Оцінка факторів ризику раку шлунка в системі скринінгу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Національний інститут раку"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оцінка факторів ризику раку шлунка в системі скринінгу

Герасимова Л.М.

Онкологія - 14.01.07

Київ - 2008

Вступ

Актуальність теми. Захворюваність на рак шлунка (РШ) залишається традиційно високою у більшості країн, з тенденцією до зниження показників виживаності. Захворюваність чоловіків у двічі вища ніж у жінок, за даними останнього видання МАІР "Рак на п'яти континентах", мінімальний рівень захворюваності у білих жінок США (3,1), а максимальний рівень захворювання на РШ виявлено у чоловіків Японії (114,7) (W.H. Allum, 2008). У структурі онкологічної захворюваності населення України у 2006 році РШ посідав у чоловіків третє (9,8 %), у жінок ? п'яте (6,4 %) місце. За даними Національного канцер реєстру України, у 2006 році захворюваність на РШ склала 28 випадків на 100 тис. населення, з них 62% хворих померло, не проживши і року з моменту встановлення діагнозу. У структурі смертності від злоякісних новоутворень РШ посідає друге місце (12,7%) у чоловіків після раку легені, а у жінок (10,1%) ? після раку молочної залози (С. О Шалімов, 2007).

Проблема ранньої діагностики і лікування РШ далека від розв'язання і є однією з основних в онкології. Головною причиною занедбаності РШ є запізніла діагностика. Питома вага РШ I-II стадії складає лише 5%, а III стадії - 40%, IV стадії - 55% (О.М. Лищишина,1998). Тільки у 20?30% хворих з уперше виявленим РШ можливо виконати радикальну операцію, з них лише 3?5 хворих з 100 живуть більш ніж 5 років. Виживаність хворих з локалізованими пухлинами значно краща, ніж з розповсюдженими. Тому одним з найважливіших завдань діагностики РШ є виявлення пухлини на до клінічних стадіях, коли можливо виконати радикальну операцію (И.Б. Щепотин, 2006, C. Liu, 2007, K.Minami, 2008 ).

РШ є складним у діагностичному і лікувальному плані. Однією з причин пізньої діагностики пухлин шлунка є те, що початок захворювання безсимптомний, або з симптоматикою, що відповідає клінічним проявам фонових захворювань (хронічний гастрит, виразкова хвороба, поліпи шлунка). Тому, виправдані зусилля фахівців, які спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики РШ. При такому положенні тільки активні масові профілактичні огляди і диспансеризація пацієнтів можуть привести хворого вчасно до лікаря. На сьогодні проблема ранньої діагностики РШ може вирішуватись методом скринінгу, який містить цілу систему організаційних закладів.

Важлива перевага будь-якої програми скринінгу - зниження смертності від діагностуємого захворювання. Програма скринінгу РШ, яка багато років існує в Японії, привела до позитивних вражаючих результатів. Ризик смертності внаслідок використання скринінгу знизився на 68% у чоловіків і на 37% у жінок (P.L. Landrigan, 1995, C. Hamashima, 2008) На жаль, програми скринінгу РШ не працюють майже ніде, окрім Японії. По-перше, первинній профілактиці РШ заважає відсутність чіткого специфічного причинного фактора. По-друге, застосування масового скринінгу є економічно невиправданим у країнах з нижчою, ніж у Японії, захворюваністю. Тому в більшості країн використовується не масовий скринінг, а скринінг спеціально визначених груп ризику.

Подібний скринінг РШ по групах ризику існує у деяких країнах (І.О. Пономарьов, 2001, Fock KM, 2008). Порівнювати їх складно, тому що критерії формування груп ризику істотно відрізняються. Але якщо порівнювати ефективність виявлення РШ при різних варіантах скринінгу, то скринінг груп ризику більш ефективний. Частота виявлення раннього РШ в програмах скринінгу груп ризику перевищує 50 %, а в програмах масового скринінгу вона мінімум у двічі нижча (В. А. Ісаков, 2002).

За даними літератури, можна відзначити наявність факторів ризику виникнення РШ, що відносяться до ендогенного або до екзогенного впливу на організм, а також виділити з них як основні так і другорядні (І.В. Василенко, 2001, M. Popescu, 2007, NJ. Talley, 2008).

Слід вказати, що сучасні скринінгові системи, не завжди ґрунтуються на об'єктивних даних, чітких цифрових зображеннях і тому не позбавлені суб`єктивності. Сучасний напрямок наукових досліджень ? доказовість. Тому вважаємо за доцільне висвітлити питання формування рангу факторів груп низького, середнього і високого ризику розвитку РШ, тобто визначити алгоритм скринінгу даного захворювання.

В останні роки проводяться активні пошуки шляхів підвищення ефективності та розвитку методів скринінгу РШ з одночасним здешевленням його використання. Одним з таких шляхів має стати скринінг передпухлинних станів.

Таким чином, розробка доступної та ефективної системи скринінгу з урахуванням об'єктивних факторів ризику виникнення РШ є важливим і актуальним завданням клінічної онкології, спрямованим на підвищення ефективності лікування цього захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України "Комбіноване лікування хворих з пухлинними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з використанням доопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії" (номер держреєстрації 0198 U 002285).

Мета дослідження. Розробити програму скринінгу груп ризику раку шлунка, яка дозволить підвищити ефективність лікування шляхом виявлення захворювання на ранніх стадіях його розвитку.

Задачі дослідження.

Провести ретроспективний аналіз існуючих скринінгових програм РШ.

Виділити фактори, які сприяють виникненню РШ, виразити їх кількісно й визначити рангове місце кожного фактора.

Вивчити фактори ризику РШ з урахуванням статевих відмінностей.

Обґрунтувати доцільність розподілення контингенту на групи ризику виникнення РШ на рівні поліклінічної ланки.

Розробити анкету ? опитувальник для використання на першому етапі скринінгу з метою раннього розпізнавання РШ.

Проаналізувати результати апробації розробленої анкети-опитувальника з метою раннього виявлення РШ на рівні поліклінічної ланки.

Об'єкт дослідження: хворі на РШ, та хворі без злоякісного захворювання шлунка.

Предмет дослідження: фактори ризику розвитку раку шлунка, статистичний аналіз інформативності факторів ризику РШ, система скринінгу РШ.

Методи дослідження: використана якісна і кількісна інформація, що включала стандартні клінічні і лабораторні дослідження, імунологічні дослідження, методи променевої діагностики (рентгенологічні, УЗД, КТ), ендоскопічні дослідження (езофагогастродуоденоскопія), цитологічні і гістологічні дослідження (морфологічна верифікація пухлини), методи статистичного аналізу (в тому числі метод кореляційної оцінки за критерієм Спірмана і метод рангової оцінки Неймана-Пірсона).

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що метод рангової правдоподібності здатний об'єктивно надати кількісну оцінку факторам виникнення РШ.

За допомогою проведеного багатофакторного аналізу виявлено негативні фактори, що викликають розвиток РШ і можуть бути використані в розробці профілактичних заходів для запобігання захворювання.

Встановлено фактори ризику РШ з урахуванням статевих відмінностей.

Доведена і науково обґрунтована доцільність розподілу контингенту пацієнтів поліклінічної ланки на малий, середній і високий ризик розвитку РШ, що дозволило оптимізувати скринінговий підхід раннього розпізнавання захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено спосіб скринінгу РШ з формуванням груп хворих по ступенях ризику, з метою наступного їхнього обстеження.

Запропонована програма скринінгу, яка дозволила поліпшити розпізнавання РШ на ранніх стадіях захворювання і таким чином поліпшити результати лікування. Аналіз попередньої оцінки результатів скринінгу показав можливість вірогідного підвищення діагностики РШ на 8% на ранніх (I?II) стадіях.

Обґрунтовано причини захворювання у групі хворих підвищеного ризику, виявлені найважливіші фактори в ранній стадії захворювання. Представлена можливість проведення індивідуальних профілактичних заходів для зниження захворювання на РШ.

Результати дослідження впроваджені у практику роботи поліклінік, лікувально-профілактичних установ, санаторно-курортних закладів.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником визначено тему дисертаційної роботи і, на підставі самостійно проведеного інформаційно-патентного пошуку та аналізу наукової літератури за темою, сформульована мета і завдання дослідження, обрані об'єм та необхідні методи дослідження.

Дисертант самостійно провела аналіз архівних даних факторів ризику раку шлунка на різних стадіях його розвитку. Здобувачем особисто розроблено анкету-опитувальник для пацієнтів по виявленню груп ризику на ранніх стадіях розвитку РШ, розроблено оригінальний спосіб скринінгу РШ груп ризику (деклараційний патент України №17027).

Автор особисто проаналізувала та узагальнила одержані результати досліджень, провела статистичну обробку отриманих результатів. Дисертантом самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки, запропоновано практичні рекомендації. Автор самостійно підготувала наукові матеріали, які відображують дисертаційну роботу, до публікації.

Апробація роботи. Основні положення й результати наукової праці представлені у вигляді доповідей на міжнародному науковому форумі (Москва 1999), на III з'їзді онкологів і радіологів СНД (Мінськ 2004), на IY з'їзді Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів ( Алушта 2005), на IX з'їзді онкологів України (Судак, АР Крим 2006). Результати роботи повідомлені на суспільстві онкологів у ХОКОД, на хірургічній конференції в ХНИИОНХ, а так само на засіданнях наукових онкологічних і хірургічних товариств Харківської області (2003-2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі 3 у вигляді статей у профільних наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, у збірниках наукових праць, тезах доповідей на конференціях і з'їздах, одержано 1 патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який містить 182 посилання, у тому числі 121 вітчизняних авторів та країн СНД, 61 - іноземних авторів. Матеріали дисертації ілюстровані 31 таблицею, 1 графіком та 2 діаграмами.

1. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети досліджено 614 пацієнтів. Заплановане дослідження передбачало порівняльну оцінку відповідних параметрів (факторів) у двох альтернативних рандогрупах пацієнтів: контрольна група - "умовно здорові" - це пацієнти з різними захворюваннями шлункового тракту або іншою соматичною патологією, з вірогідним виключенням злоякісного процесу (312 осіб), і основна група хворих, з наявністю вірогідно встановленого РШ (302 особи).

Основна група хворих (РШ) сформована у Харківському обласному клінічному онкологічному диспансері. Хворі одержували різні види лікування від радикального до паліативного. Однак з урахуванням поставлених задач нашого дослідження, результати лікування аналізові не підлягали. Контрольна група перебувала на диспансерному спостереженні в районній поліклініці № 26, зі щорічним обстеженням, амбулаторним чи стаціонарним лікуванням.

Згідно досліджених нами даних літератури, було виділено 22 фактора ризику виникнення РШ по 117 параметрах. Шляхом порівняння частоти відібраних факторів визначали інформативну цінність кожного з них, що й було основою для подальшого аналізу і формування груп за ступенем ризику. Отримані в такий спосіб результати, після відповідної обробки, покладені в основу нової скринінгової системи для раннього розпізнавання РШ.

Фактори ризику РШ були розподілені на дві групи:

1) група ендогенних факторів за демографічними показниками;

2) група екзогенних факторів - параметри середовища, у якому перебуває пацієнт, спосіб його життя і харчування.

РШ, як відомо, характеризується значною частотою захворювання серед чоловічого населення. Це стало підставою для вивчення найбільш характерних факторів захворювання з урахуванням статевих відмінностей. У цьому випадку були так само вивчені ендогенні й екзогенні параметри, характерні для хворих чоловіків і жінок. Роль факторів харчування і способи життя, відповідно до статевих відмінностей, а також особливості впливу факторів ризику виникнення РШ на пацієнтів чоловічої і жіночої статі за основними параметрами (локалізація раку, морфологічна будова, стадія, терміни звертання за медичною допомогою, особливості розпочатого лікування, найближчі і віддалені наслідки). Проведено оцінку гормонального статусу : а) тиреотропний гормон (ТТГ) - гормон гіпофіза; б) естрогени; в) андрогени, г) трийодотиронін (Т3) і д)тироксин (Т4) - гормони щитоподібної залози.

Особливого значення при проведенні дослідження надавали статистичним методам оцінки, що дозволило порівнювану інформацію факторів ризику РШ перевести в кількісну.

Методи статистичного аналізу включали:

метод кореляційної оцінки за критерієм Спирмана,

оцінку вірогідності розходжень показників у групах за критерієм Стьюдента,

показник величини відповідності розходжень за критерієм (хі-квадрат),

метод рангової оцінки Неймана-Пирсона,

визначення критерію частоти зустрічання фактора.

Результати досліджень і їх обговорення

Проведеним дослідженням виділено найбільш чіткі причини передпухлинного стану, що у більшій або в меншій ступінь впливають на процес виникнення РШ.

Усі 22 фактори ризику РШ, що були виділені за вивченням огляду літератури, розподілені на 2 групи : 10 ендогенних і 12 екзогенних факторів.

Як виявилося, з ендогенних факторів ризику, найбільшу негативну роль у виникненні РШ відіграли: вік, сімейна схильність, наявність Helicobacter P. (НР) інфекції, передпухлинна патологія шлунка. Серед екзогенних факторів найбільше значення мали: аліментарний фактор, шкідливі звички, робота в умовах шкідливого виробництва.

Не вдалося встановити ролі імунологічних відхилень як фактора ризику у виникненні РШ.

Одним з факторів ризику РШ, за даними літератури, є перніціозна анемія. У наших спостереженнях цей фактор не відбитий, оскільки серед пацієнтів контрольної групи не було жодного хворого з перніціозною анемією. Аналогічна ситуація була і серед хворих на РШ. Тому цей фактор не розраховувався у вигляді його нульового значення.

Використовуючи методику індивідуального прогнозу Неймана-Пірсона, визначили питому вагу кожного з вивчених факторів (Ј), і розподілили усі фактори за рангом.

Найбільш істотними факторами виникнення РШ були поліпи і виразка шлунка, погрішності в їжі і режимі харчування, шкідливі звички і злоякісні процеси шлунка у кровних родичів. НР інфекція посіла проміжне - 9-те місце.

Кількісне значення негативних факторів розвитку РШ стало новим підходом до розподілу пацієнтів на групи: низького, середнього і високого ризику виникнення захворювання. Визнано обґрунтованим, віднесення до групи низького ризику розвитку РШ пацієнтів, що набрали від 0 до 30 % негативних факторів; до групи середнього ризику ? від 30,1 % до 70 %; до групи високого ризику ? понад 70,0 % набраних негативних значень усіх факторів. Пацієнтам з підвищеним ризиком показане детальне, цілеспрямоване обстеження, можливо, включаючи стаціонарне, з ретельною візуальною оцінкою слизової оболонки шлунка і біопсією.

Взявши за основу таблицю-матрицю факторів ризику РШ (таблиця 1), і підставивши значення відзначених факторів у конкретного пацієнта, стало можливим віднести його до певної групи ризику розвитку РШ. Порівняльна оцінка частоти вивчених факторів ризику виникнення злоякісного процесу шлунка в групах "здорових" пацієнтів (п=312) і хворих на РШ (п=302) виявила наступне значення питомої ваги прогностичного коефіцієнта. Низькому ризикові відповідає ? 7,7 бала суми, набраних негативних значень прогностичного коефіцієнта (Ј); середньому ризикові 15,3 бала; високому ризикові 23,8 бала.

Таблиця 1 Матриця формування факторів ризику виникнення раку шлунка серед хворих і "умовно здорових"

Х	Групи спостереження Фактори ризику	Здорові, п 312	Хворі, п 302	J	Ранг фактора
		Частота признака	Імовірність виникнення ознаки	Частота ознаки	Імовірність виникнення ознаки	Питома вага прогностичного коеф.
Х1	Тривале тютюнопаління	48	1,5	105	3,4	- 0,81	15
Х2	Алкоголь і тютюнопаління одночасно	4	0,1	15	0,5	- 1,60	4
Х3	Вживання дуже гарячих рідин і продуктів харчування	32	1,0	140	4,6	- 1,52	5
Х4	Їжа в сухом'ятку	27	0,8	133	4,4	- 1,70	3
Х5	Захоплення копченостями і гострими приправами	99	3,1	271	9,0	- 1,06	12
Х6	Перевага солоних продуктів	84	2,7	289	9,5	- 1,25	7
Х7	Нерегулярність прийому їжі	112	3,5	265	8,7	- 0,91	13
Х8	Виразка шлунка	16	0,5	92	3,0	- 1,79	2
Х9	Підвищене вживання м'яса тваринних жирів і борошняних виробів	125	4,0	277	9,1	- 0,82	14
Ч10	Операції на шлунку (раніше)	8	0,2	23	0,7	- 1,25	8
Х11	Вік пацієнтів 60 років і більше	140	4,4	189	6,2	- 0,34	21
Х12	Стать (чоловіча або жіноча)	144	4,6	196	6,5	- 0,34	22
Х13	Цукровий діабет	39	1,2	76	2,5	- 0,69	16
Х14	Група крові А (II)	79	2,5	122	4,0	- 0,47	20
Х15	Поліпи шлунка	2	0,06	12	0,4	- 1,89	1
Х16	Гастрити різного походження	67	2,1	111	3,6	- 0,53	19
Х17	Спадкові хвороби шлунка в найближчих родичів	77	2,4	273	9,0	- 1,32	6
Х18	Прийом їжі після 22-ї години	152	4,8	255	8,4	- 0,55	18
Х19	Гелікобактерна інфекція	58	1,8	182	6,0	- 1,20	9
Х20	Нульова і знижена кислотність шлункового соку	39	1,25	127	4,2	- 1,21	10
Х21	Робота в умовах шкідливого виробництва	23	0,7	67	2,2	- 1,14	11
Х22	Щоденне вживання смажених продуктів	72	2,3	139	4,6	- 0,69	17
		N = 22 ? = - 23,08 М = - 1,04

За отриманими кількісними результатами визначили фактори ризику виникнення РШза рангом. Сума негативних значень прогностичного коефіцієнта дорівнює J= - 23,08, а середнє значення фактора складає J= - 1,04.

Найбільш високим негативним фактором ризику виникнення РШ, що посів перше місце в нашій таблиці, був фактор передпухлинної патології шлунка, а саме ? поліпи шлунка. Питома вага фактора (Х15) J = -. 1,89. Імовірність фактора Х15 у групі "умовно здорових" пацієнтів, було тільки 0,06 од., а у хворих на РШ імовірність фактора склала 0,4 од.

Наступний фактор ризику виникнення РШ, що посів друге рангове місце - "Наявність в анамнезі виразкової хвороби шлунка" (Х8) Ј=-. 1,79. Імовірність фактора (Р) Х8 у групі "умовно здорових" осіб була рівної 0,5 од., а в групі хворих на РШ імовірність виникнення фактора (Р) дорівнювала 3,0.

Третім за рангом фактором ризику розвитку РШ був фактор прийому їжі, як ми його позначили "їжа усухом'ятку", величина фактора (Х4) виявилась також досить високою Ј=-.1,70.

Високе четверте місце посідає також, аліментарний фактор Х2 - це фактор шкідливих звичок - тютюнопаління на тлі зловживання алкоголем. Його значення Ј= - 1,60.

П'ятим за значенням негативним фактором виникнення РШ також був аліментарний фактор (Х3) - фактор вживання в їжу досить гарячих продуктів Ј= - 1,52.

А Х17 - фактор "Спадкові хвороби шлунка в найближчих родичів", посів шосте рангове місце Ј= - 1,32,

Фактори ризику Х6 і Х10 посіли сьоме і восьме рангові місця. Фактор Х6 характеризує характер харчування - це надлишкове вживання солоних продуктів Ј= - 1,25; а Х10 - фактор перенесених операцій на шлунку (в анамнезі) у минулому Ј= - 1,25.

Дев'ятим і десятим за значенням негативними факторами виникнення РШ стали фактори Х20 - нульова і знижена кислотність шлункової секреції Ј= - 1,21 і Х19 - наявність гелікобактерної інфекції Ј= - 1,20. Значення цих факторів досить добре описано в літературі і в наших спостереженнях.

На одинадцятому місці фактор Х21 - робота в умовах шкідливого виробництва (пайка кольорових металів, виробництво гуми, бітуму). Прогностичний коефіцієнт його склав Ј= - 1,14.

Фактор (Х5) Захоплення копченостями і гострими приправами посів дванадцяте рангове місце - Ј=-1,06.

Фактор (Х7) ? нерегулярність прийому їжі не перевищував середнього значення прогностичного коефіцієнта (Ј середн. = - 1,04) і перебуває на тринадцятому місці за рангом Ј= - 0,91.

Фактор ризику (Х9), що був чотирнадцятим за негативним значенням, так само не перевищував середнього значення питомої ваги прогностичного коефіцієнта (Ј середн. = - 1,04), - це підвищене вживання в їжу м'яса, тваринних жирів і борошняних виробів (Ј = - 0,82).

Наступним, п'ятнадцятим фактором у групі виникнення РШ, був фактор - Х1, а саме наявність шкідливої звички, як "тривале тютюнопаління", прогностичний коефіцієнт (Ј) = - 0,80.

Фактор супутнього захворювання Х13, зокрема - цукрового діабету, як і фактор "щоденне вживання смажених продуктів" - Х22, зіграли негативну роль у виникненні РШ. Питома вага їх склала (Ј) = - 0,69, займаючи шістнадцяте і сімнадцяте рангові місця.

Інші фактори ризику виникнення РШ не перевищують середнього значення питомої ваги (Ј середн. = - 1,04), що за зменшенням розподілились у такий спосіб:

вісімнадцяте Х18 - прийом їжі після 22-ї години Ј= - 0,55;

дев'ятнадцяте місце посів фактор Х16 - гастрити різної етіології Ј= - 0,53;

на двадцятому розмістився фактор Х14 - група крові А (II) Ј= - 0,47;

І насамкінець останніх два негативних фактори - це Х11 - вік пацієнтів 60 років і більше е Ј= - 0,34 і - Х12 - стать пацієнтів (чоловіча) Ј=-0,34, так само мали значення у виникненні раку шлунка, посідаючи двадцять перше і двадцять друге рангові місця в таблиці.

Значний інтерес виявило порівняння факторів ризику РШ за рангом і з'ясування їхньої інформативної цінності безпосередньо у хворих на РШ осіб жіночої і чоловічої статей.

Таблиця. 2 Матриця формування факторів ризику виникнення раку шлунка у жінок і чоловіків хворих на рак шлунка.

Х	Групи спостереження Фактори ризику	Рак шлунка у жінок, п 106	Рак шлунка у чоловіків, п 196	Питома вага прогностикного коефіцієнта	Ранг Фактора
		Частота ознаки	Імовірність виникнення ознаки	Частота ознаки	Імовірність виникнення ознаки
Х1	Тривале тютюнопаління	5	0,4	100	5,1	- 2,54	2
Х2	Алкоголь і тютюнопаління (одночасно)	3	0,2	12	0,6	- 1,09	4
Х3	Вживання дуже гарячих рідин і продуктів	48	4,5	92	4,6	- 0,02	17
Х4	Їжа всухом'ятку	42	3,9	91	4,6	- 0,16	9
Х5	Захоплення копченостями і гострими приправами	95	8,9	176	8,9	- 0,08	13
Х6	Переважання солоних продуктів	97	9,1	192	9,7	- 0,06	16
Х7	Нерегулярність прийому їжі	87	8,2	178	9,0	- 0,09	11
Х8	Виразка шлунка	27	2,5	65	3,3	- 2,58	1
Х9	Підвищене вживання м'яса тваринних жирів і борошняних виробів	63	5,9	164	8,3	- 0,34	8
Ч10	Операції на шлунку (раніше)	5	0,2	18	0,9	- 0,34	7
Х11	Вік пацієнтів 60 років і більше	62	5,8	127	6,4	- 0,09	12
Х12	Стать (чоловіча або жіноча)	106	3,5	196	6,4	- 0,60	5
Х13	Цукровий діабет	39	3,6	37	1,8	+ 0,69	+1
Х14	Група крові А (II)	33	3,1	89	4,5	- 0,37	6
Х15	Поліпи шлунка	1	0,09	11	0,5	- 1,71	3
Х16	Гастрити різного походження	55	5,1	56	2,8	+ 0,59	+2
Х17	Спадкові хвороби шлунка в найближчих родичів	92	8,6	181	9,2	- 0,06	15
Х18	Прийом їжі після 22-ї години	81	7,7	174	8,8	- 0,13	10
Х19	Гелікобактерна інфекція	64	6,0	118	6,0	- 0,07	14
Х20	Нульова і знижена кислотність шлункового соку	62	5,8	65	3,3	+0,56	+3
Х21	Робота в умовах шкідливого виробництва	29	2,7	38	1,9	+ 0,35	+4
Х22	Щоденний прийом смажених продуктів	50	4,7	89	4,5	+ 0,04	+5
	кількість негативних значень та сума прогностичного коефіцієнту	Н = 17 У = - 10,33 М = - 0,60
	кількість позитивних значень та сума прогностичного коефіцієнту	Н = 5 У = + 2,23 М = + 0,44

Згідно з даними таблиці, кількість отриманих негативних значень питомої ваги прогностичного коефіцієнта для осіб чоловічої статі склала 17 факторів ризику виникнення зазначеного захворювання. Позитивне значення прогностичного коефіцієнта у жінок, що захворіли стало для них "негативним", їх виявилося усього лише 5.

Сума негативних значень (Н = 17) склала - Ј=- 10,33, а середнє значення питомої ваги - Ј= ? 0,60. Сума позитивних значень (Н = 5) склала - Ј= + 2,23, а відповідно середнє значення питомої ваги - Ј = + 0,44.

Отже, найбільш істотними негативними факторами ризику виникнення РШ для осіб чоловічої і жіночої статей такі:

фактор Х 8 - виразка шлунка, для чоловіків хворих на рак шлунка, був найвищим негативним фактором виникнення захворювання. Питома вага цього фактора склала - Ј = - 2,58. Серед осіб жіночої статі, що захворіли на рак шлунка, найвищим фактором був

фактор Х 16 - гастрити різної етіології. Прогностичний коефіцієнт (Ј) його дорівнює (- 0,69).

Для жінок, хворих на рак шлунка фактор Х 13 - наявність супутньої патології зокрема цукрового діабету, стала більш агресивним, ніж для чоловіків, посідаючи так само досить високе негативне рангове місце. Прогностичний коефіцієнт - Ј = + 0,69.

Фактор шкідливої звички Х 1 - тривале тютюнопаління - став так само високо негативним фактором для осіб чоловічої статі, посідаючи друге рангове місце. У чоловіків цей фактор зустрічався частіше, ніж у жінок - Ј = - 2,54.

Фактор "Поліпи шлунка" - Х 15 - посідав досить високе третє рангове місце, імовірність виникнення ознаки склала - 0,5 одиниці у чоловіків і 0,09 - у жінок. Прогностичний коефіцієнт - Ј = - 1,71.

Фактор Х 2 , щодо шкідливих звичок - "Зловживання алкоголем на тлі тютюнопаління", зустрічався у чоловіків з раком шлунка на багато частіше, ніж у жінок. Питома вага прогностичного коефіцієнта склав - Ј = - 1,09. Рангове місце цього фактора - четверте.

Оскільки чоловіки у 1,8 раза частіше страждали на РШ, ніж жінки, фактор статі Х 12 , посів п'яте за рангом місце - Ј = - 0,60.

На шостому місці був фактор Х 14 - "Група крові А (II)". Чоловіків, що страждали на рак шлунка, з подібною групою крові було в 2,5 раза більше, ніж жінок. Прогностичний коефіцієнт склав - Ј = - 0,37.

Сьоме і восьме негативні рангові місця посідали два фактори - Х 10 - "Операції на шлунку (раніше)" і Х 9 - "Підвищене вживання м'яса тваринних жирів і борошняних виробів"- Ј = - 0,34. Для захворілих чоловіків ці фактори не перевищували середнього значення (Ј=- 0,60) питомої ваги прогностичного коефіцієнта.

Фактор Х 4 ? "Їжа всухом'ятку" - посів дев'яте місце. Прогностичний коефіцієнт фактора склав - Ј = - 0,16.

Фактор Х 18 - "Прийом їжі після 22-ї години", негативно позначився на розвитку раку шлунка в осіб чоловічої статі - Ј = - 0,13. Цей фактор посів десяте рангове місце.

Фактори Х 7 - "Нерегулярність прийому їжі" і - Х 11 - "Вік пацієнтів 60 років і більше", прогностичний коефіцієнт яких склав - Ј = - 0,09, посіли одинадцяте і дванадцяте рангові місця.

На тринадцятому і чотирнадцятому місцях ? фактори Х 19 - і Х 5 - "Гелікобактерна інфекція" і "Захоплення копченостями і гострими приправами" однаково зустрічався у чоловіків і жінок, що захворіли. Рангові місця їх були визначені в таблиці 2.

П'ятнадцяте і шістнадцяте місця зайняли фактори Х 6 - "Переважання солоних продуктів" і Х 17 - "Спадкові хвороби шлунка в найближчих родичів". Питома вага прогностичного коефіцієнта склала - Ј = - 0,06.

Фактор Х 3 - "Вживання дуже гарячих рідин і продуктів" (Ј = - 0,02),посів сімнадцяте рангове місце. У чоловіків цей фактор зустрічався трохи частіше, ніж у жінок.

Фактор Х 20 - "Нульова і знижена кислотність шлункового соку" у жінок зустрічався частіше, ніж у чоловіків. У жінок цей фактор відігравав негативну роль у розвитку РШ частіше, ніж у чоловіків, посідаючи третє рангове місце. Питома вага прогностичного коефіцієнта для осіб жіночої статі склала - Ј = + 0,56.

Фактор Х 21 - "Робота в умовах шкідливого виробництва" є на четвертому ранговому місці, на захворілих жінок негативний вплив фактора був більшим, ніж на чоловіків. Прогностичний коефіцієнт (Ј) його ? (+ 0,35).

Фактор Х 22 - "Щоденний прийом смажених продуктів". Частота цього фактора переважала в осіб жіночої статі, ніж в осіб ? чоловічої, посідаючи п'яте рангове місце.

Виявлено незначні розбіжності факторів ризику РШ в групі чоловіків і жінок. У жінок третє рангове місце посідає робота в умовах шкідливого виробництва (хімічна промисловість), а в чоловіків на третьому місці був аліментарний фактор. Наявність НР інфекції у жінок виявилася на 12 місці, порівняно з 6-м у чоловіків. Хоча в цілому є досить висока кореляція факторів незалежно від статі, тих, хто захворів = - 0,71

За отриманими результатами рангового співвідношення факторів ризику, нам вдалось установити, що в чоловіків і жінок зі злоякісним ураженням шлунка, багато негативних факторів збігаються, маючи однакові рангові місця, або майже збігаються, тобто, не мають різких розбіжностей у порядковій побудові рангу. Як у чоловіків, так і у жінок фактори - Х 15 - Х 8 - Х 7 - Х 4 - збіглись у низці окремих факторів. Інші фактори мали невеликі розбіжності.

Кореляційна оцінка за критерієм Спірмана (Нs) мала дуже високу подібність впливу факторів ризику на розвиток РШ як для чоловіків, так і для жінок: Нs = - 0,71.

Варто підкреслити, що подібна оцінка факторів є оригінальною, оскільки вперше стало можливим об'єктивно оцінити пріоритетне значення факторів розвитку РШ. Обґрунтовано зазначити, що ризик розвитку або виникнення РШ буде зростати з перевалюванням негативних факторів: дуже високим ? при великій кількості негативних значень і мінімальним - при незначній.

Ми розробили новий підхід до формування анкети з включенням запитань, що визначають вірогідне значення ризику захворювання. З цією метою використали метод індивідуального прогнозування Неймана-Пірсона. Дослідженням "випадок-контроль", що включає скринінг двох груп визначено питому вагу прогностичного фактора, а так само розподілено за рангом хворих на групи низького, середнього і високого ризику розвитку злоякісного захворювання.

Другим напрямком розробленої скринінгової програми було складання об'єктивної анкети-опитувальника, до якої включено 22 найбільш відповідних і вірогідних факторів виникнення захворювання з 58 підпунктами. Були відібрані запитання для складання анкети-опитувальника, що мали достовірну, високоінформативну цінність для виявлення злоякісного процесу в шлунку на ранніх стадіях, не залежно від статі хворого. Складена анкета, містить обмежену кількість питань (20). Вони зрозумілі для самих пацієнтів, запитання і відповіді містять велику кількість спеціальної інформації, для виявлення злоякісних новоутворень шлунка на ранніх стадіях. Подаємо розроблену анкету-опитувальник.

Термін ранжирування факторів і розподіл хворих за ступенем ризику виникнення РШ полягає у наступному: підбір запитань для анкетування і їхній розподіл за рангом; виділення запитань анкетування, що мають тільки вірогідне значення і, обмежену їх кількість в анкеті; формування груп хворих за ступенем ризику, з метою подальшого обстеження пацієнта.

На підставі вище зазначеного ми вважаємо, що кількісне значення негативних факторів розвитку РШ послужило новим підходом до розподілу пацієнтів на групи: низького, середнього і високого ризику виникнення захворювання. Вважаємо обґрунтованим, віднести до групи з низьким ризиком розвитку РШ пацієнтів, що набрали від 0 до 30 % набраних негативних значень усіх факторів; до групи з середнім ризиком ? від 30,1 % до 70 % і до групи високого ризику ? понад 70,0 % набраних негативних значень усіх факторів.

Взявши за основу таблицю-матрицю факторів ризику РШ (таблиця 1), і підставивши значення відзначених факторів у конкретного пацієнта, можна віднести його до відповідної групи ризику розвитку РШ. Низькому ризикові відповідає 7,7 бала суми, набраних негативних значень прогностичного коефіцієнта (Ј); середньому ? 15,3 бала, а високому ? 23,8 бала негативних значень прогностичного коефіцієнта (Ј).

Апробація й аналіз розробленої анкети були проведені на базі 2-х поліклінічних об'єднань м. Харкова (міська поліклініка № 26, поліклініка ГКБ № 11). На основі анкети-опитувальника було складене комп'ютерне підсумування негативних значень обстежених пацієнтів на рівні поліклінічної ланки.

Усім пацієнтам, що звернулися за медичною допомогою в поліклініку до лікаря, не залежно від його спеціалізації, було рекомендовано проводити анкетування, з наступною обробкою заповнених анкет з подальшим розподілом пацієнтів за групами ризику. Пацієнтам з підвищеним ризиком показане ґрунтовне, цілеспрямоване обстеження, можливо, включаючи стаціонарне, з ретельною візуальною оцінкою слизової оболонки шлунка і біопсією

За програмою скринінгу, що включала анкету-опитувальник, було обстежено 1642 осіб, з яких пацієнти з низьким ризиком склали 1098 осіб.(66,8 ± 1,5 %), з середнім - 447 осіб (27,2 ± 2,8 %) і з високим ризиком розвитку раку шлунка - 97 осіб (6,0 ± 3,7 %).

За 4 роки спостереження (2002?2005 рр.) у хворих з низьким ризиком розвитку РШ не спостерігали, у пацієнтів з середнім ризиком ? було виявлено 18 (4,0 ± 2,3 %) випадків захворювання, а серед пацієнтів з високим ризиком ? виявлено 38 (39,1 ± 1,5 %) випадків РШ. Таким чином, в результаті дослідження виявлено 56 (3,4±2,3 %) хворих осіб.

Слід зазначити, що в зазначених випадках, в III - IV стадіях виявлено 40 хворих (70,2 ± 0,7 %), а в I - II стадіях - 16 хворих (28,6 ± 0,9 %).

Таким чином, порівняно з основною групою хворих вдалось підвищити виявлення РШ на ранніх стадіях захворювання з 20,6 ± 3,9 % до 28,6 ± 0,9 %. Цей показник (8,0 ± 3,0 %) не високий, однак вірогідний (p<0,05).

рак шлунок скринінговий спірман

Висновки

Скринінгова система раннього розпізнавання РШ перебуває в стані вивчення і формування у зв'язку з відсутністю об'єктивних критеріїв побудови скринінгу. Одна з причин невдач спроб сформувати скринінг РШ полягає в довільній інтерпретації прогностичних факторів і відсутність їхнього пріоритетного значення.

Застосування математичних і статистичних методів аналізу дозволили дати об'єктивну кількісну і рангову оцінку факторам ризику РШ, виділивши, таким чином, лише достовірні критерії виникнення даного захворювання. Встановлено найбільш вагомі фактори ризику РШ, які розподілено послідовно за рангом:

- поліпи шлунка(J = - 1,89);

- виразка шлунка(J = - 1,79);

- порушення режиму і характеру харчування (J = - 1,70 ; - 1,52);

- наявність шкідливих звичок і

інтенсивне тютюнопаління (J = - 1,60);

- онкологічна спадковість(J = - 1,32),

- хелікобактерна інфекція і низька

продукція соляної кислоти в шлунку(J = - 1,20 ; - 1,21).

Встановлено відмінності факторів ризику РШ з урахуванням статевого розходження. У хворих чоловічої статі факторами ризику РШ були :

- виразка шлунка (J = - 2,58);

- поліпи шлунка (J = - 1,71);

- шкідливі звички у виді тривалого, інтенсивного

тютюнопаління і прийому алкоголю (J = - 2,54 ; - 1,09).

У хворих жіночої статі послідовність факторів ризику розподілена наступним чином:

- поліпи шлунка (J = - 2,40);

- виразка шлунка (J = - 2,12);

- порушення режиму і характеру харчування (J = - 1,87 ; - 1,18).

Обґрунтовано доцільність розподілу контингенту на групи ризику за сумарним значенням факторів для подальшого посиленого обстеження і спостереження. Сумарне значення факторів ризику дозволяє формувати хворих на три групи ризику на рівні поліклінічної ланки:

- низького (30 %)J = від 0 до - 7,70;

- середнього (70 %)J = від - 7,71 до - 15,38;

- високого (100 %)J = від - 15,38 до - 23,08

На основі кількісного і рангового значення факторів ризику РШ, розроблено оригінальну анкету-опитувальник з мінімальною кількістю запитань (20), доступних для розуміння пацієнтами будь-якого соціального рівня, з метою її використання на першому етапі скринінгу

6.Застосування анкет-опитувальників на рівні поліклінічної ланки (поліклініка, оглядові кабінети) дозволило вірогідно підвищити з 20,6 ± 3,9 % до 28,6 ± 0,9 % (р<0,05) виявлення РШ в ранніх (Й-ЙЙ) стадіях.

Практичні рекомендації

1. Довести до відома лікарів поліклінічної ланки, профілакторіїв, лікувально-діагностичних центрів про роль факторів ризику РШ і їхнього рангового місця.

2. Впровадити в практику гастроентерологічних відділень таблицю-матрицю, для класифікації хворих за групами ризику.

3. Видати методичні рекомендації, з аналізом усіх факторів аліментарного ґенезу, на рівні практичної охорони здоров'я про проведення профілактичних заходів щодо зниження захворювання РШ шляхом лікування хвороби на ранніх стадіях.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1.Герасимова Л. М., Бондаренко Л. А. Прогностические факторы рака желудка с учётом полового различия // Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення (м. Київ, 10?12 вересня 2003 р.). ? Опубл.: Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт. ? К., 2003. ? Вип. 6.? С. 16 ? 18.

2.Герасимова Л. М. Рак желудка в свете половых различий // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 4. - С. 128 ? 130. (Здобувачем особисто досліджено статеву відмінність виникнення раку шлунка, проведено статистичний аналіз отриманих результатів, оформлено статтю.)

3.Шальков Ю. Л., Герасимова Л. М., Михайличенко Л. А. Рак желудка: оценка факторов возникновения в свете личной профилактики // Харківська хірургічна школа. ? 2005. ? № 2 (16). - С. 26 ? 30. (Здобувачем особисто проведено обчислення демографічного статусу пацієнтів та аліментарних факторів ризику виникнення раку шлунка за допомогою прогностичного (Ј) коефіцієнта.)

4.Михайличенко Л. А., Герасимова Л. М. Оценка факторов риска возникновения колоректального рака // Харківська хірургічна школа. ? 2004. ? № 4 (13). - С. 50 - 54. (Здобувач особисто брала участь у написанні та оформленні статті.)

5.Герасимова Л. М., Михайличенко Л. А. Рак желудка в свете половой принадлежности. // Харківська хірургічна школа. ? 2005. ? № 1 (14). - С. 18?22. (Здобувачем особисто проведено обчислення коефіцієнта t Стьюдента та прогностичного коефіцієнта (Ј) відомих факторів ризику виникнення раку шлунка у жінок та чоловіків хворих на рак шлунка. Брала участь у написанні та оформленні статті.)

6.Шальков Ю. Л., Федченко Ю. Г., Герасимова Л. М. Оцінка факторів ризику раку шлунка в системі скринінгу // IY з'їзд Українського товариства терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів: Матеріали з'їзду. 27?29 вересня 2005 р., Алушта. - Опубл.: Укр. радіол. журн. ? 2005. ? Т. 13, вип. 3. ? С. 440 - 441.

7.Шальков Ю. Л., Герасимова Л. М., Ворожко А. Г., Мисюра И. И. Новый подход к формированию онкологического скрининга // XI з'їзд онкологів України: Матеріали з'їзду. 29 травня?02 червня 2006 р.Судак, АР Крим. ? К., 2006. - С. 17-18.

8.Михайличенко Л. А., Герасимова Л. М. Організаційні причини пізнього розпізнавання колоректального раку // IY з'їзд Українського товариства терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів. Матеріали з'їзду. 27?29 вересня 2005 р., Алушта. - Опубл.: Укр. радіол. журн. ? 2005. ? Т. 13, вип. 3. ? С. 349 - 351.

9.Герасимова Л. М., Шальков Ю. Л., Михайличенко Л. А. Оценка алиментарных факторов в генезе рака желудка // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда 25?28 мая 2004 г. Минск. ? 2004. - С. 219.

10.Михайличенко Л. А., Шальков Ю. Л. Герасимова Л. М. Оценка факторов риска возникновения колоректального рака. // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда 25?28мая 2004 г. Минск. 2004. - С. 239 - 240.

11.Бондаренко Л. А., Шальков Ю. Л. Герасимова Л. М. Рак толстой кишки : некоторые особенности половой принадлежности. // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы междун. науч. форума, октября, 1999 г. Москва. - М., 1999. ? С. 41 - 42.

12.Пат. № 17027, Україна. МПК G01N 33/48. А61В 5/16. Спосіб скринінгу раку шлунка / Харківська медична академія післядипломної освіти. Герасимова Любов Михайлівна, Михайліченко Любов Анатоліївна. ? Заявка № 2006 01172 заявл. 06.02.2006. Опубл. 15.09.2006. Бюл. № 9.

Размещено на Allbest.ru