Клініко-діагностичні особливості віддалених наслідків закритих черепно-мозкових травм в динаміці комплексного лікування з використанням ноотропних засобів

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Останніми роками все більше уваги приділяють проблемі травми головного мозку та її наслідків. Зростання актуальності цієї проблеми насамперед пов'язано зі щорічним приростом осіб, які перенесли черепно-мозкову травму. Хворі ж з, так званою, «легкою» закритою черепно-мозковою травмою становлять близько 80 відсотків від числа госпіталізованих з приводу закритої черепно-мозкової травми (ЗЧМТ).

Відомо, що практично повне одужання чи стійка компенсація у осіб, які перенесли ЗЧМТ, спостерігається приблизно у 30 відсотків осіб. Близько 15 відсотків осіб мають порушення функції навіть після легкої травми.

Нейротравматизм, як причина інвалідності стоїть на другому місці після цереброваскулярних захворювань та складає від 14,5 відсотків до 26 відсотків випадків.

Актуальність даної теми також пов'язана з поширеністю віддалених наслідків ЗЧМТ серед осіб молодого і середнього (тобто працездатного) віку, що призводить до значних економічних втрат, а також з певними труднощами у діагностиці та лікуванні цієї патології.

Різноманітність та мінливість наслідків ЗЧМТ, а також відсутність чітких уявлень про їхній патогенез, зумовлюють певні розбіжності у їх визначенні та класифікаціях різних авторів. До того ж, на теперішній час, деякі аспекти перебігу віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми (ВН ЗЧМТ), залежно від локалізації та інтенсивності прояву патологічного процесу, залишаються недостатньо вивченими, також немає чіткої схеми патогенетично обґрунтованого підбору препаратів для їх лікування.

Таким чином, вивчення особливостей перебігу ВН ЗЧМТ та адекватної схеми комплексного лікування зокрема з використанням різних ноотропних засобів відкриває можливості для значного зменшення проявів наслідків ЗЧМТ та запобігання їхньому подальшому прогресуванню.

Мета роботи: Удосконалення діагностики та оптимізація лікувальної тактики у хворих з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми, базуючись на визначенні клініко-діагностичних особливостей в динаміці комплексного лікування з використанням ноотропних засобів.

Задачі:

З'ясування особливостей клінічного перебігу віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми.

Аналіз нейропсихологічних особливостей у хворих з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми.

Уточнення клініко-інструментальних характеристик у хворих з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми з використанням методів електроенцефалографії (ЕЕГ), реоенцефалографії (РЕГ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку.

Проведення порівняльної оцінки ефективності ноотропних препаратів (ноофен, аміналон, ентроп) в комплексному лікуванні хворих з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми.

1. Матеріал та методи дослідження

Нами обстежено 116 осіб у віці від 21 до 59 років (середній вік становив 37±1,3 рок). Усі пацієнти проходили обстеження та лікування на базі клінік Головного військового медичного центру «Головного військового клінічного госпіталю» Міністерства оборони України. Переважну кількість пацієнтів склали чоловіки (106 осіб) через специфіку лікувального закладу. В якості контролю нейропсихологічний тестів та параклінічних методів обстежено 23 практично здорові особи.

Усі обстежені особи належали до молодого (73 (62,9 %) чоловік) і середнього (43 (37 %) чоловік) ? тобто до працездатного віку.

Усі пацієнти в минулому перенесли струс головного мозку.

Період після травми в обстежуваних хворих становив від 1 року до 37 років (середній період після травми 8,9±0,7 року).

У всіх хворих було діагностовано віддалені наслідки ЗЧМТ з ознаками післятравматичного арахноїдиту (ПА), післятравматичної енцефалопатії (ПЕ) або їх поєднання. Їх було розподілено на чотири групи за особливостями синдромологічної картини в неврологічному статусі:

В 1 групу (55 пацієнтів) увійшли хворі, що мали в неврологічному статусі так звані розсіяні органічні ознаки, за відсутності ознак пірамідної недостатності та вестибуло-атактичного синдрому.

До 2 групи (19 пацієнтів) були віднесені хворі, у яких, окрім розсіяних органічних ознак в неврологічному статусі мала місце і пірамідна недостатність, за відсутності вестибуло-атактичного синдрому.

3 групу (13 пацієнтів) склали пацієнти, у яких, окрім розсіяних органічних ознак, в неврологічному статусі були прояви вестибуло-атактичного синдрому, за відсутності пірамідної недостатності.

До 4 групи (29 пацієнтів) увійшли хворі, у яких, окрім розсіяних органічних ознак, в неврологічному статусі мали місце як пірамідна недостатність так і вестибуло-атактичний синдром.

Термінологічне поняття «розсіяні органічні ознаки» на сьогодні не є загальноприйнятим серед неврологів. Принаймі воно, як і термінологічне поняття «розсіяна дрібновогнищева симптоматика» є дискутабельним. Однак, зважаючи на те, що в ряді регламентованих документів, зокрема Міністерства Оборони України (Наказ № 2 Міністра оборони України від 1994 року, Наказ № 207 Міністра оборони України від 1999 року «Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України») термін «розсіяні органічні ознаки» представлено, при поділі хворих на клінічні групи ми використовували цей термін у випадках, коли у пацієнтів зустрічались: нестійкий, здебільшого дрібноамплітудний горизонтальний ністагм в крайніх бокових відведеннях очних яблук, який швидко зникає, зниження черевних рефлексів, наявність симптому Маринеску-Радовичі, зниження підошовних рефлексів, тощо.

В розділі лікування залежно від застосовування того чи іншого ноотропного препарату всі хворі були розподілені на три групи: І група (68 пацієнтів), в комплексне лікування з ноотропних засобів було включено ноофен. ІІ група - 19 пацієнтів, в комплексне лікування з ноотропних засобів було включено ентроп. ІІІ група - 29 пацієнтів в комплексне лікування з ноотропних засобів було включено аміналон.

Прийом ноотропного препарату тривав два місяці. Всі хворі проходили обстеження на початку та наприкінці лікування.

В процесі роботи для вирішення поставлених завдань даного дослідження нами було використано наступний комплекс методів, які включали: ретельне вивчення скарг, анамнезу та неврологічного огляду.

З метою об'єктивізації скарг хворих застосовувався спеціально розроблений нами опитувальник та спеціалізовані багатоаспектні шкали і опитувальники.

З метою оцінки інтенсивності пароксизму головного болю нами було застосовано Візуальну Аналогову Шкалу (ВАШ) з максимальною позначкою «10», що характеризувало найбільшу інтенсивність головного болю, який пацієнт міг собі уявити. Також нами використовувався індекс головного болю, що становить суму множників числа епізодів головного болю протягом двох останніх тижнів на показник інтенсивності головного болю, визначеного за ВАШ.

Дослідження неврологічного статусу хворих проводилось в динаміці комплексного лікування. При дослідженні тонусу вегетативної нервової системи вираховувався вегетативний індекс Кердо.

Вивчення нейропсихологічних особливостей пацієнтів в гострий період струсу головного мозку проводилось за допомогою спеціального тестування. Для об'єктивізації скарг хворих, були використані наступні багатоаспектні шкали та опитувальники: «Нейроповедінкова оціночна шкала» (по Н. S. Levin із співавт., 1979; D. Wade, 1992), «Набір оцінок Глазго» (Лівінгстон) (Glasgow assessment schedule), «Схема дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення пацієнтом)», «Схема дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення лікарем)», «Опитувальник самопочуття хворих» та «Таблиця пам'яті».

Проведено оцінку стану очного дна у пацієнтів з ВН ЗЧМТ.

Інструментальні дослідження: електроенцефалографія, реоенцефалографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку.

Реоенцефалографічний метод досліджень використано для неінвазивної реєстрації процесів змін кровонаповнення, які є швидкоплинними, що було важливо у динаміці дослідження. Ми використовували діагностичний комплекс «Cardio» ТУ «Міда» (Україна-Німеччина). Досліджувались показники: час повільного наповнення, час швидкого наповнення, дикротичний індекс, діастолічний індекс, венозний відтік та коефіцієнт асиметрії.

Дослідження ЕЕГ проводилось на 16-тиканальному електроенцефалографі («Медікор», Угорщина) за стандартною методикою.

Після комплексного лікування, з метою контролю його ефективності, всім хворим, після проведеного опитування та неврологічного огляду, було проведено повторне тестування та виконано РЕГ і ЕЕГ дослідження.

Магнітно-резонансне обстеження проводилась на апараті «Vectra» (General electic, Японія) з напругою магнітного поля 0,5 Тл. При проведенні нами МРТ вивчалась наявність структурних змін головного мозку, змін в лікворних шляхах та підпавутинному просторі, їх поширеність та вираженість. Вимірювалась ширина переднього рога латерального шлуночка на рівні отвору Монро та ширини третього шлуночка.

Статистична обробка результатів обстеження проведена з використанням пакету прикладних програм «Statistica 6.0».

2. Результати досліджень та їх обговорення

В основу дослідження покладено матеріал комплексного обстеження 116 осіб з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми.

За результатами аналізу даних анамнезу та медичної документації у обстежених хворих встановлено, що після травми найбільш характерними та частими проявами у зазначених хворих були: порушення свідомості, головний біль, нудота і блювота. Аналіз співвідношення анамнестичних даних щодо клінічних проявів при струсі головного мозку та синдромологічних проявів віддалених наслідків ЗЧМТ показав, що наявність у обстеженого контингенту хворих зазначених клінічних проявів в гострий період закритої черепно-мозкової травми не мала прямого кореляційного зв'язку з подальшим розвитком захворювання та вираженістю клінічних проявів у віддалений період після ЗЧМТ.

При опитуванні всі обстежені хворі надавали скарги на головний біль, це співпадає з даними про те, що серед наслідків ЗЧМТ головний біль (ГБ) є пріоритетним і найпоширенішим симптомом. Було встановлено, що в 1-й групі всі пацієнти визначали ГБ, як періодичний, у той час, як в 2-й, 3-й та 4-й групах хворих превалював постійний головний біль.

При деталізації проявів ГБ з використанням визначення його інтенсивності за ВАШ та індексу ГБ за ВАШ отримано достовірну різницю інтенсивності головного болю за ВАШ між 1-ю та 3-ю групами хворих (p=0,01), 1-ю та 4-ю (p<0,01), 2-ю та 4-ю (p<0,01) та між 3-ю та 4-ю групами (p=0,01). Тобто, існує зв'язок інтенсивності ГБ з наявними синдромологічними проявами. При визначенні індексу ГБ за ВАШ отримано достовірну різницю між 1-ю та 2-ю групами хворих (p<0,01), 1-ю та 3-ю групами (p<0,01); між 1-ю та 4-ю (p<0,01); 2-ю та 4-ю (p<0,01); а також 3-ю та 4-ю групами (p=0,02). Тобто, індекс ГБ (збільшення його частоти та інтенсивності) також корелює з синдромологічними проявами.

При опитуванні скарги на головокружіння надавали пацієнти всіх чотирьох груп. Проте, у пацієнтів 2-ї, 3-ї та 4-ї груп ці скарги були більш вираженими, ніж у пацієнтів 1-ї групи. Так, на головокружіння скаржились 73 % хворих 1-ї групі (при чому ця скарга мала слабку вираженість), всі хворі 2-ї і 3-ї групи та 97 % хворих 4-ї групи (в 2-й, 3-й та 4-й групах превалювала помірна вираженість скарги). На періодичне похитування під час ходи хворі 1-ї і 2-ї груп не скаржились; в 3-й і 4-й групах хворих ця скарга мала місце у всіх пацієнтів.

Скарг на відчуття шуму в голові в 1-й групі хворих не було, але вони спостерігались у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп (26 % па 54 % відповідно).

Скарги на миготіння «мушок» перед очима найменше надавали пацієнти 1-ї групи (7,3 % хворих), найбільше - 4-ї групи (89 % хворих).

На періодичну нудоту, яке здебільшого супроводжувала головокружіння, найменше скаржились хворі з 4-ї групи (6,8 % хворих), найбільше - з 1-ї (42 % хворих).

Серед проявів віддаленого періоду ЗЧМТ скарги на невротичні та соціально-дезадаптивні розлади спостерігались у всіх обстежених хворих. Достовірного кореляційного зв'язку між вираженістю скарг на астенічні розлади та вираженістю неврологічних порушень виявлено не було.

При порівняльному аналізі скарг пацієнтів на когнітивні розлади в різних синдромологічних групах, їхньої чіткої залежності від досліджених синдромологічних комбінацій не виявлено.

Нами було проведено об'єктивізацію зазначених скарг при використанні відповідних тестів.

При оцінюванні соціально-дезадаптивних порушень із застосуванням «Нейроповедінкової оціночної шкали» (NRS) отримано достовірну відмінність показників у пацієнтів із ВН ЗЧМТ та в контрольній групі (p<0,01). Також було отримано достовірну різницю між 1-ю та 4-ю групами (p<0,01) та 2-ю і 4-ю групами (p<0,01).

За результатами проведеного статистичного аналізу показників «Набору оцінок Глазго» отримано достовірну відмінність середніх даних між 1-ю та 2-ю (p=0,03), 1-ю та 3-ю (p=0,01), 1-ю та 4-ю (p<0,01) і 2-ю та 4-ю (p<0,01) групами. Середній показник результатів обстеження в усіх чотирьох групах обстежених хворих достовірно відрізнявся від контролю (p<0,01).

При обстеженні хворих за допомогою «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення пацієнтом)» отримано достовірну відмінність середнього показника тестів в синдромологічних та контрольній групах (p<0,01). Середній показник результатів тестів достовірно відрізнявся між 1-ю та 4-ю групами (p=0,03).

Аналогічні дані отримані при обстеженні пацієнтів за допомогою «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення лікарем)».

Загалом за даними зазначених тестів спостерігалась менша вираженість скарг на вегетативні прояви за більшого комплексу досліджених синдромологічних проявів (дані в 1-й групі порівняні з даними в 4-й групі).

За показником індексу Кердо у пацієнтів з ВН ЗЧМТ спрямованість вегетативних змін не залежала від синдромологічної групи, тоді, як їх інтенсивність мала певний зв'язок з вираженістю неврологічних порушень (p<0,05).

Дані, отримані при використанні «Опитувальника самопочуття» свідчать про достовірну відмінність показників в контрольній та чотирьох групах хворих з ВН ЗЧМТ (p<0,01). Проте, пацієнти з наявністю в неврологічному статусі лише пірамідної недостатності (тобто 2-ї групи) мали найбільшу вираженість самооцінки порушень самопочуття (різниця достовірна між 2-ю і 1-ю групами (p=0,01), 2-ю і 3-ю (p<0,01) та 2-ю і 4-ю (p<0,01) групами).

При перевірці швидкості відтворення запам'ятованого малюнка, слів, цифр та фігур за допомогою «Таблиці пам'яті» кількість часу, яка затрачена на відтворення інформації у пацієнтів з чотирьох синдромологічних груп хворих була достовірно більшою, ніж в контролі (p?0,02). При порівнянні часової характеристики пам'яті у пацієнтів різних синдромологічних груп чіткої залежності швидкості відтворення інформації від досліджених синдромологічних комплексів не виявлено.

Щодо об'єму запам'ятованої інформації виявлено достовірно більшу кількість пропущених слів та цифр (тобто запам'ятовування більшого об'єму інформації) у пацієнтів з чотирьох синдромологічних груп в порівнянні з контролем (p<0,01). При порівнянні кількісної характеристики пам'яті між пацієнтами різних синдромологічних груп, отримано достовірно меншу різницю показників (відтворення цифр) між 3-ю та іншими трьома обстежуваними групами хворих (3-я та 1-а - p=0,03; 3-я та 2-а - p<0,001; 3-я та 4-а - p=0,02).

В результаті аналізу правильної послідовності (якості) відтворення інформації встановлено, що кількісні і якісні характеристики запам'ятовування інформації у хворих з ВН ЗЧМТ були достовірно гірші, ніж у осіб контрольної групи (р?0,05).

Пацієнти 2-ї групи гірше запам'ятовували слова (причому за усіма характеристиками), в той час, як в 1-й, 3-й та 4-й групах обстеженого контингенту гірше запам'ятовувались цифри. Пацієнти 3-ї синдромологічної групи мали найгірші показники запам'ятовування цифр за якісною та кількісною характеристиками.

При проведенні дослідження очного дна у всіх обстежених хворих з ВН ЗЧМТ відмічені явища ангіопатії сітківки, які більшою мірою спостерігались у хворих 2-ї та 4-ї груп.

За результатами РЕГ-обстеження встановлено, що хворі з ВН ЗЧМТ мали достовірно гірші показники церебральної гемодинаміки, ніж в контрольній групі (p<0,05). Достовірної різниці більшості церебральних гемодинамічних показників (за виключенням дикротичного індексу) в різних синдромологічних групах обстеженого контингенту хворих не виявлено. Щодо показника дикротичного індексу - зареєстрована відмінність між показником в 1-й та 3-й групах; цей показник був вищим в 3-й групі хворих (89,2±2,2 - справа, 89,2±1,4 - зліва) в порівнянні з 1-ю (89,2±1,4 - справа, 82,1±2 - зліва) групою (p?0,05).

На підставі аналізу змін на ЕЕГ у хворих із ВН ЗЧМТ у вигляді післятравматичного арахноїдиту, післятравматичної енцефалопатії або їх поєднання та контрольної групи було встановлено, що: обстежені хворі з ВН ЗЧМТ мали достовірно гірші показники на ЕЕГ; у хворих 4-ї групи, в порівнянні з пацієнтами 1-ї групи, спостерігалось збільшення ознак іритації, змін біоелектричної активності головного мозку, вираженості стертості регіонарних розбіжностей та згасання б-ритму, але зменшувалась частота б-ритму.

У пацієнтів із ВН ЗЧМТ зареєстровано достовірне зменшення амплітуди б-ритму в усіх групах хворих з ВН ЗЧМТ в порівнянні з контролем (p?0,02). Встановлено достовірну різницю амплітуди б-ритму між 1-ю і 3-ю (p<0,001), 1-ю і 4-ю (p<0,001) та між 2-ю і 4-ю (p<0,001) групами хворих.

Достовірне збільшення показника частоти коливань б-ритму в усіх синдромологічних групах в порівнянні з контролем (p?0,02). Частота коливань
б-ритму була достовірно більшою у пацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ї груп в порівнянні з 4-ю групою (1-а та 4-а групи ? p=0,0002, 2-а та 4-а групи ? p=0,01, 3-я та 4-а групи ? p=0,01).

При МРТ-обстеженні вивчалась структура речовини головного мозку, зокрема наявність вогнищ Т2 зваженого зображення, їхня кількість та локалізацію.

Встановлено, що в 1-й, 2-й та 3-й групах у обстеженого контингенту хворих, за даними нейровізуалізації превалювали зміни в під павутинних просторах, тобто прояви ПА.

Більша ширина переднього рогу латерального шлуночка (ЛШ) на рівні отвору Монро прямо співвідносилась з більшим неврологічним дефіцитом. При проведенні статистичного аналізу встановлено достовірно більшу різницю ширини переднього рога ЛШ у всіх обстежених синдромологічних групах хворих в порівняльні з контролем (p<0,001). Також встановлено достовірне збільшення цього показника в 3-й та 4-й групах по відношенню до 1-ї групи (p<0,001).

Ширина третього шлуночка у обстежених хворих з ВН ЗЧМТ статистично відрізняється від відповідних показників контрольної групи в 2-й (p=0,02), 3-й (p<0,001) та 4-й (p=0,01) групі.

З метою порівняльного аналізу, нами було проведено МРТ головного мозку 55 хворим, у яких було діагностовано дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) І та ІІ стадії.

Встановлено, що як у хворих з ВН ЗЧМТ так і у хворих на ДЕ загалом мало місце збільшення розмірів переднього рога ЛШ. Проте, у хворих з ВН ЗЧМТ цей показник був достовірно вищий, ніж у пацієнтів з ознаками ДЕ (p<0,05).

Ширина третього шлуночка загалом у пацієнтів з ВН ЗЧМТ та ДЕ була достовірно вищє, ніж в контрольній групі, але у пацієнтів з ВН ЗЧМТ вона також була достовірно більшою в порівнянні з показниками у пацієнтів з ДЕ (p <0,05).

При дослідженні вікового аспекту змін встановлено, що достовірної різниці ширини переднього рога ЛШ у пацієнтів молодого віку з ВН ЗЧМТ та ДЕ не виявлено, в той час, як у пацієнтів середньої вікової групи було виявлено достовірне збільшення показника ширини переднього рога ЛШ в групі хворих з ВН ЗЧМТ, ніж у хворих з ДЕ (p <0,05).

Збільшення структурних змін в речовині головного мозку (наявність вогнищ Т2 зваженого зображення та їх кількість) корелюють з клінічними проявами неврологічного дефіциту. У пацієнтів з ВН ЗЧМТ 1-ї (40 %) та 4-ї (31 %) груп ці зміни переважно локалізувались в лобних областях, в той час, як в 2-й групі (42,1 %) вони мали переважно скроневу локалізацію, а в 3-й (62,9 %) - потиличну.

При дослідженні стану міжбороздних проміжків у хворих з ВН ЗЧМТ ці зміни було зареєстровано у 20 (17,2 %) осіб, до того ж переважно у хворих 4-ї групи (9 (31 %) осіб).

Таким чином, результати МРТ-обстеження головного мозку у пацієнтів з ВН ЗЧМТ, які мали клініко-неврологічні прояви, підтвердили наявність патологічних змін в структурах головного мозку, ліквороносних шляхах та підпавутинному просторі. У 68,1 % обстежених пацієнтів з ВН ЗЧМТ було виявлено зміни підпавутинного простору переважно спостерігалось в конвекситальних відділах головного мозку.

116 пацієнтів з ВН ЗЧМТ пройшли комплексне лікування з використанням ноотропних препаратів (ноофен, ентроп, аміналон).

До лікування в усіх трьох групах хворих мали місце скарги на цефалгічні, вестибулярні, астенічні, когнітивні прояви тощо.

В результаті проведеного лікування у хворих усіх трьох груп зареєстровано статистично достовірне зменшення інтенсивності ГБ за ВАШ та індексу ГБ за ВАШ (p<0,001), але в І групі пацієнтів наприкінці лікування рівень індексу та інтенсивності головного болю був достовірно нижчим, ніж в ІІ (відповідно p=0,02; p<0,001) та ІІІ групах (відповідно p=0,03; p<0,001). Достовірної різниці індексу та інтенсивності головного болю наприкінці лікування між ІІ та ІІІ групами хворих не виявлено.

В результаті проведеного лікування у всіх хворих відзначено позитивну динаміку, щодо зменшення частоти та вираженості головокружіння, похитування під час ходи, миготіння «мушок» перед очима, нудоти, відчуття шуму в голові тощо.

У пацієнтів І групи частота скарг на головокружіння загалом зменшилась на 51,5 %, в ІІ групі - на 47,4 %, в ІІІ - на 44,9 %.

Більший позитивний ефект щодо похитуванні під час ходи виявили ноофен та ентроп.

Позотивна динаміка щодо «відчуття шуму в голові» була більшою при застосуванні аміналону.

В результаті проведеного лікування у всіх пацієнтів відзначено зменшення вираженості емоційної лабільності, але ноофен виявив більший позитивний вплив.

Також спостерігалась позитивна динаміка у вигляді зменшення розладів сну, але щодо цієї скарги ноофен виявився більш ефективним.

Щодо скарг на когнітивні порушення в результаті лікування різними ноотропними препаратами, в усіх хворих відзначено позитивну динаміку оцінки пам'яті та уваги, причому аміналон виявився більш ефективним щодо зменшення скарг як на порушення пам'яті так і на погіршення уваги.

З метою об'єктивізації скарг хворих в динаміці до лікування та після лікування були застосовані багатоаспектні шкали та опитувальники.

За допомогою тестування у всіх хворих, після закінчення курсу лікування виявлено достовірно значущу позитивну динаміку (p<0,001) у вигляді зменшення вираженості емоційних та соціально-дезадаптивних розладів. Проте, за результатами тестування за допомогою «Нейроповедінкової оціночної шкали» встановлено, що позитивна динаміка щодо соціально-дезадаптивних розладів у хворих І групи була більш вираженою, ніж у пацієнтів ІІ (p<0,001) та ІІІ (p<0,001) груп. Це ж підтверджено і при тестуванні за «Набором оцінок Глазго», щодо інтенсивності соціально-дезадаптивних порушень (p<0,001).

Тобто, при наявності соціально-дезадаптивних розладів всі ноотропні препарати, які використовувались мають достовірний позитивний вплив, але більш ефективним виявився ноофен.

При проведенні тестування хворих за допомогою «Опитувальника самопочуття», який, більшою мірою, відображає вираженість астенічних розладів, за результатами лікування у всіх хворих також було отримано позитивну динаміку. При порівняльному аналізі встановлено, що в І групі було отримано достовірно кращі результати, ніж у пацієнтів ІІ (p<0,001) та ІІІ (p<0,001) груп.

За тестуванням з використанням «Схеми дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення пацієнтом та лікарем)» у всіх хворих отримано достовірну позитивну динаміку захворювання (p<0,001); в І групі було отримано достовірно кращі показники, ніж у хворих ІІ (p<0,001) та ІІІ (p<0,001) груп.

Рівень пам'яті у пацієнтів з ВН ЗЧМТ в динаміці лікування ноотропними засобами покращився. Проте, у ІІ групі хворих отримано достовірно кращі результати, ніж у І та ІІІ групах при порівнянні результатів запам'ятовування слів за часовою характеристикою (відповідно p<0,001; p=0,03), правильного порядку написання цифр (p=0,02) та кількості запам'ятованих цифр (відповідно p=0,003; p<0,001). Тобто ентроп виявився більш ефективним щодо зазначених параметрів.

За даними реоенцефалографічного та електроенцефалографічного обстежень до лікування та по його закінченню також було зареєстровано позитивні зміни.

В динаміці лікування в усіх трьох групах покращились показники церебральної гемодинаміки (часу швидкого наповнення, часу повільного наповнення, дикротичного індексу, діастолічногоіндексу, та коефіцієнту асиметрії), зміни венозного відтоку стосувались лише пацієнтів, що приймали аміналон.

Біоелектрична активність головного мозку покращилась в усіх групах.

Таким чином, на підставі проведених дослідженьузагальнемо наступне:

Загалом ноофен виявився більш ефективним щодо зменшення інтенсивності постійного головного болю, соціально-дезадаптивних розладів (за скаргами та їх тестовою об'єктивізацією), емоційної лабільності та вегетативних розладів, покращення самопочуття.

Аміналон більш ефективний при скаргах на відчуття шуму в голові та нудоту, яка супроводжувала головний біль. Також він виявися більш ефективним як щодо зменшення скарг на погіршення пам'яті, так і на погіршення уваги; найменш ефективним при цьому виявився ентроп, хоча при його використанні зменшився ступінь вираженості зазначених скарг з помірного до слабкого.

Всі досліджені ноотропні препарати, а саме ноофен, ентроп та аміналон, показали однакову ефективність щодо покращення працездатності.

Показники функції пам'яті (час запам'ятовування слів, правильність відтворення цифр та кількість запам'ятованих цифр) виявились кращє при застосуванні ентропу.

Таким чином, комплексне лікування з використанням ноотропних засобів є доцільним і ефективним; оптимізація лікувальної тактики може бути досягнута шляхом індивідуалізованого підбору ноотропного препарату з урахуванням особливостей клінічних проявів.

Висновки

нейропсихологічний ноотропний черепний травматичний

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення задачі удосконалення діагностики віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми на підставі визначення клініко-діагностичних особливостей їх перебігу, базуючись на комплексному клінічному і інструментальному обстеженні та оптимізації лікувальної тактики шляхом розробки диференційованих лікувальних підходів при застосуванні ряду ноотропних препаратів.

2. При співставленні анамнезу та розвитку віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми не спостерігалась кореляція між клінічними проявами в гострий період струсу головного мозку (втрата свідомості, головний біль, нудота тощо) та вираженістю клінічних проявів віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми.

3. За допомогою комплексного нейропсихологічного тестування, встановлено, що у пацієнтів з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми має місце достовірне збільшення проявів соціально-дезадаптивних, вегетативних розладів та порушень пам'яті.

4. За результатами аналізу реоенцефалографічного обстеження встановлено, що віддалені наслідки закритої черепно-мозкової травми супроводжуються достовірним погіршенням показників гемодинаміки (часу повільного наповнення, часу швидкого наповнення, дикротичного індексу, діастолічного індексу та коефіцієнту асиметрії).

5. При електроенцефалографічному дослідженні у пацієнтів з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми зареєстровано збільшення ознак іритації стовбурово-діенцефальних структур, вираженості стертості реґіонарних розбіжностей та достовірне зменшення амплітуди б-ритма, причому достовірно гірші показники були в синдромологічній групі хворих, у яких, крім розсіяних органічних ознак, мала місце пірамідна недостатність і вестибуло-атактичний синдром.

6. За даними нейровізуалізаційного обстеження встановлено збільшення ширини переднього рога латерального шлуночка в усіх обстежених синдромологічних групах пацієнтів з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми; ширина третього шлуночка у пацієнтів з виключно розсіяними неврологічними ознаками не відрізнялась від контролю, на відміну від його розширення у пацієнтів інших досліджених синдромологічних груп.

7. Підтверджено доцільність та встановлена порівняльна ефективність використаних в комплексному лікуванні у пацієнтів з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми ноотропних препаратів (ноофен, ентроп, аміналон) з урахуванням клінічних проявів.

Практичні рекомендації.

Розроблений нами комплекс обстежень, який включав клініко-неврологічне, нейропсихологічне, нейроелектрофізіологічне та нейровізуальне досліджень рекомендується для використання в практиці лікувальних закладів з метою удосконалення діагностики особливостей віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми, а також з метою покращення експертної оцінки стану здоров'я військовослужбовців.

Виявлені особливості впливу різних ноотропних препаратів (ноофен, ентроп, аміналон) при різних варіантах перебігу віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми, що сприяє оптимізації і підвищенню ефективності їх лікування. Так ноофен виявився більш ефективним щодо зменшення інтенсивності постійного головного болю, соціально-дезадаптивних розладів (за скаргами та їх текстовою об'єктивізацією), емоційної лабільності та вегетативних розладів, покращення самопочуття. Аміналон більш ефективний при скаргах на відчуття шуму в голові та нудоту, яка супроводжувала головний біль; також він виявися більш ефективним як щодо зменшення скарг на погіршення пам'яті, так і на погіршення уваги. Більше покращення показників функції пам'яті (час запам'ятовування слів, правильність відтворення цифр та кількість запам'ятованих цифр) відбулося при застосуванні ентропу. Виявлені особливості впливу ряду ноотропних препаратів при превалюванні певних клінічних проявів, необхідно враховувати при програмуванні індивідуального лікувального комплексу.

Література

Глєбова О.С. Ефективність використання ноофену в комплексному лікуванні астенічних станів та вегетативних розладів у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми / О.С. Глєбова, О.В. Ткаченко, А.В. Ткачов // Ювілейний з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченого 15-річчю Всеукраїнського лікарського товариства : тез. доп. - К., 2005. - С. 163-164.

Глєбова О.С. Досвід застосування ноофену в комплексному лікуванні синдрома вегето-судинної дистонії у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми / О.С. Глєбова, А.В. Ткачов, Б.М. Піневич // Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. праць Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України. - К., 2005. - Вип. 10. - С. 490-492.

Глєбова О.С. Особливості перебігу невротичних та соціально-дезадаптивних розладів у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми при застосуванні в комплексному лікуванні ГАМК-ергічних препаратів / О.С. Глєбова, О.В. Ткаченко // Укр. вiсн. психоневрології. - 2005. - Т. 13, № 4. - С. 14-16.

Глєбова О.С. Особенности нейропсихологических и вегетативних расстройств у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы / О.С. Глєбова // Врачебное дело. - 2007. - №5-6 - С. 86-89.

Глєбова О.С. Особливості перебігу астенічних розладів у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми при застосуванні в комплексному лікуванні ГАМК-ергічних препаратів / О.С. Глєбова // ІХ з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченого 10-річчю відновлення часопису: тез. доп. - К., 2007. - С. 93-94.

Размещено на Allbest.ru