Диференційоване лікування гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливів півкуль великого мозку

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА

АМН УКРАЇНИ»

14.01.05 -- Нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференційоване лікування гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливів півкуль великого мозку

Плющев Ілля Євгенійович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Яковенко Леонід Миколайович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення нейрохірургічної патології судин голови та шиї;

доктор медичних наук, професор Усатов Сергій Андрійович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії кафедри неврології.

Захист відбудеться « 08 » грудня 2009 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ,

вул. П. Майбороди, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ,

вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 05 » листопада 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., с.н.с.С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дисертаційної роботи. За даними статистики, мозковий інсульт виникає в середньому у 200 випадках на 100 тисяч населення і займає одне з провідних місць серед причин смертності (Ромоданов А.П., Зозуля Ю.П., Педаченко Г.П., 1990; дані ВООЗ 1990-1995 рр.; Віленський Б.С., 1995; Цімейко О.А., 1998; Поліщук М.Є., Гуляєв Д.В., 2003; Скворцова В.І., Крилов В.В., 2005; Shimamoto T., 1996). Частота гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливів (ГВМК) серед усіх випадків мозкового інсульту коливається від 10 до 30% (Ромоданов А.П., Зозуля Ю.П., Педаченко Г.П., 1990; Скворцова В.І., Крилов В.В., 2005; Kay R., Woo J., Kreel L. et al., 1992). Показники летальності при ГВМК залишаються високими, за даними різних авторів, вони складають 50% і більше (Гусєв Є.І., Скворцова В.І., Стаховська Л.В, 2003; Скворцова В.І., Крилов В.В., 2005).

За даними літератури, велика питома вага цієї патології (понад 50%) спостерігається в осіб працездатного віку. І хоча вік більшості пацієнтів коливається в межах 55-60 років, останнім часом геморагічні інсульти частіше стали виникати у осіб молодшого віку (Цімейко О.А., 1998, Поліщук М.Є., 2006).

Також, у цієї категорії хворих відзначається високий рівень інвалідизації. Грубі неврологічні розлади, що призводять до суттєвого зниження якості життя, зберігаються у 75% пацієнтів, які перенесли ГВМК (Фейгін В.Л., 1991; Babic M., 1997). За причинами інвалідності в структурі неврологічної захворюваності ГВМК займає перше, а у структурі загальної смертності -- третє місце (Фейгін В.Л., 1991; Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и др., 1998).

Проблема лікування ГВМК залишається актуальною і на сьогоднішній день, що зумовлює необхідність пошуку комплексних підходів до лікування цієї складної патології. Тактика лікування складається з кількох ланок: вибір найбільш адекватного методу лікування: консервативного або хірургічного. Якщо обирається хірургічний метод, то основними завданнями, які має вирішити хірург, є вибір оптимальних строків виконання оперативного втручання та методики видалення крововиливу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконувалося в рамках науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії за № держреєстрації 0101U002005 «Сучасні методи діагностики та лікування цереброваскулярної патології» (2000-2010 рр.).

Мета роботи -- покращення результатів лікування хворих з ГВМК півкуль великого мозку.

Завдання дослідження.

Вивчити клінічні особливості перебігу захворювання та результати лікування ГВМК в залежності від локалізації та об'єму крововиливу, ступеня вираженості дислокаційного синдрому, розповсюдження набряку головного мозку, масивності прориву крові в шлуночкову систему, строків з моменту виникнення захворювання та наявності супутньої патології.

Провести статистичний і математичний аналіз кореляції найважливіших характеристик ГВМК (об'єм, локалізація, ступінь вираженості дислокаційного синдрому та набряку головного мозку, масивність прориву крові в шлуночкові систему) з тяжкістю стану, його динамікою та клінічним перебігом захворювання.

Виділити групи хворих, у яких ГВМК були схожі за клінічним перебігом і найбільш важливими типовим характеристиками.

Розробити критерії, які дозволять застосовувати диференційовану тактику лікування у виділених клінічних групах, чітко визначити показання до хірургічного лікування для кожної з цих груп;

Проаналізувати результати лікування в основній групі хворих і в групі порівняння. гіпертензивний внутрішньомозковий крововилив

Об'єкт дослідження -- хворі з ГВМК півкуль великого мозку.

Предмет дослідження -- визначення критеріїв, що обумовлюють застосування диференційованої тактики лікування хворих з ГВМК в залежності від типу клінічного перебігу захворювання.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-неврологічні, нейровізуалізуючі, статистичні.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше співставлено якісні показники неврологічних проявів геморагічного інсульту з кількісними характеристиками крововиливів, а саме: об'ємом, локалізацією, ступенем вираженості дислокаційного синдрому та набряку головного мозку, масивністю прориву крові в шлуночкову систему.

Вперше хворих з ГВМК було розподілено на групи з типовими клінічним перебігом захворювання та основними характеристиками внутрішньомозкових крововиливів.

Встановлено, що об'єм крововиливу в межах малого (до 40 мл) і великого (більше 100 мл) об'єму має визначальний вплив на клінічний перебіг і результат захворювання. Щодо найбільш численної групи гематом від 40 до 100 мл, об'єм сам по собі не відображає типу клінічного перебігу захворювання. Лише поєднання таких чинників як характеристики гематоми, вік хворого, супутня патологія, рівень компенсаторних механізмів у відповідь на внутрішньомозковий крововилив тощо, визначають тип клінічного перебігу захворювання.

Встановлено, що незважаючи на наявність єдиного патогенетичного механізму реакції на внутрішньомозковий крововилив, у різних хворих різні її ланки можуть мати різний перебіг, що варто враховувати як індивідуальність клінічного перебігу у відповідь на ГВМК. Виходячи з цього, для гематом середнього об'єму (від 40 до 100 мл) нами виділено 2 різних типи перебігу захворювання: «агресивний» і «неагресивний», які потребують різного підходу в тактиці лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені критерії розподілу хворих на відповідні клінічні групи.

Розроблена математична модель бальної оцінки стану хворого с ГВМК, яка підтвердила правомірність розподілу пацієнтів на клінічні групи і може служити допоміжним інструментом для визначання належності хворого до тієї або іншої клінічної групи.

Розроблена диференційована тактика лікування пацієнтів кожної з виділених нами клінічних груп. Завдяки застосуванню диференційованої тактики лікування знижено післяопераційну та загальну летальність при збільшенні хірургічної активності. Факт збільшення оперативної активності заперечує припущення про те, що подібні результати досягнуті шляхом обмеження показань до хірургічного лікування.

Основні положення дисертаційного дослідження впроваджені у практичну діяльність нейрохірургічних відділень Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова, Дніпропетровської обласної психіатричної лікарні, лікарні №2 м. Кривий Ріг, лікарні №1 м. Нікополь, лікарні швидкої медичної допомоги №5 м. Запоріжжя, а також включені у курс лекцій і практичних занять кафедри нервових захворювань та нейрохірургії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Спільно з науковим керівником роботи, доктором медичних наук, професором Зоріним Миколою Олександровичем були визначені мета і завдання дослідження, розроблений план дисертації. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та зарубіжна література за темою дисертації, проведена робота з архівним матеріалом Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова з 1993 по 2007 рр. Дисертант брав участь у проведенні діагностичних досліджень та лікуванні всіх пацієнтів з ГВМК, які були включені в дисертаційне дослідження, 92% хворих прооперовані ним особисто. Автор висловлює щиру подяку Гладкій Олені Миколаївні -- старшому викладачу кафедри менеджменту та управління проектами Дніпропетровського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президенті України за допомогу у виконанні математичного фрагменту роботи. Автором розроблена бальна оцінка тяжкості стану хворих з ГВМК, оптимізована тактика лікування для кожної з виділених категорій пацієнтів. Всі розділи дисертаційної роботи оформлені і написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної нейрохірургії» (Тернопіль, 2005), IV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2007), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008), науково-практичній конференції кафедри нервових хвороб та нейрохірургії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (2008).

Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні кафедри неврології та офтальмології, кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів, кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії 27 лютого 2009 р., протокол №9. Також обговорення дисертації відбулося на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 27 березня 2009р., протокол №7.

Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені у 7 наукових публікаціях, з них 4 статті у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тез за матеріалами наукових конференцій і з'їздів.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатків. Робота викладена на 155 сторінках машинописного тексту, містить 31 таблицю, 24 рисунки. Список використаних літературних джерел містить 168 посилань, з них 95 -- кирилицею, 73 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Матеріал роботи оснований на аналізі результатів лікування 474 хворих з ГВМК півкуль великого мозку за період з 1993 по 1997 рр. (149 пацієнтів -- група порівняння) і з 1997 по 2007 рр. (325 хворих -- основна група), що перебували на лікуванні у відділеннях нейрохірургії та реанімації й інтенсивної терапії Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова.

Інформація про хворих була проаналізована і структурована за такими параметрами: вік, стать, строки госпіталізації від початку захворювання, яким чином хворий був доставлений до лікарні, місце його проживання (табл. 1, 2, 3).

Розподіл хворих за віком виконано згідно з класифікацією ВООЗ: до 44 років -- молодого віку, 45-59 років -- зрілого, 60-74 років -- похилого, 75-89 -- старечого віку. Останні 2 вікові групи були об'єднані з огляду на невелику кількість спостережень.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за віком

Вік хворих, років	Групи хворих
	основна	порівняльна
	абс.	%	абс.	%
До 44	48	14,8	24	16,1
45-59	195	60	91	61,1
60-89	82	25,2	34	22,8
Всього	325	100	149	100

Характерно, що осіб працездатного віку було 75%.

Таблиця 2.

Розподіл хворих за статтю

Стать хворих	Групи хворих
	основна	порівняльна
	абс.	%	абс.	%
Чоловіки	198	60,9	89	59,7
Жінки	127	39,1	60	40,3
Всього	325	100	149	100

Таблиця 3.

Розподіл хворих за строками госпіталізації до стаціонару

Строки госпіталізації хворих з моменту початку захворювання, діб	Групи хворих
	основна	порівняльна
	абс.	%	абс.	%
Впродовж 1 доби	206	63,4	80	53,7
2-7	106	32,6	54	36,2
8-13	5	1,5	5	3,4
13-30	8	2,5	8	5,4
Більше 30	--	--	2	1,3
Всього	325	100	149	100

90% хворих були госпіталізовані протягом першого тижня, більшість з них -- 60,3% -- в першу добу з моменту розвитку ГВМК, що дозволило об'єктивно оцінити розвиток, перебіг і наслідки захворювання.

У характеристиці клінічного стану при госпіталізації враховувалися такі параметри життєзабезпечення: пульс, артеріальний тиск, температура тіла, оцінювалася дихальна функція. Враховувалися дані анамнезу, наявність супутньої патології, що мало істотне значення в розвитку захворювання.

Основними критеріями тяжкості стану хворих були: стан свідомості, порушення вітальних функцій, вираженість розладів обсягу та сили рухів в кінцівках, динаміка клінічних проявів захворювання. Для об'єктивної оцінки стану хворого використовувалась шкала ком Глазго (ШКГ).

Інструментальні методи дослідження та нейровізуалізації. Ультразвукова та транскраніальна допплерографія виконані у 211 (44,5%) хворих. Комп'ютерна томографія головного мозку проводилась у всіх пацієнтів; церебральна ангіографія -- у 171 (36,1%) -- у тих випадках, коли необхідно було провести диференційну діагностику ГВМК зі спонтанним розривом аневризми або артеріо-венозної мальформації.

Методи лікування.

Таблиця 4.

Методи лікування хворих з ГВМК

Метод лікування	Групи хворих
	основна	порівняльна
	абс.	%	абс.	%
Консервативне	143	44	80	53,7
Хірургічне	182	56	69	46,3
Всього	325	100	149	100

Таблиця 5.

Методи хірургічного лікування

Метод видалення гематоми	Кількість хворих
	абс.	%
Кістково-пластична або резекційна трепанація	Енцефалотомія	137	54,6
	Доступ через латеральну щілину	57	22,7
Пункційне видалення гематоми через фрезовий отвір	21	8,4
Енцефалотомія та видалення гематоми через трефінаційний отвір або ендоскопічне видалення	36	14,3
Всього	251	100

У хворих обох груп -- основної та порівняльної застосовувалися однакові методики видалення гематом та підхід до вибору певної методики у кожному конкретному клінічному випадку.

Кістково-пластична (45,5%) або резекційна (9,1%) трепанація з подальшою енцефалотомією та видаленням гематоми виконані у 137 (54,6%) хворих; доступ до гематоми через латеральну щілину використаний у 57 (22,7%) випадках; пункційне видалення гематоми через фрезовий отвір здійснене у 21 (8,4%), ендоскопічне -- у 2 (0,8%) пацієнтів; енцефалотомія через трефінаційний отвір виконана у 34 (13,5%) хворих.

Статистична обробка результатів. Під час виконання дисертаційного дослідження було використано статистичні методи аналізу та обробки цифрової інформації.

1. Масове науково організоване спостереження, що дало можливість уникнути впливу випадкових причин, за допомогою якого було отримано вихідний матеріал для статистичних узагальнень та визначено характерні риси досліджуваного об'єкту. В нашому дослідженні була розглянута випадкова вибірка, утворена випадковим вибором елементів.

2. Групування та зведення отриманих даних в однорідні групи для подальшого аналізу, обробки та отримання абсолютних показників було здійснено за допомогою варіаційних рядів. Кількість інтервалів визначалася за формулою Стерджеса.

3. Обробка статистичних показників з метою отримання обґрунтованих висновків про стан досліджуваного об'єкту та закономірності його розвитку була проведена з використанням методів кореляційного аналізу.

Достовірність отриманих під час дослідження наукових результатів підтверджується (гарантується) використанням рейтингової математичної моделі діагностики стану об'єкту дослідження.

Основні характеристики ГВМК. У хворих з ГВМК мала місце вкрай неоднорідна клінічна симптоматика -- динаміка стану, загальномозкові та вогнищеві симптоми тощо. Досить часто, при схожих результатах інструментальних методів дослідження і нейровізуалізації, стан хворих і динаміка захворювання значно відрізнялися.

Для створення послідовного аналізу та визначення однорідних клінічних груп хворих з ГВМК була вивчена розповсюдженість основних характеристик внутрішньомозкових крововиливів та явищ, які розвиваються в мозку внаслідок крововиливу (табл. 6-10).

Таблиця 6.

Розподіл хворих в залежності від об'єму крововиливу

Об'єм гематоми, мл	Кількість хворих
	абс.	%
До 40	176	37,1
40-70	109	23
70-100	114	24
Більше 100	75	15,9
Всього	474	100

Таблиця 7.

Розподіл хворих в залежності від локалізації крововиливу

Локалізація крововиливу	Кількість хворих
	абс.	абс.
Латеральний	135	28,5
Медіальний	38	8
Змішаний	301	63,5
Всього	474	100

Таблиця 8.

Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості набряку головного мозку

Набряк головного мозку	Кількість хворих
	абс.	%
Невиражений	152	32,1
Перифокальний	233	49,1
Набряк однієї або кількох долей	89	18,8
Всього	474	100

Таблиця 9.

Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості дислокаційного синдрому

Дислокаційний синдром	Кількість хворих
	абс.	%
Невиражений	123	26
Помірно виражений (до 5мм)	157	33,1
Виражений (понад 5мм)	194	40,9
Всього	474	100

Таблиця 10.

Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості прориву крові в шлуночкову систему

Прорив крові в шлуночки мозку	Кількість хворих
	абс.	%
Не було	299	63,1
В 1 шлуночок	99	20,9
В бічний і ІІІ шлуночки	56	11,8
В усі шлуночки	20	4,2
Всього	474	100

Також було досліджено поширеність супутньої патології у хворих з ГВМК. Цілком очевидно, що супутня патологія і вік пацієнта в поєднанні з перерахованими характеристиками ГВМК можуть істотно впливати на клінічний перебіг і наслідки захворювання.

В подальшому був досліджений вплив цих показників на вихідний стан хворих та ступінь порушення свідомості. Було вивчено розповсюдженість різних ступенів порушення свідомості за різних об'єму крововиливу, його локалізації, вираженості дислокаційного синдрому, набряку мозку та прориву крові у шлуночкові систему. Отримані дані стали підґрунтям для розподілу хворих з ГВМК на групи з типовим клінічним перебігом.

Всі хворі з ГВМК були розподілені в залежності від об'єму крововиливу на 3 підгрупи: до 40 мл, від 40 до 100 мл і більше 100 мл. Такий розподіл зумовлений тим, що в межах від 40 до 100 мл об'єм крововиливу не є вирішальною характеристикою, яка відображає тип клінічного перебігу захворювання. Стан хворих, тяжкість неврологічних порушень і перебіг захворювання у хворих з крововиливами об'ємом від 40 мл до 70 мл і від 70 мл до 100 мл при статистичному аналізі суттєво не відрізняються, тому пацієнти з гематомами в межах зазначених об'ємів можуть розглядатися як одна група.

Кожна з розглянутих вище ознак та особливостей ГВМК, безумовно, є важливою для визначення перебігу захворювання проте, сама по собі достовірно не відображає тип клінічного перебігу внутрішньо мозкового крововиливу і не визначає відповідної тактики лікування. Важливим чинником є «індивідуальність» клінічного перебігу захворювання, яка зумовлена поєднанням основних характеристик ГВМК і різним ступенем компенсації стану хворого у відповідь на крововилив. З огляду на вищесказане доцільним було визначення однорідних груп хворих з типовим клінічним перебігом захворювання з метою застосування у них оптимальної тактики лікування, а саме: вибору оптимальних строків виконання операції, визначення обсягу та методики хірургічного втручання.

Розподіл хворих з ГВМК на групи за типовими клінічними ознаками. Після аналізу даних, отриманих в ході дослідження та їх статистичної обробки, були розроблені описові формулювання для кожної клінічної групи.

I група -- вихідний стан хворих задовільний або середньої тяжкості, свідомість -- ясна, помірно або глибоко приглушена, що відповідає 15-13 балам за ШКГ. Значного погіршення стану пацієнтів не відбувається; вогнищева симптоматика переважає над загально мозковою; крововилив латеральний або змішаний об'ємом до 40 мл; прорив крові в шлуночкову систему відсутній або незначний; дислокаційний синдром помірно виражений. У хворих цієї групи консервативне лікування є більш ефективним і безпечним, ніж хірургічне. Однак за відсутності позитивної динаміки в неврологічному статусі доцільне застосування мініінвазивних методик оперативного лікування.

II група -- вихідний стан хворого середньої тяжкості або тяжкий, що відповідає 14-8 балам за ШКГ. Свідомість -- глибоке приглушення, сопор або поверхнева кома; виражена вогнищева та загальномозкова симптоматика; крововилив латеральний або змішаний об'ємом від 40 мл до 100 мл, можливий прорив крові в шлуночкову систему; дислокаційний синдром -- від помірного до різко вираженого. Такі хворі підлягають хірургічному лікуванню, але в різні строки в залежності від типу клінічного перебігу захворювання. Нами були виділені 2 різних типи клінічного перебігу: агресивний і неагресивний.

«Агресивні» гематоми вимагають якомога більш раннього оперативного видалення. При «неагресивних» гематомах, якщо їх видалення не було здійснене в ранні строки, хворі можуть бути прооперовані через 7-8 діб, при цьому ризик для пацієнта менший, а результат хірургічного втручання -- кращий.

III група -- стан хворих вкрай тяжкий або термінальний, що відповідає 8-4 балам за ШКГ; пригнічення свідомості -- від поверхневої коми до термінальної; спостерігаються ранні грубі вітальні розлади. Крововилив латеральний або змішаний об'ємом понад 100 мл; дислокаційний синдром виражений або критичний; частіше спостерігається крововилив в шлуночкову систему -- від незначного до тампонади. Зазвичай оперативне втручання у пацієнтів цієї групи -- єдиний шанс для порятунку життя, його потрібно виконати до виникнення грубих вітальних порушень при стані хворого не нижче 6 балів за ШКГ. В деяких випадках до цієї групи можуть бути віднесені хворі з меншим об'ємом гематоми, якщо їх стан відповідає критеріям ІІІ клінічної групи.

Ми також виділили невелику групу хворих з медіальними крововиливами. Частка пацієнтів цієї групи, за нашими даними, складала 3%, що є, скоріше, винятком, оскільки тяжкість стану пацієнтів зумовлена не об'ємом крововиливу, а його локалізацією та зумовленими нею первинними або вторинними вітальними розладами. Таких хворих не можна з впевненістю віднести до будь-якої з вищезазначених груп через невідповідність ряду характеристик. Стан цих пацієнтів тяжкий, може відповідати 12-8 балам за ШКГ; свідомість -- від глибокого приглушення до сопору і коми I; крововилив змішаний або медіальній об'ємом до 40 мл, можливий прорив крові в шлуночкові систему; дислокаційний синдром відсутній або помірно виражений. Лікування таких хворих в основному консервативне, іноді з використанням зовнішнього дренування шлуночків.

Рейтингова модель діагностики стану хворих з ГВМК. Застосування рейтингової моделі для розподілу хворих на групи з типовим клінічним перебігом захворювання.

З метою достовірного наукового обґрунтування вірності розподілу всієї сукупності пацієнтів на окремі клінічні групи була створена рейтингова математична модель діагностики та оцінки тяжкості стану хворого. Рейтингова математична модель дозволяє встановити приналежність хворого до певної виділеної клінічної групи та визначити, яку тактику лікування слід застосувати у даному конкретному випадку.

На попередньому етапі нашого дослідження було встановлено залежність характеру та тяжкості клінічних проявів від ряду основних характеристик внутрішньомозкового крововиливу. Їх було обрано в якості оціночних показників. Супутня патологія, ступінь її вираженості, а також вік хворого відіграють важливу роль в клініці захворювання, але ці чинники не є безпосередніми характеристиками крововиливу, тому вони не були введені в математичну модель. Однак їх обов'язково слід враховувати, оскільки в деяких випадках вони можуть значно погіршити клінічний перебіг захворювання.

Для встановлення граничних значень була побудована лінійна вагова 5-факторна функція (), значення якої розраховується як сума добутків вагових коефіцієнтів () та змінних функцій () -- вищезазначених чинників:

,(1)

де: Z -- функція-індикатор; -- ваговий коефіцієнт i-тої функції, при чому =1; fi -- i-та функція; n -- загальна кількість змінних (5).

Були розроблені принципи бальної оцінки шляхом описання змінних функцій .

Функції мають такі значення:

Свідомість та її порушення: f1 = S =

Локалізація крововиливу: f2 = К =

Об'єм крововиливу: f3 = V =

Наявність та масивність внутрішньошлуночкового крововиливу:

f4 = P =

Наявність та вираженість дислокаційного синдрому:

f5 = D =

Значення вагових коефіцієнтів було встановлене за допомогою експертної оцінки:

; ; ; ; .

Таким чином функція (1) набуває вигляду:

.(2)

В подальшому були розглянуті всі можливі варіанти значень, які може приймати функція в межах кожної з груп (їх наведено в додатку Б дисертаційної роботи). За результатами розрахунків було встановлено межі груп. Ми отримали такі результати для функції-індикатора:

група I лежить в межах від 0,45 до 1,4 балів; група II -- в межах від 1,3 до 2,5 балів; група III -- в межах від 2,4 до 3,5 балів; група IV -- в межах від 1,3 до 2,4 балів.

Як уже зазначалося, IV група -- це невелика частка хворих, що є винятком. Таких пацієнтів неможливо з упевненістю віднести до будь-якої з перших трьох груп, отже, ми були змушені виділити їх в окрему групу. Тому при розрахунках критеріальних значень функції Z інтервал значень, що відповідає IV групі, накладається з інтервалами I, II і III груп. За клінічним перебігом і даними комп'ютерної томографії пацієнти IV групи частково схожі з хворими І, ІІ і ІІІ груп, але виконання операції у них було недоцільним, оскільки тяжкість їх стану була зумовлена не об'ємом невеликого медіального крововиливу, а його локалізацією і пов'язаними з цим первинними або вторинними вітальними розладами.

Стан хворого та приналежність його до певної клінічної групи є динамічним показником. Це підтверджується тим, що межі груп дещо «накладаються» одна на одну. Кожний конкретний клінічний випадок необхідно розглядати в комплексі з характеристикою групи і в динаміці захворювання.

Запропонована рейтингова модель представлена в табл. 11 з рекомендаціями щодо тактики лікування для трьох основних груп хворих з ГВМК.

Таблиця 11.

Система оцінкових показників для визначення стану хворого

Значення Z	Групa хворих	Тактика лікування	Примітки
0,45-1,4	I	Консервативне лікування. В окремих випадках -- оперативне лікування.	В окремих випадках оперативне лікування є виправданим, воно проводиться з метою покращення якості життя пацієнта.
1,3-2,5	II	Хворим з «агресивними» гематомами показане екстрене оперативне втручання, до розвитку коми. У хворих з «неагресивними» гематомами найбільш оптимальними строками для проведення операції є ІІ тиждень з моменту захворювання.	За наявності «агресивної» гематоми основна задача оперативного втручання -- врятувати життя, його бажано виконати до розвитку коматозного стану, який значно погіршує післяопераційний прогноз. За наявності «неагресивних» гематом операцію виконують для запобігання явищ декомпенсації та покращення якості життя пацієнта.
2,4-3,5	III	Хірургічне втручання є виправданим в перші години з моменту розвитку захворювання до виникнення вітальних порушень.	Хворого необхідно оперувати до виникнення вітальних розладів і необоротних змін у мозку. 80-90% пацієнтів, оперованих в стані коми, помирають, більшість з тих хворих, які вижили, залишаються глибокими інвалідами.

Аналіз результатів лікування у двох порівняльних групах хворих на основі використання диференційованої тактики.

У подальшому нами була застосована диференційована тактика лікування на основі виділення однорідних за типом клінічного перебігу груп хворих. Диференційована тактика лікування пацієнтів з ГВМК дозволила нам значно знизити показники післяопераційної та загальної летальності при збільшенні хірургічної активності. Порівняльний аналіз основних показників лікування у двох групах представлений у табл. 12 і на рисунку.

Таблиця12.

Порівняльний аналіз основних показників лікування у хворих з ГВМК

Показники	Період дослідження
	1993-1997 рр.	1998-2007 рр.
Хірургічна активність, %	46,3	56*
Летальність післяопераційна, %	40,6	23,6**
Летальність загальна, %	42,3	31,1*

Примітка. * -- Р<0,05; ** -- Р<0,01; показники є достовірними у порівнянні з такими в період з 1993 по1997 рр.

Рис. Порівняльний аналіз основних показників лікування у хворих з ГВМК.

За період з 1993 по 1997 рр. післяопераційна летальність становила 40,6%, загальна -- 42,3%, хірургічна активність -- 46,3%. За період з 1998 по 2007 рр. післяопераційна летальність знизилася до 23,6%, загальна -- до 31,1% при збільшенні хірургічної активності з 46,3 до 56%.

ВИСНОВКИ

1. Обстежені 474 хворих з ГВМК; гематома малого об'єму (до 40мл) виявлена у 37,1% з них, середнього об'єму (від 40 до 100 мл) -- у 47%, гематоми об'ємом понад 100 мл -- у 15,9%.

2. Тип клінічного перебігу захворювання визначається на підставі сукупного аналізу основних характеристик ГВМК: об'єму крововиливу, його локалізації, вираженості дислокаційного синдрому, набряку головного мозку та масивності прориву крові в шлуночкові систему, а також вихідного клінічного стану хворого та його динаміки.

3. Виділено три основні групи хворих з типовим клінічним перебігом і найбільш зіставленими важливими характеристиками. Кожній групі дане чітке визначення.

4. На основі математичного аналізу запропонована система оцінкових показників для визначення стану хворого і його приналежності до тієї чи іншої виділеної клінічної групи. Розроблена бальна оцінка стану пацієнта, яка корелює з виділеними клінічними групами та математично підтверджує дану модель.

5. У хворих з гематомами середнього об'єму виділено 2 типи клінічного перебігу: «агресивний» і «неагресивний». Перший характеризується прогресивним наростанням тяжкості стану хворого та раннім приєднанням вітальних порушень з неминучим летальним результатом протягом перших 5 діб. За «неагресивного» типу перебігу захворювання стан хворих залишається тяжким, але стабільним (11-14 балів за ШКГ), прогноз для життя зазвичай сприятливий.

6. Виділення однорідних клінічних груп дозволило оптимізувати тактичний підхід для лікування кожної з виділених категорій хворих. У пацієнтів І групи найбільш ефективним є консервативне лікування, операції, як правило мініінвазивні, можуть виконуватися з метою покращення якості їх життя. Всі хворі ІІ групи підлягають хірургічному лікуванню. «Агресивний» тип перебігу ГВМК потребує проведення втручання у максимально ранні строки, до виникнення вітальних порушень; за «неагресивного» типу перебігу захворювання операція з кращим результатом може бути виконана у відстроченому періоді. Хворим ІІІ групи операція показана лише в найбільш ранні строки з моменту виникнення ГВМК, при тяжкості стану не нижче 6 балів за ШКГ.

7. Використання диференційованої тактики лікування у хворих з ГВМК дозволило суттєво знизити показники післяопераційної та загальної летальності при збільшенні хірургічної активності в основній групі. Післяопераційна летальність зменшилася на 17% і склала 23,6% (Р<0,01), загальна летальність зменшилася на 11,2% і склала 31,1% (Р<0,05), при цьому хірургічна активність збільшилася на 9,7% і склала 56% (Р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращення результатів лікування хворих з ГВМК рекомендоване використання в клінічній практиці розподілу пацієнтів на запропоновані клінічні групи з застосуванням диференційованого підходу в лікуванні хворих кожної з груп.

2. Для підвищення якості хірургічного лікування та покращення його результатів необхідно враховувати тип клінічного перебігу захворювання: «агресивний» і «неагресивний».

3. У хворих з «агресивним» типом перебігу ГВМК доцільним є хірургічне втручання в ранні строки захворювання.

4. У хворих з «неагресивним» типом перебігу ГВМК кращі результати спостерігаються після операцій, проведених у відстроченому періоді.

5. У вкрай важких хворих хірургічне втручання має виконуватися в найкоротші строки з моменту розвитку захворювання, у стані не нижче 6 балів за ШКГ.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Зорин Н.А. Анализ хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в полушариях головного мозга / Н.А. Зорин, И.Е. Плющев // Бюл. УАН. -- 1998. -- №6. -- С. 86-87.

(Особистий внесок здобувача полягає в аналізі результатів клінічного та інструментального досліджень, підготовці роботи до друку).

Дзяк Л.А. Выбор тактики лечения гипертензионных внутримозговых кровоизлияний / Л.А. Дзяк, Н.А. Зорин, И.Е. Плющев // Укр. мед. альманах. -- 1999. -- №3, додаток. -- С. 25-28.

(Особистий внесок здобувача полягає в клінічному відборі та обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів).

Дзяк Л.А. Выбор лечебной тактики у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями / Л.А. Дзяк, Н.А. Зорин, И.Е. Плющев // Укр. нейрохірург. журн. -- 2002. -- №4. -- С.76-81.

(Особистий внесок здобувача полягає в клінічному відборі хворих, опрацюванні одержаних результатів, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).

Плющев І.Є., Гладка О.М. Рейтингова модель діагностики стану хворих з ГВМК. Застосування рейтингової моделі для розподілу хворих на групи з типовим клінічним перебігом захворювання / І.Є. Плющев, О.М. Гладка // Медичні перспективи . -- 2009. -- T.XIV. -- №4. -- С. 33-38.

(Особистий внесок здобувача полягає в клінічному відборі хворих, опрацюванні одержаних результатів, статистичній обробці матеріалу, написанні статті).

Зорин Н.А. Выбор тактики лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / Н.А. Зорин, Л.А. Дзяк, И.Е. Плющев // IV съезд нейрохирургов России: материалы съезда, Москва, 18-22 июня 2006г. -- М., 2006. -- С. 262.

(Особистий внесок здобувача полягає в аналізі отриманих результатів клінічного та інструментального досліджень, підготовці тез до друку).

Зорин Н.А. Выбор тактики лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / Н.А. Зорин, Л.А. Дзяк, И.Е. Плющев // Перший Національний Конгрес: «Інсульт та судинно-мозкові захворювання»: матеріали конгресу, 14-15 верес. 2006р., м. Київ. -- К., 2006. -- С. 95.

(Особистий внесок здобувача полягає в аналізі результатів клінічного та інструментального досліджень, підготовці тез до друку).

Зорин Н.А., Плющев И.Е. Выбор тактики хирургического лечения больных с внутримозговыми гипертоническими кровоизлияниями / Н.А. Зорин, И.Е. Плющев // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №3: Матеріали симпозіуму нейрохірургів України: «Актуальні питання невідкладної нейрохірургії», 21-23 верес. 2005р., м. Тернопіль. -- С43-44.

(Особистий внесок здобувача полягає в аналізі отриманих результатів клінічного та інструментального досліджень, підготовці роботи до друку).

АНОТАЦІЯ

Плющев І.Є. Диференційоване лікування гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливів півкуль великого мозку. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.05 -- нейрохірургія. -- ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена покращенню результатів лікування хворих з гіпертензивними внутрішньомозковими крововиливами (ГВМК) за рахунок вибору адекватного методу лікування (консервативного або хірургічного) та оптимальних строків проведення оперативних втручань.

Нами обстежені 474 хворих з ГВМК, з них 149 осіб -- група порівняння (хворі, яких лікували в період з 1993 по 1997 рр.), 25 -- основна група (хворі, яких лікували в період з 1998 по 2007 рр.). Гематоми малого об'єму (до 40 мл) виявлені у 37,1% пацієнтів, середнього об'єму (від 40 до 100 мл) -- у 47%, гематоми об'ємом понад 100 мл -- у 15,9%, що відповідає літературним даним.

Виділені 3 основні групи хворих з подібним типом клінічного перебігу захворювання, для кожної з них вироблені описові формулювання та визначена диференційована тактика лікування.

Запропонована рейтингова математична модель діагностики та оцінки тяжкості стану хворого, яка дозволяє встановити приналежність пацієнта до певної виділеної клінічної групи.

Диференційована тактика лікування хворих з ГВМК дозволила нам суттєво знизити показники післяопераційної та загальної летальності при збільшенні хірургічної активності в основній групі: післяопераційна летальність зменшилася на 17% і склала 23,6%, загальна летальність знизилася на 11,2% і склала 31,1%, при цьому хірургічна активність зросла на 9,7% і склала 56%.

Ключові слова: великий мозок, півкулі, гіпертензивні внутрішньомозкові крововиливи, хірургічне лікування, диференційована тактика.

АННОТАЦИЯ

Плющев И.Е. Дифференцированное лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний полушарий большого мозга. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. -- ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями (ГВМК) за счет выбора адекватного метода лечения (консервативного или хирургического) и оптимальных сроков проведения оперативных вмешательств.

Нами обследованы 474 больных с ГВМК, из них 149 человек -- группа сравнения (больные, пролеченные в период с 1993 по 1997 гг.), 325 -- основная группа (больные, пролеченные в период с 1998 по 2007 гг.). Гематомы малого объема (до 40 мл) выявлены у 37,1% пациентов, среднего объема (от 40 до 100мл) -- у 47%, гематомы объемом более 100 мл -- у 15,9%, что соответствует литературным данным.

Клинические проявления заболевания у обследованных нами пациентов были крайне неоднородны. Изучена взаимосвязь тяжести состояния больного с основными характеристиками ГВМК: объемом и локализацией кровоизлияния, выраженностью дислокационного синдрома, отека мозга, прорывом крови в желудочковую систему. Выделены 3 основные группы больных со сходным типом клинического течения заболевания, для каждой из них были выработаны описательные формулировки и определена дифференцированная тактика лечения.

Для подтверждения клинического опыта распределения больных на группы и с целью получения его достоверного научного обоснования этого предложена рейтинговая математическая модель диагностики и оценки тяжести состояния больного. Эта математическая рейтинговая модель позволяет установить принадлежность пациента к определенной выделенной клинической группе и применить определенную тактику лечения.

Дифференцированная тактика лечения больных с ГВМК позволила нам значительно снизить показатели послеоперационной и общей летальности при увеличении хирургической активности в основной группе: послеоперационная летальность уменьшилась на 17% и составила 23,6%, общая летальность снизилась на 11,2% и составила 31,1%, при этом хирургическая активность увеличилась на 9,7% и составила 56%.

Ключевые слова: большой мозг, полушария, гипертензивные внутримозговые кровоизлияния, хирургическое лечение, дифференцированная тактика.

SUMMARY

Plyushchev I.E. Differentiated treatment of hypertensive intracerebral hemorrhages of brain hemispheres. -- The manuscript.

Dissertation for obtaining of scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 -- neurosurgery. -- SI “Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

Dissertation is devoted to improvement of treatment results at patients with hypertensive intracerebral hemorrhages (HICH) due to choice of adequate method of treatment (conservative or surgical) and optimal terms of surgery performing.

We have investigated 474 patients with HICH, among them 149 persons were in comparing group (patients, have been treated in a period from 1993 to 1997 years) and 325 -- in main group (patients, have been treated in a period from 1998 to 2007 years). Hematomas of small volume (up to 40 ml) were found at 37,1% of patients, hematomas of middle volume (from 40 to 100 ml) -- at 47%, hematomas with volume that exceeded 100 ml -- at 15,9%, that corresponds to data of literature.

3 groups of patients with similar type of clinical flow of the disease were selected; for each group of patients descriptive formulations were produced and differentiated tactics of treatment was determined.

A rating mathematical model for diagnostic and patient's state heaviness estimation was offered that allowed to determine belonging of the patient to certain clinical group. Differentiated tactics of treatment of patients' with HICH allowed to reduce considerably indexes of postoperative and common lethality while surgical activity increasing in main group: postoperative lethality decreased on 17% and made 23.6%, common lethality reduced on 11.2% and made 31.1% while surgical activity increased on 9.7% and made 56%.

Key words: brain, hemispheres, hypertensive intracerebral hemorrhages, surgical treatment, differentiated tactics.

Размещено на Allbest.ru