Оптимізація хірургічного лікування гострого парапроктиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Автореферат

дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Оптимізація хірургічного лікування гострого парапроктиту

Гребенніков Дмитро Сергійович

Дніпропетровськ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор, Березницький Яків Соломонович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1 та хірургії інтернів.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, професор Кобеляцький Ю.Ю.

Анотація

гострий парапроктит лікування рана

Гребенніков Д.С. Оптимізація хірургічного лікування гострого парапроктиту.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

В дисертації науково підтверджений зв'язок між виникненням складних форм гострого парапроктиту та наявністю анаеробної флори у середовищі гнійників, на підставі чого уточнені призначення місцевої та загальної антибактеріальної терапії, які повинні проводитися на підставі вивчення клінічних та бактеріологічних ознак збудника. Науково обґрунтована важливість планіметричного дослідження рани у поєднанні зі спостереженням за клінічними проявами та цитологічною картиною ранового процесу для документального підтвердження динаміки загоєння параректальної рани.

На тлі якісних та кількісних показників вперше доказана висока ефективність місцевого інфільтраційного застосування озоно-кисневої суміші у прискоренні загоєння параректальної рани. Визначені хірургічні ситуації, при яких доцільно проведення хірургічного лікування двомоментним способом. Вперше науково проаналізовані результати застосування дренажу, що самофіксується, й показано, що у 95 % випадків цей метод дозволяє запобігти рецидиву гострого парапроктиту при двомоментному способі лікування. На підставі морфологічного дослідження доказано, що остаточне формування параректальної нориці проходить в строки 2-2,5 місяці, що дозволило науково обґрунтувати строки повторних радикальних операцій при двомоментному способі лікування.

Ключові слова: гострий парапроктит, озоно-киснева суміш, дренаж, що самофіксується, двоетапне хірургічне лікування.

Аннотация

Гребенников Д.С. Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2009.

Изучены результаты лечения 128 больных острым парапроктитом. В І основную группу вошли 74 пациента с различными формами острого парапроктита, которым производилось введение озоно-кислородной смеси в края параректальной раны в послеоперационном периоде с целью ускорения процессов заживления. ІІ контрольную группу составили 54 пациента, которые после проведения операции получали стандартное лечение. Обе группы разделены на подгруппы в зависимости от степени cложности парапроктита по классификации В.Г. Сахаутдинова (1987). Отдельную (ІІІ) группу исследования составили 40 пациентов, которым было проведено вскрытие ОП без ликвидации внутреннего отверстия и в послеоперационном периоде произведено искусственное формирование параректального свища при помощи самоудерживающегося дренажа (патент Украини № 54000 А) с целью профилактики рецидива острого парапроктита. В данной группе для оценки развития грануляционной ткани формирующегося параректального свища исследовали гистологическую картину биопсийного материала из его стенки в сроки 1, 1,5 и 2 месяца.

Научно подтверждено, что микробный спектр ран при остром парапроктите имеет динамические отличия с увеличением анаэробных возбудителей при сложних формах, появлению которых способствует возрастание микробной обсемененности, достигая (2,9±0,6) х10⁷ при 4 степени сложности. Наиболее адекватным антимикробным спектром обладают фторхинолоны II и III генерации, цефалоспорины II и III генерации, что позволяет их применить в качестве эмпирической антибактериальной терапии, как при простых, так и при сложных формах ОП в сочетании с метронидазолом или клиндамицином. Установлено, что планиметрическое исследование раны является объективным критерием течения раневого процесса и в сопоставлении с клиническими проявлениями и цитологической картиной раневого содержимого может быть использовано для документального подтверждения динамики заживления раны. Вышеперечисленные показатели находятся в прямой зависимости от степени тяжести ОП и планиметрические исследования раны являются объективными показателями, наиболее информативным из которых является процент посуточного уменьшения раны. На 7-е сутки послеоперационного периода он составил (10,54±0,33) % при ОП 1 степени cложности, (7,12±0,44) % при ОП 2 степени cложности, (5,86±0,34) % при ОП 3 степени cложности и (4,71±0,31) % при ОП 4 степени cложности (р<0,05). Цитологическая картина ран находится в прямой зависимости от степени cложности ОП и, достоверно (р<0,05) коррелируя с клиническими показателями, отражает смену фаз раневого процесса. При всех формах ОП имеется угнетение местного иммунитета, наиболее выраженное при его сложных формах.

По клиническим, планиметрическим, цитологическим данным и результатам исследования факторов фагоцитарного звена иммунитета установлено, что применение в комплексе лечебных мероприятий инфильтрации параректальной клетчатки вокруг раны озоно-кислородной смесью способствует сокращению длительности фаз раневого процесса, что уменьшает сроки стационарного лечения на 4,2 койко-дня при ОП 2 степени сложности, 4,15 койко-дня при ОП 3 степени cложности и 9,3 койко-дня при 4 степени сложности ОП (р<0,05).

Выделены хирургические ситуации, при которых целесообразно проведение хирургического лечения двухмоментным способом: не верифицируется внутреннее отверстие; широкое (более 5 мм) внутреннее отверстие, на фоне глубокого транс или экстрасфинктерного гнойного хода; короткий (менее 1 см) глубокий транс- или экстрасфинктерный гнойный ход; передние подкожные формы ОП с глубоким транс- или экстрасфинктерным прохождением гнойного хода (особенно у женщин); ОП на фоне глубокого транс или экстрасфинктерного свища 1-4 степени сложности. Впервые научно проанализированы результаты применения самофиксирующегося дренажа и показано, что в 95 % случаев этот метод позволяет избежать рецидива острого парапроктита при двухмоментном способе лечения. В результате гистологического исследования стенок сформированных свищевых ходов по оригинальной методике было выявлено, что в сроки 2-2,5 месяца соединительная ткань принимает характер зрелой. Таким образом, на основании морфологического исследования доказано, что окончательное формирование параректального свища проходит в сроки 2-2,5 месяца, что позволило научно обосновать сроки повторных радикальных операций при двухмоментном методе лечения.

Ключевые слова: острый парапроктит, озоно-кислородная смесь, самофиксирующийся дренаж, двухэтапное хирургическое лечение.

Annotation

Grebennicov D.S. Optimization of anorectal abscesses surgical treatment. - Manuscript.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. - Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2008.

In dissertation the connection between the occurrence of anorectal abscess deep forms and presence of anaerobic flora in the environment of abscess is confirmed; on this basis the settings of local and general antibacterial therapy are specified - it should be based on the study of clinical and bacteriological features of pathogenic microorganism. The importance of wound planimetric research in the combination with observation of clinical signs and citologic picture the wound for documentary confirmation of the pararectal wound healing dynamics is scientifically grounded. On the background of qualitative and quantitative indices high efficiency of ozone-oxygen mixture local infiltration in the acceleration of pararectal wound healing has been proved for the first time.

Surgical situations are defined at which surgical treatment by a two-stage method is expedient. The results of auto-fixative drainage application are firstly scientifically analyzed first and it is shown that this method of treatment allows preventing the relapse of anorectal abscesses in 95 % of cases. On the basis of morphological research it is proved, that the final forming of perirectal fistula develops in terms of 2-2,5 months, that allowed scientifically determinate the terms of repeated radical operations at the two-stage method of treatment.

Key words: anorectal abscess, ozone-oxygen mixture, auto-fixative drainage, two-stage surgical treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на очевидні успіхи в галузі лікування ран і ранової інфекції проблема лікування гострого парапроктиту (ГП) залишається надзвичайно актуальною і важливою на даний момент (М.П. Захараш, 2003; Б.М. Даценко, 2001; В.І. Мамчич, 2006). Це пов'язано з великою поширеністю даного захворювання, запізнюванням своєчасної діагностики, як самого парапроктиту, так і станів, ведучих до його розвитку, частим рецидивуванням і відсутністю належних заходів профілактики, зустрічаючись переважно (до 90%) у осіб працездатного віку (A.M. Коплатадзе зі співавт., 2006; Е.М. Трунін зі співавт., 2006; В.Ю. Амінев, 2001; А.А. Кутін, 2000). Необхідність проведення первинної радикальної операції не викликає сумнівів. Нерадикальне розкриття гострого парапроктиту, яке на теперішній час проводиться у 31-56% хворих, призводить до рецидиву захворювання у 50-98,4 %, неконтрольованого утворення нориць у 47-50%, виникнення недостатності анального затягача у 2,3-33 %, розвитку стриктур анального каналу у 11,3 % пацієнтів (В.І. Мамчич, В.Ю. Пироговський, 2006; О.В. Новицький зі співавт., 2008; Д.К. Камаєв зі співавт., 2000).

На сьогодення немає єдиної думки про хірургічну тактику у випадках візуальної відсутності внутрішнього отвору або такого його стану, коли проведення одномоментної радикальної операції здатне привести до рецидиву ГП, недостатності анального затягача або утворення неконтрольованої складної параректальної нориці (В.В. Грубник, 2006; А.Б. Даценко, В.В. Седак, С.Д. Подпорінов, 2003; М.Д. Желіба зі співав., 2003; Я.С. Березницкий, 2005). Актуальність проблеми пов'язана ще з тим, що в сучасній літературі немає чітких рекомендацій по методиці загоєння ран анального каналу і промежини в післяопераційному періоді та профілактиці ускладнень ГП (Б.Н. Жуков зі співав., 2006; Б.М. Даценко, Т.І. Тамм, 2003). Питання призначення антибактеріальної терапії і застосування різних місцевих ранозагоюючих засобів залишаються недостатньо вирішеними, а місцеве застосування інфільтрації параректальної клітковини озоно-кисневою сумішшю (ОКС) в літературі не висвітлено зовсім (М.Ф. Заривчацький, 2008; А.Н. Нестеренко, 2006; Г.А. Кальсін, 2000).

На сьогоднішній день розроблено багато методик радикального оперативного лікування при встановленому внутрішньому отворі парапроктиту (A.M. Коплатадзе зі співав., 2006; І.А. Тихонов, Д.А. Барсуков, 2001; В.В. Ставицький, 2000; В.М. Масляк, 1995). Проте не вирішена проблема вибору оперативного методу у випадках, коли внутрішній отвір не верифікується внаслідок запального набряку слизової оболонки прямої кишки або внаслідок інших причин (В.В. Ставицький, 2006).

В літературі відсутня єдність думок про терміни проведення радикальної операції після проведеного раніше розкриття гострого парапроктиту, а також немає чітких рекомендацій по загоєнню параректальної рани й профілактиці рецидиву гострого гнійного процесу при двомоментному способі лікування парапроктиту, зокрема за допомогою зовнішніх пристроїв. Таким чином, наведені вище аргументи дають підставу вважати проблему оптимізації етапів хірургічного лікування гострого парапроктиту вельми актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планами НДР Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Оптимізація хірургічного лікування гострого парапроктиту», № держреєстрації 0104U005460. Тема затверджена на засіданні вченої ради ЗМАПО - протокол № 3 від 18.04.2004 р., та на РПК «ХІРУРГІЯ» - протокол № 7 від 29.04.2004 р.

Метою дослідження є поліпшення результатів лікування хворих різними формами гострого парапроктиту шляхом удосконалення місцевого лікування параректальної рани, профілактики розвитку рецидиву захворювання, уточнення показань і визначення оптимальних термінів радикального оперативного лікування.

Задачі дослідження:

Вивчити динаміку клінічного перебігу ранового процесу при ГП різного ступеня складності, зіставивши мікробний спектр і ступінь обсіменіння ран із планіметричними даними.

Порівняти цитологічну картину ран і стан факторів фагоцитарної ланки імунної системи при ГП різного ступеня складності.

Оцінити ефективність впливу місцевого застосування озонокисневої суміші при гострому парапроктиті на строки загоєння параректальної рани.

Розробити спосіб профілактики рецидиву гострого парапроктиту в післяопераційному періоді та оцінити його ефективність.

Уточнити строки й показання до виконання двомоментної радикальної операції, вивчивши морфологію формування параректальної нориці.

Об'єкт дослідження: гнійне запалення параректальної клітковини у 168 хворих гострим парапроктитом.

Предмет дослідження: клінічний перебіг різних форм гострого парапроктиту та розробка методів профілактики рецидивів.

Методи дослідження: стандартні клінічні і лабораторні методи, інструментальні методи діагностики, планіметричні, бактеріологічні, імунологічні і мікроскопічні (цитологічні і морфологічні) дослідження, статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Науково підтверджено, що при складних формах гострого парапроктиту, що проявляються глибокими гнійними ураженнями, превалює анаеробна флора, і призначення місцевої і загальної антибактеріальної терапії повинно проводитися з урахуванням клінічних і бактеріологічних ознак збудника.

Науково обґрунтовано, що планіметричне дослідження рани є об'єктивним критерієм перебігу ранового процесу і в зіставленні з клінічними проявами і цитологічною картиною ранового вмісту може бути використано для документального підтвердження динаміки загоєння рани. При цьому найбільш інформативним показником є відсоток добового зменшення рани. На підставі якісних і кількісних показників вперше доведена висока ефективність місцевого інфільтративного застосування озоно-кисневої суміші в прискоренні загоєння параректальної рани. Виділені хірургічні ситуації, при яких доцільне проведення хірургічного лікування ГП двомоментним способом. Вперше науково проаналізовані результати застосування дренажу, що самофіксується, і показано, що в 95 % випадків цей метод дозволяє уникнути рецидиву гострого парапроктиту при двомоментному методі лікування. На підставі морфологічного дослідження доведено, що остаточне формування параректальної нориці проходить в терміни 2-2,5 місяці, що дозволило науково обгрунтувати терміни повторних радикальних операцій при двомоментному методі лікування.

Практичне значення одержаних результатів. При виборі місцевих і загальних антибактеріальних препаратів повинні враховуватися наступні чинники: об'єктивна верифікація збудника, глибина і обширність ураження параректальної клітковини, характер виділень з рани і стан стінок гнійної порожнини, а також соматичний стан хворого. Для об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу доцільно використовувати планіметричне вимірювання рани з вирахуванням добового відсотка її зменшення. При всіх видах ГП показано застосування місцевої перифокальної інфільтрації параректальної рани озоно-кисневою сумішшю з метою прискорення процесів загоєння. Особливо ефективна дана методика при складних формах ГП. При хірургічних ситуаціях, коли доцільне застосування двоетапного методу лікування, повторне радикальне хірургічне втручання необхідно проводити в терміни 2-2,5 місяці після розтину ГП у разі прогнозованого формування параректальної нориці дренажем нашої конструкції, що самофіксується (патент України № 54000 А).

Особистий внесок здобувача. Планування мети і завдань дослідження проведені сумісно з науковим керівником. Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, вибір методів дослідження, аналіз і систематизація результатів лікування пацієнтів, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій проведені пошукувачем самостійно. Дисертантом особисто виконані 78 % оперативних втручань. Доля пошукувача в розробці деклараційних патентів України № 54000 А складає 70 %. Доля дисертанта в опублікованих наукових роботах склала 70 % (формування мети і завдань, набір матеріалу, виконання оперативних втручань, досліджень, обробка одержаних результатів проведені особисто автором).

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації і результати досліджень докладалися і обговорювалися на засіданні кафедри хірургії і проктології ЗМАПО; засіданні Запорізького обласного товариства хірургів (2004, 2008); І Засновницькому з'їзді колопроктологів з міжнародною участю (Київ, 2003); XXI Міжнародній конференції «Застосування лазерів в медицині і біології» (м. Одеса, 2004); ІІ з'їзді колопроктологів з міжнародною участю (Львів, 2006); підсумковій науково-практичній конференції КМАПО (2003); підсумкових науково-практичних конференціях ЗМАПО (1999, 2003, 2004, 2005, 2007, 2008).

Публикації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, 6 з них - в журналах, рекомендованих ВАК України (3 - моностатті), 1 навчально-методичний посібник, затверджений МОЗ України, 6 статей і тез доповідей. Отримано 2 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 169 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, трьох спеціальних розділів, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 306 джерел, з них 229 кирилицею, 77 латиною. Вона ілюстрована 19 таблицями, 11 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для реалізації мети дисертаційного дослідження і рішення поставлених задач було проведено комплексне обстеження 168 хворих гострим парапроктитом, які були госпіталізовані в проктологічне відділення 9-ї міської клінічної лікарні м. Запоріжжя. Всім хворим проведено гендерне розділення з визначенням вікових категорій, визначенням давності захворювання і наявності супутньої патології. Встановлено, що хворіли переважно чоловіки (78,5 %) працездатного віку (середній вік 43,3 роки). Супутня патологія у стадії компенсації відмічена майже у половини хворих.

Визначення впливу мікробного етіологічного чинника розвитку ГП, а також проведення динамічного об'єктивного контролю за перебігом ранового процесу проведене у 128 хворих, розділених на І основну і ІІ контрольну групи, репрезентативних за своїми характеристиками. В основу розділення на групи покладено застосування як лікувальної методики місцевої інфільтрації параректальної клітковини розчином озоно-кисневої суміші за методикою С.П. Альохіної, Т.Г. Щербатюк (2003). При цьому проаналізовані результати застосування даної методики при різних формах складності ГП по класифікації В.Г. Сахаутдінова (1987) окремо в основній та контрольній групах. В деяких випадках 1 та 2 ступені об`єднані в прості форми, а 3 та 4 ступені в складні форми ГП.

Всім хворим в ургентному порядку після короткої передопераційної підготовки проведено розкриття парапроктиту. Під час проведення операції всім хворим проводили фарбувальну пробу з метиленовим синім з метою визначення внутрішнього отвору парапроктиту і уточнення рівня проходження гнійного ходу стосовно до волокон сфінктера. Після розкриття і санації гнійної порожнини у разі виявлення внутрішнього отвору застосовувалися радикальні хірургічні методики з видаленням клаптя слизової оболонки в межах ураженої крипти. При візуальній відсутності внутрішнього отвору або за наявності внутрішнього отвору, стан якого не дозволяв провести одномоментну радикальну операцію, обмежувалися розкриттям гнійної порожнини, а ліквідацію внутрішнього отвору залишали на другий етап оперативного лікування. У післяопераційному періоді всі пацієнти отримували за показаннями загальну протизапальну і антибактеріальну терапію і місцеве лікування за допомогою багатокомпонентних антибактеріальних мазей на гідрофільній основі фармацевтичної фірми «Дарниця».

Для оцінки ефективності запропонованої нами методики профілактики рецидиву ГП за допомогою дренажу нашої конструкції (патент України № 54000 А), що самофіксується, у 40 хворих (ІІІ група) прослідковано формування параректальної нориці з морфологічною верифікацією процесів рубцювання протягом 2-3 місяців після операції розкриття ГП і контролем виникнення його рецидиву. Мікробіологічне дослідження проводили в лабораторії санітарно-епідеміологічної станції Ленінського району м. Запоріжжя. Для отримання швидшої відповіді про чутливість ранової мікрофлори використовували метод М.Ф. Камаєва і В.П. Ващука (1975) і проводили мікроскопію, як нативного матеріалу, так і препаратів, забарвлених по Граму.

Динаміку перебігу ранового процесу контролювали за допомогою стандартних клінічних критеріїв: термінів ліквідації перифокального набряку і інфільтрації країв рани, швидкості її очищення від некротичних тканин і гнійного вмісту, термінів появи грануляції і епітелізації. З метою об`єктивізації отриманих результатів клінічні дані по термінах спостереження зіставляли з даними планіметрії ран і цитологічним контролем ран в динаміці. Планіметрію ран проводили по модифікованій методиці Л.Н. Попової (1942). Враховуючи, що параректальна рана в більшості випадків не має правильної геометричної форми і має значну глибину, обчислювали не площу, а об'єм рани за формулою:

V= abh,

де V - величина об'єму рани при попередньому вимірюванні;

а - ширина рани;

b - довжина рани;

h - глибина рани.

Об'єм вимірювали кожну другу добу. Далі обчислювали відсоток зменшення величини рани за добу по відношенню до попереднього об'єму за формулою:

((V - Vn)100)/V* t

де V - величина об'єму рани при попередньому вимірюванні;

Vn - величина об'єму рани при даному вимірюванні;

t - число днів між вимірюваннями.

Для вивчення динаміки цитологічної і гістологічної картини ранового процесу застосовували метод мазків-відбитків (М.Г. Покровська, М.С. Макаров, 1942) в модифікації Д.М Штейнберга (1948) з інтерпретацією отриманих цитограм за типами, встановленим М.Ф. Камаєвим (1970) і виділенням 5 стадій ранового процесу. Для оцінки однієї з головних початкових ланок місцевого імунітету - міграції фагоцитів в зону пошкодження проводили метод «шкірного вікна», описаний А.Н. Маянським у 1983 р. Морфологічні дослідження проводили в патолого-анатомічному відділенні № 5 м. Запоріжжя. При мікроскопії готових препаратів уточнювали ступінь і характер розвитку грануляційної тканини, судинних утворень, диференціювання клітин сполучної тканини, ступінь запалення і наявність тканинного детриту в просвіті нориці, присутність гігантських клітин типу чужорідних тіл, лейко - і лімфоцитів.

Всі дані досліджень, що мають цифровий вираз, оброблені методами варіаційної статистики з визначенням статистичної значущості відмінностей з використанням комп'ютерної програми Microsoft Office Excel 2003. Результати дослідження та їх обговорення. На підставі отриманих результатів нами встановлено, що середня тривалість захворювання істотно не відрізнялася як при простих, так і при складних формах ГП і склала в середньому 5,7 днів. При аналізі мікрофлори з гнійного вогнища було встановлено, що при 1-му ступені складності ГП співвідношення грам-негативної флори до грам-позитивної склало 1,18:1 при переважній більшості мікроорганізмів у вигляді монокультур. Співвідношення грам-негативної флори до грам-позитивної при 2 ступені складності ГП склало 2,6 : 1, що достовірно (р<0,05) більше, ніж у хворих ГП 1 ступеня складності. Відмічена, як і при 1 ступені складності, перевага монокультур.

При 3 ступені складності ГП відзначена істотна зміна спектру мікрофлори. При практично рівному співвідношенні грам-негативної і грам-позитивної флори відмічена поява анаеробних збудників як у вигляді монокультур, так і в асоціаціях з аеробами. Та ж тенденція відзначена і при 4 ступені складності ГП із збільшенням анаеробних збудників як у вигляді монокультур, так і в асоціаціях з аеробами в більше 50% випадків. Дані результати підтверджені бактеріоскопічно. Бактерійне обсіменіння рани у всіх випадках перевищувало допустимий поріг, склавши (3,6±0,8) х 10⁶ мікробних тіл в 1мл суспензії при 1 ступені складності ГП, досягаючи 3,1±0,7х10⁷, а при анаеробній флорі (як самостійно висіяній, так і в асоціаціях) 2,9±0,6х10⁷ при 4 ступені складності ГП. На нашу думку, висока вірулентність і протеолітична активність анаеробної мікрофлори у поєднанні з аеробною визначають глибину і поширеність ураження параректальної клітковини при складних формах ГП.

При аналізі чутливості до антибіотиків відзначено, що у фторхінолонів і цефалоспоринів II і III генерації найбільш адекватний антимікробний спектр, що дозволяє рекомендувати їх застосування у поєднанні з похідними метронідазолу або кліндаміціну в якості стартової антибактеріальної терапії, як при простих, так і при складних формах ГП. Проте, доведена нами наявність анаеробних збудників, що превалюють над аеробними, при складних формах ГП повинна обов'язково враховуватися при виборі адекватної емпіричної антибактеріальної терапії. При порівнянні клінічних показників встановлено, що порівнювані показники 1-го та 2-го ступенів ГП істотно не відрізнялися один від одного, проте терміни очищення ран від некротичних мас наступали достовірно швидше у тих хворих, які отримували місцеву озонотерапію (р<0,05) ((3,8±0,8) доби в основній і (6,42±0,9) доби в контрольній групі), як і терміни появи грануляцій у видимій частині ран ((4,2±1,0) доби в основній і (7,2 ±0,9) доби у контрольній групі). У хворих основної групи при ГП 3 ступеня складності настання термінів придушення місцевого больового синдрому достовірно не відрізнялося, проте встановлене достовірне більш раніше настання термінів стихання перифокального набряку тканин ((6,8±1,4) доби в основній і (11,1±1,3) доби в контрольній групі), очищення ран від некротичних мас ((5,1±1,1) доби в основній групі і (8,2±0,9) доби в контрольній) і термінів появи видимих грануляцій ((6,1±1,1) доби в основній і (9,5±1,2) доби в контрольній групі) (р<0,05). Поліпшення всіх досліджуваних клінічних показників в групі ГП 4 ступеня складності наступали пізніше, ніж в попередній групі, проте їх відмінність між основною і контрольною групами була достовірною (р<0,05).

Достовірно значущу клінічну відмінність перебігу ранового процесу при складних формах ГП у хворих, що отримували місцеву озонотерапію, можна пояснити прямою дією вільного кисню безпосередньо на анаеробні збудники, які, за нашими даними, є основними етіологічними чинниками виникнення складних форм ГП.

Планіметричне дослідження ран об'єктивно підтвердило приведені вище клінічні показники. У хворих ГП 1 ступеня складності не відзначено достовірної відмінності вивчених показників, як в основній, так і в контрольній групах. Достовірні відмінності в групах вже можна відзначити у пацієнтів з ГП 2 ступеня складності. Достовірне підвищення добового відсотка зменшення розміру рани між групами відзначено з 5-ої доби і зберігалося до виписки. Високий відсоток зменшення розмірів параректальної рани на 1 ((8,96±0,73) %) та 3-ю добу ((7,54±0,42) %) з мінімально низькими показниками на 5-у добу ((6,86±0,51) %) у хворих основної групи, швидше за все, пов'язаний із зменшенням перифокального набряку ран, що відбувається протягом перших 3-5 діб, і початком другої фази ранового процесу. В основній групі хворих ГП 3 ступеня складності зберігався низький відсоток зменшення розмірів параректальної рани з 1-ї по 9-у добу. Коливання цього показника в зазначені терміни були в межах (5,24±0,25) % - (5,88±0,42) %. Значніше зростання цього показника наступало з 11-ї доби аж до виписки ((6,72±0,42) % - (8,43±0,37) %). У контрольній групі відзначено постійне повільне зростання досліджуваного показника з 1-ї доби до закінчення спостереження ((5,12±0,43) % - (5,65±0,29) %). На нашу думку, це пов'язане як з повільним стиханням перифокального набряку (наступає на 6-7 добу в основній групі і на 11-12 в контрольній), так і більш повільним, ніж при поверхневих парапроктитах, очищенням ран від некротичних мас, що до певної міри узгоджується з отриманими клінічними показниками.

В групі хворих ГП 4 ступеня складності достовірна різниця у бік збільшення даного показника між групами, відзначена в основній групі хворих, наступила на 3-у добу. Значне зростання показника наступало так само з 11-ї доби аж до виписки ((6,42±0,24) % - (7,37±0,42) %). При цьому в основній групі саме в ці терміни відзначено стихання перифокального набряку рани і придушення місцевого больового синдрому ((10,7±1,3) доби та (11,3±1,4) доби відповідно). Очищення ран від некротичних мас і поява перших грануляцій наступали раніше і приходилися на 7-9 добу ((7,1±1,4) і (7,7±1,3) доби відповідно). У контрольній групі відзначено постійне повільне зростання відсотка зменшення розмірів параректальної рани з 1-ї доби (з максимальним падінням на 3-у добу (3,26±0,44 %) до закінчення спостереження ((4,42±0,52) % - (4,61±0,45) %).

Відзначено так само, що в контрольній групі клінічні прояви наступали на 3-4 доби пізніше. Таким чином, можна зробити висновок про достовірно сприятливіший вплив інфільтрації ОКС в краї параректальної рани на перебіг ранового процесу в групах хворих ГП 2-4 ступенів складності. При зіставленні даних цитологічного дослідження ранових мазків-відбитків з даними планіметричного дослідження ран і клінічних проявів перебігу ранового процесу між порівнюваними групами хворих ми відзначили, що перебіг ранового процесу при ГП 1 ступеня складності істотно не відрізнявся в основній і контрольній групах. У пацієнтів ГП 2 ступеня складності в основній групі достовірно раніше наступали очищення ран від некротичних мас ((3,4±1,1) доби) і поява видимих грануляцій ((4,1±1,3) доби), підтверджені цитологічним методом (4 тип цитограм виявлений на (3,2±1,3) доби, 5 тип на (3,8±1,1) доби). У контрольній групі всі вище перелічені показники достовірно (p<00,5) відмічені в пізніші терміни.

У хворих ГП 3 та 4 ступенів складності цитологічна картина перебігу ранового процесу була схожою і виявлялася відповідно достовірно раннім настанням регенеративної стадії 1 фази ранового процесу в основній групі пацієнтів при 3 ступені складності ГП в середньому на (5,2±1,0) добу, а регенеративної стадії 2 фази ранового процесу на (5,8±0,7) добу. При ГП 4 ступеня складності в основній групі хворих регенеративна стадія 1 фази ранового процесу (відзначена на (6,6±1,4) доби) і регенеративна стадія 2 фази ранового процесу (відзначена на (7,1±1,3) доби) наступали так само послідовно і доводились на 7-8 доби достовірно швидше, ніж в контрольній групі. Об'єктивно при огляді рани в ці ж терміни відбувалося очищення ран від некротичних мас (відзначено на (7,1±1,4) добу) і поява грануляції у видимій частині рани (відзначено на (7,7±1,3) добу).

При вивченні змін факторів фагоцитарної ланки імунітету при всіх видах парапроктиту встановлено їх порушення. На першу добу відзначено уповільнення виходу моноцито-макрофагальних клітин в зону пошкодження в обидві фази тесту. Ступінь гальмування прямо пропорційно залежав від ступеня складності ГП і дана кореляція простежувалась як в перші 4 години, так і до 24 годин тесту. На 7-у добу лікуваннями в групі хворих ГП 1 ступеня складності не встановлено достовірної відмінності в клітинному складі обох фаз тесту, тобто місцеве застосування ОКС істотно не впливало на хемотаксис клітин, що фагоцитують. У хворих з 2 та 3 ступенями ГП відзначена нормалізація виходу макрофагів-моноцитів в зону пошкодження в основній групі на відміну від контрольної групи хворих (p<00,5). В групі хворих з ГП 4 ступеня складності не вдалося за даними тесту нормалізувати вихід фагоцитів в зону запалення в обидві фази тесту, як в основній, так і в контрольній групах хворих. Проте ступінь гальмування достовірно значно вище у контрольній групі. На нашу думку, імуномодулюючий ефект озоно-кисневої суміші виявляється у меншій мірі, ніж пряма окислююча дія кисню, проте отримані дані свідчать, що в основній групі порушення хемотаксису менш виражені, ніж в контрольній.

Підсумовуючи отримані результати оцінки значення мікробного чинника в розвитку ГП і динамічного моніторингу перебігу ранового процесу за клінічними, планіметричними, цитологічними даними і результатами дослідження міграції фагоцитів в зону запалення, ми дійшли висновку, що застосування в комплексі лікувальних заходів інфільтрації параректальної клітковини навколо рани озоно-кисневою сумішшю сприяє ранньому закінченню 1-ї фази ранового процесу і початку 2-ї фази. Перебіг 2-ї фази ранового процесу також проходить значно швидше.

Клінічне одужання у хворих основної групи при простих формах ГП настало на 4,2 дні раніше, ніж в контрольній. У всіх хворих зі складними формами ГП достовірно скоротилися терміни стаціонарного лікування - у хворих з 3 ступенем складності ГП на 4,15 ліжко-дня, а у хворих з 4 ступенем складності ГП - на 9,3 ліжко-дня. Летальних випадків не було. Відзначено також, що з усіх хворих основної групи у одного було потрібне повторне додаткове розкриття гнійного осередку, в контрольній групі таких випадків було 4. При ретроспективному аналізі нами відзначено, що більш 19,5 % хворих оперовані раніше більше 2 разів, внутрішній отвір не проявлявся майже у половини хворих, і далеко не у всіх випадках, навіть при встановленому внутрішньому отворі було можливе проведення одномоментної радикальної операції. У 19 (47,5 %) пацієнтів ІІІ групи не вдалося встановити локалізацію внутрішнього отвору ГП. При цьому з ГП 1 ступеня складності (підшкірні форми) був 1 пацієнт. У 94,7 % хворих відзначені складні глибокі гнійні ураження параректальної клітковини. У 9 (22,5 %) пацієнтів, у яких спостерігався широкий внутрішній отвір і широкий гнійний хід (більш 5мм в діаметрі), що сполучає порожнину абсцесу з прямою кишкою глибоко транс-, або екстрасфінктерно, відстань між медіальною стінкою гнійної порожнини і стінкою прямої кишки була більш 1см. Рецидивні форми відзначені у 5 хворих, при цьому виявлений рубцевий процес, як в області внутрішнього отвору, так і по ходу гнійного ходу і періанальної шкіри. У 10 хворих (25 %) мав місце ГП з вузьким ( 1-3 мм) або широким внутрішнім отвором, але довжина гнійного ходу, що проходить глибоко транс- або екстрасфінктерно, була менше 1 см, тобто стінкою абсцесу по суті була сама пряма кишка. Два пацієнти (5 %) звернулися за допомогою через 1 тиждень після виписки з неспеціалізованих хірургічних відділень з незагоїними параректальними ранами. Були діагностовані параректальні нориці, що формувалися.

Таким чином, нами виділені наступні хірургічні ситуації при гострому парапроктиті, коли немає гарантованих умов для успішної одномоментної радикальної операції:

не верифікується внутрішній отвір;

широкий (більше 5 мм) внутрішній отвір, на тлі глибокого транс- або екстрасфінктерного гнійного ходу;

короткий (менше 1 см) глибокий транс- або екстрасфінктерний гнійний хід;

передні підшкірні форми ГП з глибоким транс- або екстрасфінктерним проходженням гнійного ходу (особливо у жінок);

ГП на тлі глибокої транс- або екстрасфінктерної нориці 1-4 ступенів складності.

Для вирішення тактичних питань, пов'язаних з веденням пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді після нерадикально розкритого парапроктиту, нами запропонований дренаж (патент України 54000 А, 17.02.2003), мета застосування якого полягає в профілактиці виникнення рецидиву ГП та прогнозованому формуванні параректальної нориці до проведення радикальної операції. При аналізі результатів застосування нашої методики було відзначено, що по низці клінічних ознак (характер ексудату, інфільтрація країв рани навколо дренажу, суб'єктивні відчуття пацієнтів в місці установки дренажу, загальна реакція організму на дренаж, в т. ч. алергічна, емоційний фон, температура тіла, характер акту дефекації) відмічена задовільна переносимість дренажу у більшості пацієнтів до моменту другого етапу оперативного лікування. Всі хворі обстежені в терміни до 3-х місяців і відзначений рецидив ГП у 2 хворих, у яких дренаж самостійно випав і за медичною допомогою вони не зверталися. Таким чином, при аналізі результатів застосування дренажу, що самофіксується нашої конструкції, ми дійшли до висновку, що у 95 % (38 хворих) хворих не виник рецидив ГП через 2 місяці після постановки дренажу.

Враховуючи відсутність єдиної думки щодо терміну виконання другого, відстроченого, етапу оперативного лікування параректальної нориці після розкриття ГП нами було проведено динамічне морфологічне дослідження норицевого ходу, що формувався. В результаті гістологічного дослідження було виявлено, що в терміни 1 місяць після встановлення дренажу норицевий хід представлений молодою грануляційною тканиною з виступаючими над поверхнею новоутворенними тонкостінними судинами. Між судинами багато недиференційованих лімфоцитоподібних клітин, лейкоцитів, плазматичних клітин, лаброцитів, а так само гігантських клітин типу чужорідних тіл, що свідчать про наявність дренажу в просвіті нориці, що формується.

В терміни 1,5 місяці проявлялось диференціювання клітинних елементів, волокнистих структур, а так само судин. Кількість гематогенних елементів зменшувалася, а фібробластів збільшувалася з появою в міжклітинному просторі ніжних аргірофільних волокон, а потім і колагенових та диференціюванням судин в артерії і вени. На кінець 2-го місяця після встановлення дренажу в гістологічних препаратах відзначено повне диференціювання судин, вони зменшилися в розмірах, збільшилася кількість фіброцитів, колагенові волокна згрупувалися в пучки, значно зменшилася кількість лейкоцитів. Тобто, сполучна тканина прийняла характер зрілої. Таким чином, отримані нами результати свідчать, що до кінця 2-го, початку 3-го місяців після розкриття ГП і постановки в рану дренажу, що самофіксується, норицевий хід, що сформувався, представлений зрілою сполучною тканиною і хронічна параректальна нориця може бути оперована в ці терміни в плановому порядку.

Оперативне лікування сформованої параректальної нориці в плановому порядку проведено у 33 (82,5 %) пацієнтів. З них до 3-х місяців поступили 18 (54,5 %) хворих (середній доопераційний період з дренажем склав (72,4 ± 4,3) днів), пізніше 3-х місяців 15 (45,5 %) хворих (середній доопераційний період з дренажем склав (145,9 ± 10,0) днів). При аналізі топографії нориці, що сформувалася, ми встановили, що в 90% випадків (36 хворих) відзначено формування топографічно складних нориць що проходять глибоко транссфінктерно, або екстрасфінктерно. Навіть при підшкірних передніх формах ГП (6 пацієнтів (15,7) %)) відмічено формування складних параректальних нориць, що проходять в більш ніж 2/3 порції сфінктера. Це вказує на те, що дійсно при підшкірних ГП внутрішній отвір і гнійні ходи можуть проходити у більшій порції анального затискача.

При аналізі результатів відмічено, що у 19 хворих, у яких внутрішній отвір не був виявлений під час операції розтину ГП оперативне лікування з приводу сформованого параректальної нориці проведене у 15 (78,9%) пацієнтів і виявлена глибока транс- або екстрасфінктерна топографія нориці. Разом з тим встановлено, що дренаж, що самофіксується, перешкоджає розвитку гіллястості нориці, формуючи один прямий хід, навіть при складних підковоподібних гнійних ураженнях. Так у 9 досліджуваних нами пацієнтів з підковоподібними формами ішіо- і пельвиоректального ГП у 5 з них був даний вид парапроктиту з невстановленим внутрішнім отвором і в результаті постановки дренажів була сформована (тобто вдалося проявити) підковоподібна нориця у 2 пацієнтів. У 4-х хворих зі встановленим внутрішнім отвором вдалося «загоїти» одну з відрогів нориці, що значно знизило операційну травму і ризик при подальшому видаленні вже однієї нориці. Таким чином, на підставі проведеного дисертаційного дослідження встановлено, що застосування озоно-кисневої суміші в комплексному лікуванні гострого парапроктиту дозволяє істотно прискорити загоєння параректальної рани. У випадках неможливості виконання первинної радикальної операції при гострому парапроктиті доцільне проведення двомоментного лікування з прогнозованим формуванням параректальної нориці за допомогою дренажу нашої конструкції, що самоутримується, і плановим хірургічним лікуванням через 2-2,5 місяці після розкриття ГП. Запропоновані методи лікування ГП можуть бути використані як в спеціалізованих проктологічних відділеннях, так і загальнохірургічних відділеннях міських і районних лікарень.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення наукової задачі - поліпшення результатів лікування хворих різними формами гострого парапроктиту шляхом удосконалення місцевого лікування параректальної рани, профілактики розвитку рецидиву захворювання, уточнення показань і визначення оптимальних термінів радикального оперативного лікування.

1. Мікробний спектр ран при гострому парапроктиті має динамічні відмінності зі збільшенням анаеробних збудників при складних формах, появі яких сприяє зростання мікробного обсіменіння, досягаючи 2,9±0,6х10⁷ при 4 ступені складності.

2. Клінічні прояви перебігу ранового процесу перебувають у прямій залежності від ступеня складності ГП і планіметричні дослідження рани є об'єктивними показниками, найбільш інформативним з яких є відсоток добового зменшення рани. На 7-у добу післяопераційного періоду він склав (9,9±0,47) % при 1 стюпеню складності ГП й (3,39±0,42) % при 4 стюпеню складності ГП (р <0,05).

3. Цитологічна картина ран перебуває в прямій залежності від ступеня складності ГП й, вірогідно (р<0,05) корелюючи із клінічними показниками, відбиває зміну фаз ранового процесу. При всіх формах ГП є пригніченя фагоцитарної ланки імунітету, найбільш виражене при його складних формах.

4. За клінічними, планіметричними, цитологічними даними і результатами дослідження фагоцитарної ланки імунітету встановлено, що застосування в комплексі лікувальних заходів інфільтрації параректальної клітковини навколо рани озоно-кисневою сумішшю сприяє скороченню тривалості фаз ранового процесу, що зменшує строки стаціонарного лікування з 26,6 до 17,3 ліжко-днів при 4 ступеню складності ГП (р<0,001).

5. Запропонований спосіб профілактики рецидиву гострого парапроктиту в післяопераційному періоді з використанням оригінального дренажу, що самофіксується, ефективний у 95% хворих і перешкоджає утворенню складних параректальних нориць.

6. Двомоментна радикальна операція при гострому парапроктиті показана після формування зрілої сполучної тканини стінок параректальної нориці. Другий етап хірургічного лікування доцільно виконувати через 2 - 2,5 місяці після розтину ГП.

Практичні рекомендації.

1. При виборі місцевих і загальних антибактеріальних препаратів повинні враховуватися наступні фактори: об'єктивна верифікація збудника, глибина й поширеність ураження параректальної клітковини, характер виділень з рани й стан стінок гнійної порожнини, а також соматичний стан хворого. Найбільш адекватний антимікробний спектр мають фторхінолони II і III генерації, цефалоспорини II і III генерації, що дозволяє їх застосовувати в разі емпіричної антибактеріальної терапії, як при простих, так і при складних формах ГП у сполученні з метронідазолом або кліндаміцином.

2. Для об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу доцільно використовувати планіметричний вимір рани з обчисленням добового відсотка її зменшення.

3. При всіх видах ГП показане застосування місцевої перифокальної інфільтрації параректальної рани озоно-кисневою сумішшю з метою прискорення процесів загоєння. Особливо ефективна дана методика при складних формах ГП. Безпосередньо в краї параректальної рани доцільно вводити озоно-кисневу суміш в концентрації 7 мг/л щоденно до моменту очищення рани від некротичних мас й 3 мг/л в подальшому через день.

Список праць за темою дисертації

1. Гребенников Д.С. Новый способ искусственного формирования параректального свища с целью профилактики рецидива острого парапроктита / Д.С. Гребенников // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя: Дике поле, 2004. - Вип. 65. - С. 56-59.

2. Гребенников Д.С. Анализ микрофлоры при остром парапроктите / Д.С. Гребенников // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 71, т. 2, кн. 2. - С. 68-73.

3. Гребенников Д.С. Результаты местного применения озоно-кислородных смесей в лечении острого парапроктита / Д.С. Гребенников // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2008. - Вип. 73, кн. 1, т. 1. - С. 23-29.

4. Выбор метода лечения острого парапроктита / [Н.Н. Милица, Ю.Д. Торопов, В.Б. Козлов, Д.С. Гребенников, В.С. Бирюков, И.Н. Ангеловский] // Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 9-10.

5. Милица Н.Н. Новый подход к лечению острого парапроктита с неустановленным внутренним отверстием / Н.Н. Милица, Д.С. Гребенников, В.М. Галич // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя: Дике поле, 2004. - Вип. 66, кн. 3. - С. 187-190.

6. Локальна озонотерапія в лікуванні хворих на гострий парапроктит / [М.М. Милиця, Д.С. Гребенніков, В.І. Давидов, В.Б. Козлов, Ю.І. Мартиновський] // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць ЗМАПО. - Запоріжжя, 2005. - Вип. 66, кн. 2. - С. 241-245.

7. Проктологія: навч.-метод. посіб. МОЗ України / [Милиця М.М., Торопов Ю.Д., Давидов В.І., Козлов В.Б., Гребенніков Д. С.]. - Запоріжжя: Просвіта, 2003. - 172 с.

8. Гребенников Д.С. Опыт хирургического лечения острого парапроктита / Д.С. Гребенников, Ю.И. Мартыновский, А.И. Мартыновский // Збірник наукових праць ЗДІУЛ за матеріалами 60-ої підсумкової науково-практичної конференції. - Запоріжжя, 1999. - С. 25-26.

9. Хирургическое лечение больных с хроническим парапроктитом / [Н.Н. Милица, Ю.Д. Торопов, В.Б. Козлов, Ю.И. Мартыновский, Д.С. Гребенников] // Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 80-81.

10. Гребенников Д.С. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым парапроктитом / Д.С. Гребенников // Збірник наукових праць ЗДІУЛ за матеріалами 63-ої підсумкової науково-практичної конференції. - Запоріжжя: Дике поле, 2002. - С. 68-70.

11. Новый метод лечения сложных форм острого парапроктита / [Н.Н. Милица, Д.С. Гребенников, В.Б. Козлов, В.С. Бирюков] // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - № 1(17). - С. 102.

12. Милица Н.Н. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных острым парапроктитом / Н.Н. Милица, Д.С. Гребенников // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы ХХІ Международной научно-практической конференции (Одесса, 26-29 мая 2004 г.). - Одесса, 2004. - С. 34-36.

13. Милица Н.Н. Результаты местного применения озоно-кислородных смесей в лечении больных острым парапроктитом / Н.Н. Милица, Д.С. Гребенников // Матеріали ІІ з'їзду колопроктологів України за міжнародною участю (Львів, 1-2 лист. 2006 р.). - Львів, 2006. - С. 188-193.

14. Патент 54000 А Україна, А61В17/00. Дренаж, що самофіксується / Милиця М.М., Гребенніков Д.С., Згурський В.Г.; заявник і патентовласник Запорізька медична академія післядипломної освіти. - № 2002043102; заявл. 16.04.2002; опубл. 17.02.2003, Бюл. № 2. Автор особисто брав участь у розробці та впровадженні.

Размещено на Allbest.ru