Діагностика та лікування епікондилопатій плечової кістки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 616.717.4.573-009.7-073.75:616-08

Діагностика та лікування епікондилопатій плечової кістки

14.01.21 - травматологія і ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Батура В'ячеслав Олександрович

Київ 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України», м. Київ

Науковий керівник :

доктор медичних наук, професор Страфун Сергій Семенович, ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України», заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бруско Антон Тимофійович, ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України», завідувач відділу патоморфології з експериментально-біологічним відділенням.

доктор медичних наук, професор Борзих Олександр Володимирович, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, завідувач відділу мікрохірургії і відновлювального лікування та наслідків травм.

Захист дисертації відбудеться 27.01. 2009 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 26.12.2008 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук

АНОТАЦІЯ

Батура В.О. Діагностика та лікування епікондилопатій плечової кістки - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», Київ, 2008.

Дисертація присвячена актуальній проблемі ортопедії та травматології: покращення результатів лікування хворих з епікондилопатіями плечової кістки на основі вдосконалення й розробки методів діагностики та диференційованого підходу до вибору оптимального методу лікування. На підставі аналізу результатів клінічного обстеження та лікування 201 пацієнта на епікондилопатію плечової кістки було визначено, що клінічний метод є основним у діагностиці епікондилопатій. Клінічні тести мають високу чутливість (від 75 до 100%) та специфічність (від 88 до 100%). Найбільш чутливими при латеральній епікондилопатії визначились сhair-test (100 %), а при медіальній - тест Cozen (100 %).

На матеріалі вивчення сонографічних змін у ділянках надвиростків плечової кістки при епіконділопатіях було визначено та систематизовано основні сонографічні ознаки захворювання. Встановлено прогностичне значення УЗД для вибору лікувальної тактики, а саме оперативного втручання. Так при значних структурних змінах у ділянках надвиростків вірогідність оперативного втручання зростає.

У роботі проведено вивчення підфасціального тиску в ділянках латерального міофасціального футляра передпліччя при латеральних епікондилопатіях плечової кістки. Було встановлено, що при хронічних латеральних епікондилопатіях, як і при хронічному компартмент-синдромі, може бути підвищення підфасціального тиску в спокої та через 5 хв після завершення фізичного навантаження, що може впливати на патогенез захворювання.

Було розроблено та впроваджено алгоритм комплексного лікування епікондилопатій плечової кістки залежно від тривалості захворювання, попереднього лікування та тяжкості сонографічних змін із диференційованим вибором методу оперативного втручання. Вказаний алгоритм із використанням локального введення аутокрові в ділянку дегенеративного осередку інсерцій надвиростків плечової кістки дозволило отримати 91% добрих та задовільних результатів у основній групі у порівнянні з 33% в контрольній (р<0,01), у якій використовувалася методика локального введення стероїдних гормонів та екстракорпоральна ударно-хвильова терапія.

Ключові слова: епікондиліт, епікондилопатія, ліктьовий суглоб, тендіноз, тенісний лікоть.

АННОТАЦИЯ

Батура В.А. Диагностика и лечение эпикондилопатий плечевой кости - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», Киев, 2008.

Диссертация посвящена актуальной проблеме ортопедии и травматологии: улучшению результатов лечения больных с эпикондилопатиями плечевой кости на основе усовершенствования и разработки методов диагностики и дифференцированного подхода к выбору оптимального метода лечения.

На основании анализа результатов клинического обследования и лечения 201 пациента с эпикондилопатиями плечевой кости было определено, что клинический метод является основным в диагностике эпикондилопатий плечевой кости. Клинические тесты обладают большой чувствительностью (от 75 до 100%) и специфичностью (от 88 до 100%). Наиболее чувствительным латеральной эпикондилопатии выявились сhair-test, а при медиальной - тест Cozen (100 %).

На материале изучения сонографических изменений в области надмыщелков плечевой кости при эпикондилопатиях было определены и систематизированы основные сонографические признаки заболевания. Установлено прогностическое значение УЗИ для выбора лечебной тактики, а именно оперативного вмешательства. Так, при выраженных структурных изменениях в области надмыщелков вероятность оперативного вмешательства увеличивается.

В работе проведено исследование подфасциального давления в области латерального миофасциального футляра предплечья при латеральных эпикондилопатиях плечевой кости. Было установлено, что при хронических латеральных эпикондилопатиях имеет место повышение подфасциального давления в покое и через 5 мин после завершения физической нагрузки как при хроническом компартмент-синдроме, что может влиять на патогенез заболевания.

При нейрофизиологическом обследовании больных с медиальной эпикондилопатией плечевой кости выявлено, что в 25% она осложняется компрессионно-ишемической нейропатией локтевого нерва на уровне кубитального канала и аркады Osborne. Выявлено относительное уменьшение (в пределах 18 - 24 м/с) скорости проведения по локтевому нерву на одном или нескольких сегментах в кубитальном канале, латенция в каждой точке отличается больше, чем на 0,5 мс (при сегментах длиной 2 см). М-ответ составлял 66 - 98 % от нормы.

Патоморфологические изменения при эпикондилопатиях в 73% наблюдений характеризуются высокой степенью распространённости патологических изменений, когда нормальные структуры на значительном протяжении замещены пролифератами фиброзной ткани. Дистрофически-деструктивные изменения в 75 % наблюдений имели низкую степень распространённости. Ишемично-некротические изменения в большинстве биоптатов имели низкую распространённость. Продуктивно-инфильтративное воспаление низкой активности определялось в 60% биоптатов.

Был разработан и внедрён алгоритм комплексного лечения эпикондилопатий плечевой кости в зависимости от давности заболевания, предыдущего лечения и тяжести сонографических проявлений с дифференцированным выбором метода оперативного вмешательства. В основу консервативного лечения положен метод локального введения аутокрови пациента в патологический очаг области надмыщелков плечевой кости с последующим восстановительным лечением комплексом упражнений, направленных на увеличение эластичности, силы и выносливости мышц предплечья. Использование предложенного алгоритма лечения позволило получить 91% хороших и удовлетворительных результатов в основной группе по сравнению с 33% в контрольной (р < 0,01), где использовались метод локального введения стероидных гормонов и экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

Результаты консервативного лечения медиальной эпикондилопатии через год несколько хуже, чем латеральной, но статистической закономерности не было выявлено (p ? 0,95). Консервативное лечение у женщин через 1 год дало большее количество неудовлетворительных результатов, чем у мужчин, но статистической достоверности также не было определено (p < 0,95). Анализ результатов консервативного и оперативного лечения пациентов основной группы указывает, что при оперативном лечении достигается больший процент хороших результатов при отсутствии неудовлетворительных (81 % хороших при консервативном и 91 % - при оперативном).

Ключевые слова: локтевой сустав, тендиноз, теннисный локоть, эпикондилит, эпикондилопатия.

ANNOTATION

Batura V.A. Diagnostics and treatment of epicondilopathy of humeral bone. Manuscript.

Dissertation on the reception of scientific degree of candidate of medical sciences for speciality 14.01.21 - “Traumatology and orthopaedy”. - SI «Institute of traumatology and orthopaedy of AMS of Ukraine», Kiev, 2008.

Dissertation is devoted to the actual issue of orthopaedy and traumatology: the improvement results of treatment of patients with epicondilopathy of humeral bone on the basis of perfection and development of methods of diagnostics and differentiated approach to the choice of optimum method of treatment. On the basis of analysis results of clinical examination and treatment of 201 patients with epicondilopathy of humeral bone it was certain that a clinical method was basic in diagnostics of epicondilopathy. Clinical tests have a large sensitivity (from 75 to 100%) and specificity (from 88 to 100%). Most sensible at lateral epicondilopathy was determined сhair-test (100 %), and at medial is the Cozen test (100 %).

On material of study of ultrasound changes in the areas of epicondyle of humerus at epicondilopathy it was certain and systematized the basic ultrasound signs of disease. It was reveal prognostic value of ultrasound for the choice of medical tactic, namely operative interference. So at the considerable structural changes in epicondyle areas the chances of operative interference are grows.

There was study the subfascial pressure in the areas of lateral fascial case of forearm at “tennis elbow”. It was determined that at chronic “tennis elbow” the increase of subfascial pressure takes place in rest and through 5 min after completion of the physical loading as at chronic compartment-syndrome, that can influence on pathogenesis of disease.

It was developed and implantation the algorithm of complex treatment of “tennis elbow” depending on duration of disease, previous treatment and severity of ultrasound changes with the differentiated choice of method of operative interference. Allowed the indicated algorithm with the use of local injection of autoblood of patient to the degenerative area of epicondyle of humeral bone to get 91% of good and satisfactory results in a basic group in to comparison with 33% in a control (р<0,01), where the method of local injection of steroid hormones and extracorporal shock-wave therapy was used.

Keywords: elbow joint, epicondylitis, epicondylopathy, tendinosis, “tennis elbow”.

захворювання епікондилопатія плечовий

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епікондилопатія плечової кістки (ЕППК), або епікондиліт, - це ортопедичне захворювання сухожилків у місці кріплення до надвиростків плечової кістки. Частіше вони виникають унаслідок мікротравматизації інсерційних ділянок сухожилків у людей після 30 років на фоні вікових інволютивних змін сполучної тканини.

Найбільш поширеними є латеральна ЕППК («тенісний лікоть»), медіальна ЕППК («лікоть гравця в гольф») зустрічається рідкіше.

ЕППК складають 64,3% всіх ортопедичних захворювань ліктьового суглоба та зустрічаються в 1 - 3 % населення [М.А. Элькин, 1971; М.Г. Романовский, 1973]. Серед людей, які регулярно грають у теніс, 10 - 50% страждають на хронічний біль у лікті [Nirschl, 1992]. Але частіше, ніж професійні атлети, хворіють спортсмени «вихідного дня», друкарі комп'ютерного набору, музиканти, люди фізичної праці. Вони складають 95% від усіх пацієнтів з ортопедичними захворюваннями ліктьового суглоба [Coonrad, Hooper, 1973].

Кількість запропонованих методів лікування цього захворювання як консервативних, так і оперативних, продовжує зростати [С.П. Миронов, Г.М. Бурмакова, 2000; Nirschl, 1992; Baker, Murphy, Gottlob, 2000]. Нові технології лікування ЕППК існують паралельно зі старими, але значна кількість рецидивів не дозволяє визнати проблему вирішеною.

Широке розповсюдження захворювання, відсутність єдиного погляду на етіопатогенез, одночасне існування різних методів лікування, недосконалість об'єктивних методів діагностики - усе вказане ставить перед сучасним лікарем складну проблему вибору оптимального рішення.

Таким чином, існує необхідність покращення результатів діагностики та лікування пацієнтів на епікондилопатію плечової кістки на основі наукових розробок системи діагностики, консервативного й оперативного лікування, шляхом дослідження клінічних, рентгенологічних, ультразвукових, електроміографічних та патоморфологічних змін у даного контингенту пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом навчання в аспірантурі та виконання наукової тематики ДУ «ІТО АМН України», теми «Діагностика та хірургічне лікування ушкоджень ротаторної манжети плеча та їх наслідків», № держреєстрації 0102U002205.

Мета роботи: покращити результати лікування пацієнтів на епікондилопатію плечової кістки на основі вдосконалення й розробки методів діагностики та диференційованого підходу до вибору оптимального методу лікування.

Для досягнення мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Визначити чутливість та специфічність клінічних тестів з діагностики епікондилопатій плечової кістки.

2. Визначити характер сонографічних змін у діагностиці епікондилопатій плечової кістки та можливості їх використання для прогнозування перебігу захворювання.

3. Дослідити зміни підфасціального тиску при епікондилопатіях плечової кістки та їх можливу роль в патогенезі захворювання.

4. Дослідити характер патоморфологічних змін у сухожильній тканині ділянок інсерцій надвиростків плечової кістки.

5. Розробити алгоритм комплексного лікування епікондилопатій плечової кістки.

6. Обґрунтувати вибір оптимальної оперативної технології в лікуванні епікондилопатій плечової кістки та вивчити їх результати.

Об'єкт дослідження - латеральна та медіальна епікондилопатія плечової кістки.

Предмет дослідження - патологічні зміни сухожильної тканини в ділянках надвиростків плечової кістки.

Методи дослідження - клінічний, рентгенологічний, ультразвуковий, електоміографічний, гістоморфологічний та статистичний.

Наукова новизна. Вперше встановлено значення клінічних тестів у діагностиці епікондилопатій плечової кістки, визначено їх високу чутливість та специфічність і, показано, що вони мають основне значення у встановленні діагнозу.

Вперше встановлено, що застосування сонографічного дослідження є високоефективним та чутливим методом у діагностиці епікондилопатій плечової кістки, що дозволяє якісно оцінити анатомо-функціональні зміни в патологічному осередку, визначити тяжкість змін у вигляді розповсюдженості дегенеративного процесу в інсерціях ділянок надвиростків плечової кістки та залежно від цього спрогнозувати вибір лікувальної тактики, а саме необхідність оперативного втручання.

Вперше визначено, що при хронічній латеральній епікондилопатії плечової кістки виникає підвищення підфасціального тиску в латеральному фасціальному футлярі передпліччя в спокої, при фізичному навантажені та через 5 хв після закінчення навантаження, як при хронічному компартмент-синдромі, що, можливо, впливає на патогенез тендинозів і дозволяє вважати хронічну епікондилопатію плечової кістки варіантом місцевого хронічного компартмент-синдрому.

Уперше визначено співвідношення та розповсюдженість патологічних змін при латеральній епікондилопатії плечової кістки в тканинах м'язово-сухожильного з'єднання та сухожильно-кісткового прикріплення, а саме дистрофічно-деструктивних, проліферативно-фіброзивних і неспецифічних продуктивно-інфільтративних запальних змін.

На основі ретроспективного аналізу та власних клінічних спостережень розроблено алгоритм комплексного лікування епікондилопатій плечової кістки залежно від тривалості захворювання та тяжкості сонографічних змін у ділянках інсерцій надвиростків плечової кістки.

Практичне значення одержаних результатів полягає в розробленні алгоритму диференційованого комплексного лікування епікондилопатій плечової кістки залежно від тривалості захворювання та тяжкості сонографічних змін у ділянках інсерцій надвиростків плечової кістки.

Запропоновано новий патогенетичний метод консервативного лікування епікондилопатій із використанням локального введення аутологічної крові в осередок дегенеративного процесу.

Вдосконалено комплекс реабілітаційних вправ для покращення властивостей м'язової та сухожильної тканин, що є важливим для покращення результатів лікування та запобігання рецидивів.

Систематизовані показання для різних видів оперативних втручань при епікондилопатіях плечової кістки залежно від тяжкості клінічного перебігу.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії кінцівок ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України».

Особистий внесок автора. Автором дисертаційної роботи особисто виконано дослідження піфасціального тиску в пацієнтів з хронічною латеральною епікондилопатією за методикою, яка запропонована докт. мед. наук, проф. С.С. Страфуном. Сумісно з докт. мед. наук, проф. С.С. Страфуном розроблено оригінальні методики діагностики, консервативного лікування ЕППК залежно від стадій захворювання, визначено показання та вдосконалено методику оперативного лікування.

Разом з кандидатом мед. наук Г.Я. Вовченко проведено дослідження сонографічних змін при ЕППК та визначено їх значення в прогнозуванні перебігу захворювання та вибору тактики лікування.

Разом з кандидатом мед. наук О.Г. Гайко визначено динаміку електроміографічних змін у м'язах передпліччя в пацієнтів з ЕППК, що має діагностичне знечення.

Сумісно з д.м.н. В.В. Григоровським досліджено патоморфологічні зміни в тканинах ділянок надвиростків плечової кістки.

Самостійно виконані клінічні обстеження та консервативне лікування 181 (90%) пацієнта на ЕППК, виконані хірургічні втручання в 100 % хворих. Самостійно проведено статистичну обробку результатів дослідження із застосуванням математично-статистичного аналізу за допомогою програми Excel 6.0.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України».

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень представлені у вигляді доповідей на 2 засіданнях обласних товариств ортопедів травматологів м. Києва та Київської області (2006, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нові технології в травматології та ортопедії» у м. Донецьку (2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків» у м. Києві (2007), другій регіональній організаційно-методичній конференції «Проблемні питання лікування захворювань та пошкоджень кисті в сучасних умовах» у м. Дніпропетровську (2007).

Публікації результатів дослідження. За результатами роботи опубліковано 8 наукових праць, із них 6 - у періодичних медичних виданнях, що сертифіковані ВАК України, 2 роботи - у матеріалах з'їздів і конференцій та методичні рекомендації з діагностики та лікування епікондилопатій плечової кістки.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 155 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 45 таблицями, 57 рисунками. Містить вступ, аналітичний огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, висновки, перелік літератури, який складається з 179 джерел інформації, з них 45 слав'яномовних та 134 англомовних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Дана робота базується на вивчені матеріалів обстеження та лікування 201 пацієнта з епікондилопатіями плечової кістки, які знаходились на амбулаторному й стаціонарному лікуванні у відділі мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхніх кінцівок ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» за період з 2004 по 2008 роки. Із латеральною ЕППК було 149 хворих (74%), із медіальною - 48 (24%), із комбінованою (латеральна та медіальна) - 4 (2%). Переважно страждала провідна, здебільшого - права кінцівка (95%).

Усі пацієнти були розподілені на основну та контрольну групи. В основну групу ввійшли 152 пацієнти, що лікувалися за розробленою нами схемою консервативного та оперативного лікування. Контрольна група мала дві підгрупи пацієнтів. У першу ввійшли 29 хворих, які лікувалися розповсюдженим методом локального введення стероїдних гормонів у ділянку надвиростків плечової кістки, а в другу - 20 пацієнтів, пролікованих методом екстракорпоральної ударно-хвильової терапії. Склад основної та контрольної груп за віком (46,11±9,30 р. в основній та 45,08±7,12 р. - у контрольній), тривалістю захворювання (відповідно 10,35±7,4 і 10,29±6,57 міс) та статтю майже не відрізняються й можуть підлягати порівнянню, а отримані дані - подальшому узагальненню. Для коректності з контрольною групою порівнювались результати тільки підгрупи консервативного лікування основної.

За причинами виникнення захворювання на першому місці було хронічне багаторазове перенавантаження - 52%, гостре одноразове надмірне навантаження - 24%, пряма травма - у 7,5%.

Клінічний метод обстеження мав загальноприйняте ортопедичне обстеження та низку діагностичних тестів, які визначали локалізацію болю в ділянці ушкодженого сухожилка при напруженні відповідного м'яза (тест Thomsen, Welsch, Cozen, сhair-test) та допоміжних: Бетчи-Роше, Тіннелля-Гофмана, диференційно-діагностичний тест локальної ін'єкції анестетика виконувався введенням 1 мл розчину 1% лідокаїну в ділянку на 1 см дистальніше латерального або медіального надвиростків плечової кістки. Чутливість (1) та специфічність (2) основних діагностичних тестів розраховувалась за наступними формулами:

Чутливість (Чт) = ІПР/(ІПР + ПНР) х 100% , (1)

де ІПР - істинно позитивні результати; ПНР - псевдонегативні результати.

Специфічність (Сп) = ІНР/(ППР + ІНР) х 100% , (2)

де ІНР - істинно негативні результати; ППР - псевдопозитивні результати.

Інтенсивність болю у хворих на епікондилопатію плечової кістки оцінювалася за допомогою стандартизованої візуальної аналогової шкали болю (ВАШБ) від 0 до 10 балів. Тяжкість ураження сухожильно-м'язової тканини оцінювали за семизначною шкалою ступенів болю Nirschl [1990]. Для оцінки функції кінцівки застосовували модифіковану нами шкалу запитань The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Для оцінки ускладненого перебігу медіальної ЕППК використовували класифікацію Gabel та Morrey [1995].

Пацієнтам виконували ультразвукове дослідження (УЗД) ліктя за допомогою апарата HDI - 3500 (США) із мультичастотним лінійним датчиком. Дослідження були виконані 146 пацієнтам у відділі функціональної діагностики ДУ « ІТО АМН України». Досліджувалися латеральний та медіальний відділи ліктьового суглоба в ділянках кріплення загальних розгиначів та згиначів зап'ястка до надвиростків у повздовжній та поперечній площинах з урахуванням морфології та ехотекстури. При обстеженні оцінювали структурні характеристики сухожилків загального розгинача та згинача, променевої та ліктьової бокових зв'язок, заднього міжкісткового та ліктьового нервів.

Нейрофізіологічне обстеження було виконано 13 хворим на медіальну ЕППК з різними клінічними проявами компресійної невропатії ліктьового нерва в кубітальному каналі. Дослідження рухової провідності по ліктьовому нерву визначали методом стимуляційної електронейроміографії. Дослідження виконували у відділі функціональної діагностики ДУ «ІТО АМН України» на електроміографі “Neuroscreen” фірми Tonnies (Німечина). В основі методу лежить використання електричної стимуляції нервового стовбура з наступною реєстрацією та аналізом викликаного потенціалу дії м'язів - М-відповіді. Досліджували швидкість проведення імпульсу по рухових волокнах ліктьового нерва на передпліччі та плечі. Використовували методику стимуляції ліктьового нерва в ділянці кубітального каналу на коротких сегментах - short segment stimulation.

Вимір підфасціального тиску у хворих з латеральною епікондилопатією проводився за класичною інвазивною методикою Whitesides [Страфун С.С., 2007] із застосуванням серійного приладу "Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System" у поєднанні як зі спеціалізованими наборами для одноразового визначення показників, так і щілинними катетерами серійного зразка, призначеними для відстеження динаміки підфасціального тиску.

Підфасціальний тиск вимірювали в латеральному міофасціальному футлярі передпліччя, під розгинальним апоневрозом на 10 см дистально від латерального надвиростка методом встановлення щілинного катетера з подовжувачем. Прилад фіксували на передпліччі протягом виконання провокаційних фізичних навантажень, а саме вправи з гумовим еспандером. Повторний вимір проводили через 5 хв.

Матеріалом патоморфологічного дослідження послужили 16 біоптатів тканин ділянки проксимального термінального відділу сухожилля короткого променевого розгинача зап'ястка від 16 хворих. Біоптати без подальшого подрібнення фіксували в 10 %-вому формаліні, заливали в целоїдин, зрізи товщиною 10 мкм фарбували гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за Ван Гізоном й досліджували на мікроскопах Olympus CX-41 і МБС-2. Крім звичайного гістологічного дослідження, пофарбовані зрізи вивчали в поляризованому світлі. Дослідження виконані у відділі патоморфології ДУ «ІТО АМН України».

Статистичний аналіз проводився за допомогою критерію ч2 для розв'язання задачі на встановлення наявності або відсутності зв'язку між двома ознаками, що мають низку якісних градацій. Для оцінювання щільності зв'язку застосовували кореляційний аналіз якісних ознак: поліхоричний показник зв'язку.

Результати дослідження та їх обговорення. При клінічному дослідженні були отримані дані відносно чутливості та специфічності головних клінічних тестів. При латеральній ЕППК найбільш чутливими та специфічними тестами було визначено тест Cozen, «сhair-test» (100% чутливості та специфічності). Ці тести ми вважаємо основними при діагностиці захворювання. При медіальній ЕППК тест Cozen має 100% чутливості та специфічності, всі вказані тести мають достатню чутливість для клінічного обстеження. Таким чином визначається, що клінічна діагностика за допомогою специфічних тестів має високий рівень чутливості та специфічності.

При сонографічному обстеженні було виявлено, що найбільш частою ознакою ЕППК є осередок гіпоехогенності над кісткою на фоні нормальної структури сухожилка, розмір якого в середньому 8,7±6,3 мм. Дані ознаки визначали в 78 з 88 хворих при латеральній ЕППК (89%) і 27 з 38 пацієнтів (71%) - з медіальною ЕППК і вважалися ділянками фібробластичної дегенерації сухожилка. Анехогенні осередки з наявністю окремих розщеплених волокон визначалися як часткові розриви сухожилків у 6 серед 88 хворих з латеральною (7%) і в 8% - при медіальній ЕППК. Анехогенний осередок з відсутністю нормальних сухожильних волокон вважали повним розривом і визначили в одного серед 88 пацієнтів із латеральною та в 2 хворих із медіальною. Осередки кальцифікації визначалися в 7 хворих (8 %) із латеральною та в 3 - із медіальною ЕППК.

Нами визначено прогностичне значення УЗД при епікондилопатіях. Для цього 122 пацієнти основної групи були розподілені на 4 підгрупи залежно від тяжкості сонографічних прояв. У І підгрупу ввійшли пацієнти без змін на УЗД, у ІІ - з ділянками гіпоехогенності не більш, ніж на 30% товщини інсерції, у ІІІ - із ураженням інсерції на 30 - 70% товщини, у ІV підгрупу - з ураженням інсерції на всю товщу, наявністю кальцифікатів у ділянці надвиростка. Було визначено, який вид лікування переважав у кожній підгрупі (табл. 1).

Таблиця 1 Вид лікування, який переважав у підгрупах залежно від тяжкості сонографічних ознак ураження інсерції

Підгрупи спостереження	Число хворих	Проведене лікування
		ЛФК	аутокров	оперативне
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
І	20	8	40	12	60	-	-
ІІ	50	6	12	40	80	4	8
ІІІ	36	4	11	25	69	7	20
ІV	16	-	-	7	44	9	56

Середня тривалість захворювання в І підгрупі складала 7,65±3,61 міс, у ІV - 20,88±20,32 міс. Серед пацієнтів І підгрупи в 40% використовувалося тільки відновлювальне лікування, а саме вправи для підвищення сили та еластичності м'язів. У 60% використовувалося локальне введення аутокрові в ділянку ушкодженої інсерції. Оперативне втручання у хворих цієї групи взагалі не проводили. У пацієнтів ІІ підгрупи з незначними ознаками тендинозу відсоток пацієнтів, що потребували операції складав 8%. У підгрупі з помірними змінами кількість хворих, котрим було виконано оперативне втручання зросло до 20%. Тенденція до зростання кількості оперативних втручань для досягнення позитивного ефекту визначається в пацієнтів з більш вираженими сонографічними ознаками і в ІV підгрупі досягає 56%.

Таким чином, тяжкість сонографічних змін при епікондилопатіях залежить від тривалості захворювання і впливає на прогноз лікування. При більш виражених змінах в інсерції необхідність в оперативному втручанні для отримання позитивного результату збільшується.

Нами було проведено дослідження підфасціального тиску в 20 пацієнтів із хронічною латеральною епікондилопатією плечової кістки. Середнє значення підфасціального тиску в латеральному м'язово-фасціальному футлярі постраждалого передпліччя в спокої складало 21,26±7,15 мм рт. ст. Це в 5 разів більше, ніж в нормі, що буває при хронічному компартмент-синдромі. При навантаженні м'язів підфасціальний тиск зростав у середньому до 30,3±7,5 мм рт. ст. Через 5 хв після закінчення навантаження показники залишилися в середньому на рівні 24,05±7,66 мм. рт. ст. Така динаміка змін також характерна для хронічного компартмент-синдрому.

Таким чином, ми не можемо переконливо стверджувати, що тендинози є хронічним компартмент-синдромом, але можемо визначати, що при хронічних епікондилопатіях плечової кістки має місце значне збільшення підфасціального тиску, що, можливо, впливає на етіопатогенез захворювання.

При нейрофізіологічному дослідженні хворих виявлено, що в 25 % випадків медіальна епікондилопатія ускладнюється компресійно-ішемічною нейропатією ліктьового нерва в кубітальному каналі та на рівні аркади Osborne.

Виявлено відносне зменшення (у межах 18 - 24 м/с) швидкості проведення по ліктьовому нерву на одному або кількох сегментах у кубітальному каналі, латенція в кожній точці відрізнялася більше ніж на 0,5 мс (при сегментах довжиною 2 см). М-відповідь становила 66 - 98% від норми.

Патоморфологічні зміни включають низку порушень нормальних структур сухожиль, м'язів, хрящової та кісткової тканин надвиростків: дистрофічні зміни сполучнотканинних структур, насамперед - сухожильної тканини; наявність ішемічних, запально-інфільтративних і проліферативно-фіброзивних змін. Ступінь патологічних змін щільної оформленої волокнистої сполучної тканини сухожилля в біоптатах була неоднорідною: якщо в одних випадках сухожильні пучки першого й другого порядку були збережені, а патологічні зміни локалізувалися в ендо- і перітендинії, то в деяких біоптатах термінальний відділ сухожилля містив проліферати незрілої фіброзної, ангіофиброзної або гіперцелюлярної фіброматозоподібної сполучної тканини. Патоморфологічні зміни при епікондилопатії в 73 % спостережень характеризуються високим ступенем розповсюдженості патологічних змін, коли нормальні структури на значному протязі заміщені фіброзною тканиною. Дістрофічно-деструктивні зміни у 75% спостережень мали низьку ступінь розповсюдженості. Ішемічно-некротичні зміни в більшості біоптатів мали низьку розповсюдженість. Продуктивно-інфільтративне запалення низької активності визначалося в 60 % біоптатів.

Отже, патологічні зміни сполучної тканини в ділянках латеральної епікондилопатії характеризуються якісно-кількісною неоднорідністю, що проявляється співіснуванням видів патологічної фіброзної тканини різного ступеня зрілості. Основне значення мають незріла гіперцелюлярна фіброматозоподібна та ангіофіброзна тканина, які, ймовірно, відбивають топографічну й хронологічну неоднорідність, неповноту регенерації, тобто стан дисрегенерації ушкоджених структур сухожилля.

На підставі аналізу даних літератури та власних клінічних досліджень було запропоновано алгоритм консервативного та оперативного лікування епікондилопатій плечової кістки залежно від терміну захворювання, методу попереднього лікування та даних сонографії (рисунок 1).

При тривалості захворювання до 4 тижнів, відсутності попередніх ін'єкцій стероїдів, відсутніх або незначних сонографічних змін починають з відновлювального лікування: розвантаження кінцівки, локального кріомасажу зі знеболюючим гелем, ЛФК. При відсутності ефекту через 2 - 3 тижні, одноразово виконували локальну ін'єкцію діпроспану з повторним відновлювальним лікуванням. При відсутності ефекту або при рецидиві захворювання виконували локальну ін'єкцію аутокрові. При хронічному перебігу, попередньому введенні стероїдів, значних змінах на УЗД зразу вводили аутокров у ділянку інсерції з подальшим проведенням курсу відновлювального лікування.

Основою консервативного лікування є розроблена нами методика нідлінга інсерцій ділянок надвиростків з подальшим введенням аутокрові, що відновлює репаративний процес у ділянці дегенеративного осередку сухожилків.

Подальше відновлювальне лікування проводилось за 4 етапами.

Перший етап - націлений на зменшення больового синдрому при застосовуванні часткової іммобілізації кінцівки на пов'язці-хустинці, кріомасажу зі знеболюючим гелем, короткочасного курсу застосування протизапальних засобів.

На другому етапі покращували функціональний стан м'язів та сухожилків передпліччя завдяки вправам для пасивного розтягнення м'язів та сухожилків. У цей період у побуті рекомендуємо динамічні шини.

Мета третього етапу підвищення сили та витривалості м'язів передпліччя за рахунок фізичних вправ із поступовим збільшенням навантаження.

Етап 4 націлено на підтримку досягнутого функціонального стану м'язів та сухожилків. Пацієнтам після одужання та відновлення попередньої діяльності, особливо людям фізичної праці, рекомендуємо регулярно виконувати вправи для підтримки еластичності м'язів та збільшення їх сили за рахунок кистьового еспандера.

Операцію ми вважаємо плановим етапом лікування резистентних епікондилопатій при наявності больового синдрому інтенсивністю понад 4 бали за ВАШБ, ступеня болю за Nirschl більше 4-го після 3 міс адекватного консервативного лікування.

Оперативні втручання, які виконувались нами при латеральній ЕППК, залежно від тяжкості перебігу та наявності супутніх ускладнень, відображені в табл. 2.

Таблиця 2 Види оперативних втручань залежно від тяжкості ураження сухожилка

Покази	Назва процедури
Незначні сонографічні зміни в сухожилку (ураження до 30% товщини інсерції).	Фасціотенотомія розгиначів зап'ястка за Hohmann
Значні сонографічні зміни (ураження більше 30% товщини інсерції, наявність кальцифікатів).	Операція Nirschl: відкрита резекція дегенеративного осередка короткого променевого розгинача зап'ястка, декортикація та остеоперфорація латерального надвиростка плечової кістки.
Ураження інсерції більше 30% з ознаками компресії PIN або повторне оперативне втручання з приводу латеральної ЕППК	Операція Nirschl з декомпресією заднього міжкісткового нерва (PIN) у каналі супінатора.

Для лікування медіальних епікондилопатій нами розроблена диференційована схема вибору методу оперативного втручання залежно від типу захворювання за класифікацією Gabel та Morrey (таблиця 3).

Таблиця 3 Вибір методу оперативного втручання при медіальній епікондилопатії плечової кістки залежно від типу захворювання

Типи захворювання за Gabel та Morrey	Назва процедури
Тип 1 (ізольований тип медіальної ЕППК)	Операція Nirschl: резекція дегенеративного осередку поєднаного сухожилку згиначів, декортикація та остеоперфорація медіального надвиростка.
Тип 2А (медіальна ЕППК з компресійно-ішемічним ураженням ліктьового нерва легкого ступеня)	Операція Nirschl з невролізом ліктьового нерву
Тип 2Б (медіальна ЕППК з компресійно-ішемічним ураженням ліктьового нерва середнього та важкого ступеня)	Операція Nirschl з невролізом ліктьового нерву та підшкірною транспозицією ліктьового нерву.
Тип 3 (медіальна ЕППК з ушкодженням передньої порції ліктьової бокової зв'язки)	Операція Nirschl з невролізом, підшкірною транспозицією ліктьового нерву та відновленням передньої порції ліктьової бокової зв'язки.

Як видно з наведених в таблицях даних, вибір оперативної техніки при епікондилопатіях повинен враховувати ввесь комплекс супутніх ускладнень.

Залежно від інтенсивності болю, ступеня болю за Nirschl та рівня функції результати оцінювалися як добрі, задовільні та незадовільні. Результати лікування оцінювали через 2, 6 та 12 міс.

Необхідно відзначити, що через 2 міс результати в контрольній групі хворих (підгрупа стероїдних гормонів) були кращі ніж в основній (57 та 53% відповідно) (р<0,01). Але через 6 міс відсоток добрих результатів в основній групі був в 4 рази більше, ніж в контрольній (80 та 21 % відповідно). Через 1 рік було отримано 91% добрих та задовільних результатів в основній та 33% - у контрольній групі (р<0,01).

Середній показник функції кінцівки в основній групі хворих під час лікування зріс від 14,44±1,31 до 18,37±0,86 балів на відміну від контрольної (від 14,51±1,31 до 15,79±2,05 балів). Інтенсивність болю та ступінь за Nirschl знизились в основній групі (ВАШБ - від 5,11±0,93 до 0,85±1,75, Nirschl - від 4,50±1,10 до 0,71±0,84), коли в контрольній ці показники майже не змінились (ВАШБ від 4,82±0,55 до 3,00±1,70, Nirschl від 4,23±0,80 до 2,95±1,66).

Аналіз результатів консервативного та оперативного лікування пацієнтів основної групи свідчить, що при оперативному втручанні більший відсоток добрих результатів при відсутності незадовільних (81% добрих результатів при консервативному та 91% - при оперативному).

Результати консервативного лікування медіальної епікондилопатії через рік декілька гірші, ніж латеральної, але статистичної закономірності не було визначено (p ? 0,95). Консервативне лікування в жінок через рік давало більшу кількість незадовільних результатів, ніж у чоловіків, однак статистичної вірогідності також не було визначено (p < 0,95).

ВИСНОВКИ

У роботі, на підставі вдосконалення методів діагностики та диференційованого підходу до вибору оптимального методу консервативного та оперативного лікування, вирішено актуальне завдання травматології та ортопедії - покращення результатів лікування хворих на епікондилопатію плечової кістки.

1. Клінічний метод є основним у діагностиці епікондилопатій плечової кістки. Клінічні тести мають високу чутливість (від 75% до 100%) та специфічність (від 88 до 100%). Найбільш чутливими при латеральній епікондилопатії визначились сhair-test (100 %), а при медіальній - тест Cozen (100 %).

2. Застосування сонографії є високоефективним та чутливим методом у діагностиці епікондилопатій плечової кістки (чутливість 85%), що дозволяє якісно оцінити анатомо-функціональні зміни в патологічному осередку. Патогномонічними для захворювання є наступні сонографічні ознаки: наявність осередку гіпоехогенності в місці кріплення сухожилків до надвиростків плечової кістки, що відповідає ділянкам колагенової дегенерації та розривам сухожильних волокон (у 89%). При розповсюдженості дегенеративного осередку в ділянці надвиростків плечової кістки більш 70% товщини інсерції в прогнозуванні лікувальної тактики перевага віддається хірургічному втручанню.

3. При хронічній латеральній епікондилопатії плечової кістки виникає підвищення підфасціального тиску в латеральному фасціальному футлярі передпліччя в спокої, при фізичному навантажені та через 5 хв після закінчення навантаження, що дозволяє вважати хронічну епікондилопатію плечової кістки варіантом місцевого хронічного компартмент-синдрому.

4. У тканинах м'язово-сухожильного з'єднання та сухожильно-кісткового прикріплення при латеральній епікондилопатії плечової кістки спостерігається поєднання дистрофічно-деструктивних, проліферативно-фіброзивних і неспецифічних продуктивно-інфільтративних запальних змін.

5. Вибір техніки оперативного втручання при епікондилопатіях плечової кістки повинен бути диференційованим і враховувати тяжкість сонографічних ознак ураження інсерції та комплекс супутніх патологічних змін, а саме наявність компресії заднього міжкісткового або ліктьового нервів та пошкодження ліктьової бокової зв'язки.

6. Запроваджений алгоритм лікування епікондилопатій плечової кістки при неефективності консервативних заходів, націлених на ініціацію репаративного процесу в ділянці інсерції, зменшення больового синдрому та покращення властивостей м'язів і сухожилків, передбачає диференційований підхід до вибору оптимального методу хірургічного втручання. Застосування алгоритму лікування епікондилопатій плечової кістки дозволяє отримати позитивні результати в 93 % в основній групі на відміну від 33% - у контрольній (р<0,01). На ранніх етапах спостереження результати в контрольній групі (підгрупа стероїдних гормонів) були кращими ніж в основній (57 та 55% відповідно), але віддалені результати були гіршими (p<0,01).

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лєсков В. Г. Етіологія, патогенез та діагностика епікондилотенопатій ліктьового суглоба (огляд літератури) / Лєсков В. Г., Батура В. О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2006. - № 3. - С. 81 - 87.

Автором виконано детальний огляд літературних джерел із даної проблеми.

2. Страфун С.С. Консервативне лікування хронічних епікондилопатій / Страфун С.С., Батура В.О., Лєсков В.Г. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2006. - № 4. - С. 50 - 55.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

3. Лесков В.Г. Хирургическое лечение латерального епикондилита плечевой кости / Лесков В.Г., Батура В.А., Безуглый А.А. // Травма. - 2006. - Т. 7. - № 7. - С. 671 - 674.

Автор проаналізував результати хірургічної тактики при епікондилопатіях плечової кістки.

4. Страфун С.С. Роль відновлювальних вправ у лікуванні хронічних епіконділопатій плечової кістки / Страфун С.С., Батура В.О., Лєсков В.Г. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2007. - № 2. - С. 12 - 16.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

5. Страфун С.С. Лікування хронічних епіконділопатій плеча методом локального введення аутологічної крові пацієнта / Страфун С.С., Батура В.О., Лєсков В.Г. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». - 2007. - вип. 32. - С. 180-182.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

6. Вовченко Г.Я. Сонографічна діагностика епікондилопатій плеча / Вовченко Г.Я., Страфун С.С., Батура В.О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2008. - № 1. - С. 45 - 48.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

7. Григоровський В.В. Патоморфологічні зміни в локусах ураження та деякі морфометричні дані, що їх характеризують, при хронічній латеральній тендоепікондилопатії ліктя (ентезопатії, «хронічному епікондиліті», або «лікті тенісиста») / Григоровський В.В., Батура В.О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2008. - № 4. - С. - 29 - 37.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.

8. Діагностика та лікування епіконділопатій плеча: Метод. рек. - [Страфун С.С., Лєсков В.Г., Юрик О.Є., Батура В.О.]. - 2008. - 20 с.

Автор упровадив алгоритм комплексного диференційованого лікування епікондилопатій плечової кістки.

ПРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АК - аутокров

ВАШБ - візуальна аналогова шкала болю

ЕППК - епікондилопатія плечової кістки

ЛФК - лікувальна фізкультура

УЗД - ультразвукова діагностика

DASH - The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

PIN - posterior interoseus nerve

Размещено на Allbest.ru