Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тема:

Оптимізація тактики ведення вагітності у жінок з товстокишковим стазом

Шелудченко Вікторія Валентинівна

Київ - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук М.М. Пилипенко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед різних екстрагенітальних захворювань, що ускладнюють перебіг вагітності, товстокишковий стаз (запор) зустрічається достатньо часто (від 10 до 50%) порівняно з іншими гостро-ентерологічними проблемами в період гестації (А.Г. Коломійцева та співавт., 2004; В.Е. Дашкевич та співавт., 2007). Дана обставина зумовлена високою частотою поширення запорів у населення взагалі, причому жінки страждають цією патологією в 2-3 рази більше порівняно з чоловіками (В.В. Чирки и соавт., 2005; А.В. Фролькис, 2006). Такий розкид в цифрах, рівно як і відмінності у самому визначенні цієї дефініції, можна пояснити відсутністю чітких об'єктивних критеріїв розмежування індивідуальних фізіологічних і патологічних особливостей травлення у конкретного індивіда або популяції.

У підходах до даної проблеми чимало суперечностей, пов'язаних з частим поєднанням товстокишкового стазу з порушенням мікрофлори товстої кишки й інших біотопів організму. Під час вагітності це набуває особливого значення через можливу транслокацію мікрофлори з шлунково-кишкового в урогенітальний тракт вагітної, що може призвести до зниження його колонізаційної резистентності (О.Р. Баев, 2003; D.A Drossman, 2000). Крім цього, якісні й кількісні порушення мікрофлори товстої кишки й урогенітального тракту вагітної на тлі вже існуючого фізіологічного імунодефіциту можуть призвести до виникнення вторинного імунодефіциту (С.Н. Наврузов и соавт., 1999; P.J. Curley, 2000). Супутній запору дисбіоз двох суміжних біотопів організму на тлі вторинного імунодефіциту є одним з провідних чинників ендогенного інфікування вагітної й плода (А.А. Дурова и соавт., 2001; В.Н. Серов и соавт., 2003).

Нажаль, не дивлячись на появу нових лікарських засобів, спрямованих на корекцію товстокишкового стазу, не спостерігається виразної тенденції до зниження частоти даної патології. У першу чергу це відноситься до проблеми запорів, поширених у вагітних, можливість вирішення якої утруднена у зв'язку з обмеженням діагностичних та лікувально-профілактичних заходів під час вагітності.

Не дивлячись на очевидну актуальність, ці питання раніше не вивчалися.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика „Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” (№ д.р. №0106U010506).

Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи було зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з товстокишковим стазом на підставі вивчення клініко-функціональних, імунологічних і мікробіологічних особливостей, а також оптимізації тактики ведення вагітності.

Завдання дослідження:

Вивчити частоту і характер товстокишкового стазу у різні терміни гестації.

Оцінити особливості перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок з запорами.

Вивчити стан внутрішньоутробного розвитку плода в різні терміни гестації у жінок з товстокишковим стазом.

Оцінити стан біоценозу товстої кишки, урогенітального тракту, іменного статусу, а також корелятивну залежність між ними у жінок з запорами під час вагітності.

Розробити й впровадити методику ведення вагітності у жінок з різними варіантами товстокишкового стазу на підставі використання спрямованої медикаментозної корекції та показати її ефективність.

Обєкт дослідження - вагітність у жінок з товстокишковим стазом.

Предмет дослідження - акушерські та перинатальні ускладнення у жінок із товстокишковим стазом; стан мікробіоценозу статевих шляхів і кишечнику; стан системного імунітету й неспецифічних чинників захисту.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, електрофізіологічні, імунологічні, мікробіологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено особливості мікрофлори товстої кишки і цервікального каналу у вагітних, які страждають на запори, виявлено негативний вплив товстокишкового стазу на мікрофлору товстої кишки й урогенітального тракту вагітної, визначено кореляційну залежність частоти акушерських і перинатальних ускладнень від ступеня дисбіозу даних биотопів організму вагітної й породіллі, доведено взаємозв'язок виявлених функціональних порушень кишечнику з частотою й характером ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Одержані наукові результати дозволили розширити наявні дані про патогенез товстокишкового стазу й науково обгрунтувати необхідність оптимізації тактики ведення вагітності у жінок із запорами.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених функціональних досліджень конкретизовано терміни дебюту й рецидивів запорів під час вагітності, розроблено й модифіковано алгоритм їх діагностики.

Обґрунтовано доцільність дослідження мікрофлори товстої кишки й цервікального каналу з метою своєчасної діагностики й корекції дисбіотичних процесів, що негативно впливають на здоров'я вагітної, породіллі і новонародженого.

Розроблено оптимальну схему профілактики й лікування запорів у вагітних з використанням послаблюючих препаратів направленої дії і показано відсутність побічних ефектів від запропонованої методики.

Підтверджено необхідність обов'язкової нормалізації акту дефекації у вагітних із запорами з метою зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2004 по 2007 рр. Проведено клініко-лабораторне й функціональне обстеження 128 вагітних з товстокишковим стазом. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок з товстокишковим стазом на підставі використання патогенетично направленої медикаментозної корекції. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень 2005), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (червень 2004; грудень 2005), науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок” (Київ, 2003, 2004, 2005); на міжнародній школі-семінарі „Досягнення та перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставі „Здоров'я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.) та на І з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи, з яких 3 статті у наукових провідних фахових журналах та збірниках, причому всі - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках комп'ютерного друку та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень, розділу, присвяченого лікувально-профілактичним заходам, розділу власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 100 джерел вітчизняних та 90 зарубіжних.

Дисертація ілюстрована 28 таблицями та 4 рисунками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Проведено проспективне опитування та вивчення медичної документації 1075 вагітних на різних термінах гестації, з яких було виявлено 284 вагітних, які страждають товстокишковим стазом. Для подальшого вивчення з позиції доказової медицини з даного числа жінок було відібрано 128 вагітних, розподілених на 2 групи. І група - 68 вагітних з гестаційними запорами, ІІ - 60 вагітних з функціональними запорами. Групу порівняння складали 50 жінок без будь-яких відхилень з боку ШКТ.

Відповідно до мети та завдань роботи, для уточнення діагнозу та ступеня функціональних порушень поглиблене лабораторно-інструментальне дослідження проведено в динаміці у 85 вагітних, яких залежно від типу запору, тактики ведення було віднесено до однієї з п'яти підгруп: 1 підгрупа - 20 лікованих вагітних з гестаційними запорами; 2 підгрупа - 20 лікованих вагітних з функціональними запорами; 3 підгрупа - 15 нелікованих вагітних з гестаційними запорами; 4 підгрупа - 14 вагітних з функціональними запорами, які не лікувались; 5 підгрупа - контрольна, включала 15 практично здорових вагітних.

Терміни клініко-лабораторних досліджень співпадали з першим про-явом або поглибленням запору. Презентабельність кожної з цих підгруп була ідентичною.

В підгрупах лікованих вагітних лікування запорів починали не пізні-ше двох тижнів після першого звернення. У 57 вагітних на початковому етапі послаблюючий засіб до комплексу лікування не було включено. Однак, у зв'язку з відсутністю бажаного результату у 49 (86%) вагітних, було призначено препарат лактулози.

Ми зробили свій вибір на препараті лактулози, так як він надає гіперосмотичну, послаблювальну, гіпоамоніємічну дію, стимулює перистальтику кишечнику, поліпшує всмоктування фосфатів та солей кальція. Під впливом лактулози відбувається збільшення лактобацил в товстому кишечнику, що, в свою чергу, призводить до зниження рН у отворі товстого кишечнику та активізації його перистальтики.

Повне усунення запорів протягом всієї гестації без застосування послаблюючого препарату було досягнуто лише у 8 (14%) вагітних з більш легким перебігом запорів. При тяжкому перебігу запорів у 26 жінок послаблюючий засіб було застосовано з самого початку лікування.

Інші види лікування - такі як психотерапія, корекція дієти й образу життя, прокінетики, пробіотики тощо продовжувались протягом всього періоду гестації з різними інтервалами.

Курс лікування послаблюючими засобами триває 7-14 днів і у разі необхідності, повторювався періодично до двох курсів в кожному триместрі.

За позитивний результат було прийнято вважати частішення акту дефекації як мінімум один раз у два дня, збільшення кількості та пом'ягшення консистенції калових мас, усунення потуг з одночасним зникненням диспепсичних явищ. Найбільш об'єктивним показником позитивного результату була, згідно з Римським консенсусом, позитивна самооцінка суб'єктивного статусу самою жінкою та поліпшення якості життя. Такий статус в групі лікування вагітних підтримувався впродовж всього періоду вагітності. Неліковані жінки страждали запорами практично весь період вагітності.

Дослідження проводили в динаміці: у першій і контрольній групах в ІІ та ІІІ триместрах, у 2 підгрупі - в усіх триместрух вагітності, у 3 і 4 підгрупі в ІІІ триместрі, після розродження на 3-4 добу було обстежено усіх вагітних основних і контрольної підгруп.

Дослідження мікробного пейзажу товстої кишки й урогенітального тракту здійснювали відповідно із загальноприйнятими методичними рекомендаціями (А.С. Эйберман, 2002; М.Д. Арбатская и соавт., 2003; К.К. Раевский и соавт., 2003).

Для оцінки стану імунного статусу вагітної в периферичній крові визначали кількість лейкоцитів, абсолютний та відносний вміст лімфоцитів, Т-лімфоцитів (маркер CD3+), субпопуляцій Т-лімфоцитів-Т-хелперів/індукторів (маркер CD4+) і цитотоксичних/супресорних Т-лімфоцитів (маркер CD8+), В-лімфоцитів (маркер CD72+), природних кілерів (ЕК, маркер CD16+), фагоцитарну активність нейтрофілів та моноцитів за допомогою моноклональних антитіл (Б.В. Пинегин и соавт., 2001; С.В. Стаченкова и соавт., 2003; В.В. Чиркин и соавт., 2005).

Про ступінь проникності кишкового бар'єру для макромолекул судили за рівнем антигенного овальбуміну (OVA) курячого яйця у сироватці крові після перорального навантаження дозою харчового білка (В.К. Мазо и соавт., 2001).

Для вивчення моторної активності низхідної ободової кишки, яка найповніше відображає стан евакуаторної функції товстого кишечнику, використовували метод багатоканальної електрографії ЕГС-4, Росія (В.К. Мазо и соавт., 2001; В.А. Назаров, 2006).

Статистичні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою з використанням методів параметричної та непараметричної статистики (О.П. Мінцер та співавт, 2006).

Результати досліджень та їх обговорення. Статистичний аналіз епідеміологічних параметрів запорів при вагітності свідчить про те, що цією патологією страждає, у середньому, 26,4% вагітних, що відповідає середньостатистичним даним різних авторів.

Вплив стану гестації на розвиток хронічного стазу в товстій кишці на нашому матеріалі є очевидним, так як відбувається виникнення запорів у жінок, які раніше не страждали цією патологією (гестаційні запори), або явно поглиблюється тяжкість запорів, що існували до настання вагітності - функціональних.

Наявність гестаційних запорів найчастіше проявляється в перші 3-4 тижня ІІ триместру, поглиблення ж функціональних - в терміні 8-12 тижнів вагітності. У 87,5% вагітних з гестаційними запорами, які повторно народжують, епізоди хронічного стазу товстої кишки відмічались і при попередніх вагітностях, хоча після розродження ці запори спонтанно зникли. Такі ж епізоди відмічались у нелікованих жінок.

Частота виявлення запорів різних типів за віковими групами вагітних варіює різноманітно. Середній вік вагітних, які страждають запорами гестаційного типу (28,6±0,7) статистично достовірно вище порівняно, як з групою функціональних запорів (26,5±0,7 року), так і з контрольними даними (25,9±0,7 року).

Причинно-наслідковий зв'язок між вагітністю і запорами торкається не тільки зміни гормонального статусу вагітної, але і фізіологічних змін під час вагітності. Зокрема, достовірно більш висока частота жінок, які повторно народжують, серед вагітних з гестаційними запорами знаходиться в прямій кореляційній залежності з більш високим їх середнім віком. Дане явище можна пояснити тим, що повторні пологи й більш старший вік можуть бути причинами виникнення запорів під час гестації, внаслідок ослаблення м'язів тазового дна та черевного пресу, що також підтверджує дані ряду авторів (О.Р. Баев и соавт., 2003; И.А. Бочков и соавт., 2003).

Тривалість страждання функціональними запорами до настання вагітності найчастіше складає від 2 до 5 років (50%) і від 6 до 9 років (40%). У жінок, які народжують повторно, кожна попередня вагітність також супроводжувалась поглибленням тяжкості функціональних запорів, однак з кожною наступною вагітністю ступінь такого поглиблення ставала все більш високою. Нами не було виявлено спадкової схильності вагітних до запорів. Частота запорів серед близьких родичів, як за жіночою, так і за чоловічою лініями не демонструє будь-яких закономірних особливостей.

Прогностичний аналіз факторів ускладнень вагітності при запорах дозволив виділити три потенційно значимих (p<0,05) фактора відносно ризику невиношування вагітності: самовільний викидень, завмерла вагітність та передчасні пологи. У разі функціональних запорів також частіше, ніж при гестаційних, виявляються хронічні запальні захворювання урогенітального тракту. Це непрямо свідчить на користь хронічного запору як джерела аутоінфекції, що відмічається багатьма авторами (О.Р. Баев и соавт., 2003; И.А. Бочков и соавт., 2003).

Загальносоматична патологія у вагітних із запорами часто супроводжується хронічним гастритом - 37,5%, гастроезофагальним рефлюксом - 45,3%, хронічним холециститом - 16,4%. При функціональних запорах хронічний пієлонефрит у стадії поза загострення є статистично достовірним явищем порівняно з гестаційними запорами.

Виявлені основні симптоми запорів та способи постановки діагнозу повністю відповідають Римським критеріям запорів ІІ. У нашому випадку відмічалось, як мінімум, поєднання 3 і більше ознак з даної класифікації, що ще раз підтверджує факт тяжкого перебігу запорів будь-якої етіології під час вагітності.

Підсумок симптомів запору і різних фізіологічних або патологічних проявів самої вагітності не дає можливості жінці об'єктивно оцінити стан товстокишкового стазу, особливо у осіб з відхиленнями в психоемоційному стані, які досить часто супутні вагітності (Г.В. Ершов и соавт., 2003;. В.Н. Серов и соавт., 2003).

Характерною рисою виявилось, що у ряді вагітних відмічалась невелика кількість власних симптомів, навіть при стійкому хронічному товстокишковому стазі. Сказане у більшому ступені відноситься до вагітних зі звичними запорами, ментальна сфера яких більш адаптована до даної патології. Саме серед представниць даної групи найчастіше відмічали пізнє звернення за медичною допомогою, ігнорування або відмову від лікування, а також самолікування. Зі збільшенням терміну гестації у нелікованих жінок симптоми запорів поглиблювались.

Діагностичні труднощі можуть виникати при атипових проявах запорів. Одним з варіантів такого відхилення в клінічній картині є так званий „помилковий пронос” - раптова зміна запорів епізодами проносу. Однак, така зміна запорів проносами явище епізодичне і практично не приносить полегшення. Поява щоденного, часто багаторазової дефекації впродовж дня також неможна вважати нормальним явищем, якщо залишаються: різке утруднення при акті дефекації та тривалі потуги, мала кількість калових мас („овечій кал”) і відчуття незадоволення після акту дефекації.

Способи лікування та методи профілактики запорів особливо під час вагітності, а також їх ефективність повністю підтверджують думку ряду авторів (С.М. Липовский, 1999; А.П. Пелещук, 2002), що єдина схема лікування цієї патології неможлива. Лікувальну тактику необхідно обирати диференційовано, враховуючи етіологію, патогенез, тяжкість перебігу та наявність ускладнень запорів.

Однак результати лікування товстокишкового стазу на нашому матеріалі повністю дозволяють погодитись з результатами досліджень інших авторів (В.М. Коршунов и соавт., 2000; О.Н. Минушкин и соавт., 2003), що основними напрямками комплексного лікування запорів є дієтотерапія або так зване функціональне харчування, регуляція моторно-евакуаторної функції кишечнику, пом'якшення калових мас, усунення дисбактеріозу і загальних проявів запорів в комплексі з імуномодулюючою терапією. Особливо це стосується вагітних жінок, так як застосування будь-якого одного з вищеперерахованих заходів серед нашого контингенту було ефективно лише у 14% випадків.

Незважаючи на це, слід також погодитись з думкою ряду авторів (Т.Л. Михайлова и соавт., 1999; И.В. Гмошинский и соавт., 2004), що в кожному конкретному випадку лікування треба починати не з призначення медикаментів, а зі зміни звичного режиму. Зміна режиму означає збільшення фізичної активності й особливий дієтичний режим, спрямований на суттєве збільшення об'єму калових мас. В нашому випадку зміна фізичної активності у разі відсутності протипоказань рекомендувалась поряд зі зміною дієти та іншими заходами, що створювало сприятливий фон для подальшого застосування послаблюючого препарату.

Що стосується самого послаблюючого препарату, то способи і дози його застосування при наших дослідженнях відрізнялись від фармацевтичних. Хоча прямих вказівок на їх зміну під час вагітності, особливо у препарату лактулози не існує, ми вважали за необхідне починати лікування з його редукованих кількостей. Принцип такого застосування препарату нами було обрано з метою виключення будь-яких побічних ефектів послаблюючих препаратів, особливо можливість появи гіперперистальтики товстої кишки. Іншою важливою перевагою даної схеми лікування є зменшення терапевтичної дози препарату, яка при наших дослідженнях була зниженою в середньому на 50%.

Крім цього, наші спостереження дають підставу повністю погодитись з думкою дослідників (П.Я. Григорьев и соавт., 2000; В.М. Коршунов и соавт., 2000) про те, що незважаючи на фізіологічну обґрунтованість, штучна компенсація балансу кишкової мікрофлори препаратами нормальної мікрофлори кишечнику дає лише тимчасовий ефект, або ж ця ефективність є остаточно не доведеною. У зв'язку з цим, основним напрямом корекції дисбактеріозу вважаємо створення фізіологічних умов, забезпечуючих саморегуляцію мікробіоценозу кишечнику. Це, в першу чергу, припускає відновлення нормального транзиту кишкового вмісту. Так підтверджено відсутністю або короткочасним ефектом поліпшення мікрофлори товстої кишки до появи нормального товстокишкового транзиту на тлі застосування послаблюючого препарату.

Наявність і терміни виникнення рецидивів запорів під час вагітності, а за нашими даними це, в середньому, 33-36 тижнів, дозволяє погодитись з думкою ряду авторів (С.М. Липовский, 1999; G. Bassotti et al., 2004) про вплив різних факторів вагітності і особливо механічного виникнення товстокишкового стазу.

Отримані нами результати стимуляційної електроколонографії, заснованої на відведенні біоелектричного потенціалу з передньої черевної стінки з проекції низхідної ободової кишки, підтвердили високу інформативність, кореляційну залежність з клінічною симптоматикою, легкість у проведенні та безпеку даного методу. Це робить його доцільним для практичного застосування в акушерстві.

Визначення ступеня тяжкості дисбактеріозу не виправдано через відсутність чітких критеріїв. Літературні дані свідчать, що відхилення в мікробіоті не завжди проявляються клінічно (М.Д. Арбатская и соавт., 2001; И.А. Бочков и соавт., 2003). Відхилення деяких параметрів біоценозу калу виявляються також серед здорових вагітних контрольної підгрупи, при відсутності будь-яких скарг з боку ШКТ. Ступінь порушень в біоценозі товстої кишки в окремих випадках не завжди відповідають тяжкості основної причини дисбактеріозу. Дисбактеріоз - це порушення достатньо стабільної кількісної та якісної рівноваги мікробіоти, яка склалась філогенетично, у певному біотипі. Будь-яке порушення, відхилення від нормальних якісних або кількісних параметрів потребує застосування префікса „дис”, тобто дисбактеріоз у розумовому аспекті цілком зрозуміло.

Виявлені нами відхилення в мікробному пейзажі калу носять односпрямований характер, залежать від виду та тяжкості запору, терміну гестації та проведеного лікування.

Подібні порушення виявляються вже на початковому етапі при перших дослідженнях, тобто в кінці І триместру серед функціональних запорів і в ІІ триместрі - при гестаційних. При посівах в калі виявлялись відхилені від норми мікробні асоціації із 3-4 представників.

Для усіх відхилень були характерними активація умовно-патогенних мікробів на тлі різкого пригнічення індигенної мікрофлори або ослаблення її ферментативних властивостей. Порушення, передусім, торкались кишкової палички - постійного представника мікрофлори товстої кишки. Дані процеси підтверджують думку багатьох авторів про єдиний механізм порушення мікрофлори будь-якого біотопу організму.

При запорі у вагітних загальна кількість ешерихії з самого початку знижено за рахунок тих штамів, які забезпечують загальновідомі функції індигенної мікрофлори. Заміщення цих штамів ешерихії штамами зі зниженими ферментативними властивостями або лактозогенативними представниками не забезпечує в повній мірі детерміновану рівновагу мікробіоти кишки. Появу ешерихії з гемолітичними властивостями треба вважати потенційно небезпечним явищем відносно місцевих та загальних ускладнень. акушерський перинатальний товстокишковий стаз

Дисбактеріоз у вагітних з товстокишковим стазом не характеризується появою патогенних ентеробактерій. Питома вага кокових форм в загальному підсумку мікроорганізмів, а також гемолітичні штами стафілококів порушують баланс нормальної мікрофлори. Представники роду ентеробактерій, такі як протей, клебсієли, цитробактер, ентеробактер, гафнії також кількісно не перевищують нормальних меж. Хоча загальна кількість грамнегативних неферментуючих бактерій в мікробних асоціаціях злегка підвищено при обох формах запорів, а саме псевдомонади і цитробактер, не виявляються в калі у підвищеній кількості. У здорових вагітних контрольної підгрупи дріжджеподібні гриби в калі не зустрічаються. На початковому етапі в ранні терміни вагітності кількість дріжжеподібних грибів вище норми виявлялась лише у 4 вагітних з 20 з гестаційними запорами.

Коригуюча терапія дисбактеріозу із застосуванням однієї лише дієти та замісної терапії пробіотиками дає короткочасний і неповний ефект.

Питання про засоби усунення дисбактеріозу упирається в патогенез даного відхилення. Не претендуючи на роз'яснення причинно-наслідкового хронічного стазу в кишечнику, вважаємо, що передусім, слід усунути запори. Повністю погоджуємось з думкою ряду авторів (П.Я. Григорьев и соавт., 2000; А.И. Иванов и соавт., 2002), що нормальна кишкова мікрофлора може бути тільки в здоровому організмі, точніше в органі-біотопі. Замісна терапія еубіотиками потрібна, однак їх ефективність залишається спірною.

Повторні дослідження мікрофлори калу, проведені після усунення запору і порівняння їх результатів з підгрупою нелікованих вагітних з неусуненим стазом товстої кишки підтверджує нашу думку, що „золотим” стандартом корекції дисбактеріозу є повноцінне урегулювання товстокишкового пасажу. Цим шляхом досягається суттєве поліпшення мікробного складу калу.

Важливішим результатом треба вважати дворазове і більше збільшення кишкової палички за рахунок зростання повноцінних її штамів. Це супроводжується явним зменшенням питомої ваги ешерихії зі зниженими ферментативними властивостями і лактозонегативних її штамів. Кокові форми мікроорганізмів не перевищують норму. Водночас з цим, повертається до норми кількість ентерококів і протея. Поодинокі випадки кількісного відхилення з боку інших представників ентеробактерій в результаті лікування повністю усуваються. Подібна кількісна нормалізація мікрофлори позитивно впливає на збільшення облігатних представників біоценозу кишки, кількість яких в обох підгрупах повертається до норми практично у всіх вагітних.

Відсутня закономірність у ступені корекції біоценозу за підгрупами вагітних з гестаційними та функціональними запорами. Хоча в результаті лікування виразна нормалізація біоценозу досягалась в обох підгрупах, деякі параметри виявились краще у вагітних з функціональними запорами. Однак ці відмінності були незначними.

Порівняльний аналіз результатів мікробіологічних досліджень калу у здорових вагітних і у вагітних з різними формами хронічного запору до і після лікування, а також при відсутності цілеспрямованого лікування запорів дозволяє заключити, що даний діагностичний метод є інформативним, логічно корелює з клінічною картиною захворювання, відображає позитивну динаміку в складі мікрофлори при усуненні запорів і підтверджує наявність серйозних відхилень в біоценозі товстої кишки при запорах в пізні терміни вагітності.

При інтерпретації мікробного складу навіть мікрофлори нижніх статевих шляхів, не може бути спрощеного підходу. На відміну від дисбактеріозу товстої кишки дисбактеріозу цервікального каналу повинно бути приділено більше уваги у зв'язку з безпосередньою близкістю стерильної порожнини матки. Кожний потенційно патогенний мікроорганізм, що виявляється навіть в поодиноких випадках, повинен бути розцінений як можливий збудник гнійно-септичних ускладнень при певних умовах. Такими умовами ми вважаємо дисбактеріоз в цервікальному каналі й в товстій кишці та запор на тлі вторинного імунодефіциту вагітності (С.Н. Наврузов и соавт., 1999; С.М. Клесникова и соавт., 2000; В.Н. Серов и соавт., 2003).

Обговорюючи власні результати мікробіологічних досліджень, можна стверджувати, що дефіцит лактобактерій (в деякій мірі біфідобактерій) в цервікальному каналі на початковому етапі у 70% вагітних з гестаційними і у 65% вагітних з функціональними запорами є основним проявом дисбактеріозу в даному біотопі. У зв'язку з цим, порушення механізмів колонізаційної резистентності може сприяти активації умовно-патогенних мікроорганізмів, колонізуючих даний локус навіть у невеликих концентраціях. При цьому, в нашому випадку, серед самих реальних потенціальних збудників інфекції у матері та дитини треба назвати кишкову паличку, стрептококи і золотистий стафілокок.

Незважаючи на ці зовсім різні умови в біотопах, дисбактеріоз цервікального каналу патогенетично пов'язаний з хронічними запорами і дисбактеріозом товстої кишки. Відмінності у структурі порушень біоценозу в кожному з них не виключають подібне ствердження, так як врегулювання кишкової моторики з усуненням запорів позитивно відображається не тільки на мікробному складі калу, але і чітко регулює біоценоз цервікального каналу.

Так, після лікування запорів дефіцит лактобактерій було усунено у 10 вагітних 1-ої і 9 вагітних 2-ої підгрупи. Ідентичними були зміни з боку біфідобактерій. Ерадикація кишкової палички в цервікальному каналі була досягнута у 5 вагітних 1-ої і 8 вагітних 2-ої підгрупи, золотистого стафілокока, відповідно, у 6 і 7 вагітних, епідермального стафілокока - по 6 випадків в кожній підгрупі. Відносно ж стрептококів подібне заключення робити неможливо у зв'язку з поодинокими випадками їх виділення. Після лікування наявність протея і гафнії не було встановлено ні в одному випадку, ентеробактер було виявлено лише у однієї вагітної з функціональними запорами.

На тлі дисбіозу товстої кишки велике значення набуває вивчення стану бар'єрної функції ШКТ. Бар'єрна функція ШКТ є важливим механізмом, що перешкоджає проникненню з отвору кишечнику в кровотік чужорідних субстанцій, в тому числі макромолекул. Свідчення про порушення даної функції кишечнику при різних захворюваннях вельми обмежені у зв'язку з відсутністю загальновизнаних уніфікованих методів тестування та оцінки ступеня проникності слизової ШКТ.

Встановлений нами факт підвищення проникності кишкового бар'єру для крупномолекулярних білків при запорах у вагітних в клінічному аспекті є важливим, так як служить переконливим параметром проникності в загальний кровотік непереварених крупномолекулярних білкових субстанцій, що мають високий антигенний і алергенний потенціал. Це проникнення є наслідком порушення пристінкового травлення через структурні зміни слизової кишечнику.

Даний феномен може дати ключ до вивчення механізмів транслокації умовно-патогенних мікроорганізмів, їх штамів та токсинів в системний кровотік, що може призвести до непередбачуваних наслідків на тлі стресових ситуацій, зниження імунного статусу на кожному етапі гестації та розродження.

Динаміка імунологічних змін зі збільшенням термінів фізіологічної вагітності свідчить про те, що в нормі в ІІ і ІІІ триместрах, а також після пологів відбувається нормалізація багатьох параметрів імунограми, з яких в ІІІ триместрі 14 із 15 повертаються до показників у загальній популяції.

Подібні коливання в межах фізіологічних, якісних і кількісних діапазонів є природною реакцією імунної системи в процесі гестації (А.В. Тягунова и соавт., 1998; D.S. Medich et al., 2001). З урахуванням подібної закономірності, тобто коли в деяких випадках пригнічення цифрових параметрів є нормою, для правильної інтерпретації характеру відхилень в імунограмі у клінічних підгрупах вагітних із запорами порівняльний аналіз проводився не тільки з даними здорових вагітних, але із середньостатистичними даними, отриманими в загальній популяції. При такому підході, аналізуючи власний матеріал, стає очевидним, що хронічний товстокишковий стаз суттєво нівелює стимуляцію імуно-компетентних клітин, властиву здоровим вагітним.

Подібне відхилення в максимальному ступені виражено при функціональних запорах до початку лікування. В цій клінічній підгрупі, на відміну від контрольної, адекватна реакція на вагітність була виражена лише з боку 7 показників, тобто на 8 параметрів менше порівняно з контролем. Ці відхилення в рівному ступені торкаються як стимуляції, так і пригнічення окремих ланок імунної системи. До цього ж, великий ступінь тяжкості функціональних запорів негативно впливає на стан імуно-компетентних клітин - рівень спонтанної хемілюмінісценції нейтрофілів достовірно знижується, що свідчить про пригнічення їх фагоцитарної функції та приховує в собі потенційну небезпеку виникнення інфекційних ускладнень.

Стабільне усунення запору і нормалізація біоценозу товстої кишки позитивним образом відбувається на стані системи імунного захисту організму. В підгрупі гестаційних запорів на всіх трьох етапах дослідження простежується процес нормалізації кількості лейкоцитів, що вказує на нормалізацію імунної відповіді. Паралельно спостерігається нормалізація інших параметрів, в тому числі зниження пропорцій лімфоцитів, зникає відхилення від норми з боку показників окремих субпопуляцій Т- і В-клітин. В цій підгрупі повна нормалізація початкових відхилень з боку CD3+ Т-клітин, проліферація лімфоцитів ФГА, фагоцитарного індексу моноцитів відбувається в післяпологовому періоді. При порівнянні показників імунного статусу у вагітних з різними типами запорів, як на початковому етапі, так і в динаміці стає очевидним, що всі відхилення від норми носять однотипний характер. Різниці торкаються лише ступеня відхилень або темпів їх нормалізації. Зокрема, відхилення імунологічних параметрів відносно верхньої або нижньої межі норми в групі функціональних запорів відрізняються від гестаційних. Ці відмінності найчастіше стосувались збільшення пропорції лімфоцитів, CD4+, D25+, CD72+ Т-клітин, збільшення спонтанної проліферації лімфоцитів, зниження фагоцитарного індексу моноцитів та збільшення концентрації IgG. В підгрупі гестаційних запорів відбувається більш виражена стимуляція Т-клітинної ланки лімфоцитів та їх функції. У вагітних з функціональними запорами, поряд із пригніченням стимуляції Т-клітинної ланки імунітету, виявляється активація рецепторів до ІЛ-2, більш виражена супресія В-лімфоцитів та фагоцитарної функції моноцитів.

Ці відмінності між клінічними підгрупами в значному ступеню нівелюються у післяпологовому періоді, завдяки повному усуненню запору.

Таким чином, можна зробити висновок, що імунна система реагує на розвиток вагітності водночас стимуляцією і пригніченням різних імуно-компетентних клітин. Відхилення охоплюють 15 із 26 (57,7%) імунологічних параметрів.

У вагітних з наявністю хронічних запорів виявляються складні зміни системного імунітету, які можуть розглядатись як результат поєднаного впливу на імунну систему фізіологічних (вагітність) і патологічних (хронічний стаз кишечнику, дисбактеріоз, зниження бар'єрної функції кишечнику) факторів.

Після усунення запорів у вагітних обох лікованих підгруп в післяпологовому періоді відмічається позитивна динаміка показників клітинного імунітету і фагоцитарної функції нейтрофілів.

При інтерпретації встановлених нами відхилень різних ланок гомеостазу в єдиному патогенетичному контексті схематичну картину їх взаємозалежності можна представити в такому вигляді: хронічні запори у вагітних та супроводжуючий їх дисбактеріоз товстої кишки може стати причиною спотвореної або недостатньої імунної відповіді. Одним із механізмів такого відхилення треба вважати порушення колонізаційної резистентності товстої кишки, підвищення проникності кишкового бар'єру для мікроорганізмів, їх токсинів та непереварених крупномолекулярних фрагментів тваринного білка - і як наслідок, вкрай підвищену антигенемію.

Надходження цих біологічних субстанцій до системно-портального кровотоку в критичній кількості призводить, з одного боку, до перевантаження детоксикаційної моноксигеназної системи печінки, а з іншого боку - до виснаження імунного потенціалу. Підсумок цих відхилень з фізіологічною дисфункцією імунітету у вагітних може мати серйозні наслідки, як для матері, так і для плода.

Дисбактеріоз у різних біотопах організму в потенційному відношенні можна розглядати як вогнище інфекції. Зі свого боку, будь-яке вогнище інфекції представляє собою патологічний біоценоз. Тобто внутрішня екосистема людини, її біоценоз, особливо ШКТ.

У вагітних з хронічними запорами підвищення вірулентності умовно-патогенної мікрофлори, порушення проникності кишкового бар'єру та дисфункція імунної системи є серйозним ризик-фактором невиношування вагітності і різних запальних ускладнень, зумовлених ендогенними збудниками. Повноцінне усунення запорів в результаті комплексного лікування може звести до мінімуму ймовірність подібних ускладнень.

Впровадження запропонованої методики ведення вагітності у жінок з товсто кишковим стазом дозволи знизити частоту плацентарної недостатності на 16,8%; затримки внутрішньоутробного розвитку плода на 15,3%; дистреса плода на 14,7%; інтраамніального інфікування на 12,7% та постнатальної інфекції новонароджених на 12,3% відповідно. Ці дані підтверджені результатами ехографічних, кардіотокографічних та доплерометричних досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, наявність товстокишкового стазу під час вагітності призводить до високої частоти інтраамніального інфікування на тлі змін системного імунітету, мікробіоценозу статевих шляхів та кишечнику. Використання запропонованої методики дозволяє поліпшити акушерські та перинатальні наслідки розродження у жінок групи високого ризику.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані і нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок із товстокишковим стазом на підставі вивчення клініко-функціональних, імунологічних та мікробіологічних особливостей і розробки та впровадження методики оптимізації ведення вагітності.

1. Частота запорів у вагітних складає 26,4%, причому функціональні запори складають 46,9%, а гестаційні - 53,1%. Поглиблення функціональних запорів відмічається у терміні 8-12 тижнів, в той час як явний прояв гестаційних запорів в 61,8% випадків відмічається в період з 17 по 20 тиждень гестації.

2. Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду на тлі товстокишкового стазу часто ускладнюється загрозою переривання вагітності (52,3%), інтраамніальним інфікуванням (32,5%), передчасним розривом плодових оболонок (37,8%) та післяпологовим ендометритом (17,8%).

3. Стан новонароджених у жінок із запором характеризується високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку (26,9%), дистреса-плода (23,4%) й інтраамніального інфікування (17,8%) з відповідними ехографічними та доплерометричними змінами..

4. Фізіологічний процес гестації супроводжується природною реакцією імунної системи у вигляді позитивної взаємокомпенсуючої активації або пригнічення 57,7% параметрів імунної системи. Хронічні запори обох типів односпрямовано нівелюють фізіологічні коливання клітинної й гуморальної ланок імунітету (26,9%). Відхилення імунологічних параметрів відносно верхньої або нижньої межі норми при функціональних запорах в 2-3 рази більш тяжкі порівняно з гестаційними.

5. Базисною терапією хронічних запорів у вагітних є функціональне харчування в поєднанні з послаблюючим препаратом лактулоза. У разі відсутності запору, виникаючі відхилення в біоценозі товстої кишки та цервікального каналу, а також підвищена проникність кишкового бар'єру на тлі дисфункції імунної системи є серйозним фактором ризику невиношування вагітності та гнійно-септичних ускладнень в післяпологовому періоді.

6. Застосування розроблених лікувально-профілактичних заходів сприяє поліпшенню стану вагітних, зменшенню частоти запорів, нормалізації біоценозу статевих шляхів та кишечнику, імунного статусу та зниженню частоти плацентарної недостатності на 16,8%; затримки внутрішньоутробного розвитку плода на 15,3%; дистреса-плода на 14,7%; інтраамніального інфікування на 12,7% та постнатальної інфекції новонароджених на 12,3% відповідно.

Практичні рекомендації

1. Постановка діагнозу хронічного запору під час вагітності повинна засновуватись на поєднанні як мінімум 2-3 симптомів, а саме: зміна частоти дефекації (? 3 раз на тиждень), консистенції калу (комковатий, щільний), зміна акту дефекації (відчуття неповного спорожнення, додаткові зусилля при акті дефекації, відчуття аноректальної перешкоди).

2. З метою профілактики виникнення гестаційних запорів або поглиблення функціональних, а також лікування вже існуючих запорів ми рекомендуємо - у випадку відсутності протипоказань - провести ряд заходів, що включають: навчання та психологічний вплив на вагітну із запором (необхідність виробки рефлексу дефекації у певний час доби), корекція дієти у вигляді збільшення кількості харчових продуктів, стимулюючих функцію товстої кишки (чорнослив) або збільшуючих масу калу (пшеничні висівки), дієтичні добавки харчових компонентів (вітаміни, мікроелементи), корекція образу життя (збільшення фізичної активності при відсутності протипоказань), усунення неприємних відчуттів і болю в задньому проході при акті дефекації (знеболюючі та спазмолітичні свічки за показаннями), видалення скупчених газів із кишечнику або прискорення їх евакуації (спазмолітики, прокінетики, адсорбенти, піногасник), послаблюючий засіб лактулоза, відновлення мікробіоценозу кишечнику - призначення пробіотиків (живі культури біфідо- і лактобактерій).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шелудченко В.В. Клиническое значение запоров при беременности / В.В. Шелудченко // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 3. - С. 56-60.

2. Шелудченко В.В. Роль нарушений микробиоценоза влагалища и кишечнику беременных в развитии перинатального инфицирования / В.В. Шелудченко // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної имунології та медичної генетики: зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2007. - Вип. 14. - С. 107-111.

3. Шелудченко В.В. Оптимізація тактики ведення вагітності у жінок з товстокишковим стазом / В.В. Шелудченко // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - №4. - С. 102-105.

4. Шелудченко В.В. Особенности гестационного периода у женщин с толстокишечным стазом / В.В. Шелудченко // Тез. науч.-практ. конф. „Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №4. - С. 247.



АНОТАЦІЯ

Шелудченко В.В. Оптимізація тактики ведення вагітності у жінок з товстокишковим стазом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністью 14.01.01 - Акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2009.

Наукова робота присвячена зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з товстокишковим стазом на основі вивчення клініко-функціональних, імунологічних і мікробіологічних особливостей, а також оптимізації тактики ведення вагітності. Вивчено клінічні особливості гестаційного періоду, розродження й стану новонароджених, а також частоту й характер клінічного перебігу запорів в різний термін гестації. Дано оцінку стану біоценозу товстої кишки, урогенітального тракту й системного імунітету при запорах у вагітних. Розроблено й впроваджено методику ведення вагітності в жінок з різними варіантами запорів на основі використання спрямованої медикаментозної корекції.

Ключові слова: запор, вагітність, ускладнення, оптимізація.



SUMMARY

Sheludchenko V.V. Optimisation of tactics of conducting pregnancy at women with lock. - Manuscript

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kуiv, 2009.

Scientific work is devoted frequency decrease obstetrical and perinatal complications at women with lock on the basis of studying kliniko-functional, immunological and microbiological features, and also optimisation of tactics of conducting pregnancy. Clinical features gestational period, delivery and conditions of newborns, and also frequency and character of a clinical current of locks in various terms gestation are studied. The condition estimation biocenose a thick gut, urogenital path and system immunity is given at locks at pregnant women. The technique of conducting pregnancy at women with various variants of locks on the basis of use of the directed medicamentous correction is developed and introduced.

Key words: a lock, pregnancy, complications, optimisation.



АННОТАЦИЯ

Шелудченко В.В. Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с толстокишечным стазом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2009.

Научная работа посвящена снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с толстокишечным стазом на основе изучения клинико-функциональных, иммунологических и микробио-логических особенностей, а также оптимизации тактики ведения беременности. Изучены клинические особенности гестационного периода, родоразрешения и состояния новорожденных, а также частота и характер клинического течения запоров в различные сроки гестации. Дана оценка состояния биоценоза толстой кишки, урогенитального тракта и системного иммунитета при запорах у беременных. Разработана и внедрена методика ведения беременности у женщин с различными вариантами запоров на основе использования направленной медикаментозной коррекции.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что частота запоров у беременных составляет 26,4%, причем функциональные запоры составляют 46,9%, а гестационные - 53,1%. Усугубление функциональных запоров отмечается в сроке 8-12 недель, в то время как явное проявление гестационных запоров в 61,8% случаев отмечается в период с 17 по 20 недели гестации. Течение беременности, родов и послеродового периода на фоне толсто кишечного стаза часто усложняется угрозой прерывания беременности (52,3%), преждевременным разрывом плодовых оболочек (37,8%) и эндометритом (17,8%). Состояние новорожденных у женщин с запором характеризуется высокой частотой задержки внутриутробного развития (26,9%) и интраамниального инфицирования (17,8%). Физиологический процесс гестації сопровождается естественной реакцией иммунной системы в виде положительной взаимокомпенсирующей активации или угнетения 57,7% параметров иммунной системы. Хронические запоры обеих типов однонаправлено нивелируют физиологические колебания клеточного и гуморального звеньев иммунитета (26,9%). Отклонение иммунологических параметров относительно верхней или нижней границы нормы при функциональных запорах в 2-3 раза тяжелее сравнительно с гестационными. Базисной терапией хронических запоров у беременных является функциональное питание в сочетании с послабляющим препаратом лактулозы, необходимость применения которого составляет 86%. В случае отсутствия запора, возникают отклонения в биоценозе толстой кишки и цервикального канала, а также повышение проницаемости кишечного барьера на фоне дисфункции иммунной системы, что является серьезным фактором риска невынашивания беременности и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий оказывает содействие улучшению состояния беременных, уменьшению частоты запоров, нормализации биоценоза половых путей и кишечнику, иммунного статуса и снижением частоты акушерских (в 2,4 раза) и перинатальных (в 1,8 раза) осложнений.

Ключевые слова: запор, беременность, осложнения, оптимизация.

Размещено на Allbest.ru