Клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного гастриту на тлі дуоденогастрального рефлюксу та удосконалення комплексу патогенетичної терапії

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках основного тексту українською мовою, проілюстрована 27 таблицями та 15 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 283 наукові публікації, з яких 162 - кирилицею та 121 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань у дослідження було включено 136 хворих із гастродуоденальною патологією на тлі ДГР віком 18-65 років. Серед них: 106 осіб із ХГ (основна група) та 30 - із ВХДПК (група порівняння) у стадії загострення. Групу контролю склало 20 практично здорових осіб (донори). Робота проводилась на базі гастроентерологічних відділень 5-ої клінічної лікарні м. Львова та терапевтичного відділення Львівського госпіталю Державної Прикордонної служби України.

Серед обстежених хворих чоловіки становили більшість - 68 (64,2%) осіб з ХГ та 22 (73,3%) особи з ВХДПК, жінок відповідно було 38 (35,8%) та 8 (26,7%). Тривалість захворювання у хворих на ХГ у середньому склала 8,62±2,3 років, у хворих на ВХДПК - 6,81±2,5 років. Залежно від наявності Н.рylori в СОШ хворі на ХГ на тлі ДГР були поділені на дві групи. У І групу увійшли 38 (35,8%) осіб з від'ємною реакцією на Н.рylori, решта пацієнтів - 68 (64,2%) з наявною Н.рylori-інфекцією склали ІІ групу.

Усім пацієнтам при поступленні на стаціонарне лікування проводилось комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, яке включало: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, кал на яйця глистів, ультрасонографію органів черевної порожнини, рентгенологічні, ЕКГ та деякі інші дослідження виконували за потребою. Езофагофіброгастродуоденоскопію (ЕФГДС) верхніх відділів травного каналу проводили з використанням гнучкого ендоскопу типу „Olympus” (Японія) із прицільною біопсією в стандартизованих місцях. Гістологічне дослідження біоптатів СОШ здійснювали на основі модифікованої Сіднейської класифікації (1996), згідно якої основні морфологічні критерії оцінювались напівкількісно за візуально-аналоговою шкалою M.F. Dixon (1996).

Для вивчення кислототворної функції шлунка всім хворим проводилась комп'ютерна інтрагастральна експрес рН-метрія „по протягу” шлунка за методикою В.М. Чернобрового (1999) із використанням комп'ютерної реєстрації замірів рН у портативному накопичувачі АГ 1Д-02 (“ОРИМЕТ”, Україна).

Верифікацію ДГР проводили методами: ендоскопічним (М.Н. Єрмолаєв, 1992); добовим внутрішньошлунковим рН-моніторуванням та визначенням концентрації холевої кислоти в шлунковому соці методом спектрофотометрії за Рейнхольд-Вільсоном у модифікації Б.М. Коваліва (1987).

Наявність інфекції Н.pуlori встановлювали швидкою уреазною реакцією, гістологічним методом (фарбування біопсійних зрізів за Романовським-Гімза) та методом імуноферментного аналізу (визначення антитіл класу IgG до H.рylori в сироватці крові). Ступінь інвазії в біоптатах СОШ визначали за методом Л.Й. Аруїна і співавт. (1996).

Імунологічне обстеження включало визначення вмісту імуноглобулінів (Ig) основних класів A, M, G у сироватці крові та секреторного IgA (sIgA) у шлунковому соці методом радіальної імунодифузії в гелі за G. Манчіні (1965), рівня в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) - методом преципітації поліетиленгліколю-6000 (В. Гашкова, 1978). Цитокіновий профіль вивчали шляхом визначення вмісту в сироватці крові цитокінів TNF-, IL-2, IL-4, IL-10 методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем “ProCon” (“Протеиновый контур”, Россия) та „DIACLONE” (France), на імуноферментному аналізаторі “Multiscan ЕХ”(США).

Залежно від методів лікування всі хворі на ХГ з ДГР з урахуванням наявності H.pylori-інфекції, були поділені на рандомізовані за віком, статтю, тривалістю захворювання та тяжкістю перебігу чотири групи. Серед них основними були: Іа група (19 пацієнтів без Н.pylori) та ІІа група (33 пацієнти з Н.pylori). Хворі основних груп отримували на тлі базової терапії комплексне лікування з застосуванням альтану в дозі 10 мг тричі на день за 1 год до їди впродовж 21 дня. Контрольні групи склали: Іб група (19 пацієнтів без Н.pylori) та ІІб група (35 пацієнтів з Н.pylori). Пацієнти контрольних груп отримували базову терапію, яка передбачала домперідон (мотиліум) по 10 мг тричі на добу за 15-20 хв до їди; маалокс або альмагель по 15 мл тричі на добу через 1-1,5 год після їди; спазмолітики, ферментні засоби та стимулятори секреції за потребою. За наявності Н.pylori-інфекції проводилась ерадикаційна терапія згідно рекомендацій Маастрихтського узгодження ІІ-2000: омепразол по 20 мг двічі на день, амоксицилін по 1000 мг двічі на день та кларитроміцин по 500 мг двічі на день. Курс антигелікобактерного лікування становив 7 днів. Усі пацієнти були контрольно обстежені по закінченні курсу лікування.

Вірогідність отриманих результатів досліджувалась згідно загальноприйнятих методів варіаційної статистики з використанням стандартного пакету статистичних програм Microsoft-office та Microsoft Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз особливостей клінічного перебігу показав, що у хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori біль локалізувався, переважно, в епігастральній ділянці (55,3%) та лівому підребер'ї (36,8%), частіше виникав відразу після прийому їжі (60,5%). Натомість, хворі на H.pylori-асоційований ХГ на тлі ДГР вказували, окрім епігастральної ділянки (58,8%), на більш часту локалізацію болю в пілородуоденальній зоні (42,6%) та в правому підребер'ї (27,9%). За часом виникнення переважали „голодні” (42,6%) та нічні (8,8%) болі. Слід зазначити, що більша частина хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori (52,6%) уживала для усунення болю спазмолітики, тоді як при ХГ на тлі ДГР з H.pylori - лише в 23,5% випадків хворі потребували такої допомоги. Полегшення больового синдрому спостерігалось відразу після прийому їжі (35,3%) або антацидів (41,2%). Диспепсичний синдром виразно домінував у пацієнтів І групи, а провідними симптомами шлункової та кишкової диспепсії були відчуття тяжкості в епігастрії (76,3%), відрижка гірким (57,9%), блювання з домішками жовчі (66,7%), проноси (42,1%).

Вивчення анамнестичних відомостей щодо можливих передумов виникнення хвороби, таких як наявність психоемоційного навантаження, порушення режиму та характеру харчування, зловживання алкоголем та тютюнопаління суттєвих відмінностей між групами не засвідчило. Водночас, виявлено, що в більшості хворих І групи сезонні коливання загострення хвороби (літо-зима у 63,2% випадків) були відмінні від періоду рецидивів у пацієнтів ІІ групи (весна-осінь у 67,6% випадків). Тобто, найбільш часті загострення у хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori співпадали з періодом найбільш благополучним для перебігу гелікобактерного гастриту з ДГР і навпаки.

За результатами ендоскопічної характеристики СОШ встановлено, що в кожного третього пацієнта з ХГ на тлі ДГР без H.pylori (34,2%) виявляли ендоскопічні ознаки атрофічного гастриту. Натомість для пацієнтів з H.pylori більш властивий поверхневий гастрит (55,9%). Ерозії шлунка виявлялись із однаковою частотою, незалежно від етіологічного фактора гастриту. Локалізація ураження СОШ у хворих обох груп характеризувалася переважанням антрального гастритичного процесу. У 31,6% випадків у пацієнтів з ХГ на тлі ДГР без H.pylori він носив розповсюджений характер.

Характеризуючи ендоскопічну картину СОШ, залежно від вираженості дуоденальної регургітації, встановили, що при ДГР І ступеня зміни слизової оболонки носили поверхневий характер із локалізацією у воротарній печері (51,9%). При ДГР ІІ ступеня спостерігались більш значимі пошкодження слизової оболонки воротарної печери та тіла шлунка з наявністю ерозивних змін (42,8% та 12,3% відповідно). А у випадку ДГР ІІІ ступеня, крім виражених запальних змін, наявності ерозій, виявляли вогнищеві (10,0%) та дифузні (30,0%) атрофічні зміни СОШ. Таким чином, у міру зростання вираженості ДГР структурні зміни СОШ поглиблювались та поширювались.

Аналіз гістологічного дослідження прицільно взятих біоптатів з тіла та антрального відділів шлунка виявив, що відмінною особливістю морфологічних змін СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori порівняно з хворими на ХГ на тлі ДГР з H.pylori була перевага атрофічних форм різного ступеня вираженості (52,6% - слабкого; 10,5% - середнього та 21,1% - сильного ступеня), мононуклеарна інфільтрація власної пластинки (73,6%) на противагу поверхневим змінам СОШ (58,8%) та високій щільності інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) відповідно. Характерною патоморфологічною ознакою ХГ на тлі ДГР без H.pylori була ямкова гіперплазія (63,1%) із заглибленням ямок та видовженням валиків, як своєрідна пристосувальна реакція СОШ у відповідь на тривалу дію рефлюксату та один із надійних гістологічних критеріїв ДГР (M. Voutilainen, 2002). Кишкова метаплазія епітелію була виявлена в обох групах обстежених, проте при ХГ з H.pylori на тлі ДГР була наявна тонкокишкова метаплазія (26,4%), а при ХГ на тлі ДГР без H.pylori - товстокишкова метаплазія (31,6%). Отож, хворі на ХГ на тлі ДГР становлять групу ризику щодо можливого гастроканцерогенезу шлунка, що вимагає активного диспансерного спостереження та визначає подальшу тактику лікування.

Результати швидкого уреазного тесту та гістологічного методу виявлення Н.pylori-інфекції практично співпадали, що дозволило встановити рівень інфікованості бактеріями Н.pylori СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР на рівні 61,4-64,2%. Виявлено, що у хворих на ХГ на тлі ДГР з H.pylori переважав мінімальний ступінь заселення СОШ (43,4%), у 17,0% випадків спостерігався середній та лише у 3,8% - високий ступінь інфікування. У осіб з ВХДПК на тлі ДГР співвідношення інтенсивності інвазії СОШ носило дещо інший характер (54,5% - ІІІ, 36,4% - ІІ, 9,1% - І ступінь). Вивчаючи причинні стосунки між гелікобактерною інфекцією та вираженістю ДГР з'ясували, що найбільш часто у хворих без Н.рylori ми діагностували ДГР ІІ та ІІІ ступенів вираженості (28,9% і 60,5% хворих відповідно) та лише в 10,6% - ДГР І ступеня вираженості. Водночас, у пацієнтів із Н.рylori-асоційованим ХГ на тлі ДГР частіше констатували ДГР І та ІІ ступенів (33,8% і 55,9% відповідно) та в меншої кількості (10,3%) - ДГР ІІІ ступеня вираженості.

Співставлення різних методів верифікації ДГР засвідчило, що ДГР високої інтенсивності частіше реєстрували лабораторно-аспіраційним методом за вмістом холевої кислоти в шлунковому соці (41,7%), рідше методом внутрішньошлункового рН-моніторингу (26,9%) та ендоскопічним (23,5%) і навпаки, мінімальний ДГР частіше відмічали візуальним методом за допомогою ЕФГДС (34,6%).

Вивчення особливостей кислототворної функції шлунка у хворих на ХГ з наявним ДГР методом базальної інтрагастральної експрес рН-метрії виявило, що в більшості хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori спостерігався гіпоацидний та нормоацидний стан (39,4% та 31,5% випадків відповідно), причому, у 7,9% випадків мала місце повна анацидність, тоді як гіперацидність - у 21,1% випадках. У хворих на ХГ на тлі ДГР з H.pylori переважала гіперацидність у 54,4% випадків та в 26,4% спостерігалась нормоацидність і лише незначний відсоток хворих був зі встановленою гіпоацидністю (14,7%) та анацидністю (4,4%).

За результатами добового внутрішньошлункового рН-моніторингу, проведеного 26 пацієнтам із ХГ на тлі ДГР без H.pylori, встановлено взаємозалежність між ступенем вираженості ДГР, станом кислототворної функції шлунка та глибиною і розповсюдженістю запально-атрофічних процесів у СОШ. Зокрема, особливістю секреторної функції шлунка у хворих із мінімальним та помірним ДГР була гіперацидність (62,5%; 45,4% випадків відповідно) та нормоацидність (25%; 18,1% випадків відповідно), що співвідносилось із поверхневою формою гастриту. Натомість, у міру зростання інтенсивності та тривалості ДГР спостерігалось збільшення кількості хворих із гіпоацидністю (42,8%) та атрофічними змінами в СОШ. Виявлені закономірності функціонально-морфологічної взаємодії вказують на високу інформативність гастро-рН-моніторування не лише для оцінки кислотно-лужного середовища шлунка та верифікації ДГР, а й можливості прогнозування морфологічних змін у СОШ, які виникають унаслідок пошкоджуючої дії дуоденального рефлюксату.

Зміни гуморальної ланки імунітету у хворих на ХГ на тлі ДГР полягали в різноспрямованості змін рівня IgG у крові - достовірне підвищення за наявності H.pylori на 37,3% (p<0,01), у порівнянні з групою здорових, на противагу недостовірному зниженню на 13,6% (p>0,05) за відсутності H.pylori, що вказує на можливий зв'язок та специфічність IgG до H.pylori. Вміст ЦІК у крові хворих на ХГ на тлі ДГР змінювався в залежності від стадії патоморфологічного процесу в СОШ - зростав при поверхневому гастриті на 50,4% (p<0,01) порівняно зі здоровими. Із наростанням тяжкості процесу та вираженості атрофічних змін СОШ цей показник збільшувався лише на 23,4% (p<0,05) відносно здорових, що свідчить про зв'язування ЦІК із більш глибокими шарами клітин.

Найбільш інформативним показником напруження та нестабільності місцевого імунітету у хворих на ХГ на тлі ДГР був виражений дефіцит sIgA в шлунковому соці. Так, у хворих ІІ групи вміст sIgA в шлунковому соці зменшувався на 34,9% (p<0,01), а у хворих І групи вміст його був особливо низьким - зменшувався на 51,2%, порівняно зі здоровими, p<0,01. До того ж, рівень sIgA прогресивно зменшувався при переході від поверхневого гастриту (0,65±0,09 г/л) до помірно атрофічної форми (0,54±0,03 г/л) та вираженої атрофії СОШ (0,42±0,06 г/л). В усіх випадках ці дані вірогідно різнилися (p<0,05) відносно групи здорових (0,86±0,05 г/л), що переконливо свідчить про імунодефіцит “першої лінії захисту” СОШ та його поглиблення в міру зростання в ній виразності запально-атрофічних змін.

Відмінність зрушень цитокінового профілю крові у хворих на ХГ на тлі ДГР в залежності від відсутності чи наявності H.pylori проявлялась достовірним підвищенням (p<0,01) у крові вмісту прозапальних цитокінів відносно здорових осіб - TNF- (у 2,7 та 1,3 рази відповідно), IL-2 (у 2,6 та 2,4 рази відповідно) та різнонаправленості змін протизапальних цитокінів - збільшенні IL-4 на 36,2% (p<0,01) за відсутності H.pylori та його зменшенні на 16,1% (p<0,05) за наявності H.pylori. Вміст IL-10 зменшувався незалежно від H.pylori-статусу - у І групі на 21,1% (p<0,05), у ІІ групі - на 17,9% (p<0,05). Динаміка зрушень у системі цитокінів вірогідно співвідносилась із виразністю запально-атрофічних процесів у СОШ, що може слугувати важливими діагностичними та прогностичними критеріями подальшого перебігу захворювань.

Враховуючи встановлені особливості перебігу ХГ на тлі ДГР та їх взаємозв'язок у формуванні патогенетичних механізмів розвитку і прогресування уражень СОШ, нами було вивчено клінічну ефективність комплексного лікування з застосуванням в якості цитопротектора альтану.

Порівняння клінічної ефективності базового та комплексного лікування з включенням альтану засвідчило, що усунення болю та симптомів диспепсії у хворих на ХГ на тлі ДГР в основних групах, в комплексному лікуванні яких застосовувався альтан, відбувалось швидше на 1,5-3,2 дні (p<0,01), ніж у контрольних групах.

В усіх групах обстежених пацієнтів із ХГ на тлі ДГР встановлено позитивну динаміку ендоскопічної картини СОШ після лікування, однак кращі результати отримані в групах хворих, яким було призначено цитопротекторну терапію. Зокрема, повне усунення або зменшення інтенсивності ДГР відзначено в 96,6% випадків у хворих Іа групи, у 85,3% - Іб групи та в меншої кількості пацієнтів із H.pylori-інфекцією - 78,8% випадків у хворих ІІа та у 74,3% - ІІб групи. Разом із тим, привертає увагу факт незадовільної ерадикації H.pylori більш як у третини пацієнтів ІІа і ІІб груп (37,1% та 36,4% випадків відповідно), що свідчить про малу ефективність сумісного призначення антибактеріальних та прокінетичних препаратів, ймовірно, за рахунок взаємоантагоністичної дії.

Регресія ендоскопічних змін після лікування у хворих на ХГ на тлі ДГР полягала в затиханні запальних та дегенеративних явищ у СОШ в більшої кількості хворих основних груп - Іа (63,2%) та ІІа (69,6%) на противагу контрольним групам - Іб (31,5%) і ІІб (48,4%). Водночас, рідше виявлялись ознаки поверхневого гастриту та наявність поодиноких плоских ерозій у пацієнтів Іа (10,5%; 5,26%) і ІІа (12,1%; 6,06%) груп, у порівнянні з контрольними групами - Іб (26,3%; 10,5%) та ІІб (22,8%; 14,3%) відповідно. Однак, після проведеного курсу лікування нами не відмічено достовірних ознак повного зникнення атрофії, лише простежувалася тенденція до її зменшення в обох пролікованих групах. Дещо більш вираженою вона була в пацієнтів основних груп.

Після проведеного лікування, контрольні комп'ютерні рН-грами показали позитивні зміни внутрішньошлункового рН у пацієнтів основних груп, лікованих альтаном, у бік підвищення кислотопродукуючої функції на 1,32±0,17 од. рН у хворих Іа групи та нормалізацію значень рН у хворих ІІа групи. У пацієнтів контрольних груп показники рН змінювались меншим чином, а різниця медіан рН до та після лікування склала 0,43±0,21 од. у хворих Іб групи та 0,41±0,16 од. - у пацієнтів ІІб групи.

Динаміка показників гуморальної ланки імунітету після проведеного лікування проявлялася тенденцією до зниження IgA та IgМ і різнонаправленими змінами рівня IgG та ЦІК. Так, якщо вміст IgG та ЦІК у крові хворих Іа і Іб груп практично не змінювались (р>0,05), порівняно з показниками до лікування, то у хворих ІІа групи знижувалися вірогідно (р<0,05) на 24,4% та на 22,3% відповідно, а у хворих ІІб групи - на 21,1% та на 19,7% відповідно. Це, ймовірно, пов'язано з ерадикацією гелікобактерної інфекції та підтверджує взаємозалежність між активністю цих показників та наявністю H.pylori.

Застосування в комплексній терапії альтану супроводжувалось більш динамічними та демонстративними змінами рівня sIgA в шлунковому соці, що свідчило, з огляду на його важливу протективну роль, про покращення цитопротективних властивостей шлункового соку. Так, після лікування у хворих на ХГ на тлі ДГР основних груп як з негативним, так і з позитивним H.pylori-статусом, вміст sIgA в шлунковому соці збільшився на 97,6% (р<0,01) та на 51,8% (р<0,01) відповідно, а в контрольних групах цей показник зростав меншим чином - на 54,8% (р<0,01) та на 19,6% (р<0,01) відповідно, порівняно з такими до лікування.

Після проведеного комплексного лікування в усіх групах хворих спостерігалась позитивна динаміка показників вмісту в крові ТNF-a, IL-2 та IL-4, однак особливо виразною вона була у хворих основних груп, які отримували поряд із базовою терапією альтан (р<0,05). Так, рівень ТNF-a після лікування, порівняно з показниками до лікування, зменшився у хворих Іа групи на 67,7% (р<0,01), Іб - на 52,6% (р<0,01), ІІа - на 32,7% (р<0,05) та ІІб - на 18,5% (р<0,05); рівень IL-2 у крові достовірно знизився (р<0,01) відповідно на 38,3%; 48,3%; 45,9%; та 42,1%. Рівень протизапального цитокіну IL-4 достовірно зріс (р<0,05) на 41,1%; 32,9%; 40,5% та 31,9% відповідно у вищевказаних групах. Після проведеного лікування спостерігалась лише тенденція до зростання вмісту IL-10, що свідчить про здатність протизапальних цитокінів нормалізуватись сповільнено в процесі лікування.

Спостереження за пацієнтами протягом року після проведеного лікування засвідчило, що в пацієнтів контрольних груп, які отримували лише комплекс базової терапії, загострення захворювання відмічалося вже через 3 міс, зокрема, у 4 (28,6%) хворих Іб групи та у 6 (37,4%) - ІІб групи. Ремісія терміном до 6 міс спостерігалась у 6 (42,8%) та у 5 (31,3%) пацієнтів цих груп, а до року - у 4 (28,6%) та у 5 (31,3%) хворих відповідно. У більшості обстежених в основних групах, як у пацієнтів з позитивним так і з негативним статусом щодо Н.рylori, які застосовували альтан у комплексному лікуванні, ремісія тривала більше року (58,3% та 53,3% випадків відповідно). У жодного пацієнта з основних груп за період до трьох міс загострень не зафіксовано.

Таким чином, включення альтану в комплексну терапію хворих на ХГ на тлі ДГР підвищувало ефективність лікування шляхом позитивного впливу на функціональний стан шлунка та цитопротективні властивості шлункового соку, показники гуморальної ланки імунітету, цитокіновий профіль крові, що сприяло регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання, подовженню часу ремісії, а тим самим покращувало якість життя хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної гастроентерології - підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з врахуванням наявності H.pylori шляхом виділення клініко-ендоскопічних, морфологічних, функціональних, імунологічних критеріїв верифікації захворювання залежно від ступеня вираженості дуоденальної регургітації та вдосконалення комплексу патогенетичної терапії з включенням альтану.

1. Клінічний перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується літньо-зимовою сезонністю загострення, появою больового синдрому після прийому їжі та більшою вираженістю диспепсичного синдрому. Для хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori, період загострення хвороби припадає на весну-осінь, характерними є “голодні” і нічні болі та менша вираженість диспепсичного синдрому.

2. У хворих на хронічний гастрит із наявним ДГР рівень інфікованості бактеріями H.pylori складає 61,4-64,2% випадків при співставленні різних методів дослідження. У міру зростання вираженості дуоденальної регургітації зменшується частота виявлення та ступінь заселення H.рylori слизової оболонки шлунка.

3. Глибина і стійкість запально-атрофічних процесів у слизовій оболонці шлунка, їх площа знаходяться в прямій залежності від ступеня вираженості ДГР. Провідними патоморфологічними ознаками змін слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР без H.pylori є - мононуклеарна інфільтрація (73,6%), ямкова гіперплазія (63,6%), перевага атрофії залозистих епітеліальних структур різного ступеня вираженості (34,2%), на противагу поверхневим процесам (58,8%) та інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) у випадку хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori.

4. Хронічний гастрит на тлі ДГР без H.pylori характеризується наявністю ДГР ІІ (28,9%) і ІІІ (60,5%) ступеня вираженості, супроводжується гіпоацидністю шлункової секреції та поступовим зниженням ацидності шлунка в міру зростання інтенсивності та тривалості дуоденальної регургітації. За наявності хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori-інфекцією, переважає гіперацидний стан та ДГР І ступеня вираженості (33,8%).

5. Верифікація та кількісна оцінка ДГР у хворих на хронічний гастрит вимагає інтегрованого підходу щодо методів діагностики, із обов'язковим застосовуванням внутрішньошлункового рН-моніторингу, який окрім оцінки кислотно-лужного стану шлунка та констатації ДГР може слугувати скринінговим критерієм прогнозування морфологічних змін у слизовій оболонці шлунка та передбачення тяжкості перебігу захворювання.

6. Перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується вираженим дефіцитом sIgA в шлунковому соці та дисбалансом показників гуморальної ланки імунітету, який полягає в збільшенні рівня ЦІК у крові та різнонаправленості змін рівня IgG - достовірному підвищенні за наявності H.pylori-інфекції, на противагу тенденції до зниження за відсутності H.pylori. Порушення балансу цитокінового профілю крові проявляється підвищенням у крові вмісту прозапальних цитокінів TNF- і IL-2, значно більш вираженому за відсутності H.pylori та різнонаправленістю змін протизапальних цитокінів - збільшенням вмісту IL-4 за відсутності H.pylori і його зменшенням за наявності H.pylori та зменшенням вмісту IL-10 незалежно від H.pylori-статусу. Характерною є залежність вказаних імунологічних зрушень від виразності запально-атрофічних змін у слизовій оболонці шлунка.

7. Застосування альтану в комплексній терапії хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР підвищує ефективність лікування шляхом позитивного впливу на функціональні та цитопротекторні властивості слизової оболонки шлунка, показники гуморальної ланки імунітету та цитокіновий профіль крові, що сприяє регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання. Сумісне призначення антигелікобактерної терапії та прокінетиків у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з H.pylori супроводжується недостатньою ерадикацією H.pylori.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для об'єктивної верифікації діагнозу та констатації ДГР різної інтенсивності, частоти, тривалості рекомендується проводити внутрішньо-шлунковий комп'ютерний рН-моніторинг у часі, як високоінформативний метод реєстрації дуоденальної регургітації, що відповідає сучасним науковим потребам, відрізняється достатньою комфортністю для пацієнта та може застосовуватися в якості доказової ефективності фармакотерапії.

2. Для достатньої верифікації гелікобактерної інфекції необхідно застосовувати не менше двох методів (уреазний та гістологічний або серологічний). В якості методики скринінгу первинного виявлення персистенції H.pylori при хронічному гастриті на тлі ДГР рекомендується використовувати серологічний метод - визначення антитіл до H.pylori в сироватці крові, оскільки він простий у виконанні, інформативний та не потребує інвазивного втручання.

3. У комплекс діагностичних методів дослідження при хронічному гастриті на тлі ДГР пропонується включати визначення показників імунологічної реактивності організму - вмісту sIgA в шлунковому соці, ЦІК, TNF-, IL-2, IL-4, IL-10 у крові, особливо за наявності атрофічних та диспластичних змін в слизовій оболонці шлунка, що дає змогу прогнозувати перебіг захворювання і проводити моніторинг ефективності лікування.

4. Для успішного лікування хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori-інфекцією, враховуючи малу ефективність сумісного призначення антибактеріальних та прокінетичних препаратів, процес лікування хворих рекомендується розводити в часі та здійснювати поетапно, тобто призначення прокінетиків для усунення ДГР проводити після антигелікобактерної терапії, направленої на ліквідацію інфекційного чинника.

5. У комплексному лікуванні хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, незалежно від H.pylori-статусу, рекомендується застосовувати в якості цитопротектора - альтан по 1 таблетці (10 мг) тричі на день за 1 годину до їди впродовж 21 дня на тлі комплексної терапії, що має позитивний вплив на функціональний стан шлунка та імунологічні показники, дає можливість скоротити термін клініко-ендоскопічної регресії та подовжити час ремісії.

Список ПРАЦЬ, опублікованих за темою дисертації