Патогенетичне обґрунтування методів комплексного лікування генералізованого пародонтиту (клініко-експериментальне дослідження)

Рис. 1. Вплив ЕКСО, ІФСО і Біотриту-Дента на ступінь атрофії альвеолярного відростка при індукованому пародонтиті у щурів

Показники ступеня атрофії альвеолярної кістки у щурів з пародонтитом після введення ЕКСО і ІФСО стали навіть нижчі, ніж у інтактних тварин, на підставі чого можна зробити висновок, що дані препарати не тільки гальмують резорбцію кістки за рахунок відомої здатності ізофлавонів пригнічувати активність остеобластів, але і сприяють регенерації кісткових структур, стимулюючи остеобласти.

Введення Біотриту-Дента з лікувальною метою тваринам з індукованим пародонтитом ще значніше знижує показник ступеня атрофії альвеолярного відростка, що вказує на більш виражені остеотропні властивості препарату, оскільки до його складу спеціально введені відомі речовини, що підсилюють мінералізацію кісткової тканини.

При вивченні впливу препаратів соєвих ізофлавонів і Біотриту-Дента на показники кальцій-фосфорного обміну і метаболізм кісткової тканини при індукованому пародонтиті у щурів, встановлено, що вони сприяють збільшенню мінеральної насиченості і щільності кісткової тканини, підсилюють інтенсивність кісткового обміну і темп формування кістки, що характеризує їх виражені остеотропні властивості. Так, під дією ЕКСО збільшується вміст кальцію в стегновій кістці (з 2,65±0,14 ммоль/г у щурів групи "модель пародонтиту" до 3,43±0,13 ммоль/г, р<0,001) та питома щільність кістки (з 1,54±0,08 г/см ³ до 1,86±0,13 г/см ³, р<0,05). Під дією ІФСО визначається достовірний рост активності кістково-специфічної ЛФ в сироватці крові (з 1,47±0,07 нкат/л до 2,22± 0,18 нкат/л, р<0,05), рівня кальцію в стегновій (з 2,65±0,14 ммоль/г до 3,76±0,06 ммоль/г, р<0,001) та альвеолярній (з 2,80±0,07 ммоль/г до 3,17±0,15 ммоль/г, р<0,05) кістках, збільшується питома щільність стегнової кістки (з 1,54±0,08 г/см ³ до 1,96±0,06 г/см ³, р<0,001). Крім того, виявлена здатність соєвих ізофлавонів значно знижувати рівень кальцію в крові (під дією ІФСО з 2,38±0,03 ммоль/л до 2,25±0,04 ммоль/л, р<0,05) за рахунок депонування його в кістковій тканині підтверджує їх участь в регуляції кальцієвого обміну, що, головним чином, забезпечують естрогеноподібні ефекти ізофлавонів. Тобто ізофлавони сої подібно до естрогенів, зв'язуючись із специфічними естроген-рецепторами, знижують чутливість кісткової тканини до резорбтивної дії паратгормону і підсилюють мобілізацію кальцію в кісткову тканину. Факт посилення депонування кальцію в кістці під дією ЕКСО і ІФСО підтверджений пізніше й іншими вченими за даними радіоізотопних досліджень (Сукманський О.І. із співав., 2001). При введенні Біотриту-Дента щурам з індукованим пародонтитом також визначається зростання активності кістково-специфічної ЛФ в сироватці крові (з 1,47±0,07 нкат/л до 2,00±0,15 нкат/л, р<0,05), рівня кальцію в стегновій (з 2,65±0,14 ммоль/г до 4,01±0,06 ммоль/г, р<0,001) та альвеолярній (з 2,80±0,07 ммоль/г до 3,20±0,09 ммоль/г, р<0,05) кістках, збільшення питомої щільності стегнової кістки (з 1,54±0,08 г/см ³ до 1,91±0,09 г/см ³, р<0,05), зниження рівня кальцію в крові (з 2,38±0,03 ммоль/л до 2,18±0,04 ммоль/л, р<0,001).

Необхідно відзначити, що за антирезорбтивною дією на альвеолярну кістку, тобто по здатності гальмувати атрофію альвеолярного відростка щелеп, препарати у порядку убування ефективності можна розташувати таким чином: Біотрит-Дента>ІФСО>ЕКСО. Найкращі результати отримані при поєднаному введенні ЕКСО і Біотриту-Дента, що можна пояснити різними ефектами дії препаратів на процес ремоделювання кістки: ЕКСО в більшій мірі гальмує резорбцію шляхом зниження активності остеокластів, а Біотрит-Дента стимулює процес формування кістки та її мінералізацію. Потенціювання ефектів двох препаратів привело також до найбільшого показника щільності стегнової кістки (2,04±0,03 г/см ³).

Результати біохімічних досліджень сироватки крові і тканин ясен показали, що препарати соєвих ізофлавонів, і в більшій мірі ІФСО, справляють більш виражену антиоксидантну дію на тканини пародонта (зниження рівня МДА з 28,5±3,4 мкмоль/кг до 20,0±1,2 мкмоль/кг, р<0,05; підвищення активності каталази з 1,6±0,1 мкат/кг до 2,3±0,2 мкат/кг, р<0,001), а Біотрит-Дента нормалізує показники ПОЛ і АОС в сироватці крові (зниження рівня МДА з 1,86±0,11 мкмоль/л до 1,71±0,06 мкмоль/л; підвищення активності каталази з 113,3±14,0 мкат/л до 137,6±10,0 мкат/л, СОД - з 3,1±0,4 од. акт. до 4,2±0,3 од.акт., р<0,05), що можна пояснити специфічністю систем антиоксидантного захисту різних органів і тканин і різним впливом на них біологічно активних складових вивчаємих препаратів.

Завданням клінічного розділу роботи було вивчення особливостей клінічної картини і характеру перебігу ГП у 338 хворих з різним ступенем розвитку (від початкового до III ступеня) і варіантами перебігу (хронічний або АФП) і визначення ролі різних місцевих чинників порожнини рота на стан пародонта.

Аналіз стану зубних рядів і тканин пародонта у хворих на ГП поч. -I, I ступеня показав, що у осіб молодого віку (середній вік - 24,8±0,7 років) провідне значення в розвитку пародонтиту грають місцеві чинники порожнини рота, а саме незадовільна гігієна, мілкий присінок порожнини рота і аномалії прикріплення вуздечок губ, зубощелепові аномалії.

У хворих на ГП I-II, II ступеня (середній вік - 38,2±0,9 років), також як у хворих на ГП поч. -I, I ступеня, в розвитку і подальшому прогресуванні пародонтиту грають роль зазначені місцеві чинники порожнини рота, але при цьому з'являються і чинники "порочного круга", тобто чинники ризику, що виникли унаслідок ГП, а саме вторинні деформації зубних рядів, патологія окремих зубів і прикусу, дефекти зубних рядів після видалення зубів, множинні вузли ТО.

ГП II-III, III ступеня характеризується різноманіттям форм і різними клінічними варіантами перебігу, вираженим резорбтивно-деструктивним процесом в альвеолярній кістці, значною втратою рівня епітеліального прикріплення, вторинними деформаціями і численними дефектами зубних рядів, що вимагає всесторонньої ретельної діагностики, аналізу і відповідного комплексного лікування за участю фахівців всіх стоматологічних спеціальностей - терапевтів, хірургів, ортодонтів, ортопедів (табл. 1).

Результати клінічного обстеження хворих ЮП і ШПП свідчать, що це найбільш складна патологія в плані прогнозу очікуваних результатів лікування. Характерним симптомом ШПП є швидка деструкція пародонтальної зв'язки і альвеолярної кістки, що призводить до значного зниження рівня прикріплення ясен в короткий термін, до збільшення висоти клінічної коронки зубів, що представляє труднощі для іммобілізації зубів і визначає несприятливий прогноз хірургічного лікування при зниженні глибини ПК менше 3 мм.

При клініко-рентгенологічному обстеженні хворих на пародонтоз нами встановлені істотні відмінності і виділені два варіанти клінічного перебігу захворювання (дійсний пародонтоз і пародонтоз, ускладнений запаленням), що необхідно враховувати при плануванні комплексного лікування.

Таким чином, встановлено, що залежно від віку хворих, від варіанту клінічного перебігу ГП або пародонтозу є особливості прояву тих або інших пародонтопатогенних чинників, які в сукупності визначають об'єм, етапність, послідовність проведення різних стоматологічних втручань (табл. 1).

За результатами багатофакторного кореляційного аналізу виявлено, що найбільш значущим серед всіх місцевих пародонтогенних чинників є низький рівень гігієни порожнини рота, що підтверджує провідну роль зубної бляшки в розвитку запальних і дистрофічно-запальних захворювань пародонта і необхідність проведення раціональної індивідуальної гігієни порожнини рота і ефективної антимікробної терапії у хворих на ГП. Так, сильний прямий кореляційний зв'язок встановлено між ГІ Гріна-Вермільона і індексом РМА - r= 0,705 при р<0,001; помірний прямий зв'язок - між ГІ і ступенем кровоточивості (r = 0,689), ГІ і глибиною ПК (r = 0,439), ГІ і ВЕП (r = 0,606), ГІ і ПІ Рассела (r = 0,585), ГІ і ступенем рухливості зубів (r = 0,562) при р<0,001.

Таблиця 1. Клінічна і анатомо-топографічна характеристика зубних рядів і тканин пародонта у хворих на генералізовані захворювання пародонта (М±m, абс. число / %, n=338)

Аналіз клінічної картини ГП показав неоднозначність ролі анатомо-топографічних порушень і ЗЩА, зокрема скупченості зубів і вторинних деформацій зубних рядів, в розвитку і прогресуванні ГП різного ступеня у осіб різного віку. У осіб з інтактним пародонтом і хворих на ХКГ, ГП поч. -I, I ст., разом з мікробним чинником (по ГІ Гріна-Вермільона), значущу роль грає мілкий присінок (МП) порожнини рота. Встановлено помірний прямий кореляційний зв'язок між МП і ГІ (r = 0,416), МП і індексом РМА (r = 0,438), МП і ПІ Рассела (r = 0,348), МП і ВЕП (r = 0,348) при р<0,001. У хворих з більш важкими формами пародонтиту (ГП I-II, II ст., ГП II-III, III ст., АФП) стає менш вираженим вплив гігієнічного стану на об'єктивні пародонтальні індекси (ГІ і ПІ Рассела - r= 0,370 при р<0,001), практично нівелюється роль анатомо-топографічних порушень, зокрема мілкого присінку порожнини рота, але при цьому зростає роль ЗЩА, особливо вторинних деформацій зубних рядів, одже і роль травматичної оклюзії в подальшому прогресуванні ГП, що указує на найважливіше значення методів ортодонтичної й ортопедичної корекції в комплексному лікуванні ГП. Так, встановлено помірний прямий кореляційний зв'язок між ЗЩА і ПІ Рассела (r = 0,346), ЗЩА і ВЕП (r = 0,336), вторинними деформаціями і ПІ Рассела (r = 0,430), вторинними деформаціями і ВЕП (r = 0,481) при р<0,001.

За даними клініко-рентгенологічного обстеження встановлено, що 100 % хворих на ГП потребує консервативного лікування, 78,1 % - хірургічного лікування (операцій вестибулопластики, френулопластики, гінгівоостеопластики), 42,6 % - ортодонтичного лікування і 74,0 % - ортопедичного лікування (шинування рухомих зубів, протезування дефектів зубних рядів), що підкреслює необхідність міждисциплінарного підходу до лікування кожного пацієнта. Розглянуті клінічні, рентгенологічні, анатомо-топографічні, статистичні ознаки, що характеризують чинники ризику і особливості стану пародонта у хворих з різним ступенем ГП, з супутньою системною патологією, з АФП (ЮП і ШПП) і пародонтозом, повинні служити підставою для розробки методів профілактики і диференційованого пародонтологічного лікування.

Проведені мікробіологічні дослідження показали, що склад мікрофлори пародонтальних кишень у хворих на ГП має полімікробний характер. У всіх 189 обстежених виділені асоціації мікроорганізмів, представників різних видів бактерій і дріжджових грибів: у 129 хворих (68,3 %) виділені аеробно-анаеробно-грибкові асоціації, у 30 (15,9 %) - аеробно-анаеробні асоціації, у 21 (11,1 %) - анаеробно-грибкові асоціації, у 8 (4,2 %) хворих виділили аеробні бактерії і гриби і у 1 хворого (0,5 %) - тільки аеробні бактерії. Серед мікроорганізмів ПК хворих на ГП різного ступеня, домінують: серед аеробних і факультативних бактерій - стафілококи (у 55,6 % хворих), стрептококи (у 22,8 %) і кишкова паличка (у 17,5 %); серед факультативних анаеробів - Capnocytophaga spp. (у 21,7 %); серед облігатних анаеробів - фузобактерії (у 35,4 %) і Prevotella spp. (у 23,3 %); серед патогенних дріжджових грибів - гриби роду Candida (у 55,6 % обстежених) і Cryptococcus neoformans (у 56,6 %).

Результати бактеріологічних досліджень свідчать про значну варіабільність частоти виділення різних мікроорганізмів з ПК залежно від ступеня і характеру перебігу пародонтиту. Одже одні і ті ж види бактерій і грибів можуть виділятися з однаковою частотою і рівнем обсіменіння у хворих як з поч. -I ступенем ГП, так і у хворих на ГП III ступеня, як при хронічному, так і при загостреному перебігу ГП. Відсутність істотних відмінностей у складі й структурі мікробних асоціацій ПК дозволяє судити про те, що в основі прояву пародонтопатогенними бактеріями ушкоджуючої дії на пародонт лежить не сама присутність їх в пародонтальній кишені, а неспроможність захисних факторів тканин пародонта, порожнини рота й макроорганізму в цілому.

Переважне виділення аеробно-анаеробно-грибкових асоціацій із значною кількістю факультативних і облігатних анаеробів і дріжджових грибів є підставою для включення в комплексну терапію ГП антианаеробних, протигрибкових і імуномоделюючих препаратів.

В результаті проведених бактеріологічних досліджень з визначення in vitro чутливості виділених штамів бактерій до антибіотиків встановлено, що вони мають різну активність стосовно представників аеробної, факультативної й анаеробної флори. Найбільш перспективними відносно всього спектру мікрофлори ПК у хворих на ГП є антисептики хлоргексидин і декаметоксин і антибіотики - амоксиклав, доксициклін, кліндаміцин, ципрофлоксацин і офлоксацин. Так, амоксицилін/клавуланат проявляє бактерицидну дію відносно 75 % штамів актиноміцетів, 100 % пептострептококів, 95,7 % штамів Capnocytophaga spp., 91,7 % штамів Prevotella spp., 87,0 % штамів Porphyromonas spp., 87,5 % - Bacteroides spp. і 94,4 % - Fusobacterium spp. Звертає на увагу факт досить низької антимікробної активності лінкоміцину і метронідазолу до досліджуваних збудників, хоча вони вважалися препаратами вибору при гнійно-запальних процесах щелепно-лицьової ділянки. Очевидно, в силу значної мінливості властивостей мікроорганізмів має місце зміна чутливості бактерій до відомих препаратів і збільшення кількості антибіотикорезистентних штамів. Установлено, що чутливими до метронідазолу виявилися лише 53,3 % штамів стафілококів, 50 % пептострептококів, 45,5 % штамів Capnocytophaga spp., 52,2 % штамів Prevotella spp., 78,3 % порфіромонад, 63,6 % штамів Bacteroides spp. і 55,1 % - Fusobacterium spp.; повністю резистентни до нього актиноміцети. Чутливими до лінкоміцину виявилися тільки 45,5 % стрептококів, 58,1 % пептострептококів, 50 % актиноміцетів, 45,8 % капноцитофагів, 52 % штамів Bacteroides spp., 48,9 % штамів Prevotella spp. і 61,1 % штамів Fusobacterium spp. Виявлені розходження в здатності стримувати ріст колоній окремих патогенів диктують необхідність призначення антибіотиків тільки після попереднього вивчення мікрофлори ПК у кожного хворого.

На основі отриманих даних були розроблені й апробовані методи раціональної антимікробної терапії ГП, суть яких полягає в місцевому застосуванні хлоргексидин- і декаметоксинвмісних препаратів і системному призначенні (строго за показаннями) одного з вищеперелічених або комбінації антибіотиків.

Оцінку ефективності антимікробної терапії проводили у 26 хворих на ГП за результатами клінічного спостереження, повторного бактеріологічного дослідження вмісту ПК або грануляцій, виділених під час клаптевих операцій з глибоких кісткових кишень, біохімічних досліджень грануляційної тканини і вивчення вмісту цитокінів в ЯР після закінчення курсу антибіотикотерапії. Найкращі результати отримані у хворих на ГП, що приймали далацин Ц (кліндаміцин): при мікробіологічному контролі ПК визначене повне зникнення або різке зниження частоти виділення і рівня обсіменіння мікроорганізмів в клінічному матеріалі. Біохімічними дослідженнями встановлена виражена тенденція до зниження концентрації білка, достовірне зниження вмісту МДА (р<0,001), зростання активності глутатіон-редуктази (р<0,001) і тенденція до зниження активності кислої фосфатази в грануляційній тканині після прийому далацина Ц. Застосування кліндаміцину при лікуванні хворих з важкими формами ГП призвело до зниження вмісту ІЛ-1в (з 39,9±9,6 пкг/мл до 13,0±5,3 пкг/мл, р<0,05) і ФНОб (з 60,8±5,4 пкг/мл до 44,1±5,3 пкг/мл, р<0,05) і тенденції до зниження рівня ІЛ-6 в ясенній рідині, що вказує на позитивну дію антибіотика на подальший перебіг дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта. При цьому застосування далацина Ц не викликало погіршення показників імунограми крові у обстежених хворих, а деякі показники навіть покращились і наблизилися до аналогічних показників у здорових донорів.

Таким чином, показана можливість шляхом раціонального призначення антимікробних засобів впливати на процеси ремоделювання альвеолярної кістки, а саме знизити інтенсивність остеокластичної резорбції за рахунок ерадикації пародонтопатогенів і зменшення тим самим впливу ЛПС на остеокласти, а також зниження продукції прозапальних цитокинів, зокрема ФНОб, ІЛ-1в, ІЛ-6, що також впливають на остеокластогенез (рис. 2).

Комплексні імунологічні дослідження з оцінкою стану місцевого імунітету порожнини рота, цитокінової регуляції в тканинах пародонта, системного імунітету і неспецифічної резистентності організму за показниками крові, ротової і ясенної рідини, ротових змивів проведені у 271 людини без супутньої системної патології у віці 17-58 років. Відсутність значних відмінностей між основними показниками клінічного аналізу крові, лейкоцитарної формули, імунограми крові, рівня цитокінів в сироватці крові у хворих на ГП різного ступеня і з АФП указує на те, що регуляція запальних і імунологічних реакцій здійснюється безпосередньо у вогнищі хронічного запалення тканин пародонта. При цьому визначаються неоднозначні зміни в системі місцевого імунітету порожнини рота і тканин пародонта, які проявляються залежно від ступеня пошкодження пародонта і активації імунних механізмів.

Так, у хворих на ХКГ і ГП поч. -I, I ст. спостерігається значна інфільтрація тканин пародонта нейтрофілами (за показниками ступеню еміграції лейкоцитів), високий рівень фагоцитозу (зріст значення НСТ(b) з 0,11±0,003 у.о. у здорових осіб до 0,15±0,0015 у.о. у хворих на ГП поч. -I, I ст., р<0,05), стабільний баланс між про- і протизапальними цитокінами (при ХКГ рівень ІЛ-1в в ЯР - 208,5±52,2 пкг/мл, ІЛ-4-156,7±65,5 пкг/мл; при загостреному перебігу ГП поч. -I, I ст. вміст ІЛ-1в в ЯР - 119,3±34,1 пкг/мл, ІЛ-4-129,1±69,6 пкг/мл), підвищений вміст специфічних антитіл - SIgA, IgA, IgG у РР і ЯР, що указує на перебіг запалення в пародонті з переважанням гуморальної імунної відповіді.

У хворих ГП I-II, II ст. також визначається масивна інфільтрація тканин нейтрофілами, високий ступінь їх функціонального роздратування і здібності до фагоцитозу, достатній вміст специфічних антитіл, але при цьому спостерігається зниження цитокінутворюючої активності макрофагів і лімфоцитів і дисбаланс між про- і протизапальними цитокінами (рівень ІЛ-1в в ЯР - 44,0±12,1 пкг/мл, ІЛ-6-138,8±43,0 пкг/мл, ФНОб - 62,0±8,2 пкг/мл, а ІЛ-4-16,3±11,5 пкг/мл), що характеризує помірне зниження неспецифічної резистентності.

У хворих на ГП II-III, III ст. визначена значна інфільтрація тканин нейтрофілами, їх гіперактивація (зріст значення НСТ(b) до 0,17±0,006 у.о. при загостреному перебігу, р<0,001) з підвищеною вірогідністю до руйнування і реалізації деструктивного потенціалу (високі значення ЛКТ: 1,70±0,04 у.о. при загостреному перебігу і 1,56±0,02 у.о. у осіб з інтактним пародонтом, р<0,005), зниження цитокінутворюючої активності макрофагів і лімфоцитів (високі показники РГМЛ с Кон-А: 109,6±3,4 % при загостреному перебігу і 52,8±1,0 % у здорових осіб), переважання прозапальних цитокінів над протизапальними (рівень ІЛ-1в в ЯР - 43,5±12,6 пкг/мл, ІЛ-6-122,9±12,2 пкг/мл, ФНОб - 60,5±6,3 пкг/мл, а ІЛ-4-3,5±3,5 пкг/мл), зниження показників специфічної імунної резистентності (SIgA і IgG у РР, IgA і IgG у крові, ІРІ), що указує на перебіг запалення в пародонті з переважанням клітинної імунної відповіді і високий ризик подальшої деструкції пародонтальної зв'язки і альвеолярної кістки.

У хворих з АФП виявлена найбільш значна інфільтрація тканин нейтрофілами при декомпенсації їх фагоцитарної функції (зниження значення НСТ(s) з 1,16±0,04 у.о. у здорових осіб до 0,80±0,018 у.о. у хворих з АФП) і високому деструктивному потенціалі (ЛКТ: 1,70±0,06 у.о. і 1,56±0,02 у.о. у осіб з інтактним пародонтом, р<0,05), зниження цитокінутворюючої активності макрофагів і лімфоцитів (високий показник РГМЛ с Кон-А: 88,3±1,4 %), переважання прозапальних цитокінів над протизапальними (рівень ІЛ-1в в ЯР - 26,7±5,3 пкг/мл, ІЛ-6-149,5±30,5 пкг/мл, ФНОб - 43,8±6,5 пкг/мл при повній відсутності ІЛ-4), найнижчі показники імунної резистентності (достовірне зменшення абс. числа CD2, CD3, CD4-лімфоцитів, ІРІ, вмісту IgA і IgG у крові, SIgA і IgG у РР), що характеризує найбільш несприятливий варіант перебігу запалення в пародонті з розвитком необоротної деструкції пародонтальної зв'язки і альвеолярної кістки.

Встановлено, що загострення хронічного запалення в пародонті відбувається при безпосередній участі лейкоцитів: в умовах посиленої інфільтрації тканин нейтрофілами (за показниками ЕС, ЕП і ЕІ), їх активації (по НСТ(b) і НСТ(s)) і підвищенні мікробіцидного потенціалу (по ЛКТ), зростання активності прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ФНОб) при зниженні рівня протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10), посиленої продукції специфічних антитіл (SIgA у РР і ЯР, IgA і IgG у крові).

При аналізі значущості взаємозв'язків між показниками імунної і неспецифічної резистентності організму і станом тканин пародонта (за даними багатофакторного кореляційного аналізу) виявлено, що найбільший вплив на пародонт справляють чинники місцевого імунітету порожнини рота і тканин пародонта (вміст лізоциму, SIgA, IgA, IgG в РР і ЯР, -лізинів у РР), функціональна активність нейтрофілів (по тесту НСТ(b), РГМЛ), макрофагів (за вмістом ІЛ-1в), лімфоцитів (ІЛ-4) і системи комплемента (С ₃-компонент), а також деякі загальні ендогенні чинники - ступінь ендогенної інтоксикації організму (по титру Р-білків) і вираженість вторинного імунодефіциту (по ІРІ).

При цьому на ступінь запалення в тканинах пародонта (по індексу РМА) в більшій мірі впливають гуморальні чинники імунітету - процес продукції специфічних антитіл (рівень SIgA, IgA, IgG в РР і ЯР; IgA і IgG в крові), концентрація факторів бактерицидності - -лізинів, лізоциму.

Прогресуванню ж деструктивних процесів в пародонті (по показнику ВЕП) сприяє значна інфільтрація тканин пародонта лейкоцитами (по показнику ЕС), порушення цитокінової регуляції (по РГМЛ, вмісту ІЛ-1в, ІЛ-4 в ЯР), подальше посилювання Т-клітинного імунодефіциту (по ІРІ).

На підставі отриманих даних нами розроблено й обґрунтовано методи імунокорегуючої терапії ГП, що включають місцеве застосування препарату-імуномодулятору бактерійного походження Імудона і системне тривале призначення адаптогенів на основі рослинних поліфенолів, зокрема Біотриту-Дента.

Проведені клінічні, імунологічні й мікробіологічні дослідження з оцінки терапевтичної ефективності Імудона у 32 хворих на ГП поч. -I, I ст. показали, що препарат проявляє протизапальну (достовірно знижує індекси РМА, РМА Parma, кровоточивості, ПІ Рассела), імуномоделюючу (нормалізує рівень SIgA, IgA, IgG і титру -лізинів у РР, вміст SIgA і IgA у ЯР, знижує концентрацію ІЛ-1в у ЯР з 195,8±30,0 пкг/мл до лікування до 130,6±21,6 пкг/мл після лікування і ІЛ-6, відповідно, з 151,8±33,1 пкг/мл до 56,3±9,1 пкг/мл, р<0,05) та антимікробну (за результатами бакпосівів) дії на тканини пародонта і може бути використаний в комплексному лікуванні ГП.

В результаті клініко-лабораторних досліджень з оцінки ефективності Біотриту-Дента у 24 хворих з загостреним і хронічним перебігом ГП поч. -I, I ст. встановлено, що препарат надає виражену лікувальну дію на тканини пародонта, що підтверджується позитивною динамікою зміни пародонтальних індексів, сприяє зниженню напруженості місцевого імунітету, про що свідчить тенденція до зменшення вмісту лізоциму і SIgA і достовірне зниження рівня IgA і IgG у РР, підвищених унаслідок розвитку запалення в тканинах пародонта порівняно з групою осіб з інтактним пародонтом, нормалізує показники системного імунітету і неспецифічної резистентності організму. Під дією адаптогена спостерігається збільшення абс. числа лімфоцитів (р<0,05), лімфоцитів з фенотипами СD2 (р<0,05), СD3 (р<0,05), СD4, СD8, СD19, СD22 та їх функціональної активності, тенденція до зростання ІРІ, підвищення метаболічної активності нейтрофілів (по НСТ(b)) і цитокінутворюючої активності Т-лімфоцитів (зниження показника РГМЛ з Кон-А), зріст рівня лізоциму у крові. Отримані показники місцевого і системного імунітету в сукупності характеризують здатність Біотриту-Дента надавати виражену імуномоделюючу дію, що з виявленими раніше антиоксидантними, протизапальними й остеотропними властивостями вказує на доцільність застосування його в комплексному лікуванні хворих на ГП.

З метою визначення можливого впливу порушень мінерального обміну, метаболічних остеопатій на процеси ремоделювання альвеолярної кістки проаналізовано показники кальцій-фосфорного гомеостазу, метаболізму кісткової тканини (по активності ЛФ і рівню остеокальцина в крові) і остеоденситометрії у 148 пацієнтів різних вікових груп з ГП різного ступеня.

Встановлено, що в різному віці і на різних стадіях розвитку ГП мають місце різнопланові порушення мінерального обміну і метаболізму кісткової тканини, які можуть сприяти прогресуванню деструктивно-резорбтивних процесів в альвеолярній кістці і вимагають обов'язкової диференційованої корекції препаратами направленої остеотропної дії. Так, у осіб старшої вікової групи (46-65 років) виявлене значне зниження рівня кальцію в крові - до 2,00±0,23 ммоль/л. У осіб молодого віку з АФП, на тлі посиленої резорбції альвеолярного відростка під дією місцевих чинників, активізуються процеси формування кістки, про що свідчить зростання активності ЛФ (з 57,010,4 Од./л у хворих на ГП I-II, II ст. до 83,812,5 Од./л у хворих з АФП) і вміст остеокальцину (з 6,701,89 мкг/л до 9,641,58 мкг/л, відповідно) в крові. У осіб середньої вікової групи (35-45 років) визначається зниження активності ЛФ в сироватці крові з посиленням ступеня ГП (з 90,914,7 Од./л у хворих на ГП поч. -I, I ст. до 76,29,8 Од./л у хворих на ГП II-III, III ст.), тобто важкі форми пародонтиту протікають при нижчому темпі ремоделювання кістки.

В результаті вивчення СФСКТ у хворих на ГП різного ступеня і з АФП встановлено, що у 43 % обстежених генералізований пародонтит розвивається на фоні нормального СФСКТ, а 57 % хворих ГП мають порушення СФСКТ: остеопенію (45 %), остеопороз (4 %), остеосклероз (8 %), тобто у більшості хворих на перебіг ГП впливають системні порушення стану кісткової тканини. Це підтверджується результатами багатофакторного кореляційного аналізу: встановлено статистично значущий, помірний, зворотний кореляційний зв'язок між ПІ Рассела і індексом міцності кістки (r = -0,326, р<0,05).

Узагальнюючи результати проведених клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних досліджень, вивчення особливостей мінерального обміну і метаболізму кісткової тканини у хворих на ГП, можна з упевненістю говорити про різні патогенні чинники і різну силу їх дії на пародонт залежно від віку, статі, характеру перебігу захворювання, неспецифічної і імунної резистентності організму загалом і тканин пародонта зокрема, наявності супутньої патології, що визначає необхідність диференційованого підходу до лікування кожного конкретного пацієнта.

Відповідно до отриманих результатів нами визначені шляхи терапевтичної корекції процесу ремоделювання альвеолярної кістки у хворих на ГП, що включають: раціональну антимікробну, протизапальну, імунокорегуючу, остеотропну терапію; хірургічне, ортодонтичне і ортопедичне лікування (за показаннями) і підтримуючу терапію на етапі стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта. Весь запропонований терапевтичний комплекс передбачає 3 напрями: (1) зниження інтенсивності остеокластичної резорбції шляхом проведення адекватних методів антимікробної, протизапальної, імунокорегуючої терапії, усунення травматичних чинників (корекція м'яких тканин присінку), ліквідації травматичної оклюзії (ортодонтична і ортопедична корекція); (2) безпосередня дія на вогнище хронічного запалення тканин пародонта хірургічними методами - ліквідація пародонтальних кишень; (3) посилення темпу формування кістки, поліпшення її якості шляхом регуляції адаптаційно-трофічних систем організму (прооксидантно-антиоксидантної, протеазно-інгібіторної та ін.), нейро-ендокринної функції за допомогою препаратів-біорегуляторів - рослинних поліфенолів, антиоксидантів, фосфоліпідів (рис. 2).

Для їх реалізації були розроблені алгоритм лікування і схеми диференційованої терапії ГП залежно від ступеня розвитку і клінічного варіанту перебігу захворювання з урахуванням виділених клініко-діагностичних критеріїв і стану процесу ремоделювання альвеолярної кістки.

Проведено комплексне лікування 341 хворого: 262 хворих на ГП різного ступеня, 15 хворих на ГП II-III ступеня з системною патологією, 21 хворий ЮП, 30 хворих ШПП і 13 хворих на пародонтоз. Антибіотикотерапія проведена у 136 хворих на ГП. Виконано 41 операцію по поглибленню присінку порожнини рота (вестибулопластика), 32 операції пластики вуздечок верхньої і нижньої губи (френулопластика), операції пластики альвеолярного відростка після видалення зубів у 5 хворих, у 183 хворих операції гінгівоостеопластики - клаптеві операції (модифікація методу по Відману-Нейману-Цешинському) - тотальні на верхній і нижній щелепах або в області окремих зубів і фрагментів зубного ряду. Для заміщення кісткових дефектів використовували остеопластичний матеріал "Коллапан-Л" ("Інтермедапатіт", Росія). Ортодонтичне лікування проведено у 36 хворих: у 10 хворих застосовували знімні ортодонтичні апарати, у 26 - незнімні апарати, брекет-системи. Ортопедичне лікування - шинування зубів і протезування дефектів зубних рядів - проведено у 97 хворих на ГП, з АФП і пародонтозом. Найчастіше виготовляли металокерамічні суцільнолиті конструкції (у 64 осіб) і сучасні бюгелеві протези на замкових кріпленнях (аттачментах) (у 23 хворих). На жаль, повністю закінчили лікування тільки 159 з 341 хворого, що склало 46,6 %. Встановлено, що чим гірше клінічна картина захворювання, вище ступінь ГП, тим менше відсоток хворих, що пройшли весь курс необхідного пародонтологічного лікування. Це, в першу чергу, характеризує незадовільну мотивацію їх до лікування. В результаті проведеного аналізу "задовільною" можна рахувати мотивацію тільки у 120 з 341 хворого, що склало 35,2 %, відповідно 64,8 % хворих на ГП мають "незадовільну" мотивацію до лікування.

Ефективність запропонованого комплексного лікування хворих підтверджена найближчими і віддаленими результатами спостереження строком від 1 року до 8 років. Найкращі результати лікування отримані у хворих на ГП з повністю закінченим лікуванням, тобто всім комплексом необхідних хірургічних, ортодонтичних і ортопедичних втручань, а також у пацієнтів із задовільною мотивацією до лікування. Переконливими рентгенограмами показана ефективність хірургічних, ортодонтичних й ортопедичних методів впливу на кісткову тканину альвеолярного відростка.

Таким чином, в роботі обґрунтовано і показано, що в результаті раціональної антимікробної терапії для елімінації пародонтопатогенних бактерій і зниження впливу LPS, протизапального лікування з метою блокади каскаду реакцій з виділенням продуктів ВРО, цитокінів, ейкозаноїдів, впливу на функціональну активність лейкоцитів для корекції цитокінової регуляції, хірургічного лікування, а саме ліквідації пародонтальних кишень, як вогнищ хронічного запалення, ортодонтичної й ортопедичної корекції ТО, ліквідації травматичного синдрому можливо понизити інтенсивність остеокластичної резорбції, а шляхом тривалого застосування препаратів рослинних поліфенолів - стимулювати процес формування кістки і підвищити її мінеральну щільність, що в сукупності приводить до тривалої стабілізації дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта, зниженню темпу втрати альвеолярної кістки у хворих на ГП.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми, яка полягає в розробці і патогенетичному обґрунтуванні концепції міждисциплінарного підходу до комплексного лікування генералізованого пародонтиту, що передбачає послідовне, поетапне виконання методів консервативного, хірургічного, ортодонтичного, ортопедичного лікування і підтримуючої терапії з постійною корекцією процесу ремоделювання альвеолярної кістки.

1. В результаті відтворення пародонтиту у щурів з використанням трьох різних експериментальних моделей встановлена односпрямованість механізмів деструкції альвеолярної кістки. Незалежно від пускового етіотропного чинника у тварин встановлені інтенсифікація ПОЛ на тлі виснаження АОС, підвищення активності ФЛА ₂ в тканинах, посилення протеолізу. генералізований пародонтит лікування альвеолярна

2. У двох експериментах на "вуглеводній" моделі пародонтиту у щурів показана здатність препаратів на основі прямих антиоксидантів і лецитину (Віталонг), ізофлавонів сої (ЕКСО, ІФСО), адаптогену біотриту (Біотрит-Дента) справляти антиоксидантну, протизапальну й мембранотропну дію на тканини пародонта, що лежить в основі їх антирезорбтивної дії на альвеолярну кістку і забезпечує виражений пародонтопротекторний ефект, визначений по достовірному зниженню ступеня атрофії альвеолярного відростка.

3. За результатами багатофакторного кореляційного аналізу виявлено, що найбільш значущим серед місцевих пародонтогенних чинників є низький рівень гігієни порожнини рота (сильний, прямий зв'язок з індексом РМА - r = 0,705, р<0,001; помірний з ПІ - r = 0,585, р<0,001). Серед немікробних чинників найбільш значущим у молодому віці, у хворих на ХКГ і ГП поч. -I, I ст., є мілкий присінок порожнини рота (з індексом РМА - r = 0,438, р<0,001), а у хворих на ГП II, III ст. і з АФП - вторинні деформації зубних рядів і патологія окремих зубів, що розвинулися унаслідок пародонтиту (з ВЕП - r = 0,481, р<0,001).

4. У хворих на ГП різного ступеня і з АФП виділені переважно аеробно-анаеробно-грибкові асоціації пародонтальних кишень (у 68,3 % обстежених), що містять в середньому 3,6 видів мікроорганізмів, із значним переважанням факультативних і облігатних анаеробів і дріжджових грибів. Встановлена роль патогенних штамів стафілококів (S. haemolyticus, S. auricularis), стрептококів (Str. pyogenes), Bacteroides spp. у загостренні ГП.

5. При визначенні чутливості виділених штамів аеробних, факультативних і анаеробних бактерій до антибіотиків встановлено, що найбільш ефективними відносно всього спектру мікрофлори пародонтальних кишень є амоксиклав, доксициклін, кліндаміцин, цефотаксим, ципрофлоксацин і офлоксацин. Серед антимікотиків найбільшу активність відносно дріжджових грибів р. Candida і Cryptococcus neoformans справляють флуконазол та ітраконазол.

6. Застосування кліндаміцину (Далацину Ц) у хворих із загостреним перебігом ГП II-III, III ступеня і з АФП сприяє швидкому поліпшенню клінічної картини, викликає повне зникнення або різке зниження частоти виділення і рівня обсіменіння мікрофлори ПК, нормалізує біохімічні показники в грануляційній тканині ПК (вміст білку і МДА, активність глутатіон-редуктази і кислої фосфатази), достовірно знижує вміст ІЛ-1в і ФНОб (р<0,05) в ясенній рідині.

7. Порівняльний аналіз вмісту цитокінів (ІЛ-1в, ФНОб, ІЛ-6, ІЛ-4) в ясенній рідині і сироватці крові та імуноглобулінів (SIgA, IgA, IgG) в ротовій і ясенній рідинах хворих на ГП указує на місцеві імунорегуляторні механізми - переважну продукцію цитокінів і специфічних антитіл у вогнищі запалення тканин пародонта.

8. Встановлено, що на ранніх стадіях запалення тканин пародонта (ХКГ, ГП поч. -I, I ст.) переважає функція Т-лімфоцитів-хелперів 2 типу (Th2), тобто гуморальна імунна відповідь, про що свідчить зростання числа В-лімфоцитів (CD19, CD22), вміст IgA і IgG в крові (р<0,05) і високі титри ІЛ-4 в ясенній рідині. У хворих на ГП II-III, III ст. і з АФП переважає функція Th1 і клітинно-опосередкована імунна відповідь, що підтверджується високими титрами ФНОб в ясенній рідині і сироватці крові на фоні практично повної відсутності ІЛ-4 в ясенній рідині і приводить до недостатності В-ланки імунітету (зниження абс. числа CD19-лімфоцитів) і зниження рівня IgA і IgG в крові (р<0,001).

9. Розроблено й обґрунтовано метод раціональної імунокорегуючої терапії ГП, що включає місцеве застосування імуномодулятора Імудона і системне тривале призначення адаптогенів на основі рослинних поліфенолів, зокрема Біотриту-Дента. Показана здатність Імудона знижувати концентрацію ІЛ-1в і ІЛ-6 в ясенній рідині. Під дією Біотриту-Дента визначається достовірне зростання числа лімфоцитів з фенотипами СД 2, СД 3, тенденція до зростання ІРІ (СД 4/СД 8), підвищення метаболічної активності нейтрофілів (по НСТ(b)) і цитокінутворюючої активності Т-лімфоцитів (зниження показника РГМЛ з Кон А), зростання рівня лізоциму в крові.

10. Встановлено, що у 43 % обстежених генералізований пародонтит розвивається на фоні нормального СФСКТ, а у 57 % хворих на ГП є порушення СФСКТ: остеопенія (у 45 %), остеопороз (у 4 %), остеосклероз (у 8 %). За даними кореляційного аналізу визначено статистично значущий, помірний, зворотний зв'язок між ПІ і індексом міцності кістки (r = -0,326, р<0,05), що свідчить про значний вплив стану кісткової тканини опорного скелета на пародонт.

11. Виявлено, що 78,1 % хворих на ГП і з АФП має потребу у хірургічному лікуванні (операціях вестибулопластики, френулопластики, гінгівоостеопластики), 42,6 % - в ортодонтичному лікуванні і 74,0 % - в ортопедичному лікуванні (шинуванні рухомих зубів, протезуванні дефектів зубних рядів). Розроблено алгоритм і схему диференційованої терапії ГП залежно від ступеня і варіанту клінічного перебігу ГП з урахуванням виділених клініко-діагностичних критеріїв і стану процесу ремоделювання альвеолярної кістки.

12. Показано, що віддалені результати і довгостроковий прогноз визначаються мотивацією хворих до лікування. Тільки 35,2 % хворих на ГП мають "задовільну" мотивацію, 64,8 % - "незадовільну". Найкращі віддалені результати комплексного лікування відмічені у хворих з "задовільною" мотивацією, і які одержали повний об'єм необхідної стоматологічної допомоги.

13. За даними рентгенографії альвеолярного відростка у 89,5 % хворих на ГП II-III, III ступеня і з АФП встановлені позитивні результати операції гінгівоостеопластики у віддалені терміни (від 1 до 8 років), при цьому у 23,2 % оперованих хворих на рентгенограмах визначається виражений приріст кісткової тканини.

14. Найближчими і віддаленими результатами клініко-рентгенологічного обстеження хворих встановлено, що ліквідація вузлів травматичної оклюзії, відновлення цілісності зубних рядів та їх функціональної активності методами ортодонтичного й ортопедичного лікування ГП приводять до поліпшення стану і зниження темпу втрати альвеолярної кістки, до тривалої стабілізації дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонту.

Практичні рекомендації:

1. Рекомендується при первинному клініко-діагностичному обстеженні хворих на ГП запрошення лікарів різних стоматологічних спеціальностей (терапевт, хірург, ортодонт, ортопед) для складання плану комплексного лікування, визначення об'єму і послідовності виконання всіх необхідних втручань.

2. З метою адекватного вибору препаратів для антимікробної терапії ГП необхідно проводити дослідження мікрофлори пародонтальних кишень у кожному конкретному випадку з визначенням чутливості виділених бактерій і грибів до антимікробних засобів. При неможливості виконання мікробіологічних досліджень рекомендується: для місцевої антимікробної терапії - хлоргексидин- і декаметоксинвмісні препарати; для системної антибіотикотерапії (строго за показаннями) - амоксиклав, доксициклін, кліндаміцин, ципрофлоксацин з призначенням за загальноприйнятими схемами застосування.

3. Для корекції порушень місцевого імунітету порожнини рота, неспецифічної та імунної резистентності тканин пародонта рекомендується прийом препарату-імуномодулятору бактерійного походження Імудона по схемі: при хронічному перебігу ГП - розсмоктувати по 6 табл. у день протягом 10-14 днів; при загостреному перебігу ГП - по 8 табл. у день впродовж 10 днів; повторні курси прийому - 4 рази на рік, по 6 табл. 10 днів.

4. Встановлені біологічні функції рослинних поліфенолів (антиоксидантна активність, мембраностабілізуюча, протизапальна, імуномоделююча, остеотропна дія, естрогеноподібні ефекти) дозволяють рекомендувати препарати на їх основі для застосування під час основного курсу лікування і підтримуючої терапії ГП: таблетки "Біотрит-Дента" - по 1 табл. 3 рази на день, розсмоктувати в порожнині рота; курси лікування - 3 міс. 2 рази на рік; прийом ЕКСО жінкам в період менопаузи і постменопаузи (у віці після 50 років) - перорально, по 2 табл. (600 мг) 3 рази на день протягом 1 міс., курсами 4 рази на рік.

5. В період ініциальної терапії ГП є обов'язковим проведення хірургічних операцій по корекції м'яких тканин присінку порожнини рота (вестибулопластики, френулотомії, френулопластики) з метою усунення травматизації пародонта. Операції гінгівоостеопластики показані при ВЕП більше 5 мм, але при цьому глибина пародонтальних кишень повинна бути не менше 3 мм. Післяопераційний рентгенологічний контроль стану альвеолярної кістки необхідно проводити не рідше 1 разу на рік.

6. Ортодонтичне лікування ЗЩА показане особам з інтактним пародонтом з метою профілактики захворювань пародонта. У хворих на ГП поч.-I, I ступеня, з глибиною ПК до 5 мм, ортодонтичну корекцію аномалій прикусу, патології окремих зубів необхідно проводити в період ініциальної терапії. При важких формах ГП (ГП II, II-III, III ступеня, АФП) ортодонтичне лікування треба проводити після операції гінгівоостеопластики з метою ліквідації вузлів ТО і відновлення функціональної здатності пародонта. У хворих на ГП обов'язковим є постійна постортодонтична ретенция зубів.

7. При збереженні цілісності зубних рядів, з метою шинування рухомих зубів у хворих на ГП, рекомендоване широке застосування сучасних адгезивних волоконних систем, за відсутності 1 зуба - виготовлення адгезивних мостоподібних протезів. При середніх дефектах зубних рядів рекомендоване виготовлення незнімних шинувальних конструкцій (суцільнолитих мостоподібних протезів), при великих дефектах - знімних шинувальних конструкцій з незнімними опорами (бюгелевих протезів).

8. Після проведення основного курсу лікування ГП пропонується проводити контрольні діагностичні огляди і професійну гігієну порожнини рота не рідше 2 разів на рік.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чумакова Ю.Г. Роль лейкоцитов в патогенезе генерализованного пародонтита: особенности при различных клинических формах заболевания // Вісник стоматології. - 2007. - № 1. - С. 17-30.

2. Чумакова Ю.Г. Генерализованный пародонтит: структура нуждаемости в специализированной стоматологической помощи // Вісник стоматології. - 2007. - № 6. - С. 24-31.

3. Чумакова Ю.Г. Роль цитокинов в регуляции воспаления тканей пародонта у больных генерализованным пародонтитом // Современная стоматология. - 2004. - № 4. - С. 60-62.

4. Чумакова Ю.Г. Показатели минерального обмена и структурно-функциональное состояние костной ткани у больных генерализованным пародонтитом разных возрастных групп // Вісник стоматології. - 2006. - № 2. - С. 37-42.

5. Чумакова Ю.Г. Характер изменений в системе местного гуморального иммунитета полости рта у больных генерализованным пародонтитом различной степени тяжести // Вісник стоматології. - 2002. - № 4. - С. 31-34.

6. Чумакова Ю.Г. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных генерализованным пародонтитом в зависимости от степени развития заболевания // Вісник стоматології. - 2004. - № 1. - С. 43-46.

7. Косенко К.Н., Чумакова Ю.Г., Городенко Э.А., Басова С.П. Микробные ассоциации пародонтального кармана у больных генерализованным пародонтитом // Вісник стоматології. - 2000. - № 3. - С. 10-13. Участь автора в проведенні досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

8. Чумакова Ю.Г. К вопросу о механизме резорбции альвеолярного отростка у больных генерализованным пародонтитом // Вісник стоматології. - 2003. - Спец. випуск, № 1. - С. 28-38.

9. Чумакова Ю.Г., Антипа В.И., Косоверов Ю.Е., Каташинская М.А., Трояненко Л.Н. Уровень и структура заболеваний пародонта у лиц молодого возраста (по анализу ортопантомограмм) // Современная стоматология. - 2004. - № 2. - С. 56-59. Дисертантом проведено аналіз рентгенограм, статистичну обробку даних, написання статті.

10. Чумакова Ю.Г., Басова С. П., Перекрест В.В. Рациональная антибиотикотерапия в комплексном лечении больных с генерализованным пародонтитом // Український медичний часопис. - 2000. - № 6 (20). - С. 69-74. Участь здобувача в клініко-лабораторних дослідженнях і лікуванні хворих, аналізі результатів, написанні статті.

11. Чумакова Ю.Г., Перекрест В.В. Обґрунтування вибору сучасних антибіотиків для раціональної антимікробної терапії генералізованого пародонтиту // Медичні перспективи. - Дніпропетровськ, 2003. - Т. VIII, № 3. - С. 46-52. Участь автора в проведенні досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

12. Чумакова Ю.Г., Перекрест В.В. Влияние системной антибиотикотерапии на состояние тканей пародонта при лечении больных генерализованным пародонтитом // Вісник стоматології. - 2004. - № 4. - С. 36-39. Автору належить проведення досліджень, аналіз результатів, написання статті.

13. Чумакова Ю.Г. Рациональная антибактериальная терапия язвенно-некротического гингивита // Вісник стоматології. - 2000. - № 4. - С. 30-31.

14. Чумакова Ю.Г., Перова А.И., Мороз О.В., Запорожец Н.Н. Содержание лизоцима в различных биологических жидкостях организма у больных с воспалительными и дистрофически-воспалительными заболеваниями пародонта // Вісник стоматології. - 2001. - № 2. - С. 26-28. Участь автора в проведенні досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

15. Чумакова Ю.Г., Запорожец Н.Н., Мороз О.В. Состояние местного иммунитета полости рта и системного иммунитета у лиц молодого возраста с хроническим катаральным гингивитом // Вісник стоматології. - 2002. - № 1. - С. 22-24. Участь автора в проведенні досліджень, аналізі результатів, написанні статті.

16. Чумакова Ю.Г., Запорожец Н.Н. Оценка эффективности применения препарата "Имудон" у больных с воспалительными заболеваниями пародонта // Современная стоматология. - 2002. - № 3. - С. 53-58. Автору належить проведення клініко-лабораторних досліджень у хворих на ГП, аналіз і статистична обробка даних, написання статті.

17. Воскресенский О.Н., Чумакова Ю.Г., Ткаченко Е.К. Пародонтопротекторы: актуальные вопросы скрининга, методы изучения и перспективы создания // Вісник стоматології. - 2005. - № 4. - С. 97-102. Участь автора в аналізі літератури, написанні статті.

18. Зубачик В.М., Левицький А.П., Макаренко О.А., Перова Г.І., Чумакова Ю.Г. Фосфоліпазна модель пародонтиту // Вісник стоматології. - 1999. - № 4. - С. 3-7. Автором проведено виділення щелеп у щурів, морфометричні дослідження, аналіз результатів стосовно кісткової тканини, написання фрагменту статті.

19. Чумакова Ю.Г. Обоснование применения препаратов растительных полифенолов в комплексном лечении генерализованного пародонтита // Вісник стоматології. - 2006. - Спец. випуск, № 3 (53). - С. 41-52.

20. Левицкий А.П., Чумакова Ю.Г., Макаренко О.А., Россаханова Л.Н., Перова А.И. Влияние препарата "ЭКСО" на состояние тканей пародонта крыс // Вісник стоматології. - 2000. - № 1. - С. 15-17. Участь автора в проведенні експериментальних досліджень, аналізі результатів, написанні статті.