Дифереційна діагностика маткових кровотеч у жінок в постменопаузі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

Удк 618.173-005.1-07

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ В ПОСТМЕНОПАУЗІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Бен Мессаоуд Ершид

Одеса 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Пересунько Олександр Петрович, Буковинський державний медичний університет, доцент кафедри онкології та радіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться “22” грудня 2008 року о 11-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 в Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “21” листопада 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Стоєва Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кров'янисті виділення із статевих шляхів жінки в постменопаузальному періоді необхідно розглядати як небезпечний симптом злоякісного захворювання, що вимагає невідкладного обстеження хворої (Я.В. Бохман, 2002; В.М. Запорожан, 2004; Harada T., 2006; Brand A., 2007).

В сучасній медичній практиці діагностика раку шийки матки і раку ендометрію, на перший погляд, складнощів не представляє. Відомо, що рак шийки матки в цьому періоді життя жінки розвивається в глибині цервікального каналу, а не на видимій поверхні ектоцервікса (Л.І. Воробйова, 2006). Гістероскопія на цьому етапі діагностики має обмежені показання (І.З. Гладчук, 2007). По-перше, вона відносно протипоказана при маткових кровотечах. По-друге, проведення гістероскопії за наявності раку (шийки матки або ендометрія) сприяє розповсюдженню пухлинного процесу, а також, на думку деяких авторів, гістероскопія навіть протипоказана при підозрі на рак (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2000; Н.В. Володько, 2004; Г.М. Савельева, 2005; Agostini A. et al, 2001).

Дані літератури переконливо свідчать про те, що далеко не всі кровотечі в постменопаузі є ознаками раку матки. Вони також можуть бути пов'язані з гіперпластичними (залозисто-кистозна гіперплазія, залозисті поліпи) або атрофічними процесами ендометрію. (Б.И. Железнов, 1982; Н.М. Подзолкова, 2005; Antunes A., 2007). Однією із базових аксіом лікування цих доброякісних проліферативних процесів є повне, до базального шару, вишкрібання стінок порожнини матки з наступним гормональним лікуванням (Я.В. Бохман, 2001; В.И. Серов, 2003). При цьому виникають протиріччя - таке інтенсивне вишкрібання, при наявності ракової пухлини і деструкції тканини стінки матки, може ускладнитися перфорацією матки та привести до розповсюдження онкопроцесу. Крім того, у 20-25% випадків бувають псевдонегативні гістологічні заключення. Тому виникла необхідність у додатковому передбіопсійному дослідженні причини кровотечі в менопаузі (Е.В. Коханевич, 2001; А.В. Бойчук, 2007; McGill M., 2005; Clark T., 2006).

В плані діагностичного алгоритму вищенаведене дозволяє вважати проблему маткових кровотеч у постменопаузі актуальною і недостатньо чітко розробленою.

Важливу роль в канцерогенезі відіграє про- та антиоксидантна система, а тому цінним може стати вивчення стану цієї системи в крові жінок з кровотечами в постменопаузі (И.Ф. Мещишен, 1999, 2004; В.Н. Ракитский, 2005; Niklasson O., 2004).

Останнім часом увагу вчених привертає вивчення інтенсивності енергетичних процесів - активності лактатдегідрогенази та окислювальної модифікації білків (ОМБ) не тільки в крові, але і в тканинах при різних патологічних станах організму (В.П. Пішак, І.О. Давиденко, 2005).

Ці процеси залишаються зовсім не вивченими в тканині ендометрію у жінок з кровотечами в постменопаузі, які, на нашу думку можуть мати важливе діагностичне і прогностичне значення. А тому ми вирішили дослідити інтенсивність енергетичних процесів в крові та ендометрії у жінок з кровотечами в постменопаузі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету «Вивчення перинатальних чинників захворювання, розробка і впровадження методів діагностики, лікування і профілактики патологічних станів репродуктивної функції у дівчаток і жінок Північної Буковини» (номер державної реєстрації 01.06.U008499, шифр теми ІН. 20.00.0002.01). Автор є співвиконавцем комплексної НДР, виконав об'єм роботи, пов'язаний з розробкою методів диференційної діагностики кровотеч в постменопаузі. Тема дисертації затверджена експертною комісією АМН і МОЗ України „Акушерство та гінекологія”, протокол №2 від 26.04.2006.

Мета і задачі дослідження. На догоспітальному етапі вдосконалити алгоритм диференційної діагностики причин виникнення маткових кровотеч в період постменопаузи на підставі точних та інформативних клінічних, біохімічних, гістологічних, гістохімічних і сонографічних методів дослідження.

Для досягнення мети поставлені наступні задачі:

1. Вивчити клінічні особливості маткових кровотеч в постменопаузі залежно від результатів морфологічних досліджень зішкрібів ендометрія.

2. Розробити сонографічні маркери кольорової та енергетичної допплерографії для діагностики топографії раку шийки чи тіла матки у жінок з кровотечами в постменопаузі.

3. Вивчити рівень лактатдегідрогенази, про - і антиоксидантних показників в крові пацієнток з кровотечами в постменопаузі.

4. Визначити діагностичну цінність рівня окислювальної модифікації білків в цитоплазмі та стромі ендометрія при доброякісних та злоякісних процесах ендометрія у жінок з кровотечами в постменопаузі.

5. Визначити різницю у питомому об'ємі сполучно-тканинних волокон ендометрію хворих з кровотечами в постменопаузі при доброякісних та злоякісних процесах.

6. Провести порівняльну оцінку отриманих результатів і на цій основі розробити алгоритм - схему діагностичних заходів у жінок з кровотечами в постменопаузі, на етапі поліклінічного обстеження.

Об'єкт дослідження: маткові кровотечі у жінок в постменопаузі (атрофічні, проліферативні і гіперпластичні процеси ендометрія, рак шийки і тіла матки) - 186 пацієнток.

Предмет дослідження: ехоструктура шийки і тіла матки, гістероскопічна картина ендометрія, цито - і гістоструктура шийки матки і ендометрія, вміст ферментів вуглеводного і ліпідного обміну (про- і антиоксидантна система) в сироватці периферичної крові і тканині зішкрібу.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні (фермент вуглеводного обміну - лактатдегідрогеназа та про - і антиоксидантні показники крові і зішкрібу), морфологічні (цитологія і гістологія шийки матки та ендометрія, гістохімічне визначення в тканині ендометрія окисної модифікації білків та питомої ваги сполучної тканини), апаратні - кольпоцервікоскопія, гістероскопія, ультразвукова діагностика з допплерографією (ехоструктура шийки і тіла матки, ступінь їх васкуляризації, пікова артеріальна систолічна швидкість і індекс резистентності периферичного судинного опору в низхідному і висхідному відділі маткових артерій), статистичні.

Цифровий матеріал, отриманий в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики на комп'ютері.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано новий спосіб диференційної діагностики причин виникнення маткових кровотеч в постменопаузі на основі комплексу клінічних, сонографічних, біохімічних, гістологічних та гістохімічних методів дослідження на етапі поліклінічного обстеження. постменопауза допплерографія рак кровотеча

Доведено, що серед причин маткових кровотеч в постменопаузі переважають доброякісні гіпо - і гіперпластичні процеси ендометрія.

Клінічне обстеження хворих з кровотечами в постменопаузі доповнене даними про особливості клініки, ехоструктури шийки матки і ендометрія з допплерометрією, біохімічними показниками в крові хворих про- і антиоксидантної системи та рівня лактатдегідрогенази.

Вперше проведено порівняльний аналіз рівня кореляції між активністю ферментів вуглеводного обміну і про- та антиоксидантної системи в крові та ендометрії пацієнток з кровотечами в постменопаузі.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів - гінекологів запропонований алгоритм - схема обстеження жінок з кровотечами в постменопаузі за допомогою удосконалення традиційних методів діагностики та застосування додаткових апаратних і клініко - лабораторних методів.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи гінекологічного відділення пологового будинку №1 міста Чернівці, відділення гормонозалежних пухлин Чернівецького онкодиспансеру, Чернівецького обласного паталогоанатомічного бюро, в учбовий процес кафедр акушерства і гінекології, онкології та радіології, патологічної анатомії і судової медицини Буковинського державного медичного університету.

За результатами роботи отриманий патент України «Спосіб диференційної діагностики маткових кровотеч в постменопаузі» (№22728 від 25.04.2007 р.).

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізував вітчизняну та зарубіжну літературу за темою дисертації. Разом з науковим керівником визначив мету і сформулював завдання дослідження, вибрав об'єм і адекватні методи дослідження. Дисертант особисто проаналізував, інтерпретував і узагальнив отримані результати. Разом з науковим керівником сформулював висновки і практичні рекомендації, а також самостійно підготував наукові матеріали до публікації.

Інструментальні й лабораторні дослідження виконані автором спільно із співробітниками лабораторії кафедри патологічної анатомії (завідувач - проф. Давиденко І.С.) та кафедри медичної хімії (завідувач - д.б.н., проф. І.Ф. Мещишен) Буковинського державного медичного університету, фахівцями відділення морфологічної діагностики пухлин Чернівецького онкодиспансеру.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації оприлюднені на міжнародній науковій конференції «Молодь - медицині майбутнього» (Одеса, 2007); VII Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2007); з'їзді СФУЛТ (Вінниця, 2007); Республіканській науково-практичній конференції «Роль та місце денних стаціонарів в онкології» (Чернівці, 2006); науково-практичних конференціях викладачів БДМУ (Чернівці, 2006, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, з них 3 статті в профільних виданнях, затверджених ВАК України. Автор також отримав деклараційний патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 136 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, семи розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного застосування одержаних результатів, списку літературних джерел (всього 227 найменувань: 52 - вітчизняних та 175 - іноземних) і додатків. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації та додатки представлені на 42 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою виконання поставлених завдань під нашим спостереженням знаходилося 266 жінок, які були розподілені в групи.

Основна група - 186 пацієнток з кровотечею в постменопаузі (ретроспективний аналіз) та 64 хворих, обстежених за розробленим алгоритмом діагностичних заходів.

Контрольна група - 26 здорових жінок у віці від 50 до 68 років, соматичний анамнез у яких був практично не обтяжений.

Обстеження, проведене у всіх пацієнток, включало комплекс клінічних і параклінічних методів, що дозволило оцінити загальний стан організму, а також функцію окремих систем і органів.

При зборі анамнезу фіксувалася увага на характері скарг (больовий синдром, характер порушення дітородної, менструальної функцій і функцій сусідніх органів) і особливостях: а) спадковості (доброякісні і злоякісні захворювання яєчників, матки, молочних залоз і екстрагенітальних органів у найближчих родичів): б) життя (перенесені захворювання і операції, становлення менструальної функції, її характер і порушення протягом всього життя, статева і дітородна функції); особливості перебігу хвороби.

При обстеженні враховувалася конституція, проводився детальний огляд, об'єктивне обстеження по системах і органах, гінекологічне дослідження (у дзеркалах і бімануальне).

У всім хворим при первинному бімануальному дослідженні брався мазок на цитологію з шийки матки і цервікального каналу, виконувалась проста і розширена кольпоцервікоскопія.

Всі дослідження проводилися згідно основних положень GCP (1996 р) конвенції Ради Європи з прав людини і біомедицини (14.04.1991 р), декларації Хельсінкської Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень (1964-2000 рр.) і Наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.. Комісією Буковинського державного медичного університету по біоетиці (протокол №2 від лютого 2008 року) порушень моральних етичних норм - при проведенні досліджень не виявлено.

Ехографічне дослідження здійснювали за допомогою апарата «Aloka - SSD 1700» (Японія) з кольоровою шкалою зображення. Допплерометричну характеристику кровотоку висхідної та нисхідної частин маткової артерії проводили з вивченням пікової систолічної швидкості та індексу резистентності.

У вибірку вимірювання залежності типу виявленого патологічного стану ендометрія від характеру допплерометричних показників ми включили 12 пацієнток з кровотечами в постменопаузі з атрофією ендометрія, 8 - з гіперплазією, 12 - з поліпами ендометрія, 15 - з раком ендометрія. Крім того, ультразвуковому дослідженню з допплерографією підлягали жінки з раком цервікального каналу, найбільш важким в плані диференційної діагностики з раком ендометрія.

У нашому дослідженні використаний гістерофіброскоп «Olympus» (Японія), який знаходиться на базі Чернівецького онкологічного диспансеру. Цей прилад дозволяє проводити дослідження порожнини матки в амбулаторних умовах, без попереднього розширення цервікального каналу шийки матки.

При проведенні гістерофіброскопії детально описували візуальну картину патології ендометрія. Прицільну біопсію ділянок стінки порожнини матки не проводили через те, що всім пацієнткам надалі здійснювали роздільне діагностичне вишкрібання.

В еритроцитах і плазмі крові пацієнток визначали вміст лактатдегідрогенази, малонового диальдегіду, окислювальної модифікації білків, відновленого глутатіону, церулоплазміну, каталази за загальноприйнятими методиками (И.Д. Стальная, Т.Г. Гариашвили, 1977; І.Ф. Мещишен, 1998; Н.В Никифоров, 2003; М.А. Королюк, 1988; Ю.Г. Мальцев, 2002).

Для гістохімічного дослідження стану сполучної тканини та її оптичної щільності матеріал біопсії фіксували 48-72 годин в 10% розчині нейтрального забуференого формаліну, після парафінової заливки на санному мікротомі МС-2 одержували гістологічні зрізи товщиною 5 мкм. З оглядовою метою гістологічні препарати зафарбовували гематоксиліном і еозином. Для визначення питомого об'єму сполучної тканини у ендометрії хворих нами використана методика Н.З. Слінченко («хромотроп 2В»-«водний блакитний» після протравки фосфорно-вольфрамовою кислотою). Вказане забарвлення по результатах відповідає відомій методиці Меллорі, але, на відміну від останньої, дозволяє адекватно зафарбовувати тканини, що фіксовані звичайним способом у формаліні. Після фарбування з'являється можливість візуалізувати волокна сполучної тканини (за чистим блакитним забарвленням різної інтенсивності), фібрину (малиновий колір), еритроцитів - яскраво-червоні, різні клітини: їх ядра і цитоплазма забарвлюються у відтінки кольорів від блакитного до пурпурового. Оптичні зображення переводили в цифрові за допомогою мікроскопа ЛЮМАМ-Р8 і цифрової фотокамери Olympus C740UZ. Одержані цифрові зображення аналізували за допомогою ліцензійної копії комп'ютерної програми ВідеоТест-Розмір 5.0, виробника ТОВ Відеотест (Росія, 2000). Інтенсивність забарвлення вимірювали мікрозондовим методом згідно технології комп'ютерної мікроденсітометріїї за показником «оптична щільність» в умовних одиницях від 0 (повністю проникний для світлового пучка) до 1 (абсолютно непроникний для світлового пучка). Також попіксельно визначали питому площу (%), що займають сполучнотканинні волокна.

Для визначення ступеня окислювальної модифікації білків (ОМБ) використовували наступний підхід. Спочатку гістологічні зрізи фарбували бромфеноловим синім згідно Мікель-Кальво. Потім оптичні зображення оцінювали в системі аналізу кольору RGB (від англ. - Red, Green, Blue). Згідно до вказаної системи аналізу кольору визначали інтенсивність зеленого і синього кольору в забарвленні. Оскільки зелене забарвлення при методиці Мікель-Кальво відповідає карбонільним групам, а синє - аміногрупам білків, то шляхом встановлення математичного співвідношення між інтенсивністю забарвлення обидвох кольорів (ділянки спектру) оцінювали ступінь ОМБ. Таким чином, ступінь ОМБ в цитоплазмі ендометрія визначали за коефіцієнтом G/B (зелений/синій). Оскільки сполучнотканинні волокна фарбувались в червоний та синій тони, то (на відміну від епітелія, який фарбувався в зелені та сині тони), для оцінки волокон використовувався не коефіцієнт G/B, а коефіцієнт R/B від англ. «red» - червоний, «blue» - синій) (І.О. Давиденко, 2005).

Цифрові показники, одержані в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики на комп'ютері з використанням програми Microsoft Excel. Для аналізу динаміки змін і порівняння показників обчислювали середню арифметичну (М) і стандартну похибку середньої арифметичної (м). Визначення показника істотної різниці між двома середніми арифметичними їх стандартними помилками проводили за критеріями Ст'юдента (t).

Для одержаних статистичних вибірок перевіряли гіпотезу про нормальність розподілу за допомогою критерію Уїлки-Хана-Шапіро. Хоча гіпотеза ні в одному випадку не була відхилена, використовували не тільки параметричний метод порівняння - непарний двосторонній критерій Ст'юдента, але і непараметричний метод - критерій Манна-Уїтні. Рівнем статистичної значущості вважали р=0,05 (І.С. Давиденко, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Вік обстежуваних жінок основної групи (18 пацієнток) коливався від 50 до 68 років, що співпадало з контрольною групою.

Настання кровотечі від 1 до 5 років від початку менопаузи спостерігалося у 53 (28,5 %) пацієнток, від 6 до 10 років - у 96 (51,6 %) жінок, понад 11 років - у 37 (19,9 %) хворих.

Для жінок з кровотечами в постменопаузі характерним було збільшення маси тіла: так, гіперстенічна конституція зустрічалася в 3,5 разу частіше, а нормостенічна - в 1,9 разів рідше, ніж в контролі (р<0,05).

З анамнезу з'ясовано, що середня тривалість маткової кровотечі в основній групі була вищою, ніж в контролі (р<0,05); рясні місячні зустрічалися в 3,9 рази частіше, а помірні - в 3,4 рази частіше, ніж в контрольній групі (р<0,05).

Дослідження репродуктивної функції показало, що в середньому на одну жінку основної групи доводилося 3,67±0,12 вагітностей, тоді як в контрольній - 2,41±0,27 (р<0,05). Первинне і вторинне безпліддя зафіксоване у 24 (12,9%) пацієнток основної групи. Необхідно відзначити високу частоту патологічних пологів у жінок основної групи (у 6,2 рази частіше), у кожної третьої жінки цієї групи в анамнезі було мимовільне переривання вагітності. Середня кількість штучних абортів була в 1,6 рази більше, ніж в контролі, (р<0,05).

При гістологічному дослідженні зішкрібів ендометрія у жінок з кровотечами в постменопаузі встановлено, що тільки у 65 (34,9 %) хворих виявлялися злоякісні процеси ендометрія (у 11 жінок - висодиференційована аденокарцинома, у 32 пацієнток - помірнодиференційована аденокарцинома, у 19 пацієнток - низькодиференційована аденокарцинома, у 3-х - плоскоклітинний рак). У 101 (54,3 %) жінки поставлений діагноз залозисто-кістозної гіперплазії ендометрія, у 19-ти (10,2 %) - атрофія ендометрія.

Результати ультразвукового дослідження з допплерографією порівнювали з подальшими гістологічними висновками зішкрібів ендометрія.

Спочатку проводили оглядову ультразвукову діагностику матки з використанням датчика через передню черевну стінку при повному сечовому міхурі. Після випорожнення сечового міхура трансабдоминально проводили допплерометрію з визначенням індексів кровотоку висхідної і низхідної частини маткових артерій - індексу резистентності (ІР) і середньої пікової систолічної швидкості.

При визначенні індексу резистентності у висхідній частині маткових артерій виявлено, що максимальних значень він досягає при нормальному і атрофічному епітелії (відповідно 0,81±0,18 і 0,76±0,05), має мінімальне значення при раку ендометрія (0,52±0,02), (р<0,05). При раку цервікального каналу зміна індексу резистентності висхідної частини маткових артерій не відрізняється від аналогічного показника при раку ендометрія (0,53±0,12), (р>0,05).

Середня пікова систолічна швидкість висхідної частини маткових артерій підвищувалася від атрофічного епітелія до гіперплазії та поліпів ендометрія, досягаючи максимальних значень при раку ендометрія і цервікального каналу (відповідно 72,4±10,7 і 73,1±11,6).

Вимірювання аналогічних індексів допплерометрії у низхідних частинах маткових артерій показало наступне. Показник індексу резистентності був практично однаковий при всіх патологічних станах ендометрія від атрофії до раку. Достовірне зниження до 0,55±0,04 він показав при раку цервікального каналу, у відмінності від раку ендометрія (0,73±0,13), (р<0,05). Приблизно схожа картина спостерігалася при вимірюванні середньої пікової систолічної швидкості. Цей показник значно відрізнявся при раку цервікального каналу (75,5±11,4) від раку ендометрія (64,3±12,4), (р<0,05).

Аналіз активності лактатдегідрогенази, про- і антиоксидантних показників крові у жінок з різними гістологічними варіантами зішкрібу ендометрія при кровотечах в постменопаузі визначив особливості (табл. 1).

У контрольній групі хворих активність лактатдегідрогенази була 4,93±0,43 Мккат/л. Активність цього ферменту поступово достовірно виросла до 6,80±0,42 Мккат/л (р?0,05) у жінок із атрофією ендометрія та до 14,16±1,22 Мккат/л з поліпами ендометрія (р?0,05). Найбільшого значення - 18,26±1,49 Мккат/л активність ЛДГ була при кровотечах в постменопаузі у жінок з раком ендометрія, у порівнянні з контрольною групою (р?0,05).

Рівень відновленого глутатіону у крові хворих з атрофією, гіперплазією, поліпами ендометрія зменшувався у міру малігнізації пухлини на 22,1%, 36,1% і 52,6% відповідно в порівнянні з контрольною групою. У порівнянні з контрольною групою (р?0,05). Відновлений глутатіон - основний компонент глутатіонової антиоксидантної системи. Зниження рівня відновленого глутатіону в еритроцитах можна розглядати як посилення його використання у міру малігнізації пухлини ендометрія (В.Н. Ракитcкий, 2005).

Аналіз даних табл. 1 показує, що вміст в плазмі крові церулоплазміну був підвищеним у жінок з гіперплазією ендометрія (на 23,6 %), далі він зростав у хворих з поліпами і раком ендометрія на 24,9 і 32,4% відповідно в порівнянні з контролем (р?0,05). Церулоплазмін - основний антиоксидант плазми крові. Циркулюючи в крові, він знешкоджує метаболіти пероксидного окислення ліпідів і гальмує утворення найактивнішого кисневого радикалу - гідроксильного. Остання функція церулоплазміну відома як фероксидазна і пов'язана з окисленням Fe²⁺ в Fe³⁺, що в кінці призводить до пригнічення утворення гідроксильного радикала в реакції Фестона (І.Ф. Мещишен, 2004). Зростання продукції активних форм кисню за умов канцерогенезу проявляється посиленням ліпопероксидації і підвищенням рівня одного із кінцевих метаболітів розпаду полієнових кислот малонового альдегіду. За нашими даними, вміст малонового альдегіду в еритроцитах крові хворих з атрофією, гіперплазією і поліпом ендометрія підвищений в межах 20-22% порівняно із здоровими жінками (Р<0,05). Значне зростання малонового альдегіду (на 32,4 %) спостерігалося при захворюванні на рак ендометрія, (Р<0,05) у порівнянні зі здоровими жінками.

Як відомо, в основі шкідливої дії вільнорадикальних продуктів ліпопероксидації лежить їх властивість ковалентно модифікувати біополімери, в першу чергу, білки. Згідно з отриманими результатами ступінь окислювально модифікованих білків плазми крові нейтрального (E370) характеру не зазнає змін при атрофії ендометрія (р>0,05). В той же час при поліпах і, особливо при раку ендометрія, цей показник достовірно підвищується (на 28,0 і 42,4% відповідно для альдегідо- і кетонопохідних нейтрального характеру) порівняно із здоровими жінками (р<0,05).

Визначення рівня активності каталази в еритроцитах жінок з кровотечами в постменопаузі показало, що навіть при доброякісних процесах ендометрія є достовірне зниження активності ферменту з 255,1±25,6 (при атрофії) до 208,3±19,6 (при поліпах ендометрія) мкмоль/хв мл, (р<0,05). Рак ендометрія ще в більшій мірі викликає зниження активності каталази до 182,8±11,7 (р<0,001) у порівнянні зі здоровими жінками.

Таким чином, можна зробити висновок, що малігнізація пухлин ендометрія викликає значні зміни в оксидантної та антиоксидантної системах організму жінок з кровотечами в постменопаузі, патогенез яких можна пояснити наступним чином. Зниження активності каталази приводить до накопичення в тканинах пероксиду водню.

Останній при одноелектронному відновленні генерує гідроксильний радикал, який запускає процес пероксидного окислення ліпідів клітинних мембран і окислювальну модифікацію білків, що під кінець приводить до загибелі клітин (В.С. Шапот, 1975).

Надалі ми вивчили рівень окислювальної модифікації білків - фактора активації перекисного окислення ліпідів - в цитоплазмі ендометрія (табл. 2).

Проста атрофія ендометрія характеризується не тільки витонченням слизової оболонки матки, але і зменшенням кількості залоз на одиницю об'єму тканини ендометрія, самі залози при цьому, як правило, дрібніших розмірів, чим в нормальному ендометрії будь-якої фази. Згідно даних табл. 2, при цьому стані ендометрія, ОМБ більш ніж втричі зростає (збільшується частинка карбоксильних груп білків і зменшується частинка аміногруп білків), на що вказує відповідна величина коефіцієнта G/B (3,07±0,02, р<0,001).

Аналогічна закономірність відносно ОМБ виявлена і для кістозної атрофії ендометрія, яка морфологічно відрізняється від простої атрофії ендометрію присутністю кістозних розширених залоз. При неактивній простій залозистій гіперплазії ендометрія в цитоплазмі епітелію залоз ОМБ знаходиться на рівні нормальних показників, тоді коли при активній простій залозистій гіперплазії інтенсивність ОМБ збільшується майже в 1,5 рази (р?0,001). Неактивна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія характеризується таким же рівнем ОМБ в цитоплазмі епітеліоцитів, як і при активній простій залозистій гіперплазії, тоді коли при активній формі залозисто-кістозної гіперплазії ендометрія інтенсивність ОМБ є ще більшою - в середньому в два рази порівняно з нормою (р?0,001).

У цитоплазмі епітелія залоз ендометріального поліпа відмічається найнижча величина коефіцієнта G/B, що вказує на переважання аміногруп над карбоксильними групами в цитоплазмі структур вказаної локалізації і відповідно найнижчий рівень ОМБ (р?0,001).

При раках, які в даному дослідженні представлені тільки високодиференційованими і низькодиференційованими аденокарциномами, відмічені неоднакові середні тенденції стосовно ОМБ. Зокрема, згідно даних табл. 2, в цитоплазмі епителіоцитів тубулярних і папілярних структур високодиференційованої аденокарциноми ендометрія середня величина коефіцієнта G/B приблизно відповідає нормі, а в епітеліальних клітинах солідних структур високодиференційованої аденокарциноми, які мали світлу цитоплазму, і в клітинах низькодиференційної аденокарциноми величина коефіцієнта G/B вказує на зростання інтенсивності ОМБ на однаковому рівні відносно обох патологічних процесів.

Нами також вивчений рівень окислювальної модифікації білків в сполучній тканині (табл. 3).

Визначено, що питомий об'єм сполучно-тканинних волокон найвищих показників досягає у жінок з простою гіперплазією ендометрія (24,3±0,2%) (р?0,001), і ендометріальними поліпами (24,9±0,2%, р?0,001) і різко знижується при раку ендометрія (16,4±0,3%, р?0,001) в порівнянні з нормальним ендометрієм. Рівень окислювальної модифікації білків в сполучно-тканинних волокнах /коефіцієнт R/В/ найвищий при залозистій гіперплазії ендометрія (4,06±0,03%, р?0,001) у порівнянні з нормальним ендометрієм.

Сполучна тканина нормального ендометрія в проліферативну фазу характеризується великою кількістю і щільним розташуванням клітин сполучної тканини, але невеликою кількістю сполучнотканинних волокон, які дуже тонкі, часто ледве помітні при забарвленні хромотропом-водним блакитним. Питомий об'єм сполучнотканинних волокон складає 4,1±0,1% від площі всієї строми ендометрія. Коефіцієнт R/B відповідає 1,14±0,01, що вказує на деяке переважання сполучнотканиних волокон.

У секреторну фазу кількість клітин зменшена майже удвічі, але збільшений питомий об'єм сполучнотканинних волокон до 11,0±0,2%, р?0,001 як за рахунок збільшення кількості волокон, так і за рахунок їх більшої товщини. При цьому ОМБ знаходиться на тому ж рівні, що і в проліферативну фазу (табл. 3).

При простій атрофії ендометрія кількість клітин дещо більша, ніж в секреторну фазу. Питомий об'єм сполучнотканинних волокон визначений з середньою цифрою 10,4±0,2%. При цьому посилюється ступінь ОМБ, на що вказує вищий коефіцієнт R/B - 1,39?????.

При кістозній атрофії ендометрія по кількості клітин отримані дані як при простій атрофії ендометрія. Проте, збільшений питомий об'єм сполучнотканинних волокон більш ніж в 1,5 рази (р?0,001), хоча рівень ОМБ приблизно такий же (1,41?0,03, р?0,001).

Таблиця 3

Питомий об'єм сполучнотканинних волокон ендометрія та окислювальна модифікація білків (коефіцієнт R/B) в них (M±m)

Стан ендометрія	Питомий об'єм сполучнотканинних волокон (%)	Коефіцієнт R/B в сполучнотканинних волокнах
Нормальний ендометрій, проліферативна фаза, n=22	4,1±0,1	1,14±0,01
Нормальний ендометрій, секреторна фаза, n=21	11,0±0,2 р<0,001	1,12±0,02 р>0,05
Проста атрофія ендометрія, n=13	10,4±0,2 р<0,001	1,39±0,02 р<0,001
Кістозна атрофія ендометрія, n=11	16,2±0,3 р<0,001	1,41±0,03 р<0,001
Неактивна проста залозиста гіперплазія ендометрія, n=16	24,3±0,2 р<0,001	4,08±0,03 р<0,001
Активна проста залозиста гіперплазія ендометрія, n=14	23,7±0,2 р<0,001	4,06±0,03 р<0,001
Неактивна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія, n=12	24,1±0,2 р<0,001	4,09±0,04 р<0,001
Активна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія, n=12	15,9±0,4 р<0,001	4,12±0,03 р<0,001
Ендометріальний поліп, n=14	24,9±0,2 р<0,001	1,04±0,01 р=0,002
Високодиференційована аденокарцинома ендометрія, n=18 (сполучна тканина навколо тубулярних і папілярних структур)	16,4±0,3 р<0,001	1,35±0,01 р<0,001
Високодиференційована аденокарцинома ендометрія, n=18 (сполучна тканина навколо солідних структур)	16,0±0,2 р<0,001	4,01±0,03 р<0,001
Низькодиференційована аденокарцинома ендометрія, n=10	8,4±0,1 р<0,001	1,44±0,02 р<0,001

Примітка. n - кількість спостережень в групі дослідження, р - вірогідність відмінностей в середніх тенденціях за критерієм Ст'юдента порівняно з нормальним ендометрієм в проліферативну фазу.

Активна проста залозиста гіперплазія ендометрія і неактивна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія мають середні параметри сполучної тканини як при неактивній простій залозистій гіперплазії. Проте, активна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія при високому рівні ОМБ характеризується меншим питомим об'ємом сполучнотканинних волокон, ніж при інших вивчених видах гіперплазії ендометрія, (р?0,001).

Ендометріальний поліп містить сполучну тканину з невеликою кількістю клітин, але високим питомим об'ємом сполучнотканинних волокон (за винятком ділянок сполучної тканини, безпосередньо прилеглих до залоз, де виявляється більш рихле розташування тонких сполучнотканинних волокон, які, до того ж, забарвлені блідніше). Коефіцієнт R/B сполучнотканинних волокон ендометріального поліпа близький «1», що відповідає приблизно рівному співвідношенню карбоксильних і аміногруп в білках цих структурних утворень сполучної тканини, (р?0,002).

Високодиференційована аденокарцинома ендометрія містить ділянки тубулярных (трубчастих) і папілярних (сосочкових) структур (більш диференційовані утворення) і ділянки солідних структур (менш диференційовані утворення). У вказаних ділянках вміст сполучної тканини серед епітеліальних структур є зазвичай невеликим. Примітно, що якщо питомий об'єм сполучнотканинних волокон біля тубулярних, папілярних і солідних структур в середньому однаковий, то рівень ОМБ значно вище в сполучнотканинних волокнах біля солідних структур (р?0,001).

Низькодиференційована аденокарцинома ендометрія містить сполучну тканину неправильної будови, яка в середньому має наступні параметри: питомий об'єм сполучнотканинних волокон - 8,4±0,1%, (р?0,001) у порівнянні з контролем, величина коефіцієнта R/B - 1,44±0,02 (яка найбільш близька до показників при простій і кістозній атрофії ендометрія).

Таким чином, результати проведених досліджень дозволили запропонувати новий діагностичний алгоритм обстеження жінок з кровотечами в постменопаузі, який застосовується на догоспітальному етапі і включає, поряд з традиційними методами, проведення допплерометрії, гістерофіброскопії, визначення в крові та тканині ендометрія лактатдегідрогенази, про- та антиоксидантних показників.

ВИСНОВКИ

У дисертації, окрім науково-практичного узагальнення проблеми, пропонується новий спосіб рішення актуальної задачі в гінекології - диференційна діагностика на догоспітальному етапі причин виникнення маткових кровотеч в постменопаузі на підставі проведення комплексу клінічних, сонографічних, біохімічних, гістологічних і гістохімічних методів дослідження.

1. Серед причин виникнення маткових кровотеч в постменопаузі переважають (більше 60%) доброякісні гіпо- і гіперпластичні процеси ендометрія, рідше (34,9%) зустрічається рак ендометрія.

2. У жінок з кровотечами в постменопаузі кольорова та енергетична допплерометрія кровотоку висхідних гілок маткових артерій при ехографії достовірно (р?0,05) показує наростання проліферативних властивостей і неоангіогенезу в ендометрії за показниками індексу резистентності і середньої пікової систолічної швидкості (р<0,05) в ряду атрофія ? гіперплазія ? поліпи ? рак. При раку цервікального каналу достовірно знижується індекс резистентності (до 0,55?0,04) (р?0,05) і збільшується середня пікова систолічна швидкість (до 75,5?11,4) (р?0,05) при допплерометрії кровотоку в низхідній гілці маткової артерії, у порівнянні з групою хворих на рак ендометрія.

3. Під час постменопаузи в крові хворих на рак ендометрія в порівнянні зі здоровими жінками і пацієнтками з доброякісними процесами слизової матки відбувається достовірне (р<0,001) збільшення активності лактатдегідрогенази (18,2?1,4 Мккат/л), істотне (р<0,001) підвищення концентрації кінцевого продукту перекисного окислення ліпідів малонового диальдегіду (32,3?2,5 мкмоль/?мл) і окислювальної модифікації білків (1,38?0,12 мкмоль/?мл); достовірне (р<0,001) пригнічення активності ферменту каталази (182,8?11,7 мкмоль/хв/?мл), зниження рівня відновленого глутатіону (0,37?0,04 мкмоль/мл) і збільшення вмісту церулоплазміну (248,8?16,7 мг/л).

4. Рівень окислювальної модифікації білків при гістохімічному дослідженні в цитоплазмі епітеліальних клітин ендометрія (коефіцієнт G/B) достовірно нижчий (р?0,001) у хворих із злоякісними процесами ендометрія (1,41?0,04) і з атрофією ендометрія (3,04?0,02) у порівнянні з епітелієм ендометрія здорових жінок (0,98?0,01); в стромі сполучно-тканинних волокон ендометрія коефіцієнт R/B найвищий при залозистій гіперплазії ендометрія (4,06?0,03, р?0,001) у порівнянні з нормальним ендометрієм (1,14?0,01).

5. Питомий об'єм сполучно-тканинних волокон при гістохімічному дослідженні досягає найвищих показників у жінок з простою гіперплазією ендометрія (24,3?0,2%) і поліпами слизової оболонки (24,9?0,2%) у порівнянні зі здоровими жінками (4,1?0,1%, р<0,001) і досягає найнижчого рівня при раку ендометрія (8,4?0,1%, р<0,001).

6. Запропонований трьохетапний алгоритм обстеження пацієнток з кровотечами в постменопаузі, що включає, разом з традиційними методами, проведення допплерометрії, гістерофіброскопії, визначення в крові і тканині ендометрія лактатдегідрогенази та про- і антиоксидантних показників, дозволяє диференціювати хворих із доброякісним та злоякісним процесами ендометрія на догоспітальному етапі для проведення адекватного лікування.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Для впровадження в роботу жіночих консультацій і поліклінік онкодиспансерів пропонується наступний 3-х етапний комплексний метод обстеження пацієнток з кровотечами в постменопаузі.

На першому етапі при первинній явці пацієнтки зі скаргами на наявність кров'яних виділень в постменопаузі, потрібно збирати детальний анамнез, проводити об'єктивне бімануальне дослідження з взяттям мазків на цитологію з шийки матки і порожнини матки, кольпоцервікоскопію.

На другому етапі проводять ультразвукове дослідження матки і додатків з допплерометрією висхідних і низхідних гілок маткових артерій з вимірюванням індексу резистентності і середньої пікової систолічної швидкості.

Доброякісні утворення ендометрія (поліпи, гіперплазія) супроводжуються зменшенням індексу резистентності до 0,76?0,05 і збільшенням середньої пікової систолічної швидкості до 59,5?18,3 у висхідній частині маткових артерій; рак ендометрія характеризується зменшенням індекса резистентності до 0,52?0,02 і збільшенням середньої пікової систолічної швидкості до 72,4?10,7 у висхідній частині маткової артерії. При допплерометрії низхідної частини маткових артерій рак цервікального каналу проявляється зменшенням індексу резистентності до 0,55?0,04 та збільшенням середньої пікової систолічної швидкості до 75,5?11,4.

На цьому ж етапі обстеження у хворої необхідно брати аналіз крові для визначення активності лактатдегідрогенази і про- і антиоксидантних показників крові. На рак ендометрія вказують наступні показники: лактатдегідрогеназа > 18,26?1,49 Мккат/л., окислювальна модифікація білків ?₃₇₀<1,38?0,12 мкмоль/л., малоновий диальдегід > 32,39?2,54 мкмоль/?мл., відновлений глутатіон < 0,37?0,04 мкмоль/мл., каталаза < 182,8?11,7 мкмоль/?хв.мл., церулоплазмін > 248,6 ?16,7 мг/л.

На третьому етапі всім пацієнткам слід проводити гістерофіброскопію з прицільною біопсією ендометрія в умовах кабінету ендоскопії поліклініки. У паталого-анатомічному відділенні разом з традиційним гістологічним дослідженням матеріалу біопсії - додатково визначати в ендометрії рівень окислювальної модифікації білків.

При підтвердженні діагнозу раку ендометрія хворих госпіталізувати в стаціонар онкодиспансера і планувати лікування з урахуванням результатів проведеного обстеження.

При вищенаведеному комплексному підтвердженні доброякісних процесів ендометрія (гіперплазії, поліпи) хворим в стаціонарі під контролем гістероскопа проводять аблацію ендометрія.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бен Мессаоуд Эршид Клиника маточных кровотечений в постменопаузе / Бен Мессаоуд Эршид, А.П. Пересунько // Бук. мед. вісник.. 2007. №4. С. 79-81 (Здобувач провів обстеження хворих, узагальнив отримані результати).

2. Бен Мессаоуд Ершид Активність лактатдегідрогенази та про- і антиоксидантних показників крові жінок з кровотечами в постменопаузі / Бен Мессаоуд Ершид, О.П. Пересунько // Клінічна та експериментальна патологія. 2008. №1. С. 62-65 (Здобувач провів патентно-інформаційний пошук, обстеження хворих).

3. Бен Мессаоуд Ершид Окислювальна модифікація білків у цитоплазмі епітеліальних клітин ендометрія при його різних станах непухлинного та пухлинного характеру / Бен Мессаоуд Ершид, І.С. Давиденко // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2008. №1. с. 25-29 (Здобувач провів обстеження хворих, узагальнив їх результати).

4. Пат. 22728 Україна, МПК А61N7/00 Спосіб диференційної діагностики маткових кровотеч в постменопаузі / Пересунько О.П., Бен Мессаоуд Ершид, Польова С.П., Войцева Т.М.; заявник та патентовласник Буковинський державний медичний університет. №200613399; заявл. 18.12.06; опубл. 25.04.07, Бюл. №5 (Здобувач провів патентно-інформаційний пошук, обстеження хворих)

5. Бен Мессаоуд Эршид Состояние проблемы и перспективы изучения кровотечений в постменопаузе / Бен Мессаоуд Эршид, А.П. Пересунько // Збірник наукових робіт «Проблеми онкології, променевої діагностики та променевої терапії на Буковині».. Чернівці: Прут, 2006. Вип. 8.. С. 46-49 (Здобувач провів обстеження хворих, узагальнив отримані результати).

6. Бен Мессаоуд Эршид Диференційна діагностика маткових кровотеч в постменопаузі / Бен Мессаоуд Ершид, О.П. Пересунько, Т.М. Войцева // Матеріали ІХ з'їзду ВУЛТ.. Вінниця, 2007.. т. 7, 1-2 (66-67). С. 165-166 (Здобувач провів обстеження хворих, оформив тези доповіді).

7. Бен Мессаоуд Эршид Бен Мохаммед Диагностика причин маточных кровотечений в постменопаузе / Бен Мессаоуд Эршид Бен Мохаммед // Матеріали наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю пам'яті академіка Фролькіса В.В.. Київ.. 2007.. с. 16-17 (Здобувач провів обстеження хворих, оформив тези доповіді).

8. Бен Мессаоуд Эршид Бен Мохаммед Дифференционная диагностика маточных кровотечений в постменопаузе / Бен Мессаоуд Эршид Бен Мохаммед // Материалы научной конференции молодых ученых «Молодь. медицині майбутнього». Одеса.. 2007.. с. 58-59 (Здобувач провів обстеження хворих, оформив тези доповіді).

АНОТАЦІЯ

Бен Мессаоуд Ершид. Дифереційна діагностика маткових кровотеч у жінок в постменопаузі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія - Одеський державний медичний університет МОЗ України. - Одеса, 2008.

Наукова робота присвячена диференційній діагностиці причин виникнення маткових кровотеч в постменопаузі, що дозволяє достовірно розрізнити доброякісні та злоякісні процеси в ендометрії.

Показано, що переважною причиною виникнення маткових кровотеч в цей віковий проміжок є доброякісні гіпо- та гіперпластичні процеси ендометрія. Клінічне обстеження хворих з кровотечами в постменопаузі доповнено даними про особливості допплерометричної ехоструктури матки біохімічними показниками активності ферментів в крові про- та антиоксидантної системи та лактатдегідрогенази, гістохімічним дослідженням стану окислювальної модифікації білків та питомого об'єму сполучно-тканинних волокон в тканині ендометрія.

Запроваджений в роботу жіночих консультацій, поліклінік онкодиспансерів науково-обгрунтований алгоритм, що включає разом з традиційними методами, проведення допплерометрії матки, гістерофіброскопії, визначення в крові хворих та тканині ендометрія про- і антиоксидантних показників, лактатдегідрогенази, дозволяє удосконалити обстеження хворих з матковими кровотечами в постменопаузі.

Ключові слова: маткові кровотечі, постменопауза, диференційна діагностика, допплерометрія, гістерофіброскопія, про- та антиоксидантні показники, лактатдегідрогеназа.

АННОТАЦИЯ

Бен Мессаоуд Ершид. Дифференционная диагностика маточных кровотечений у женщин в постменопаузе. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины. - Одесса, 2008.

Научная работа посвящена дифференциальной диагностике причин возникновения маточных кровотечений в постменопаузе, что позволяет достоверно различить доброкачественные и злокачественные процессы в эндометрии на догоспитальном этапе с помощью проведения комплекса клинических, сонографических, биохимических, гистологических и гистохимических методов исследования.

Основную группу составили 186 пациенток с кровотечениями в постменопаузе (ретроспективный анализ) и 64 больных, обследованых с помощью разработанного алгоритма диагностических приемов. В работе применен гистерофиброскоп “Olympus” (Япония), который позволяет проводить исследование полости матки в амбулаторных условиях, без предварительного расширения цервикального канала шейки матки. Также проведена допплерометрическая оценка кровотока восходящей и нисходящей частей маточной артерии с изучением пиковой систолической скорости и индекса резистентности.

В эритроцитах и плазме крови пациенток определяли содержание лактатдегидрогеназы, малонового диальдегида, окислительной модификации белков, восстановленного глутатиона, церулоплазмина и каталазы при помощи общепринятых методик.

Степень окислительной модификации белков в ткани эндометрия определяли по методике И.О. Давыденко, 2005, состояние соединительной ткани - по методике Н.З. Слинченко (“хромотроп 2В” - “водный голубой” после протравки фосфорно-вольфрамовой кислотой).

Показано, что среди причин возникновения маточных кровотечений в постменопаузе превалируют (более 60%) доброкачественные гипо- и гиперпластические процессы эндометрия, реже (34,9%) встречается рак эндометрия.

У женщин с кровотечениями в постменопаузе цветная и энергетическая допплерометрия кровотока восходящей ветви маточных артерий при эхографии достоверно (р?0,001) показывает нарастание пролиферативных свойств и неоангиогенеза в эндометрии в ряду атрофия ? гиперплазия ? полипы ? рак по показателям индекса резистентности и средней пиковой систолической скорости (р<0,001). При раке цервикального канала достоверно снижается индекс резистентности (до 0,55?0,04) и увеличивается средняя пиковая систолическая скорость (до 75,5?11,4) при допплерометрии кровотока в нисходящей ветви маточной артерии.

Во время постменопаузы в крови больных раком эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами и пациентками с доброкачественными процессами слизистой матки происходит достоверно (R_1,2,3,4,5 <0,001) увеличение активности лактатдегидрогеназы (18,2?1,4 Мккат/л), существенное (Р_1,2,3,4,5<0,001) повышение концентрации конечного продукта перекисного окисления липидов малонового дильдегида (32,3?2,5 мкмоль/?мл) и окислительной модификации белков (1,38?0,12 мкмоль/?мл); достоверное (Р_1,2,3,4,5 <0,001) угнетение активности фермента каталазы (182,8?11,7 мкмоль/мин/мл), снижение уровня восстановленного глутатиона (0,37?0,04 мкмоль/мл) и увеличение содержания церулоплазмина (248,8?16,7 мг/л).

Уровень окислительной модификации белков (коэффициент G/B) при гистохимическом исследовании в цитоплазме эпителиальных клеток эндометрия достоверно ниже (р?0,001) у больных со злокачественными процессами эндометрия (1,41?0,04) и с атрофией эндометрия (3,04?0,02) по сравнению с эпителием нормального эндометрия (0,98?0,01), а в строме соединительно-тканных волокон эндометрия показатель коэфициента R/B наивысший при железистой гиперплазии эндометрия (4,06?0,03, р?0,001) по сравнению с нормальным эндометрием (1,14?0,01).

Удельный объем соединительно-тканных волокон при гистохимическом исследовании достигает наивысших показателей (р<0,001) у женщин с простой гиперплазией эндометрия (24,3 ? 0,2%) и полипами слизистой (24,9?0,2%), в сравнении со здоровыми женщинами (4,1?0,1%) и достигает самого низкого уровня при раке эндометрия (8,4?0,1%).

Предложенный трехэтапный алгоритм, включающий, наряду с традиционными методами, проведение допплерометрии, гистерофиброскопии, определение в крови и ткани эндометрия про- и антиоксидантных показателей, позволяет усовершенствовать метод обследования больных с маточными кровотечениями в постменопаузе.

Ключевые слова: маточные кровотечения, постменопауза, дифференциальная диагностика, допплерометрия, гистерофиброскопия, про- и антиоксидантные показатели, лактатдегидрогеназа.

ANNOTATION

Ben Messaoud Erchid. Differential diagnostics of uterine bleedings in postmenopausal women - manuscript.

The thesis to obtain of academic degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology - The Odessa State Medical University of the Ministry of Heals of Ukraine. - Odessa, 2008.