Оцінка ризику несприятливого перебігу ІХС за даними неінвазивних маркерів у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда

Размещено на http://allbest.ru

Оцінка ризику несприятливого перебігу ІХС за даними неінвазивних маркерів у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

інфаркт міокарда серцевий судинний

Актуальність теми. Незважаючи на існування загальноприйнятих стандартів підходів до лікування хворих з гострим інфарктом міокарду (ІМ), індивідуалізований підхід до лікування, обґрунтований ступенем ризику розвитку ускладнень ІМ, залишається актуальною клінічною задачею (Лутай М.І., 2002; Antman E.M, et al. 2004; Van de Werf F., et al. 2003). Останнім часом значна увага приділяється неінвазивним методам дослідження, які дають змогу оцінити в ранньому постінфарктному періоді стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, електрофізіологічних властивостей міокарду (Черняга-Ройко У.П. і співавт. 2005; Dutcher J.R. et al. 2007) та надають інформацію про розміри некрозу міокарда (Di Chiara A. et al. 2006; Hedstrom E. et al. 2007). Але існують суперечливі дані про прогностичну цінність окремих методик (Bennermo M. et al., 2003; Ketch T.R. et al. 2008; Malik M. et al. 2000; Pedretti R.F. et al. 1999). Необхідно також враховувати, що на тлі сучасної терапії значення деяких показників, які використовуються для оцінки ризику несприятливого перебігу постінфарктного періоду, може бути суттєво модифіковане, або навіть втрачатися (Амосова К.М. і співавт. 2005; Deng P. et al. 2006). З практичної точки зору важливим є також те, що не всі методи обстеження є широко доступними в клінічній практиці. Тому останнім часом значного розповсюдження набула методика дещо спрощеного визначення ризику розвитку несприятливих наслідків ІМ у хворих за допомогою шкал оцінки ризику (ШОР). Сьогодні існує декілька шкал, які містять різні компоненти, включаючи клініко-анамнестичні дані, дані інструментальних та лабораторних досліджень (Eagle K.A. et al. 2004; Jacobs D.R. et al. 1999; Morrow D.A. et al. 2000). Нажаль, інформативність існуючих шкал щодо оцінки ризику настання несприятливих наслідків ІМ не завжди є задовільною і залежить не тільки від складу шкали, але і від характеристик хворих, яких обстежували під час розробки цих шкал (Morrow D.A. et al. 2000; Das R. et al. 2006). Все це зумовлює доцільність проведення порівняльної оцінки пріоритетності ФР несприятливого перебігу захворювання у хворих, які перенесли гострий ІМ (ГІМ), та інформативності неінвазивних маркерів і розробки ШОР настання ССС в віддаленому періоді після ІМ, яка базується на даних сучасного госпітального реєстру хворих на ГІМ з подальшим тривалим спостереженням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках наукової теми відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска” АМН України “Вивчення детермінант короткотривалого та довготривалого прогнозу у хворих із гострим коронарним синдромом при проведенні сучасної терапії” (№ держреєстрації ДР 0104U003665), співвиконавцем якої була і авторка даної роботи.

Мета і задачі дослідження. Кількісна оцінка ризику віддалених несприятливих наслідків ІМ на підставі вивчення провідних неінвазивних маркерів ризику несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих, які перенесли ІМ.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1.Оцінити взаємозв'язок клініко-анамнестичних та гемодинамічних даних із розвитком ускладнень в госпітальному періоді ГІМ та несприятливим перебігом при п'ятирічному спостереженні після ІМ;

2. Провести оцінку взаємозв'язку лабораторних показників, в тому числі показників функції нирок, маркерів ушкодження міокарду та активності системного запального процесу з розвитком ускладнень протягом госпітального періоду ГІМ та протягом п'ятирічного періоду після ІМ;

3. Оцінити інформативність неінвазивних електрофізіологічних досліджень щодо виявлення хворих із високим ризиком несприятливих віддалених наслідків ІМ;

4. Розробити шкалу кількісної оцінки факторів ризику (ФР) серцево-судинної смерті (ССС) протягом п'ятирічного періоду після перенесеного ІМ.

Об'єкт дослідження: ФР ускладненого перебігу госпітального періоду ГІМ та розвитку несприятливих віддалених наслідків ІМ, перебіг ІХС після ІМ.

Предмет дослідження: показники клінічного перебігу ГІМ, кардіогемодинаміки, наявність ознак електрофізіологічних змін міокарду, дисфункції нирок, активації системного запалення, дані про настання ССС та розвиток повторного ІМ протягом довготривалого спостереження.

Методи дослідження: комплекс досліджень, які включали аналіз загальноклінічних даних; показників двомірної ехокардіографії (ЕхоКГ); показників неінвазивних електрофізіологічних досліджень - усередненої електрокардіограми високого підсилення (ЕКГ ВП), магнітокардіографії (МКГ); навантажувальне тестування; аналіз показників лабораторного обстеження (рівня глікемії, лейкоцитозу, фібриногену (ФН), С-реактивного білку (СРБ), фактору некрозу пухлини альфа (ФНП-б), креатинфосфокінази (КФК), МБ фракції КФК (МБ-КФК), та креатиніну в динаміці); спостереження із верифікацією настання ССС або повторного ІМ протягом одного, трьох та п'яти років після ІМ; статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виявлено взаємозв'язок підвищення рівня ФНП-б на першу добу ІМ із розвитком ранньої постінфарктної стенокардії (РПІС) та настанням ССС протягом п'яти років після ІМ. Доведено незалежне прогностичне значення підвищення кількості лейкоцитів (більше 10,2Ч10⁹/л на першу та більше 7,5Ч10⁹/л на десяту добу ГІМ) щодо ризику ССС протягом п'яти років та вперше доведено можливість використання цього показника в якості компонента шкали оцінки ризику ССС.

Вперше виявлено незалежне прогностичне значення подовження часу нормалізації концентрації КФК (ЧНК КФК) більше 75 годин та МБ-КФК більше 46 годин (ЧНК МБ-КФК) із розвитком ССС в віддаленому періоді після ІМ та доведено інформативність цих показників, як складової шкали оцінки ризику ССС.

Доведено незалежне прогностичне значення частотно-коригованих показників дисперсії деполяризації (QRScd) та початкової фази реполяризації (JT_Acd) щодо настання ССС протягом п'яти років після ІМ у хворих віком до 56 років. Було виявлено взаємозв'язок показників МКГ із ішемічними змінами в міокарді у хворих з ГІМ та вперше встановлено їх діагностичні рівні.

В роботі представлено рішення актуальної клінічної задачі - встановлено провідні ФР ускладненого перебігу госпітального періоду ІМ та розвитку несприятливих віддалених наслідків ІМ: оцінено інформативність неінвазивних маркерів несприятливого перебігу ІХС у хворих, які перенесли ГІМ, встановлено пріоритетність ФР і розроблено оригінальну високоінформативну шкалу кількісної оцінки ризику настання ССС протягом п'ятирічного періоду після перенесеного ІМ, оцінено її властивості в виділенні хворих високого ризику ССС, залежно від проведення реперфузії міокарду.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена шкала оцінки ризику несприятливого перебігу ІХС у хворих, які перенесли ІМ, яка базується на доступних методах дослідження та може широко використовуватися в загальній клінічній практиці. Шкала надає можливість виділити групи хворих з високим та низьким ризиком настання ССС впродовж п'ятирічного періоду після ІМ, спираючись лише на клініко-анамнестичні дані та показники лабораторного дослідження (визначення ШКФ розрахунковим методом, часу нормалізації КФК або МБ-КФК, або кількості лейкоцитів в периферичній крові). Перевагою такого спрощеного підходу є придатність для використання як з першої доби ГІМ, так і при пізній госпіталізації хворих. Шкала також може використовуватися з метою аналізу ефективності діяльності лікувальних закладів, долучаючи до аналізу характеристики госпіталізованих хворих за їх ступенем ризику для обґрунтування доцільності та ефективності використання тих чи інших діагностичних і лікувальних методик.

В результаті проведених досліджень доведено, що МКГ та ЕКГ ВП є інформативними методами оцінки електрофізіологічного стану міокарда у хворих з ГІМ. МКГ є безконтактним і безпечним методом, придатним для виявлення ішемічних змін в міокарді, який може бути альтернативою для проведення тесту з фізичним навантаженням і використовуватися для виявлення хворих низького ризику із наступним скороченням терміну перебування їх в стаціонарі. Проведення ЕКГ ВП на десяту добу ГІМ може використовуватися для оцінки ризику ССС протягом п'яти років після ІМ у хворих віком до 56 років.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику в Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, в міській лікарні №1 м. Чернігова, в міській клінічній лікарні №3 м. Одеси, в міській лікарні №12 м. Києва, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Тема, мета і завдання дослідження сформульовані дисертанткою спільно із науковим керівником. Особисто дисертанткою визначено актуальність роботи, проведений огляд і аналіз літератури, встановлений необхідний обсяг досліджень, згідно з яким проведено ретроспективно - проспективне дослідження, яке включало як аналіз медичної документації, так і особисте обстеження хворих, які були госпіталізовані у відділення реанімації та інтенсивної терапії ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска” АМН України та були проліковані з приводу ГІМ. Авторка виконувала ехокардіографічні дослідження, неінвазивні електрофізіологічні дослідження частини хворих (105 хворих). Самостійно проводила навантажувальне тестування на тредмілі хворим з неускладненим перебігом ГІМ та брала участь у магнітокардіографічному дослідженні. Авторкою було проведено з'ясування віддалених наслідків ІМ та занесення отриманої інформації до бази даних. Статистична обробка даних та тлумачення отриманих результатів проведені авторкою особисто. Науковий аналіз отриманих результатів, формулювання основних положень, висновків і практичних рекомендацій, впровадження їх в клінічну практику та відображення в опублікованих працях, оформлення державного патенту на винахід та написання дисертаційної роботи виконано дисертанткою самостійно.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей та наукових праць на Українському кардіологічному симпозіумі ім. М.Д. Стражеска “Виявлення та лікування хворих серцево-судинними захворюваннями високого ризику” (Чернігів, 27-28 березня 2008 р., Херсон, 29-30 травня 2008 р., Запоріжжя, 30-31 жовтня 2008р., Луцьк, 20-21 листопада 2008 р.), на IX-му Національному Конгресі Кардіологів (Київ, 24-26 вересня 2008 р.), усної доповіді на конкурсі молодих вчених в рамках Першого Європейського Конгресу з профілактики серцево-судинних захворювань EVROPREVENT 2006 (Афіни, Греція, 2006 р.); стендових доповідей на Європейському Конгресі з невідкладної кардіології Acute Cardiac Care 2006 (Прага, Чехія, 2006 р.), Міжнародному Конгресі з біомагнітних досліджень Biomag 2006 (Ванкувер, Канада, 2006 р.), Всесвітньому Конгресі Кардіологів 2006 (Барселона, Іспанія, 2006 р.).

Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на розширеному засіданні апробаційної ради ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (Київ, 2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, серед яких 10 журнальних статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 робіт у матеріалах наукових пленумів, конгресів і конференцій, та один деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 173 сторінках друкованого тексту. Робота містить вступ, огляд літератури, розділ про матеріли та методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, висновки і практичні рекомендації та додаток. Дисертація ілюстрована 28 малюнками та 35 таблицями, з яких 3 займають площу сторінки. Список використаних джерел містить 248 літературних найменувань, з яких 40 - кирилицею і 208 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладені результати аналізу клінико-анамнестичних характеристик та даних інструментального обстеження 940 хворих з ГІМ з елевацією сегмента ST, які були госпіталізовані за період з 1992 по 2006 рік в відділення реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України протягом перших 24 годин від розвитку симптомів захворювання. Час від розвитку симптомів ГІМ до госпіталізації хворих становив в середньому 5,24±0,35 години. Діагноз ГІМ встановлювався на підставі критеріїв, які співпадають з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів (Van de Werf F., et al., 2003). Дані обстежень були отримані ретроспективно,на підставі аналізу історій хвороби, та, частково, проспективно. До аналізу не включали хворих, які померли в перші 10 діб від розвитку ГІМ. Тривалість спостереження становила в середньому 4,16±0,07 років. В госпітальному періоді оцінювали фактори ризику (ФР) розвитку ішемічних ускладнень ГІМ - РПІС або рецидиву ГІМ; аритмічних ускладнень - розвитку фібриляції шлуночків (ФШ) або стійкої шлуночкової тахікардії (ШТ); та структурно-функціональних ускладнень ГІМ - аневризми лівого шлуночку (ЛШ), та наявності гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН). Кінцевими точками вважали розвиток повторного ІМ або настання ССС. Дані про розвиток ССС та ІМ протягом року були отримані через рік, три роки та п'ять років після ІМ.

Середній вік хворих складав 53,7±0,3 роки. 92,1 % хворих становили чоловіки. Куріння в анамнезі мали 55,6 % хворих, артеріальну гіпертензію (АГ) - 46,2 % хворих, постінфарктний кардіосклероз (ПІК) - 15,4 %, стабільну стенокардію до ІМ - 40,5 %. Хронічну серцеву недостатність (ХСН) та цукровий діабет в анамнезі мали, відповідно, 17,8 % і 8,8 % хворих. ГЛШН в першу добу ГІМ реєструвалася у 32,8 % хворих, на другу-третю добу - у 25,8%, після третьої доби - у 17,1% хворих. ФШ або стійка ШТ на першу добу ІМ реєструвалася у 7,6 % хворих, а після першої доби - у 4,4 % хворих. Наявність аневризми ЛШ було встановлено за даними вентрікулографії або за даними ЕхоКГ у 12,0 % хворих, у яких раніше аневризми ЛШ не було. В госпітальному періоді РПІС розвинулася у 7,8 %, рецидив ІМ - у 6,2 % хворих з ГІМ.

Реперфузійна терапія проводилася на першу добу ГІМ у 63,4 % хворих, стандартна терапія ГІМ включала гепарини (98,7 %), дезагреганти (96,0 %), бета-адреноблокатори (96,6 %,), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ першого типу (62,4%), гіполіпідемічну терапію (20,7%).

Вивчали зв'язок показників лабораторного обстеження із розвитком ускладнень в госпітальному періоді ГІМ та із повторним ІМ або ССС протягом п'ятирічного періоду після ІМ. Оцінювали кількість лейкоцитів в периферичній крові (на першу, третю, десяту добу ІМ) і рівень фібриногену при госпіталізації. На першу та десяту добу ІМ визначали рівні СРБ (імунотурбидіметричним методом діагностичним набором Cormay, Польща на багатофункціональному аналізаторі “Cobas Fara”, Швейцарія,) та ФНП-б (твердофазним імуноферментним методом набором реагентів ProCоn, Росія). Вивчали дані серійного вимірювання КФК та МБ-КФК (з інтервалом в 4 години протягом 2-4-х діб залежно від часу нормалізації концентрації в сироватці крові). Кліренс креатиніну та ШКФ визначалися розрахунковим методом (Cockcroft D., Gault M.,1976; Levey E.F. at al. 1999). Вивчалися також дані про рівень глюкози при госпіталізації та на третю-п'яту добу ГІМ.

ЕхоКГ було проведено на першу та сьому - десяту добу ГІМ в В-режимі в чотирьохкамерній позиції на апараті “Toshiba-SSH 40A” та “Medison SSL 7000”. 37,5%, хворих мали систолічну дисфункцію ЛШ (ФВ < 40%) на першу добу ГІМ. На підставі отриманих даних оцінювався вплив систолічної дисфункції ЛШ на розвиток ІМ та ССС протягом одного року, трьох років та п'яти років після ГІМ.

Вивчення інформативності показників МКГ щодо виявлення ішемічних змін в міокарді проводили на апараті “Кардіомагскан” (Україна) на сьому-десяту добу ГІМ. Навантажувальне тестування на тредмілі проводилося по загальноприйнятій методиці та на основі модифікованого протоколу Брюса в день проведення МКГ (Амосова К.М. і співавт. 2003; Gibbons R.J. et al. 2002). Аналіз показників МКГ включав оцінку кута напрямку вектору щільності струму (ВЩС) на вершині зубця Т (б-T_apex), різниці кутів напрямків ВЩС на вершині зубця Т та на вершині зубця R (Д-RT_apex). Початок «вікна реполяризації» визначався із зсувом 60 мс від точки J для усунення артефактів, пов'язаних із низьким співвідношенням «сигнал/шум» на цьому відрізку МКГ. Обчислення усереднених кутових відхилень ВЩС (як модуль різниці між кутом напрямку ВЩС в даній мапі розповсюдження ВЩС та наступній мапі сканування) проводили на відрізках кардіоциклу, які відповідають інтервалам J₆₀-T_end, J₆₀-T_apex, T_apex-T_end на МКГ, в результаті чого були отримані показники усередненого кутового відхилення ВЩС на відповідних відрізках - дJ₆₀T_e, дJ₆₀T_a и дT_a-T_e . Відрізки J₆₀-T_apex і T_apex-T_end додатково розмежовували на рівні інтервали та обчислювали відповідні показники МКГ (дJ₆₀T_aЅ і дJ₆₀T_a, дT_{a -} T_eЅ і дT_a- T_e).

Інформативність неінвазивних електрофізіологічних показників у відношенні оцінки ризику розвитку ІМ або настання ССС протягом п'яти років після ІМ базується на результатах аналізу усередненої ЕКГ ВП в ортогональних відведеннях із автоматичним визначенням початку і закінчення комплексу QRS, вершини зубця Т, а також закінчення зубця Т (McLaughlin N.B.,1996) і наступним обчисленням частотно-коригованої (за формулою Базетта) тривалості інтервалів QT, QRS, QT_apeх, JT, JT_apex, T_apex-T_end та їх дисперсій (QTсd, QRScd, QT_Acd, JTcd, JT_Acd, T_AT_Ecd відповідно). Оцінка ВСР проводилася з використанням 2-хвилинного безперервного запису ЕКГ, отриманого під час реєстрації ЕКГ ВП, з обчисленням частотно-коригованого показника стандартного відхилення середньої тривалості інтервалу RR (SDRRc).

Статистичний аналіз проводився за допомогою SPSS11.0, з використанням непараметричного тесту Уілкоксона, тесту Фішера, ч²-теста Мантел-Хенсела, із визначенням співвідношення ризиків (СР), довірчих інтервалів (ДІ) та їх достовірності. Для виявлення кореляційних зв'язків між показниками використовувався тест Спірмена. Самостійний вплив ФР на перебіг госпітального періоду ІМ оцінювався за допомогою покрокового багатофакторного логарифмічного регресійного аналізу. Вплив ФР на розвиток повторного ІМ та/або ССС вивчався за допомогою аналізу Каплана-Мейера, лог-ранк тесту та багатофакторного регресійного аналізу Кокса (Rosner B., 2000). ШОР була побудована, базуючись на результатах регресійного аналізу Кокса та показниках співвідношення ризику (СР), тобто “hazzard ratio” (Morrow D.A. et al. 2000). Критерієм достовірності відмінностей вважали p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Оцінка взаємозв'язку клініко-анамнестичних та гемодинамічних даних із розвитком ускладнень в госпітальному періоді ГІМ та при довготривалому спостереженні після ІМ. При вивченні ФР ішемічних ускладнень ГІМ за даними багатофакторного аналізу було з'ясовано, що незалежними ФР РПІС є вік, старший 55 років (СР = 3,31, p<0,01), рецидив ангінозного болю (РАБ) в першу добу ГІМ (СР = 2,31, p<0,01), та наявність стенокардії напруження до ГІМ (СР = 1,88, p<0,05), що надає підстави вважати, що частина випадків РПІС не є дійсною нестабільністю, а лише відновленням стабільної стенокардії, яка передувала ГІМ. При вивченні пріоритетності впливу ФР на розвиток рецидиву ГІМ виявилося, що найбільш високий ризик цього ускладнення спостерігався у хворих віком понад 65 років (СШ = 4,04, p<0,01), з ХСН в анамнезі (СШ = 3,05 , p<0,01) та у пацієнтів з РАБ на першу добу ГІМ (СШ = 2,17 , р<0,001). У хворих із стенокардією напруження до ГІМ розвиток рецидиву ГІМ спостерігався частіше лише за умов наявності ХСН (СШ = 4,75, p<0,05).

При аналізі ФР структурно-функціональних ускладнень ІМ, виявилося, що ГЛШН після третьої доби ІМ найчастіше спостерігалася при передній локалізації ІМ (СШ = 7,49, p<0,01), у хворих з ХСН (СШ = 5,14, p<0,01), з РАБ в першу добу ГІМ (СШ = 4,06, p<0,01) і у хворих, віком старше 65 років (СШ = 3,73, p<0,01), незалежно від проявів ГЛШН та ФВ ЛШ на першу добу ГІМ. Найбільш впливовими незалежними ФР формування аневризми є передня локалізація ІМ (СШ = 33,72, p<0,001) і наявність проявів ГЛШН в першу добу ГІМ (СШ = 2,79, p<0,01). Наявність систолічної дисфункції ЛШ на першу добу ГІМ не мала достовірного впливу на формування аневризми ЛШ при багатофакторному аналізі (СШ = 1,62, p=0,09).

При регресійному аналізі найбільш вагомими ФР розвитку ФШ або стійкої ШТ після першої доби ГІМ виявилися РАБ (СШ = 2,97, p<0,05) і систолічна дисфункція ЛШ (СШ = 2,88, p<0,05), наявні на першу добу захворювання. Для розвитку повторного ІМ протягом року після ІМ незалежне негативне прогностичне значення мали ЧСС > 90 за хвилину при госпіталізації (СР = 2,49, p<0,05), передня локалізація ГІМ (СР = 3,50, p<0,05) і наявність ГЛШН (СР = 2,36, p<0,05). Найбільш значним ФР розвитку повторного ІМ протягом року є рецидив ІМ (СР = 6,25, p<0,05). Вплив цього фактора зберігався протягом п'ятирічного періоду спостереження і не залежав від інших факторів (СР = 3,10, p<0,001), тоді як інші ФР втрачали незалежне прогностичне значення.

Таблиця 1. Оцінка впливу клініко-анамнестичних факторів та серцевої гемодинаміки на розвиток ССС (багатофакторний регресійний аналіз Кокса з врахуванням статі хворих, цукрового діабету, АГ в анамнезі, ФШ або стійкої ШТ після першої доби ГІМ).

Примітки:

* - достовірність p<0,05; ** - p <0,01; *** - p<0,001; нд - не достовірно.

Результати вивчення незалежного впливу ФР на розвиток ССС та їх пріоритетності наведені в таблиці 1. ФР для розвитку ССС протягом трьох та п'яти років після ІМ були спільними. Негативний вплив РАБ в першу добу ГІМ та рецидиву ІМ на розвиток ССС протягом року та відсутність впливу протягом більш тривалого періоду після ІМ, можливо, пов'язаний із найбільш несприятливим прогнозом, що призводить до розвитку ССС у таких хворих в період до року після ІМ.

Аналіз значення показників неінвазивних електрофізіологічних досліджень в виявленні хворих високого ризику несприятливого перебігу ІХС після ІМ. При проведені МКГ у хворих з ГІМ визначено, що ця методика є безпечною та високоінформативною в виявленні хворих із ішемією міокарда. У хворих з позитивним стрес тестом та негативним стрес тестом виявилося, що в досліджуваних групах достовірно відрізнялися показники Д-RT_apex (102,81 ± 10,08 та 61,93 ± 10,90 градусів відповідно, p<0,05) та дJ₆₀T_aЅ (15,79 ± 2,26 та 7,49 ± 3,61 градусів відповідно, p<0,05). В групі хворих з позитивним стрес тестом було виявлено значну достовірну кореляцію Д-RT_apex з коригованою по ЧСС дисперсією інтервалу T_apex-T_end (r = 0,545, p<0,05), який відображує трансмуральну дисперсію реполяризації. Найбільша чутливість (78 %) і специфічність (90 %) в виявленні ішемічних змін в міокарді була притаманна показнику усередненого кутового відхилення ВЩС дJ₆₀T_aЅ > 7,15 градусів. Висока специфічність показника дJ₆₀T_aЅ є важливою для виявлення хворих низького ризику, тобто, у яких немає даних про ішемію міокарда під час навантаження, що може надавати можливість скоротити термін стаціонарного лікування та реабілітації таких хворих.

При вивченні неінвазивних електрофізіологічних показників було виявлено, що найбільш інформативними маркерами ризику ССС протягом п'яти років після ІМ є показники частотно-коригованої дисперсії QRS (QRScd) та JT_apex (JT_Acd). При врахуванні відмінностей обстежених хворих за віком, статтю, та впливом анамнестичних даних (стенокардії напруження, ПІК, АГ, ХСН і цукрового діабету в анамнезі), локалізації ІМ і проведення РТ в першу добу ГІМ виявилося, що підвищення рівня показника QRScd > 26 мс було самостійним ФР ССС протягом п'ятирічного періоду у хворих віком до 56 років та призводило до ССС в 6,8 разів частіше, ніж при реєстрації QRScd ? 26 мс (СР = 6,81, p < 0,01), але не мало достовірного прогностичного впливу на частоту розвитку ССС у хворих старшого віку. У хворих молодше 56 років, у яких показник JT_Acd перевищував 43 мс, ризик був достовірно високим (СР = 3,97, p < 0,05), тоді як у пацієнтів віком 56 років або старше цей вплив був відсутній.

За даними багатофакторного аналізу (із врахуванням впливу статі хворих, наявності цукрового діабету, проявів стенокардії напруження до ІМ, ПІК, АГ, наявності ХСН, локалізації ІМ та проведення РТ на першу добу ГІМ) було виявлено, що зниження варіабельності серцевого ритму (SDRRc < 20 мс) пов'язано із значним зростанням ризику настання ССС протягом п'яти років після ІМ у хворих віком до 56 років (СР = 10,35, p = 0,001), тоді як серед хворих старшого віку (? 56 років) достовірного впливу цього показника на частоту розвитку ССС зареєстровано не було.

Аналіз взаємозв'язку лабораторних показників із розвитком несприятливих подій в ранньому постінфарктному періоді та при довготривалому спостереженні після ІМ. Було виявлено, що маркерами розвитку РПІС є рівень фібриногену (> 3,23 г/л) та ФНП-б (> 61,5 пг/л) на першу добу ГІМ. При реєстрації ФНП-б > 43 пг/л на десяту добу ГІМ ризик настання комбінованої кінцевої точки - ССС або рецидиву ІМ - протягом року зростав майже в 10 разів (табл. 2).

Таблиця 2. Оцінка взаємозв'язку маркерів системного запального процесу та кардіоспецифічних ферментів із розвитком несприятливих наслідків ІМ в госпітальному періоді та протягом п'яти років після ІМ

Примітки:

¹ - співвідношення шансів;

² - співвідношення ризиків;

³ - розвиток ускладнення в період з другої по десяту добу ГІМ;

⁴ - розвиток ускладнення протягом п'яти років після ІМ;

* - достовірність р<0,05; ** - достовірність р<0,01; *** - достовірність р<0,001.

Високий рівень СРБ (> 28,3 мг/л) при госпіталізації пов'язаний із зростанням частоти реєстрації ГЛШН після третьої доби ГІМ в 6,8 разів, незалежно від віку та статі хворих, наявності ХСН, ПІК в анамнезі, ознак ГЛШН на першу добу ГІМ та проведення РТ (табл.2). При такому рівні СРБ частота ГЛШН після третьої доби ІМ становила 18,4 %, тоді як при нижчих показниках - лише 3,2 %. Було виявлено достовірний вплив відсутності значного зниження рівня СРБ (< 6 мг/л) на частоту настання ССС впродовж п'яти років після ІМ (табл. 2). Ймовірно, пояснення цього феномену полягає в більш вираженій динаміці зниження цього показника у хворих з успішно проведеною реперфузією міокарда та меншими розмірами некрозу міокарда. Підтвердженням цієї гіпотези є наявність достовірної кореляції між максимальною концентрацією (МК) МБ-КФК та рівнем СРБ при госпіталізації (r = 0,254, р < 0,05) та між рівнем СРБ на десяту добу ІМ та часом настання МК МБ-КФК (r = -0,254, р < 0,05).

При вивченні інформативності показників кількості лейкоцитів в оцінці ризику ССС протягом п'яти років після ІМ було виявлено достовірне незалежне прогностичне значення підвищення кількості лейкоцитів в периферичній крові 10,2Ч10⁹/л на першу добу ГІМ, та більше 7,5Ч10⁹/л на десяту добу (табл.2).

По даних аналізу показників рівня КФК та МБ-КФК в динаміці виявилося, що у хворих з постінфарктною аневризмою МК МБ-КФК сироватки крові була значно вищою ніж у хворих, у яких аневризми не було (відповідно 0,24±0,02 мкат/л та 0,20±0,01 мкат/л, р < 0,05). Показники ЧПК МБ-КФК були достовірно вищими у хворих із розвитком КШ та ФШ або стійкої ШТ після першої доби ГІМ, ніж при відсутності цих ускладнень (відповідно 24,40±4,97 проти 15,02±0,37 годин, р<0,05 та 20,80±3,54 проти 15,04±0,38 годин, р<0,05). В оцінці ризику настання ССС протягом трьох-пяти років після ІМ найбільш інформативними є ЧНК КФК > 75 та ЧНК МБ-КФК > 46 годин (табл.2). Ці показники є високодостовірними і незалежними ФР ССС, і, найбільш ймовірно, є віддзеркаленням порушення мікроциркуляції в міокарді, та можливо, значного розміру некрозу міокарда, що обумовлює сповільнення протікання резорбційно-некротичного синдрому та подовження часу надходження КФК та МБ-КФК в кровотік. З іншого боку, збільшення часу нормалізації ферментемії може відображати вираженість апоптотичних процесів в міокарді периінфарктної зони, які підтримують в крові рівень кардіальних ферментів за рахунок відстроченої смерті клітин міокарду.

А. Б.

Рис. 1. Оцінка прогностичного впливу дисфункції нирок при госпіталізації з приводу ГІМ на розвиток несприятливих наслідків ІМ: А - на розвиток ССС протягом п'яти років після ІМ; Б - на розвиток ІМ протягом п'яти років після ІМ (з врахуванням віку, наявності в анамнезі цукрового діабету, АГ, ХСН, стенокардії напруження, часу від розвитку ГІМ, проведення РТ та наявності ГЛШН в першу добу ІМ) - покроковий регресійний аналіз Кокса.

За даними оцінки впливу функції нирок на перебіг ІМ виявлено, що ШКФ нижче 90 мл/хв/1,73м² при госпіталізації з приводу ГІМ пов'язана із зростанням частоти реєстрації РПІС (СШ = 1,97, p < 0,05) та високим ризиком ССС (рис.1.А). ШКФ < 60,0 мл/хв/м² при госпіталізації була пов'язана із частішим розвитком ФШ або ШТ після першої доби ГІМ (СШ = 3,16, p < 0,01) та високим ризиком повторного ІМ протягом п'яти років після ІМ (рис.1.Б).

Достовірними та незалежними маркерами ризику ССС протягом п'яти років після ІМ є ШКФ < 77,4 мл/хв/1,73м² на першу добу або < 64,4 мл/хв/1,73м² на третю-десяту добу ГІМ (СШ = 2,48, p < 0,05).

При оцінці впливу глікемії на розвиток ускладнень ГІМ в госпітальному періоді та перебіг ІХС після ІМ протягом п'яти років після ІМ, виявлено, що у хворих без цукрового діабету при реєстрації при госпіталізації рівня глюкози крові, який перевищує 7,3 ммоль/л, значно частіше реєструвалася ГЛШН після третьої доби ГІМ (СШ = 2,51, p < 0,05). Виявилося також, що у хворих без діабету в анамнезі, які вижили протягом 5 років після ІМ, рівень глікемії при госпіталізації був нижчим, ніж у померлих (p < 0,05). У хворих з цукровим діабетом рівень глюкози натщесерце на третю добу ІМ, вищий за 8,3 ммоль/л, був інформативним в оцінці ризику формування аневризми ЛШ та ССС в віддаленому періоді після ІМ (p < 0,05). Але показники глікемії не мали самостійного впливу на перебіг ІМ, та були пов'язані із іншими ФР, наприклад із рівнем ферментемії, тобто залежали від розміру некрозу міокарда, про що свідчить слабка, але достовірна кореляція максимальної концентрації МБ-КФК та глюкози крові при госпіталізації (r = 0,105, p < 0,05).

Методика раннього виявлення хворих високого ризику ССС протягом п'ятирічного періоду після ІМ за допомогою шкали ризику.

Таблиця 3.Шкала оцінки ризику настання ССС

Для з'ясування незалежного прогностичного значення ФР настання ССС протягом тривалого спостереження було проведено покроковий регресійний аналіз Кокса. В регресійну модель включали 18 факторів: вік хворих, стать, час від розвитку ІМ до госпіталізації, наявність в анамнезі цукрового діабету, ІХС, ХСН, локалізація ІМ, час від розвитку симптомів ІМ до госпіталізації, ЧСС та АТ при госпіталізації, наявність аневризми ЛШ, рецидиву ІМ, РПІС, клінічних проявів ГЛШН в період з першої по десяту добу захворювання, шлуночкових тахіаритмій, проведення РТ та лабораторні дані. При врахуванні впливу лабораторних маркерів ризику ССС вплив систолічної дисфункції ЛШ на розвиток ССС втрачав незалежне прогностичне значення. В результаті проведеного аналізу були виділені ФР, найбільш інформативні в оцінці ризику ССС, які склали основу розробленої шкали кількісної оцінки ризику розвитку ССС (табл.3).

При вивченні інформативності розробленої шкали (табл.3), групу хворих з помірним ризиком (5 - 7 балів) було взято за референтну (рис.2), зважаючи на те, що частота настання ССС в цій групі відповідала такій протягом одного, трьох та п'яти років спостереження після ІМ в загальній групі хворих.

Розроблена ШОР виявилася придатною для оцінки ризику ССС впродовж п'яти років після ІМ: значення ШОР від 0 до 4 відповідають низькому ризику ССС (СР = 0,46, p=0,003), від 5 до 7 - помірному (CР = 2,04, p=0,003), від 8 до 10 - високому, та ?10 балів - дуже високому ризику ССС (СР = 4,23, p<0,001) (рис.2).

Рис.2. Оцінка ризику настання ССС протягом п'яти років після ІМ в залежності від показників шкали оцінки ризику.

При оцінці ризику ССС в залежності від проведення РТ (рис. 3) виявилося, що частота розвитку ССС э найвищою у хворих із показниками шкали, які перевищують 10 балів, тобто із дуже високим ризиком ССС протягом одного та п'яти років після ІМ (р<0,05).

Рис. 3. Оцінка частоти розвитку ССС в залежності від показників шкали оцінки ризику та проведення реперфузійної терапії: А - оцінка частоти розвитку ССС протягом року після ІМ; Б - оцінка частоти розвитку ССС протягом п'яти років після ІМ.

Примітка: РТ - реперфузійна терапія

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою виділення груп хворих як із високим, так із низьким ризиком несприятливого перебігу віддаленого періоду після ІМ рекомендовано використовувати шкалу оцінки ризику у всіх хворих з ГІМ. Оцінюють вплив кожного з наявних факторів та сумують кількість балів :1) вік хворих від 55 та до 65 років - 3 бали, старше 65 років - 4 бали; 2) ХСН ІІА-ІІІ ст. в анамнезі - 3 бали; 3) ЧСС > 90 уд./хв. при госпіталізації з приводу ГІМ - 3 бали; 4) наявність ГЛШН з 1-ї по 10-ту добу ГІМ - 2 бали, 5) відсутність проведення фармакологічної або механічної реперфузії на першу добу ГІМ - 1 бал; 6) ШКФ менше 77,4 мл/хв/1,73м² на першу добу - або в період з третьої по десяту добу ГІМ менше 64,4 мл/хв/1,73м² - 2 бали; 7) підвищення кількості лейкоцитів в периферичній крові (більше 10,2Ч10⁹/л на першу та більше 7,5Ч10⁹/л - на десяту добу ГІМ) або час нормалізації МБ-КФК більше 46 годин, або КФК - більше 75 годин - 1 бал.

Хворі високого (8 до 10 балів) та дуже високого ризику (> 10 балів) потребують проведення невідкладної оцінки стану коронарного русла за допомогою інвазивних методів з проведенням повної реваскуляризації міокарду, а також призначення максимальної фармакологічної терапії з метою попередження ускладнень ІМ. У хворих з незначним ризиком (0-4 бали) слід розглядати скорочення кількості діагностичних процедур та термінів стаціонарного лікування і реабілітації.

2. Для оцінки електрофізіологічного стану міокарда у хворих з ГІМ можна використовувати МКГ та ЕКГ ВП. МКГ є безпечним безконтактним методом, придатним для виявлення прихованих ішемічних змін в міокарді, який може бути альтернативою для проведення тесту з фізичним навантаження і використовуватися для виявлення хворих низького ризику із наступним скороченням терміну перебування їх в стаціонарі. Проведення ЕКГ ВП на десяту добу ГІМ може використовуватися для оцінки ризику ССС протягом п'яти років після ІМ у хворих віком до 56 років.

Отримані дані свідчать про найбільший вплив РТ щодо зниження ризику ССС саме в цій групі хворих та про інформативність ШОР в групі хворих, яким проводилася РТ, та у хворих, у яких РТ проведено не було.

Шкала оцінки ризику ССС захищена деклараційним патентом України «Спосіб оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда», формула винаходу якого відповідає таблиці 3.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наводиться вирішення актуального наукового завдання кардіології - встановлено найбільш вагомі фактори ризику ускладнень госпітального періоду ГІМ, настання ССС та розвитку повторного ІМ в віддаленому періоду після ІМ, та розроблено високоінформативну шкалу кількісної оцінки ризику ССС протягом п'яти років після ІМ.

1. Найбільш значними незалежними ФР розвитку ішемічних ускладнень в госпітальному періоді ГІМ є старший вік хворих, ХСН в анамнезі, рецидив ангінозного болю в першу добу ГІМ (p<0,05). Провідними ФР структурно-функціональних ускладнень ГІМ є передня локалізація ІМ, ХСН в анамнезі та рецидив ангінозного болю в першу добу ІМ (p<0,05). Рецидив ангінозного болю та систолічна дисфункція ЛШ, наявні в першу добу ГІМ асоціюються із виникненням ФШ або ШТ після першої доби ІМ (p<0,05).

2. Найбільш значущими ФР розвитку ССС протягом п'яти років після ІМ є вік хворих, ХСН в анамнезі, наявність проявів ГЛШН і ЧСС більше 90 уд./хв при госпіталізації (p<0,05). Найбільш вагомим ФР розвитку повторного ІМ протягом п'яти років є рецидив ІМ в госпітальному періоді (p<0,05).

3. Неінвазивні електрофізіологічні дослідження є інформативними в виявленні хворих з високим ризиком несприятливих наслідків ІМ. МКГ є безпечним безконтактним методом, придатним для оцінки наявності прихованих ішемічних змін в міокарді. Підвищення частотно-коригованих показників дисперсії деполяризації (QRScd більше 26 мс, СР = 6,81, p<0,01) та реполяризації (JT_Acd більше 43 мс, СР = 3,97, p<0,05), та зниження варіабельності серцевого ритму (SDRRc менше 20 мс, СР = 10,35, p=0,001) на десяту добу ГІМ за даними ЕКГ ВП є незалежними маркерами ризику ССС протягом п'яти років після ІМ у хворих віком до 56 років, та не мають незалежного прогностичного значення у хворих старшого віку.

4. Активація системного запального процесу має значний вплив на клінічний перебіг та віддалені наслідки ІМ. Підвищення при госпіталізації рівня фібриногену, ФНП-б та СРБ є факторами ризику РПІС (p<0,05). Незалежним ФР розвитку ГЛШН э висока концентрація СРБ в першу добу ІМ (більше 28,3 мг/л). Показники рівня СРБ, ФНП-б (більше 43,0 пг/л) та кількості лейкоцитів в периферичній крові (більше 10,2Ч10⁹/л на першу і більше 7,5Ч10⁹/л на десяту добу ГІМ) асоціюються високим ризиком ССС протягом п'яти років. Подовження часу нормалізації концентрації КФК (більше 75 годин) та МБ-КФК (більше 46 годин) є незалежними маркерами ризику ССС протягом п'яти років після ІМ.

5. У хворих на ГІМ порушення функції нирок асоціюється зі значним зростанням частоти розвитку РПІС, шлуночкових тахіаритмій, ГЛШН, та має самостійне несприятливе значення щодо розвитку ССС та повторного ІМ протягом п'яти років після ІМ.

6. Шкала оцінки ризику ССС, розроблена на основі найбільш вагомих ФР є високоінформативною і надає можливість виділити хворих, як з високим, так і з низьким ризиком ССС протягом п'яти років після ІМ, незалежно від проведення РТ в першу добу ГІМ. Показники шкали від 0 до 7 балів відповідають низькому та помірному ризику, від 8 до 10 - високому (СР = 2,04), та від 11 балів і вище - дуже високому ризику ССС протягом п'яти років спостереження (СР = 4,23).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пархоменко О.М. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу госпітального періоду гострого інфаркту міокарда / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, О.В. Шумаков, О.І. Іркін, О.А. Скаржевський, С.М. Кожухов // Український кардіологічний журнал. - № 6. - 2005. - С. 74-83. (Здобувачем самостійно проведено обґрунтування актуальності дослідження, огляд літератури, лікування та обстеження частини хворих, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та оформила статтю до друку).

2. Пархоменко О.М. Виявлення вразливого до ішемії міокарда у хворих з гострим інфарктом міокарда за допомогою магнітокардіографічного картування /О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, В.М. Сосницький, О.М. Захрабова // Український кардіологічний журнал. - 2006. - № 3. - С. 16-19. (Здобувач самостійно висловила обґрунтування ідеї статті, провела огляд літератури, проводила лікування, магнітокардіографічне обстеження, навантажувальне тестування та ехокардіографічне обстеження хворих, виконала статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та оформила статтю до друку).

3. Пархоменко О.М. Прогностична роль маркерів системного запалення у госпітальний період гострого інфаркту міокарда із зубцем Q / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, Ж.В. Бриль, О.І. Іркін, О.В. Шумаков, С.М. Кожухов, О.А. Скаржевський // Український кардіологічний журнал. - 2006. - № 6. - С. 16-26. (Здобувач обґрунтувала ідею статті, провела огляд літератури, проводила лікування та обстеження частини хворих, самостійно виконала статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та підготувала статтю до друку).

4. Пархоменко О.М. Фактори ризику розвитку шлуночкових тахіаритмій та ефективність раннього призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту для запобігання їх виникненню у хворих на гострий інфаркт міокарда із зубцем Q / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, О.І. Іркін, О.В. Шумаков, О.А. Скаржевський, С.М. Кожухов // Український кардіологічний журнал. - 2007. - № 1 - С. 22-27. (Здобувач самостійно провела обґрунтування ідеї статті, огляд літератури, лікування та обстеження частини хворих, статистичну обробку даних, аналіз отриманих результатів, сформулювала висновки, оформила статтю до друку).

5. Пархоменко О.М. Виділення хворих з високим ризиком розвитку ускладнень при тривалому спостереженні після гострого інфаркту міокарда: значення маркерів системного запалення / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, О.І. Іркін, Г.В. Пономарьова, Т.І. Гавриленко, Н.О. Рижкова // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 21-28. (Здобувач висловила обґрунтування ідеї статті, огляд літератури, провела статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та підготувала статтю до друку).

6. Пархоменко О.М. Дисфункція нирок як маркер несприятливого перебігу інфаркту міокарда / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва // Серце та судини. - 2008. - № 3. - С. 51-59. (Здобувач висловила обґрунтування ідеї статті, огляд літератури, проводила лікування та обстеження частини хворих, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та оформила статтю до друку).

7. Пархоменко О.М. Оцінка ризику несприятливого перебігу ІХС у хворих з гострим інфарктом міокарду / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, О.В. Шумаков, О.І. Іркін, С.М. Кожухов, О.А. Скаржевський, В.М. Сосницький // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток № 2.- С. 60-66. (Здобувач самостійно провела обґрунтування актуальності теми статті, огляд літератури, проводила лікування та обстеження частини хворих, статистичну обробку показників неінвазивних електрофізіологічних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та оформила статтю до друку).

8. Пархоменко А.Н. Комбинированное применение магнитокардиографии и электрокардиографии высокого разрешения в диагностике резидуальной ишемии у больных ОИМ / А.Н. Пархоменко, О.С. Гурьева, А.В. Шумаков, В.Н. Сосницкий // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 5. - С. 27-33. (Здобувач самостійно розробила план статті, провела огляд літератури, обстеження хворих, виконала статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки).

9. Пархоменко О.М. Шкала оцінки ризику несприятливого перебігу ІХС у хворих з гострим інфарктом міокарду / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, О.І. Іркін, С.П. Кушнір, О.В. Шумаков, С.М. Кожухов, О.А. Скаржевський // Серце та судини. - 2008. - № 4. - С. 23-32. (Здобувач обґрунтувала ідею статті, провела огляд літератури, проводила лікування та обстеження частини хворих, статистичну обробку даних, сформулювала висновки та оформила статтю до друку).

10. Пархоменко О.М. Показники негомогенності де- та реполяризації шлуночків серця як маркери ризику несприятливих віддалених наслідків інфаркту міокарда: значення віку хворих для оцінки ризику / О.М. Пархоменко, О.В. Шумаков, О.С. Гур'єва, O.I. Іркін, С.П. Кушнір, О.А. Скаржевський, С.М. Кожухов // Український кардіологічний журнал. - 2009. - № 1. - С. 7-15. (Здобувач обґрунтувала ідею статті, проводила огляд літератури, лікування та обстеження частини хворих, самостійно провела статистичну обробку та аналіз даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, підготовку статті до друку).

11. Пат. 39461 UA, G01N 33/92, G01N 33/48. Спосіб оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда / О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, O.I. Іркін, С.П. Кушнір, А.В. Шумаков, О.А. Скаржевський, С.М. Кожухов - № u 2008 12048; Заявл. 10.10.2008, опубл. 25.02.2009 Бюл.№4, 2009. (Здобувач самостійно обґрунтувала ідею винаходу, провела огляд літератури, статистичну обробку даних, оформлення заявки на винахід).

12. Гур'єва О.С. Цукровий діабет та глікемія при госпіталізації з приводу ГІМ з елевацією сегмента ST як маркери несприятливого перебігу ІХС за даними тривалого спостереження / О.С. Гур'єва, О.М. Пархоменко, О.І. Іркін, С.М. Кожухов, О.В. Шумаков // IX-й Національний Конгрес Кардіологів України, 24-26 вересня, 2008 р. - К., 2008. - Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток № 2.- С. 117-118. (Здобувач самостійно провела обґрунтування ідеї статті, огляд літератури, лікувала та обстежила частину хворих, самостійно провела статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та доповіла результати дослідження).

13. Пархоменко А.Н. Сравнительная оценка параметров МКГ и ЭКГ высокого разрешения для выявления миокардиальной ишемии у больных с ОИМ с элевацией сегмента ST перед выпиской из стационара / А.Н. Пархоменко, А.В. Шумаков, В.М. Сосницкий, О.С. Гурьева // IX-й Національний Конгрес Кардіологів України, 24-26 вересня, 2008 р. - К., 2008. - Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток № 2 - С. 146-147. (Здобувач провела огляд літератури, проводила лікування хворих, навантажувальне тестування, ехокардіографічне обстеження, неінвазивні електрофізіологічні дослідження, статистичний аналіз отриманих результатів, брала участь в оформленні тез).

14. Parkhomenko A.N. Pain recurrence within 24 hours after symptoms onset is an independent predictor of unfavorable short-term outcomes in patients with ST-segment myocardial infarction / A.N. Parkhomenko, O.S. Gurjeva, A.V. Shumakov, O.I. Irkin, S.P. Kushnir, O.A. Skarzhevskiy, S.N. Kozhukhov // Acute Cardiac Care Congress of European Society of Cardiology, 21-24 October 2006. - Prague, Czech Republic. - Acute Cardiac Care. - Supplement. - Vol. 8 - P. 21. (Здобувач самостійно провела обґрунтування ідеї роботи, огляд літератури, проводила лікування та обстеження частини хворих, провела статистичну обробку даних, сформулювала висновки та оформила матеріали дослідження в вигляді тез та стендової доповіді).

15. Parkhomenko A.N. Reduction of life-threatening arrhythmias with early ACE inhibition after ST-segment elevation myocardial infarction in hospital registry / A.N. Parkhomenko, O.S. Gurjeva, A.V. Shumakov, O.I. Irkin, S.P. Kushnir, O.A. Skarzhevskiy, S.M. Kozhukhov // First Annual Congress of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 11-13 May, 2006. - Athens, Greece. - European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 13 Supplement 1. - Athens, 2006. - P. 66. (Здобувач самостійно обґрунтувала ідею роботи, проводила огляд літератури, лікування та обстеження частини хворих, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та матеріали в вигляді тез та доповіді).