Ендотопографія злукового процесу черевної порожнини у раніше оперованих хворих та його лапароскопічна корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

ЕНДОТОПОГРАФІЯ ЗЛУКОВОГО ПРОЦЕСУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ У РАНІШЕ ОПЕРОВАНИХ ХВОРИХ ТА ЙОГО ЛАПАРОСКОПІЧНА КОРЕКЦІЯ

ЗАЄВСЬКА ОЛЕНА ВІТАЛІЇВНА

Сімферополь - 2009

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЗП - злуковий процес

ЗХ - злукова хвороба

ІЛ - інтерлейкін

ІФ - г - інтерферон г

КРЯ - клиноподібна резекція яєчників

ЛА - лапароскопічний адгезіолізіс

ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія

СРП - С реактивний протеїн

УЗД - ультразвукове дослідження

ЧП - черевна порожнина

ФНП - фактор некрозу пухлин

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Історія вивчення проблеми утворення післяопераційних злук черевної порожнини нараховує майже пів століття, але залишається далекою від розв'язання. Класичними є праці А.А. Бабаніна (1973), Р.А. Женчевського (1989), О.О. Воробьова (2001).

Під час хірургічних втручань та маніпуляцій на органах черевної порожнини (ЧП) очеревина піддається численним неприроднім для неї впливам. Травма викликає запальні та деструктивні зміни очеревини, які приводять до включення патогенетичних механізмів, та появі злук (Ю.І. Афанас'єв, 2002; А.А. Попов, 2005; Г.А. Баранов, 2006).

Етіологічні моменти утворення злук надзвичайно різноманітні. У теперішній час вважається очевидною участь прозапальних цитокінів в утворенні злук ЧП (M. Binnebosel, 2008). Актуальним є питання виявлення взаємозв'язку цих показників із ступеням злукового процесу (ЗП), та можливості використання виразності експресії цитокінів, як додаткового діагностичного критерію вибору показів до лапароскопічного адгезіолізісу (ЛА) у хворих із післяопераційними злуковими змінами у ЧП.

Згідно з даними літератури, гіпоксія, ішемія та некроз, які є наслідком порушення мікроциркуляції в очеревині, запускають механізм утворення злук, основу яких складає колаген, синтезований фібробластами (В.Т. Зайцєв, 2000; Ю.І. Афанас'єв, 2002; M.R. Ross, 2002). Актуальним є вивчення морфологічних особливостей злук різної локалізації та розповсюдженості, а також виявлення залежності макроскопічної картини зрощень від типів колагенів, що їх утворюють.

Поширене застосовування ендоскопічних технологій у хірургічній практиці змінило умови та можливості операційного лікування злукової хвороби (ЗХ) черевної порожнини. Разом з тим, лапароскопічні втручання потребують встановлення чітких показів та протипоказів, удосконалення доопераційних способів встановлення ступеня виразності та локалізації ЗП (О.О. Воробьов, 2001;О.Г. Бебурішвілі, 2004).

Усі ці маловивчені питання діагностики та лікування післяопераційних злук черевної порожнини і стали предметом дослідження в даній роботі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукової теми кафедри хірургії №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського «Діагностика і лікування хірургічних захворювань передньої черевної стінки, черевної порожнини та їх найважливіших ускладнень». Шифр теми: 2.216. Номер державної реєстрації 0101U004461.

Мета дослідження: підвищення якості діагностики злукового процесу черевної порожнини у раніше оперованих хворих шляхом удосконалення методики доопераційного прогнозування, а також оптимізації лікування завдяки проведенню топічно обґрунтованого лапароскопічного адгезіолізісу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити топографію та патоморфологічні особливості післяопераційних зрощень у залежності від видів раніше перенесених оперативних втручань.

2. Розробити оптимальний алгоритм обстеження хворих із злуками у ЧП, з метою уніфікації показів та протипоказів до ЛА.

3. Вивчити роль прозапальних факторів (ІЛ-1в, ФНП-б, СРП), цитокінів клітинного (ІФ-г) та гуморального (ІЛ-4) типів у хворих із післяопераційними злуками, та встановити кореляцію зі ступенем ЗП.

4. Вивчити особливості патогістологічної та імуногістохімічної характеристик злук, що з`єднують різні органи ЧП із парієнтальною очеревиною, чепцем та між собою.

5. На основі аналізу проведених доопераційних діагностичних заходів розробити методику ефективного адгезіолізісу та провести її оцінку.

Об'єкт дослідження - злукові зміни у черевній порожнині.

Предмет дослідження - відеолапароскопічні методи діагностики та корекції злукового процесу черевної порожнини у раніше оперованих хворих.

Методи дослідження - клінічні, морфологічні, ендоскопічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені особливості макро- та мікроскопічної будови злук ЧП, розроблена схема доопераційного прогнозування ступеня ЗП та складності лапароскопії у хворих, які раніше перенесли хірургічні та гінекологічні операції.

Вперше проведено дослідження ЗП черевної порожнини в умовах пневмоперитонеуму, що дозволяє оцінити його розповсюдженість та ступінь виразності.

Вперше виявлена негативна кореляція рівня цитокіну ІФ-г у сироватці крові хворих із ступеням ЗП, запропоновано його застосування для доопераційного прогнозування ступеня ЗП та складності лапаросокпії.

На основі проведеного порівняльного аналізу даних гістологічного та імуногістохімічного дослідження злук та колагенового складу волокон, що їх утворюють, виявлені особливості їх будови, які залежать від анатомічної зони, використаних оперативних прийомів та доступів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика визначення ступеня ЗП та складності лапароскопії з використанням клінічних, ультразвукових, імунологічних та морфологічних методів дослідження, і на цій основі удосконалена методика топічно обґрунтованого ЛА, що дозволяє підвищити результати лікування пацієнтів із злуковими змінами у ЧП.

На підставі оцінки особливостей морфологічної будови злук та складу утворюючих їх колагенів, залежно від раніше проведеного оперативного втручання, визначені та науково обґрунтовані етапи хірургічної тактики у хворих із злуковим ураженням ЧП.

Матеріали дисертації впроваджено в навчально-педагогічний процес та наукову роботу кафедр хірургії № 1, хірургії № 2, хірургії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також у роботу відділень хірургії на рентгенендохірургії Кримського республіканського закладу «Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка» (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел, визначені мета та завдання дослідження.

Оброблені та проаналізовані результати лікування 102 хворих із злуками у ЧП. Дисертант приймав активну участь в операціях, як в якості оперуючого хірурга, так і в якості асистента (більш 60%).

Автором дисертації самостійно проведено клінічні, ендоскопічні, імунологічні, морфологічні та статистичні дослідження. Проведено аналіз результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Частина опублікованих робіт виконана у співавторстві, однак фрагменти статей, що стосуються виконаних досліджень, написані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були викладені на науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в хірургії та гастроентерології» (Алушта, 2007); «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2009); «Актуальні питання хірургії» (Тернопіль, 2009), засіданнях кафедри хірургії № 1; спільному засіданні кафедр хірургії № 1 та хірургії № 2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт (6 - без співавторів) в фахових журналах, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту, побудована за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 135 джерел, з яких 94 роботи вітчизняних авторів, та 41 - іноземних. Робота ілюстрована 12 таблицями, 30 рисунками (займають 19 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі питань проведені клінічні дослідження у 102 хворих з післяопераційними злуковими змінами у ЧП. Залежно від раніше перенесених оперативних втручань хворі були розподілені на дві групи: після хірургічних та акушерсько-гінекологічних операцій. Для визначення ступеня виразності ЗП черевної порожнини використовувалась класифікація О.І. Бліннікова (1993).

8 хворих перенесли по дві операції та більше на органах ЧП, одним з яких була апендектомія. Лише апендектомія була виконана 24 хворим (23,5%). Холецистектомію перенесли 23 пацієнта (22,5%). На підшлунковій залозі прооперовані 2 хворих (2,1%), на товстій кишці - 14 хворих (13,7%). Хірургічне лікування перитоніту проведене у 14 хворих (13,7%).

Акушерсько-гінекологічні втручання мали в анамнезі 25 хворих (24,5%). У 9 випадках було перенесено по два втручання та більше.

У 51 випадку адгезіолізіс виконувався лапароскопічно. Застосовувалась лапароскопічна стійка: лапароскоп з 30⁰ косою оптикою (“Karl Storz”, Німеччина), відеокамера («Karl Storz», Німеччина), освітлювач («Север», Росія), інсуфлятор («Север», Росія), медичний монітор(«Olympus», Японія), системи аспірації та іригації, апаратура для коагуляції та розсічення тканин («Север», Росія), що працює у моно- та біполярному режимі (потужність 300 Вт). Застосовувались багаторазові інструменти («Karl Storz», Німеччина): голка Вереша, троакари 5 мм і 10 мм, перехідники до них, затискачі типу Бебкока та Більрота, ножниці, дисектори, біполярні коагулятори, монополярні електроди у формі гачка та лопатки, ендокліпери діаметром 10мм. Для створення пневмоперитонеуму застосовувався СО₂.

Вивчення рівня цитокінів ІЛ-1в, ФНП-б, ІФ-г, ІЛ-4 та СРП проведено у 35 хворих методом твердофазного імуноферментного аналізу з застосуванням реактивів фірми «Укрмедсервіс», м. Донецьк за методикою кафедри клінічної імунології та алергології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Вивчення гістологічної та імуногістохімічної будови злук проведено у 15 хворих. Для гістологічної оцінки злук методом світової мікроскопії, матеріал розміром 1х1х0,5 см фіксували у 10% забуференому нейтральному формаліні. Термін фіксації складав більш 24 годин. Фіксатор відмивали в проточній воді 24 години. Тканини обезводжували у батареї спиртів висхідної концентрації (60%, 70%, 80%, 96% - 1, 96% - 2, і абсолютний спирт), просвітлювали у ксилолі, витримували у насиченому при 37^оС розчині парафіну у ксилолі, уміщували до парафіну при + 56^оС, з подальшою заливкою суміші до парафіну та бджолиного воску та виготовленням блоків. З них готували серійні зрізи 4-5 мкм завтовшки, забарвлювали гематоксиліном та еозином. Перегляд та цифрове фотографування мікропрепаратів здійснювалось за допомогою світового мікроскопу «Olympus CX-41». Імуногістохімічне дослідження проводили на серійних парафінових зрізах 5 мкм завтовшки, розміщених на адгезивні шкельця, вкриті полілізіном («Menzel-Glaser», Німеччина). Для звільнення антигенів після фіксації формаліном застосовували теплове демаскування антигенів у мікрохвильовій печі «Sumsung» при потужності 800 Вт протягом 10 хвилин у цитратному буфері при рН 6,0. Первинними антитілами були моноклональні антитіла до колагену першого типу (Isotype Ig G1, Chemicon International), колагену другого типу (клон COLL-II, Isotype Ms Ig G1-kappa, Chemicon International), колагену третього типу (Isotype Ig G1, Chemicon International) та колагену четвертого типу (клон CIV 22, Dako Cytomation). В якості розчинника антитіл застосовували розчин ANTIBODY DILUENT (Dako Cytomation). Температура інкубації 24^о С протягом 10-30 хвилин, в залежності від типу та розведення антитіла. Подальшу обробку проводили за допомогою системи візуалізації LSAB (DAKO) протягом 10 хвилин з кожним реактивом з біотинільованими антитілами та стрептавідін-пероксидазним комплексом. Потім проводили реакцію з хромогеном DAB (Dako Cytomation), оцінювали якість взаємодії під контролем мікроскопа протягом від 20 секунд до 3 хвилин. Для адекватного уявлення структури тканини зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Маєра протягом 3 хвилин. Дегідратація та поміщення до бальзаму здійснювались відповідно до розповсюджених підходів. Результат розцінювали як позитивний при випадінні солей хромогена на колагенових волокнах злук. З метою контролю методу проведена серія досліджень з застосуванням позитивних та негативних зразків, які були еталоном. Волокна позитивні по відношенню до експресії маркерів вивчали щонайменше на 5 зрізах. У кожному з них встановлювали кількість забарвлених у коричневий колір колагенових волокон у10 полях зору на площі 502,08 мкм² (збільшення х 400 мікроскопу «Olympus CX-41») за допомогою окулярної сітки по Г.Г. Автанділову (1991).

Результати дослідження та їх обговорення. Для вивчення хірургічної анатомії злук ЧП обстежено 102 пацієнти, які раніше перенесли хірургічні або акушерсько-гінекологічні операції. Враховуючи різноманіття та протиріччя даних літератури що до тлумачення опису різних форм злук, було застосовано термінологію, запропоновану О.О. Воробьовим та співавт. (2001). Вивчені злукові зміни після найбільш поширених оперативних втручань були розподілені на чотири ступеня:

1 ступінь - поодинокі злуки в зоні операції;

2 ступінь - поодинокі злуки в зоні операції та сусідніх анатомічних ділянках;

3 ступінь - численні злуки в зоні операції;

4 ступінь - численні злуки в зоні операції, сусідніх та віддалених анатомічних ділянках.

1 ступінь - зустрічались після апендектомії при простому гострому апендициті та лапароскопічних операцій на яєчниках. Після оперативного лікування простого гострого апендициту, проведеного 22 хворим, у 45,5% ЗП був мінімальним або відповідав I ступеню, локалізуючись у зоні оперативного втручання. У 54,5% випадків - II - III ступеню, вісцеро-вісцеральні зрощення були знайдені у правій половині малого тазу, що відповідає літературним даним (О.О. Воробьов та співавт., 2001; О.Г. Бебурішвілі, 2004). Крім того найчастіше зустрічалися чепцеві та плівчасті злуки; плоскісні зрощення виявлялися значно рідше і ще рідше - тяжевидні та сполучені форми злук.

Після клиноподібної резекції яєчників (КРЯ), виконаної лапароскопічно, в усіх випадках знайдено помірно виразний ЗП, якій відповідав I - II ступеню, з перевагою чепцевих злук. В усіх випадках виявлені плівчасті та павутинні зрощення навколо яєчників. В одному випадку до яєчника був підпаяний жировий підвісок попереково-ободової кишки. Отримані данні відрізняються від деяких літературних джерел, у яких вказується на переважне спостереження ЗП II - III ступеня після операцій на яєчниках (М.В. Сухих, 1998).

Враховуючи різноманіття макроскопічної картини ЗП черевної порожнини, особливий інтерес становило вивчення мікроскопічної будови подібних зрощень. Виявлено, що злуки, які поєднують різні органи та ділянки очеревини, відрізняються за гістологічною будовою, що має відображення у одних літературних джерелах (Z.L. Zhang, 2006), однак розходиться з іншими (B.P. Jacob, 2006), які вказують на те, що усі зрощення мають однаково добре кровопостачання та є інфільтровані лейкоцитами. Було виявлено, що злуки, які поєднують органи жіночої статевої системи, складаються здебільшого з товстих пучків колагенових волокон. Ці зрощення мали добре кровопостачання та іннервацію. В їх структурі було знайдено велику кількість крупних кровоносних судин, розширених та переповнених кров'ю. Лейкоцитарна інфільтрація була виражена помірно, з перевагою лімфоцитів та їх уламків. Імуногістохімічний аналіз виявив відсутність у даному виді злук колагену I типу. Колаген II типу робив волокна товстими та грубими. Колагени III та IV типів у складі цього виду зрощень не були виявлені.

2 ступінь - зустрічались після апендектомії при простому гострому апендициті, лапароскопічної холецистектомії, консервативних операцій на матці, лапароскопічних гінекологічних втручань, операцій на маткових трубах, кесарському розтині.

Було вивчено 23 пацієнти, які перенесли в анамнезі холецистектомію, при цьому виявлено, що максимальні злукові зміни розвивалися у зоні операції, незалежно від обраного доступу. Після лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) ЗП відповідав II ступеню, у структурі злук перевагу мали площинні міжорганні зрощення. Чепцеві злуки займали друге місце. Плівчасті, тяжеподібні, павутинні та сполучені форми злук були рівнозначні та зустрічалися значно рідше. У порожнині малого тазу в усіх спостереженнях визначалися вісцеро-парієтальні та вісцеро-вісцеральні плівчасті та тяжеподібні злуки. Ці зрощення в деякій мірі облітерували заглиблення очеревини малого тазу. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження виявило, що злуки, які поєднують ділянки очеревини між собою чи з чепцем, складалися із суміші колагенів II та III типів у співвідношенні - 4,7:5,3. Кровоносних судин було мало, без стазу крові. Лейкоцитарна інфільтрація була слабка, без сегментоядерних нейтрофілів.

Після порожнинних гінекологічних операцій (15 спостережень) виявлені різноманітні злукові зміни, які залежали від проведеної операції. Так після оперативного лікування трубної вагітності переважну більшість складали цепцеві злуки. В усіх випадках спостерігався ЗП II - III ступеня. Популяції площинних, плівчастих та тяжеподібних злук були рівнозначні та зустрічалися дещо рідше за сальникові. В усіх випадках після подібних втручань відзначався ЗП, максимально виразний у зоні втручання, однак у третині випадків було виявлено зрощення у правому піддіафрагмальному та підпечінковому просторі. Після нерадикальних операцій на матці в усіх випадках було виявлено ЗП II ступеня. Після ушивання перфорації матки, пасма великого чепця були інтимно зрощені з очеревиною верхньої третини лапаротомного рубця. У порожнині малого тазу були знайдені плівчасті злуки, які дещо деформували маткові труби. На тілі матки не було знайдено ознак ЗП, лише у верхній третині визначався крапковий рубець. Після кесарського ростину було виявлено, що в структурі злук переважують чепцеві зрощення. Площинні форми займали друге місце. Плівчасті та тяжеподібні злуки зустрічалися значно рідше. Гістологічне дослідження виявило наявність у таких злуках колагенових волокон, які не утворюють упорядкованих паралельних структур. Зрізи злук мали невелику кількість кровоносних судин. Клітинна інфільтрація була слабка, з перевагою сегментоядерних нейтрофілів. Лімфоцитів та їх уламків було значно менше. Зустрічалися поодинокі плазматичні клітини. Імуногістохімічний аналіз встановив відсутність колагену I типу. Колаген II типу складав основу волокон. Колаген III типу був присутній у складі фібрил окремих ділянок злук. Співвідношення колагенів II та III типів складало 4,8:1,2. Колаген IV типу було знайдено у базальних мембранах ендотелію кровоносних судин.

3 ступінь - зустрічались після апендектомії при ускладненому апендициті, холецистектомії, операцій на підшлунковій залозі, радикальних операцій на матці, оперативного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки.

У хворих після хірургічного лікування ускладненого апендициту (2 випадки) ЗП було віднесено до II та III ступеня. Великий чепець утворював численні зрощення з серозними поверхнями. В усіх випадках визначалося його зростання з парієнтальною очеревиною лапаротомного рубця та в місцях стояння дренажів. Чепець часто був фіксований на значній відстані від рубців. Пасма чепця були підпаяні до очеревини малого тазу з переходом на вісцеральний листок у ділянці правих додатків матки.

Після традиційної холецистектомії (21 спостереження) чепець утворював, як вісцеро-парієтальні, так і вісцеро-вісцеральні злуки. У третині випадків визначалися зрощення його з очеревиною в зоні післяопераційного рубця. Нижня поверхня правої долі печінки в усіх випадках була інтимно з'єднана площинними злуками з печінковим вигіном ободової кишки та чепцем. В силу свого анатомічного положення, в ЗП були утягнені печінкова, передшлункова та чепцева сумки. У порожнині малого тазу в усіх спостереженнях визначалися вісцеро-парієтальні та вісцеро-вісцеральні тяжеподібні та плівчасті злуки, які в незначній мірі облітерували його заглиблення. Імуногістохімічний аналіз встановив відсутність колагенів I та IV типів у даному виді злук. Колаген II типу було виявлено у товстих пучках волокон, які лежали паралельно. Колаген III типу мав перевагу у ділянках з ніжними пучками, які лежали у різних напрямках. Співвідношення колагенів II та III типів було 6,8:3,2.

Після операцій на підшлунковій залозі (2 випадки) ЗП відповідав III - IV ступеню. Після дренування кіст підшлункової залози виявлені потужні зрощення в правому підпечінковому просторі та в чепцевій сумці. Перевагу мали площинні та тяжеподібні вісцеро-парієтальні та вісцеро-вісцеральні злуки нижньої поверхні правої долі печінки та парієнтальної очеревини петель тонкого кишківника, попереково-ободової кишки, малої кривини шлунка, дванадцятипалої кишки.

Після радикальних операцій на матці (3 випадки) в ЧП знайдено вісцеро-вісцеральні злуки: площинні та плівчасті зрощення клубової та голодної кишок з сечовим міхуром. В усіх випадках додатки матки були залучені до ЗП. Перевагу мали площинні, рідше зустрічалися щільні шварти, які грубо деформували маткові труби, утворюючі єдиний конгломерат з очеревиною таза, сечовим міхуром та чепцем.

4 ступінь - зустрічались після панкреато-дуодельної резекції, геміколектомії, оперативного лікування гнійно-запальних захворювань додатків, радикальних операцій на матці та маткових трубах.

Після панкреато-дуодельної резекції перевагу мали щільні площинні міжорганні злуки петель товстого кишківника з передньою черевною стінкою, які були чинником розвитку гострої кишкової непрохідності. За нашими спостереженнями, при цьому увесь верхній поверх черевної порожнини був зайнятий міцними площинними зрощеннями у вигляді «панцира», що закривав підпечінковий простір. В усіх відділах у ЧП були виявлені плівчасті та тяжеподібні чепцеві злуки. Згідно з даними літератури, операції на підшлунковій залозі відрізняються травматичністю у зв'язку з анатомічним положенням органа та його структурою. У гістологічній будові злук, які поєднують кишківник з очеревиною інших відділів ЧП, перевагу мали сегментоядерні нейтрофіли. Це свідчить про активність запальних процесів, частіше обумовлених бактеріальною флорою. Судини мали невеликий діаметр та були вільні від клітин крові. Імуногістохімічне дослідження виявило наявність колагенів II та III типів у співвідношенні 4,8:1,2. Колаген IV типу було знайдено у базальних мембранах ендотелію нечисленних кровоносних судин.

У структурі злук після лівобічної геміколектомії (14 спостережень) перевагу мали площинні та конгломератні форми. В усіх випадках петлі кишківника були інтимно спаяні між собою, а також з очеревиною передньої черевної стінки по післяопераційному рубцю, та утворювали єдиний конгломерат, із залученням до нього чепця та очеревини малого тазу. Масивність ЗП у цьому випадку може бути пояснена тим, що пошкодження кишкового слизового бар'єру спричиняє підвищення його проникності, транслокації бактерій та токсинів у системний на периферичний кровообіг. Після подібних втручань найбільш поширений ЗП спостерігався в нижній ділянці ЧП. Чепець утворював численні зрощення з обома листками очеревини. В усіх випадках визначалися злуки чепця з рубцями від лапаротомії та в місцях стояння дренажів, а також у малому тазі.

Після оперативного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки (2 випадки) було знайдено міжпетлеві злуки. Петлі тонкого кишківника були поєднані з маткою та її зв'язками площинними зрощеннями. Залишки додатків матки в усіх випадках були вкриті міцними площинними злуками. До них часто був підпаяний чепець та клубова кишка. У злуках, які поєднують органи жіночої статевої системи з петлями кишківника, перевагу мали структурні особливості властиві міжкишковим зрощеням. Імуногістохімічний аналіз встановив перевагу колагену II типу. Співвідношення колагенів II та III типів - 6,8:3,2. Даний вид злук був єдиним, в якому вдалося встановити наявність колагену I типу, хоча за даними літератури, він повинен бути присутній в усіх видах зрощень. Лейкоцитарна інфільтрація була слабка, але присутні сегментоядерні нейтрофіли. Було виявлено багато розширених кровоносних судин зі стазом крові, в їх стінках виявлено колаген IV типу. Виразність та розповсюдженість злукових змін після цього виду втручань, за даними літератури, пояснюється травмою очеревини, залишенням дренажів та тампонів, скупченням ексудату та крові, в'ялопротікаючим інфекційним ураженням очеревини, неповним видаленням деструктивних вогнищ. Тотальний ЗП не був виявлений в жодному спостереженні.

Вивчення механізмів імуно-цитокінової регуляції ЗП проведене у 35 хворих. Вдалося встановити, що запалення при ЗП підтримується завдяки прозапальним цитокінам, що забезпечують перевагу клітинної ланки імунітету. Виявлено, що підвищення концентрації ІФ-г негативно корелює зі ступеням ЗП (r=-0,279, Р<0,05), а підвищення концентрації ІЛ-1в супроводжується зменшенням рівня ІЛ-4 (r=-0,298, Р<0,05). Було доведено, що концентрація ІФ-г в дослідній групі достовірно підвищена у порівнянні з групою контролю, як наведено у табл. 1.

Таблиця 1. Рівні ІФ-г та ІЛ-4 залежно від ступеня ЗП

Показник	Дослідна група, n=35	Ступень ЗП у дослідній групі
		I (n=6)	II (n=16)	III (n=13)
ІФ-г (пкг/мл)	28,2±2,07	276,3±51,7*	241,8±37,5*	187,2±36,0*
ІЛ-4 (пкг/мл)	20,2±2,3	107,5±37,3*	150,7±19,4*	99,5±24,1*

Примітка.* (p<0,01) достовірність відмінності дослідної групи від контрольної.

У той же час, результати обчислення коефіцієнту К вказують на ступінь реципрокності взаємовідношень ІФ-г та ІЛ-4 з достовірним підвищенням ІФ-г. Порівняльний аналіз коефіцієнту К наведено на рис.1.

Рис. 1. Значення коефіцієнту К= ІФ-г/ІЛ-4 у дослідній та контрольній групах (p=0,033 - достовірність відмінностей між групами).

Отримані факти свідчать про те, що при наявності злукових змін виникає гіперекспресія прозапальних цитокінів, та ступень ЗП не впливає на рівень цієї експресії. Більш того, чім менша важкість ЗП, тим більше потенціал дії ІФ-г на активацію клітинної ланки імунної відповіді з одного боку, з другого - підвищення його концентрації позитивно впливає на інгібування процесу утворення злук.

На основі проведених досліджень було складено прогноз складності лапароскопії в умовах ЗП, оснований на - а) даних анамнезу, б) клінічних проявах ЗХ, в) даних УЗД, г) природі післяопераційних рубців, д) концентрації ІФ-г у сироватці крові хворого.

Прогноз складності лапароскопії в умовах ЗП:

- перший ступінь:

1)наявність у анамнезі однієї з операцій: апендектомії при простому гострому апендициті та лапароскопічних операцій на яєчниках;

2)відсутність клінічних проявів ЗХ;

3)відсутність вісцеро-парієтальних зрощень при УЗД;

4)наявність одного первинного лапаротомного рубця;

5)рівень ІФ-г в сироватці крові хворого в межах 276,3±51,7 пкг/мл.

- другий ступінь:

1)наявність у анамнезі однієї з операцій: апендектомії при простому гострому апендициті, лапароскопічної холецистектомії, консервативних операцій на матці, лапароскопічних гінекологічних втручань, операцій на маткових трубах, кесарського розтину;

2)відсутність клінічних проявів ЗХ;

3)відсутність вісцеро-парієтальних зрощень при УЗД;

4)наявність одного первинного лапаротомного рубця;

5)рівень ІФ-г в сироватці крові хворого в межах 241,8±37,5 пкг/мл.

- третій ступінь:

1)наявність у анамнезі однієї з операцій: апендектомії при ускладненому апендициті, холецистектомії, операцій на підшлунковій залозі, радикальних операцій на матці, оперативного лікування гнійно-запальних захворювань придатків матки;

2)відсутність клінічних проявів чи больові форми ЗХ;

3)наявність поодиноких вісцеро-парієтальних зрощень при УЗД;

4)наявність декількох первинних, проміжних чи келоїдних рубців;

5)рівень ІФ-г в сироватці крові хворого в межах 187,2±36,0 пкг/мл.

- четвертий ступінь:

1)наявність у анамнезі однієї із порожнинних операцій з числа віднесених до 3 ступеня в поєднанні з втручаннями, віднесеними до 1 - 2 ступеня, а також порожнинні втручання на кишківнику, та з приводу будь яких форм ЗХ;

2)наявність клінічних проявів ЗХ на момент дослідження чи в анамнезі;

3)наявність численних вісцеро-парієтальних зрощень при УЗД;

4)наявність проміжних чи келоїдних рубців;

5)рівень ІФ-г в сироватці крові нижчий за 187,2±36,0 пкг/мл.

На основі вивчених клініко-морфологічних паралелей ЗП була удосконалена методика ЛА. Запропоновано застосування лапароліфтінгу при введені першого троакару, а також здійснення пункції ЧП в точках Калька, в залежності від типів раніше перенесених оперативних втручань. При наявності післяопераційних рубців в епі- та мезогастральній зоні запропоновано наступні технічні заходи: пункцію ЧП звичайним способом з застосуванням голки Вереша чи «відкритим» - за Хасеном; введення голки безпосередньо у пупок; введення голки нижче пупа, а також відступивши від середньої лінії; невеликій (до 1,5 см) розріз; поетапний розтин ЧП та введення троакара без стилету, фіксування кисетним швом; введення першого троакару крізь епігастральний прокол; після розділення злук, введення троакара та переміщення оптики у параумбілікальну ділянку. Рішення стосовно об'єму розсічення злук рекомендується приймати після ревізії ЧП, в залежності від морфологічних властивостей зрощень. Очевидною є необхідність ретельного гемостазу та санації ЧП під час виконання адгезіолізусу з метою попередження утворення нових післяопераційних злук.

Більшість авторів поділяє нашу думку стосовно доцільності використання методики ЛА, оскільки виконання порожнинних втручань пов'язане з високим ризиком активізації ЗП у післяопераційному періоді, внаслідок травматизації очеревини при відкритому втручанні.

Мінімальна травматизація тканин, яка приводить до значного зменшення об'єму та розповсюдження післяопераційних зрощень, внаслідок зниження імунних реакцій очеревини, є перевагою лапароскопічного методу діагностики та лікування злукових змін у ЧП.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних, імунологічних та морфологічних результатів дослідження розроблена схема доопераційного прогнозування ступеня виразності злукового процесу черевної порожнини та складності лапароскопії в його умовах; що дозволило оптимізувати методику топічно обґрунтованого лапароскопічного адгезіолізісу у пацієнтів з післяопераційними злуками черевної порожнини.

1. Результати лікування пацієнтів із злуковими змінами у черевнії порожнині багато у чому залежать від: а) глибини, важкості та розповсюдженості злукового процесу; б) оптимального застосування сучасних методів діагностики злукового процесу, що включають вивчення патоморфологічної структури зрощень, та імунологічного визначення зацікавленості системи утворення злук у дооперційному періоді; в) раціонального використання можливостей лапароскопічної хірургії для діагностики та лікування пацієнтів, які раніше перенесли оперативні втручання на органах черевної порожнини.

2. Складність лапароскопії в умовах злукового процесу залежить від: а) природи попереднього втручання; б) клінічних проявів злукової хвороби; в) даних УЗД; г) природи післяопераційних рубців; д) концентрації ІФ-г в сироватці крові хворого. Обґрунтоване використання лапароскопії дає можливість ефективно застосовувати цю методику для лікування хворих із злуковими змінами у черевнії порожнині.

3. Відмінності у структурі та розповсюдженості зрощень після оперативних втручань зумовлені особливостями морфологічної будови та властивостей різних типів колагенів, які утворюють волокна злук: а) після апендектомії з'являються зрощення, які утворені із суміші колагенів другого та третього типів у співвідношенні 4,7:5,3; б) для міжкишкових злук є типовим наявність у їх будові колагенів другого та третього типів у співвідношенні 4,8:1,2; в) після операцій на геніталіях відмітною є наявність колагену першого типу, хоча їх щільність зумовлена перевагою колагену другого типу у співвідношенні 6,8:3,2 з третім типом колагену.

4. Встановлено, що при злуковому процесі відбувається гіперекспресія прозапальних цитокінів, ступень його виразності не впливає на рівень цієї експресії, а підвищення концентрації ІФ-г негативно корелює із ступенем ЗП. При першому ступені злукового процесу рівень ІФ-г знаходиться у межах 276,3±51,7 пкг/мл, при другому - 241,8±37,5 пкг/мл, при третьому - 187,2±36,0 пкг/мл та нижче 187,2±36,0 пкг/мл при четвертому.

5. Запропонований спосіб лапароскопічного топічно обґрунтованого адгезіолізісу включає інтраопераційне розділення злук з урахуванням їх морфологічної будови, рухливості, локалізації та розповсюдженості. Обґрунтоване застосуванням електричної коагуляції, для відновлення сінтопії внутрішніх органів, контроль їх цілісності, адекватне дренування перед завершенням операції, дозволяє покращити результати лікування хворих із злуковим процесом у черевній порожнині. Висока ефективність лапароскопічного адгезіолізісу, зумовлена його малою травматичністю, що підтверджено гістологічно, імунологічно та імуногістохімічно.

6. На відміну від порожнинних втручань, після яких у більшості випадків розвивається виразний злуковий процесс, після лапароскопічних операцій у 85% випадків виявляється злуковий процесс I - II ступеня, завдяки меншому травмуванню очеревини механічними, фізичними та хімічними факторами.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі методи та способу оперативного лікування при повторних втручаннях на органах ЧП після типових хірургічних та акушерсько-гінекологічних операцій доцільним є застосування знань хірургічної анатомії злук.

2. Обґрунтованим є здійснення прогнозу виразності злукового процеск та складності лапароскопії в його умовах попередньо до кожного оперативного втручання.

3. Для виконання першого етапу діагностичної чи лікувальної лапароскопії в умовах ЗП рекомендовано користуватися розробленою схемою оптимальних оперативних доступів.

4. При здійсненні оперативного прийому під час проведення лапароскопічних операцій доцільно: виконувати адгезіолізіс послідовно від ділянок не задіяних у ЗП і далі по годинній стрілці, розтинаючи тільки зрощення, які перешкоджають повноцінному огляду ЧП, проведенню лапароскопічних маніпуляцій на злуках, які є чинником ЗХ; виконувати адгезіолізіс з урахуванням будови, рухливості та локалізації очеревинних злук; застосовувати електричну коагуляцію диференцьовано; візуалізувати перед розтинанням сполучнотканинний фрагмент зрощення за допомогою протитяги серозних поверхонь.

5. Після виконання адгезіолізису у ЧП слід враховувати особливості гістологічної та імуногістохімічної будови злук. Так, наявність сегментоядерних нейтрофілів у міжкишкових зрощеннях потребує посилення антибактеріальної терапії у післяопераційному періоді. Адгезіолізіс у ділянці жіночих внутрішніх статевих органів має бути супроводжений проведенням десенсибілізуючою терапії, так як у цих злуках присутня масивна лімфоцитарна інфільтрація.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

злуковий оперований черевний лапароскопічний

1. Заевская Е.В. Эндотопография спаечного процесса брюшной полости // Тавр. мед.-биол. вестник. - 2007. - Т.10. - № 4. - С. 24 - 26.

2. Заевская Е.В. Изучение спаечного процесса брюшной полости, используя современные методики // Труды КГМУ. - 2007. - Т. 143. - часть V. - С. 116 - 119.

3. Zaevskaya E.V. Endoscopic topography of the cicatrical process of the abdominal cavity // Тавр. мед.-биол. вестник. - 2007. - Т. 10. - № 3. - С. 100 - 102.

4. Заевская Е.В. Иммунные механизмы регуляции воспалительного процесса при спаечной болезни // Тавр. мед.-биол. вестник. - 2008. - Т. 11. - № 4. - С. 32 - 38.

5. Чемоданов Е.Б. Выбор тактики хирургического лечения у больных со спаечной болезнью брюшной полости / Е.Б. Чемоданов, Е.В. Заевская // Труды КГМУ. - 2008. - Т. 144. - часть I. - С. 262 - 266.(Здобувач приймала участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

6. Заевская Е.В. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика спаек, соединяющих разные органы брюшной полости // Тавр. мед.-биол. вестник. - 2009. - Т. 12. - № 1. - С. 134 - 138.

7. Заевская Е.В. Современная концепция лечения спаечной болезни брюшной полости // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 2.2 (34). - С. 152 - 154.

Размещено на Allbest.ru