Предиктори розвитку частих рецидивів фібриляції передсердь при ІХС та ефективність різних методів профілактичного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Предиктори розвитку частих рецидивів фібриляції передсердь при ІХС та ефективність різних методів профілактичного лікування

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальною проблемою в сучасній кардіології є ішемічна хвороба серця (ІХС), яка стала епідемією в ХХ і ХХІ століттях. Біля 6 млн. людей в Україні хворіють на ІХС. У всьому світі від серцево-судинних захворювань щорічно вмирає 17 млн. людей. Фібриляція передсердь - це надшлуночкова тахіаритмія, яка характеризується некоординованою активністю передсердь з погіршенням їх механічної функції. Це порушення ритму діагностується при ІХС (інфаркті міокарда, стенокардії, після-інфарктному кардіосклерозі), гіпертонічній хворобі та інших захворюваннях системи кровообігу.

Поширеність ФП у загальній популяції є найбільшою серед тахіаритмій і становить 0,4%, вона збільшується з постарінням популяції та зустрічається у 0,1% в віці до 50 років і у 9% після 80 років. Частота госпіталізацій з приводу ФП становить не менше 40% від усієї кількості госпіталізацій з приводу порушення ритму серця. Доведено, що ФП в 2 рази підвищує ризик смерті від усіх причин та в 2,4 рази ризик смерті від серцевих причин. Небезпека ФП передусім пов'язана з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень і тахікардіоміопатії при який виникають дилатація камер серця і дисфункція міокарда, що призводить до формування або прогресування серцевої недостатності (Денисюк В.І., Денисюк О.В., 2006; Сичов О.С., 2007).

В останні роки отримані дані, про певне зниження частоти виникнення ФП при використанні інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензина ІІ. Експериментальні дані показали роль активації ренін-ангіотензинової системи в формуванні інтерстиційного фіброзу, ремоделюванні серця та виникненні серцевої недостатності. В рандомізованому дослідженні Madrid et al. (2002), було проведено порівняння ефективності аміодарона та аміодарона з ірбесартаном для профілактики рецидивів ФП після електрокардіовесії. Доведено вищу ефективність аміодарона у поєднанні з ірбесартаном. У рандомізованому дослідженні Ueng et al. (2003) було проведено аналогічне дослідження, де порівнювалась ефективність аміодарона та аміодарона з еналаприлом і визначено більшу ефективність аміодарона з еналаприлом при утриманні синусного ритму.

Аналіз Post hoc дослідження Val-HeFT (Maggioni A.P.et al., 2005) довів, що при додаванні валзартана до інгібіторів АПФ - ФП виникала у меншої кількості пацієнтів з СН та синусним ритмом. Поряд з цим аналізувалась група пацієнтів з відсутньою первинною ФП.

Вищевикладене стало передумовою проведеного дослідження по вивченню предикторів та пошуку найбільш ефективного методу профілактики частих рецидивів ФП при ІХС у поєднанні з ГХ у хворих зі збереженою ФВ.

Таким чином, за відсутності інших досліджень, важливо вивчити ефективність профілактики частих нападів ФП у хворих на ІХС під впливом комбінованого лікування аміодароном з лізиноприлом, лосартаном та їх комбінацією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана робота є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова «Структурно-функціональні, вегетативні, мембранні процеси при ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі, аритміях і інших захворюваннях серця і методи підвищення ефективності і безпеки фармакологічних коректорів» (№ державної реєстрації 0198U005613), Шифр 01/11.

Мета дослідження: підвищення ефективності профілактичного лікування виникнення рецидивів ФП при ІХС, ускладненої ГХ, шляхом корекції предикторів її розвитку з застосуванням антиаритмічного препарату аміодарону у поєднанні з інгібітором АПФ лізиноприлом та блокатором рецепторів ангіотензину ІІ лосартаном.

Завдання дослідження:

1. Вивчити ендотеліальну функцію в сонній та плечовій артеріях з проведенням нітрогліцеринової та компресійних проб у хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП.

2. Встановити наявність ремоделювання, систолічної та діастолічної дисфункції міокарда у обстежених хворих.

3. Визначити предиктори розвитку частих нападів ФП.

4. Оцінити ефективність аміодарону (200-400 мг/добу) в комбінації з лізіноприлом (10-20 мг/добу) у обстежених хворих через 3 та 6 міс. лікування.

5. Вивчити ефективність аміодарону (200-400 мг/добу) в комбінації з лосартаном (50-100 мг/добу) у обстежених хворих через 3 та 6 міс. лікування.

6. Дослідити клінічну ефективність аміодарону (200-400 мг/добу) у поєднанні з лізіноприлом (10-20 мг/добу) та лосартаном (50-100 мг/добу) у обстежених хворих через 3 та 6 міс. лікування

Об'єкт дослідження - часторецидивуюча форма ФП у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією І-ІІІ ФК.

Предмет дослідження - предиктори розвитку часторецидивуючої форми ФП у обстежених хворих із застосуванням методів підвищення ефективності протирецидивного лікування.

Методи дослідження:

1. двомірна ЕхоКГ з визначенням ремоделювання, систолічної та діастолічної дисфункції міокарда; 2.визначення ендотеліальної функції плечової артерії методом доплерографії з проведенням нітрогліцеринової та компресійної проб;

3. проведення холтерівського моні торування ЕКГ на протязі 24 год.;

4. визначення рівнів гормонів щитоподібної залози та ліпідного спектру крові;

5. загальноприйняті методи діагностики ІХС з використанням ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на ІХС із стабільною стенокардією І-ІІІ ФК, ускладненою фібриляцією передсердь, на основі вивчення предикторів розвитку рецидивів ФП, ендотеліальної функції судин, ремоделювання серця, систолічної та діастолічної дисфункції, проведене лікування аміодароном у поєднанні з лізиноприлом, лосартаном та їх комбінацією протягом 6 міс. дозволило підвищити ефективність, безпеку та зменшити побічні реакції аміодарону.

У хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, проведена комплексна оцінка клінічного стану, холтерівське моніторування ЕКГ, ЕхоКГ, судинорухливої функції, ліпідного спектру крові до лікування, визначені збільшеня кількості надшлуночкових екстрасистол, частоти реєстрації ішемії, ексцентричної гіпертрофії ЛШ, структурного ремоделювання ЛП, та аорти, порушення діастолічної функції міокарда і ендотеліальної функції судин та ліпідтранспортної функції.

Встановлено суттєвий прямий кореляційний зв'язок між важкістю структурного ремоделювання сонної артерії та високою фоновою ЧСС у день і в ночі, похилим віком, тривалістю ІХС, порушенням ліпідтранспортної функції та змінами діастолічної функції міокарда.

Проведений аналіз надав можливість виділити наступні незалежні предиктори розвитку частих рецидивів ФП у хворих на ІХС: надлишкова вага, часта суправентрикулярна екстрасистолія, збільшення розміру ЛП та відношення величини діаметру плечової артерії до швидкості кровоплину, зменшення амплітуди екскурсії стінки аорти і приросту діаметру плечової артерії на декомпресію, порушення трансмітрального кровоплину.

Показано, що при комплексному лікуванні хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами ФП, з використанням антиаритмічного препарату ІІІ класу аміодарону у поєднанні з інгібітором АПФ лізиноприлом, БРА ІІ лосартаном та їх комбінацією спостерігається підвищення антиаритмічної та антиішемічної ефективності у групах пацієнтів з використанням лосартану.

У обстежених хворих невелика кількість побічних реакцій при застосуванні аміодарону обумовлена позитивною дією лізиноприлу та лосартану.

Практичне значення одержаних результатів

1. У хворих на ІХС були визначені такі предиктори розвитку частих рецидивів ФП: передньо-задній розмір ЛП, маса тіла, відношення величини діаметру плечової артерії до швидкості кровоплину, амплітуда систолічної екскурсії стінки аорти, загальна кількість суправентрикулярних екстрасистол за добу, величина приросту діаметру плечової артерії на декомпресію в%, наявність порушень діастолічного трансмітрального кровоплину; які мають важливе значення для прогнозування часторецидивуючої форми ФП.

2. З метою підвищення ефективності профілактики частих рецидивів ФП необхідно тривале застосування антиаритмічного препарату аміодарон (200-400 мг/добу) у поєднанні з лізиноприлом (10-20 мг/добу), лосартаном (25-50 мг/добу) та їх комбінацією у обстежених хворих, що зменшує частоту виникнення нападів ФП, покращує ендотеліальну функцію судин, зменшує ознаки ремоделювання серця та покращує ліпідтранспортну функцію крові.

3. Лікування часторецидивуючої форми ФП з застосуванням аміодарону в комбінації з ласартаном, лізиноприлом чи їх поєднанням необхідно проводити тривало впродовж 6 міс. і більше.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати дослідження впроваджені в клінічну практику роботи Вінницької міської лікарні №1, Вінницької центральної районної лікарні, Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова, Львівської міської лікарні, санаторію «Хмільник» міста Хмільник. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішньої медицини №3 ВНМУ ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, підбір та клінічне обстеження хворих, здійснена статистична обробка та аналіз отриманих даних, оформлена дисертаційна робота, сформульовані висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були представлені, опубліковані та обговорені на VIII національному конгресі кардіологів України, (Київ, 2007 р.), на науковій конференції «Ліки України», (Київ, 2008 р.), на науковій конференції присвяченій проблемам артеріальної гіпертензії, (Київ, 2008 р.), на пленумі кардіологів України, (Київ, 2008 р.).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні кафедр внутрішньої медицини №1, №2, №3, внутрішньої медицини медичного факультету №2, пропедевтики внутрішньої медицини, кафедри фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №12 від 24.06.2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, із них: 4 статті у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 без співавторства), 4 публікації у збірниках наукових конгресів, пленумів, конференцій, отриманий патент на корисну модель №37266 «Спосіб прогнозування часторецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладненою серцевою недостатністю» від 25.11.2008 р.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 190 сторінках основного комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 51 таблицею і 14 малюнками. Список літератури містить 209 джерел, із них 112 - кирилицею та 97 - латиною.

Основний зміст роботи

діастолічний аміодарон лізіноприл ішемічний

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах комплексного обстеження 114 хворих на ІХС (включали хворих на стабільну стенокардію напруги І-ІІІ ФК) у поєднанні з ГХ ІІ ст., ускладнену частими нападами ФП, віком від 40 до 78 років (середній вік 57,4±0,8) років. Групу порівняння склали 32 хворих на ІХС (стабільна стенокардія напруги І-ІІІ ФК) і рідкими нападами ФП, віком від 44 до 70 років (в середньому 55,2±1,4).

Згідно дизайну запланованого дослідження усім хворим (n=114) після відміни попереднього лікування було призначено базовий анти аритмічний препарат аміодарон (600 мг/добу протягом 10-12 днів - період насичення з наступним переходом на підтримуючу дозу 1000-1400 мг/на тиждень). За різними варіантами терапії були виділені три групи лікування: І - група (n=40) отримувала інгібітор АПФ лізиноприл (10-20 мг\добу), ІІ - група (n=36) отримувала блокатор рецепторів до ангіотензину ІІ лосартан (25-100 мг/добу), пацієнти ІІІ - групи отримували комбінацію лізиноприлу (5-10 мг/добу) та лосартану (25-50 мг/добу).

У випадку неможливості медикаментозного усунення нападу аритмії на протязі доби, з другої доби додатково призначався клексан 0,4 Од/добу. Хворим, які поступали у стаціонар з тривалістю нападу аритмії більше 2х діб призначалась планова антикоагулянтна підготовка на 3 тижні, з послідуючою плановою кардіоверсією.

Критеріями включення хворих у дослідження були: веріфікована стенокардія напруги І-ІІІ ФК, персистуюча форма ФП, згода хворого. Критерії виключення: перенесені гострі форми ІХС на протязі 1-го року до початку спостереження, ГХ ІІІ ст., дисфункція міокарда зі зниженою ФВ ? 40%, постійна форма ФП, синдром слабкості синусового вузла, цукровий діабет, важкі та клінічно значимі захворювання дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, захворювання щитоподібної залози, злоякісні новоутворення, зловживання алкоголем та психічні розлади.

Обстеження включало: 1) клінічне обстеження хворого; 2) добове моні торування ЕКГ за допомогою програмно-апаратного комплексу «DiaCard» («Сольвейг», Україна) з аналізом структури добової ЧСС, характеру та циркадності аритмій і стану реполяризації шлуночків; 3) ЕхоКГ - дослідження в М-, В- і Д - режимах на апараті «Logic 700» із визначенням стану внутрішньо серцевої гемодинаміки, оцінки типу структурно-геометричного ре моделювання лівого шлуночка, визначенням варіанту діастолічного наповнення лівого шлуночка та оцінка характеру трансмітральної регургітації; 4) оцінка судинорухливої функції плечової артерії методом дуплексного ультразвукового сканування з використанням датчика 7,5 МГц на апараті «Logic 700» (США), з проведенням компресійної та нітрогліцеринової проб; 5) оцінка ліпід транспортної функції крові.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exel 2003 i StatSoft «Statistica» v. 6.0, ліцензійний №SN AXXR 910A4605FA. Нормальність розпреділення показників визначали за допомогою критеріїв Лілієфорса і Шапіто-Уілка. Використовувались методи непараметричної статистики. Результати представлені у вигляді медіани і межі інтерпроцентильного інтервалу з вказівкою 25 і 75 процентилей та у вигляді відсотків (%). Порівняння відносних величин (%) проводили за допомогою критерію ч2. Порівняння кількісних величин незалежних виборок проводили за медіанним критерієм. При порівнянні середніх величин зв'язаних виборок (виборки до і після лікування) використовували критерій Вілкоксона. Для визначення зв'язку між окремими параметрами був використаний непараметричний кореляційний аналіз - рангова кореляція Спірмена і Кендалла. Для виявлення незалежних предикторів застосовували багатофакторний аналіз із використанням множинної регресії (модуль «Multiple Regression» пакета StatSoft «Statistica»

v. 6.0). У якості незалежних предикторів розглядали клініко-інструментальні параметри, які виявили високо значимий (р<0,001) зв'язок із вихідним параметром аналізу. Інформативність аналізу оцінювалась за допомогою розрахунку коефіцієнту множинної регресії, адекватність - за допомогою аналізу залишків із розрахунком фактичного та критичного (df) значення критерію Фішера (F-критерію) і рівня значущості (р).

Результати дослідження та їх обговорення. У обстежених хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, у порівнянні з хворими із рідкими нападами за даними холтерівського моніторування ЕКГ до лікування виявлено, що розвиток частих рецидивів ФП асоціюється з порушеннями структури добової ЧСС - зростання нічної (р=0,002) і зменшення циркадного індексу (р<0,0001), високою аритмогенною активністю міокарду передсердь - збільшення добової кількості НШЕ (р<0,0001), сумарної тривалості епізодів НШТ (р=0,01) і ФП - (р=0,002) протягом доби, збільшення кількості реєстрації випадків ББІМ - (р=0,03) та їх сумарної тривалості протягом доби - (р=0,02) та епізодами альтернації зубця Т - зростання кількості реєстрації епізодів (р=0,04) та сумарної тривалості протягом доби (р=0,046), відносною гіперсимпатикотонією (переважно денний профіль НШЕ (р=0,03), зменшення випадків реєстрації СРРШ (р=0,049) та частоти цих порушень в нічний час (р=0,01), сумарної тривалості цих порушень протягом доби (р=0,02).Таким чином, отримані дані переконують в певній асоціації гіперсимпатикотонії з частими нападами ФП у пацієнтів на ІХС (табл. 1).

Проведений аналіз продемонстрував більш виразну ектопічну активність міокарда передсердь та шлуночків у хворих на ІХС з високим ФК стенокардії. Крім того, високий ФК стенокардії та більш тривалий ішемічний анамнез у хворих на ІХС і частими рецидивами ФП асоціюється з інструментальними ознаками більш тяжкого порушення коронарного кровообігу та ураженням міокарда (збільшення частоти реєстрації епізодів БІМ (р<0,05) та епізодів ББІМ (р<0,05), епізодів альтернації зубця T (р<0,05) та його сумарної тривалості (р<0,05); збільшення максимальної глибини депресії сегменту ST (p<0,05) та зменшення порогової ЧСС ішемії, як під час епізодів БІМ, так і епізодів ББІМ (p<0,05). Останнє підтверджувало думку більшості дослідників, які в якості провідної причини розвитку різних аритмій розглядають атеросклероз коронарних артерій.

Аналіз результатів ЕхоКГ дослідження свідчив, що наявність частих нападів ФП у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією І-ІІІ ФК та більш тривалий ішемічний анамнез у порівнянні з хворими контрольної групи супроводжується збільшенням частоти реєстрації ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка (р=0,04) та (р=0,01), структурним ремоделюванням лівого передсердя (р<0,05) та аорти (зниження індексу еластичності, р<0,05). Також спостерігалось порушення діастолічної функції міокарда, що виражалось у збільшенні патологічного псевдонормального типу наповнення лівого шлуночка (р=0,011), ознаками зниження скоротливої здатності міокарда (р<0,05).

Таблиця 1. Аналіз показників холтерівського моніторування ЕКГ у хворих на ІХС, стабільною стенокардією І-ІІІ ФК з рідкими та частими нападами фібриляції передсердь

У свою чергу більш важкий ФК стенокардії у пацієнтів із частими нападами ФП обумовлений більш тяжким ремоделюванням міокарда (збільшення частоти ексцентричної гіпертофії (р>0,05), порушенням діастолічної функції міокарда (збільшенням рестриктивного типу діастолічного наповнення ЛШ (р=0,019), та суттєвим зростанням частоти реєстрації помірної мітральної регургітації (р=0,001).

При оцінці характеру структурно-геометричного ремоделювання ЛШ у хворих основної та контрольної клінічних груп було визначено достовірні розбіжності лише в збільшенні частоти реєстрації ексцентричної гіпертрофії (ЕГ) у хворих основної групи (р=0,043), аналогічна закономірність спостерігалась у хворих із більш тяжким ФК стенокардії та ішемічним анамнезом більше 5 років (р=0,01).

Аналізуючи характер діастолічного наповнення ЛШ у хворих основної та контрольної груп визначалось збільшення реєстрації патологічних типів - рестриктивного та псевдонормального (р=0,011) в групі з частими нападами ФП, подібні зміни спостерігались у хворих з більш важким ІІІ ФК стенокардії - збільшення рестриктивного типу (р=0,019). Тривалість ішемічного анамнезу не впливала на характер діастолічного наповненя ЛШ достовірно.

Аналіз характеру мі тральної регургітації свідчив, що у хворих з ІХС і частими нападами ФП більш високий ФК стенокардії (р=0,001) та більш тривалий ішемічний анамнез (р=0,046) супроводжуються зростанням частоти мі тральної регургітації ІІ ст.

Привертає увагу той факт, що в обох групах спостерігались інструментальні ознаки ендотеліальної дисфункції, але у пацієнтів із частими рецидивами в порівнянні з контрольною групою, визначалось більш суттєве порушення ендотелійзалежної (р=0,009) та ендотелійнезалежної вазодилатації (р=0,01), більш важке ремоделювання судин (збільшення товщини інтима-медіа (р=0,001) і високий рівень загального холестерину (р=0,02). Значні порушення ендотелійзалежної вазодилатації спостерігали у пацієнтів із ІІІ ФК стенокардії (p<0,01) та більш тривалим ішемічним анамнезом (p<0,05). Таким чином, проведений аналіз показав, що у пацієнтів із ІХС зі стабільною стенокардією напруги і частими рецидивами ФП важкість ендотеліальної дисфункції залежить як від ФК стенокардії, так і тривалості захворювання.

Проведення кореляційного аналізу дозволило встановити, що на важкість порушення ендотелійзалежної вазодилатації у хворих на ІХС і частими рецидивами ФП, впливає тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда (зворотня залежність, r =-0,50), градація шлуночкової екстрасистолії (зворотня залежність, r =-0,30), вік та чоловіча стать пацієнтів (зворотня залежність, r =-0,19 та r =-0,22), висока фонова ЧСС та структурне ремоделювання аорти та лівого шлуночка (r =-0,23 та r =-0,19). Слід відмітити, що важкість порушень ендотелійнезалежної вазодилатації в цих пацієнтів була пов'язана зі структурним ремоделюванням аорти (зворотня залежність, r =-0,26) і сумарною тривалістю альтернації зубця Т (зворотня залежність, r =-0,35).

Проведений аналіз показав, що виразність структурного ремоделювання сонної артерії, яка оцінювалась за товщиною інтима-медіа, обумовлено високою фоновою ЧСС в день і ночі (прямий зв'язок, r = 0,40), похилим віком (прямий зв'язок, r =0,28), тривалістю ІХС (прямий зв'язок, r = 0,22), порушенням ліпідтранспортної функції (прямий зв'язок, r =0,21) та змінами діастолічної функції міокарда (прямий зв'язок, r =0,19).

В результаті багатофакторнго аналізу з використанням множинної регресії, отримані предиктори та найбільш потужний зв'язок із наявністю частих рецидивів ФП та величиною передньо-заднього розміру ЛП ?42 мм (табл. 2).

Таблиця 2. Критичні величини предикторів та їх інформативність у прогнозуванні розвитку частих рецидивів фібриляції передсердь у хворих на ІХС

Було виявлено найбільш інформативну комбінацію з п'яти незалежних предикторів - розмір лівого передсердя (? 42 мм) + маса тіла (? 90 кг) + кількість суправентрикулярних екстрасистол (? 1880 епізодів за добу) + приріст діаметру плечової артерії на декомпресію (? 4,7%) + амплітуда систолічної екскурсії стінки аорти (? 9 мм), яка показала найвищу інформативність (чутливість - 94%, специфічність - 86%) у прогнозуванні розвитку частих рецидивів ФП у хворих на ІХС.

У обстежених хворих на ІХС у поєднанні з ГХ ІІ ст., ускладнену частими нападами ФП, проводилось комплексне лікування, базово всім хворим було призначено антиаритмічний препарат аміодарон. Отримані результати свідчили, що монотерапія лізиноприлом (20 мг на добу) та лосартаном (100 мг на добу) лише у 53% та 44% хворих на ІХС із супутньою ГХ ІІ ст. призводила до досягнення цільового рівня артеріального тиску, в той час як застосування комбінації лізиноприл+лосартан (10-20 мг і 50-100 мг на добу відповідно) у 71% цих хворих надало можливість адекватно контролювати рівень артеріального тиску. У свою чергу в 72% хворих на тлі призначеного лікування визначалась позитивна динаміка ангінального статусу, що характеризувалось суттєвим підвищенням толерантності до фізичного навантаження без достовірних відмінностей між групами пацієнтів після проведеного лікування.

У 81% хворих за 6 міс. спостереження визначалось повне зникнення та зменшення частоти нападів ФП на 75% і більше, з тенденцією до збільшення ефективності в групах, де в комплексному лікуванні був застосований лосартан (89% (група аміодарон+лосартан) і 82% (група аміодарон+лосартан+лізиноприл) проти 73% (група аміодарон+лізиноприл). Застосування лосартану в комплексному лікуванні призводило до більш потужного антиаритмічного ефекту, що характеризувалось достовірним збільшенням частки хворих з повним антиаритмічним ефектом (56% (група аміодарон+лосартан) і 58% (група аміодарон+лосартан+лізиноприл) відповідно проти 33% (група аміодарон+лізиноприл) та зменшенням частоти нападів ФП (в 1,6 (група аміодарон+лосартан) і 1,1 (група аміодарон+лосартан+лізиноприл) рази проти 81% (група аміодарон+лізиноприл); р<0.0001).

У хворих на тлі призначеного лікування визначалось поліпшення умов усунення нападів аритмії - 38% (група аміодарон+лізиноприл), 42% (група аміодарон+лосартан), 50% (група аміодарон+лосартан+лізиноприл), що характеризувалось появою можливості самостійного усунення нападів ФП (в 33% - пропафенон 300-600 мг., 67% - етацизін 50-200 мг.) і появою можливості відновлювати синусний ритм за допомогою медикаментозної кардіоверсії - 13% (група аміодарон+лізиноприл) і 8% (група аміодарон+лосартан) (у 67% - новокаїнамід та 33% - аміодарон).

Результати аналізу даних холтерівського моніторування ЕКГ у хворих на ІХС ускладнену частими нападами ФП, свідчили, що всі варіанти призначеного лікування протягом 6 міс. спостереження призводили до суттєвого зменшення величини нічної, денної та добової ЧСС (р<0,0001), при відсутності суттєвого впливу на величину циркадного індексу і збереженні фізіологічної циркадної регуляції ЧСС та зменшення частоти реєстрації суправентрикулярної (р<0,0001) та шлуночкової (р<0,041) екстрасистолії. Безумовно, основний вплив на величину ЧСС у всіх групах лікування був пов'язаний із застосуванням аміодарону (1000 мг на тиждень після періоду насичення препаратом), що і обумовлювало відсутність суттєвих розбіжностей в характері змін структури ЧСС у різних групах пацієнтів.

Протягом 6 міс. застосування лосартану в комплексному лікуванні хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими рецидивами ФП, як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з лізиноприлом, призводило до більш переконливого антиаритмічного ефекту, що характеризувалось суттєвим зменшенням кількості та сумарної тривалості зареєстрованих епізодів НШТ на 39% (ІІІ група - аміодарон+лосартан+лізиноприл), (р<0,043) та ФП на 42-81% (р<0,044) в ІІ (аміодарон+лосартан) та ІІІ групах (табл. 3).

Таблиця 3. Причини виключення хворих основної клінічної групи з проведеного дослідження

Враховуючи великий практичний інтерес до проблеми впливу тривалої терапії на функціональний стан міокарда та внутрішньосерцевої геодинаміки, проведений аналіз даних ЕхоКГ-дослідження свідчив, що комбінована 6-ти місячна терапія з застосуванням лізиноприлу, лосартану та їх комбінації на тлі прийому аміодарону у хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, призводила до позитивного антиремоделюючого ефекту і покращення скоротливої та релаксаційної функції лівого шлуночка без суттєвого впливу на динаміку розміру лівого передсердя. Більш суттєве зменшення ТМШПд (р<0,005) визначалось в І (аміодарон+лізиноприл) та ІІІ (аміодарон+лізиноприл+лосартан) групах, значне зменшення dA (р<0,004), іММЛШ (р<0,027) і СТла (р<0,016) та збільшення іеА (р<0,006) в ІІ (аміодарон+лосартан) і ІІІ (аміодарон+ лосартан+лізиноприл) групах лікування. Достовірне зменшення УО (р<0,025) в ІІІ гр. (аміодарон+лосартан+лізиноприл), СТ (р=0,028) в І гр. (аміодарон+лізиноприл), а ІVRT (р=0,032) в ІІ групі (аміодарон+лосартан).

Результати проведеного аналізу судинорухливої функції плечової артерії свідчили, що застосування лосартану на відміну від лізиноприлу, в комплексній терапії хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, призводить до більш потужного впливу на ендотелійзалежні (зростанні величини діаметра плечової артерії на 90 с декомпресії (р=0,0042) та ендотелійнезалежні (зростання діаметру плечової артерії на 90 с після прийому нітрогліцерину в ІІ-ІІІ гр. (р<0,0006) релаксаційні властивості плечової артерії після 6 міс. лікування.

Також у групах пацієнтів з застосуванням лосартану відмічено більш потужний антиремоделюючий ефект по відношенню до сонної артерії (зменшення величини коефіцієнту комплексу інтима-медіа у ІІ-ІІІ гр., (р<0,028).

Помітна позитивна динаміка ліпідного спектру крові, яка була пов'язана із застосуванням аторвастатину. Відбувалось зменшення вмісту загального холестерину (р<0,04), ліпопротеїдів низької щільності (р<0,02), індексу атерогенності (р<0,001), але в групах із застосуванням лосартану було отримано більш потужний антиліпідний ефект (збільшення величини холестерину ліпопротеїдів високої щільності, р=0,04), що свідчить за більший вплив сартанів на ліпідний спектр крові.

Висновки

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягало у вивченні предикторів розвитку часторецидивуючої форми ФП у хворих на ІХС у поєднанні з ГХ та ефективності комплексного лікування з застосуванням антиаритмічного препарату ІІІ класа аміодарона, інгібітора АПФ лізиноприлу, блокатора ангіотензину ІІ лосартану та їх комбінації.

1. У всіх хворих на ІХС, ускладнену часторецидивуючою формою ФП, спостерігались ознаки ендотеліальної дисфункції, як ендотелійзалежної (р=0,009), так ендотелійнезалежної вазодилатації (р=0,01), ознаки ремоделювання судин - збільшення товщини інтима-медіа (р< 0,01) та підвищення рівня загального холестерину (р=0,02). Більш суттєві порушення ендотелійзалежної вазодилатації спостерігали у пацієнтів із стабільною стенокардією ІІІ ФК (р<0,01) та тривалим ішемічним анамнезом (р<0,05).

2. У обстежених хворих на ІХС зі стабільною стенокардією І-ІІІ ФК і частими нападами ФП та більш тривалим ішемічним анамнезом визначалось збільшення частоти реєстрації ексцентричної гіпертрофії міокарда (р=0,043 та р=0,01), структурного ремоделювання лівого передсердя (р<0,05) і аорти (зниження індексу еластичності, р<0,05), і порушення діастолічної функції серця зі збільшенням патологічного псевдонормального наповнення ЛШ (р=0,011). При більш важкому ФК стенокардії у пацієнтів із частими нападами ФП зареєстровані більш значні порушення діастолічної функції міокарда, збільшення рестриктивного типу діастолічного наповнення ЛШ (р=0,019) та суттєве зростання частоти реєстрації помірної мітральної регургітації (р=0,001).

3. При проведенні аналізу отриманих даних визначено 3 основні групи незалежних предикторів розвитку частих рецидивів ФП у хворих на ІХС:

4. Соматометричні - надлишкова вага та ожиріння (в=0,56; сила впливу - 17,9%; р<0,001); 2) аритмогенні - часта суправентрикулярної екстрасистолії (в=0,19; 6,1%; р<0,002); 3) структурно-гемодинамічні - збільшення розміру ЛП (в=-1,23; 38,4%; р<0,001), відношення величини діаметру плечової артерії до швидкості кровоплину (в=-0,49; 15,7%; р<0,001), зменшення амплітуди екскурсії стінки аорти (в=-0,37; 11,9%; р<0,001), зменшення приросту діаметру плечової артерії на декомпресію (в=-0,14; 4,5%; р=0,006), порушення трансмітрального кровоплину (в=0,14; 4,5%;.р=0,007).

5. У хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, в результаті проведеного лікування антиаритмічним препаратом ІІІ класу аміодароном та інгібітором АПФ лізиноприлом на протязі 6 міс у 53% хворих призвело до досягнення цільового рівня АТ, визначалось покращення толерантності до фізичного навантаження у 67% хворих, а також позитивний антиаритмічний ефект: зменшення частоти нападів на 81% та повною відсутністю нападів ФП у 33% хворих

6. У хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, в результаті проведеного лікування антиаритмічним препаратом ІІІ класу аміодароном та БРА ІІ лосартаном протягом 6 міс у 44% хворих призвело до досягнення цільового рівня АТ, визначалось покращення толерантності до фізичного навантаження у 67% хворих, а також позитивний антиаритмічний ефект: зменшення частоти нападів в 1.6 рази та 56% хворих з повною відсутністю нападів аритмії.

7. У хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, в результаті проведеного лікування антиаритмічним препаратом ІІІ класу аміодароном та комбінацією лосартана і лізиноприла протягом 6 міс у 71% хворих дало можливість адекватного контролю АТ, визначалось покращення толерантності до фізичного навантаження у 81% хворих, а також позитивний анти аритмічний ефект: зменшення частоти нападів в 1.1 рази та повною відсутністю нападів аритмії у 58% хворих.

Практичні рекомендації

1. Для визначення предикторів розвитку часторецидивуючої форми ФП у хворих на ІХС, ускладнену нападами ФП, необхідно проводити реєстрацію ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, ЕхоКГ в М і В режимах, визначення ендотеліальної функції в плечовій артерії, ознаки ремоделювання сонної артерії та ліпідного спектру крові.

2. У хворих на ІХС, ускладнену нападами ФП, необхідно прогнозувати ризик розвитку часторецидивуючої форми ФП по наступним незалежними предикторам: збільшення розміру лівого передсердя, відношення величини діаметру плечової артерії до швидкості кровоплину, зменшення амплітуди екскурсії стінки аорти та приросту діаметру плечової артерії на декомпресію, порушення трансмітрального кровоплину, збільшення части суправентрикулярної екстрасистолії, виникнення надлишкової ваги та ожиріння.

3. Хворим на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, після ретельного обстеження та врахування показів та протипоказів, рекомендовано призначати антиаритмічний препарат аміодарон у дозі 1000 мг/тиждень (після періоду насичення) у випадках високого ризику розвитку часторецидивуючої форми ФП, в поєднанні з блокатором рецепторів ангіотензину ІІ лосартаном (50-100 мг/добу) чи з комбінацією лосартану (50 мг/добу) з лізиноприлом (10 мг/добу) впродовж 6 міс., що показує більш потужний профілактичний антиаритмічний ефект, (при призначенні терапії на більш тривалий термін контроль за функцією нирок або перехід на один з запропонованих препаратів - лосартан 50-100 мг/добу чи лізиноприл 10-20 мг/добу).

4. Хворим на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, після ретельного обстеження та врахування показів та протипоказів, рекомендовано призначати антиаритмічний препарат аміодарон у дозі 1000 мг/тиждень (після періоду насичення) у випадках низького ризику розвитку часторецидивуючої форми ФП у поєднанні з інгібітором АПФ лізиноприлом (20 мг/добу) впродовж 6 міс. лікування.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ковальчук О.В. Антиаритмічна ефективність комплексної терапії хворих на ішемічну хворобу серця з частими рецидивами фібриляції передсердь з застосуванням лізиноприлу, лосартану та їх комбінації / О.В. Ковальчук // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. - №12 (1). - С. 114-117.

2. Денисюк В. І. Характер гемодинамічного та антиремоделюючого ефектів лозартану та лізиноприлу / В. І. Денисюк, В.П. Іванов, О.В. Ковальчук // Ліки України. - 2008. - №2. - С. 65-68. (Здобувачем особисто проведений набір тематичних хворих, клінічне обстеження, обробка матеріалу, спільно проаналізовано отримані результати, оформлено до друку).

3. Денисюк В. І. Судинорухова функція плечової артерії у хворих на ішемічну хворобу серця з часто рецидивуючою формою фібриляції передсердь / В. І. Денисюк, О.В. Ковальчук // Внутрішня медицина. - 2008. - №2. - С. 61-65. (Здобувачем особисто проведений набір тематичних хворих, клінічне обстеження, обробка матеріалу, спільно проаналізовано отримані результати, оформлено до друку).

4. Денисюк В. І. Динаміка показників холтерівського моні торування ЕКГ у пацієнтів з ІХС, ускладненою частими рецидивами фібриляції передсердь, на тлі різних варіантів терапії протягом 6 міс / В. І. Денисюк, О.В. Ковальчук // Кровообіг та гемостаз. - 2008. - №2. - С. 64-67. (Здобувачем особисто проведений набір тематичних хворих, клінічне обстеження, обробка матеріалу, спільно проаналізовано отримані результати, оформлено до друку).

5. Пат. №37266 Україна, МПК А61В 10/10 Спосіб прогнозування часто рецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладненою серцевою недостатністю // О.В. Ковальчук, В. І. Денисюк; заявник та патентовласник Вінниц. нац. мед. універ. ім. М.І. Пирогова. - № u2008 06797; заявл. 19.05.2008; опубл. 25.11.2008, Бюл. №22. (Здобувачем особисто проведений набір тематичних хворих, клінічне обстеження, обробка матеріалу, спільно проаналізовано отримані результати, оформлено до друку).

6. Денисюк В. І. Гемодинамічні ефекти лозартану та комбінації лозартану з лізиноприлом у хворих на ішемічну хворобу серця // В. І. Денисюк, О.В. Ковальчук // Четверта хвиля: мат. VIIІ нац. конгресу кардіологів України, 20-22 вер. 2007 р. - Київ, 2007. - С. 169. (Здобувачем особисто проведений набір тематичних хворих, клінічне обстеження, обробка матеріалу, спільно проаналізовано отримані результати, оформлено до друку).

7. Ковальчук О.В. Функція ендотелію у хворих з ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою та часто рецидивуючою формою фібриляції передсердь // О.В. Ковальчук // Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні: мат. наук.-практ. конф., 13-14 трав. 2008 р. - Київ, 2008. - С. 27.

8. Денисюк В. І. Дані холтерівського моні торування ЕКГ у хворих на ІХС із частими нападами фібриляції передсердь // В. І. Денисюк, О.В. Ковальчук, В.П. Іванов // Человек и Лекарство - Украина: І нац. конгрес, 26-28 бер. 2008 р. - Київ, 2008. - С. 36. (Здобувачем особисто проведений набір тематичних хворих, клінічне обстеження, обробка матеріалу, спільно проаналізовано отримані результати, оформлено до друку).

9. Ковальчук О.В. Предиктори розвитку часторецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою // Ковальчук О.В. // Мат. ІХ Нац. конгресу кардіологів України, 24-26 вер. 2008 р. - Київ, 2008. - С. 153-154.

Размещено на Allbest.ru