконанні внутрішньосуглобових ин'єкцій ГКС не виключало їх більш широкого використання з метою усунення болю позасуглобового і міогенного походження. Інактивації ТП «сухою голкою» віддавали перевагу у хворих похилого віку (старше 70 років), при чітко встановленому міофасціальному генезі болю, сателітних ТП в м'язах та в випадку позитивної проби на МА. Хворим з помірним невропатичним болем в суміші з МА вводили вітаміни групи В (В₁, В₁₂) протягом 10 - 12 днів; при сильному чи дуже сильному болю периневрально в суміші з МА вводили ГКС з інтервалом між ин'єкціями 4 - 6 днів, не більше двох ин'єкцій. Показанням до периневрального введення дипроспану до затульного нерва також були короткочасність анестезуючого ефекту блокади з МА і наявність ТП в усіх м'язах привідної групи. У хворих із стійким больовим синдромом пахвинної локалізації (6 чоловік) і гоніалгією нами виконана хімічна денервація затульного нерва.

У хворих I клінічної групи основним напрямком ЛДБ було усунення артрогенного, міогенного болю і дезактивація ТП капсулярної і зв'язкової локалізації, усунення запалення в бурсах. Ефективними були лікувальні моноблокади/ЛІТ: рецепторна внутрішньосуглобова блокада, рецепторна параартикулярна, рецепторна м'язова блокада, рецепторна інфільтративна позасуглобова, провідникова блокада периферичного нерва. Оскільки у більшості хворих II групи в клінічній картині больового синдрому був наявний множинний больовий патерн, при виконанні ЛДБ і ЛІТ дотримувались етапності в усуненні патогенетичних чинників. Усунення патологічної суглобової імпульсації досягали виконанням анестезуючої внутрішньосуглобової ін'єкції МА на першому етапі, інфільтрації МА з вітамінами (чи ГКС) періартикулярних тканин - другий етап, переривання патологічної вертеброгенної імпульсації (блокади периферичних нервів, селективної спинномозкових корінців, епідуральної) - третій етап, курс внутрішньосуглобових ін'єкцій ХМ - четвертий етап. Найбільший анальгетичний ефект мало комплексне використання провідникових і рецепторних блокад, що підтверджувало складність больового синдрому при КПС. При застосуванні ХМ перевагу віддавали інтраартикулярному введенню препаратів для безпосереднього включення в суглобовий гомеостаз з подальшим прийомом таблетованих форм. В зв'язку з наявністю складних і множинних больових патернів у хворих III клінічної групи виконання лікувальних блокад починали з чергування епідуральних блокад з блокадами поперекового сплетення, направлених на розрив сформованих стійких застійних больових стереотипів. Далі виконували ЛДБ і ЛІТ патогенетичного напрямку. Міофасціальні больові реакції потребували тривалої корекції - її проводили з урахуванням іннервації залучених м'язів та виникнення вторинних асоціативних ТП. Також увагу приділяли дезактивації ТП капсулярної та зв'язкової локалізації. Широко виконували внутрішньосуглобові і позасуглобові ин'єкції ксефокаму. Хондромодулювальну терапію обмежували застосуванням таблетованих форм ХМ з метою запобігання розвитку остеоартрозу в суміжних відділах опорно-рухової системи. У хворих IV клінічної групи виконували ЛДБ і ЛІТ, що впливали на вертебральні осередки формування відбитого кульшового болю. У хворих з відсутністю чітких больових зон, в формуванні яких брала участь вісцеральна патологічна імпульсація, ефективними лікувальними блокадами були блокади поперекового сплетення і симпатичного стовбура. Зважаючи на неповне усунення болю, їх доповнювали комбінацією інших блокад, частіше рецепторних: інактивація ТП в м'язах, параартикулярні блокади кульшового та дуговідросткових суглобів, внутрішньосуглобові ин'єкції МА. Ведучим напрямком в знеболювальній терапії таких хворих було усунення патологічної вегетативної імпульсації.

В цілому використання блокад з МА сприяло повному усуненню болю у 37,8% хворих, значному зменшенню болю, який поновлювався тільки після фізичного навантаження - у 33,5% хворих, незначному зменшенню болю - у 16,4% хворих; в 12,3% випадках мав місце короткочасний анальгетичний ефект, що не перевищував часу дії МА.

Оцінка ефективності проведеного лікування. Аналізуючи результати лікування, ми прагнули визначити ефективність впливу комплексного лікування, що включає використання ЛДБ і ЛІТ, а також оцінити лікування хворих з КПС без їх використання. Для об'єктивізації результатів проведеної терапії були використані основні критерії оцінкової шкали визначення функціонального стану поясу нижніх кінцівок у хворих з КПС (Хвисюк О.М., 2002). Отримані дані були статистично оброблені, динаміка їх средніх величин ілюстрована в таблиці 5 (р ? 0,05, достовірність різниці критеріїв відносно даних до лікування).

В результаті проведеного лікування у хворих I клінічної групи відмітили значне зниження показників артропатичного індексу (на 15 балів), зменшення інтенсивності болю (на 21,9 бала), покращання параметрів ходьби (на 14,5 бала); сила м'язів, здатність до самообслуговування і самооцінка хворим свого стану також змінилися в кращу сторону при незначній динаміці показників (відповідно на 3,4 бала, 9,8 і 4,4 бала). Покращання основних параметрів функціональних порушень у хворих II клінічної групи склало: параметрів ходьби на 17,7 бала, сили м'язів на 8,1 бала, інтенсивності болю на 22,8 бала, артропатичного індексу на 20,6 бала, здатності до самообслуговування на 8,9 бала і самооцінки хворим свого стану на 14,8 бала.

Таблиця 3. Динаміка середніх значень критеріїв функціональних порушень у хворих з КПС в процесі лікування

У хворих III клінічної групи відмічено таку позитивну динаміку показників: ходьби на 25,6 бала, артропатичного індексу на 23,2 бала, інтенсивності болю на 24,5 бала, сили м'язів на 9,9 бала, здатності до самообслуговування на 6,8 бала; самооцінка хворим свого стану змінилась на 19,7 бала. В четвертій клінічній групі відмічено таке покращання показників: зниження інтенсивності болю на 17,6 бала, зниження артропатичного індекса - 12,8 бала, збільшення сили м'язів - 3,4 бала, збільшення здатності до самообслуговування - 5,3 бала; динаміка оцінки хворим свого стану склала 3,2 бала. В ході лікування відмічено покращання якості життя хворих, що підтверджувалось динамікою зміни ступеня функціональної недостатності. Контрольне обстеження через 6 місяців, проведено у 40 хворих (по 10 хворих з кожної клінічної групи), показало тенденцію до стабілізації отриманих результатів. Регрес больового синдрому в порівнянні з початковим відмічено у всіх хворих, покращання функціонального стану - у 84,58% хворих. У хворих I і IV клінічних груп з початковими явищами ОА і першою стадією ОА за Kellgren - Lawrence, відмічена відсутність прогресування захворювання протягом 1 - 1,5 року. Протягом цього часу 48,0% таких хворих не звертались повторно і 52,0% не мали потреби в стаціонарному лікуванні. Для хворих з II-IV стадією ОА «світлий період» склав від 6 до 8 місяців, відповідно частіше виникала необхідність в стаціонарному лікуванні. В ході лікування в усіх групах хворих досягнуто достовірне зменшення вираженості функціональної недостатності, яке можно представити в процентному відношенні таким чином: у I клінічній групі - на 2,2%, у II клінічній групі - на 31,9%, у III клінічній групі - на 30,2% і в IV клінічній групі - на 38,6%.

З метою оцінки ефективності застосування ЛДБ в структурі комплексного лікування КПС в кожній з виділених груп була виділена контрольна група хворих, у яких терапію КПС проводили без використання ЛДБ і ЛІТ (по 5 чоловік). Ефективність лікування цих хворих порівнювали з 5 хворими основної групи з відповідної клінічної, де в терапії ЛДБ і ЛІТ були наявні. Хворі, як для основної, так і для контрольної групи були відібрані методом стратифікованої рандомізації. Оцінка ефективності лікувальної тактики в кожній з контрольних груп грунтувалась на вивченні динаміки клінічних маніфестацій, даних інструментальних методів досліджень (термографії, рео-вазографії і доплеросонографії). Отримано достовірне зменшення значень критеріїв функціональних порушень з позитивною динамікою термографічних, реовазографічних та доплеросонографічних показників в основній групі хворих. Клінічна апробація результатів дослідження показала високу ефективність розробленого комплексу знеболювальної терапії у хворих на КПС, що може бути запропоновано для широкого використання в клінічній практиці.

Висновки

1. Проведене інформаційно-аналітичне дослідження діагностичних та лікувальних можливостей блокад і локальної ін'єкційної терапії у хворих з поєднаною патологією кульшового суглоба та поперекового відділу хребта підтвердило доцільність використання блокад з МА в якості діагностичної і терапевтичної процедури. Однак кількість існуючих літературних джерел, які присвячені проблемі використання блокад з МА і ЛІТ у хворих з КПС, обмежена та в них відсутні методологія визначення патогенетичних чинників, що формують кульшово-поперековий біль, за допомогою ЛДБ з МА і схема використання ЛДБ з МА та ЛІТ в комплексному лікуванні болю при КПС.

2. Використані методики клінічного дослідження та ЛДБ дозволили отримати нові знання про особливості кульшово-поперекового болю, а саме визначення переважання складних та множинних больових зон у більшості хворих, залежності клінічних проявів больового синдрому та збільшення чинників, що формують больовий патерн від прогресування дегенеративно-дистрофічної патології кульшового суглоба та поперекового відділу хребта; виявлено механізми реалізації кульшово-поперекового болю та залучення різних анатомічних утворень у його виникнення; визначено наявність рефлекторно-алгічних міотонічних реакцій, компресійно - ішемічних нейропатій, порушення анатомо - біомеханічних співвідношень, супутню патологію органів черевної порожнини та малого таза.

3. Аналіз результатів інструментальних досліджень дозволив верифікувати поліморфізм статико-динамічних, деформативних і структурних змін в кульшовому суглобі та поперековому відділі хребта, наявність рефлекторних нейросудинних реакцій, гемодинамічних змін. Доплеросонографічне обстеження хворих з КПС дозволило виявити суттєві зміни реґіонарного кровотоку в судинах, що кровопостачають кульшовий суглоб. Ультразвукове обстеження кульшового суглоба у хворих з КПС дозволяє виявити ранні прояви коксартрозу, що дає можливість почати адекватну комплексну терапію хворих на початковому періоді розвитку захворювання.

4. На підставі проведеного топографо-анатомічного дослідження судин, периферичних нервів, сполучно-м'язових утворень проксимального відділу стегна і сідничної ділянки визначено зони доплеросонографічної локації задньої гілки затульної артерії, медіальної та латеральної артерій, які огинають стегнову кістку, верхньої і нижньої сідничних артерій; розроблені:

- спосіб виконання провідникової блокади затульного нерва (блокада з заднього доступу, селективна блокада задньої гілки затульного нерва);

- способи виконання провідникових блокад суглобових гілок сідничого та нижнього сідничного нервів;

- спосіб рецепторної блокади тригерних пунктів в капсулі кульшового суглоба;

- спосіб виконання рецепторних блокад тригерних пунктів в крижово-горбовій зв'язці, ентезисах клубово-поперекового м'яза;

- проекційну схему для передньої рецепторної внутрішньосуглобової блокади кульшового суглоба.

5. Розроблена нами алгоритмізована діагностична методика застосування лікувально-діагностичних блокад дозволяє провести диференційну діагностику дегенеративно-дистрофічної патології поперекового відділу хребта, кульшового суглоба і вісцеральної патології відносно формування болю при кульшово-поперековому синдромі; визначити участь певних анатомічних утворень в виникненні і реалізації локального та відбитого кульшово-поперекового болю. Завдяки її використанню встановлена домінуюча участь вертеброгенного (53,3%) та позасуглобового (28,6%) чинників у формуванні кульшово-поперекового болю у хворих з КПС.

6. Визначено доцільність використання симптоматичних ефектів та патогенетичної спрямованості дії лікувально-діагностичних блокад і локальної ін'єкційної терапії в лікуванні хворих з КПС. Встановлено необхідність дотримання етапності в виконанні лікувальних блокад, а саме: виконання блокади джерела болю, блокади зон продукції відбитого болю, переривання проведення патологічної больової імпульсації. Лікування 227 хворих з кульшово-поперековим синдромом показало високий анальгетичний ефект, регрес вираженості больового синдрому в порівнянні з початковим відмічено в усіх хворих; досягнуто достовірне зменшення функціональної недостатності, швидка і більш повна рухова реабілітація у 84,58% хворих з мінімальною втратою результату впродовж спостереження за хворими.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Хвисюк А.Н. Артрогенные болевые синдромы / А.Н. Хвисюк, Н.Н. Яковенчук // «Остеоартроз: консервативная терапия»; под ред. Н.А. Коржа, Н.В. Дедух, И.А. Зупанца. - Х.: Золотые страницы, 2007. - 424 с.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналітичного огляду літератури з питань артрогенних больових синдромів.

2. Хвисюк А.Н. Блокады с местными анестетиками в комплексной терапии тазобедренно-поясничного синдрома / А.Н. Хвисюк, Н.Н. Яковенчук // Вісник морської медицини. - 2006. - №3. - С. 365-368.

Особистий внесок автора полягає в проведенні клініко - інструментального обстеження хворих, аналізу застосування блокад з місцевими анестетиками в лікуванні хворих.

3. Яковенчук Н.Н. Диагностика боли тазобедренно-поясничной локализации / Н.Н. Яковенчук // Вісник Сумського державного університету. - 2006. - №2 (86). - С. 138-142.

4. Хвисюк А.Н. Диагностические и прогностические возможности блокад с местными анестетиками при тазобедренно-поясничном синдроме / А.Н. Хвисюк, Н.Н. Яковенчук // Травма. - 2007. - Т. 8, №1. - С. 18-24.

Особистий внесок автора полягає в інтерпретації результатів клінічного обстеження хворих з кульшово-поперековим синдромом з використанням лікувально-діагностичних блокад.

5. Хвисюк О.М. Нові способи лікувально-діагностичних блокад при кульшово-поперековому синдромі / О.М. Хвисюк, Н.М. Яковенчук, М.Т. Яковенчук // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». - 2007. - Вип. 32. - С. 218-221.

Особистий внесок автора полягає в розробці та опису нових способів лікувально-діагностичних блокад.

6. Пат. 71828 Украина, А61В5/00 Спосіб лікування попереково-тазових тензоартропатій / О.М. Хвисюк, А.Г. Істомін, С.В. Федосєєв, Н.М. Яковенчук, Д.А. Істомін, А.Я. Яцкевич, А.А. Бірюков (Україна). - 20031212949; Заявлено 31.12.2003, Опубл. 15.12.2004, Бюл №12, кн. 1.

Особистий внесок автора полягає в розробці способу лікування попереково-тазових тензоартропатій, проведенні аналітичної рентгенометрії.

7. Блокады с местными анестетиками в комплексной терапии тазобедренно-поясничного синдрома / А.Н. Хвисюк, Н.Н. Яковенчук // XIV З'їзд ортопедів-травматологів України: тези доповідей, (Київ, 21-23 вересня 2006 р.) - К., 2006. - С. 169.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні та систематизації використання блокад з місцевими анестетиками в лікуванні хворих з кульшово-поперековим синдромом.

Размещено на Allbest.ru