Можливості контролю за перебігом та ефективністю лікування хронічного гепатиту с за допомогою неінвазивних методів діагностики

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, яка стосується неінвазивного визначення стадії фіброзу печінки у хворих на ХГС за допомогою комплексного УЗД із використанням сучасних технологій візуалізації в медицині, а саме: застосування 2D-візуалізації, доплерографії із визначенням середньої лінійної швидкості портального кровоплину (см/сек.), 3D+PD-режиму; проведено співставлення одержаних даних із результатами морфологічного дослідження печінки. Одержані достовірні результати комплексного УЗД дозволяють вважати ці методи як альтернативу пункційній біопсії печінки, в тому числі і для контролю за ефективністю різних методів терапії.

Виявлено, що гепатит С являє собою переважно первинно-хронічне захворювання, гострий гепатит С в нашому дослідженні зустрічався в 0,7% випадків, що підтверджують і результати неінвазивних методів, що досліджуються.

На підставі морфологічного дослідження біоптату печінки виявлено превалювання фібротичних змін портальних зон (F2 за METAVIR) у більшості хворих (78 (44,1%)) при мінімальній активності запалення - у 46,2% з цих хворих.

Відсутня чітка кореляція між клінічними ознаками і рівнем АлАТ та АсАТ у хворих на ХГС із фіброзом F1-F4; виявлений слабкий зворотній кореляційний зв'язок між стадією ФП та вірусним навантаженням, а також слабкий прямий кореляційний зв'язок між стадією ФП та рівнем ГГТП та заліза в крові.

Чутливість 2D-візуалізації в діагностиці F1 ФП склала 40%, специфічність - 22%, при F2 чутливість склала 56%, специфічність - 38%, при F3 чутливість склала 77%, специфічність - 90%, при F4 чутливість склала 85%, специфічність - 98%. При застосуванні режиму 2D-візуалізації виявлений достовірний прямий кореляційний зв'язок між збільшенням площі селезінки, діаметром v. porta та діаметром v. lienalis і фіброзом F1-F4.

Чутливість середньої лінійної швидкості портального кровоплину при F1 склала 21%, специфічність - 18%, при F2 чутливість склала 22%, специфічність - 32%, при F3 чутливість склала 67%, специфічність - 85%, при F4 чутливість склала 90%, специфічність - 95%. Виявлений при застосуванні доплерографії достовірний зворотний кореляційний зв'язок між показниками середньої лінійної швидкості портального кровоплину та фіброзом F3 і F4.

Чутливість 3D+PD-візуалізації при фіброзі F1 склала 69%, специфічність - 74%, при фіброзі F2 чутливість склала 75%, специфічність - 82%, при F3 чутливість склала 89%, специфічність - 93% та при F4 чутливість склала 93% та специфічність 98%. При застосуванні режиму 3D+PD-візуалізації виявлений достовірний прямий кореляційний зв'язок між акустичною щільністю (MG), зворотній кореляційний зв'язок між індексом васкуляризації (VI) та індексом кровопостачання (VFI) і фіброзом F1-F4.

Виявлений достовірний зворотній кореляційний зв'язок між показниками середньої лінійної швидкості портального кровоплину та фіброзом F3 та F4, а також показниками VI, VFI, MG при застосуванні 3D+PD-візуалізації дозволяють використовувати ці методи для неінвазивного вивчення стадії ФП.

Проведене в динаміці комплексне УЗД показало, що запропонована нами схема стандартної ПВТ із додаванням сеансів плазмаферезу та МФНК призводить до зменшення непрямих ознак фіброзу при F1 у 81% випадків, при F2 - у 73%, при F3 - у 61% та при F4 - у 43%. При альтернативних методах медикаментозної терапії поліпшення непрямих ознак фіброзу при F1 спостерігалось у 10%, при F2 - в 6% випадків, при F3 - в 5% та при F4 - в 3% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Застосування 3D+PD-візуалізації у хворих на ХГС із ФП F1 - F4 за METAVIR може рекомендуватися для визначення стадії фіброзу та контролю за ефективністю різних методів лікування.

Застосування методу ДДК із визначенням СЛШПК у v. porta може рекомендуватися для визначення тяжкого ФП (F3-F4 за METAVIR), а також за ефективністю ПВТ у цій категорії хворих.

Безперечними ознаками цирозу печінки при застосуванні 2D-візуалізації слід вважати нерівний її контур, зниження СЛШПК до 10,2±1,2 см/сек та наступні показники 3D+PD-візуалізації: щільність тканини печінки (MG) - 29,1±2,2; індекс васкуляризації (VI) - 1,4±0,03; індекс кровопостачання (VFI) - 0,29±0,007.

Рекомендується застосування МФПК «Гринізація» та сеансів плазмаферезу у комплексному лікуванні хворих на ХГС з метою підвищення рівня тромбоцитів, а також поліпшити показники ліпідного обміну та у 23,3% хворих на ХГС із метаболічним синдромом.

Для контролю за ефективністю лікування рекомендується здійснювати УЗД в режимах 2D-візуалізації та ДДК протягом 24 тижнів лікування (2, 4, 8 та 24 тиждень), а 3D+PD-візуалізації - в перші 24 тижні лікування (4, 8, 12, 18 та 24 тиждень), а також та на протязі 24 тижнів спостереження після проведеної ПВТ (8, 12, 16, 24 тиждень).

Збільшення показників васкуляризації паренхіми печінки (VI, VFI) від вихідного значення при фіброзі F1 на 31,8%, при F2 - на 29,5%, при F3 - на 15,9% та при F4 - на 9,1% слід вважати предикторами досягнення СВВ.

Відсутність вірусологічної відповіді на комбіновану ПВТ у хворих на ХГС на стадії важкого фіброзу (F3) та ЦП (F4) припускає продовження лікування ІФН для досягнення антифібротичного ефекту, незважаючи на відсутність біохімічної та вірусологічної відповіді, у хворих, у зв'язку із зменшенням таких непрямих ознак фіброзу печінки, як MG та VI при застосуванні 3D+PD-візуалізації.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Подходы к лечению фульминантных форм вирусных гепатитов / Возианова Ж.И., Печенка А.М., Шкурба А.В., Голубовская О.А., Артемов А.Е. // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмами передачи возбудителей и их исходы, - Киев, 2001. - С. 252-256. (Особисто дисертантом проведені клінічні спостереження та обробка отриманих даних).

2. Печінка А.М. Деякі МІФИ, що обмежують застосування плазмаферезу при фульмінантних формах вірусних гепатитів / Печінка А.М., Шкурба А.В., Голубовська О.А. // Сучасні аспекти військової медицини: збірник наукових праць головного військового клінічного госпіталю МО України. - 2003. - Випуск 8. - С. 354-355. (Особисто дисертантом проведені клінічні спостереження та обробка отриманих даних, оформлення тезів).

3. Голубовська О.А. Проблема цирозу печінки у відділенні вірусних гепатитів // Голубовська О.А. // Сучасні аспекти військової медицини: збірник наукових праць Головного військового клінічного госпіталю МО України. - 2005. - Вип. 10. - С. 256.

4. Возіанова Ж.І. Експрес-визначення деяких маркерів вірусних гепатитів В і С / Ж.І. Возіанова, О.А. Голубовська, М.Ч. Корчинський // Лабораторна діагностика. - 2005. - №4. - С. 56-57. (Автором особисто проведена статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, написання статті).

5. Возианова Ж.И. Применение иммунохроматографического анализа в экспресс-диагностике вирусных гепатитов / Ж.И. Возианова, О.А. Голубовская, Н.Ч. Корчинский // Сучасні інфекції. - 2005. - №2. - С. 71-75. (Особисто автором проаналізовані та статистично оброблені результати отриманих досліджень, оформлена стаття).

6. Голубовская О.А. Применение гептрала в комплексном лечении острых вирусных гепатитов на фоне хронической патологии печени / О.А. Голубовская // Сучасні інфекції. - 2005. - №3-4. - С. 112-115.

7. Печінка А.М. Можливі перспективи застосування імуномодулятора поліоксидонію в лікування хворих на хронічний гепатит С / А.М. Печінка, М.Ч. Корчинський, О.А. Голубовська // Сучасні інфекції - 2007. - №1. - С.90-96. (Автором особисто проведено збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз результатів дослідження).

8. Шкурба А.В. Актуальные вопросы лабораторных исследований при гепатите С / А.В. Шкурба, О.А. Голубовская // Лабораторная диагностика. - 2007. - №2. - С. 18-27. (Автором особисто проведено аналіз літературних даних, клінічне спостереження за хворими, збір матеріалу, оформлення статті).

9. Возианова Ж.И. Диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования печени у больных с вирусным гепатитом С / Ж.И. Возианова, О.А. Голубовская // Журнал Академії медичних наук України. - 2007. - Т.13, №4. - С. 750-760. (Дисертантом проведено аналіз літератури, обгрунтування вибраного напрямку дослідження, збір матеріалу, сформульовані висновки, оформлена стаття).

10. Голубовская О.А. 3D-визуализация как дополнение к ультразвуковой диагностике различных поражений печени / О.А. Голубовская // Сучасні інфекції. - 2007. - №3. - С. 26-30.

11. Голубовская О.А. Доступность и гарантированность лечения вирусного гепатита С / О.А. Голубовская // Сучасні інфекції. - 2007. - №4. - С. 15-18.

12. Голубовская О.А. Рибавирин-ассоциированные поражения респираторного тракта у больных гепатитом С / О.А. Голубовская // Сучасні інфекції. - 2008. - №1. - С. 36-39.

13. Голубовская О.А. Метаболический синдром и стеатоз печени у больных вирусным гепатитом С и их коррекция МНФК «Гринизация» / О.А. Голубовская // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2008. - Вип. 17, книга 3. - С. 93-99.

14. Возианова Ж.И. Сравнительный анализ результатов морфологического и комплексного ультразвукового исследований печени у больных вирусным гепатитом С / Ж.И. Возианова, О.А. Голубовская // Журнал Академії медичних наук України. - 2008. - Т.14, №3 - С. 484-493. (Дисертантом проведені аналіз літератури, обгрунтування вибраного напрямку дослідження і його організація, клінічне спостереження за хворими, інструментальні обстеження, сформульовані висновки, оформлення статті).

15. Голубовская О.А. Изменение васкуляризации паренхимы печени у больных вирусным гепатитом С, по данным ультразвукового исследования / О.А. Голубовская // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - №5. - С. 54-56.

16. Голубовская О.А. Особенности вирусологического и биохимического ответа на специфическую противовирусную терапию больных хроническим вирусным гепатитом С и метаболическим синдромом / О.А. Голубовская // Сучасні аспекти військової медицини: збірник наукових праць Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України. - Вип. 10. - Київ, 2008. - Вип. 13. - С. 426-427.

17. Голубовская О.А. Неинвазивный способ определения цирроза печени у больных гепатитом С при помощи современного ультразвукового исследования / О.А. Голубовская, Т.Д. Задорожная // Неинвазивный способ определения цирроза печени у больных гепатитом С при помощи современного ультразвукового исследования // Сучасні інфекції. - 2008. - №3. - С. 32-38. (Дисертантом проведені аналіз літератури, обгрунтування вибраного напрямку дослідження і його організація, клінічне спостереження за хворими, інструментальні обстеження, сформульовані висновки, написана стаття).

18. Голубовська О.А. Епідеміологія та природний перебіг гепатиту С / О.А. Голубовська // Клінічна ендокринологія те ендокринна хірургія. - 2008. - №4 (25). - С. 1-3.

19. Пат. №32829 України, (51) МПК (2006) А61В 8/00. Спосіб діагностики порушень васкуляризації печінкової паренхіми у хворих на хронічний гепатит С / Голубовская О.А.; Заявник та патентовласник НМУ імені О.О. Богомольця. - u200803500; заявл. 19.03.2008; опубл. 26.05.2008, Бюл. №10, 2008.

20. Пат. №32831 України, (51) МПК (2006) А61В 8/00. Спосіб діагностики порушень кровообігу в периферичних судинах печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит С із виходом в цироз / Голубовская О.А.; заявник та патентовласник НМУ імені О.О. Богомольця. - u200803501; заявл. 19.03.2008; опубл. 26.05.2008, Бюл. №10, 2008.

21. Пат. №32830 України, (51) МПК (2006) А61В 8/00. Спосіб визначення порушення васкуляризації печінкової паренхіми у хворих на хронічний гепатит С на тлі стеатозу печінки / Голубовская О.А.; заявник та патентовласник НМУ імені О.О. Богомольця. - u200803500; заявл. 19.03.2008; опубл. 26.05.2008, Бюл. №10, 2008.

22. Пат. №32831 України, (51) МПК (2006) А61В 8/00. Спосіб діагностики порушень кровообігу в периферичних судинах печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит С із виходом в цироз / Голубовская О.А.; заявник та патентовласник НМУ імені О.О. Богомольця. - u200803502; заявл. 19.03.2008; опубл. 26.05.2008, Бюл. №10, 2008.

23. Возианова Ж.И. Асцит как осложнение цирроза печени / Ж.И. Возианова, О.А. Голубовская // Мистецтво лікування. - 2005. - №5. - С. 38-41.

24. Голубовська О.А. Можливості ультразвуку при діагностиці цирозу печінки, спричиненого вірусом гепатиту С / О.А. Голубовська, А.В. Шкурба // VII з'їзд інфекціоністів України «Інфекційні хвороби - загальномедична проблема». 26-29 вересня 2006 року: тези. - Київ - Тернопіль, 2006. - С. 27-29.

25. Голубовська О.А. Досвід застосування задаксину в комплексній терапії хронічного гепатиту С / О.А. Голубовська, Л.М. Вовк // «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста»: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (26-27 квітня 2007 року, м. Донецьк). - Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. - С. 24-25.

26. Голубовская О.А. Актуальные вопросы диагностики и тактики ведения некоторых поражений печени / О.А. Голубовская // Лекарь. - 2007. - С. 99-103.

27. Голубовська О.А. Деякі особливості ультразвукового дослідження паренхіми печінки і портального кровотоку у хворих на хронічний гепатит С, які вживають наркотики / О.А. Голубовська // «Досягнення і проблеми клінічної інфектології»: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (21-22 травня 2008, м. Тернопіль). - Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2008. - С. 21-23.

28. Голубовская О.А. Интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований при хронических вирусных гепатитах / О.А. Голубовская // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2008. - №3. - С. 28-35.

29. Holubovska O.A. Sinns and symptoms of hepatic insufficiency in IDU's with acute viral hepatitis / Anatoly Pechinka, Andry Shkurba, Olga Holubovska // 18th international Conference on the Reduction of Drugs: WarsaW 13-17 May 2007, Poland: rewiew. - Poland, 2007. - P. 990.

30. Пат. №35695 України, (51) МПК (2006) А61В 8/00. Спосіб діагностики порушень кровообігу у дрібних судинах печінки при її дифузних захворюваннях. / Возианова Ж.И., Голубовская О.А.; заявник та патентовласник НМУ імені О.О. Богомольця. - u200808977; заявл. 09.07.2008; опубл. 25.09.2008, Бюл. №18, 2008. (Дисертантом проведено обгрунтування вибраного напрямку дослідження, сформульовані критерії, що характеризують спосіб, та висновки дослідження).

31. Пат. №36417 України, (51) МПК (2006) А61К 36/00 А61В 10/00. Спосіб лікування тромбоцитопенії у поєднанні з вірусним гепатитом / Добрянський Д.В., Голубовська О.А., Карюк Ж.О., Печінка А.М.; заявник та патентовласник: ТОВ «Інститут здоров'я нації» u200806427; заявл. 14.05.2008; опубл. 27.10.2008, Бюл. №20, 2008. (Дисертантом проведено обгрунтування напрямку дослідження, його організація, клінічні спостереження за хворими, обгрунтування корисної моделі).

АНОТАЦІЯ

Голубовська О.А. Можливості контролю за перебігом та ефективністю лікування хронічного гепатиту С за допомогою неінвазивних методів діагностики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ, 2009.

У дисертаційній роботі представлені результати комплексного дослідження печінкової паренхіми у хворих на хронічний вірусний гепатит С, здійснені за допомогою морфологічного та комплексного УЗД із застосуванням 2D-візуалізації, 3D+PD-візуалізації та доплерографії. Показано, що сучасне ультразвукове дослідження має високу чутливість та специфічність у визначенні стадії ФП.

Визначені ознаки ультразвукових змін в паренхімі печінки на різних стадіях захворювання, алгоритм проведення УЗД у хворих на ГС, розроблені критерії прогнозування його перебігу та ефективності різних методів ПВТ на підставі змін комплексного УЗД. Обгрунтовано оптимізацію терапії ХГС на підставі клініко-біохімічних показників та динаміки ультразвукових змін в печінці у хворих, що отримують ПВТ.

Ключові слова: хронічний гепатит С, ультразвукове дослідження, 3D-візуалізація, доплерографія судин печінки, фіброз печінки.

АННОТАЦИЯ

Голубовская О.А. Возможности контроля за течением и эффективностью лечения хронического гепатита С с помощью неинвазивных методов диагностики. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13 - инфекционные болезни. - ГП «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины», Киев, 2009.

В диссертационной работе представлены результаты комплексного ультразвукового исследования паренхимы печени 283 больных ХГС с помощью известных методов (2D-визуализация, допплерография) и современных технологий (3D+PD-визуализация), проведено изучение изменений полученных параметров (средней линейной скорости портального кровотока, см/сек., индекса васкуляризации (VI), индекса кровотока (FI) и индекса кровоснабжения (VFI) и плотности печени (MG) в зависимости от стадии ФП, в связи с чем 177 больным была проведена пункционная биопсия печени. Унификация морфологических изменений проведена согласно международной системе METAVIR. Также проведено изучение клинико-биохимических параметров у больных ХГС в зависимости от стадии ФП и их корреляция с морфологическими и ультразвуковыми изменениями в паренхиме печени.

Показано, что наименьшей чувствительностью и специфичностью в определении начальных стадий ФП (F1-F2) обладает традиционное исследование в режиме 2D-визуализации («серая шкала») - соответственно 40-22% при F1 и 56-38% при F2; с повышением стадии ФП диагностическая ценность этого метода возрастает, достигая своего максимума при фиброзе F4 (цирроз) - 85% и 98% соответственно; при фиброзе F3 чувствительность составляет 77%, специфичность - 90%.

Метод ДДК с определением средней линейной скорости портального кровотока обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении ЦП - 90% и 95% соответственно. При начальных стадиях ФП (F1-F2) максимальная чувствительность его составила 22%, специфичность - 85%.

Наибольшей диагностической точностью обладает метод 3D+PD-визуализации, который позволяет выявлять изменения васкуляризации паренхимы с помощью индексов васкуляризации (VI, FI, VFI) и изменения плотности печени (MG). Чувствительность и специфичность этого метода при фиброзе F1 составила 69% и 74% соответственно, при F2 фиброзе - 75% и 82%, при F3 фиброзе - 89% и 93% и при F4 фиброзе - 93% и 98% соответственно.

Выявлены патогномоничные признаки ЦП при комплексном УЗИ: при применении 2D-визуализации - неровный ее контур; при ДДК - снижение средней линейной скорости портального кровотока до 10,2±1,2 см/сек.; при проведении 3D+PD-визуализации: повышение плотности ткани печени (MG) до 29,1±2,2; снижение индексов васкуляризации (VІ) до 1,4±0,03; индекса кровоснабжения (VFІ) до 0,29±0,007.

Показано, что применение МФПК «Гринизация» и сеансов плазмафереза в комплексном лечении больных ХГС позволяет повышать уровень тромбоцитов у 95,4% больных ХГС с ФП F1-F3 за METAVІR, и у 28,9% больных с ФП F4 (цирроз), а также улучшить показатели липидного обмена у 23,3% больных МС на фоне МС.

Проведенное в динамике комплексное УЗИ у 100 больных ХГС, которые получали специфическую ПВТ с дополнительными методами (плазмаферез, применение МФПК «Гринизация») показало уменьшение косвенных признаков ФП при F1 в 81% случае, при F2 - в 73%, при F3 - в 61% и при F4 в 43% случаев. При других методах медикаментозной терапии улучшение косвенных признаков фиброза при F1 наблюдалось в 10%, при F2 - в 6% случаев, при F3 - в 5% и при F4 - в 3% случаев.

Также выявлено, что для контроля за эффективностью лечения целесообразно осуществлять УЗИ в режимах 2D-визуализации и ДДК на протяжении 24 недель терапии, а 3D+PD-визуализации в первые 24 недели лечения и на протяжении 24 недель наблюдения после проведенной ПВТ. Увеличение показателей VІ, VFІ от исходного значения при фиброзе F1 на 31,8%, при F2 - на 29,5%, при F3 - на 15,9% и при F4 - на 9,1% следует считать предикторами достижения стойкого вирусологического ответа.

Ключевые слова: хронический гепатит С, ультразвуковое исследование, 3D-визуализация, допплерография сосудов печени, фиброз печени.

SUMMARY

Golubovska O.A. Possibilities of the control over a current and efficiency of treatment of a chronic hepatitis С by means of noninvasive methods of diagnostics. - Manuskript.

Thesis for a doctor of medical sciens degree in speciality 14.01..13 - infection diseases. - SD “L.V. Gromashevskij Institute of epidemiology and infectious diseases AMS of Ukraine, Kyev, 2009.

In dissertational work results of complex ultrasound research of a liver at sick of a chronic virus hepatitis C at different stages fibrosis are presented a liver with 2D-visualisation application, Doppler-mode vessels of a liver, a 3D-mode with PD-mode. Possibilities of use of this method in complex diagnostics of defeats of a liver are studied at a hepatitis C and the control over efficiency of different methods of treatment of this disease. Comparison of the received data was spent with biopsia of a liver which results are unified according to the international system METAVIR. Approaches to standard antiviral therapies of a hepatitis C, monitoring of inspection of patients and correction of treatment depending on the received results are optimised.

Key words: Chronic hepatitis C, ultrasound research, 3D-visualisation, a PD-mode, Doppler-mode liver vessels, fibrosis of a liver.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БВВ - безпосередня вірусологічна відповідь

ДДК - дуплексне доплерівське картування

ІГА - індекс гістологічної активності

ПВТ - противірусна терапія

РНК - рибонуклеїнова кислота

СВВ - стійка вірусологічна відповідь

СЛШПК - середня лінійна швидкість портального

кровоплину

МС - метаболічний синдром

ХГС - хронічний гепатит С

УВВ - уповільнена вірусологічна відповідь

УЗД - ультразвукова діагностика

УЗ - ультразвук

2D - двомірна візуалізація

3D - тримірна візуалізація

PD - енергетичний доплерівський режим

HCV - вірус гепатиту С

Размещено на Allbest.ru