Критерії прогнозу перебігу ішемічного інсульту

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК україни

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"Інститут неврології, психіатрії та наркології

АМН України"

УДК: 616. 831 - 005. 1 - 005. 4 - 036 - 037

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

критерії прогнозу перебігу ішемічного інсульту

Шульга

Ольга Дмитрівна

Харків

2009

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України"

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Міщенко Тамара Сергіївна, ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", завідувач відділу судинної патології головного мозку

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Григорова Ірина Анатоліївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра неврології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

Пашковський Валерій Мелетійович, Буковинський державний медичний університет, кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології, завідувач кафедри

Захист відбудеться "28" жовтня 2009 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України" (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

Автореферат розісланий "25" вересня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дяченко Л. І.



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема мозкових інсультів (МІ) є однією з найбільш актуальних і сучасних проблем в сучасній клінічній медицині в зв'язку з значною захворюваністю, поширеністю, інвалідизацією та смертністю. [Поліщук М. Є. 2003, Зозуля І. С. 2005, Віничук С. М. 2006, Волошин П. В. 2006, Міщенко Т. С. 2008, Суслина З. А. 2007, Bogousslavsky J. 2003, Sturm J. 2004, Ferro J. 2005]. Згідно даних експертів ВООЗ, щорічно в світі реєструють близько 15 млн випадків МІ [WHO 2008].

Дуже актуальною ця проблема є в Україні, де щорічно реєструється 100-120 тисяч нових випадків МІ, причому лише 10-20 % людей повертаються до роботи, тоді як в 60 % наявний стійкий неврологічний дефіцит [Пашковський В. М. 1997, Грицай Н. М. 2003, Міщенко Т. С. 2008]. У структурі МІ ішемічні порушення мозкового кровообігу займають основне місце, так як вони в 3-4 рази зустрічаються частіше ніж геморагічні інсульти [Кузнєцова С. М. 2003, Григорова І. А. 2004, Hacke W. 2001, Warlow C. 2002]. Мозковий інсульт - одна з основних причин інвалідизації дорослого населення [Дзяк Л. А. 1991, Головченко Ю. І. 2001, Кушнир Г. М. 2007, Московко С. П. 2008, Шевага В. М. 2008, Jousilahti P. 1997, Bornstein N. 2003, Glader E. 2003, Weimar C. 2006, Rinkon F, 2008].

Згідно оцінки експертів, демографічні зміни, урбанізація суспільства, розповсюдженість факторів ризику спричинять "вибух" інсультів у майбутньому. Прогнозують, що до 2030 року кількість випадків інсультів збільшиться на 20 %, а кожні 4 з 5 таких випадків будуть у країнах з низьким та середнім рівнем прибутків [Truelsen T. 2007].

Визначну роль у ангіоневрології відіграє сучасна концепція гетерогенності інсульту, сформована в кінці минулого століття [Ворлоу Ч. П. 1998] та концепція "вікна терапевтичних можливостей" - періоду, що слідує безпосередньо за виникненням інсульту, впродовж якого проведення адекватної терапії може зменшити ступінь ушкодження мозку і покращити вихід інсульту [Davalos А. 1999].

Прогнозування виходу інсульту є одним з найважливіших елементів клінічної практики, оскільки пов'язує діагноз і вихід та є основою для вибору лікарської тактики [Яворская В. А. 2005, Маньковський М. Б. 2006, Cousel G. 2004, Steger C. 2004, Yong M. 2008]. Важливим є прогнозування наслідку МІ через півроку, оскільки процес відновлення функцій найактивніше проходить протягом перших шести місяців після інсульту [Кадыков А. С. 2007].

Не зважаючи на тривалу історію та фундаментальність дослідження даної проблеми [Мачерет Є. Л. 2006, Ткаченко О. В. 2006, Черенько Т. М. 2008, Широков Е. А. 2007, Olson T. 1990, Samuelsson M. 1996, Tilling K. 2001, Arboix A. 2006, Paciaroni M. 2008], до сьогодні суперечливим залишається питання щодо факторів, що впливають на перебіг та наслідки ішемічного інсульту.

Багато дослідників вивчали критерії прогнозування ішемічного інсульту [Дарій В. І. 2003, Дубенко О. Є. 2007, Megherbi S. 2003, Niewada M. 2005, Andersen K. 2007, Ois A. 2007, Saposnik G. 2008]. Найбільшу інформаційну значущість проведених досліджень мали механізм розвитку інфаркту мозку, розмір та локалізація інфаркту мозку, тривалість та ступінь втрати свідомості, рівень неврологічного дефіциту, наявність супутньої патології, змінами фізіологічних та лабораторних показників, а також ранні соматичні ускладнення [Боброва В. І. 2003, Григорова І. А. 2004, Пашковський В. М. 2004, Шкробот С. І. 2004, Андріюк Л. В. 2006, Козелкин О. А. 2006, Бучакчийська Н. М. 2007, Євтушенко С. К. 2007, Виленский Б. С. 2003, Lin H. 1996, Kisella B. 2005, Lai SM. 2005, Kцnig I. 2008, Li C. 2008, Thanvi B. 2008]. Результати досліджень, присвячених вивченню взаємодії факторів, що визначають прогноз та вихід ІІ, суперечливі, незважаючи на велику кількість робіт з даної проблеми.

Таким чином, на сьогодні є актуальним визначення клінічних особливостей і прогностичних критеріїв прогнозу ішемічного інсульту, знання яких дозволить будувати стратегію лікування, реабілітації та профілактики вже на початку захворювання. Це визначило напрямок роботи, мету та задачі дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планових науково-дослідних тем Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України "Вивчити структуру факторів ризику мозкового інсульту в різних регіонах України за даними регістру інсульту" (№ держреєстрації 0106U002008); "Вивчити критерії прогнозу наслідків мозкового ішемічного інсульту" (№ держреєстрації 0107U000204).

Мета дослідження. Визначити фактори, що впливають на перебіг та прогноз ішемічного інсульту для розробки прогностичних критеріїв виходу.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-неврологічні особливості перебігу гострого періоду ішемічного інсульту.

2. Проаналізувати фактори ризику мозкового інсульту у обстежених хворих.

3. Визначити характер структурних змін головного мозку за даними комп'ютерної томографії.

4. Визначити рівень окремих біохімічних показників, які впливають на вихід ішемічного інсульту.

5. Визначити кореляційні залежності між клінічними, нейровізуалізаційними, гемодинамічними, метаболічними показниками і на цій основі розробити критерії прогнозу наслідків ішемічного інсульту.

Об'єкт дослідження. Хворі на ішемічний інсульт.

Предмет дослідження. Фактори ризику ішемічного інсульту, особливості клінічного перебігу та структурних змін головного мозку при ішемічному інсульті, прогностичні критерії ішемічного інсульту.

Методи дослідження.

1. Клініко-неврологічне обстеження з використанням діагностичних шкал.

2. Методи нейровізуалізації: комп'ютерна томографія головного мозку.

3. Дуплексне сканування судин шиї.

4. Біохімічні дослідження крові (глюкоза, креатинін, сечовина, міжнародне нормалізаційне відношення, коагулограма).

5. Статистичні дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі динамічного обстеження хворих виділені критерії прогнозу виходу ішемічного інсульту, проведені кореляційні зв'язки між клінічними, структурними, біохімічними показниками, створена математична модель прогнозування наслідків інсульту.

Показано, що до факторів несприятливого прогнозу належать похилий вік хворого, наявність наступних факторів ризику - цукрового діабету та фібриляції передсердь, попередніх інсультів та транзиторних ішемічних атак, а також їх поєднання, тривалості та ступеню втрати свідомості, ступеню важкості інсульту, локалізація інфаркту мозку в підкіркових та стовбурових структурах. Виявлено, що інфаркт мозку кардіоемболічного підтипу, раннє приєднання соматичних ускладнень негативно впливає на прогноз захворювання. Уточнено прогностичне значення біохімічних змін крові в гострому періоді ІІ.

Встановлено, що факторами сприятливого перебігу інсульту є молодший вік хворого, ясна свідомість при надходженні, малі та середні розміри вогнища, кіркова локалізація інфаркту, відсутність вторинних ускладнень.

Результати комплексного дослідження підвищили рівень доказовості щодо особливостей перебігу та наслідків ІІ.

Практичне значення отриманих результатів. Практичним результатом дослідження є визначення взаємозв'язку клініко-інструментальних та лабораторних показників з наслідками інсульту та функціональною залежністю хворих через півроку. Своєчасна оцінка факторів наслідку інсульту сприяла кращій результативності лікування.

Виявлення контингенту хворих з можливим несприятливими наслідками інсульту сприяло активному лікуванню та, відповідно, зниженню ступеня неврологічного дефіциту.

Розроблені прогностичні фактори дозволять створити ефективну стратегію лікування, профілактики та покращити реабілітацію.

Основні результати дисертації впроваджені в лікувально-діагностичний процес Волинської обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні, Центральної міської клінічної лікарні м. Рівне.

Особистий вклад дисертанта. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Головна ідея дисертаційної роботи була запропонована науковим керівником, а практичне здійснення роботи належить дисертанту. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, розроблено протокол дослідження хворих, створено банк хворих, проведено аналіз первинного матеріалу та статистичну обробку протоколів, узагальнення результатів дослідження. За результатами роботи автором розроблено прогностичну модель наслідку ішемічного інсульту.

Узагальнення результатів аналізу, формування наукових положень та висновків дисертації сформульовані сумісно з науковим керівником. Автором самостійно написані усі розділи дисертації, а також відповідна частка оглядових та оригінальних статей за темою дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації оприлюднені на наукових з'їздах та конференціях: засіданнях Волинського обласного товариства неврологів (2006-2009, Луцьк),

V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених "Молодь та медицина майбутнього" (2008, Вінниця), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (2008, Партеніт), міжвузівській конференції молодих вчених та студентів "Медицина третього тисячоліття" (2009, Харків), 19-й зустрічі Європейського неврологічного товариства (2009, Мілан, Італія).

Публікації. Матеріали дисертаційних досліджень викладені у 11 наукових друкованих працях, з них - 5 статей у фахових журналах затверджених переліком ВАК України, 3 - самостійно, 5 - у тезах доповідей на з'їздах та конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел; ілюстрована 20 таблицями та 14 рисунками. Список використаних джерел містить 434 найменування, з них 107 кирилицею та 327 латиницею.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дане дослідження ґрунтується на спостереженні 105 пацієнтів, що перебували на лікуванні в Луцькій міській клінічній лікарні з приводу ішемічного інсульту, віком 45-75 років, з локалізацією інфаркту в каротидному та вертебро-базилярному басейні в 2005-2007 роках. Основним критерієм включення в дослідження був гострий ішемічний інсульт в каротидній або вертебро-базилярній системі давністю на момент огляду не більше 72 годин. В дослідження не включались: геморагічний характер інсульту (підтверджений результатами КТ головного мозку), гострий інсульт неуточненого характеру (ішемічний, геморагічний), ішемічний інсульт в каротидній або вертебро-базилярній системі давністю більше 96 годин, пацієнти з психічними порушеннями; ішемічний інсульт, що розвинувся на фоні запальних або травматичних захворювань головного мозку, первинних або метастатичних пухлин головного мозку.

Дослідження проводилось по спеціально розробленій анкеті за єдиною системою (1-2 доби, 14 діб, 1 та 6 місяців). З числа обстежених хворих, 6 хворих померло (до 2 тижнів - 2 хворих - причини смерті: набряк мозку та інфаркт міокарда), в терміні до 1 місяця - 4 хворих (причини смерті - ТЕЛА (2 хворих), пневмонія (1 хворий), інфаркт міокарда - 1

1 пацієнт).

Середній вік досліджуваних хворих становив 60,73 ± 8,4 років, з них - 56 (53,33 %) чоловіків та 49 (46,67 %) жінок. Найбільша кількість хворих була у віці 55-65 років -

46 (43,80 %) осіб. У вікових групах 45-55, 55-65 років домінували чоловіки, в групі 65-75 років - жінки. При надходженні методами обстеження були: збір анамнестичних даних, детальний неврологічний, терапевтичний та офтальмологічний огляд. Особлива увага приділялась анамнестичним даним: наявність, тривалість та адекватне лікування гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, фібриляції передсердь, артеріальної гіпотензії, алкоголізму, ожиріння, флеботромбозу, транзиторних ішемічних атак, ішемічного інсульту, інфаркту міокарда та вживанню оральних контрацептивів у жінок; детальна увага приділялась спадковому анамнезу.

При первинному огляді використовували шкалу коми Глазго (Teasdale G., 1974) для визначення ступеня пригнічення свідомості. Для оцінки ступеня важкості мозкового інсульту, використовували Шкалу Національних інститутів здоров'я (NIHSS). Ступінь порушення функцій моторики з визначенням м'язової сили досліджували за методикою Peak L., 1996. Окремо оцінювалась вираженість верхнього і нижнього монопарезу. Детально досліджували стан глибоких рефлексів з кінцівок, вираженість патологічних пірамідних рефлексів. Вивчення чутливої сфери проводили окремо для паретичних та здорових кінцівок. Розлади мови оцінювали за нейропсихологічною методикою, запропонованою А. Р. Лурія (1973). Для оцінки функціонального статусу пацієнта після перенесеного інсульту використовували індекс Бартеля (ІБ) (Mahoney FI., 1965) та шкалу Ренкіна (ШР). Ми визначали ІБ на 14 день гострого ішемічного інсульту, через 1 та через 6 місяців. Кількість балів за шкалою Ренкіна встановлювали через 6 місяців після початку хвороби.

Для порівняльної характеристики та аналізу клініко-інструментальних і лабораторних даних пацієнти були поділені по 6-місячному виходу інсульту на дві групи: перша група - кількість балів за шкалою 1-3 бали (сприятливий перебіг) - 82 пацієнти та друга група з кількістю балів по шкалі Ренкіна 4-6 балів (несприятливий перебіг), в яку ввійшли 23 пацієнти.

Оцінка розмірів і локалізація вогнища інсульту здійснювалась за результатами нейровізулізаційного дослідження (КТ головного мозку).

Аксіальну комп'ютерну томографію проводили на апараті Siemens Somatom-CR, з кроком томографа 8 мм та 4 мм для основи мозку. КТ головного мозку проводилась без контрастування протягом 1-4 діб від початку інсульту. У 8 пацієнтів АКТ головного мозку проводили двічі, з проміжком у 3-5 діб. Визначалась локалізація інфаркту мозку. Також оцінювалась наявність, кількість та розміщення постішемічних вогнищ, їх розміщення в підкірковому шарі або перивентрикулярній білій речовині, а також зонах суміжного кровотоку. Окремо враховувалась кількість та локалізація лакунарних інфарктів, а також число і кількість "німих" інфарктів.

Для встановлення основного патогенетичного фактору розвитку інсульту використовувались моніторування АТ, ЕКГ, ЕхоКС, дуплексна ДВГ екстракраніальних судин головного мозку, офтальмоскопія, визначення в крові холестерину та в-ліпопротеїдів, вміст цукру в крові та сечі. Оцінка стану системи гемостазу включала визначення в крові концентрації фібриногену, протромбінового часу або Міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС), протромбінового індексу.

Окрім того, проводилось дослідження наступних лабораторних показників: загальний аналіз крові, тест толерантності до вуглеводнів, сечовина, креатинін, електроліти крові - натрій, калій, кальцій, показники ліпідного спектру - загальний холестерин, в-ліпопротеїди.

Стан кровотоку по магістральним артеріям голови оцінювався за результатами дуплексного сканування (ДС). Дослідження проводилось із застосуванням ультразвукового флоуметра (SONIX OP, 2007).

Для визначення підтипу інсульту дослідження серця проводилось за допомогою ЕКГ та ЕхоКС. Ехокардіоскопію проводили на апараті ДС - 6, 2007.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми "Excel for Windows 2003", STATGRAPHICS PLUS (version 2. 1). В роботі використовували стандартні описові статистики та застосовували метод кроскореляційного та дискримінантного аналізу.

Всім пацієнтам проводилась базисна та диференційована терапія, що була практично однаковою, що, відповідно, дало можливість не визначати вплив медикаментозної терапії на оцінку вибірки.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз етіологічних факторів захворювання свідчив про те, що в досліджуваних осіб з ішемічним інсультом основною причиною захворювання було поєднання артеріальної гіпертензії з церебральним атеросклерозом в

89 (84,76 %) випадках. Порушення ритму серця спостерігалось частіше у пацієнтів з півкульною локалізацією вогнища (34,29 % пацієнтів з ураженням лівої півкулі та 31,43 % при ураженні правої півкулі). Кожен четвертий пацієнт в досліджуваних групах мав ішемічний інсульт в анамнезі; приблизно така ж кількість пацієнтів анамнестично зловживала алкоголем.

Найчастіше в 40 (38,09 %) пацієнтів інсульт розвивався під час фізичної активності, рідше після сну 28 (26,67 %), протягом дня у 19 (18,09 %) пацієнтів, вночі у 11 (10,47 %) хворих. Час настання інсульту не могли вказати 7 (6,67 %) пацієнтів. В 25 (23,8 %) пацієнтів інсульт розвинувся на фоні психоемоційного навантаження; у 3 (2,86 %) - напередодні було зловживання алкоголем.

Протягом перших 3 годин після настання ішемічного інсульту були госпіталізовані 43 (40,95 %) пацієнти. 18 (17,14 %) пацієнтів поступили в проміжку 3-6 годин. Через 6-24 години поступили 25 (23,8 %) пацієнтів. 9 (8,57 %) хворих поступили через 24 години від початку захворювання.

Аналіз темпу розвитку інсульту показав, що у 85 (80,95 %) спостерігався раптовий початок інсульту; у 17 (16,19 %) розвиток інсульту був поступовим. В 3 (2,85 %) випадках встановити розвиток інсульту не вдалося в зв'язку з ступенем втрати свідомості.

У більшості пацієнтів інсульт розвинувся на фоні гіпертонічного кризу і артеріального тиску, який значно перевищував звичайні показники. Так, у 12 (11,43 %) хворих артеріальний тиск був вище 200/120 мм. рт. ст., у 25 (23,81 %) - вище 180/120 мм. рт. ст., у 19 (18,09 %) - вище 160/100 мм. рт. ст., у 26 (24,76 %) - вище 140/90 мм. рт. ст. З АТ менше 139/89 мм. рт. ст. поступили 23 (21,9 %) пацієнти.

Атеротромботичний підтип інсульту спостерігали в 44 (41,9 %) осіб, віком старше 60 років з територіальними інфарктами в каротидному басейні та мозочку. КЕІ встановили в 32 (30,48 %) осіб з кардіальною патологією, з раптовим початком та розладам свідомості. ЛІ спостерігали в 28 (27,62 % ) випадках у пацієнтів без ознак кортикальних розладів, порушення свідомості.

Підйом температури тіла до 38єС спостерігався у 15 (14,28 %) пацієнтів, у решти

90 (85,72 %) спостерігалась нормотермія.

При надходженні в лікарню у 62 (59,04 %) хворих свідомість була збережена, в тому числі у 26 пацієнтів (74,29 %) з локалізацією інфаркту мозку в вертебро-базилярному басейні, що, ймовірно, зумовлено лакунарними процесами. У 31 (28,57 %) хворого були виявлені неглибокі форми порушення свідомості по типу оглушення. Порушення свідомості у вигляді сопору спостерігалось у 11 (10,47 %) хворих, у 1 (0,95 %) пацієнта спостерігався глибокий розлад свідомості у вигляді коми, що було зумовлено особливостями локалізації, об'ємом вогнища та вираженістю набряку мозку. Середній бал по ШКГ склав 13,99 ± 0,01 балів.

При оцінці неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS більшість пацієнтів 54 (51,43 %) були оцінені за шкалою на 1-7 балів, що характеризувало стан пацієнтів, як середнього ступеня важкості. 34 (32,38 %) отримали 8-12 балів. 15 (14,29 %) пацієнтів отримали 13-20 балів, що характеризувало їх стан як важкий. Вкрай важкий стан спостерігався у 2 (1,9 %) пацієнтів. Середній бал по шкалі 8,21 ± 0,04 балів.

Всього за даними комп'ютерної томографії у 105 хворих було виявлено 65 ділянок ішемічних змін. Інфаркти в каротидному басейні склали 72,38 %, в вертебрально-базилярному басейні було виявлено 12 (11,42 %) хворих. По об'єму у 11 хворих виявлені обширні інфаркти, з них 9 в каротидному басейні, середні інфаркти мозку були виявлені в 13 пацієнтів, малі - у

29 хворих.

Обширний інфаркт мозку в каротидному басейні виявлений в 11 хворих. Зона ішемії у

9 хворих захоплювала кору головного мозку та підкоркові утворення, розповсюджуючись на тім'яну, лобну та скроневу долі, у 2 хворих було виявлено інфаркт мозочка.

Раптовий початок захворювання спостерігався в 10 хворих, в одному випадку встановити характер розвитку не вдалося в зв'язку з загальномозковою симптоматикою. Клінічна картина інфаркту мозку в досліджуваних хворих з перших годин початку інсульту була важкою та дуже важкою (4 та 7 хворих відповідно). Рівень свідомості був знижений до оглушення (4 хворих), сопору (4), коми (3). Контакт з хворими був ускладнений, а з трьома неможливий - тому точний час початку, можливі причини захворювання та скарги вияснити не вдалось. Середній бал за ШКГ при надходженні склав 13,09 ± 1,07 бали, за шкалою NIHSS - 11,81 ± 5,7 бали. Середній об'єм вогнища інфаркту склав 15,34 ± 1,33 см³. Середній бал за ШР через 6 місяців від початку захворювання склав 3,72 ± 0,49 бали.

Вогнищева симптоматика характеризувалась геміпарезом (45,5 % хворих), геміплегією (54,5 %), гемігіпестезією на стороні, контралатеральної вогнища ураження, парезом мімічної мускулатури у всіх хворих, афазією (40 %), дизартрієї (30 %). У 30 % хворих розлад мови вияснити не вдалось. Менінгеальні знаки були виявлені у 4 хворих у вигляді ригідності потиличних м'язів. При цьому, метою КТ-досліджень було виключення геморагічного характеру інсульту.

Середні інфаркти були виявлені у 13 хворих, при цьому у двох хворих було по 2 вогнища. У

5 хворих інфаркти локалізувались в кірковій зоні, з них у 2 пацієнтів - в корі мозочка, у 6 хворих в підкірці та у двох пацієнтів спостерігалось по 1 вогнищу в корі та підкірці.

Клінічна картина ішемічного інсульту в даній групі характеризувалась чітким неврологічним дефіцитом у всіх хворих, що відповідав локалізації інфаркту. Загальномозкова симптоматика була представлена станом оглушення у 4 хворих, сопором - у 2 хворих, комою - у 1 пацієнта та ясною свідомістю у 6 випадках. Середній бал за ШКГ при надходженні склав 13,23 ± 0,7 бали, за шкалою NIHSS - 9,23 ± 1,6 бали. Середній об'єм вогнища інфаркту склав 5,69 ± 0,47 см³. Середній бал за ШР через 6 місяців від початку захворювання склав 2,84 ± 0,36 бали. Раптовий початок ішемічного інсульту у даної групи пацієнтів спостерігався у 10 хворих. У 1 пацієнта час настання інсульту встановити не вдалося.

При середніх інфарктах, що розвинулись в басейні глибоких гілок СМА, клінічна картина представлена геміплегією у 3 хворих (при ураженні стріарної системи), незначно вираженими розладами чутливості, центральним парезом лицевого нерву, моторною афазією у 2 хворих, дизартрією у 2 хворих. У хворого з локалізацією інфаркту в мозочку домінували головокружіння та захитування при ході.

У двох пацієнтів спостерігалися вогнища ішемії в корі та підкірці. В одному випадку пацієнта спостерігався легкий рівномірний геміпарез, що протягом 2 днів наріс до геміплегії.

Ознаки відповідних неврологічних симптомів швидко регресували, порушення функції відновилось майже повністю у 6 пацієнтів, з невеликим неврологічним дефіцитом - у 4 пацієнтів. У двох пацієнтів залишився виражений неврологічний дефіцит. Порушення мозкового кровотоку в даних випадках протікало без вторинних стовбурових симптомів.

Всього обстежено 29 хворих з малими інфарктами, в яких виявлено 39 вогнищ інфарктів, з них 6 з локалізацією в корі та 33 в ділянці базальних ядер. Середній бал за ШКГ при надходженні склав 13,75 ± 0,3 бали, за шкалою NIHSS - 8,31 ± 0,54 бали. Середній об'єм вогнища інфаркту склав 1,05 ± 0,1 см³. Середній бал за ШР через 6 місяців від початку захворювання склав 2,55 ± 0,21 бали.

У 50 хворих ділянки зниженої щільності виявлено не було. З симптомами ураження лівої півкулі та відсутністю зони ішемії було 10 пацієнтів. Клінічна картина характеризувалась чітким неврологічним синдромом у всіх хворих. В 6 хворих при поступленні була ясна свідомість, оглушення спостерігалось у 2 хворих, ще в 2 хворих спостерігався сопор.

Таким чином, проведений аналіз даних АКТ показав, що прямим КТ-симптомом ішемічного інсульту є зона зниженої щільності речовини головного мозку в межах визначеного судинного басейну. При цьому локалізація і специфічна геометрія фокусу пошкодження є диференційно-діагностичною ознакою судинного ураження мозку.

Ранніми АКТ ознаками ішемічного інсульту є зона незначно зниженої щільності (24-27 HU), без чіткої різниці сірої і білої речовини, включаючи базальні ядра, відсутність візуалізації острівцевої звивини, згладженість кіркових звивин.

Дані КТ-діагностики в гострій стадії порушення мозкового кровообігу дозволяє в динаміці спостерігати за зміною розмірів, форми і характеру вогнища, визначення тактики ведення хворих, а також попереджувати розвиток дислокаційного синдрому.

Однак, можливості АКТ в гострому періоді інфаркту мозку обмежені та залежать від величини інфарктів та їх локалізації. Так, найбільша інформативність АКТ спостерігається при обширних і великих інфарктах, найменша - для малих і лакунарних, особливо в задній черепній ямці.

В залежності від кількості балів за шкалою Ренкіна, пацієнти були поділені на групи: перша група, кількість балів за шкалою 1-3 бали (сприятливий перебіг) - 82 пацієнти та друга група з кількістю балів за шкалою Ренкіна 4-6 балів (несприятливий перебіг), в яку ввійшли 23 пацієнти. В процентному співвідношенні найбільша кількість пацієнтів знаходилась у віковій категорії

55-65 років, причому у другій групі чоловіків було майже вдвічі більше (30,43 % порівняно з

17,39 %). З незначною різницею в першій групі (сприятливий перебіг) переважали чоловіки:

45 (54,88 %) порівняно з 37 (45, 12 %) жінками. В другій групі в статевому складі переважали жінки: 13 (56,52 %) порівняно з 10 (43,48 %) чоловіків; в віковій категорій 55-65 років переважали чоловіки, а в категорії 65-75 років представлені пацієнти лише жіночої статі. При аналізі вікового та статевого складу пацієнтів обох груп було виявлено статистично значущу різницю середніх значень за віком у двох групах на рівні значущості p < 0,05.

При аналізі факторів ризику встановлено, що у пацієнтів другої групи (несприятливий перебіг) майже вдвічі частіше спостерігались в анамнезі інфаркт міокарду (21,73 % порівняно з 7,32 %) та ішемічний інсульт (43,48 % порівняно з 19,51 %), також цукровий діабет (26,06 % порівняно з 9,75 %) і ожиріння (43,48 % та 28,05 % відповідно). Достовірно значущу різницю середніх значень в двох групах на рівні значущості p < 0,05 встановлено для показника цукрового діабету, наявністю стенозуючого процесу в сонних артеріях, деформації сонних артерій та наявністю змін з боку серцевого м'язу (потовщення міжшлуночкової перегородки, ураженням мітрального та трикуспідального клапану); різницю середніх величин для обох груп на рівні p < 0,1 встановлено для наступних показників - наявності в анамнезі транзиторних ішемічних атак, ішемічного інсульту, інфаркту міокарду. При проведенні кореляційного аналізу встановлено взаємозв'язок між показниками: рівнем артеріального тиску на момент поступлення з геморагічною трансформацією інфаркту мозку та об'ємом інфаркту в мозочку.

Серед пацієнтів першої групи в 65,85 % пацієнтів була ясна свідомість, в 24,39 % випадків спостерігалось оглушення, і лише в 8 (9,76 %) - спостерігався сопор. Пацієнти другої групи найчастіше поступали в стані оглушення - 11 (47,83 %) випадків; в п'ятої частини спостерігався сопор - 5 (21,74 %) пацієнтів. Один пацієнт (4,34 %) другої групи поступив у комі. Виявлено статистично значущу різницю середніх значень в двох групах на рівні p < 0,05. При проведенні кореляційного аналізу встановлений зв'язок між кількістю балів за шкалою ком Глазго та наступними показниками - кількістю балів за шкалою NIHSS, геморагічною трансформацією мозку та наявністю дизартрії.

У 50 (60,98 %) пацієнтів першої групи спостерігалась кількість балів за шкалою NIHSS 1-7, що є сприятливою прогностичною ознакою. Тоді як у пацієнтів другої групи найбільша кількість балів за даною шкалою була 8-12 та 13-20 балів відповідно.

Середні значення за шкалою для пацієнтів другої групи майже однакові на момент поступлення та при виписці з стаціонару, тоді як у пацієнтів першої групи спостерігається зменшення кількості балів за шкалою протягом спостереження, тобто спостерігається позитивна динаміка (рис. 1). Так, при надходженні в стаціонар середній бал за шкалою NIHSS для пацієнтів першої групи склав 7,075 балів, через 2 тижні 4,287 балів та 3,087 балів через 6 місяців. У пацієнтів другої групи неврологічний дефіцит при надходженні був виражений - 12,4 бали за шкалою NIHSS. Через 14 днів кількість балів за шкалою склала 11,95, а через 6 місяців 12,187 балів відповідно.

Рис. 1. Динаміка балів за шкалою NIHSS

У досліджуваних групах виявлено статистично значущу різницю на рівні значущості

p < 0, 001 для показників обох груп. При проведенні кореляційного аналізу встановлено зв'язок з наступними показниками: наявністю дизартрії, кількістю балів за шкалою ком Глазго, а також індексом Бартеля і об'ємом вогнища інфаркту з локалізацією в кіркових структурах правої півкулі та мозочку.

При оцінці нездатності в пацієнтів обох груп спостерігається збільшення кількості балів за шкалою Бартеля. Так, в пацієнтів першої групи середній бал за шкалою Бартеля при надходженні становив 90,62 бали, через 1 та 6 місяців 92,64 бали та 98,94 бали відповідно. У пацієнтів другої групи середнє значення показника індексу Бартеля було значно нижчим: 29,29 балів при надходженні, 33,61 балів через 1 місяць та 43,75 балів через 6 місяців. Для пацієнтів другої групи показники через 1 місяць та через 6 місяців не включають пацієнтів, які померли (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка балів за шкалою Бартеля

При кореляційному аналізі з'ясовано, що кількість балів за шкалою Бартеля пов'язана з наступними показниками: рівнем глюкози крові при поступленні, кількістю балів за шкалою NIHSS в динаміці, об'ємом вогнища інфаркту з локалізацією в правій корі та потиличних долях мозку. Для середніх значень двох груп виявлено статистично значущу різницю при p < 0,0001. інфаркт ішемічний ускладнення реабілітація

При порівнянні середніх значень об'ємів вогнища інфаркту для обох груп різницю на рівні значущості p < 0, 05 встановлено для вогнищ, розміщених в мозочку, а також на рівні p < 0,01 для інфарктів, розміщених в підкіркових структурах правої півкулі головного мозку.

Статистично значуща різниця на рівні p < 0,05 була виявлена для наявності атеросклеротичної бляшки з нестабільною поверхнею. Потовщення комплексу інтима-медіа спостерігалось частіше у пацієнтів з несприятливими наслідками захворювання на рівні p < 0,01.

При аналізі показників рівня глюкози крові, креатиніну, сечовини крові, показників гемостазу (МНВ, протромбіновий індекс), холестерину та бета-ліпопротеїдів не було виявлено статистично значущої різниці для показників обох груп. Кореляційний аналіз показав залежність між наступними показниками: рівня креатиніну і сечовини з об'ємом інфаркту мозку з локалізацією в кіркових структурах правої півкулі мозку, тоді як протромбіновий індекс пов'язаний з об'ємом вогнища в мозочку та підкіркових структурах правої півкулі.

Для розробки критеріїв прогнозу сприятливого і несприятливого перебігу в роботі було використано метод дискримінаційного аналізу. Були використані наступні дискримінантні показники: наявність фібриляції передсердь у хворого, наявність стенозуючого атеросклерозу, цукрового діабету, кількість балів за шкалою NIHSS та кількість балів згідно індексу Бартеля.

Дискримінантні показники вибирались з поміж тих показників, для яких виявився значущим критерій Стьюдента - t - тест - на рівні значущості p < 0,05, тобто показників, які мають статистично відмінні значення для двох груп (група з кількістю балів за шкалою Ренкіна 1-3, та з кількістю балів 4-6.) Далі випробовувались комбінації різних показників. В поле зору також потрапляли показники віку та кількості балів за шкалою Глазго при поступленні. Зокрема комбінація наявності стенозуючого атеросклерозу, фібриляції передсердь, цукрового діабету, віку та кількості балів за шкалою Бартеля через 2 тижні дає 90,38 % правильних класифікацій, якщо ж замість показника віку застосовувати кількість балів за шкалою NIHSS, то дана комбінація виявила найвищий відсоток класифікацій - 94,23 %, при цьому дискримінантна функція виявилася значущою (p < 0,05). Тому саме цей набір показників використано в якості дискримінантних показників.

За допомогою програми STATGRAPHICS PLUS (version 2.1) було виконано процедуру дискримінантного аналізу. Зокрема, отримано класифікуючі функції, які дозволяють нове спостереження віднести до якоїсь з існуючих груп.

У таблиці 1 приведені коефіцієнти класифікуючих функцій для двох значень показників.

Таблиця 1

Дискримінантні показники для обох груп пацієнтів

Дискримінантні показники	Показники груп
	Група 1	Група 2
Фібриляція передсердь (an)	5,55639	6,73672
Стенозуюче ураження сонних артерій (aq)	5,91453	4,59705
Кількість балів за шкалою NIHSS (db)	0,559971	0,624029
Кількість балів за шкалою Бартеля (de)	0,154646	0,0555998
Цукровий діабет (m)	13,7393	13, 2936
constant	-29,8827	-24,3597

Для групи з несприятливим виходом класифікуюча функція має вигляд:

f₁ = 5,55639 an + 5,91453 aq + 0,559971db + 0,154646 de + 13,7393 m - 29,8827

Для групи з сприятливим виходом класифікуюча функція:

f₂ = 6,73672 an + 4,59705 aq + 0,624029 db + 0,0555998 de + 13,2936 m - 24,3597.

Отже, щоб для нового спостереження прогнозувати, яким буде вихід, потрібно значення дискримінантних показників цього спостереження підставити в класифікуючі функції f₁ та f_2. Для якої з них отримається більше значення, до тієї групи і відноситься дане спостереження. Отримана дискримінантна функція виявилась значущою (p < 0,05), що показує суттєві відмінності дискримінантних показників для двох груп.

Навчаюча вибірка становила 104 спостереження (82 випадки для першої та 22 випадки для другої групи). Для перевірки якостей класифікації було проведено прогнозування для елементів навчаючої вибірки. В першій групі вірно прогнозовано 77 (93,9 %) випадків, в другій групі - 21 (95,45 % випадків).

Всього правильно класифіковано 94,23 % спостережень. Невірно класифіковано 5 випадків, в яких був сприятливий вихід, але використані класифікуючі функції прогнозують попадання в групу несприятливих.

Таким чином, результати наших досліджень показали, що несприятливими факторами прогнозу ІІ є вік хворого, наявність цукрового діабету, фібриляції передсердь, поєднання 3 і більше факторів ризику, перенесений ішемічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, інфаркт міокарда, стан свідомості на початку захворювання, тяжкість інсульту за шкалою NIHSS, рання поява вогнища інфаркту на КТ, розмір та локалізація вогнища (стовбур, мозочок, підкіркові структури), наявність мікрогеморагій в зоні вогнищ та ознаки зміщення серединних структур, приєднання вторинних ускладнень (пневмонія, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії).

Сприятливими критеріями є молодший вік хворого, ясна свідомість при надходженні в лікарню, малі та середні розміри вогнища, кіркова локалізація ІМ, легкий та помірний ступінь неврологічного дефіциту, відсутність вторинних ускладнень.

Застосування клінічного прогнозування є інформативним методом для вибору оптимальної лікарської тактики. Застосування запропонованих моделей дозволяє покращити оцінку клінічної ситуації на основі найближчих перспектив хворого, а також дозволяє зменшити число ситуацій, коли лікар помилково трактує прогноз свого пацієнта. Можливий невірний прогноз зумовлений неоднаковою значимістю балів за шкалою NIHSS.

Однак, розроблена прогностична модель проста в застосуванні, економічно вигідна та високочутлива (94,23 % правильних класифікацій випадків). Застосування дозволить вірно підвищити об'єктивність прогнозування стану хворого шляхом прогнозу виходу захворювання через 6 місяців, що необхідно для вибору вірної лікувальної тактики, а також реабілітації.

Оцінка вітального прогнозу в розробленій нами моделі служить основою для стратифікації всього контингенту хворих з ішемічним інсультом від ризику померти чи несприятливого виходу.

Прогнозований несприятливий вихід дозволяє визначити найбільш важких пацієнтів, що потребують більшої уваги та максимальних зусиль медичного персоналу. Таким хворим необхідний цілодобовий моніторинг, максимальна увага щодо можливих ранніх ускладнень, їх профілактика та усунення.

Пацієнтам з сприятливим виходом, швидким регресом неврологічної симптоматики увага повинна приділятись уточненню механізму виникнення ішемічного інсульту, вторинній профілактиці, відновленню професійних навиків, психологічній підтримці та корекції. Серед даної групи пацієнтів значна частина повинна скеровуватись на хірургічне лікування патології сонних та вертебральних артерій.



ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та наукове вирішення актуальної проблеми - визначенні критеріїв прогнозу ішемічного інсульту через 6 місяців від початку захворювання на основі проведених клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень в гострому періоді ішемічного інсульту, встановленні взаємозв'язку між найважливішими показниками з важкістю і наслідками гострого періоду захворювання та розробці математичної моделі прогнозу наслідків ішемічного інсульту.

2. Встановлено, що провідним фактором ризику для пацієнтів обох груп було поєднання артеріальної гіпертензії з церебральним атеросклерозом. У пацієнтів з несприятливими наслідками інсульту в 2 рази частіше анамнестично спостерігались судинні катастрофи, цукровий діабет на надлишкова вага. При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що рівень артеріального тиску при надходженні пацієнта корелює з геморагічною трансформацією інфаркту мозку.

3. Факторами несприятливого наслідку ішемічного інсульту є старший вік, поєднання супутнього атеросклеротичного ураження екстракраніальних судин головного мозку, поєднання трьох і більш факторів ризику, порушення стану свідомості, кардіоемболічний підтип ішемічного інсульту, ступінь неврологічного дефіциту при надходженні за шкалою NIHSS більше 10 балів, локалізація інфаркту мозку в підкіркових структурах, стовбурі мозку та мозочку, кількості балів за індексом Бартеля через 2 тижні та 1 місяць.

4. Факторами сприятливого перебігу є молодший вік при надходження, ясна свідомість на початку захворювання, малі та середні розміри вогнища, кіркова локалізація інфаркту, відсутність вторинних ускладнень.

5. В роботі не виявлено впливу рівня глюкози крові, сечовини та креатиніну, холестерину та в-ліпопротеїдів показників коагулограми на вихід ішемічного інсульту, однак виявлений кореляційний зв'язок між рівнем сечовини, міжнародного нормалізаційного відношення та локалізацією інфаркту в правій півкулі головного мозку та мозочку .

6. Запропонована математична модель з використання клініко-неврологічного та інструментального дослідження дала змогу виявити значний внесок супутньої патології, важкості неврологічного дефіциту на час надходження в лікарню та рівня функціональної залежності через два тижні на функціональний вихід через 6 місяців та дозволила підвищити точність прогнозу наслідків ішемічного інсульту до 94,23 %.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Міщенко Т. С. Прогнозування наслідків ішемічного інсульту / Т. С. Міщенко, О. Д. Шульга // Український вісник психоневрології. - 2009. - Т. 17. - Вип. 1 (58). - С. 23-27. (Особистий внесок - дисертантом зібрано матеріал, взято участь в аналізі отриманих даних, підготовлено до друку).

2. Шульга О. Д. Особливості клінічного перебігу гострого періоду ішемічного інсульту /

3. О. Д. Шульга // Львівський медичний часопис. - 2007. - Т. 13. - № 4. - С. 7-11.

4. Шульга О. Д. Фібриляція передсердь як предиктор несприятливого функціонального наслідку ішемічного інсульту / О. Д. Шульга // Український неврологічний журнал. - 2008. - № 4. -

5. С. 48-51.

6. Шульга О. Д. Фактори, що впливають на перебіг та результат ішемічного інсульту /

7. О. Д. Шульга // Міжнародний неврологічний журнал. - 2008. - № 6 (22). - С. 22-27.

8. Шульга О. Д. / Фактори, що визначають прогноз ішемічного інсульту // О. Д. Шульга,

9. Л. А. Шульга, Т. А. Прачук [та ін.] // Львівський медичний часопис. - 2009. - Т. 15. - № 1. - С. 10-14. (Особистий внесок - дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

10. Шульга О. Д. Аналіз факторів, що визначають вихід ішемічного інсульту / О. Д. Шульга,

11. Л. А. Шульга, Т. А. Прачук, Г. Ю. Терпелюк, Н. М. Ящук // Матеріали V міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених "Молодь та медицина майбутнього". - Вінниця, 2008. - С. 86.

12. Шульга О. Д. Предиктори виходу ішемічного інсульту / О. Д. Шульга // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю Тернопільської обласної комунальної клінічної психоневрологічної лікарні та 50-річчю кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології ТДМУ ім. І. Я. Горбачевського. - Тернопіль, 2008. - С.131-133.

13. Shulga O. Predictors for death and dependency within the first 6 months after ischemic stroke /

14. O. Shulga // Materials of the 8th International students scientific conference "The medicine of XXI Century". - Lviv, 2008. - P. 27-28.

15. Шульга О. Д. Модель прогнозування виходу ішемічного інсульту для оптимізації тактики лікування / О. Д. Шульга // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої 60-річчю ВООЗ, Всесвітньому дню здоровґя. - Науковий вісник Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. - 2008. - 7-8 квітня 2008. - С. 220-221.

16. Шульга О. Д. Гендерні відмінності в перебізі та наслідках ішемічного інсульту / О. Д. Шуль-га // Тези міжвузівської конференції молодих вчених та студентів "Медицина третього тисячоліття". - Харків, 2009. - С. 103-104.

17. Shulga O. Gender differences in the clinical presentation and 6-month outcome of acute ischemic stroke // Abstacts of the 19th Meeting of the European Neurological Society. - Journal of Neurology. - Vol. 256. Suppl. 2. - Milan, 20-24 June 2009. - S. 117.



АНОТАЦІЯ

Шульга О. Д. Критерії прогнозу перебігу ішемічного інсульту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України". - Харків, 2009.

Подано результати комплексного обстеження 105 хворих з ішемічним інсультом з локалізацією інфаркту в каротидному та вертебро-базилярному басейні, яке включало клінічний моніторинг, використання клінічних шкал, комп'ютерно-томографічне дослідження головного мозку, доплерографічне дослідження судин мозку, оцінку біохімічних показників, комплексну статистичну обробку отриманих даних. Встановлено, що перебіг захворювання визначався не лише локалізацією і розміром інфаркту мозку, але й поєднаною дією факторів ризику, механізмом розвитку інфаркту мозку, віком пацієнта, ступенем свідомості та неврологічного дефіциту при надходженні, ступенем функціональної залежності через два тижні. На основі комплексного статистичного аналізу чинників, розроблено математичну модель для ефективної системи прогнозування наслідків ішемічного інсульту через шість місяців, що дозволяє раціональніше планувати тактику лікування та реабілітації пацієнтів, сприяє попередженню можливих ускладнень на різних етапах перебігу мозкового інсульту.

Ключові слова: ішемічний інсульт, перебіг, наслідки, прогностичні критерії.



АННОТАЦИЯ

Шульга О. Д. Критерии прогноза течения ишемического инсульта. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - ГУ "Институт неврологии, психиатрии и наркологии

АМН Украины". - Харьков, 2009.

Проведено комплексное обследование 105 больных с ишемическим инсультом (средний возраст 60,73 ± 8,4 года) с локализацией инфаркта мозга в каротидном и вертебро-базилярном бассейне, которое включало оценку клинико-неврологического статуса с использованием клинических шкал; компьютерно-томографическое исследование головного мозга; допплерографию сосудов головного мозга; оценку биохимических показателей; комплексную статистическую обработку полученных данных.

Пациенты были обследованы в динамике на 1-2, 14 сутки, через 1 и 6 месяцев от начала заболевания. По итогам 6 - месячного наблюдения больные были разделены на две группы: 1-я группа - больные с благоприятным (1-3 балла по шкале Ренкина) исходом заболевания - 82 человека, 2-я группа - больные с неблагоприятным (4- 6 баллов по шкале Ренкина) исходом инсульта - 23 больных. Группы были равноценны по половому составу.

Превалирующим фактором риска была артериальная гипертензия (в 86,58% пациентов первой группы и в 95,65 % пациентов второй группы). У пациентов второй группы в два раза чаще анамнестически были сосудистые катастрофы (инфаркты, инсульты), сахарный диабет и ожирение.

Для создания алгоритма прогнозирования исхода ишемического инсульту, был применен комплекс методов математической статистики, который позволил провести первичную оценку выборки, ее неоднородности и определить методы последующего анализа данных.

Сравнения исследованных групп выявило, что наиболее весомыми неблагоприятными прогностическими показателями были старший возраст, сочетания трех и больше факторов риска, степень неврологического дефицита при поступлении (больше 10 баллов по шкале NIHSS), уровень бодрствования, кардиоэмболический подтип инсульта, локализация инфаркта в стволовых, подкорковых структурах, большие размеры очага, количество баллов по индексу Бартела через 14 дней от начала заболевания.

Установлено, что ясное сознание в начале инсульта, малые и средние размеры очага инфаркта, корковая локализация инфаркта, отсутствие вторичных осложнений относятся к прогностически благоприятными факторами прогноза.

На основания анализа факторов исхода инсульта, была построена математическая модель для распределения пациентов в зависимости от исходов инсульта через 6 месяцев, что способствовало разработке эффективной системы, для более рационально планирования тактики превентивной терапии возможных осложнений на различных этапах течения мозгового инсульта.

По результатам нашого исследования не выявлено зависимости между биохимическими показателями и исходом ишемического инсульта через полгода.

Установлено, что прогноз исхода зависит не только от локализации и размера инфаркта мозга, но и сочетанном содействии факторов риска, механизма развития инфаркта мозга, возрастом больного, уравнем сознания и неврологического дефицита при поступлении, функциональною зависимостью через две недели.

Ключевые слова: ишемический инсульт, течение, исход, прогностические критерии.



ANNOTATION

Shulga O.D. Prognostic criteria of the course of ischemic stroke. - Manuscript.

Dissertation is presented for receiving a Scientific Degree of a Candidate of Medical Sciences, specialty 14.01.15. - Nervous diseases. - Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of AMS of Ukraine. -Kharkiv, 2009.

It has been presented the results of complex examination of 105 patients suffering from acute ischemic stroke with localization of infarction in the carotid and vertebro-basilar region including clinical monitoring, using of clinical scales, computer tomography, Dopler's investigation of brain vessels, biochemical analysis, complex statistical analyses of obtained data. It is determined that the course of the disease has been defined not only by the localization and the size of brain infarction, but also combined action of risk factors, the mechanism of brain infarction development, patient's age, the level of consciousness and neurological deficiency during income, the level of functional dependency in two weeks. Determining the course of the disease on the basis of factors of complex statistical analysis, it has been elaborated mathematical pattern for effective system of prognosis of functional outcomes of ischemic stroke in 6 months that allows planning treatment and rehabilitation of the patients and assisting prevention of possible complications in different periods of the course of ischemic stroke.

Key words: ischemic stroke, course of the disease, outcome, prognostic criteria.



СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АКТ - аксіальна комп'ютерна томографія

АТ - артеріальний тиск

АТІ - атеротромботичний інсульт

ВББ - вертебро-базилярний басейн

ВСА - внутрішня сонна артерія

ДА - дискримінантний аналіз

ДС - дуплексне сканування

ЕКГ - електрокардіографія

ЕхоКС - ехокардіоскопія

ІБ - індекс Бартеля

ІІ - ішемічний інсульт

ІМ - інфаркт міокарда

ІХС - ішемічна хвороба серця

КЕІ - кардіоемболічний інсульт

КІМ - комплекс інтима-медіа

ЛІ - лакунарний інсульт

МАГ - магістральні артерії голови

МНС - міжнародне нормалізаційне відношення

НВ - надлишкова вага

ТІА - транзиторна ішемічна атака