Комбіноване хірургічне лікування хронічного внутрішнього геморою

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.147.17-007.64-036.12-031.25-059-089

КОМБІНОВАНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ВНУТРІШНЬОГО ГЕМОРОЮ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЯРИНИЧ ЮРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

Львів - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Лурін Ігор Анатолійович - заступник начальника Головного військово-медичного клінічного центру, головний хірург МО України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович - завідувач кафедри хірургії №1 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович - завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться 4 грудня 2009 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6)

Автореферат розісланий 3 листопада 2009 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гемороїдальна хвороба є одним із найпоширеніших захворювань людства, відомих з глибокої давнини. На сьогодні близько 120 людей із тисячі терплять на цю патологію (Аминев А.М., 1971; Воробьев Г.И., 2002; Крячко А.А., 2005).

Від 50 до 70 % дорослого населення бодай раз у житті хворіє на геморой. Незважаючи на свою поширеність, ця проблема у хірургічних стаціонарах інколи розглядається як щось другорядне, хоча хронічний геморой і його ускладнення можуть призвести до важких наслідків у вигляді тривалої втрати працездатності, інвалідизації тощо (Воробьев Г.И., 1990; Palasso F.F., 2002; Мамчич В.І., 2006; Ананко А.А., 2007).

За повідомленнями численних авторів, це захворювання має велике як медичне, так і соціально-економічне значення, оскільки більшість хворих на геморой - особи працездатного віку. Пацієнти з гемороєм складають 4% від усіх хірургічних хворих, а їх питома вага серед колопроктологічних хворих сягає 40% (Григорьева Г., 2004; Ханевич Г.И., 2004; Благодарный Л.А., 2005; Бойко В.В., 2006; Простаков Е.Н., 2007;).

Лікування більшості хворих на геморой у розвинутих країнах ґрунтується на використанні малоінвазійних методів. Проте проблема лікування геморою остаточно не вирішена, що значно знижує працездатність та якість життя (ЯЖ) людини (Захараш М.П. и др., 2002; Воробьев Г.И. и др., 2006).

При оцінці безпосередніх та віддалених результатів лікування пацієнтів з хронічним гемороєм незадовільні результати виявляють у 20 - 50% випадків; рецидиви захворювання після хірургічного лікування хворих виникають у 8-25% (Рывкин В.Л., 2000; Шелыгин Ю.А., 2003; Ильканич А.Я., 2005; Васильев С.В., 2007).

Сьогодні не завжди чітко витримані покази до застосування того або іншого методу лікування геморою. При виборі лікувальної тактики часто недостатньо враховується стадійність захворювання, супутня патологія та індивідуальні особливості організму. Поверхнево вивчено вплив хірургічних маніпуляцій на функціональну здатність сфінктерного апарату прямої кишки (ПК). Пацієнти з хронічним гемороєм не завжди в повній мірі інформовані про можливі варіанти лікування, що знижує рівень психологічного комфорту в стосунках пацієнта та лікаря, і в сукупності часто призводить до незадовільних результатів лікування (Мамчич В.І. та ін., 2005; Нечай И.А., Гончаров Д.Ю., 2007).

Таким чином, актуальність проблеми спонукає до активного пошуку шляхів покращення результатів лікування пацієнтів з хронічним гемороєм, опрацювання новітніх методів, які ґрунтуватимуться на анатомо-патогенетичних особливостях цього захворювання, підвищенні якості медичної допомоги та забезпечення стійкої медичної та трудової реабілітації цьому багатомільйонному контингенту пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом наукової роботи кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького „Порівняльна оцінка клінічних, морфофункціональних аспектів, результатів операцій традиційним і малоінвазивним методом в абдомінальній та ендокринній хірургії” (Державна реєстрація № 0105U007869).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм шляхом одночасного застосування патогенетично обґрунтованих малотравматичних хірургічних методів: дезартеріалізації під допплерометричним контролем (ДК) внутрішніх гемороїдальних вузлів (ГВ) та перетискання їх латексними кільцями.

Основні завдання дослідження:

Проаналізувати недоліки дезартеріалізації ГВ під ДК та вакуумного перетискання ГВ латексними кільцями при ізольованому їх застосуванні.

Розробити і впровадити у клінічну практику новий комбінований спосіб хірургічного лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм.

Вивчити і порівняти характер та частоту виникнення післяопераційних ускладнень у групах з ізольованим та комбінованим застосуванням зазначених методів.

Оцінити функціональну здатність сфінктерного апарату ПК у пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм та дослідити динаміку показників сфінктерометрії, як основного критерію її оцінки після ізольованого та комбінованого малоінвазійного лікування пацієнтів досліджуваних груп.

Провести порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів лікування, якості життя пацієнтів після комбінованого застосування дезартеріалізації ГВ під ДК з вакуумним перетисканням ГВ латексними кільцями із результатами традиційної гемороїдектомії за Milligan-Morgan.

Об'єкт дослідження: пацієнти з хронічним гемороєм.

Предмет дослідження: безпосередні та віддалені результати комбінованого хірургічного лікування пацієнтів з хронічним гемороєм.

Методи дослідження: для досягнення мети та вирішення завдань дослідження використано загальноклінічні, лабораторні, ендоскопічні, ультрасонометричні, тонометричні, морфологічні методи дослідження, а також математично-статистичний метод для оцінки достовірності отриманих результатів з допомогою пакету statistica.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше було проведено порівняльну рандомізовану оцінку безпосередніх результатів ізольованого застосування дезартеріалізації ГВ під ДК та вакуумного перетискання ГВ латексними кільцями у пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм.

Розроблено та впроваджено в практичне клінічне застосування новий малоінвазійний, патогенетично обґрунтований спосіб лікування хворих на хронічний геморой.

Уперше проведено порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених клінічних, функціональних та морфологічних результатів ізольованого та комбінованого застосування досліджуваних методів.

Розроблено покази до комбінованого застосування дезартеріалізації ГВ під ДК та вакуумного перетискання внутрішніх ГВ латексними кільцями.

Уперше порівняно результати комбінованого та ізольованого малоінвазійного лікування з результатами застосування традиційної гемороїдектомії у пацієнтів з хронічним гемороєм.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене автором дослідження дозволило опрацювати та впровадити клінічну практику новий спосіб хірургічного лікування хворих на хронічний геморой (патент на корисну модель № 39815 від 10.03.09 р.).

Клінічне застосування розробленого автором комбінованого хірургічного лікування пацієнтів із хронічним внутрішнім гемороєм дозволяє при мінімальній травматичності та нетривалій втраті працездатності забезпечити швидку соціальну їх реабілітацію та високу радикальність лікування.

Опрацьований алгоритм для комбінованого використання дезартеріалізації ГВ під ДК та їх вакуумного перетискання латексними кільцями дозволяє обрати оптимальний метод лікування в кожному конкретному випадку, в залежності від стадії захворювання та його ускладнень.

Розроблений метод комбінованого хірургічного лікування хворих на хронічний внутрішній геморой широко застосовується в колопроктологічних відділеннях військово-медичних лікувальних закладів МО України, колопроктологічних стаціонарах лікувальних закладів МОЗ, а також використовується у навчальному процесі на кафедрах військової хірургії Української військово-медичної академії та хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто, на основі аналізу літератури обґрунтував актуальність, визначив напрямки, мету і задачі дослідження. Автор виконав пошук та аналіз наукової літератури і патентної інформації з проблеми хірургічного лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм. На основі аналітичного огляду проблеми автор запропонував комбіноване застосування дезартеріалізації ГВ під ДК та вакуумного перетискання внутрішніх ГВ латексними кільцями у пацієнтів з хронічним гемороєм (патент на корисну модель № 39815 від 10.03.09 р.). Автор самостійно проводив клінічне обстеження хворих і їх лікування, брав безпосередню участь в операційних втручаннях, а близько 30% операцій виконав особисто. Усі інструментальні дослідження хворих автор виконував особисто. На основі отриманих даних здобувачем здійснено аналіз результатів дослідження та обґрунтовані показання до ізольованого та комбінованого застосування дезартеріалізації ГВ під ДК та їх вакуумного перетискання латексними кільцями. Автором виконано статистичну обробку результатів, оформлення роботи. Дисертант самостійно сформулював висновки. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використані. Роль автора була провідною у підготовці публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, що включені в дисертацію, представлені на: Першій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Київ 2006); Другому з'їзді колопроктологів України з міжнародною участю (Львів, 2006); Другій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Одеса, 2007); Третій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Вінниця 2008); IV зборах хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України „Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України: Гнійно-септична хірургія” (Львів, 2009).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 135 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 15 таблицями, 18 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження та висновків. Список використаних джерел містить 161 посилання, у тому числі 109 - кирилицею, 52 - латиною.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано чотири друковані роботи у періодичних виданнях, рекомендованих у переліку ВАК України, 1 робота у матеріалах і тезах конференцій. Отримано патент на корисну модель.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення завдань даного проспективного дослідження проведено аналіз лікування 204 пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм ІІ-ІІІ стадій, яких лікували з допомогою малоінвазійних методів у відділенні загальної та онкоколопроктології з палатами для хіміотерапії ГВМКЦ (ГВКГ) з 1 березня 2005 року до 1 листопада 2008 року.

Вік пацієнтів, включених у дослідження, коливався від 20 до 76 років. У дослідження увійшли 115 (56,4%) чоловіків та 89 (43,6%) жінок. Із 204 пацієнтів яких лікували малоінвазійними методами, 167 (81,9%) мали ІІ стадію та 37 (18,1%) - ІІІ стадію захворювання. Усіх цих хворих ми розділили на 3 групи. Першу групу (І-гр..) склали 66 (32,4%) пацієнтів з хронічним гемороєм, яким було застосовано комбінацію дезартеріалізації ГВ під ДК з вакуумним перетисканням ГВ латексними кільцями. До другої групи (ІІ-гр.) увійшло 70 (34,3%) пацієнтів, яким виконано вакуумне перетискання внутрішніх ГВ латексними кільцями. У третю групу (ІІІ-гр.) віднесено 68 (33,3%) хворих, які перенесли прошивання гемороїдальних артерій під ДК. З метою порівняння окремих показників післяопераційного періоду сформовано також контрольну групу (К-гр.) пацієнтів в кількості 70 чоловік, прооперованих за Milligan-Morgan.

Статистичний аналіз пацієнтів за статтю, віком, стадією захворювання, частотою супутньої патології, тривалістю захворювання не виявив достовірних відмінностей між групами (р>0,05).

Першим етапом діагностичних заходів було вивчення анамнезу та клінічний колопроктологічний огляд, на результатах яких ґрунтувався подальший план інструментальних і лабораторних обстежень. У перед- та післяопераційному періоді через 1, 6 і 12 місяців проводили клінічний огляд, ендоскопічні та лабораторні методи обстеження пацієнтів.

Пацієнти з І-ою та ІV-ою стадіями захворювання у дослідження не включались, оскільки перша стадія вимагала консервативного лікування, а при ІV-ій стадії малоінвазійні методи хірургічного лікування є малоефективними. Хворі з ІІІ-ою стадією геморою включались у дослідження при умові категоричної відмови від традиційної гемороїдектомії.

Допплерометрична візуалізація дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії (ВПА) виконувалась у пацієнтів І-гр. та ІІІ-гр. безпосередньо перед їх прошиванням.

При ендоскопічному дослідженні замірювали розміри ГВ з допомогою біопсійних щипців, відстань між розкритими браншами яких складала 14 мм. Замірювання вузлів у пацієнтів проводили до, та через 1 місяць після прошивання гілок ВПА під ДК.

З метою оцінки функції сфінктерного апарату ПК як до лікування, так і після нього, використовували сфінктерометрію і визначали наявність та ступінь вираженості анального рефлексу. Для сфінктерометричного дослідження ми використовували сфінктерометр-тренажер фірми „Pro Medico S 4401” (Німеччина). Цим приладом провели дослідження функціональної здатності сфінктерного апарату ПК у 20 пацієнтів із кожної з досліджуваних груп.

Усі отримані результати клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень фіксували у первинних тематичних та електронних картах пацієнтів. На сучасному етапі розвитку медицини все частіше виникає потреба в переведенні соціальних, емоційних, психологічних характеристик пацієнта в кількісні показники. Ми застосовували опитувальник Мedical Outcomes Study Short Form 36 (MOS SF-36).

Оцінку вираженості післяопераційного больового синдрому виконували з допомогою десятибальної візуально-аналогової шкали (Rudkin G.E., 1997). З допомогою цієї шкали оцінювали післяопераційні больові відчуття кожен день протягом тижня після втручання, після чого проводили статистичне обчислення та порівняння добових показників.

Статистичне обчислення отриманих результатів виконували за допомогою електронних таблиць Exel 8.0 for Windows та програми SPSS 10.0 for Windows. Застосовували перевірку гіпотези про рівність центрів розподілу двох незалежних сукупностей. При величині вибірки > 30 для порівняння використовували таблиці нормального закону розподілу. В групах, де об'єм вибірки був < 20, для порівняння використовували таблиці розподілу Стьюдента. Вірогідність помилки (р) вважали статистично значимою при р < 0,05.

Пацієнтів включених у дослідження, лікували наступними методами: вакуумне перетискання гемороїдальних вузлів латексними кільцями із застосуванням пристрою Karl Storz (Німеччина); прошивання дистальних гілок ВПА під ДК здійснювали апаратом компанії Agency Medical Innovations (A.M.I. Австрія); контрольну групу нашого дослідження сформували із пацієнтів оперованих за Milligan-Morgan.

Зазначені малоінвазійні методики здатні ефективно впливати на основні патогенетичні чинники розвитку геморою. Тому комбіноване лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм полягало в одномоментному, почерговому застосуванні прошивання гілок ВПА під ДК з наступним вакуумним перетисканням внутрішніх ГВ латексними кільцями, тобто передбачало поетапний вплив на обидва основні патогенетичні чинники.

Результати досліджень. Безпосередні результати малоінвазійного лікування хронічного геморою відстежені у 204 пацієнтів.

Суттєву роль в оцінці безпосередніх результатів лікування відігравали ранні післяопераційні ускладнення, рівень больових відчуттів, темпи регресування захворювання.

Замірювання динаміки розмірів ГВ у пацієнтів, які перенесли прошивання дистальних гілок ВПА під ДК, дозволяло оцінити ефективність цього методу. Отож, якщо через місяць після втручання розмір вузла зменшувався в середньому на 40%, а через 6 місяців ознаки захворювання регресували повністю, то метод лікування вважали ефективним.

Після аналізу отриманих результатів встановлено, що різко зменшуються вузли, розміри яких до втручання не перевищували 14 мм. Натомість переважна більшість (76,9%) діагностованих післяопераційних ускладнень та 82,3% виявлених рецидивів виникали при розмірі вузлів перед втручанням більше 14 мм і тривалості захворювання більше 10 років, що свідчить про те, що у таких вузлах наступають незворотні деструктивно-склеротичні зміни.

Таким чином, низька ефективність дезартеріалізації ГВ при їх розмірі більше 14 мм, домінування випадіння вузлів та кровоточивості при акті дефекації в анамнезі, при тривалості захворювання більше 10 років ми розцінили як фактори, які обґрунтовують покази до комбінованого застосування прошивання дистальних гілок ВПА під ДК з вакуумним перетисканням внутрішніх ГВ латексними кільцями.

Серед пацієнтів, які перенесли малоінвазійне лікування хронічного внутрішнього геморою, у післяопераційному періоді ми зареєстрували 26 ускладнень (табл. 1). Із них у 3 (6,06%) пацієнтів І-гр., у 12 (17,1%) - ІІ-гр. та в 11 (16,1%) пацієнтів ІІІ-гр..

Таблиця 1

Структура ускладнень післяопераційного періоду

Групи пацієнтів Ускладнення	І-гр., n = 66	ІІ-гр., n = 70	ІІІ-гр., n = 68
	Абс.к-сть ( %)	Абс.к-сть (% )	Абс.к-сть (%)
Кровотеча n = 6	1 (1,5%)	3 (4,3%)	2 (2,9%)
Біль n = 5	0	3 (4,3%)	2 (2,9%)
Гнійно-септичні n = 2	0	1 (1,4%)	1 (1,5%)
Дизуричні розлади n = 7	2 (3,0%)	2 (2,9%)	3 (4,4%)
Тромбоз вузлів n = 6	0	3 (4,3%)	3 (4,4%)
Всього n = 26	3 (4,5%)	12 (17,2%)	11 (16,1%)

Кровотеча в післяопераційному періоді має, як правило, артеріальний характер, оскільки у стінках кавернозних вен є дрібні артерії, які не розгалужуються на капіляри, а відкриваються безпосередньо в просвіт цих вен. Кровотеча як ускладнення післяопераційного періоду в І-гр. діагностована в одного пацієнта (1,5%), її вдалося зупинити накладанням проксимального гемостатичного шва з допомогою інструментів для дезартеріалізації. У ІІ-гр. кровотеча виникла в трьох (4,2%) пацієнтів на 7-му та 8-му добу; джерелом кровотечі в цих випадках були судини у дефекті стінки кишки на місці відторгненого некротизованого вузла. У пацієнтів з ІІ стадією геморою, кровотечу вдалося зупинити інфрачервоною фотокоагуляцією, іншому пацієнтові з ІІІ стадією геморою виконано гемороїдектомію за Milligan-Morgan. На другу добу після втручання серед пацієнтів ІІІ-гр. кровотечу діагностовано в 2 (2,9%) хворих; джерелом її було прорізування лігатур, якими прошивали гемороїдальні артерії на 3 і 10 годинах умовного циферблату. Одному пацієнту з ІІ стадією геморою виконано інфрачервону фотокоагуляцію, хворому ІІІ-гр. з ІІІ стадією захворювання повного гемостазу було досягнуто лише за рахунок накладання проксимального шва та інфрачервоної фотокоагуляції ерозованої поверхні вузла. Слід підкреслити, що в І-гр. хворих ми не спостерігали кровотечі з місця відторгненого некротизованого ГВ. Це ми пояснюємо тим, що за рахунок дезартеріалізації безпосередньо перед вакуумним перетисканням ГВ, зменшувалось кровонаповнення гемороїдальної тканини ПК, відповідно зменшувався і ризик розвитку кровотечі з ділянки відторгненого вузла. Біль як ускладнення було зафіксовано у пацієнтів, які потребували застосування ненаркотичних анальгетиків більше двох діб після втручання. Таких пацієнтів у ІІ-гр. було троє (4,2%). Затримка сечопускання, що вимагала одноразової катетеризації сечового міхура, виникла у 2-х (3,03%) пацієнтів І-гр.. Слід зазначити, що обидва хворі були похилого віку з аденомою передміхурової залози ІІІ стадії. У ІІ-гр. дизуричні розлади виникли також у двох (2,8%) пацієнтів; ми розцінили ці розлади як рефлекторну затримку сечі у відповідь на больові відчуття. У ІІІ-гр. дизуричні розлади виникли в 3 (4,4%) хворих. Із них у 2-х пацієнтів дизурія була пов'язана з перенесеною раніше трансуретральною резекцією передміхурової залози з формуванням стриктур уретри. В одного пацієнта стан розцінено як рефлекторну затримку сечі. Тромбозом зовнішніх ГВ післяопераційний перебіг ускладнився у 3 (4,2%) пацієнтів ІІ-гр. та в 3 (4,4%) ІІІ-гр.. В одного пацієнта (1,4%) ІІІ-гр. діагностовано гострий парапроктит.

Таким чином, порівняльний аналіз частоти виникнення ускладнень після ізольованого та комбінованого лікування хронічного внутрішнього геморою показав достовірно кращі результати у пацієнтів І-гр. (р<0,05).

Одним із найпоширеніших показників, які характеризують ефективність лікування, є тривалість госпіталізації пацієнтів. Серед хворих І-гр., вона склала 3,4+0,3 днів, ІІ-гр. - 2,9+0,2, ІІІ-гр. - 3,0+0,2 днів. Достовірної відмінності між зазначеними показниками не виявлено (p>0,05). Тривалість втрати працездатності серед пацієнтів І-гр. сумарно склала 6,3+0,2 дні. Втрата працездатності серед пацієнтів ІІ-гр. сумарно склала 7,9+0,19 дні.

У пацієнтів ІІІ-гр. метод лікування передбачав один сеанс, втрата працездатності після якого становила 7,2+0,4 днів. Статистично значимої різниці за тривалістю втрати працездатності після малоінвазійного лікування між вказаними групами пацієнтів не було (p>0,05).

Суттєвої різниці за частотою післяопераційних ускладнень між ІІ-гр. та ІІІ-гр. пацієнтів, а також за сумарною втратою працездатності між усіма групами пацієнтів, які були проліковані малоінвазійними методами не виявлено (p>0,05).

Безпосередні результати малоінвазійного лікування пацієнтів оцінювали як добрі та задовільні (табл.2).

Таблиця 2

Залежність безпосередніх результатів лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм від методу лікування

Групи Стадії геморою	І-гр., n = 66	ІІ-гр., n = 70	ІІІ-гр., n = 68	Р
	Добрі	Задо-вільні	Добрі	Задо- вільні	Добрі	Задо- вільні
ІІ n = 167	54	1*°	50	8*	48	6°	р*<0,05 p°<0,05
ІІІ n = 37	9	2*°	8	4*	9	5°	р*>0,05 p°>0,05
Всього	63	3*°	58	12*	57	11°	р*<0,05 p°<0,05
%	95,5%	4,5%	82,9%	17,1%	83,9%	16,1%

Примітки:

1. * - різниця між І-гр. і ІІ-гр.

2. ° - різниця між І-гр. і ІІІ-гр.

Аналіз безпосередніх результатів лікування пацієнтів з ІІ стадією геморою свідчить про те що достовірно кращі результати отримано серед пацієнтів І-гр. (р < 0,05).

Найбільш ефективним лікування хронічного внутрішнього геморою виявилось у пацієнтів І-гр. з ІІ стадією захворювання, де питома вага добрих результатів склала 98,2%. У пацієнтів з ІІ стадією ІІ-гр. добрі результати становили 86,2 %, ІІІ-гр. - 88,8% відповідно. Що стосується ІІІ стадії хронічного внутрішнього геморою, то найкращі результати отримано також серед пацієнтів І-гр. - 81,8%. Тоді як серед пацієнтів з ІІІ стадією в ІІ-гр. добрі результати склали лише 66,6%, а в ІІІ-гр. - 64,2% відповідно. При статистичному аналізі виявлено достовірно більшу питому вагу добрих безпосередніх результатів лікування пацієнтів І-гр. (р<0,05).

Таким чином, отримані результати підтверджують високу ефективність одномоментного комбінованого застосування дезартеріалізації ГВ під ДК з вакуумним перетисканням їх латексними кільцями при ІІ стадії хронічного внутрішнього геморою.

Разом із морфологічними змінами, при розвитку геморою з часом відбуваються і функціональні зміни сфінктерного апарату, які істотно впливають на клінічний перебіг гемороїдальної хвороби і на якість життя пацієнта.

Із кожної досліджуваної групи відібрано по 20 пацієнтів, у яких проводили аналіз функціональної здатності сфінктерного апарату ПК. У хворих перед операцією, через 6 та через 12 місяців після втручання визначали анальний рефлекс та проводили сфінктерометрію. Для сфінктерометричного дослідження ми використовували сфінктерометр-тренажер фірми «Pro Medico S 4401» (Німеччина). Цим методом ми визначали значення тонічного скорочення анальних сфінктерів (табл.3.).

Таблиця 3

Динаміка показників сфінктерометрії після малоінвазійного лікування хронічного геморою (у мм рт.ст)

Групи Терміни обстеження	І-гр., n = 20	ІІ-гр., n = 20	ІІІ-гр., n = 20	P
Перед операцією	*°89,3 ± 4,3	*84,7 ± 6,8	°87,6 ± 4,2	р*>0,05 p°>0,05
6 міс. після операції	*°76,1 ± 3,4	*79,2 ± 7,5	°74,1 ± 3,7	р*>0,05 p°>0,05
12 міс. після операції	*°59,4 ± 3,2	*67,5 ± 3,4	°62,9 ± 3,3	р*>0,05 p°>0,05

Примітки:

1. * - різниця між І-гр. і ІІ-гр.

2. ° - різниця між І-гр. і ІІІ-гр.

За результатами дослідження, які співпадають з даними літератури, зміна функціональної здатності замикального апарату ПК у хворих на хронічний внутрішній геморой ІІ стадії виражається у підвищенні тонічного напруження. У пацієнтів І-гр. цей показник склав - 89,3 ± 4,3 мм рт. ст.; в ІІ-гр. - тонічне напруження становило 84,7 ± 6,8 мм рт. ст.; в ІІІ-гр. - 87,6 ± 4,2 мм рт. ст. На нашу думку, розвиток цих процесів пов'язаний з компенсаційними механізмами фіброзно-м'язового каркасу АК щодо втримання патологічно зміненої кавернозної тканини АК в його просвіті.

У всіх групах поступово нормалізовувалися показники тонічного напруження: через 6 місяців після лікування в І-гр. середній показник тонічного напруження зменшився на 14,7%; у пацієнтів, відібраних із ІІ-гр., також прослідковувалась тенденція до зниження тонічного напруження. При контрольному огляді через 12 місяців зафіксовано нормалізацію середніх показників тонічного напруження у всіх групах пацієнтів: у І-гр. середній показник тонічного скорочення становив 59,4 ± 3,2 мм рт. ст.; у пацієнтів ІІ-гр. - 67,5 ± 3,4 мм рт. ст.; у ІІІ-гр. - 62,9 ± 3,3 мм рт. ст.

У 48 (80%) пацієнтів із хронічним внутрішнім гемороєм ІІ стадії до лікування виявлено підвищення рефлекторної активності зовнішнього сфінктера (анального рефлексу), із них 16 пацієнтів І-гр., 15 пацієнтів ІІ-гр., і 17 пацієнтів ІІІ-гр.. Залежності динаміки показників сфінктерометрії та рефлекторної активності зовнішнього сфінктера від використаної методики не встановлено на жодному етапі обстеження пацієнтів (р > 0,05).

Таким чином, одночасне комбіноване застосування двох малоінвазійних методів лікування хронічного внутрішнього геморою, які впливають на вагомі патогенетичні чинники розвитку геморою, не погіршує функціональної здатності сфінктерного апарату ПК.

Віддалені результати відстежено у 148 (72,5%) пацієнтів. Із них 46 (31,0%) перенесли комбіноване застосування прошивання дистальних гілок ВПА під ДК з вакуумним перетисканням внутрішніх ГВ латексними кільцями, 53 (35,8%) пацієнти перенесли ізольоване вакуумне перетискання внутрішніх ГВ латексними кільцями і 49 (33,2%) хворих, яким було виконано прошивання гемороїдальних артерій під ДК. Віддалені результати лікування оцінювались як добрі (відсутність скарг та симптомів геморою, нормалізація показників сфінктерометрії) та незадовільні (виявлення рецидиву захворювання, утримання скарг та симптомів гемороїдальної хвороби протягом року після втручання). Віддалені результати лікування пацієнтів досліджуваних груп з хронічним внутрішнім гемороєм представлено в табл. 4.

Таблиця 4

Віддалені результати лікування пацієнтів досліджуваних груп

Результати в групах Стадії геморою	І-гр., n = 46	ІІ-гр., n = 53	ІІІ-гр., n = 49	P
	Одужання	Рецидив	Одужання	Рецидив	Одужання	Рецидив
ІІ n = 127	41	0*°	40	5*	36	5°	р*<0,05 p°<0,05
ІІІ n = 21	4	1*°	5	3*	5	3°	р*<0,05 p°<0,05
Всього	45	1*°	45	8*	41	8°	р*<0,05 p°<0,05
%	97,8	2,2*°	84,9	15,1*	83,6	16,4°	р*<0,05 p°<0,05

Примітки:

1. * - різниця між І-гр. і ІІ-гр.

2. ° - різниця між І-гр. і ІІІ-гр.

Серед 53 пацієнтів ІІ-гр. одужання настало в 45 (84,9%), рецидив діагностовано в 8 (15,1%) хворих. Із 49 хворих ІІІ-гр. добрі результати лікування отримано в 41 (83,6%) пацієнта, а рецидив захворювання виник у 8 (16,4%). Таким чином, як прошивання гемороїдальних артерій під ДК, так і вакуумне перетискання ГВ латексними кільцями, є досить ефективними методиками лікування хронічного внутрішнього геморою ІІ стадії, а при необхідності і ІІІ стадії, проте ми виявили достовірно кращі віддалені результати лікування пацієнтів І-гр., в якій добрі результати отримано в 45 (97,8%) хворих (р<0,05).

Незважаючи на близькі за травматичністю, терміном госпіталізації та тривалістю втрати працездатності, ЯЖ пацієнтів, яких лікували малоінвазійними методами, відрізнялась. Головним чином ця відмінність була зумовлена різною частотою виникнення ускладнень та частішим рецидивуванням геморою серед пацієнтів ІІ-гр. та ІІІ-гр..

З метою цифрового медикостатистичного порівняльного аналізу ми застосовували опитувач SF-36, який вважається найбільш пристосованим і застосовується у клінічній практиці особливо для тривалих досліджень, для оцінки реакції хворих на зміну ефективності терапії та зрушень різних складових загального здоров'я. Слід зазначити, що перед операцією не виявлено статистично значимої різниці якості життя серед досліджуваних груп пацієнтів (р>0,05).

Фізична активність (PF) характеризувала суб'єктивну оцінку респондентом обсягу свого буденного фізичного навантаження (10 запитань). Показник PF у І-гр. склав 69,7± 5,1, у ІІ-гр. - 63,9 ± 4,6, й у ІІІ-гр. - 52,1 ± 4,9. Показник PF виявився достовірно нижчий як у ІІ-гр. (р <0,01), так й у ІІІ-гр. (р<0,001). Обмеження фізичних можливостей (RP) призводить до значного впливу на буденну діяльність. Зокрема, у ІІ-гр. RP склало 55,9±3,3, у ІІІ-гр. - 49,2±4,6; у І-гр. рольове функціонування сягло 69,7±5,1. Встановлено, що показник RP достовірно нижчий у пацієнтів ІІ-гр. (р<0,05) та у пацієнтів ІІІ-гр. (р<0,01). Показник фізичного болю (Р) характеризував роль суб'єктивних больових відчуттів респондента в обмеженні його діяльності. У І-гр. показник болю склав 73,6±5,4, у ІІ-гр. - 56,2±4,9, й у ІІІ-гр. - 54,2±4,1. Тобто пацієнтам І-гр. больові відчуття достовірно менше заважали нормальному функціонуванню організму, ніж пацієнтам ІІ-гр. (р<0,05) та пацієнтам ІІІ-гр. (р<0,01). Психічний статус оцінювався трьома показниками: соціальною активністю (SF), обмеженням життєдіяльності внаслідок емоційних проблем (RE) та психічним здоров'ям (MH). Соціальна активність характеризується як суб'єктивна оцінка респондентом рівня стосунків з друзями, колегами. Під час аналізу виявлено: SF у І-гр. склало 60,2±5,3, у ІІ-гр. - 47,3 ±3,6, й у ІІІ-гр. - 39,3±4,3 що вказує на достовірно нижче соціальне функціонування пацієнтів ІІ-гр. (р<0,05) та пацієнтів ІІІ-гр. (р<0,01). Роль емоцій в загальному функціонуванні організму - це суб'єктивна оцінка ступеня обмеження своєї буденної діяльності, обумовлена емоційними проблемами. У І-гр. RE склало 55,1±4,9, у ІІ-гр. - 42,6±4,2, що достовірно нижче від показників І-гр. (p < 0,05), й у ІІІ-гр. - 40,3±3,1 (p<0,05). Психічне здоров'я (MH) - це суб'єктивна оцінка свого настрою (щастя, спокій та ін.). Отож у І-гр. MH склало 79,6±7,3, ІІ-гр. - 62,1±4,9, й у ІІІ-гр. - 57,9±4,3, що вказує на достовірно більшу “кількість щастя” серед І-гр. пацієнтів як в порівнянні з пацієнтами ІІ-гр. (р < 0,05), так і порівняно з ІІІ-гр. (р<0,05). Загальний стан здоров'я характеризується двома показниками: життєздатністю (VT) та загальним здоров'ям (GH). Показники життєздатності (VT) в ІІ-гр. та ІІІ-гр. виявилися нижчими (54,9±4,7 і 51,3±4,9) ніж у пацієнтів І-гр. (69,4±5,5) (р<0,05). Показник загального здоров'я (GH) серед пацієнтів І-гр. склав 82,4±7,4, у пацієнтів ІІ-гр. - 64,8±4,8, й у пацієнтів ІІІ-гр. - 62,2±3,5, що вказує на достовірно кращий показник загального здоров'я серед пацієнтів І-гр. (р<0,05) порівняно з пацієнтами, які перенесли ізольоване малоінвазійне лікування хронічного внутрішнього геморою.

Таким чином, аналіз показників ЯЖ пацієнтів через 12 місяців після хірургічного малотравматичного лікування хронічного внутрішнього геморою показав достовірно кращі показники серед пацієнтів, яким одномоментно виконано дезартеріалізацію внутрішніх ГВ під ДК з їх вакуумним перетисканням латексними кільцями, порівняно з ізольованим застосуванням зазначених методів.

З метою порівняльної оцінки запропонованого нами комбінованого хірургічного малоінвазійного лікування пацієнтів І-гр. з хронічним внутрішнім гемороєм та пацієнтів К-гр. (n=70), які перенесли традиційну гемороїдектомію за Milligan-Morgan, ми провели порівняльний аналіз зазначених методів за такими параметрами: тривалість госпіталізації, тривалість втрати працездатності, вираженість больового синдрому, ранні післяопераційні ускладнення, пізні післяопераційні ускладнення, рецидиви захворювання, ЯЖ пацієнтів після втручання.

Оцінку безпосередніх результатів гемороїдектомії проводили за вказаними критеріями. Операційне втручання за Milligan-Morgan проводили у ІІ модифікації НДІ проктології.

Середня тривалість госпіталізації пацієнтів К-гр. була 9,9+0,25 днів, що суттєво перевищує термін госпіталізації (3,4+0,3 дні) при комбінованому малоінвазійному лікуванні пацієнтів І-гр..

Після традиційної гемороїдектомії за Milligan-Morgan середня тривалість непрацездатності становила 26,5+0,6 днів, а після запропонованого нами методу тривалість втрати працездатності після першого сеансу склала 3,6+0,09 днів, після другого сеансу - 2,7+0,1. Тобто сумарна втрата працездатності склала 6,3+0,2 дні, що підкреслює переваги малоінвазійного лікування за даними критеріями.

Порівняльний аналіз термінів госпіталізації та втрати працездатності показав достовірно кращі результати у пацієнтів І-гр. (p<0,05).

Як і після малоінвазійного лікування, оцінку больових відчуттів ми проводили візуально-аналоговою шкалою (Rudkin G.E., 1997), тобто за десятибальною системою кожного дня протягом тижня після втручання.

Отож вираженість больового синдрому у пацієнтів, які перенесли гемороїдектомію за Milligan-Morgan, в середньому склала 7,65±0,79 балів. Для порівняння у пацієнтів, яким було виконано прошивання дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії з вакуумним перетисканням ГВ латексними кільцями, вираженість больового синдрому склала лише 1,5±0,5 балів.

З метою оцінки динаміки больових відчуттів у післяопераційному періоді показник фіксувався на першу, другу, третю і сьому добу. Динаміка післяопераційного болю, що оцінена за візуально-аналоговою шкалою, представлена на рисунку 1. Отож утримуються больові відчуття на відносно стабільному рівні протягом 3-х діб з підвищенням значення цього показника на 3-ту добу, що пояснюється першим актом дефекації.

Рис. 1. Динаміка больових відчуттів післяопераційного періоду

Після першого акту дефекації больові відчуття знижуються як у І-гр., так і в К-гр., хоча протягом 7 діб у пацієнтів К-гр. залишаються на рівні 3,0±0,2 балів. Отримані показники свідчать про суттєво більшу вираженість больового синдрому у пацієнтів, які перенесли гемороїдектомію за Milligan-Morgan (р<0,05). Слід зауважити, що всім пацієнтам К-гр. протягом перших 2 - х діб призначали наркотичні анальгетики, які в подальшому заміняли ненаркотичними, при цьому після комбінованого малоінвазійного лікування пацієнтів з хронічним гемороєм потреби в застосуванні наркотичних анальгетиків не було.

У ранньому післяопераційному періоді в К-гр. були діагностовані ускладнення: гостру затримку сечі виявлено у 5 (7,1%) пацієнтів, із них у 4-х вона вимагала одноразової катетеризації сечового міхура; в одного хворого з доброякісною гіперплазією передміхурової залози ІІІ стадії сечовий катетер залишено на 5 діб. Отриманий результат значно перевищує частоту виникнення дизуричних розладів у пацієнтів І-гр., у яких вона становила 3%. Таку різницю (р<0,05) ми пояснюємо більшою травматичністю гемороїдектомії, що зумовлює рефлекторну затримку сечі.

Наступне, небезпечне для пацієнта, ускладнення гемороїдектомії є кровотеча з ПК, яка в К-гр. виникла у 2 (2,8%), що статистично значимо відрізнялось від частоти виникнення цього ускладнення в І-гр., в якій цей показник склав 1,5% (р<0,05). При цьому ускладненні в усіх хворих виконували ревізію АК та післяопераційних ран. При незначній кровотечі останню зупиняли тампонуванням АК. За наявності в рані судини, що кровоточила, її прошивали. Після малоінвазійного лікування причину кровотечі переважно вдавалось усунути застосуванням малоінвазійних методів.

Гнійно-септичне ускладнення виникло в 1 пацієнта (2%) К-гр. у вигляді гострого ішіоректального парапроктиту, що вимагав операційного лікування та подовження терміну госпіталізації до 22 діб.

З метою порівняння ефективності малоінвазійного лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм та ефективності гемороїдектомії за Milligan-Morgan ми відстежили 50 (71,4%) пацієнтів К-гр., яким контрольний огляд провели через 12 місяців після втручання. Пізні післяопераційні ускладнення виявлено у 3 (6%) пацієнтів К-гр.. З них в 1 (2%) виявлено порушення функції тримання у вигляді післяопераційної недостатності анального сфінктера 1-го ступеня (тонічне напруження становило 45 мм рт. ст.). Пацієнту призначено консервативну терапію. В 1 (2%) пацієнта розвинулась рубцева деформація АК. Хворому провели курс бужування у поєднанні з іонофорезом, після чого настало суттєве покращення. В одного пацієнта (2%) К-гр. через 12 місяців після втручання за Milligan-Morgan діагностовано екстрасфінктерну норицю ПК, яка вимагала хірургічного лікування.

При контрольному огляді 50 пацієнтів, яким було виконано гемороїдектомію за Milligan-Morgan через 12 місяців у 2 (4%) хворих К-гр. виявлено рецидив захворювання, що вимагало повторного операційного втручання. При цьому частота рецидивів геморою після комбінованого малоінвазійного лікування склала 2,2%. Незважаючи на фактично нижчий відсоток рецидивування серед пацієнтів І-гр., статистично значимої різниці за цим показником між І-гр. та К-гр. не встановлено (р>0,05).

Перед операцією, а також через 6 місяців і через 12 місяців після втручання 20 пацієнтам К-гр. провели сфінктерометрію з метою оцінки функціональної здатності сфінктерного апарату ПК. Стверджено, що середнє значення показників сфінктерометрії протягом 12 місяців відновлюється як у пацієнтів І-гр., які перенесли комбіноване застосування дезартеріалізації ГВ під ДК з накладанням на них латексних кілець, так і у пацієнтів К-гр. які перенесли традиційну гемороїдектомію за Milligan-Morgan (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка сфінктерометрії у пацієнтів І-гр. та К-гр.

У пацієнтів К-гр. до втручання та через 12 місяців після операційного втручання за Milligan-Morgan ЯЖ оцінювали з допомогою опитувача Medical Outcomes Study Shoet Form 36. Отримані показники ЯЖ К-гр. порівнювали з показниками ЯЖ І-гр..

Виявлено достовірну різницю значень фізичного здоров'я (PF), функціонування (RP), рівня больових відчуттів (Р), соціального функціонування (SF), психологічного здоров'я (MH) та загального здоров'я (GH) між пацієнтами І-гр. та К-гр. (p<0,05).

Таким чином, порівняльна оцінка результатів лікування пацієнтів з використанням запропонованої нами малоінвазійної методики та гемороїдектомії за Milligan-Morgan у пацієнтів з хронічним гемороєм показала достовірно кращі результати малоінвазійного лікування як за тривалістю госпіталізації, тривалістю втрати працездатності, рівнем больових відчуттів післяопераційного періоду, ранніми та пізніми ускладненнями післяопераційного періоду, так і за більшістю показників ЯЖ (р<0,05). Водночас, за динамікою функціональної здатності сфінктерного апарату ПК, частотою рецидивування, емоційним функціонуванням (RE) та життєздатністю (VT) між пацієнтами І-гр. та К-гр. статистично значимої різниці не встановлено (р>0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, а саме лікування пацієнтів з хронічним гемороєм опрацьованим та впровадженим у клінічну практику новим патогенетично обґрунтованим малоінвазійним хірургічним методом лікування.

Дезартеріалізація внутрішніх ГВ не передбачає їх видалення з АК, що зумовлює виникнення ускладнень (16,1%) та рецидивів (16,4%). Перетискання внутрішніх ГВ латексними кільцями не впливає на судинний чинник розвитку геморою, що також сприяє виникненню ускладнень (17,2%) та рецидивів (15,1%).

Запропонований метод комбінованого хірургічного лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм, а саме - дезартеріалізація під ДК внутрішніх ГВ з накладанням на них латексних кілець, дозволив знизити частоту виникнення післяопераційних ускладнень до 4,5%, а рецидивування геморою до 2,2%.

3. Запатентований метод комбінованого хірургічного лікування хронічного внутрішнього геморою не погіршує функціональної здатності сфінтерного апарату ПК.

4. Опрацьований метод дозволив отримати добрі віддалені результати лікування в 97,7% пацієнтів, що істотно краще ніж при ізольованому накладанні латексних кілець на внутрішні ГВ (84,9%) або прошиванні дистальних гілок ВПА під ДК (83,6%).

5. Запропонований і впроваджений метод за радикальністю співставимий з гемороїдектомією за Milligan-Morgan, проте відрізняється менш вираженим больовим синдромом, нижчою частотою виникнення ускладнень, коротшим терміном непрацездатності і забезпечує істотне покращення ЯЖ пацієнтів після втручання.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Сучасні підходи до лікування хворих з хронічним гемороєм / І.А. Лурін, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, В.С. Нечай, Ю.В. Яринич, Є.В. Цема, О.П. Біба // Хірургія України, 2008. - № 4. - С. 115-120. (Здобувач самостійно проводив літературний і патентний пошук за темою роботи, брав участь в узагальненні та аналізі отриманої інформації, підготував статтю до друку).

Порівняльна характеристика сучасних малоінвазивних методик лікування пацієнтів з хронічним гемороєм / І.А. Лурін, А.А. Шудрак, Ю.В. Яринич, О.І. Уманець, Є.В. Цема, В.С. Нечай // Практична медицина, 2008. - Т.ХІV, №6. - С. 26-29. (Здобувач брав участь у виконанні оперативних втручань за темою, відстежував безпосередні та віддалені результати лікування пацієнтів, провів порівняльний аналіз результатів застосування різних методів хірургічного лікування хронічного геморою, підготував роботу до друку).

Результати лікування хворих на хронічний внутрішній геморой ІІ-ІІІ стадії за методикою прошивання гілок верхньої прямокишкової артерії під допплерометричним контролем з вакуумним лігуванням внутрішніх гемороїдальних вузлів латексними кільцями / І.А. Лурін, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, Ю.В. Яринич, Є.В. Цема, В.С. Нечай, О.П. Біба // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2008. - Vol. 12, № 4. - С. 27-29. (Брав участь у оперативних втручаннях за темою як оперуючий хірург та асистент, відстежував результати комбінованого хірургічного лікування та проводив їх узагальнення, підготував статтю до друку).

Лурін І.А. Функціональна здатність сфінктерного апарату прямої кишки при комбінованому малоінвазійному лікуванні хронічного внутрішнього геморою / І.А. Лурін, Ю.В. Яринич // Львівський медичний часопис. - 2009. - Т.XV, №2. - С. 25-27. (Здобувач самостійно проводив дослідження по темі, проводив контрольні огляди пацієнтів у динаміці, брав участь в узагальненні і математичній обробці отриманих результатів).

Пат. 39815 UA Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування хронічного внутрішнього геморою / Заявники та патентовласники // І.А. Лурін, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, Ю.В. Яринич, Е.В. Цема, В.С. Нечай, - заявл. 29.10.2008,; опубл. 10.03.2009, Бюл. №5. (Здобувач приймав участь в розробці та впровадженні в практичне застосування нового способу хірургічного лікування хронічного внутрішнього геморою, підготував документацію на патентування).

Порівняльна оцінка діагностичної цінності методик топографо-анатомічної верифікації дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії / І.А. Лурін, В.А. Діброва, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, Г.В. Кудінов, Ю.В. Яринич, Є.В. Цема, В.С. Нечай, О.П. Біба // Матеріали IV зборів хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України. - Львів, 2009. - С.45-53. (Здобувач самостійно проводив проводив контрольні огляди пацієнтів в динаміці, брав участь в узагальненні і обробці отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Яринич Ю.В. Комбіноване хірургічне лікування хронічного внутрішнього геморою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2009.

У дисертаційній роботі представлено результати діагностики та хірургічного лікування пацієнтів з хронічним внутрішнім гемороєм. Проведено порівняльний аналіз застосування малоінвазійних методів хірургічного лікування геморою. Опрацьовано новий спосіб хірургічного лікування хронічного геморою, дезартеріалізація під допплерометричним контролем внутрішніх гемороїдальних вузлів з накладанням на них латексних кілець, в основі якого лежить комбінований вплив різних методів на судинний та механічний чинники розвитку геморою. Вивчено безпосередні та віддалені результати використання запропонованої методики у порівнянні з іншими методами хірургічного лікування геморою. Досліджено вплив хірургічного лікування хронічного геморою на функціональну здатність сфінктерного апарату прямої кишки. Сформульовано покази до запропонованого нами комбінованого малоінвазійного лікування хронічного внутрішнього геморою, що дозволило знизити кількість ускладнень післяопераційного періоду, рецидивів захворювання та покращити якість життя пацієнтів.

Ключові слова: дезартеріалізація гемороїдальних вузлів, вакуумне перетискання гемороїдальних вузлів латексними кільцями, комбіноване малоінвазійне лікування геморою.

геморой лікування хірургічний

АННОТАЦИЯ

Ярыныч Ю.В. Комбинированное хирургическое лечение хронического внутреннего геморроя. - Рукопись.

Дисертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2009.

В диссертационной работе представлены результаты диагностики и хирургического лечения пациентов с хроническим внутренним геморроем.

Розработан новый способ хирургического лечения хронического геморроя, дезартериализация под допплерометрическим контролем внутренних геморроидальных узлов с их вакуумным лигированием латексными кольцами, в основе которого лежит комбинированное влияние на сосудистый и механический факторы развития геморроя путем дезартериализации геморроидальных узлов под контролем допплерометрии и вакуумного лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами.

Непосредственные результаты малоинвазивного лечения прослежены у 204 пациентов. Первую группу (І-гр.) составили 66 (32,4%) пациентов с хроническим геморроєм, которым было использовано комбинацию дезартериализации геморроидальных узлов под контролем допплерометрии с вакуумным лигированием геморроидальных узлов латексными кольцами. Во вторую группу (ІІ-гр.) вошли 70 (34,3%) пациентов, которым было выполнено вакуумное лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Третья группа (ІІІ-гр.) сформирована из 68 (33,3%) больных, которым выполнено прошивание геморроидальных артерий под контролем допплерометрии.

Нами зарегистрировано 26 осложнений послеоперационного периода у больных перенесших малоинвазивное лечение. В результате анализа полученных результатов было выявлено, что подавляющее большинство (76,9%) осложнений и (82,3%) рецидивов заболевания возникали при размере узлов до вмешательства больше 14 мм, и при анамнезе заболевания более 10 лет. Среди пациентов І-гр. осложнения возникли у 4,5% больных. Во ІІ-гр. осложнения диагностированы у 17,2%. В ІІІ-гр. осложнения раннего послеоперационного периода были выявлены у 16,1% пациентов. Таким образом, сравнительный анализ частоты возникновения осложнений после изолированного и комбинированного лечения хронического внутреннего геморроя показал существенно лучшие результаты лечения у пациентов І-гр. (р<0,05).

Из каждой исследуемой группы было отобрано по 20 пациентов, которым проводился анализ функциональной способности сфинктерного аппарата прямой кишки. У больных до операции, через 6 и через 12 месяцев после вмешательства проводилась сфинктерометрия, и определяли анальный рефлекс. Зависимости динамики показателей сфинктерометрии и рефлекторной активности внешнего сфинктера от применяемой методики не выявлено (р>0,05).

Отдаленные результаты лечения отслежено у 148 (72,5%) пациентов. Среди 53 пациентов ІІ-гр. выздоровление наступило в 45 (84,9%) случаях, рецидивы диагностировано у 8 (15,1%) больных. Из 49 больных ІІІ-гр. хорошие результаты лечения получено у 41 (83,6%) пациента, а рецидивы заболевания возникли в 8 (16,4%) случаях. Однако нами виявлено достоверно лучшие отдаленные результаты лечения пациентов І-гр., где хорошие результаты получены у 45(97,8%) больных, а рецидив заболевания диагностировано в 1 (2,2%) случае (р<0,05).

Анализ показателей качества жизни пациентов через 12 месяцев после атравматического хирургического лечения хронического внутреннего геморроя показал достоверно лучшие показатели среди пациентов, которым одномоментно выполнено дезартериализацию внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерометрии с их вакуумным лигированием латексными кольцами, по сравнению с изолированным использованием упомянутых методик.

Нами также было проведено сравнительную оценку результатов лечения пациентов І-гр. и пациентов К-гр. (n=70), которые перенесли традиционную геморроидэктомию по Milligan-Morgan. У указанных групп больных сравнивались длительность госпитализации, сроки потери трудоспособности, уровень болевого синдрома, частота возникновения осложнений, качество жизни пациентов после вмешательства. По всем перечисленым показателям выялено статистически достоверное преимущество пациентов І-гр. (р<0,05).

Сформулировано показания к предложенному нами комбинированному малоинвазивному лечению хронического внутреннего геморроя, что дало возможность снизить количество осложнений послеоперационного периода до 4,5%, рецидивов заболевания до 2,2% и существенно улучшить качество жизни пациентов после хирургического лечения хронического геморроя.