Профілактика перинатальної патології у жінок, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію в різні терміни гестації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Профілактика перинатальної патології у жінок, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію в різні терміни гестації

Куріцина С.А.

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Київ - 2009

Вступ

Актуальність теми. Останніми роками у зв'язку зі зростанням вродженої патології плода підвищився інтерес до проблеми перинатальних інфекцій. Нині внутрішньоутробна інфекція (ВУІ) складає одну з найважливіших проблем акушерства, перинатології й неонатології, що пов'язано зі стійкою тенденцією до зростання числа інфекційних захворювань, особливо вірусних (В.И. Грищенко и соавт., 2002; А.Г. Коломійцева та співав., 2007). За даними різних авторів (И.Н. Гориков и соавт., 2001; В.О. Товстановська, 2007), ВУІ дають від 10 до 30% перинатальної патології. Крім того, дотепер ВУІ вийшла на 2 місце за рівнем впливу (після прееклампсії) на частоту плацентарної недостатності (ПН) і затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВРП).

Широкий спектр можливих результатів для новонароджених при інфекційному ушкодженні залежить від численних чинників, серед яких найважливішими є вид збудника і термін вагітності до моменту інфікування майбутньої матері (И.Б. Коптяева и соавт., 2003; Р. Канторович и соавт., 2005). В структурі екстрагенітальної патології вагітних респіраторні інфекції посідають перше місце за розповсюдженістю - більше 2/3 від загальної захворюваності гострими інфекціями (Д.М. Злыдников и соавт., 2004; Л.Л. Нисевич и соавт., 2004). Це пов'язано з високою сприйнятливістю вагітних до вірусних інфекцій, схильністю до хронізації патологічних процесів, що зумовлено особливостями імунітету вагітних (Л.С. Лозовская, 2004; А.В. Слободенюк и соавт., 2006).

Будучи основним етіологічним чинником вторинних імунодефіцитних станів збудники інфекційних захворювань активно впливають на імунну систему (імунокомпенентні клітини, систему макрофагів-фагоцитів і комплементу). Тим більш значущим стає взаємодія хронічної й гострої інфекції на фоні вагітності (М. Марковская и соавт., 2001; И. Милер, 2004). Серед дослідників, що займаються проблемою впливу вірусної інфекції на перебіг гестаційного процесу, не склалося єдиної думки про те, яка патологія є найчастішим ускладненням вагітності й при гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ). Як наслідок реалізації патологічної дії вірусів на систему мати-плацента-плід, основною патологією гестаційного процесу при ГРВІ вважають невиношування вагітності, прееклампсію, гіпоксію плода, опосередковану через гостру й хронічну ПН, а також такі ускладнення пологів, як передчасний розрив плодових оболонок, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти й аномалії пологової діяльності (В.И. Грищенко и соавт., 2002; В.В. Иванова и соавт., 2006).

У практичній охороні здоров'я специфічних профілактичних і лікувальних заходів проти ГРВІ у вагітних не проводиться, зважаючи на відсутність наукового обґрунтування їх вживання. У зв'язку з цим назріла необхідність виробити певні критерії оцінки тяжкості процесу, ефективності лікування, термінів і способів розродження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі " № держ. реєстрації: 0106U010506.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти перинатальних ускладнень у жінок, які перенесли гостру респіраторну вірусну інфекцію в різні терміни вагітності на підставі вивчення клініко-вірусологічних, імунологічних, морфологічних і функціональних особливостей організму вагітних і стану плода, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було визначено такі завдання:

Провести аналіз спектру респіраторних вірусів, що зумовило перинатальну патологію у жінок, які перенесли ГРВІ при вагітності.

Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, внутрішньоутробного розвитку плода й стану здоров'я новонароджених у жінок з ГРВІ.

Оцінити характер імунної відповіді у вагітних з ГРВІ залежно від терміну гестації й тяжкості захворювання.

Дослідити особливості формування ПН за даними морфологічного дослідження плаценти у жінок, які перенесли ГРВІ при вагітності залежно від методу лікування.

Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок, які перенесли ГРВІ під час вагітності й оцінити його ефективність.

Обєкт дослідження - гестаційний процес за наявності ГРВІ.

Предмет дослідження - вірусологічний статус, стан системного імунітету, функціональний стан фетоплацентарного комплексу й морфологічне дослідження плаценти.

Методи дослідження - клінічні, вірусологічні, ехографічні, імунологічні, морфологічні й статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дано оцінку ролі ГРВІ у формуванні симптомокомплексу ПН й захворюваності новонароджених залежно від терміну вагітності й тяжкості клінічних проявів інфекції. Вперше дано оцінку імунологічній реактивності організму вагітної жінки у відповідь на ГРВІ залежно від терміну вагітності.

Вперше науково обґрунтовано й показано ефективність вживання комплексу противірусного й антигомотоксичного препаратів з метою лікування ГРВІ при вагітності, корекції імунної недостатності й профілактики ускладнень гестаційного періоду на підставі клінічних спостережень й морфологічного дослідження плаценти.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено скринінгові й уточнюючі правила прогнозу виникнення перинатальної патології після ГРВІ залежно від терміну вагітності, що дозволить обгрунтувати призначення противірусних і антигомотоксичних препаратів з метою профілактики ускладнень вагітності навіть при стертих клінічних проявах ГРВІ у вагітних жінок.

Розроблено алгоритм ведення вагітних жінок, які перенесли ГРВІ під час вагітності, який включає діагностично-прогностичний і лікувально-профілактичний етапи, що дозволило знизити рівень ускладнень гестаційного періоду й сприяло народженню здорових дітей.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2007 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 116 вагітних жінок, які перенесли ГРВІ в різні терміни гестації. Самостійно зроблено забір і підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальних ускладнень за наявності ГРВІ під час вагітності. Статистичну обробку отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва та Київської області (червень, 2006), на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (2007); на науково-практичних конференціях "Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок" (Київ, 2004, 2005, 2006); на міжнародній школі-семінарі "Досягнення та перспективи перинатальної медицини" (Київ, 2006).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 116 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 252 вітчизняних та іноземних джерела. Робота ілюстрована 26 таблицями та 6 рисунками.

1. Основний зміст

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження, аналіз перебігу вагітності, пологів, стану здоров'я новонароджених у 116 жінок, мешканок Чернівців та Чернівецькій області, які перенесли ГРВІ в різні терміни вагітності й у 33 жінок, які при вагітності на ГРВІ не хворіли.

Основні клінічні групи:

1 група (основна) - 65 жінок, які перенесли ГРВІ при вагітності та отримували різну терапію; ця група розподілена на підгрупи:

1.1 - 36 жінок отримували комплексну терапію (протефлазид та коензим-композитум);

1.2 - 29 жінок отримували монотерапію (протефлазид або коензим-композитум);

2 група (порівняння) - 51 жінка, яка перенесла ГРВІ при вагітності, для проведення лікування не звернулась і поступила в пологовий будинок для розродження;

3 група (контрольна) - 33 жінки, які на ГРВІ при вагітності не хворіли, поступили в пологовий будинок для розродження (проведено аналіз історій пологів та історій розвитку новонароджених).

Для практичного застосування апробовано спосіб лікування вагітних жінок після ГРВІ: курс протефлазиду і коензиму композитуму. Протефлазид використовували за наступною схемою: пероральне застосування на чайній ложці цукру: 1 тиж. - по 5 крапель 3 рази на добу; 2 тиж. - по 10 крапель 3 рази на добу; 3 тиж. - по 8 крапель 3 рази на добу. Тривалість курсу складає 21 день. Кількість курсів підбирали індивідуально, але максимально використовували не більше 3 курсів. Коензим композитум використовували за наступною схемою: по 1 ампулі через 1, 2, 3, 4 і 5 днів, всього на курс 5 ампул. За весь період гестації слід використовувати не більше 3 курсів.

Для виявлення антигенів вірусів грипу (Г), парагрипу (ПГ), аденовірусу (АД), респіторно-синтиціального вірусу (РС), мікоплазми пневмонії (МП) в епітеліальних клітках носоглоточних змивів використано прямий варіант методу флюоресцюючих антитіл (МФА). За допомогою методу імуноферментного аналізу (ІФА) здійснювали визначення в пробах крові антигенів вірусів ГА і ГВ. З метою визначення специфічних противірусних антитіл в сироватці крові вагітної, породіллі й пуповиною також використовували метод ІФА. Серодіагностику методом ІФА проводили з метою визначення в пробах крові Ig класу М до вірусів ГА, ГВ, ПГ, АД і РС (С.С. Вашукова и соавт., 2001; Т.В. Перадзе и соавт., 2004).

Для оцінки загальної функціональної активності імунної системи вагітної жінки визначали наступні показники: вміст Т- и В-лімфоцитів та їх популяцій; природні кілери (NK); концентрацію Ig класів М, G, А; активність комплементу в сироватці крові (СН50); рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); фагоцитарна система - якісне та кількісне дослідження відновлення гранулоцитами нитросинього тетразолія (НСТ-тест спонтанний та стимульований) (Р.М. Хаитов и соавт., 2000; Т.К. Бумагина и соавт., 2004; М.Е. Виксман и соавт., 2004; Л.М. Скуинь и соавт., 2004).

При визначенні складу мікрофлори геніталей були використані традиційні бактеріологічні методи дослідження (В.М. Жданов и соавт., 1999). Для виявлення хламідійної, герпетичної та цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекцій у вагітних жінок нами було застосовано молекулярно-біологічний метод ДНК-зондової гібридизації, заснований на виявленні ДНК мікроорганізму в епітелії цервікального каналу.

Ехографічні та допплерометричні дослідження здійснювали за допомогою ультразвукового прибору Aloka з використанням абдомінального конвексного датчика частотою 3,5 МГц та кольорового допплеровського картування з рівнем частотного фільтру 100 Гц. Вимір резистентності кровотоку проводився в судинах пуповини та головного мозку плода, а також в маткових артеріях жінки. Ехографічне дослідження включало визначення кількості навколоплодових вод, розмірів плода, його рухової активності, локалізації плаценти, її товщини, ступеня зрілості та особливостей ехоструктури. Для динаміки росту плода та товщини плаценти використовували нормативні таблиці (А.Н. Стрижаков и соавт., 2006).

Вивчення морфологічних особливостей в плацентах виконували методом оглядової гістології та гістостереометричним методом за стандартизованою методикою (А.П. Милованов и соавт., 2000, 2004; В.П. Сільченко, 2007).

Статистичні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою з використанням методів параметричної та непараметричної статистики (А.П. Минцер, 2006).

Результати досліджень та їх обговорення. Було проведено обстеження 116 вагітних жінок, які перенесли ГРВІ в різні терміни вагітності.

За сукупністю досліджень (МФА, ІФА, РГГА) у 81% обстежених вагітних жінок з симптомами ГРЗ було діагностовано вірусну інфекцію, в решті випадків діагноз ГРЗ було поставлено клінічно.

У результаті аналізу етіологічної структури ГРВІ в динаміці епідемічного процесу серед обстежених груп вагітних жінок було виявлено широкий спектр циркулюючих ВРГ.

Найзначущими в епідемічному процесі були різні антигенні варіанти вірусу Г, віруси РС і ПГ, а також асоціації ВРГ. Серед вагітних жінок з симптомами ГРЗ, в результаті проведеного лабораторного обстеження, сумарно виявлено переважання в структурі ГРВІ вірусів Г (64%), високий рівень циркуляції вірусів Г мав місце навіть в міжепідемічні по Г періоди. У 55% обстежених було виявлено змішану вірус-вірусну інфекцію, у тому числі в 25% випадків - асоціації більш 2-х вірусів. В 26% випадків ГРВІ протікала на фоні наявної хронічної внутрішньоматкової інфекції.

Мінливість антигенної структури збудника Г грає провідну роль в епідемічному процесі, дозволяє йому вислизати від дії імунітету популяції, створює ситуацію імунологічної непідготовленості населення. Ця епідситуація особливо небезпечна для слабо захищених контингентів населення, у тому числі і для вагітних жінок (Р.С. Дрезин и соавт., 2002; 2005).

За даними літератури (Д.М. Злыдников и соавт., 2004; Н. Кучерова и соавт., 2004), при порівнянні частоти виявлення змішаних інфекцій в кожній окремо узятій групі вірусів найвищий відсоток mixt виявляється при РС-вірусній інфекції, що обумовлено її високою контагіозністю, а найчастішими "партнерами" при змішаних інфекціях є АД-віруси, що пов'язано з персистенцією їх в організмі.

В наших дослідженнях в період широкого розповсюдження одного вірусу частіше за інші реєструвалися змішані інфекції саме з цим вірусом. Найчастіше зустрічалися асоціації з РС і ПГ (28 і 32%), а також асоціації вірусів РС і ПГЗ між собою (60%). АД-віруси однаково часто асоціювали з ГА і РС (14%), рідко з ГВ (2%). Для ГВ більш характерна участь в асоціаціях більше 2-х вірусів. У ряді випадків нами наголошено на mixt ПГ2 і ПГ3, що пояснюється строгою специфічністю імунної відповіді до різних підвидів ПГ: антитіла до різних типів вірусів ПГ зберігаються різний час, довше до ПГ3. Серед асоціацій ГА з вірусами ПГ характерні взаємодії з ПГ2.

Всі обстежені жінки перенесли ГРВІ в різні терміни вагітності, проте пік захворюваності припав на 2 триместр, а саме - 17-26 тижнів, що сприяло формуванню найважчих форм ПН з ЗВРП і ранній початок прееклампсії, оскільки в ці терміни відбувається формування і диференціювання структур плаценти і інтенсивне зростання плода.

Клінічний перебіг ГРВІ в переважної більшості обстежених жінок характеризувався відсутністю тяжких форм. Основними клінічними симптомами респіраторного захворювання були явища загальної інтоксикації (нездужання, слабкість, підвищена стомлюваність тощо) на фоні субфебрильної температури і риніту або назофарингіту. В середньому, у 44,4% пацієнток ГРВІ протікала на фоні нормальної температури.

У результаті кореляційного аналізу не було виявлено залежності між тяжкістю клінічних проявів ГРВІ і рівнем специфічної імунної відповіді (в РГГА).

Найхарактерніша для вагітних стерта клініка ГРВІ, яка зумовлена фізіологічними імунодефіцитними станами, часто є причиною недостатньої уваги до самого факту захворювання як з боку лікарів, так і самої жінки. Проте виявлені особливості циркуляції ВРГ в даній популяції свідчать про те, що організм вагітної жінки випробовує виражене антигенне навантаження, що призводить до змін фізіологічних імунних механізмів і може бути причиною формування перинатальної патології.

Відповідно до поставлених завдань було досліджено стан системного імунітету у вагітних жінок, які перенесли ГРВІ, залежно від терміну вагітності, порівняно з аналогічними показниками у здорових вагітних жінок. В результаті проведеного дискримінантного аналізу було виявлено ряд відмінностей у вагітних, які перехворіли на ГРВІ, від контрольних показників залежно від терміну вагітності. У 2 триместрі, окрім достовірного підвищення рівня CD19+, НСТ ст., СН50 і зниження кількості CD16+, є тенденція до збільшення сироваткового IgM, ЦІК, переважанню "хелперних" лімфоцитів над супресорними.

Зміна вмісту В-лімфоцитів у 2 триместрі не супроводжувалася зміною рівня їх функціональної активності - продукції сироваткових імуноглобулінів. Навпаки, в 3 триместрі вагітності в основній групі змін кількості на CD19+ не виявлено, але достовірно підвищується рівень сироваткового IgG.

У 3 триместрі разом з достовірним зниженням питомої ваги циркулюючих в крові лімфоцитів і абсолютного числа CD4+ і CD8+, підвищенням рівня ЦІК, СН50 і НСТ, спостерігається тенденція до зниження абсолютного числа лімфоцитів, а також CD16+. У 50% обстежених вагітних жінок основної групи виявлено зменшення кількості лейкоцитів периферичної крові.

Таким чином, перенесена ГРВІ викликає зміни імунного статусу, які характеризуються, як правило, змінами у вмісті лейкоцитів і лімфоцитів та їх популяцій. Відомо, що фізіологічний розвиток вагітності супроводжується закономірним збільшенням загального числа лейкоцитів і лімфоцитів за рахунок абсолютної кількості CD3+, CD4+, CD8+ клітин (Н.Д. Беклемишев, 2004; Т.Ф. Боровская и соавт., 2005). Лімфоцитопенія при ГРВІ у вагітних пояснюється прямою ушкоджувальною дією респіраторних вірусів на лімфоїдні клітини. Лімфоцитопенія - патогномонічна ознака гострого вірусного захворювання. Її ступінь залежить й від вірулентних властивостей вірусного збудника, й від адаптаційних можливостей організму (И.И. Евсюкова, 2001; З.Ф. Васильева и соавт., 2003).

Виявлене зниження CD16+ в циркуляції, ймовірно, пов'язано з перерозподілом їх в тканині при гострій вірусній інфекції.

Результатом компенсаторної реакції антитілоутворення, спрямованої на елімінацію антигенів, є утворення ЦІК, рівень яких в основній групі підвищується із збільшенням терміну вагітності (И.Ю. Кокая, 1999; В.И. Говалло, 2004).

У переважної кількості обстежених вагітних після ГРВІ як в ІІ, так і в ІІІ триместрі спостерігалося підвищення рівня функціональної активності нейтрофілів (в НСТ-тесті) в "спонтанній" реакції стимулюючих нейтрофілів in virto, що свідчить про активну участь цих клітин в імунологічних і запальних реакціях, що протікають в організмі вагітних при ГРВІ.

Відомо, що НСТ-тест підвищується при загостренні хронічної інфекції й при ускладнених ГРВІ. Підвищення НСТ нейтрофілів типове для змішаної інфекції, викликаної вірусно-бактеріальними асоціаціями (Т.К. Бумагина и соавт., 2004; М.Е. Виксман и соавт., 2004). Підвищення функціональної активності нейтрофілів за даними НСТ-тесту до ІІІ триместру в основній групі щодо показників контрольної групи, можливо, свідчить про пожвавлення персистуючої інфекції унаслідок дії ГРВІ.

У вагітних жінок після перенесеної ГРВІ відбувається посилення кореляційних взаємозв'язків між показниками імунітету. Вплив вірусів на імунологічну реактивність полягає в тому, що в ході інфекції змінюється не один, а серія показників, що характеризують імунну відповідь ураженого вірусом організму на чужорідні антигени.

Виявлено, що здатність реагувати на введення чужорідних антигенів змінюється залежно від терміну вагітності: в результаті перенесеної ГРВІ рівень кореляційних взаємодій між компонентами імунної системи значно зростає в ІІІ триместрі в порівнянні з ІІ триместром вагітності.

Таким чином, в результаті дії ВРГ, відбувається розлад імунологічної реактивності, обумовлений як повним порушенням всіх функцій імунокомпетентних клітин в результаті розмноження вірусу, так і частковою модифікацією окремих видів активності імунокомпетентних клітин.

Виникнення дефектів імунологічної реактивності слід розглядати як обов'язковий елемент патогенезу ГРВІ. Наявність цих дефектів не перешкоджає формуванню специфічного імунітету проти гомологічного вірусу, що знайшло підтвердження в наших дослідженнях.

У людей індуковане вірусом порушення імунологічної реактивності виявляється протягом декількох місяців після закінчення гострого періоду хвороби, тому стає очевидним, що терапія ГРВІ повинна передбачати як обов'язковий елемент медикаментозне виправлення дефектів функції імунокомпетентних клітин (И. Милер, 2004; В.П. Кузнецов и соавт., 2006).

Дослідження показників клітинного і гуморального імунітету в повному обсягу у жінок, які перенесли ГРВІ при вагітності, порівняно із здоровими вагітними, дозволяє за допомогою дискримінантного аналізу класифікувати вагітних жінок за групами й найточніше визначити необхідність імунокорекції.

При послідовному математичному аналізі, з урахуванням виявлених кореляцій, з розрахунків були виключені ознаки, дослідження яких трудомістке й дороге. Було виділено групу інформативних ознак, на підставі яких було виведено правила прогнозу виникнення перинатальної патології у жінок, які перенесли ГРВІ при вагітності.

У формулах інформативні ознаки (імунологічні критерії) позначені таким чином:

k1 - лейкоцити, абс.; k2 - лімфоцити %; k3 - НСТ сп.; k4 - НСТ ст.; k5 - КС; k6 - СН50; k7 - IgG.

З урахуванням відмінностей імунної відповіді, вирішальні правила різні для ІІ і ІІІ триместрів вагітності.

У ІІ триместрі:

Z = k2*a2 + k3*a3 + k4*a4 + k6*a6 + const

де а2 = -0.014; а3 = 0,025; а4 = -0,04; а6 = -0,08; const = 5,69.

Запропонований спосіб дає вірогідність правильного прогнозу в 90% випадків при рівні значущості р0,005; при Z0, даній пацієнтці загрожує розвиток патології вагітності після перенесеної ГРВІ, це вимагає спеціальної терапії. У ІІІ триместрі:

1. Z = k1*a1 + k2*a2 + const

де а1 = 0,12; а2 = 0,25; а4 const = -6,18.

Запропонований спосіб дає вірогідність правильного прогнозу в 80% випадків при рівні значущості р0,0005; при Z0, даній пацієнтці загрожує розвиток патології вагітності після перенесеної ГРВІ, це вимагає спеціальної терапії.

Враховуючи відсутність необхідності постановки спеціальних імунологічних реакцій, дану формулу можна використовувати як скринінг на виявлення групи ризику щодо виникнення перинатальної патології в ІІІ триместрі вагітності у жінок після ГРВІ.

Далі, залежно від наявності свідчень і оснащеності лікувальної установи, для більш точної класифікації пацієнтки можливо послідовно застосувати одну з наступних формул:

Z = k1*a1 + k2*a2 + k3*a3 + k4*a4 + k5*a5 + const

де а1 = 0,12; а2 = 0,19; а3 = -0,039; а4 = -0,028; а5 = -0,008; const = -2,5.

При рівні значущості р0,0005; при Z0, даній пацієнтці з вірогідністю 86% загрожує розвиток патології вагітності після перенесеної ГРВІ, це вимагає спеціальної терапії.

Z = k1*a1 + k2*a2 + k3*a3 + k4*a4 + k5*a5 + k7*a7 + const

де а1 = 0,15; а2 = 0,195; а3 = -0,037; а4 = -0,024; а5 = -0,008; а7 = -0,086; const = -2,026.

При рівні значущості р0,0005; якщо Z0, даній пацієнтці з вірогідністю 95,5% загрожує розвиток патології вагітності після перенесеної ГРВІ, це вимагає спеціальної терапії.

Враховуючи виявлені імунопатологічні механізми у вагітних після перенесеної ГРВІ, нам представляється можливим запропонувати для застосування в практичній охороні здоров'я представлені формули прогнозу виникнення перинатальної патології після перенесеної ГРВІ, залежно від терміну вагітності, з метою обгрунтування проведення терапії.

Позитивною якістю використаного нами методу математичного аналізу здоров'я людини є його доступність й простота. Проте слід зазначити, що правила прогнозу прораховані згідно лише принципу аналогії, тобто без урахування нелінійності перебігу процесів в живому організмі.

Цей факт повинен враховуватися практичними лікарями при використанні запропонованих нами вирішальних правил: оцінка стану вагітної жінки повинна бути комплексною й враховувати особливості патогенезу ГРВІ, терміни й тяжкість перенесеної ОРВІ, особливості епідсезону в даному регіоні, характер виниклої перинатальної патології у сукупності з показниками імунного статусу.

У результаті проведеного клініко-імунологічного обстеження можливо виділити наступні групи пацієнток:

1 група - мають клінічні ознаки порушення імунітету і зміни імунологічних показників;

2 група - мають клінічні ознаки порушень імунної системи, за відсутності змін імунологічних показників, що виявляються звичними лабораторними тестами;

3 група - мають тільки зміни імунологічних показників без клінічних ознак недостатності імунної системи.

Пацієнти, що належать до 1 і 2 груп, поза сумнівом, повинні одержувати запропоновану терапію. Однозначної тактики відносно до пацієнток 3 групи немає. Проте, враховуючи, що при розробці правил прогнозу, як контроль, використовувалися показники імунітету клінічно здорових вагітних жінок з неускладненим перебігом вагітності виявлені зміни імунологічної реактивності можуть бути підставою для призначення імунотропної терапії у вагітної жінки з метою профілактики перинатальних ускладнень.

На думку авторів (Е.К. Алехин и соавт., 2003; Ю.Б. Белоусов и соавт., 2006), препаратів з абсолютною специфічністю дії, ймовірно, немає. Але, через багатокомпонентність і взаємозв'язки імунної системи, гіпотетичний високоспецифічний препарат викличе в цій системі комплекс складних послідовних змін. Основні вимоги до ІТЛЗ - висока ефективність і безпека.

Спираючись на одержані власні результати дослідження імунної системи вагітної жінки після перенесеної ГРВІ й вищевикладені теоретичні передумови, було запропоновано й апробовано спосіб профілактики перинатальної патології після перенесеної ГРВІ під час вагітності шляхом проведення терапії, відмінний тим, що вагітній проводять курс протефлазиду та коензиму композитуму на фоні вітамінотерапії.

Запропоновані до використання препарати - ІТЛЗ різноспрямованої дії, їх застосування не протипоказане при вагітності. Ефективність даного способу лікування доведено клінічними спостереженнями й результатами гістологічного дослідження плаценти.

Узагальнюючи усі дані клініко-лабораторного обстеження, що проводиться вагітним жінкам після перенесеної ГРВІ в різні періоди гестаційного процесу, а також оцінюючи результати вагітності й стану здоров'я новонароджених, можна зробити висновок, що найхарактернішим ускладненням вагітності після ГРВІ є ПН, яка найяскравіше реалізується в ранній появі й прогресуванні прееклампсії, СЗРП й гіпоксії плода. Маловоддя слід розглядати як супутню ознаку ПН, а також як прояв вірусного ушкодження фетоплацентарного комплексу.

Високий рівень захворюваності новонароджених у матерів, які перенесли ГРВІ при вагітності, слід розглядати як результат порушення трофічної функції плаценти унаслідок ПН й як результат безпосередньої ушкоджувальної дії ВРГ на плід унаслідок феномена вертикальної передачі вірусу від матері до плода.

Перебіг гестаційного процесу у спостережуваних нами жінок демонструє достовірно високу ефективність комплексу лікувальних заходів, що проводяться в підгрупі 1.1. В результаті проведення комплексної терапії вдалося купіювати основні ознаки ПН, відстрочити прояв симптомів прееклампсії, запобігти розвитку її тяжких форм, темпи зростання плода відповідали гестаційному терміну.

Не дивлячись на те, що антропометричні показники новонароджених групи 1 були нижче за аналогічні показники контрольної групи, вони перевищували такі у групі 2. Даний факт свідчить про ефективність проведення лікування вагітних з ГРВІ.

Використання запропонованого методу лікування дозволило знизити частоту й тяжкість гіпоксії новонародженого більш ніж на 20%. У новонароджених жінок, які отримували монотерапію при вагітності, частота набрякло-геморагічного синдрому знизилася у 4 рази, у тих, які одержували комплексну терапію - у 14 разів порівняно з новонародженими, чиї матері лікування при вагітності не одержували. Морфофункціональна недостатність у новонароджених від жінок, які отримували монотерапію, зустрічалася рідше на 4,5%, від тих, які пройшли комплексну терапію - у 3 рази рідше (на 19,6%) порівняно з дітьми, чиї матері лікування при вагітності не одержували. У новонароджених від пролікованих жінок був відсутній кардіореспіраторний дистрес синдром (р0,05).

У результаті комплексного лікування вагітних жінок після ГРВІ більш ніж в 3 рази зросла кількість здорових новонароджених, в 2 рази знизилася їх захворюваність (інфекції перинатального періоду, гіпоксичне ушкодження ЦНС). Аналіз стану здоров'я дітей в ранньому неонатальному періоді показав, що в результаті комплексної терапії рівень захворюваності новонароджених підгрупи 1.1 максимально наблизився до такого в контрольній групі, тоді як ефективність монотерапії була значно нижче. За відсутності лікування захворюваність новонароджених досягала максимального рівня.

Своєчасна комплексна поетапна терапія дозволяє збільшити питому вагу народження здорових дітей, значно знизити ступінь тяжкості гіпоксичного ушкодження ЦНС і інфекційну захворюваність новонароджених у ранньому неонатальному періоді.

Застосування ІТЛЗ з метою лікування матері після перенесеної ГРВІ підвищує резистентність плода до дії вірусів, стимулює, очевидно, багато захисних механізмів різних клітин і систем органів, підвищуючи загальну біологічну стійкість організму як цілісної саморегулюючої системи.

У півтора рази знизилася тривалість перебування новонародженого в стаціонарі у жінок, які одержували монотерапію, і в два рази - у жінок, які пройшли комплексну терапію порівняно з дітьми, чиї матері лікування при вагітності не оотримували.

У результаті оглядово-гістологічного і гістостереометричного дослідження плацент виявлено симптомокомплекс ХПН, основними компонентами якого є: запальна альтерація й дегенеративні зміни морфофункціональних структур (ворсин, судинного колектора, з'єднальної тканини), порушення диференціювання плацентарної тканини (незрілість - як найтяжчий варіант), пригнічення компенсаторно-пристосовних судинних реакцій ворсин, формування загальних якісних і кількісних змін, що обумовлюють внутрішньоутробну гіпоксію, інтоксикацію й інфікування плода.

Аналізуючи виявлені структурні зміни в плаценті при ГРВІ, не можна не наголосити на загальній тенденції до генералізації запалення й вираженої дегенеративної альтерації структур, навіть, не дивлячись у ряді випадків, на лікування в умовах стаціонару. Застосування ангіопротекторів, а також засобів і методів, що впливають на реабілітацію й трофіку плацентарної тканини, сприяючих правильному диференціюванню плацентарної тканини, безумовно, показано і необхідно, але не в гострих стадіях ГРВІ, коли відбувається гостра декомпенсація плацентарної гемодинаміки.

В результаті проведення комплексної терапії отримано гістологічні критерії виліковності щодо плаценти: достовірно знизився рівень декомпенсованих форм плацентарної недостатності й питома вага запальних проявів у ворсинах, а саме тотального запалення, з 34,48% до 9,52% (р0,05).

Наведені дані гістологічного дослідження плацент після ГРВІ демонструють необхідність й ефективність своєчасного й послідовного застосування комплексної терапії.

Враховуючи все вищевикладене, стає зрозумілою перевага комплексного підходу до терапії ГРВІ при вагітності, заснованого на знанні патогенезу вірусної інфекції й механізму дії лікарських препаратів, дозволених до застосування при вагітності. Оптимальні результати одержані нами в 1.1 досліджуваній підгрупі, де використовували протефлазид і коензим композитум з антиоксидантною терапією і комплекс вітамінів і мікроелементів.

вагітність респіраторний вірусний інфекція

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування й нове вирішення актуального наукового завдання зниження частоти перинатальних ускладнень у жінок, які перенесли гостру респіраторну вірусну інфекцію в різні терміни вагітності на підставі вивчення клініко-вірусологічних, імунологічних, морфологічних і функціональних особливостей організму вагітних і стану плода, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходов.

Вірусна інфекція у вагітних сприяє збільшенню частоти ускладнень при вагітності: загроза переривання (48,3±4,8%), прееклампсія (74,7±3,1%) і плацентарна недостатність (52,6±5,5%) та у пологах: аномалії пологової діяльності (23,6±2,2%). Частота ускладнень збільшується прямо пропорційно терміну виникнення вірусної інфекції.

Стан плода і новонародженого у жінок з перенесеною вірусною інфекцією під час вагітності характеризується високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку (34,2±2,6%), асфіксією середнього ступеня тяжкості (17,7±1,6%) й набрякло-геморагічним синдромом (2,9±0,2%).

Встановлено різні варіанти реагування імунної системи вагітної у відповідь на вірусну інфекцію залежно від терміну гестації: зниження в периферичній крові кількості лейкоцитів, лімфоцитів і їх популяцій; зміна синтезу сироваткових і імуноглобулінів та підвищення рівня функціональної активності лейкоцитів; імунна система вагітної в ІІІ триместрі зазнає вірогідні зміни щодо контрольних показників, ніж в ІІ триместрі.

Дані гістологічних методів дослідження свідчать про появу хронічної плацентарної недостатності: запальна альтерація й дегенеративні зміни морфологічних структур, порушення диференціювання плацентарної тканини, пригнічення компенсаторно-пристосувальних судинних реакцій ворсин.

На основі стану імунної системи розроблено методику прогнозування ризику виникнення перинатальної патології, яка в ІІ триместрі дає вірогідність 90,0%, а в ІІІ триместрі - до 95,5%.

Ефективність профілактичних заходів для вагітних, які перенесли вірусні захворювання, підтверджена зниженням рівня плацентарної недостатності і затримки внутрішньоутробного розвитку в 3 рази; рівень декомпенсованих форм плацентарної недостатності і питома вага запальних проявів у ворсинах хоріону (тотальне запалення) знизилися в 3,6 разу.

Викоритання запропонованої лікувально-профілактичної методики дозволило знизити питому вагу оперативного розродження в 2,4 рази, а кількість здорових новонароджених зросла в 3,2 рази.

Практичні рекомендації

Вагітні, які перенесли вірусну інфекцію під час гестації, складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології.

Стерта клініка вірусної інфекції характерна для вагітних, але вона не викликає виникнення гестаційних ускладнень, таких як плацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку, ранній початок і швидке прогресування симптомів прееклампії, інфекції перинатального періоду й ушкодження центральної нервової системи у новонароджених.

3. Після перенесеної вірусної інфекції необхідно використовувати противірусні та антіготоксічні препарати. Кількість курсів та їх тривалість підбирали індивідуально, але максимально використовували не більше 3 курсів.

4. Оптимальним є проведення лікування відразу після перенесеної ГРВІ у ІІ і ІІІ триместрах вагітності.

5. Застосування даного комплексу ІТЛЗ показано також при госпіталізації вагітної з приводу вже виниклих ускладнень вагітності, незалежно від давності захворювання ГРВІ. У ІІІ триместрі вагітності з метою профілактики ВУІ новонародженого доцільне проведення даного курсу лікування за 10 - 14 днів до передбачуваного терміну пологів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Курицина С.А. Особенности клинического течения ОРВИ при беременности / С.А. Курицина // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип.14. - Кн. 3. - К., 2005. - С. 95-99.

2. Курицина С.А. Состояние системного иммунитета как отражение резистентности беременной к ОРВИ / С.А. Курицина // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2006. - С.153-157.

3. Куріцина С.А. Профілактика перинатальної патології у жінок, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію у різні терміни гестації / С.А. Курицина // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 2. - С. 82-84.

4. Курицина С.А. Клинико-иммунологические аспекты гестационного периода при ОРВИ / С.А. Курицина / Тезисы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы репродуктологии», Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. -- С.247.

Размещено на Allbest.ru