Диференційна діагностика і лапароскопічне лікування ендометріоїдних кіст яєчника

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА І ЛАПАРОСКОПІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЇДНИХ КІСТ ЯЄЧНИКА

Спеціальність: Акушерство і гінекологія

ВАН ПІН

Київ, 2009 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Численні клінічні дослідження свідчать про велику різноманітність доброякісних і злоякісних новоутворень яєчника за морфологічними і біологічними властивостями (Євтушенко Г.В. та співавтори, 2001, Козаченко В.П, 2005, Bhoola S., et al., 2006). До поширених доброякісних уражень яєчника відноситься ендометріоз, який у структурі гінекологічної патології становить біля 30% (Баскаков В.П. та співавтори, 2002, Винокуров В.Л., 2004, Бурлев В.А. та співавтори, 2005, Коханевич Е.В. та співавтори, 2006, Маричереда В.Г., 2008, Воробий В.Д., 2008). На теперішній час ендометріоз визнаний одним із найбільш розповсюджених гінекологічних захворювань жінок репродуктивного віку. Молодий вік, тривалий і прогресуючий перебіг захворювання, тяжкі клінічні прояви свідчать про медико-соціальне значення цієї патології.

Відомо, що 10-20% ендометріоїдних кіст яєчника можуть малігнізуватись. Частота розвитку ендометріоїдного раку яєчника із ендометріоїдних уражень за даними літератури варіабельна і коливається від 2,3 до 23,9% (Вихляева Е.М. та співавтори, 2002, Бохман Я.В., 2003). Ендометріоїдний рак яєчника не має специфічної ехографічної семіотики, тому проблема його ранньої діагностики і проведення органозберігаючого лікування є актуальною. Її актуальність підкреслюється розповсюдженістю раку яєчника (РЯ) і високою смертністю хворих, яка є найбільшою серед злоякісних пухлин органів жіночої репродуктивної системи не тільки в Україні, але і в інших країнах світу (Шалімов С.А. та співавтори, 2007, Тюляндин С.А., 2007, Косенко И.А., 2008: Sofrony D., et al., 2008). Крім того, морфологічна верифікація ендометріоїдного раку у ряді випадків досить складна і потребує застосування інших методів дослідження, серед яких значне місце належить імуногістохімічним методам. Ці методи широко використовуються для поглибленої і уточнюючої діагностики пухлин різних локалізацій (Лисенко О.Н., 2004, Имянитов Е.Н., 2006, Чернишова А.Л., 2008, Налескина Л.А. та співавтори, 2008). Одним із маркерів, який може бути інформативним при морфологічному дослідженні кіст і злоякісних епітеліальних пухлин яєчника, є плацентарний протеїн РР14 (глікоделін А). Він належить до глікопротеїнів, що вперше були виділені із плаценти плодів. Перші дослідження цього протеїну показали, що плацентарний протеїн РР14 експресується не тільки клітинами плаценти, але і залозистим епітелієм ендометрію (Baumann C.K., et al., 1998, Ish-Shalon E., et al., 2006).

Мета дослідження. Оптимізувати диференційну діагностику ендометріоїдних новоутворень яєчника і обґрунтувати їх лікування із застосуванням лапароскопічної технології.

Об'єкт дослідження: хворі жінки на ендометріоз і рак яєчника, міому матки.

Предмет дослідження: лапароскопічні операції із застосуванням лапароскопу підвісного типу, експресія плацентарного протеїну РР14 у клітинах незміненого ендометрію, ендометріоїдних кіст, раку яєчника, концентрація СА125 і РР14 у сироватці крові.

Методи дослідження: загальноклінічні, кольпоскопічний, ультразвукове дослідження органів малого тазу, імуноферментний, цитологічний, гістологічний, імуногістохімічний, статистичний.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт: 3 статті у провідних фахових журналах, рекомендованих ВАК України, розділ у монографії, виданій у Китаї, 3 статті - у медичних журналах Китаю, одні тези у матеріалах конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, розділу «Аналіз і обговорення результатів», висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який налічує 192 першоджерела, у тому числі 97 англійською мовою. Робота ілюстрована 13 таблицями і 35 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт дослідження і загальна характеристика пацієнтів.

У дослідження включено 128 пацієнтів, серед яких у 25 (20,5%) був діагностований РЯ I A стадії, у 50 (38,1%) - эндометріоїдна кіста яєчника, у 53 (41,4%) - фіброміома матки. Вік хворих з ендометріоїдною кістою яєчника коливався від 24 до 39 років (у середньому 35,2 ± 3,3 роки), хворих на РЯ від 36 до 55 років (у середньому 44,5 ± 3,2 роки), хворих на фіброміому матки від 30 до 53 (у середньому 44,7 ± 4,1 роки). Вік усіх хворих коливався від 24 до 55 років, складаючи у середньому 38,6 ± 5,0 років. Згідно з класифікацією ендометріоїдних уражень ендометріоїдні кісти яєчника відносили до генітальних форм зовнішнього ендометріозу.

Серед 25 хворих на РЯ у 10 (40,0%) був діагностований серозний, у 7 (28,0%) - ендометріоїдний, у 8 (32,0%) - світлоклітинний РЯ. Контрольну групу становили 53 пацієнтки з міомою матки без аденоміозу і ендометріозу яєчників, в ендометрії яких при гістологічному дослідженні зішкребів стінок матки не виявлено ознак малігнізації клітин або злоякісного росту.

Методи обстеження хворих.

Всім хворим до застосування спеціальних методів лікування проведено комплексне обстеження згідно стандартів діагностики. При встановленні діагнозу враховували скарги хворих (характер больового синдрому, порушення менструального циклу), фазу менструального циклу, раніше проведене лікування і результати комплексного обстеження.

Ні одна хвора протягом 3-4 місяців до обстеження не лікувалась гормональними препаратами.

Всім пацієнтам проводили гінекологічний огляд (бімануальне обстеження, кольпоскопію і цитологічне дослідження мазків із екто- і ендоцервіксу). Застосовувались загальноклінічні методи обстеження (аналіз крові, сечі), біохімічні та імуноферментні дослідження крові, ультразвукове дослідження органів малого тазу і печінки, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, цитологічні дослідження змивів із черевної порожнини, гістологічне та імуногістохімічне дослідження операційного матеріалу. До операції всім пацієнткам проводилось морфологічне дослідження зішкребів стінок матки для визначення стану ендометрію і виключення в ньому онкологічної патології. Це дозволяло порівнювати і уточнювати дані морфологічного дослідження і їх відповідність фазі менструального циклу.

Після хірургічного лікування проводили морфологічне дослідження видалених доброякісних і злоякісних пухлин (ендометріоїдні кісти яєчника, міома матки, РЯ). Всі клінічні діагнози підтверджені при морфологічному дослідженні операційного матеріалу. Всі хворі дали згоду на участь у даному дослідженні.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу.

УЗД органів малого тазу проводили за допомогою ультразвукового сканера фірми Medison SonoAce SA 8000 з використанням абдомінального і вагінального датчика з частотою відповідно 3,5-7 і 7,5 МГц. При підозрі на малігнізацію кісти застосовували допплерівське картування. Оцінювали розміри матки, яєчників, визначали наявність чи відсутність кістозних новоутворень, їх величину та ехогенність.

Методи хірургічного лікування хворих.

Хворим з кістами яєчників проводили резекцію яєчника або аднексектомію із застосуванням лапароскопічнної технології і лапароскопу підвісного типу. У випадках виявлення злоякісного росту у кістах яєчника під час інтраопераційного морфологічного дослідження обсяг хірургічного втручання розширяли і проводили екстирпацію матки з додатками і резекцію сальника. Хворим на міому матки проводили вагінальну гістеректомію з/без асистенції лапароскопу підвісного типу. При проведенні лапароскопічних операцій застосовували інструменти фірми MIZUKO (Япония).

При проведенні лапароскопічного лікування враховували протипоказання, серед яких виділяли абсолютні і відносні. Абсолютні протипоказання - гострий інфаркт міокарду, гостре порушення мозкового кровообігу, коагулопатія, гіповолемічний шок. До відносних протипоказань відносили непереносимість загального знеболення, перитоніт, перенесені операції у зоні локалізації патологічного осередку, пізні терміни вагітності, ожиріння III-IV ступеню, схильність до кровотечі.

Необхідною умовою проведення лапароскопічних операцій було очищення кишківника і заборона вживання за 3-4 дні до операції продуктів, які мають газоутворюючі властивості.

Імуноферментний метод дослідження концентрації маркерів РР14 і СА125 у сироватці крові. Для дослідження концентрації маркерів РР14 і СА125 у сироватці крові із вени отримували 3 мл. крові, відділяли сироватку і тримали її при температурі мінус 70 градусів, надалі застосовували твердофазний імуноферментний метод ЕLISA. Кров для дослідження у кожної хворої брали 3 рази: до оперативного лікування у плані загального обстеження, через 7 і 30 днів після хірургічного лікування хворих.

Визначення стадії пухлинного процесу в яєчнику проводили за класифікаціями TNM і FIGO.

У хворих, включених у дослідження, була ІА стадія пухлинного процесу: ураження одного яєчника з інтактною капсулою.

Методи морфологічного та імуногістохімічного дослідження операційного матеріалу. До операції всім хворим проводили морфологічне дослідження зішкребів стінок матки, після операції - морфологічне дослідження видалених кіст і пухлин яєчника та матки. Операційний матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, у подальшому піддавали класичній гістологічній обробці. Клінічний діагноз верифікували на підставі морфологічного дослідження гістологічних зрізів, зафарбованих гематоксиліном і еозином. За результатами морфологічного дослідження всі клінічні діагнози підтверджені.

На паралельних зрізах проводили імуногістохімічне дослідження експресії плацентарного протеїну РР 14, яке включало наступні етапи обробки гістологічних зрізів: депарафінізація, демаскування антигенів, непряма імунопероксидазна обробка зрізів з їх дофарбуванням після імуногістохімічної реакції гематоксиліном Майера. Використовували специфічні моноклональні антитіла до плацентарного протеїну РР14 і реактиви компанії ZYMED США згідно інструкції фірми.

Про експресію плацентарного протеїну РР14 судили на підставі оцінки кількості позитивно зафарбованих клітин з урахуванням ступеня експресії: клас А - значна експресія (+++) - кількість імунопозитивних клітин становить 50% або більше, клас В - помірна експресія (++) - кількість імунопозитивних клітин класу А до 50% або разом з клітинами з незначною експресією не перевищує 50% клітин, клас С (+) - незначний рівень експресії РР14 (кількість іммунопозитивних клітини класу А не перевищує 10% або більшість клітин слабо позитивні, клас D (-) - експресія РР14 відсутня. Контролем слугували результати імуногістохімічного дослідження експресії РР14 у клітинах незміненого ендометрію хворих на міому матки.

Експресію плацентарного протеїну РР14 і морфологічні особливості пухлин яєчника вивчали, використовуючи світлооптичний мікроскоп Olympus BX-51 при збільшенні 240х і 480х (окуляр х12, об'єктиви х20, х40). У кожному препараті аналізували до 300 клітин.

Методи статистичного аналізу. Статистичну обробку цифрових даних проводили за допомогою комп'ютерної програми Statistica 6.0 з розрахунком середньої арифметичної М і помилки до середньої арифметичної m. Різницю даних вважали достовірною при р < 0,05.

Аналіз анамнестичних даних та історій хвороби показав, що в усіх хворих були скарги різного характеру, серед яких найбільш частими були хронічні болі різної інтенсивності у нижній частині черевної порожнини - у 82% хворих з ендометріоїдними кістами, у 72% хворих на РЯ ІА стадії, у 83% хворих на міому матки.

Серед інших скарг слід відзначити дисменорею, ановуляцію, безпліддя, гіперполіменорею, емоційні та вегетативні розлади.

Наведені дані свідчать, що ендометріоїдні кісти, РЯ ІА стадії і міома матки характеризуються варіабельністю клінічних проявів і різною їх комбінацією, що не дозволило виділити якісь симптоми чи симптомокомплекс, специфічний для кожної хвороби.

Тому для поглибленої діагностики вказаних патологічних процесів застосовували інші методи обстеження пацієнток, серед яких найбільшу точність має ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу із застосуванням вагінального датчика і у складних випадках діагностики - допплеровського картування.

Результати УЗД свідчать, що ендометріоїдні кісти детектувались у вигляді кістозних новоутворень круглої або овальної форми збоку або позаду матки (46-92,0%) або над маткою - 4 (8,0%) спостережень. У 42 (84,0%) пацієнток виявлені односторонні, у 8 (16,0%) - двосторонні ендометріоїдні кісти. Ехогенність ендометріоїдних кіст була різною - у 14 (28,0%) спостережень візуалізували кісти середньої ехогенності, у 14 (28,0%) - підвищеної ехогенності, у 22 (44,0%) - зниженої ехогенності. У більшості пацієнток (37-74%) вміст кіст був однорідним, дрібнодисперсним.

Величина кіст коливалась від 3 до 7,5 см., складаючи у середньому 6,8 ± 1,8 см. Товщина стінок кіст також була різною - від 2 до 7 мм., їноді - 10 мм. Характерною ознакою була наявність подвійного контуру навколо кісти, який візуалізувався як зона підвищеної ехогенності товщиною 0,2-0,5 см. по внутрішній поверхні. Ця ознака спостерігалась у кістах величиною більше 2,5 см. Зовнішній контур ендометріоїдних кіст був рівним, тоді як внутрішній контур у 56% спостережень був нерівним за рахунок гіперехогенних і середньої ехогенності включень різної форми (кільцеподібної, зернистої, лінійної), однорідної структури, які зливались один з одним, утворюючи сітчастоподібні структури.

Така внутрішня структура кіст нагадувала бджолині соти і спостерігалась у більшості хворих (39-78,8%). Ця ультраструктурна ознака є найбільш характерною для ендометріоїдних кіст.

Відомо, що залежно від тривалості хвороби ехографічні ознаки змінюються у зв'язку з прогресуванням запального процесу навколо ендометріоїдних кіст. Так, у 24 (48,0%) пацієнток спостерігався злуковий процес, який викликав больовий синдром. При УЗД злуки виявлялись у вигляді ехопозитивних полос у зоні кіст або навколо них.

У 25(50,0%) спостережень у кістах виявляли вегетації з наявнісю судин, що викликало підозру на малігнізацію кісти.

Ще однією характерною ознакою малігнізації було фрагментарне потовщення стінок кісти і перегородок всередині кісти. При цьому спостерігалась зміна форми кісти у сторону неправильної з нерівними контурами, збільшувались розміри кісти. Додатковою ознакою малігнізації було асиметричне збільшення контрлатерального яєчника.

З метою поглибленої і диференційної діагностики доброякісних і злоякісних уражень яєчника проводилось допплерівське картування, за допомогою якого можна визначити особливості кровообігу у кістах яєчника. Його зміни, за даними літератури, є рисою малігнізованих кіст яєчника. При кольоровій допплерографії спостерігали додаткове підвищення швидкості кровоплину у пристіночних і сосочкових структурах кіст. На власному матеріалі у 11(22%) пацієнток виявлено підвищення швидкості кровоплину, у таких випадках виникала підозра на малігнізацію. Зіставлення ознак УЗД і морфологічного дослідження видалених кіст показало, що помилково негативні висновки становили 14,6%, помилково позитивні - у 35, % спостережень. Такий високий відсоток помилково позитивних висновків, очевидно, можна пояснити тим, що при УЗД кіст нечітко візуалізується зовнішній контур кісти. За результатами УЗД органів малого тазу не виявлено ультразвукових ознак злоякісного ураження тіла матки чи ендометрію, метастазів у лімфатичні вузли, у великий чепець або перитонеальні імплантати.

УЗД органів малого тазу у 53 хворих на міому матки не виявило сонографічних ознак патології з боку яєчника. У 15 (28,3%) хворих були визначені ознаки аденоміозу, у 16 (30,2%) хворих - збільшення товщини ендометрію. Всім хворим було проведено морфологічне дослідження зішкребів стінок матки, при цьому у 17 (32,1%) був діагностований незмінений ендометрій фази проліферації, у 26 (49,0%) - незмінений ендометрій фази секреції, у 10 (18,9%) - залозиста гіперплазія ендометрію. Подальше поглиблене обстеження хворих включало визначення маркерів СА125 і плацентарний протеїн РР14 у сироватці крові. Дослідження проведені у хворих з ендометріоїдними кістами і пацієнток з міомою матки без ознак аденоміозу, ендометріозу або ендометріоїдних кіст в яєчнику.

За результатами дослідження встановлено, що у пацієнток без ознак ендометріозу в яєчнику середня концентрація СА125 становила 25,8 ± 3,4 Од/мл, тобто знаходилась у межах норми. Концентрація плацентарного протеїну РР14 становила у середньому 4,6 ± 1,7 Од/мл.

У пацієнток з ендометріоїдними кістами концентрація вказаних маркерів була збільшена. Так, концентрація СА125 становила 74,2 Од/мл, що у 2,9 разів було більше порівняно з такою у хворих без ендометріозу (25,8 Од/мл, р < 0,01). Концентрація плацентарного протеїну РР14 була збільшена у 2,6 разів (відповідно 12,2 і 4,6 Од/мл у хворих з ендометріоїдною кістою і без ендометріозу, р < 0,01).

Представляють клінічний інтерес зміни концентрації вказаних маркерів після хірургічного лікування хворих з ендометріозом яєчника. Так, середня концентрація СА125 через 7 діб після операції мала тенденцію до зменшення і достовірно знижувалась через 30 діб після лікування у 2,5 разів (р < 0,01). Аналогічні зміни були характерними і для концентрації плацентарного протеїну РР14: через 7 діб після операції концентрація мала лише тенденцію до зменшення, через 30 діб - достовірно зменшувалась у 2,9 разів (р < 0,01). На підставі одержаних даних можна стверджувати, що зміни концентрації таких маркерів як СА125 і РР14 після хірургічного лікування у бік зменшення є свідченням їх нормалізації, що вказує на ефективність проведеного лікування. Тому ці показники можуть бути використані як допоміжні критерії при моніторингу прооперованих хворих. Дані літератури (Запорожан В.М. та співавтори, 2008, М.А. Каштальян та співавтори, 2008, О.А. Бурка та співавтори, 2008, А. Malinowski, et al., 2008) свідчать про все ширше впровадження лапароскопічних технологій у діагностику і лікування гінекологічних хвороб. Це пов'язано з тим, що вона має ряд переваг перед звичайним хірургічним втручанням, а саме можливість більш точної діагностики патологічних процесів в органах малого тазу і черевної порожнини та виконання органозберігаючих операцій. Останнє має особливе значення для пацієнток молодого віку.

Нові технології сприяли розвитку методів лапароскопічних операцій, серед яких широке застосування знаходить безгазова лапароскопія підвісного типу, що має ряд переваг перед газовою лапароскопією. Відсутність газу у черевній порожнині усуває наступні недоліки пневмоперитонеуму - стиснення венозних судин заочеревинного простору з порушенням кровопостачання нижніх кінцівок і схильністю до тромбоутворення, порушення артеріального кровообігу в черевній порожнині, серцевої діяльності, стиснення діафрагми із зменшенням залишкової ємкості легень і розвитком гіперкапнії, ротація серця, пневмоторакс, пневмомедіастинум, пневмоперикард, підшкірна емфізема, газова емболія.

Проаналізувавши результати проведеного комплексного обстеження хворих, ми використали лапароскопічні технології із застосуванням лапароскопу підвісного типу. Таке хірургічне лікування проведено у 27 хворих з ендометріоїдними кістами яєчника і 42 хворих на міому матки (у 20 хворих гістеректомія асистована лапароскопом підвісного типу, у 22 - класична вагінальна гістеректомія).

У хворих з ендометріоїдними кістами яєчника за допомогою безгазової технології із застосуванням лапароскопу підвісного типу проводили резекцію яєчника або аднексектомію у залежності від розповсюдженості ураження яєчника. Під час проведення таких операцій і після хірургічного лікування ніякі ускладнення не спостерігались.

Лапароскопічна екстирпація матки включала ряд етапів хірургічного лікування, серед яких основним слід вважати підйом черевної стінки за допомогою лапароскопу підвісного типу для проведення безгазової лапароскопії. Порівняльний аналіз особливостей гістеректомії за допомогою лапароскопії підвісного типу і видалення матки через піхву не виявив ніяких ускладнень в обох варіантах хірургічного втручання у всіх хворих.

Основними критеріями, які характеризують хід операції, є її тривалість і величина крововтрати. Неабияку роль відіграє також і такий критерій як величина матки, яку ми оцінювали за її вагою. Як видно, достовірних змін між тривалістю операції і величиною крововтрати за середніми даними не визначено (р > 0,05), незважаючи на те, що середня вага матки була достовірно більшою у хворих І групи (р < 0,05). Відновлення функції кишківника у прооперованих хворих відбувалось протягом 24 годин при різних типах оперативного втручання.

Під час проведення лапароскопічної операції із застосуванням лапароскопу підвісного типу були створені оптимальні умови для огляду органів черевної порожнини і малого тазу, а також для проведення різних етапів операціі. Можна було вільно вводити і виводити інструменти із черевної порожнини, лігувати судини як всередині черевної порожнини, так і ззовні, швидко проводити аспірацію крові.

У наших дослідженнях кількість спостережень невелика, проте такі характерні і описані у літературі під час лапароскопічної гістеректомії ускладнення як поранення сечоводів, сечового міхура, петель кишок, післяопераційні кровотечі не спостерігались нами у прооперованих хворих обох груп. Згідно з одержаними даними, суттєвим виявився факт достовірно меншої тривалості перебування пацієнток у стаціонарі - 4,7 ± 0,2 доби після операцій із застосуванням лапароскопу порівняно з 5,9 ± 0,4 доби (р < 0,05) після класичної гістеректомії, що має економічне значення.

Аналіз перебігу проведених нами операцій і післяопераційного періоду у хворих з ендометріоїдними кістами і в обох групах хворих на міому матки свідчить про ефективність використання лапароскопу підвісного типу при лікуванні хворих з вказаною патологією.

На підставі одержаних результатів лапароскопічного лікування визначені показання для операцій із застосуванням лапароскопу підвісного типу: ендометріоїдні кісти з ультразвуковими ознаками доброякісного характеру, безпліддя, порушення менструального циклу, наявність кіст розмірами більше 5 см., симптомні міоми матки.

Враховуючи одержані нами дані щодо підвищення концентрації плацентарного протеїну РР14 у сироватці крові хворих з ендометріоїдними кістами, наступною задачею дисертаційної роботи було дослідження експресії плацентарного протеїну у клітинах незміненого ендометрію, епітеліальної вистілки кіст яєчника і раку яєчника ІА стадії. На підставі імуногістохімічного дослідження експресії цього протеїну у гістологічних зрізах незміненого ендометрію встановлена залежність експресії від фази менструального циклу. У залозах секреторного ендометрію кількість клітин із ступенем експресії «+++» і «++» була достовірно більшою, ніж у залозах фази проліферації і становила 100 і 65%, відповідно.

Досить суттєвими виявились результати імуногістохімічного дослідження експресії плацентарного протеїну РР14 в епітеліальних клітинах кіст і раку яєчника. Експресія РР14 спостерігалась в усіх випадках ендометріоїдних кіст. Проте, на відміну від особливостей експресії цього протеїну у клітинах незміненого ендометрію експресія РР14 у клітинах кіст не залежала від фази менструального циклу: кількість імунопозитивних клітин з експресією «+++» і «++» становила 80,0 ± 8,9% (фаза проліферації) і 84,0 ± 8,0% (фаза секреції) (р > 0,05).

У хворих на РЯ кількість імунопозитивних пухлин була значно меншою і становила 36,0 ± 8,6% з вираженістю експресії від «+++» до «+», а у 16(64,0%) із 25 хворих на РЯ ІА стадії експресія РР14 не визначалась ні в одному випадку. Це стало підставою для аналізу експресіїї цього протеїну у залежності від гістологічної будови пухлин.

Виявилось, що 10 пухлин мали будову серозної цистаденокарциноми, 8 - світлоклітинного раку, 7 - ендометріоїдного раку. Загалом експресія РР14 проаналізована у 7500 пухлинних клітинах. Аналіз показав, що при ендометріоїдному раку всі клітини були імунопозитивними, тоді як при серозному раку експресія РР14 була відсутня. При світлоклітинному раку імунопозитивними виявились 25,0% клітин (600 із 2400 проаналізованих). Отже, одержані результати свідчать, що експресія плацентарного протеїну РР14 у клітинах незміненого ендометрію є імуногістохімічним показником його функціонального стану і молекулярно-біологічним показником ендометріоїдного ґенезу кіст яєчника і РЯ. Одержані результати стали підставою для розробки алгоритму диференційної діагностики і диференційного лікування хворих на кістозні новоутворення яєчника.

ВИСНОВКИ

гінекологія фіброміома пухлинний

У дисертації вирішена актуальна задача гінекології та онкогінекології - диференційна діагностика ендометріоїдних кіст і початкового ендометріоїдного раку яєчника та обґрунтована лапароскопічна технологія хірургічного лікування із застосуванням лапароскопу підвісного типу у хворих з ендометріоїдними кістами і міомою матки:

1. Встановлена однотипність клінічної семіотики у хворих з ендометріоїдними кістами і раком яєчника IА стадії. Ультразвукове дослідження органів малого тазу із застосуванням допплерівської картографії є інформативним методом діагностики ендометріоїдних кіст яєчника, але не має специфічних ознак для виявлення початкового пухлинного росту;

2. Показано, що концентрація пухлиноасоційованого антигену СА125 і плацентарного протеїну РР14 у сироватці крові до оперативного лікування достовірно вище у хворих з ендометріоїдними кістами яєчника, ніж у хворих на міому матки без аденоміозу: відповідно середні значення СА125 становлять 74,2 ± 7,5 і 25,8 ± 3,4 Од/мл (р < 0,01), РР14 - 12,2 ± 2,7 і 4,6 ± 1,7 Од/мл (р < 0,01). Відзначена тенденція до зменшення концентрації СА125 (68,3 ± 3,2 Од/мл) і РР14 (8,5 ± 1,8 Од/мл) у сироватці крові хворих з ендометріоїдними кістами яєчника на 7 добу після операції і достовірне її зменшення на 30 добу (відповідно 30,1 ± 2.8 и 4,1 ± 1,3 Од/мл, p < 0,01 порівняно з доопераційними значеннями). Динаміка змін вказаних маркерів свідчить про ефективність лікування хворих з ендометріоїдними кістами яєчника;

3. Доведена ефективність і безпечність застосування лапароскопу підвісного типу при хірургічному лікуванні хворих з кістозними новоутвореннями яєчників і фіброміомою матки, що підтверджується відсутністю інтра- і післяопераційних ускладнень, достовірним зменшенням тривалості перебування у стаціонарі з 5,9 ± 0,4 до 4,7 ± 0,2 діб (p < 0,05). При гістеректоміях, асистованих лапароскопом підвісного типу, порівняно з радикальними вагінальними гістеректоміями відсутні достовірні зміни відносно тривалості операції і величини крововтрати під час операції;

4. Експресія плацентарного протеїну РР14 в епітелії кіст і пухлинних клітинах яєчника є біомолекулярним маркером їх ендометріоїдного ґенезу. Частота експресії плацентарного протеїну РР14 в епітелії ендометріоїдних кіст яєчника однакова в різні фази менструального циклу, тоді як експресія цього протеїну у клітинах морфологічно незміненого ендометрію залежить від фази менструального циклу, достовірно збільшуючись у фазу секреції;

5. Розроблені показання до застосування безгазової лапароскопії й алгоритм диференційної діагностики і лікувальної тактики ендометріоїдних уражень яєчника з використанням результатів імуноферментного дослідження СА125 і РР14, імуногістохімічного дослідження експресії плацентарного протеїну РР14 в операційному матеріалі. Результати дослідження можуть бути впроваджені у практику гінекологічних відділень пологових будинків, науково-дослідних інститутів та інших установ гінекологічного і онкологічного профілей.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ван Пін. Експресія плацентарного протеїну РР14 в ендометріоїдних кістах і злоякісних епітеліальних пухлинах яєчника / Пін Ван // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №1. - С. 64-66.

2. Експресія плацентарного протеїну РР14 у клітинах ендометрія й ендометріоїдних кіст яєчника / Л.І. Воробйова, Л.З. Поліщук, Ван Пін // Здоров'я жінки. - 2007. - №4(32). - С. 166-169.

3. Клінічний аналіз гістеректомій із застосуванням лапароскопії підвісного типу / Л.І. Воробйова, Ван Пін, Д.Б. Кривокульський // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №2(51). - С. 30-32.

4. Диференційна діагностика доброякісних, пограничних та злоякісних пухлин яєчника / Л.І. Воробйова, Б.Н. Венцківський, Т.М. Козаренко, О.Ю. Боженко, Пін Ван. // Тези V Всеукраїнської конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології. - Одеса, 2008, 17-18 жовтня. - Одес. Держ. Мед. університет. - 2008. - С. 113-114.

5. Clinical study of uterine myomectomy under gasless laparoscopy/ Ping Wang, Н. Yang, J. Liu, J.L. Сhen // China medicine hygiene. - 2004. - V.5, №23. - P. 8-10.

6. Laparoscopic operation of endometriosis / Y.F. Li, J. Liu, K. Isaka, Ping Wang. - Розділ у монографії «Lifting method of gynecological laparoscopic operation». - Китай, 2004. ISBN 7-117-06113-8. - Р. 115-127, Р. 159-164.

7. Comparative study of myomeсtomy with laparo-lift laparoscopy and pneumoperitoneum laparoscopy / Ping Wang, J. Liu, H. Liu // Chinese J. Pract. Gynecol. and Obstet. - 2005. - V.21, №6. - P. 366-368.

8. Study of expression of placental protein 14 in ovarian endometriosis / Ping Wang, J. Liu // Chinese J. Pract. Gynecol. and Obstet. - 2008. - V.24, №5. - P. 379-380.

Размещено на Allbest.ru