Профілактика невиношування і недоношування багатоплідної вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 618.35-06:618.3-06:618.1-002

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА НЕВИНОШУВАННЯ І НЕДОНОШУВАННЯ БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ

Топчій Микола Едуардович

Київ - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Леуш Станислав Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Янюта Сергій Миколайович, ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, зав. пологовим відділенням для вагітних з серцево-судинними захворюваннями

Захист дисертації відбудеться “26” лютого 2009 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “24” січня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук М. М. Пилипенко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки вагітність і пологи при багатоплідній вагітності (БВ) постали однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства (Л. Б. Маркін та співав., 2005; Е. А. Чернуха и соавт., 2007). Появу даного наукового напрямку зумовлено широким впровадженням у практику охорони здоров'я ефективних методик лікування неплідності різного генезу, у тому числі й засобами сучасних репродуктивних технологій, що дозволило істотно підвищити ефективність лікування порушень репродуктивної функції в подружніх парах (М. А. Фукс и соавт., 1999; Y. Hu et al., 2006).

Разом з тим виникли і нові наукові питання стосовно особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду у жінок з БВ. В обсяжному переліку виникаючих завдань особливе місце належить питанню передчасного переривання вагітності у жінок даної групи. Це пов'язано з поліетіологічністю мимовільного переривання вагітності і передчасних пологів у загальній популяції населення, а також із рядом специфічних умов, що мають місце, у жінок з БВ (В. Я. Голота та співавт., 2006; Ю. П. Вдовиченко та співав., 2007). Попри значне число наукових публікацій, присвячених проблемі передчасного переривання вагітності, усі питання щодо його природи й механізмів розвитку не можна вважати цілком вирішеними. Одним з них є зниження частоти невиношування і недоношування у жінок з БВ.

Все наведене вище є достатнім обґрунтуванням актуальності обраного наукового завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика „Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ держреєстрації: 0101 U007154).

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження є зниження частоти передчасного переривання БВ на підставі вивчення особливостей формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу і мікробіоценозу статевих шляхів, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Згідно з метою дослідження та для її реалізації поставлено наступні завдання: фетоплацентарний мікробіоценоз багатоплідний вагітність

Встановити частоту й причини передчасного переривання БВ, а також акушерські та перинатальні наслідки розродження.

З'ясувати особливості вмісту основних гормональних чинників і плацентарних білків у динаміці гестаційного процесу у жінок з БВ

З'ясувати особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок з БВ засобом ехографічних, кардіотокографічних і доплерометричних показників.

Встановити взаємозв'язок між акушерськими і перинатальними наслідками розродження, концентрацією основних гормонів і плацентарних білків, а також функціональними показниками фетоплацентарного комплексу і станом мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з БВ.

Удосконалити методику профілактики передчасного переривання БВ на підставі використання патогенетично спрямованої медикаментозної корекції.

Об'єкт дослідження - БВ.

Предмет дослідження - передчасне переривання БВ, вміст гормонів і плацентарних білків, функціональний стан фетоплацентарного комплексу, стан мікробіоценозу статевих шляхів.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, біохімічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти частоти і причини виникнення невиношування і недоношування БВ.

Вперше встановлено взаємозв'язок між акушерськими і перинатальними наслідками розродження, концентрацією гормонів і плацентарних білків, змінами функціональних показників системи мати-плацента-плід і станом мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з БВ. Це дозволило розширити існуючі дані щодо патогенезу невиношування і недоношування, а також порушення у системі мати-плацента-плід при БВ.

Досліджено роль зміни гормонів, плацентарних білків і порушень мікробіоценозу статевих шляхів у розвитку мимовільного переривання БВ в ранні і пізні терміни.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні особливості преморбідного тла, фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у жінок з БВ. Показано роль дисгормональних, дисметаболічних і мікробіологічних порушень у різний термін вагітності, невиношування і недоношування у жінок цієї групи. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності та функціональним станом фетоплацентарного комплексу у жінок з БВ.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження невиношування і недоношування у жінок з БВ на підставі удосконалення лікувально-профілактичних заходів з використанням патогенетично спрямованої медикаментозної корекції.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано протягом 2004-2007 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 90 жінок, 60 із яких були з БВ. Самостійно зроблено забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти невиношування і недоношування у жінок з БВ. Математичний аналіз отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на пленумі і з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005, жовтень; Донецьк, 2006, вересень); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (2005, листопад-грудень); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (2004, травень; 2005, жовтень; 2006, грудень); на конференції молодих вчених КМАПО ім. П. Л. Шупика (2005, вересень); на міжнародних майстер-класах та семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) і „Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006, червень); на 1-й спеціалізованій медичній виставці „Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.) та на 1 з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких у часописах та збірниках за переліком ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та бібліографічного довідника з посиланням на 218 наукових робіт, в тому числі 122 українських та російськомовних й 96 іноземних. Роботу ілюстровано 56 таблицями, 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 90 пацієнток, серед яких 60 - з БВ, які були розподілені на такі групи: І група - 30 жінок з БВ, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 30 жінок з БВ, які отримували запропоновану нами методику.

Контрольну групу складали 30 жінок з першою одноплідною вагітністю без акушерської і соматичної патології, розроджених своєчасно через природні пологові шляхи.

Ми розглядали наявність БВ як універсальний фактор ризику передчасного переривання вагітності.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи включали в себе використання комплексів вітамінів і мікроелементів та засобів, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін) (В. Н. Серов и соавт., 2005).

Запропонована нами методика заснована на використанні лікувально-профілактичного комплексу, що був використаний у такі терміни вагітності: 10-12, 20-22, 27-28 і 33-34 тижні. У даний комплекс додатково було включено гормональну корекцію (утрожестан по 300 мг на добу з 10 до 28 тиж. вагітності), антигіпоксанти (актовегін 160-200 мг на добу протягом 7-10 днів) та корекцію мікробіоценозу статевих шляхів (тержинан по 1 свічці вагінально під контролем мікробіологічних показників).

Науковим обгрунтуванням запропонованої методики є той факт, що жінки з БВ складають групу ризику щодо розвитку плацентарної недостатності ендокринного, гіпоксичного генезу й за рахунок порушень мікробіоценозу статевих шляхів. Все це в сукупності призводить до високої частоти передчасного переривання вагітності. Використання вищеописаного комплексу дозволяє впливати на усі ланки етіопатогенезу передчасного переривання вагітності у лікувально-профілактичному режимі.

Для проведення досліджень нами розроблено спеціальну карту, до якої ми занесли основні особливості преморбідного фону, дані про клінічний перебіг вагітності, пологів, стану новонароджених, післяпологового та неонатального періодів. Дані цих змін карт заносилися до комп'ютера та оброблювались за допомогою програми „Excеll”.

В усіх обстежених жінок за допомогою імуноферментного аналізу за загальноприйнятими методиками (Н. М. Побединский и соавт., 2005) досліджувався вміст в периферичній крові плацентарних білків: плацентарний б-1 мікроглобулін (ПАМГ або РР12); б-2 мікроглобулін фертильності (АМГФ або РР14) і трофічний в-глікопротеїд (ТБГ або SP1).

Для оцінки ендокринологічного статусу за допомогою методу імуноферментного аналізу за загальноприйнятими методиками (О. Г. Резніков та співавт., 2005) досліджувався вміст у периферичній крові деяких гормонів: естріолу (Е), плацентарного лактогену (ПЛ), кортизолу (Кр), прогестерону (ПГ), пролактину (Прл) й хоріонічного гонадотропіну (ХГ).

Ехогафічні, доплерометричні і кардіотокографічні дослідження проводилися з використовуванням ультразвукового діагностичного приладу „Toshiba” (Японія) і кардіотокографа «Біомедика» (Італія) (М. В. Медведев, 2006; А. Н. Стрижаков и соавт., 2007).

Дані фетометрії й плацентометрії порівнювали з нормативними показниками, характерними для багатоплідної вагітності (М. А. Фукс, 2000; А. Ф. Слипченко, 2003). Для визначення хоріальності двійнят вивчали наявність плацентарної тканини в області амніотичних перегородок. При діхоріальних двійнятах спостерігається лямдоподібна форма плацентарної тканини в області амніотичних перетинок, чого не спостерігається при монохоріальних двійнятах.

При морфологічному дослідженні плацент використовували стандартні методики (В. П. Сильченко та співавт., 2005).

Для оцінки стану мікробіоценозу статевих шляхов використовували загальноприйняті методики (В. Н. Меньшиков и соавт., 2005).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням загальноприйнятих методів параметричної та непараметричної статистики (О. П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік жінок у досліджуваних групах достовірно не відрізнявся і складав у 1 групі 29,8±3,1 року і у 2 - 30,2±2,4 року (p>0,05). Виходячи з даних репродуктивного анамнезу, в обох основних групах переважали першовагітні (60,0-63,3 %) і першородящі (70,0-83,3 %). Через різні порушення репродуктивної функції обстежених жінок (в основному - первинна і вторинна неплідність), багатоплідна вагітність у багато кого наступила після гормональної стимуляції овуляції або допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Так, у 10 жінок (33,3 %) 1 групи і 11 жінок (36,7 %) 2 групи вагітність виникла після використання репродуктивних технологій. Це підтверджує дані літератури (М. А. Фукс и соавт., 1999; Е. А. Чернуха и соавт., 2007; М. В. Федорова и соавт., 2008; H. Dechaud et al., 2006) про збільшення частоти БВ у міру широкого упровадження допоміжних репродуктивних технологій.

При аналізі соматичного стану здоров'я матерів виявлено, що в контрольній групі практично здоровими були 27 обстежених (90,0 %), в 1 клінічній групі - 12 (40,0 %), в 2 - 11 (36,7 %). Всі виявлені захворювання були у стадії компенсації і не приводили до істотної зміни загального стану вагітних.

Найчастішими гінекологічними захворюваннями були первинна і вторинна неплідність, запальний процес матки і придатків, патологія шийки матки, міома матки. Запальні захворювання (сальпінгоофорит, ендометрит, ендоцервіцит) діагностовано в більшій кількості в 1 і 2 групах (контрольна група - 3,3 %, 1 - 13,3 % і 2 - 16,7 %).

Отже, результати клінічної характеристики переконливо свідчать про наявність ускладненого результату анамнезу у жінок з БВ, що дозволяє віднести їх до групи високого ризику щодо розвитку передчасного переривання вагітності.

Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з БВ став предметом наукових досліджень тільки в останні роки, тому питання є маловивченими, а наявні публікації носять фрагментарний характер (М. В. Федорова и соавт., 2005; G. J. Huisman et al., 2005).

Згідно з отриманими нами результатами основним ускладненням І триместру вагітності у жінок з БВ є загроза переривання вагітності (40,0 %), причому у 10,0 % спостережень мала місце істміко-цервікальна недостатність. Клінічно це проявлялося у незначних кров'янистих виділеннях зі статевих шляхів, болями унизу живота і підвищеною збудливістю матки. „Найнебезпечнішими” періодами в першому триместрі були 7-8 тижнів вагітності. Практично усі випадки загрозливих переривань вагітності даного періоду у пацієнток 1 групи припадали на цей термін гестації. Серед інших особливостей І триместру вагітності варто виділити у жінок з БВ підвищену частоту раннього токсикозу (13,3 % у 1 групі проти 6,7 % - у контрольній), гестаційної анемії (у контрольній групі - 10,0 % і у 1 - 16,7 %) і загострення екстрагенітальної патології (тільки у 1 групі - 10,0 %).

Підсумовуючи клінічний перебіг першого триместру вагітності необхідно відзначити, що незважаючи на використання широкого комплексу загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, у 4 пацієнток з БВ (13,3 %) перебіг гестаційного періоду закінчився мимовільним перериванням вагітності. При аналізі термінів даного ускладнення нами встановлено, що у 3 жінок (10,0 %) це відбулося у 7-8 тижнів і в 1 (3,3 %) - у 10-12 тижнів. Клінічно усі випадки були досить ідентичними, мимовільне переривання вагітності відбувалося у гінекологічному стаціонарі на фоні проведеної інтенсивної терапії з прогресуванням кров'янистих виділень зі статевих шляхів. Результати проведених морфологічних досліджень свідчать, що у 2 випадках (50,0 %) мало місце виражене інтраамніальне інфікування обох плодів асоціаціями мікроорганізмів, включаючи TORCH-комплекс, а у 2 спостереженнях (50,0 %) - вагітність, що не розвивається (обох плодів), із відповідними морфологічними змінами. Отримані нами результати погоджуються з думкою провідних фахівців про високу частоту передчасного переривання БВ (М. А. Фукс и соавт., 1999; В. Я. Голота, 2005).

При аналізі клінічного перебігу ІІ триместру вагітності нами встановлено незначне зменшення порівняно з І триместром частоти загрози переривання вагітності (40,0 % і 30,4 %), однак рівень істміко-цервікальної недостатності при цьому трохи збільшився (10,0 % і 15,2 % відповідно). Термін розвитку істміко-цервікальної недостатності складав, як правило, 18-20 тижнів, а клінічно прояви полягали у почутті тяжкості унизу живота і скарги на болі унизу живота з іррадіацією в область промежини. Досить показовим є і той факт, що перші симптоми прееклампсії відзначено в 10,9 % спостережень у терміні 22-24 тижні у вигляді набряків і протеїнурії. Крім того, незначно збільшилася і частота гестаційної анемії - з 16,7 % у І триместрі до 30,4 % - у ІІ. Вельми показовим тут є той факт, що випадків передчасного переривання БВ в ІІ триместрі у пацієнток 1 групи ми не спостерігали.

У ІІІ триместрі вагітності частота різних ускладнень була трохи вище порівняно з І і II триместрами вагітності. Так, у першу чергу необхідно відзначити високу частоту такої патології, як гестаційна анемія (у контрольній групі - 20,0 % і у І - 63,4 %), ПН (у контрольній групі - 6,7 % і у І - 53,7 %), загроза передчасних пологів (у контрольній групі - 3,3 % і у І - 36,6 %) і прееклампсія (у контрольній групі - 3,3 % і І - 34,1 %). Дуже показовим є те, що загроза передчасних пологів, як правило, розвивалася у 28-30 тижнів вагітності і характеризувалася гіпертонусом матки і болями, що тягнуть, унизу живота. Основними клінічними проявами плацентарної недостатності у 1 групі були затримка розвитку обох плодів і їх внутрішньоутробна гіпоксія, що співпадає з даними сучасної літератури (Ю. Г. Резніченко та співав., 2004; И. С. Сидорова и соавт., 2005).

Проблема передчасних пологів в даний час є однією з найактуальніших і її вивченню присвячено значна кількість наукових досліджень (Ю. П. Вдовиченко та співавт., 2002; В. А. Климов, 2004; С. П. Писарева и соавт., 2005). Згідно з отриманими нами результатами, у структурі розродження звертає на себе увагу високий рівень передчасних пологів - у 19,2 % пацієнток з БВ. При вивченні причин передчасних пологів у жінок 1 групи виявилося, що найчастіше вони починалися з передчасного розриву плодових оболонок (60,0 %). У 20,0 % спостережень мала місце підвищена скорочувальна активність матки і у 20,0 % - дострокове розродження шляхом операції кесарева розтину у зв'язку з погіршенням стану плодів на фоні їх хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

Серед основних методів розродження варто вказати на високу частоту кесаревих розтинів (48,8 %), у структурі показань до якого переважали гострий дистрес плодів - 40,0 % і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (35,0 %). В інших випадках мали місце тазове передлежання першого плоду (20,0 %) і анатомічно вузький таз (5,0 %). Крім того, як було вже відзначено вище, у 33,3 % випадків додатковим показанням до абдомінального розродження була жіноча неплідність з використанням допоміжних репродуктивних технологій.

Поряд з вивченням клінічного перебігу вагітності, пологів, стану фетоплацентарного комплексу у жінок з БВ, особливий інтерес представляє оцінка новонароджених і подальший їхній розвиток у ранньому неонатальному періоді. Стан здоров'я матері, особливості перебігу вагітності і пологів впливають на плід і новонародженого, а крім того, вивчення стану новонароджених дає можливість ретроспективної оцінки фетоплацентарного комплексу (В. М. Запорожан та співавт., 2005; В. К. Чайка и соавт., 2007).

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження необхідно відзначити в 1 групі значний рівень затримки розвитку плода (ЗРП) одного або обох (у контрольній групі - 6,7 % і у 1 - 33,3 % і 14,3 %), асфіксії одного або обох новонароджених (у контрольній групі - 3,3 % і у 1 - 23,8 % і 14,3 %) і внутрішньоутробного інфікування одного або обох новонароджених (у контрольній групі - 3,3 % і 1 - 14,3 % і 9,5 %). Частота задовільного стану новонароджених була значно вище у контрольній групі (88,0 %) у порівняні з 1 групою (28,6 % і 61,9 %).

У ранньому неонатальному періоді основною патологією був синдром дихальних розладів (14,3 %), зумовлений недоношеністю, а також постгіпоксична енцефалопатія (19,0 %). У поодиноких випадках (по 9,5 %) мали місце гіпербілірубінемія і геморагічний синдром.

Сумарні перинатальні втрати у жінок з БВ складали 47,6 ‰ (два випадки на 42 дитини - один випадок синдрому дихальних розладів на фоні глибокої недоношеності, один - гострої асфіксії плода з тяжкою формою ЗРП). Одержані результати підтверджують думку провідних спеціалістів про високу частоту перинатальної смертності і захворюваності при БВ (М. А. Фукс и соавт., 1999; Е. А. Чернуха и соавт., 2004; М. В. Федорова и соавт., 2006).

Виходячи з вищевикладеного можна зробити висновок, що вагітність і пологи у жінок з БВ в більшості випадків протікають ускладнено і супроводжуються частими акушерськими втручаннями. Основними ускладненнями є передчасне переривання вагітності. Різноманіття клінічних проявів патологічного перебігу вагітності безсумнівно пов'язано з функціональним станом системи мати-плацента-плід. Отже, діагностичні заходи можуть бути обґрунтованими тільки тоді, коли вони спрямовані на виявлення ранніх динамічних порушень у цій системі в жінок з БВ, що підкреслює актуальність досліджень у цьому напрямку.

Ендокринні зміни, що розвиваються в організмі вагітної, створюють основу гомеостазу, забезпечують мобілізацію численних пристосувальних реакцій, необхідних для фізіологічного перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також для нормального антенатального розвитку плодів і постнатальної адаптації новонароджених (И. С. Сидорова и соавт., 2004; А. Г. Резников, 2006).

Знання особливостей гормональних змін при нормальному і ускладненому перебігу вагітності дозволяє не тільки запобігати можливі ускладнення гестаційного періоду, діагностувати внутрішньоутробний стан плодів, але і прогнозувати стан новонароджених (С. С. К. Йен и соавт., 1999; Ю. Г. Резніченко та співавт., 2005).

Відповідно до отриманих нами результатів у І триместрі вагітності у пацієнток з БВ наголошено на достовірному зниженні вмісту ПЛ (р<0,01), Е3 (р<0,05), К (р<0,05), ДГЕА-С (р<0,05) і ПГ (р<0,05). У порівнянні з цим зміни з боку вмісту плацентарних білків у І триместрі носили не достовірний характер.

Резюмуючи отримані результати про особливості формування фетоплацентарного комплексу у І триместрі вагітності необхідно відзначити, що усі випадки мимовільного переривання вагітності у цьому періоді (4 випадки - 13,3 %) відбувалися на фоні виражених дисгормональних і морфорологічних змін різного генезу.

У ІІ триместрі вагітності дисгормональні порушення у жінок з БВ носили досить виражений характер. Особливо хотілось би відзначити достовірне зниження ПЛ (р<0,05), Е3 (р<0,05) і ПГ (р<0,05). Порівняно з І триместром вміст основних плацентарних білків достовірно змінювався у вигляді збільшення вмісту РР14 (р<0,01) і зниження SР1 (р<0,01). У механізмах імунологічної резистентності організму матері до семіалогених плодів важливу роль відіграють синтезовані плацентою білки. Володіючи могутньою імуносупресивною активністю, ці білки беруть участь в придушенні трансплацентарної реакції матері, забезпечуючи розвиток імунологічної толерантності вагітної жінки до генетично чужорідних плодів (Е. А. Чернуха и соавт., 2005; М. В. Федорова и соавт., 2006; B. Luke, 2005).

Узагальнюючи отримані результати про особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу у ІІ триместрі вагітності, необхідно відзначити, що цей період протікав на фоні виражених дисгормональних і морфорологічних змін різного генезу. Крім того, нами діагностовано достовірні зміни з боку плацентарних білків і стану плодів, що вказує на раннє формування ПН при БВ, що є однією з основних причин передчасного переривання БВ (М. А. Фукс и соавт., 1999; P. Doyle, 2002).

Відповідно до отриманих нами результатів, найвираженіші дисгормональні зміни мали місце у ІІІ триместрі вагітності. Додатково до вищеописаних порушень відбувалося достовірне зниження рівня 17-ОП (р<0,01), Т (р<0,05), ХГ (р<0,05) і Прл (р<0,05). З боку плацентарних білків відзначено достовірне зниження вмісту SР1 (р<0,05) при одночасному збільшенні рівня РР12 (р<0,05).

У ІІІ триместрі показники функціонального стану плодів характеризуються високою частотою ЗВУР плода (47,6 % одного і 28,6 % обох плодів - по асиметричному варіанту і 9,6 % одного і 4,8 % обох плодів - по симетричному), порушень серцевого ритму (брадикардія тільки одного плода - 4,8 % і тахікардія одного плода - 14,3 % і обох 9,6 %), суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 28,4 % одного плода і 14,3 % обох плодів, декомпенсовані тільки одного плода - 4,8 %) і рухова активність плода (РАП) (суб - 28,4 % одного плода і 14,3 % обох плодів, декомпенсовані тільки одного плода - 4,8 %), а також змінами з боку тонуса плода (ТП) (14,3 % одного і 9,6 % - обох плодів).

При оцінці основних змін із боку плаценти й об'єм навколо плодових вод (ОНВ) варто зазначити збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію у зоні плацентації (33,3 %) і поєднання виснаження плаценти з випереджанням дозрівання (14,3 %) та високого рівня мало- (19,0 %) і багатоводдя (19,0 %). За підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу у 38-40 тижнів, компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічалися у 62,8 % випадків, субкомпенсовані - у 28,6 % і декомпенсовані - відповідно у 9,6 % спостережень.

Одночасно з вищеописаними змінами було виявлено зміну матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується достовірними змінами з боку усіх допплерометричних параметрів (p<0,05).

Отже, як наочно свідчать результати функціональних методів дослідження, зміни в системі мати-плацента-плід у жінок з БВ носять не тільки компенсований, але - у ряді випадків - суб- і декомпенсований характер. Отримані результати цілком корелюють з проведеними клінічними дослідженнями і з результатами вивчення вмісту гормонів і плацентарних білків.

Таким чином, результати проведених досліджень показали, що жінки з БВ складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень через негативний вплив початкової ендокринопатії на функціональний стан фетоплацентарного комплексу і дисадаптацію одного, або обох плодів. Отримані результати свідчать про недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів і необхідність їхнього удосконалення.

Враховуючи істотну роль мікробіологічних порушень у генезі передчасного переривання вагітності (А. Д. Макацария и соавт., 2002; В. М. Сидельникова, 2005), ми вважали за доцільне вивчити особливості мікробіоценозу статевих шляхів - також по триместрам вагітності.

Як свідчать результати проведених досліджень щодо вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів у терміні вагітності 18-20 тижнів у жінок контрольної групи переважали три види мікроорганізмів (лактобацили - 96,7 %, біфідобактерії - 73,3 % і молочнокислі стрептококи - 60,0 %) на фоні невисокого рівня різноманітних штамів (золотистого і епідермального) стафілококів (20,0 %). У порівнянні з цим, у жінок з БВ виявлено незначне зниження кількості лактобацил (76,7 %), біфідобактерій (63,3 %) і молочнокислих стрептококів (43,3 %) при одночасному рості штамів стафілокока (43,3 % - переважливо золотистого) і появі невисокої частоти хламідій (16,7 %), кандид (16,7 %), ешерихій (13,3 %), протея (10,0 %), уреаплазм (10,0 %) і мікоплазм (6,7 %).

Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у даний термін вказує на відсутність гострих форм і носійства основних показників TORCH-інфікування у жінок контрольної групи. У пацієнток 1 групи гострі форми хламідій, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції мали місце частіше (хламідії - 3,3 %, герпес-вірус - 3,3 % і цитомегаловірус - 3,3 %), а носійство цих же мікроорганізмів - у кожному десятому спостереженні (по 10,0 %).

До наступного досліджуваного терміну (28-30 тижнів) стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок контрольної групи носив аналогічний характер. Так, у жінок з БВ відзначено поступове зниження кількості лактобацил (до 50,0 %); біфідобактерій (41,3 %) і молочнокислих стрептококів (30,4 %) на фоні зростання кількості штамів стафілококів (67,4 %) і, практично, аналогічного рівня інших мікроорганізмів, діагностованих на попередньому етапі досліджень. Аналогічну закономірність виявлено і при сумарній оцінці мікробіологічних і вірусологічних досліджень.

Напередодні розродження стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з БВ характеризувався низьким рівнем лактобацил (57,1 %), біфідобактерій (47,6 %) і молочнокислих стрептококів (38,1 %) на фоні одночасного зростання кількості штамів стафілококів (90,5 %) і перерахованих вище мікроорганізмів.

Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у ІІІ триместрі свідчить про переваження носійства основних показників TORCH-інфікування й поодинокі випадки гострих форм.

Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень вказують на істотну роль цих факторів у генезі передчасних пологів, а також на необхідність включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, що сприяють нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів у динаміці гестаційного періоду.

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень, пацієнтки з БВ складають групу високого ризику, у першу чергу, щодо передчасного переривання вагітності: невиношування і недоношування. У зв'язку з урахуванням отриманих даних і недостатньою ефективністю загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів необхідно їхнє удосконалення, чому і присвячена ця наукова робота.

При оцінці ефективності запропонованої лікувально-профілактичної методики необхідно відзначити відсутність алергійних реакцій і індивідуального несприйняття препаратів протягом усього гестаційного періоду.

Аналізуючи основні клінічні особливості І триместру вагітності слід зазначити, що нам вдалося знизити істотно тільки один показник: загроза переривання вагітності (1 група - 40,0 % і 2 - 20,0 %), а усі інші параметри знаходилися в однакових межах. Порівняно із загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами, мимовільне переривання вагітності у І триместрі серед пацієнток 2 групи відбулося тільки в одному випадку (3,3 %), при тому, що у 1 групі цей показник складав 13,3 %. Надалі, у ІІ триместрі нам вдалося зменшити вже три параметри: загроза переривання (1 група - 30,4 % і 2 - 20,4 %), істміко-цервікальна недостатність (1 група - 15,2 % і 2 - 10,2 %) і гестаційна анемія (1 група - 30,4 % і 2 - 20,4 % відповідно).

Найсуттевіші розбіжності між групами мали місце у ІІІ триместрі вагітності. Виходячи з представлених даних, відбулося істотне зниження практично усіх ускладнень гестаційного періоду: гестаційної анемії (1 група - 63,4 % і 2 - 46,8 %), ПН (1 група - 53,7 % і 2 - 36,1 %), загрози передчасних пологів (1 група - 36,6 % і 2 - 23,4 %) і прееклампсії різного ступеня тяжкості (1 група - 34,1 % і 2 - 23,4 %).

Ми вважали за доцільне більш змістовно розглянути терміни розвитку основних ускладнень гестаційного періоду. Як свідчать дані дослідження, терміни розвитку гестаційної анемії, прееклампсії різного ступеня тяжкості і плацентарної недостатності у пацієнток 2 групи були зрушені на 3-4 тижні, порівняно із загальноприйнятою терапією. Крім того, дуже важливим є те, що рівень передчасних пологів знизився з 19,2 % у 1 групі до 6,9 % відповідно у 2 групі. Причини розвитку двох випадків передчасних пологів у 2 групі були ідентичними 1 групі: передчасний розрив плодових оболонок (50,0 %) і підвищена скорочувальна активність матки (50,0 %). Крім того, до позитивних моментів варто віднести й зниження частоти абдомінального розродження в 2 групі (з 48,8 % до 29,6 %).

При оцінці перинатальних наслідків розродження жінок з БВ звертає на себе увагу збільшення у 2 групі рівня задовільного стану одного (1 група - 28,6 %; 2 - 55,6 %) і обох новонароджених (1 група - 61,9 %; 2 - 81,5 %) за рахунок зниження частоти асфіксії одного (1 група - 23,8 %; 2 - 11,1 %) і обох новонароджених (1 група - 14,3 %; 2 - 7,4 %), ЗРП одного (1 група - 33,7 %; 2 - 22,2 %) і обох (1 група - 14,3 %; 2 - 7,4 %).

Аналогічна закономірність збереглася й у неонатальному періоді, у першу чергу, за рахунок різниці у рівні постгіпоксичної енцефалопатії (1 група - 19,0 %; 2 - 11,1 %) і синдрому дихальних розладів (1 група - 14,3 %; 2 - 7,4 %).

Сумарні перинатальні втрати у жінок з БВ знизилися з 47,6‰ (два випадки на 42 дитини у 1 групі) до 18,5‰ (один випадок на 54 дитини у 2 групі). Цей єдиний випадок був пов'язаний з розвитком синдрому дихальних розладів на фоні глибокої недоношеності одного з плодів, причому другий плід - вижив.

При оцінці впливу запропонованої методики на функціональний стан фетоплацентарного комплексу нами представлено порівняльні аспекти між 1 і 2 групами безпосередньо напередодні розродження.

Найбільші розбіжності між групами пацієнток з БВ, що отримували різні лікувально-профілактичні методики, було діагностовано у ІІІ триместрі вагітності. Так, у першу чергу, необхідно відмітити наявність достовірних розбіжностей з боку усіх досліджуваних гормональних показників, але особливо хотілося б виділити найінформативніші параметри: ПЛ (р<0,05), Е3 (р<0,05), ПГ (р<0,05) і ХГ (р<0,05). Таку ж закономірність виявлено і при оцінці рівня основних плацентарних білків: SР1 (р<0,05) і РР12 (р<0,05). Отримані результати свідчать про позитивний вплив запропонованої методики на функцію плаценти, причому не тільки ендокринологічну, але і білоксинтезуючу. Як свідчать результати оцінки функціонального стану плода у ІІІ триместрі вагітності відбулося істотне зниження частоти ЗРП, причому як асиметричної форми одного (1 група - 47,6 %; 2 - 25,9 %) і обох плодів (1 група - 28,6 %; 2 - 11,1 %), так і симетричної форми одного (1 група - 9,6 %; 2 - 3,7 %) і обох плодів (1 група - 4,8 %; 2 - 3,7 %). Дуже показовим є і зменшення рівня субкомпенсованих форм дихальних рухів одного (1 група - 28,4 %; 2 - 11,1 %) і обох плодів (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %), рухової активності одного (1 група - 28,4 %; 2 - 11,1 %) і обох плодів (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %), порушень тонусу одного (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %) і обох плодів (тільки 1 група - 9,6 %).

З боку основних показників стану плаценти й навколоплодових вод можна відзначити зниження частоти усіх варіантів структурних змін (1 група - 47,6 %; 2 - 29,6 %) і ОНВ (1 група - 38,0 %; 2 - 22,2 %).

Особливий інтерес представляють результати проведених доплєрометричних досліджень. Отримані дані свідчать про посилення кровотоку в артерії пуповини (АП)і маткових артеріях (МА) (достовірне зниження СДВ КШК і ІР) при одночасному зниженні кровотоку у середньо-мозковій артерії (СМА) першого і другого плодів (достовірне збільшення СДВ КШК і ІР).

Відповідно до підсумкової оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу при використанні запропонованої нами методики відзначено істотне збільшення частоти компенсованих змін (1 група - 61,6 %; 2 - 88,9 %) при одночасному зниженні суб- (1 група - 28,8 %; 2 - 7,4 %) і декомпенсованих змін (1 група - 9,6 %; 2 - 3,7 %).

При оцінці основних змін мікробіоценозу статевих шляхів нами встановлено, що у ІІІ триместрі хотілося б видмітити істотне збільшення у 2 групі лактобацил (1 група - 57,1 %; 2 - 96,3 %), біфідобактерій (1 група - 47,6 %; 2 - 81,5 %) і молочнокислих стрептококів (1 група - 38,1 %; 2 - 51,9 %) при одночасному зниженні умовно-патогенної мікрофлори: штамів стафілокока (1 група - 90,5 %; 2 - 48,1 %), ешерихій (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %), протея (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %), грибів роду Candida (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %), міко- і уреаплазм (1 група - 23,9 %; 2 - 7,4 %) і хламідій (1 група - 14,3 %; 2 - 3,7 %). Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень, пацієнтки з БВ складають групу високого ризику щодо розвитку невиношування і недоношування, причому різного генезу: інфекційного, ендокринного і поєднаного. Використання запропонованого алгоритму проведення лікувально-профілактичних заходів з додатковим використанням гормональної корекції, антигіпоксантів і корекції мікробіоценозу статевих шляхів сприяє нормалізації функціонального стану фетоплацентарного комплексу і мікробіоценозу статевих шляхів, що в остаточному підсумку дозволяє поліпшити результати розродження жінок групи високого ризику. Методика є простою і загальнодоступною, що дозволяє рекомендувати її для використання у практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання - підвищення ефективності профілактики передчасного переривання БВ на підставі вивчення особливостей формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу і мікробіоценозу статевих шляхів, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Частота передчасного переривання БВ у І триместрі складає 13,3 %, причому частіше за все це відбувається в 7-8 тижнів (75,0 %) і рідше - в 10-12 тижнів (25,0 %). Результати проведених морфологічних досліджень свідчать, що в 50,0 % має місце виражене інтраамніальне інфікування обох плодів асоціаціями мікроорганізмів, включаючи TORCH-комплекс, а в решті 50,0 % - вагітність, що не розвивається, із відповідними морфологічними змінами обох плодів.

Рівень передчасних пологів при БВ досягає 19,2 %, причому найчастіше вони починалися з передчасного розриву плодових оболонок (60,0 %) і рідше - за рахунок прогресування скорочувальної активності матки (20,0 %) і погіршення стану плодів на фоні їх хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (20,0 %), що з'явилося показанням до абдомінального розродження, сумарна частота якого при БВ складає 48,8 %.

Сумарні перинатальні втрати у жінок з БВ складали 47,6 ‰ (два випадки на 42 дитини - по одному випадку синдрому дихальних розладів на фоні глибокої недоношеності і гострої асфіксії плода з тяжкою формою ЗРП). Серед основних варіантів перинатальної патології переважають ЗРП одного або обох плодів (33,3 % і 14,3 %), асфіксії (23,8 % і 14,3 %) і внутрішньоутробного інфікування одного або обох новонароджених (14,3 % і 9,5 % відповідно).

Висока частота передчасного переривання БВ в І триместрі (13,3 %) зумовлена наявністю виражених дисгормональних змін: зниженням вмісту ПЛ (р<0,01), Е3 (р<0,05), К (р<0,05), ДГЕА-С (р<0,05) і ПГ (р<0,05) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів: зниженням кількості лактобацил (з 96,7 % до 76,7 %), біфідобактерій (з 73,3 % до 63,3 %) і молочнокислих стрептококів (з 60,0 % до 43,3 %) при одночасному рості штамів стафілокока (з 20,0 % до 43,3 % - переважно золотистого) і появі невисокої частоти хламідій (16,7 %); кандид (16,7 %); ешерихій (13,3 %); протея (10,0 %); уреаплазм (10,0 %) і мікоплазм (6,7 %).

Значний рівень передчасних пологів при БВ (19,2 %) зумовлений дисгормональними змінами: зниженням ПЛ (р<0,05), Е3 (р<0,05) і ПГ (р<0,05) і дисметаболічними порушеннями: збільшенням вмісту РР14 (р<0,01) і зниженням SР1 (р<0,01) на фоні того дисбіозу статевих шляхів, що зберігається: зниженням кількості лактобацил (до 50,0 %), біфідобактерій (до 41,3 %) і молочнокислих стрептококів (до 30,4 %) на фоні зростання кількості штамів стафілококів (до 67,4 %).

Функціональний стан плодів при БВ напередодні розродження характеризується високою частотою ЗВУР плода (47,6 % одного і 28,6 % обох плодів - за асиметричним варіантом і 9,6 % одного і 4,8 % обох плодів - по симетричним), порушень серцевого ритму (брадикардія тільки одного плода - 4,8 %; тахікардія одного плода - 14,3 %; обох - 9,6 %), суб- і декомпенсованих порушень дихальної функції (суб - 28,4 % одного плода; 14,3 % обох плодів, декомпенсовані тільки одного плода - 4,8 %) і РАП (суб - 28,4 % одного плода; 14,3 % обох плодів, декомпенсовані тільки одного плода - 4,8 %, а також змінами з боку ТП (14,3 % одного і 9,6 % - обох плодів).

При оцінці основних змін з боку плаценти й ОНВ при БВ варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію у зоні плацентації (до 33,3 %) і поєднання виснаження плаценти з випереджанням дозрівання (до 14,3 %) та високого рівня мало- (19,0 %) і багатоводдя (19,0 %). За підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тижнів компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічаються у 62,8 % випадків, субкомпенсовані - 28,6 % і декомпенсовані - відповідно у 9,6 % спостережень.

Використання удосконаленої методики ведення БВ дозволяє знизити частоту невиношування БВ з 13,3 % до 3,3 %, передчасних пологів з 19,2 % до 6,9 %, ПН з 53,7 % до 36,1 % і сумарних перинатальних втрат з 47,6‰ до 18,5‰.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти передчасного переривання БВ необхідно використовувати у 10-12 тижнів, 20-22 тижні, 27-28 тижнів і 33-34 тижні гормональну корекцію, антигіпоксанти і корекцію мікробіоценозу статевих шляхів.

Для контролю за клінічним перебігом БВ слід проводити динамічну оцінку ендокринологічних, ехографічних, кардіотокографічних, доплерометричних і мікробіологічних параметрів.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Топчій Н. Е. Багатоплодова вагітність як фактор ризику недоношування / Н. Е. Топчій // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2004. - Вип. 13, кн. 6. - С. 103-107.

2. Романенко Т. Г. Особенности преждевременных родов при многоплодной беременности / Т. Г. Романенко, Н. Э. Топчий // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2005. - Вип.12. - С. 123-128.

3. Топчий Н. Э. Профилактика невынашивания и недонашивания многоплодной беременности / Н. Э. Топчий // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 2. - С. 80-82.

4. Топчий Н. Э. Пути снижения невынашивания и недонашивания при многоплодной беременности / Н. Э. Топчій // Тез. докладов науч.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 164.



АНОТАЦІЯ

Топчій М. Е. Профілактика невиношування і недоношування багатоплідної вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2009.

Наукова робота присвячена зниженню частоти передчасного переривання багатоплідної вагітності на основі вивчення особливостей формування й функціонального стану фетоплацентарного комплексу й мікробіоценозу статевих шляхів, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів. Вивчено основні особливості преморбідного фону, фактори ризику й сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стану немовлят у жінок з багатоплідною вагітністю. Показано роль дисгормональних, дисметаболічних і мікробіологічних порушень при невиношуванні й недоношуванні в цих пацієнток. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності й функціональним станом фетоплацентарного комплексу при багатоплідній вагітності. Розроблено й впроваджено практичні рекомендації для зниження частоти невиношування й недоношування при багатоплідній вагітності на основі удосконалення лікувально-профілактичних заходів з використанням патогенетично спрямованої медикаментозної корекції.

Ключові слова: багатоплідна вагітність, невиношування, передчасні пологи.



SUMMARY

Topchiy N. E. Preventive maintenance premature interruption and birth multipara pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kyiv, 2009.

Scientific work is devoted decrease in frequency of premature interruption multipara pregnancy on the basis of studying of features of formation and a functional condition fetoplacental complex and microbiozinose sexual ways, and also improvement of a complex of treatment-and-prophylactic actions. The basic features premorbite background, risk factors and modern aspects of a clinical current of pregnancy, sorts and a condition of newborns at women with multipara pregnancy are studied. It is shown a role endocrinological, metabolical and microbiological infringements at premature interruption and birth at these patients. A quality monitoring behind a clinical current of pregnancy and a functional condition fetoplacental complex at multipara is offered pregnancy. Practical recommendations for frequency decrease premature interruption and birth are developed and introduced at multipara pregnancy on the basis of improvement of treatment-and-prophylactic actions with use patogenetical the directed medicamentous correction.

Key words: multipara pregnancy, premature interruption and birth.



АННОТАЦИЯ

Топчий Н. Э. Профилактика невынашивания и недонашивания многоплодной беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2009.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что частота преждевременного прерывания многоплодной беременности в І триместре составляет 13,3 %, причем чаще всего это происходит в 7-8 недель (75,0 %) и реже - в 10-12 недель (25,0 %). Результаты проведенных морфологических исследований свидетельствуют, что в 50,0 % имеет место выраженное интраамниальное инфицирование обоих плодов ассоциациями микроорганизмов, включая TORCH-комплекс, а в остальных 50,0 % - беременность, которая не развивается с соответствующими морфологическими изменениями обоих плодов. Уровень преждевременных родов при многоплодной беременности достигает 19,2 %, причем чаще всего они начинались с преждевременного разрыва плодовых оболочек (60,0 %) и реже - за счет прогрессирования сократительной активности матки (20,0 %) и ухудшения состояния плодов на фоне их хронической внутриутробной гипоксии (20,0 %), что явилось показаниям к абдоминальному родоразрешению, суммарная частота которого при многоплодной беременности составляет 48,8 %. Суммарные перинатальные потери у женщин с многоплодной беременностью составляли 47,6 ‰ (два случая на 42 ребенка - по одному случаю синдрома дыхательных разладов на фоне глубокой недоношенности и острой асфиксии плода с тяжелой формой задержки внутриутробного развития. Среди основных вариантов перинатальной патологии преобладают задержка внутриутробного развития одного или обоих плодов (33,3 % и 14,3 %), асфиксии (23,8 % и 14,3 %) и внутриутробного инфицирования одного или обоих новорожденных (14,3 % и 9,5 % соответственно). Высокая частота преждевременного прерывания многоплодной беременности в І триместре (13,3 %) обусловлена наличием выраженных дисгормональных изменений: снижением содержания ПЛ (р<0,01), Е3 (р<0,05), К (р<0,05), ДГЕА-С (р<0,05) и ПГ (р<0,05) и нарушений микробиоценоза половых путей: снижением количества лактобацилл (с 96,7 % до 76,7 %), бифидобактерий (с 73,3 % до 63,3 %) и молочнокислых стрептококков (с 60,0 % до 43,3 %) при одновременном росте штаммов стафилококка (с 20,0 % до 43,3 % - преимущественно золотистого) и появлению невысокой частоты хламидий (16,7 %); кандид (16,7 %); эшерихий (13,3 %); протея (10,0 %); уреаплазм (10,0 %) и микоплазм (6,7 %). Значительный уровень преждевременных родов при многоплодной беременности (19,2 %) обусловлен дисгормональными изменениями: снижением ПЛ (р<0,05), Е3 (р<0,05) и ПГ (р<0,05) и дисметаболическими нарушениями: увеличением содержания РР14 (р<0,01) и снижением SР1 (р<0,01) на фоне сохраняющегося дисбиоза половых путей: снижением количества лактобацилл (до 50,0 %), бифидобактерий (до 41,3 %) и молочнокислых стрептококков (до 30,4 %) на фоне роста количества штаммов стафилококков (до 67,4 %). Функциональное состояние плодов при многоплодной беременности накануне родоразрешения характеризуется высокой частотой задержки внутриутробного роста плода (47,6 % одного и 28,6 % обоих плодов - по асимметрическому варианту и 9,6 % одного и 4,8 % обеих плодов - по симметричному), нарушений сердечного ритма (брадикардия только одного плода - 4,8 % и тахикардия одного плода - 14,3 % и обеих 9,6 %), суб- и декомпенсированных нарушений дыхательной (суб - 28,4 % одного плода и 14,3 % обеих плодов, декомпенсированные только одного плода - 4,8 %) и двигательной активности плода (суб - 28,4 % одного плода и 14,3 % обеих плодов, декомпенсированные только одного плода - 4,8 %, а также изменениями со стороны тонуса плода (14,3 % одного и 9,6 % - обоих плодов). При оценке основных изменений из стороны плаценты и объема околоплодных вод при многоплодной беременности следует указать на увеличение частоты преждевременного созревания плаценты с одновременной патологией миометрия в зоне плацентации (до 33,3 %) и сочетания истощения плаценты с опережением созревания (до 14,3 %) и высокого уровня мало- (19,0 %) и многоводия (19,0 %). За итоговой оценкой состояния фетоплацентарного комплекса в 38-40 недель компенсированные эхографические изменения со стороны фетоплацентарного комплекса встречаются в 62,8 % случаев, субкомпенсированные - 28,6 % и декомпенсированные - соответственно в 9,6 % наблюдений. Использование усовершенствованной методики ведения многоплодной беременности позволяет снизить частоту невынашивания многоплодной беременности с 13,3 % до 3,3 %, преждевременных родов с 19,2 % до 6,9 %, ПН с 53,7 % до 36,1 % и суммарных перинатальных потерь с 47,6‰ до 18,5‰.

Ключевые слова: многоплодная беременность, невынашивание, преждевременные роды.



СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП - артерія плода;

БВ - багатоплідна вагітність;

ДГЕА-С - дегідроепіандростерон;

ДРП - дихальні рухи плода;

ДРТ - допоміжні репродуктивні технології;

Е3 - естріол;

ЗРП - затримка розвитку плода;

ІР - індекс резистентності;

К - кортизол;

КТГ - кардіотокографія;