Клініко-імунологічні особливості адаптації дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу

Размещено на http://www.allbest.ru

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПАСІЧНИК ІРИНА ПЕТРІВНА

УДК 616-053.36-002.6-003.96-084-036:672.017.1

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ ДІТЕЙ,

ЯКІ ОТРИМАЛИ ПРОФІЛАКТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ СИФІЛІСУ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРКІВ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

КЛИМЕНКО Тетяна Михайлівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

КОЖЕМ'ЯКА Анатолій Іванович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри пропедевтики педіатрії № 2;

доктор медичних наук, професор

ЮЛІШ Євген Ісаакович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтичної педіатрії.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Д 64.600.04. д. мед. н., проф. Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стан репродуктивного здоров'я майбутньої сім'ї, важливість медичної уваги до вагітної жінки, значний рівень інфекцій, які передаються статевим шляхом, погіршення соматичного здоров'я батьків, пропаганда знань зі здорового способу життя є основними задачами перинатології та неонатології й складовою частиною державної програми (Антипкін Ю.Г., 2007; Лук'янова О.М., 2008; Шунько Є.Є., 2007; Юліш Є.І., 2006). Порушення структури та функції системи мати-плацента-плід є підставою для формування неадекватних адаптаційних реакцій у новонароджених протягом постнатального періоду (Володин Н.Н., 2004; Кожем'яка А.І., 2008; Kliegman R. et al., 2007). Однією з причин таких порушень є наявність у матері інфекцій TORCH-комплексу, в тому числі сифілісу (Знаменська Т.К., 2007; Gilbert G.L., 2002). Нерідко, навіть своєчасна та повноцінна терапія сифілісу в матері не запобігає порушень в стані здоров'я дітей (Кокорева С.П., 2006; Carey J.C., Stegman B.J., 2002). Доведено, що однією з причин, що сприяють підвищенному рівню захворюваності серед дітей, які народилися від матерів із сифілісом в анамнезі, є формування в них імунодефіцитного стану в періоді внутрішньоутробного розвитку (Дерев'янко Л.А., 2006; Калюжная Л.Д., 2005; Сорокина И.В., 2000; Mandelbrot L., Marcollet A., 2004). Окрім того, основними механізмами формування патологічного стану є дисфункція фетоплацентарного комплексу, метаболічні зміни в організмі плода, порушення з боку нервової та ендокринної систем, що визначає збільшення кількості новонароджених груп ризику (Суханова А.А., 2002).

Протягом останніх років відсоток новонароджених, які потребували профілактичного лікування сифілісу, в Харківській області дорівнював приблизно 0,6% від загальної кількості народжених дітей (”Основні показники здоров'я населення та діяльності лікувально-профілактичних установ Харківської області”, 2008).

Таким чином, визначення нових ланок патогенезу, розробка надійних критеріїв, які характеризують відмінності адаптації, буде сприяти поліпшенню лікувально-профілактичної допомоги дітям, які народилися від матерів із сифілісом в анамнезі, та адекватному прогнозуванню перебігу неонатального та грудного періодів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в межах фрагменту науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології” (№ держреєстрації 0103U004137). Здобувачем проведено аналітичний огляд літератури щодо особливостей стану сполучної тканини в дітей, набір груп для спостереження, визначення особливостей клінічних проявів синдрому недиференційованої сполучнотканинної дисплазії, аналіз динаміки показників клінічного аналізу крові, особливостей клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді в дітей без клініко-серологічних ознак раннього природженого сифілісу, які народилися від матерів із сифілісом в анамнезі.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у дітей від матерів із сифілісом на підставі вдосконалення ранньої діагностики клініко-імунологічних порушень та визначення особливостей адаптації в неонатальному періоді.

Завдання дослідження:

1. Виявити особливості клінічного перебігу неонатального періоду та оцінити діагностичну значущість факторів перинатального ризику в дітей, що отримали профілактичне лікування сифілісу.

2. Оцінити динаміку показників клінічного аналізу крові протягом неонатального періоду та з'ясувати їх роль у процесах постнатальної адаптації новонароджених із профілактичним лікуванням сифілісу.

3. Визначити особливості показників клітинного та гуморального імунітету (СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD20⁺, IgA, IgM, IgG), їх значення в процесах адаптації дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу.

4. Дослідити рівні прозапального (фактор некрозу пухлин - TNFб) та протизапального (інтерлейкін - Іl-4) цитокінів та визначити їх роль у процесах імунної адаптації новонароджених із профілактичним лікуванням сифілісу. неонатальний новонароджений профілактичний сифіліс

5. Провести катамнестичне спостереження та аналіз особливостей фізичного розвитку, стану здоров'я, імунної реактивності дітей до трьох років, що отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді.

6. Визначити критерії прогнозування стану здоров'я та обгрунтувати подальшу тактику спостереження за дітьми з профілактичним лікуванням сифілісу.

Об'єкт дослідження: клініко-імунологічний стан адаптації дітей, які в неонатальному періоді отримали профілактичне лікування сифілісу.

Предмет дослідження: клініко-імунологічні зміни, фізичний розвиток, стан здоров'я та критерії прогнозування перебігу грудного періоду.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, антропометричні, лабораторні, імунологічні, серологічні, інструментальні, соціологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Уперше визначено, що в разі відсутності специфічних клініко-серологічних ознак раннього природженого сифілісу, новонароджені мають особливості клінічного перебігу у вигляді перинатального ураження ЦНС гіпоксичного генезу, затримки внутрішньоутробного розвитку, жовтяниці новонароджених із затяжним перебігом й розповсюджені ознаки недиференційованого синдрому сполучнотканинної дисплазії та встановлено зв'язок психологічного стилю сприйняття вагітності з перебігом неонатального та грудного періодів у дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу.

Виявлено особливості стану здоров'я та фізичного розвитку дітей із профілактичним лікуванням сифілісу (ПЛС) в перші три роки життя: відставання у фізичному та нервово-психічному розвитку, підвищений рівень захворюваності на ГРВІ, часта зустрічаємість залізодефіцитної анемії, алергічних та гнійно-запальних захворювань, енцефалопатії.

Доведено наявність змін у цитокіновій та гуморальній ланках імунітету в новонароджених, які отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді, що дозволило визначити та систематизувати прогностично значущі клініко-імунні кореляти дизадаптації.

Визначено критерії прогнозування порушень стану здоров'я та обгрунтовано подальшу тактику спостереження за дітьми з профілактичним лікуванням сифілісу.

Практична значущість роботи. На підставі аналізу особливостей соціально-психологічного, репродуктивного та соматичного статусу матерів, особливостей перебігу вагітності та пологів визначено діагностично значущі чинники, що детермінують виникнення перинатальної патології в новонароджених, які отримали ПЛС. Виявлено механізми адаптації дітей в неонатальному періоді; запропоновано спосіб прогнозування порушень стану здоров'я дітей із профілактичним лікуванням сифілісу. Показана доцільність віднесення таких дітей до групи ризику за соціальними факторами.

Спосіб прогнозування порушень стану здоров'я дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу, впроваджено у відділенні новонароджених міського пологового будинку № 2 ім. М.Х. Гельферіха м. Харкова, відділенні патології новонароджених Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним стаціонаром.

Результати дисертаційної роботи включено до навчальної програми підготовки сімейних лікарів в інтернатурі за фахом загальної практики - сімейної медицини в ХНМУ та циклів тематичного вдосконалення лікарів на кафедрі неонатології ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно розробила наукову концепцію дисертації, провела відбір та обстеження дітей із урахуванням питань етики та деонтології. Автор виконала статистичні обчислювання, узагальнення та аналіз отриманих результатів, сформулювала висновки та практичні рекомендації

Новонародженим основної групи протягом неонатального періоду було проведено: дослідження клінічного аналізу крові, біохімічного (рівні білірубіну, загального білка, цукру в сироватці крові), комплекс серологічних реакцій (РЗК з кардіоліпіновим і трепонемним антигеном, МРП з кардіоліпіновим антигеном), інструментальні методи (нейросонографія, ехокардіографія, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, рентгенологічне обстеження кісткової системи). Також усі діти були оглянуті неврологом, ортопедом, офтальмологом, отоларингологом, генетиком з метою виключення специфічних ознак РПС та виявлення супутньої патології.

Дослідження імунологічних показників при народженні та на 7-10 добу життя проводилося в лабораторії “ЕКОМЕТ” (ліцензія № 116867, від 19.05.2006 року). Воно включало визначення рівнів СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD20⁺ у крові з використанням моноклональних антитіл фірми виробника ”Гранум” (м. Харків). Кількісне визначення рівнів сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG) здійснювалося за допомогою імуноферментної тест-системи („Імуноглобуліни A, M, G - ІФА”, тов. НВЛ ”Гранум”, м. Харків). Дослідження рівнів цитокінів (TNFб, Il-4) у сироватці крові проводилося з реагентами ООО “Протеиновый контур” (м.Санкт-Петербург).

З метою виключення раннього природженого сифілісу проводили серологічне дослідження крові (РЗК з кардіоліпіновим і трепонемним антигеном; МРП з кардіоліпіновим антигеном; РІФ-200; РІФ-абс) в дітей у неонатальному періоді та у віці одного року життя (централізована серологічна лабораторія м. Харкова).

Згідно із запланованою метою та задачами наукової роботи, методологічний процес досліджень включав декілька етапів:

1 етап - аналіз перебігу неонатального періоду та визначення факторів перинатального ризику в немовлят, які народилися від матерів із сифілісом в анамнезі, та отримали з цього приводу профілактичне лікування;

2 етап - оцінка стану імунної реактивності в новонароджених, що отримали профілактичне лікування сифілісу, та в дітей контрольної групи в неонатальному періоді (дослідження динаміки показників клінічного аналізу крові, особливостей клітинної та гуморальної ланок імунітету, продукції цитокінів при народженні та на 7-10 добу);

3 етап - вивчення особливостей фізичного, нервово-психічного розвитку, стану здоров'я та імунної реактивності в дітей віком від одного до трьох років життя, які в неонатальному періоді отримали профілактичне лікування сифілісу, та в дітей контрольної групи.

З урахуванням соціальних факторів ризику, стану здоров'я, наявності сифілісу, повноцінності проведеного специфічного та профілактичного лікування під час вагітності в матерів, гестаційного віку новонароджених та особливостей перебігу неонатального періоду, було сформовано наступні групи спостереження:

- до І (основної) групи увійшло 237 немовлят, які народилися від матерів із сифілісом в анамнезі, не мали клініко-серологічних ознак раннього природженого сифілісу та отримали профілактичне лікування в неонатальному періоді. Матері всіх дітей отримали повний курс специфічного лікування сифілісу до вагітності; на підставі даних про повноцінність отриманого профілактичного лікування під час вагітності основна група поділена на підгрупи:

- до ІА підгрупи увійшло 160 новонароджених від матерів, які отримали повний курс профілактичного лікування сифілісу під час вагітності;

- до ІБ підгрупи увійшло 77 новонароджених від матерів, які отримали неповний курс профілактичного лікування сифілісу під час вагітності;

- до ІІ (контрольної) групи увійшло 27 здорових доношених новонароджених від матерів без будь-яких венеричних хвороб, із нормальним перебігом вагітності та пологів. Клініко-лабораторні та антропометричні дані цих дітей ставали контролем для порівняння показників дітей основної групи спостереження.

Для статистичної обробки отриманих результатів досліджень був використаний пакет програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows версії 6.0. Основними були методи непараметричної та багатовимірної статистики. Для визначення ролі окремих факторів використовували непараметричний аналог дисперсійного аналізу - медіанний тест, що дозволяв оцінити вплив кожної ознаки на результат. Для реалізації математичної моделї прогнозування був використаний дискримінантний аналіз, який є одним із методів рішення задачі класифікації.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження дозволили виявити низку характерних демографічних, соціально-економічних, психологічних, материнських та неонатальних особливостей.

Аналізуючи демографічні показники, виявили, що 90,7% (215) матерів проживали в Харкові, 8% (19) - в районах Харківської області, 1,3% (3) - не мали постійного місця проживання. Медіана середнього віку матерів дітей основної групи складала 24 роки. Соціальний статус матерів даної групи характеризувався відсутністю роботи (86,1%), народженням дитини поза шлюбом (69,2%), низьким освітнім рівнем (55,9%), наявністю декількох статевих партнерів (7,6%), шкідливих звичок (паління - 47,3%, зловживання алкоголем - 5,1%, у деяких випадках, навіть під час вагітності, вживання наркотиків - 0,4%), низьким матеріальним забезпеченням сім'ї (78,8%), відсутністю пренатального спостереження (52,3%), що достовірно впливало на внутрішньоутробний стан плода та перебіг постнатальної адаптації новонародженого. Соціальний статус матерів ІА та ІБ підгруп мав вірогідні (р<0,01) відмінності: за кількістю непрацюючих (ІА - 84,4%; ІБ - 89,6%), дітей, народжених поза шлюбом (63,1% та 81,8%, відповідно), ранніх статевих стосунків (25,6% та 58,4%) та відсутністю пренатального спостереження (33,1% та 92,2%).

Проведене анонімне опитування породіль із сифілісом в анамнезі, щодо характеру сприйняття вагітності виявило низький відсоток адекватного стилю (34,1%) та значний відсоток неадекватних стилів переживання вагітності (тривожний - 10%, ігноруючий - 48,2%, знехтуваний - 7,7%). Необхідно зазначити, що кількість енцефалопатій у дітей основної групи на першому році життя достовірно (р=0,001) залежила від стилю переживання вагітності. Діти, які на першому році життя були оформлені до дитячих будинків (6,3%), народилися від матерів із неадекватними стилями переживання вагітності.

Материнські фактори впливу включали вивчення соматичного та репродуктивного анамнезу. Вірогідно значущих особливостей соматичного стану серед матерів основної групи та матерів контрольної - не виявлено. Обтяженість гінекологічного анамнезу в матерів із сифілісом підтверджена значним відсотком штучних абортів (40,9%), раннім початком статевих стосунків (36,3%), наявністю хронічних запальних захворювань статевих органів (8,4%). Обтяжений репродуктивний анамнез мали 54,4% матерів у вигляді самовільних абортів, передчасних пологів, позаматкової вагітності, випадків мертвонародженості та дитячої смертності.

Серед особливостей перебігу вагітності переважали ускладнення у вигляді фетоплацентарної недостатності (43,9%) за даними ультразвукового обстеження, анемії (31,7%), кольпиту (20,3%), загрози переривання вагітності (19,8%). Аналізуючи кількість попередніх вагітностей у матерів обох груп, виявлено, що відсоток першовагітних у контрольній групі складав 48,15%, в основній - 32,07%. Відсоток матерів, які мали другу та третю вагітність, в обох групах - 32,07% і 37,04% та 16,03% і 14,81%, відповідно. Чотири та більше вагітностей спостерігали тільки в матерів основної групи (19,83%).

Аналізуючи паритет пологів серед матерів груп спостереження, відмічено, що перші пологи в основній групі складали 63,71%, в контрольній - 55,56%; другі - 27,85% і 33,33%, відповідно; треті - 6,33% в основній групі та 11,11% в контрольній; четверті пологи (2,11%) відмічено тільки в основній групі матерів. Результати досліджень не виявили вірогідних відмінностей у перебігу пологів у матерів із сифілісом в анамнезі. Проведений аналіз стану плаценти в матерів дітей основної групи, дозволив виявити патологічні зміни у вигляді петрифікатів (8,44%). Відмінностей перебігу вагітності та пологів серед матерів підгруп не було виявлено.

Аналіз неонатальних факторів включав вивчення загального стану при народженні, відповідності антропометричних даних гестаційному віку, особливостей клінічного перебігу неонатального періоду. З метою визначення особливостей імунної адаптації, протягом неонатального періоду було проведено аналіз динаміки показників лейкоцитарної формули, гематологічних індексів, особливостей клітинної, гуморальної ланок імунітету та продукції цитокінів.

Незважаючи на своєчасність та повноцінність лікування сифілісу в матері, захворювання залишає анатомо-функціональні зміни, які реалізуються у вигляді різноманітних порушень пери- та постнатальної адаптації новонароджених. Підтвердженням цього була наявність порушень адаптаційних процесів у дітей, які знаходилися під спостереженням. Аналіз особливостей клінічного перебігу неонатального періоду та показників клінічного аналізу крові в дітей обох підгруп достовірних відмінностей не виявив.

Відмічена достатньо висока оцінка за шкалою Апгар (8-8 балів) у дітей основної групи та значний відсоток (40,5%) порушень загального стану при народженні, що свідчило про знижену первинну спроможність дітей до адаптації. Менший відсоток тяжких асфіксій при народженні та відсутність респіраторного дистресу під час досліджень, ймовірно, можна пояснити впровадженням сучасних технологій первинної реанімації.

Результати проведеного ретроспективного аналізу перебігу неонатального періоду свідчили про вірогідну відмінність фізичного розвитку дітей основної групи за середніми показниками ваги при народженні. Серед дітей основної групи 6,8% новонароджених мали вагу нижче 10 центиля, що в сукупності зі значним відсотком дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку (18,1%) свідчило про реакцію плода на несприятливий перебіг антенатального періоду, зумовленого як станом матері, так і станом самого плоду. Вірогідних відмінностей серед антропометричних показників у новонароджених підгруп не виявлено.

Серед окремих станів перинатального періоду, які спостерігались у дітей основної групи, були визначені: гіпоксичні ураження ЦНС (40,9%), асфіксія помірного ступеню (26,6%), затримка внутрішньоутробного розвитку (18,1%), неонатальна жовтяниця новонароджених із затяжним перебігом (17,3%). Ці клінічні стани не були специфічними проявами інфекції, але свідчили про реалізацію патологічного впливу сифілітичної інфекції на стан системи “мати-плацента-плід-новонароджений”. У 31,6% новонароджених основної групи були виявлені ознаки синдрому персистуючого фетального кровообігу у вигляді функціонуючого овального вікна. У 40,1% дітей основної групи були визначені прояви синдрому недиференційованої сполучнотканинної дисплазії: аномальні трабекули лівого шлуночка серця (7,2%), пієлектазії (7,6%), дисплазія кульшового суглоба (9,3%), підвищений рівень стигматизації (16%). Перебіг неонатального періоду в дітей підгруп не мав достовірних відмінностей.

На підставі вивчення стану імунної адаптації дітей, які отримали ПЛС, були визначені вірогідні відмінності та особливості реагування імунної системи новонароджених у неонатальному періоді. Гематологічні зміни протягом раннього неонатального періоду в дітей, які отримали ПЛС, характеризувалися наявністю поліцитемічного синдрому при народженні (центральна тенденція показника рівня гемоглобіну знаходилася в медіані 203 г/л, гематокриту - в медіані 0,62), як наслідку підвищеного еритропоезу на фоні перенесеної внутрішньоутробної гіпоксії. У дітей основної групи пізніше (17 доба) відбулося фізіологічне перехрещення в лейкоцитарній формулі крові, що, можливо, було пов'язане з більш вираженою та тривалішою стресорною реакцією на пологи. Оцінюючи клітинну ланку імунітету в дітей, які отримали ПЛС, порівняно з групою контролю не було виявлено вірогідних відхилень у показниках вмісту СD⁺ клітин у крові протягом неонатального періоду. Підвищений рівень IgМ (центральна тенденція показника 0,3 г/л) при народженні, зниження до нормального рівня на 7-10 добу (центральна тенденція показника 0,2 г/л), відсутність протягом неонатального періоду клінічних ознак гострого внутрішньоутробного інфікування в дітей основної групи характеризувало ранній старт імунної системи. Це, за нашою думкою, відбувалося внаслідок антигенної стимуляції плода на фоні адекватного ПЛС. Занадто високий рівень IgG (центральна тенденція показника 22,4 г/л) при народженні, зниження до меж норми на 7-10 добу (центральна тенденція показника 16,8 г/л) було, ймовірно, зумовлено трансплацентарною передачею антитіл від матері, подальшою елімінацією материнського Ig, та характеризувало рівень пасивного імунітету.

Порівнюючи показники цитокінів між групами, виявлено, що в дітей основної групи рівень TNF_б у сироватці крові при народженні (центральна тенденція показника - 14,35 пг/л) вірогідно менший, а рівень IL-4 (центральна тенденція показника - 14,7 пг/л) - вірогідно більший, ніж показники в групі порівняння (центральна тенденція показників - 18,6 пг/л та 12,1 пг/л відповідно).

На 7-10 добу життя в дітей контрольної групи вірогідно (р<0,01) збільшилися рівні TNF_б (центральна тенденція показника - 36,5 пг/мл) та IL-4 (центральна тенденція показника - 17,84 пг/мл) у сироватці крові, що сприяло запобіганню розвитку системної запальної реакції. У дітей, які отримали ПЛС, на 7-10 добу життя збільшення рівня TNF_б у сироватці крові (до 14,72 пг/мл) не було вірогідним (р>0,05), так само, як і збільшення рівня IL-4 (до 15,0 пг/мл). У дітей основної групи рівень TNF_б у сироватці крові (центральна тенденція показника - 14,72 пг/л) був вірогідно менший, ніж показник контрольної групи (центральна тенденція показника - 36,5 пг/л), а рівень та IL-4 (центральна тенденція показників - 15,0 пг/л та 17,84 пг/л, відповідно) - не мав вірогідних відмінностей. Визначена особливість продукції цитокінів у дітей, які отримали ПЛС, на ранніх стадіях імунної відповіді, на нашу думку, свідчила про функціональну незрілість неонатальних моноцитів щодо секреції фактора некрозу пухлин. У новонароджених, які отримали ПЛС, в неонатальному періоді адаптаційні реакції фагоцитарної ланки відрізнялися від реакцій дітей групи порівняння, що, можливо, зумовлено меншим рівнем контамінації коковою флорою на фоні адекватного профілактичного лікування пеніциліном.

При катамнестичному вивченні особливостей фізичного, нервово-психічного розвитку та стану здоров'я дітей основної групи спостереження протягом одного та трьох років було сформовано такі групи:

- до І групи (основної) увійшло 96 дітей у віці до одного року, які отримали профілактичне лікування сифілісу, в тому числі 26 дітей, яким проведено дослідження особливостей реагування імунної системи в неонатальному періоді. Діти цієї групи не мали клініко-серологічних ознак раннього природженого сифілісу та у віці одного року були зняті з обліку в шкірно-венеричному диспансері. Під час аналізу стану здоров'я та розвитку дітей у віці трьох років основна група складала 64 дитини (6 дітей із основної групи (6,25%) після першого року життя було оформлено в дитячі будинки). На підставі даних про повноцінність отриманого профілактичного лікування матері під час вагітності основна група поділена на підгрупи:

- до ІА підгрупи увійшло 60 дітей від матерів, які під час вагітності отримали повний курс профілактичного лікування сифілісу;

- до ІБ підгрупи увійшло 36 дітей від матерів, які під час вагітності отримали неповний курс профілактичного лікування;

- до ІІ (контрольної) групи увійшло 20 здорових дітей віком до трьох років від матерів без будь-яких венеричних хвороб.

При катамнестичному спостереженні дітей основної групи до трьох років, було виявлено вірогідні відмінності в стані здоров'я, фізичному та нервово-психічному розвитку. Характерним для дітей основної групи на першому році життя було: підвищений рівень захворюваності на ГРВІ (33,3%), значний відсоток дітей із залізодефіцитною анемією (25%), перинатальними ураженнями центральної нервової системи (18,8%), алергічними (12,5%) та гнійно-запальними захворюваннями (12,5%), достатньо низький відсоток дітей із затримкою нервово-психічного розвитку (2,1%).

Наявність соматичних та неврологічних захворювань на першому році життя зумовили порушення термінів вакцинації дітей основної групи. Відхилення від календаря щеплень відповідно до віку мали 13,5% дітей у зв'язку з медичними протипоказаннями. Через неврологічні захворювання своєчасно не було щеплено 3,1% дітей, через наявність алергічних захворювань - 9,4%. Виявлені вірогідні відмінності в частоті захворюваності на ГРВІ серед дітей від матерів, які отримали повний курс профілактичного лікування сифілісу під час вагітності, та дітей від матерів, які отримали неповний курс профілактичного лікування. У підгрупі ІА відсоток дітей із частими ГРВІ був вірогідно (р<0,01) меншим (8,1%), ніж у підгрупі ІБ (24,7%).

Фізичний розвиток дітей основної групи характеризувався вірогідним відставанням за вагою та коефіцієнтом співвідношення ваги до зросту при народженні, за показниками ваги та зросту протягом першого року життя. До третього року показники фізичного розвитку дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді, відрізнялися від контрольної групи тільки за вагою. Темпи фізичного розвитку дітей основної групи вірогідно не відрізнялися від дітей контрольної групи. Відставання в нервово-психічному розвитку дітей із профілактичним лікуванням сифілісу було обумовлене наявністю патології з боку ЦНС, витоки якої знаходилися в перинатальному періоді.

У віці трьох років діти основної групи мали вірогідні особливості в стані здоров'я: підвищений рівень захворюваності на ГРВІ (53,1%), алергічні захворювання (18,8%), енцефалопатії (15,6%), залізодефіцитні анемії (14,1%), гнійно-запальні захворювання (9,4%). Показники загального клінічного аналізу крові дітей основної групи в один та три роки знаходилися в межах вікових норм.

Виявлені в процесі комплексного дослідження закономірності перебігу клініко-імунологічної адаптації дітей, що отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді, обумовили необхідність створення обгрунтованої моделі прогнозування ризику порушень у стані здоров'я. Беручи до уваги значний відсоток часто хворіючих на ГРВІ серед дітей із профілактичним лікуванням сифілісу, було запропоновано математичний алгоритм прогнозування підвищеного рівня захворюваності на ГРВІ протягом першого року життя. Підвищена увага до категорії часто хворіючих дітей зумовлена значною кількістю (від 15% до 75%) таких дітей як в Україні в цілому, так і в окремих лікарських ділянках (Ершова И.Б. и соавт., 2008).

За результатами виконаного дослідження запропоновано обгрунтований математичний алгоритм прогнозування підвищеного рівня захворюваності на ГРВІ протягом першого року життя, який включав 7 дискримінуючих ознак із характеристикою їхнього факторного навантаження. Найбільше абсолютне факторне навантаження та інформативне значення мали показники рівнів імуноглобуліну М (при народженні та на 7-10 добу) та імуноглобуліну G (при народженні), стилю переживання вагітності, характеру вигодовування, наявності соціальних факторів ризику та патології неонатального періоду.

Ступінь значущості в процедурі дискримінації становила р=0,017. Чутливість даного методу складала 100%, специфічность - 95% (1 здорова дитина помилково визнана хворою). Результатом дискримінантного аналізу є оцінка коефіцієнту математичної моделі - лінійної дискримінантної функції (ЛДФ):

Y = a₁ x_{1 +} a₂ x_{2 +} a₃ x_{3 +} a₄x _{4 +} a₅ x_{5... +} а_i х_{i +} C, де

Y - лінійна дискримінантна функція

а_i - коефіцієнти при ознаках (для здорової та хворої дитини)

х_i - ознаки, що входять до моделі

С - константа

Складові лінійної дискримінантної функції представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Класифікаційні функції-правила для прогнозування підвищеного рівня захворюваності на ГРВІ на першому році життя

Класифікаційні функції-правила дозволяють прогнозувати підвищений рівень захворюваності на ГРВІ протягом першого року життя в дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді:

Розраховується значення класифікаційної функції «здорова дитина». Для цього кожне фактичне значення показника із першого (1) стовпчика таблиці помножується на відповідний коефіцієнт із другого (2) стовпчика (із урахуванням його знака) та сумується із додаванням константи.

Розраховується значення класифікаційної функції «хвора дитина». Для цього кожне фактичне значення показника із першого (1) стовпчика таблиці помножується на відповідний коефіцієнт із третього (3) стовпчика (із урахуванням його знака) та сумується із додаванням константи.

Якщо значення класифікаційної функції «здорова дитина» більше, ніж значення «хвора дитина», то за прогнозом дитина не повинна хворіти часто на ГРВІ та медичний догляд доцільно здійснювати відповідно віку. Якщо значення класифікаційної функції «здорова дитина» менше, ніж значення «хвора дитина», то при подальшому амбулаторному спостереженні протягом першого року життя та під час планування лікувально-профілактичних заходів треба брати до уваги можливий підвищений рівень захворюваності на ГРВІ.

Запропонована система реалізується за допомогою таблиці формату пакету Excel користувачем загального рівня.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у дітей від матерів, що мали сифіліс в анамнезі. На підставі вдосконалення ранньої діагностики клініко-імунологічних порушень розроблено критерії прогнозування стану здоров'я та обгрунтована подальша тактика спостереження за дітьми з профілактичним лікуванням сифілісу.

2. Діагностично значущими перинатальними факторами, що впливали на перебіг неонатального та грудного періодів, були: неповна родина - 69,2%, наявність шкідливих звичок - 52,7%, відсутність пренатального спостереження - 52,3%, невпорядковані статеві стосунки - 7,6%, обтяжений репродуктивний анамнез (початок статевих стосунків до 18 років - 36,3%, штучні аборти - 40,9%), особливості психологічного стилю переживання вагітності (ігноруючий стиль - 48,2%, знехтуваний - 7,7%). Особливостями клінічного перебігу неонатального періоду в дітей із ПЛС були: пре- та перинатальні ураження ЦНС гіпоксичного генезу (40,9%), затримка внутрішньоутробного розвитку (18,1%), жовтяниця новонароджених із затяжним перебігом (17,3%), розповсюджені ознаки недиференційованого синдрому сполучнотканинної дисплазії (40,1%).

3. Динаміка показників клінічного аналізу крові протягом раннього неонатального періоду в дітей, які отримали ПЛС, характеризувалася наявністю поліцитемічного синдрому при народженні (центральна тенденція показника рівня гемоглобіну - 203 г/л, гематокриту - 0,62, еритроцитів - 6,0), та вірогідним зниженням рівнів гемоглобіну, гемакриту, еритроцитів до вікових норм на 7-10 добу, більш пізнім строком (17 доба) фізіологічного перехрещення в лейкоцитарній формулі крові.

4. Визначені імунні зрушення характеризувалися змінами гуморальної ланки: підвищення рівнів імуноглобуліну М (центральна тенденція показника - 0,3 г/л) та імуноглобуліну G (центральна тенденція показника - 22,4 г/л) в сироватці крові на початкових стадіях імунної відповіді та зниження цих показників до нормальних рівнів на 7-10 добу, що без клінічних ознак гострого внутрішньоутробного інфікування характеризувало ранній старт імунної системи внаслідок антигенної стимуляції плода на фоні адекватного профілактичного лікування.

5. У дітей, які отримали ПЛС, при народженні рівень прозапального цитокіну TNFб (центральна тенденція показника - 14,35 пг/мл) в сироватці крові був недостовірно (р>0,05) менший, ніж рівень протизапального IL4 (центральна тенденція показника - 14,7 пг/мл). На 7-10 добу життя рівні TNFб (центральна тенденція показника - 14,72 пг/мл) та IL4 (центральна тенденція показника - 15,0 пг/мл) недостовірно (р>0,05) збільшилися. Особливість продукції цитокінів у дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді, на ранніх стадіях імунної відповіді свідчила про функціональну незрілість неонатальних моноцитів щодо секреції фактора некрозу пухлин.

6. Діти, які отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді, протягом перших трьох років мали вірогідні відставання у фізичному (в 1 рік - 14,6%; в 3 роки - 21,9% дітей) та нервово-психічному (відповідно 2,1% та 3,1%) розвитку, підвищений рівень захворюваності на ГРВІ (33,3% та 53,1% дітей), залізодефіцитну анемію (25% та 14,6%), алергічні (12,5% та 18,8%), гнійно-запальні (відповідно 12,5% та 9,4%) захворювання, енцефалопатію (18,8% та 15,6%).

7. Для прогнозування стану здоров'я в постнатальному періоді та обгрунтування лікувально-профілактичних заходів відносно дітей, які отримали ПЛС, слід враховувати наступні критерії: показники рівнів імуноглобуліну М (при народженні та на 7-10 добу) та імуноглобуліну G (при народженні); стиль переживання вагітності; характер вигодовування; наявність соціальних факторів ризику та патології неонатального періоду, що дозволяє передбачити підвищений рівень захворюваності на ГРВІ протягом першого року життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До групи ризику за соціальними факторами рекомендовано відносити дітей, які отримали в неонатальному періоді профілактичне лікування сифілісу, в разі наявності прогностично значущих психо-соціальних факторів у матерів (низький економічний та освітній рівень, відсутність роботи, неповна родина, наявність шкідливих звичок, невпорядковані статеві стосунки, відсутність пренатального спостереження, неадекватний стиль переживання вагітності).

2. Підвищення при народженні рівнів імуноглобулінів (IgM до 0,3 г/л та IgG до 22,4 г/л) у сироватці крові без ознак гострого внутрішньоутробного інфікування в дітей від матерів із сифілісом в анамнезі є підставою до віднесення їх до групи ризику з порушень процесів імунної реактивності.

3. Під час подальшого амбулаторного спостереження за дітьми, які отримали профілактичне лікування сифілісу в неонатальному періоді, пропонується використання експертної системи прогнозування підвищеного рівня захворюваності на гострі респіраторні вірусні інфекції протягом першого року життя, розробленої на підставі стандартного програмного забезпечення (Excel), яке враховує основні критерії: показники рівнів імуноглобуліну М (при народженні та на 7-10 добу) та імуноглобуліну G (при народженні); характер стилю переживання вагітності, особливості вигодовування, наявність соціальних факторів ризику та патології неонатального періоду. За відсутності ризику підвищеного рівня захворюваності діти потребують звичайного медичного догляду відповідно до віку; за наявності ризику - динамічне спостереження лікарями первинної ланки з опрацюванням індивідуальних схем догляду, оздоровчих заходів та цільового консультування батьків.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пасечник И.П. Состояние здоровья новорожденных, получивших профилактическое лечение сифилиса / И.П. Пасечник // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - 2006. - № 720. - С. 120 - 122.

2. Пасічник І.П. Сучасні аспекти впливу сифілісу на перебіг вагітності та адаптацію новонароджених / І.П. Пасічник // Дерматологія та венерологія. - 2008. - № 3 (41). - С. 47 - 52.

3. Пасічник І.П. Особливості постнатальної адаптації новонароджених групи ризику з природженого сифілісу / І.П. Пасічник // Здоровье ребенка. - 2008. - № 4. - С. 118 - 121.

4. Пасічник І.П. Соматичне здоров'я та фізичний і нервово-психічний розвиток дітей з профілактичним лікуванням сифілісу в неонатальному періоді / І.П. Пасічник // Медицина и .... - 2008. - № 2. - С. 75 - 78.

5. Пасічник І.П. Особливості імунної реактивності новонароджених з профілактичним лікуванням сифілісу в неонатальному періоді / І.П. Пасічник, Т.М. Клименко // Медицина сегодня и завтра. - 2008. - № 3. - С. 101 - 104. (Здобувач здійснювала відбір та обстеження новонароджених із ПЛС, визначила особливості імунних порушень).

6. Пасічник І.П. Характеристика перебігу раннього періоду адаптації у новонароджених, які одержали профілактичне лікування сифілісу / І.П. Пасічник, Т.М. Клименко // Збірник наукових праць “Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я”, Харків. - 2004. - випуск 3. - С. 209 - 211. (Здобувач провела ретроспективний аналіз перебігу раннього періоду адаптації в новонароджених із ПЛС, узагальнення результатів із визначенням особливостей).

7. Пасічник І.П. Особливості розвитку дітей на першому році життя, які отримали профілактичне лікування сифілісу / І.П. Пасічник // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю ”Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології”, Львів. - 2006. - С. 61 - 63.

8. Пасічник І.П. Особливості реабілітації новонароджених, які отримали профілактичне лікування сифілісу в роботі сімейного лікаря / І.П. Пасічник // Матеріали науково-практичної конференції “Лікування та реабілітація у загальній практиці-сімейній медицині”, Одеса. - 2007. - С. 84.

9. Пасечник И.П. Особенности течения неонатального периода у новорожденных группы риска по врожденному сифилису / И.П. Пасечник // Материалы седьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва. - 2008. - С. 49.

10. Пасічник І.П. Клініко-імунологічна адаптація дітей з профілактичним лікуванням сифілісу в неонатальному періоді / І.П. Пасічник, Т.М. Клименко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Внутриклеточные инфекции и сосотояние здоровья детей в ХХІ веке“, Донецьк. - 2008. - С.76 - 78. (Здобувач провела оцінку фізичного розвитку та стану здоров'я дітей у катамнезі, аналіз отриманих даних).

11. Пасічник І.П. Клініко-імунологічна адаптація новонароджених із профілактичним лікуванням сифілісу / І.П. Пасічник, Т.М. Клименко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених”, Київ. - 2008. - С. 72. (Здобувач провела обгрунтування імунних порушень у неонатальному періоді в новонароджених із ПЛС).

АНОТАЦІЇ

Пасічник І.П. Клініко-імунологічні особливості адаптації дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.10 - педіатрія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України - Харків. - 2009.

Дисертація присвячена проблемам підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів, удосконалення ранньої діагностики клініко-імунологічних порушень у дітей, які отримали профілактичне лікування сифілісу, шляхом визначення клініко-імунних особливостей адаптації в неонатальному періоді. Установлено, що в разі відсутності специфічних клініко-серологічних ознак раннього природженого сифілісу, діти мають особливості клінічного перебігу неонатального періоду, імунної реактивності, стану здоров'я та фізичного розвитку протягом перших трьох років життя. Виявлено особливості клітинної, гуморальної ланок імунітету, продукції цитокінів. На підставі критеріїв, що детермінують відмінності адаптації, розроблено науково обгрунтовану математичну модель індивідуального прогнозування підвищеного рівня захворюваності на ГРВІ протягом першого року життя. Вперше встановлено зв'язок психологічного стилю переживання вагітності матерів із сифілісом в анамнезі з перебігом неонатального та грудного періодів у дітей.

Ключові слова: новонароджені, профілактичне лікування сифілісу, клініко-імунологічний перебіг неонатального, грудного періодів, психологічний стиль переживання вагітності.

Пасечник И.П. Клинико-иммунологические особенности адаптации детей, получивших профилактическое лечение сифилиса. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины - Харьков. - 2009.

В диссертации приводится теоретическое обоснование и решение научной задачи повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий на основе улучшения ранней диагностики и прогнозирования нарушений состояния здоровья в неонатальном и грудном периодах у детей, получивших профилактическое лечение сифилиса. В процессе научной работы был проведен анализ клинико-иммунных особенностей течения неонатального периода у 237 доношенных новорожденных, не имевших клинико-серологических проявлений раннего врожденного сифилиса и получивших профилактическое лечение. У 96 детей изучены особенности физического, нервно-психического развития и состояния здоровья в возрасте до 1 года, у 64 детей - в возрасте до 3-х лет. Группу сравнения составили здоровые дети от матерей без венерических заболеваний, с нормальным течением беременности и родов. Показано, что наличие социальных факторов риска у матерей с сифилисом в анамнезе оказывало достоверное влияние на процессы адаптации в неонатальном и грудном возрасте. Характерными особенностями течения неонатального периода были: пре- и перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза, задержка внутриутробного развития, затяжная желтуха новорожденных, значительный процент (40,08%) проявлений синдрома недиференцированной соединительнотканной дисплазии. Гематологические особенности характеризовались наличием полицитемического синдрома при рождении (центральная тенденция уровня гемоглобина 203 г/л, гематокрита - 0,62), более поздним сроком физиологического перекреста в лейкоцитарной формуле крови (17 день). Особенностью гуморального звена иммунного ответа было повышение уровней IgM и IgG при рождении и снижение их до нормальных показателей на 7-10 день при отсутствии клинических признаков острого внутриутробного инфицирования. Особенностью продукции цитокинов в неонатальном периоде у детей, получивших профилактическое лечение сифлиса, была функциональная незрелость неонатальных моноцитов к секреции фактора некроза опухоли. На протяжении первых трех лет жизни дети, получившие профилактическое лечение сифилиса в неонатальном периоде, имели отставание в физическом, нервно-психическом развитиии, повышенный уровень заболеваемости ОРВИ, значительный процент железодефицитных анемий, аллергических, гнойно-воспалительных заболеваний. Наличие энцефалопатии на первом году жизни достоверно зависело от стиля переживания беременности у матери.

При дальнейшем амбулаторном наболюдении за детьми, получившими профилактическое лечение сифилиса в неонатальном периоде, было предложено: проведение анализа психо-социального статуса семьи, включая стиль переживания беременности матерью, исследование уровней иммуноглобулинов M, G при рождении и в неонатальном периоде, применение математического алгоритма прогнозирования повышенного уровня заболеваемости ОРВИ в постнатальном периоде. При отсутствии риска повышенного уровня заболеваемости ОРВИ, дети подлежат наблюдению согласно возрасту, при наличии риска рекомендуется динамическое наблюдение врачами первичного звена с разработкой индивидуальных схем наблюдения, оздоровительных мероприятий и целевого консультирования родителей.

Ключевые слова: новорожденные, профилактическое лечение сифилиса, клинико-иммунологическое течение неонатального, грудного периодов, психологический стиль переживания беременности.