Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рання реабілітація репродуктивної функції у пацієнток з позаматковою вагітністю

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Позаматкова вагітність (ПВ) відноситься до патології, що визначає материнські та репродуктивні втрати, й до теперішнього часу залишається однією з основних проблем акушерства та гінекології (Н.С. Луценко; 2001; К.В. Воронін, 2002; А.В. Співак, 2005; S. Dilbaz et al., 2006; J. Elito Junior et al., 2006). 2% від всіх зареєстрованих вагітностей - позаматкові (С. Jger et al., 2006; К.В. Soliman et al., 2006; G.H. Lipscomb, 2007; V. Seror et al., 2006). Частота ПВ на 1000 вагітностей складає в Європі 18,8, у Великобританії - 11,5, в США - 20,0 (М. Erdem et al., 2004), а в Україні - 15,4 (В.Я. Голота та співавт., 2001). Особливу актуальність представляє те, що після перенесеної ПВ в 17-50% випадків розвивається репродуктивна недостатність у вигляді трубно-перитонеальної безплідності та повторних ектопічних нідацій плодового яйця (О.В. Кравченко, А.В. Співак, 2004; L. Wicherek et al., 2008). У зв'язку з цим, збереження репродуктивної функції після ПВ представляє важливу медико-соціальну проблему (Л.Б. Маркін і співавт., 1999; С.В. Штыров, 2005).

При ПВ, що розвивається або переривається по затяжному типу, можливо проведення органозберігального лікування (А.И. Давыдов, И.А. Клиндуков, 2003). Органозберігальне лікування ПВ виконується або медикаментозним, або оперативним шляхом (P.J. Hajenius et al., 2007). При проведенні тільки медикаментозного лікування неможливо оцінити стан вагітної та контрлатеральної труби, виконати при необхідності сальпінголізіс та розсічення злук в малому тазі, пластику маткових труб. Тому основним методом лікування ПВ багато авторів вважають оперативний (В.И. Кулаков и др., 2003; M.C. Sowter, 2004; J. Elito Junior, L. Camano, 2006 та інш.). Але залишається проблема - як прооперувати так, щоби атравматично виділити плідне яйце з маткової труби й звести до мінімуму в наступному її анатомо-функціональні порушення.

Проблемі реабілітації репродуктивної функції при ПВ присвячені численні роботи (О.С. Чернецкая, 2000; Т.Н. Демьянова и соавт., 2001; А.В. Співак, 2005 та інш.). Проте, існує дефіцит інформації щодо факторів ризику рецидивування ПВ, розвиток ПВ на тлі хронічних урогенітальних інфекцій (УГІ), не чутливих до антибактеріальної терапії, про порушення імунної та цитокінової реактивності, активність систем вільнорадикального окислення (ВРО) та антиоксидантного захисту (АОЗ), роль фібронектину та активності ферменту N-ацетилтрансферази (NAT). Вивчення цих питань може сприяти створенню сучасної схеми патогенезу репродуктивних порушень при ПВ та розробці патогенетично обґрунтованої комплексної схеми ранньої післяопераційної реабілітації. Впровадження в клінічну практику системи реабілітації репродуктивної функції у пацієнток з ПВ, яка включає удосконалені методи її органозберігального лікування та післяопераційної реабілітації, може підвищити відсоток випадків настання маткової вагітності та зниження числа рецидивів ПВ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО та Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом теми «Розробити та впровадити оптимальні діагностичні і лікувальні заходи щодо поліпшення репродуктивного здоров'я подружніх пар з безплідністю» (№ держреєстрації 0106U010847). Автор є співвиконавцем цієї роботи.

Мета дослідження: підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з позаматковою вагітністю шляхом розробки та впровадження патогенетично обґрунтованої комплексної системи ранніх реабілітаційних заходів.

Задачі дослідження:

Провести ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнток, прооперованих з приводу ПВ, спермограм їх статевих партнерів, уточнити фактори ризику розвитку та виявити фактори ризику рецидивування ПВ.

Вивчити клінічну характеристику хворих на ПВ, їх інфектологічний статус та виявити залежність розвитку злукового процесу в малому тазі від наявності хронічної хламідійної інфекції при цій патології.

Оцінити стан систем вільнорадикального окислення, антиоксидантного захисту та вираженість ендогенної інтоксикації у пацієнток з ПВ.

Дослідити імунну та цитокінову реактивність при ПВ та визначити роль їх порушень в розвитку злукового процесу в малому тазі й персистенції хронічної урогенітальної інфекції.

Визначити роль фібронектину та активності ферменту N-ацетилтрансферази в розвитку злукового процесу в малому тазі у пацієнток з ПВ.

Розробити схему патогенезу репродуктивних порушень у пацієнток з ПВ та на її підставі комбіновану методику органозберігального лікування й комплексну схему післяопераційної реабілітації репродуктивної функції, оцінити ефективність впровадження розробленої системи реабілітації репродуктивної функції у жінок з ПВ.

Об'єкт дослідження - репродуктивна функція у жінок з позаматковою вагітністю.

Предмет дослідження - клінічні прояви, ехо- і відеоструктура внутрішніх геніталій, імунна та цитокінова реактивність, стан систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, умовна активність ферменту N-ацетилтрансферази, продукція фібронектину, результати відновлення репродуктивної функції у жінок з ПВ.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, відеоскопічні, інфектологічні, імуноферментні, спектрофотометричні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна. У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі гінекології щодо підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з ПВ. На підставі проведення ретроспективного аналізу історій хвороби пацієнток, прооперованих з приводу ПВ, і спермограм їх статевих партнерів уточнені фактори ризику розвитку ПВ й вперше встановлено, що факторами ризику рецидивування ПВ є: хронічний аднексит, урогенітальні інфекції (УГІ), у першу чергу - хламідіоз, паління, статевий дебют у віці до 17 років, наявність більше, ніж одного статевого партнера, мимовільні аборти в анамнезі, безплідність, операції на маткових трубах, патологія сперми статевих партнерів.

Доведено, що понад 53% пацієнток з ПВ страждають на хронічний хламідіоз, який характеризується негативними результатами виявлення в ендоцервіксі за даними полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та підвищеними титрами хламідійних антитіл класу G і сHSP60-антитіл. Виявлено, що найбільш інформативним є визначення титру сHSP60-антитіл, рівень яких з високою вірогідністю корелює з наявністю та вираженістю злукового процесу в малому тазі.

Доведено, що ПВ розвивається на тлі дисбалансу клітинної імунної реактивності, накопичення продуктів ВРО, недостатності ферментних антиоксидантів, ендогенного токсикозу, які в сукупності приводять до підвищення продукції інтерлейкіну-1в (ІЛ-1в), інтерлейкіну-10 (ІЛ-10), фактору некрозу пухлин-б (ФНП-б), інтерферону-г (ІНФ-г), фібронектину та зниження рівнів інтерферону-б (ІНФ-б), інтерферону-в (ІНФ-в) та інтерлейкіну-4 (ІЛ-4), підвищення активності ферменту NAT. Підвищення рівнів ІЛ-1в, ІЛ-10, ФНП-б, фібронектину та активності ферменту NAT веде до активації продукції колагену та формування злук. Недостатньо підвищена продукція ІНФ-г та зниження рівнів ІНФ-б та ІНФ-в сприяють персистенції УГІ.

На підставі проведених досліджень розроблена схема патогенезу репродуктивних порушень у пацієнток з ПВ, комбінована методика органозберігального лікування ПВ і патогенетично обґрунтована комплексна схема післяопераційної реабілітації.

Вперше доведена ефективність розробленої системи ранньої реабілітації репродуктивної функції у пацієнток з ПВ.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів гінекологів, репродуктологів, ендоскопічних хірургів запропонована комбінована методика органозберігального лікування ПВ і комплексна схема ранньої післяопераційної реабілітації репродуктивної функції у пацієнток з цією патологією. Результати дисертаційної роботи впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, клінічних лікарнях міста Донецька та Донецької області. Аналіз результатів упровадження запропонованих методів лікування та реабілітації в клінічну практику показав їх ефективність.

Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором обґрунтовані мета та задачі дослідження, проведене дослідження факторів ризику розвитку та рецидивування, особливостей стану репродуктивної системи у жінок з ПВ. Вибрані адекватні методи обстеження пацієнток з ПВ. Проведений клінічний аналіз, вивчені особливості імунного та цитокінового гомеостазу, активність систем ВРО та АОЗ, вміст фібронектину й активність ферменту NAT в обстежених групах, на підставі яких розроблена комбінована методика органозберігального лікування при ПВ і комплексна схема ранньої післяопераційної реабілітації при цій патології. Проведений аналіз одержаних результатів дослідження та їх статистична обробка. Самостійно сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації, дана оцінка їх ефективності.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені на Пленумі Асоціації лікарів акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), Міжнародній конференції «Актуальні питання невідкладної та відновної хірургії» (Єгипет, 2007); на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти ДонНМУ ім. М. Горького і вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (Донецьк, 2008).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 6 робіт, з яких: 5 статей в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (3 статті в центральних журналах, 2 статті в збірках наукових праць), один патент.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 154 найменування (71 вітчизняне і 83 зарубіжних) та займає 18 сторінок. Робота ілюстрована 58 таблицями, 5 малюнками, що займають 4 сторінки.

Основній зміст роботи

позаматковий вагітність фібронектин репродуктивний

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом дослідження стали 468 жінок репродуктивного віку з ПВ та їх статеві партнери, які склали групу ретроспективного дослідження Р і проспективного дослідження П, а також 60 жінок репродуктивного віку контрольних груп К1 і К2 та їх статеві партнери.

Всім жінкам було проведене повне клініко-лабораторне обстеження.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу виконувалося всім хворим за допомогою ультразвукового апарату «Kransbuhler SonoSkop 20» (Німеччина) з використанням трансабдомінального та трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 Мгц відповідно по стандартній методиці (А. Флейшер и соавт., 2004).

Лапароскопію виконували за стандартною методикою (В.І. Кулаків та співавт., 2000) апаратурою фірми «Wiest» (Німеччина) і «Sony» (Японія).

Гістеросальпінгографію (ГСГ) проводили через 3 місяці після операції на 5-9-й день менструального циклу за допомогою рентгенологічного апарату фірми «Siemens» (Німеччина) з електронно-оптичним перетворювачем. У якості водорозчинної рентгенконтрастної речовини використовували 76% розчин урографіну.

Імуноферментне визначення в-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові проводили набором реагентів «ИммуноФА-бета-ХГЧ» (Росія).

С. trachomatis виявляли за допомогою визначення хламідійних антитіл в плазмі крові та методом ПЛР. Матеріалом була відповідно гепаринізована кров і клітинний матеріал ендоцервіксу. Вміст у плазмі специфічних антитіл IgG до С. trachomatis і сHSP60 досліджували за допомогою наборів «ELISA kits» («Medac Diagnostika», Німеччина) відповідно інструкціям фірми. Для виявлення С. trachomatis ДНК використовували «Amplicor kit» («Roche Molecular Systems», США) відповідно інструкціям фірми.

При оцінці імунної реактивності показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою моноклональних антитіл фірми «Orto» в реакції прямої імунофлюоресценції відповідно інструкціям фірми. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981). Гемолітична активність комплементу визначалася за титром - найбільшим розведенням сироватки, яке забезпечувало 50% гемоліз, уніфікованим методом.

Рівні цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-10, ФНП-б та фібронектину визначали за допомогою імуноферментних тест-систем фірми ТОО «Протеиновый контур» (Росія), ІНФ-б, ІНФ-в та ІНФ-г - «Набора реагентов альфа интерферон-ИФА-БЕСТ» и «Вектор-Бест» (Россия) відповідно до інструкцій фірм. Умовну активність NAT досліджували по методу Пребстінга і В.Б. Гаврилова в модифікації А.Н. Тимофеевой (1984).

Вміст у плазмі крові дієнових кон'югат (ДК) ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) у модифікації В.Б. Гаврилова (1983), рівень малонового діальдегіду (МДА) - методом J.A. Knight (1988). Визначення активності супероксиддісмутази (СОД) проводили методом Fridovich у модифікації О.П. Макаревіча (1983), активності каталази (Ка) у сироватці крові - методом М.А. Королюк (1988). Для оцінки вираженості ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію молекул середньої маси (МСМ) скринінговим методом Н.И. Габриелян и соавт. (1983) в модифікації А.Н. Ковалевского и соавт. (1989)

Одержані дані оброблені за допомогою IBM PC з використанням електронної таблиці «EXCEL» і методів аналітичної і варіаційної статистики.

Результаті досліджень та їх обговорення. На першому етапі роботи нами було проведено дослідження основних факторів ризику розвитку та рецидивування ПВ.

Для уточнення факторів ризику ПВ проведено аналіз клініко-анамнестичних показників в групах Р і К. Вік жінок групи Р варіював від 18 до 45 років і середньому склав 28,57±0,31, а в групі К1 - 28,10±0,70 років (p>0,05). У обох групах основну вікову категорію склали жінки у віці від 25 до 34 років. Серед пацієнток з ПВ 13,54% були у віці 35 років і старше (p<0,05).

52,43% пацієнток з ПВ палила, тоді як в контролі на паління указувало тільки 26,67% (p<0,0007) жінок. Нікотин ушкоджує війчасті клітки ендосальпінксу і скоротливу функцію труб (А.Н. Стрижаков и соавт., 1998).

Серед пацієнток з ПВ в 14,58% випадків (p<0,05) менструації були нерегулярними, що вказує на роль ендокринних порушень в патогенезі ПВ.

Початок статевого життя у пацієнток обстежених груп не мав достовірних відмінностей, але кількість статевих партнерів у жінок групи Р в 1,36 разу перевищувала таку в групі К1 (р<0,001). 53,19% (p<0,05) жінок з ПВ мали більше одного статевого партнера, тоді як в контролі - тільки 16,67%.

При аналізі репродуктивної функції було встановлено, що у жінок з ПВ маткові вагітності в анамнезі зустрічалися в 72,57% випадків, тоді як в контролі - в 100,00%, р<0,001. У пацієнток з ПВ попередні вагітності частіше, ніж в контролі, закінчувалися штучним (47,92% проти 26,67%, p<0,02) або мимовільним перериванням вагітності (12,85% проти 0,00%, p<0,04). Це підтверджує думку, що аборти внаслідок супроводжуючих їх запальних захворювань та інших анатомічних і функціональних порушень в органах жіночої сфери займають значне місце серед чинників, що ведуть до виникнення ПВ (Е.В. Комліченко и соавт., 2003). У 31,94% пацієнток групи Р ПВ була повторною. 19,79% (p<0,007) жінок з ПВ раніше лікувалися з приводу безплідності. У 1,39% (p>0,05) пацієнток ПВ наступила після екстракорпорального запліднення.

Гінекологічні захворювання в анамнезі жінок з ПВ зустрічалися в 70,49% (p<0,001) випадків, серед яких слід зазначити високу частоту хронічного аднекситу - у 55,90% (p<0,001). Запалення приводить до порушення морфофункціональних властивостей маткових труб і відповідно транспорту яйцеклітини, оскільки викликає набряк, потовщення та склеювання ворсинок труби між собою з утворенням зрощень, поразкою м'язового шару та нервового апарату, порушенням скоротливої функції (J. Bouyer et al., 2003). У 18,40% (p<0,01) пацієнток реєструвалися полікістозна трансформація яєчників. Виявлений взаємозв'язок між наявністю хронічного аднекситу та перенесеними УГІ у пацієнток з ПВ - r=0,29 (р<0,001). Пацієнтки групи Р лікувалися раніше з приводу УГІ в 44,44% (р<0,001) випадків. Найчастішими інфекціями були хламідіоз (26,04%, р<0,001) й уреаплазмоз (25,35%), р<0,002). При хламідіозі активується Т-хелперна ланка імунної відповіді, що призводить до збільшення виробки ІЛ-1, ФНП-б, які активують проліферацію основних кліток сполучної тканини, сприяють фіброутворенню (Л.К. Глазкова, О.Е. Акилов, 2008). Встановлена залежність між вираженістю злукового процесу у пацієнток з ПВ і перенесеними УГІ - r=0,22 (р<0,0002), зокрема, з хламідіозом - r=0,34 (р<0,001) і з уреаплазмозом - r=0,17 (р<0,003).

54,86% пацієнток з ПВ перенесли операції на органах черевної порожнини й малого тазу, середня кількість яких на одну жінку склала 0,86±0,06 (р<0,001). Найчастішими в структурі перенесених оперативних втручань були операції з приводу ПВ (31,94%, р<0,0002), апендектомії (17,01%, р<0,02) та реконструктивно-пластичні операції на маткових трубах (11,46%, р<0,05). Виявлена залежність між перенесеними оперативними втручаннями та наявністю злукового процесу - r=0,17 (р<0,003).

У статевих партнерів пацієнток з ПВ була виявлена патологія сперми в 21,88% (р<0,005) випадків: у 21,88% (р<0,004) - астенозооспермія, у 12,15% (р<0,05) - піоспермія, у 6,60% (p>0,05) - тератоспермія, у 19,44% (р<0,008) - перевищення нормативного часу розрідження сперми, у 16,32% (р<0,02) - перевищення нормативної в'язкості сперми.

Для виявлення факторів ризику рецидивування ПВ проведено порівняння клініко-анамнестичних показників в групі Р1 і Р1Р з аналогічними в групі Р2.

У групі Р1 в 2,87 (p<0,002) і Р1Р (p<0,0004) в 3,28 разу частіше, ніж в групі Р2 зустрічалися пацієнтки вікової категорії 18-24 років.

У групі Р1 палило 48,98% (р_р1-р2>0,05) пацієнток, Р1Р - 43,75% (р_р1р-р2<0,03), Р2 - 9,78%.

Вік початку статевого життя у пацієнток групи Р1 і Р1Р був більше, ніж в групі Р2 відповідно на 4,07% (р<0,002) і 4,47% (р<0,01). У 9,18% (р<0,001) жінок групи Р1 і у 10,71% (р<0,02) пацієнток групи Р1Р статевий дебют відбувся у віці до 17 років, тоді як в групі Р2 - у 23,91%. Середня кількість статевих партнерів в групі Р1 і Р1Р була менше, ніж в групі Р2 відповідно в 1,33 (р<0,002) і 1,58 (р<0,001) разу. Понад одного статевого партнера мали 72,96% (р<0,001) жінок групи Р1, 24,11% (р<0,001) - групи Р1Р, 45,62% - групи Р2.

При аналізі репродуктивної функції було встановлено, що у пацієнток групи Р1 і Р1Р попередні вагітності частіші, ніж в групі Р2, закінчувалися штучним перериванням вагітності - відповідно в 1,44 (p<0,03) і 1,43 (p<0,05) разу. Пацієнтки групи Р2 (27,13%) частіше лікувалися з приводу безплідності, ніж жінки груп Р1 (16,33%) в 1,66 (p<0,03) разу і Р1Р (15,18%) - в 1,79 (p<0,04) разу. У 3,26% (p>0,05) пацієнток групи Р2 ПВ наступила після проведення екстракорпорального запліднення.

Кількість жінок з хронічним аднекситом в групі Р2 перевищувала таку в групах Р1 і Р1Р відповідно в 1,48 (p<0,001) і 1,61 (p<0,001) разу. Пацієнтки групи Р2 достовірно частіше лікувалися з приводу УГІ порівняно з пацієнтками груп Р1 і Р1Р відповідно в 1,46 (р<0,005) і 1,44 (р<0,02) разу, з приводу хламідіозу - в 1,59 (р<0,02) і в 1,62 (р<0,04), уреаплазмозу - в 2,07 (р<0,001) і в 1,97 (р<0,02), гарднерельозу - в 1,86 (р<0,001) і в 1,66 (р<0,004) разу.

При аналізі операцій на органах черевної порожнини та малого тазу звертало увагу на себе те, що операції на маткових трубах у пацієнток групи Р2 виконувалися частіше, ніж в групі Р1 в 2,89 (p<0,001) і в групі Р1Р - в 3,85 (p<0,001) разу.

Патологія сперми у статевих партнерів пацієнток групи Р2 (35,87%) зустрічалася в 2,34 разу частіше в порівнянні з такою в групі Р1 (15,31%, р<0,0002) і в 2,68 разу, ніж в групі Р1Р (13,39%, р<0,0003).

Другий етап роботи включав комплексне проспективне обстеження жінок згідно розробленій методиці.

При вивченні інфектологічного анамнезу пацієнток з ПВ було встановлено, що УГІ перенесли в групі О 25,8% (р_о-к>0,05) жінок, в групі С - 12,7% (р_с-к>0,05), зокрема хламідіоз - відповідно 17,5% (р_о-к>0,05) і 16,7% (р_с-к>0,05). При проведенні ПЛР в клітинному матеріалі ендоцервіксу позитивна відповідь на наявність С. trachomatis була зареєстрована в групі О в 13,3% випадків, С - в 11,7% (р_О-С>0,05). Титр хламідійних антитіл класу Jg G у пацієнток з ПВ під час вступу до стаціонару перевищував нормативні показники в групі О в 53,3% (р_О-к<0,001) випадків; у групі С в 51,7% (р_О-С>0,05, р_С-к<0,001) випадків. Слід зазначити, що тільки у 25,0% пацієнток з ПВ злуковий процес не супроводжувався підвищенням титру хламідійних антитіл. Титр С. trachomatis-специфічних Ig G антитіл у пацієнток з ПВ склав в групі О 0,278±0,014 (p_О-к<0,001), в групі С - 0,263±0,018 (p_С-к<0,001, р_О-С>0,05), в контролі - 0,131±0,004. Таким чином, встановлено, що у понад половини пацієнток ПВ розвилася на тлі хронічної хламідійної інфекції. Звісно, що у персистуючих мікроорганізмів змінена не тільки морфологія, але й експресія ключових хламідійних антигенів. У аберантних форм здійснюється зменшення синтезу всіх основних структурних компонентів, що додають особливу міцність клітинній стінці. На цьому фоні йде безперервний синтез хламідійного білка теплового шоку з молекулярною масою 60 кД (сHSP60) (Л.К. Глазкова, О.Е. Акилов, 2008). Титр сHSP60-антитіл у пацієнток з ПВ склав в групі О 0,579±0,037 (p_О-к<0,001), в групі С - 0,569±0,048 (p_С-к<0,001, р_О-С>0,05), в контролі - 0,206±0,011. сHSP60 виконує важливу роль в імунопатогенезі персистуючої інфекції та підтримці постійної запальної реакції, його продукція призводить до антигенного перевантаження організму, до активації реакції гіперчутливості сповільненого типу, до ефекту теплового шоку у клітини-господаря, проявом якої є зупинка клітинного циклу на стадії ретикулярних тілець. Активовані макрофаги продукують ФНП, який опосередковано через ІЛ-1 активує проліферацію основних клітин сполучної тканини, сприяючи злукоуторенню (Л.К. Глазкова, О.Е. Акилов, 2008). Виявлена залежність у пацієнток з ПВ між титрами С. trachomatis-специфічних Ig G антитіл, сHSP60-антитіл і: наявністю злукового процесу (r=0,18, p<0,02 і r=0,20, p<0,007) і ступенем його вираженості (r=0,21, p<0,005 і r=0,33, p<0,001).

Було вивчено особливості імунологічної та цитокінової реактивності у пацієнток з ПВ. При аналізі лейкоцитарного профілю сироватки периферичної крові виявлено, що кількість лейкоцитів в групі О перевищувала таку в контролі в 1,08 разу (p<0,01), в групі С - в 1,09 (p<0,02). Кількість еозинофілів в групі О була нижчою за таку в контролі в 1,88 разу (p<0,001), в групі С - в 2,40 (p<0,001). Вміст лімфоцитів був знижений в групі О щодо контролю в 1,13 разу (p<0,01), в групі С - в 1,18 (p<0,0004). Число моноцитів в групі О було менше за таке в контролі в 1,61 разу (p<0,001), в групі С - в 1,43 (p<0,001). Кількість паличкоядерних нейтрофілів була більшою в групі О, ніж в контролі в 1,41 разу (p<0,001), в групі С - в 1,45 (p<0,001). Вміст сегментоядерних нейтрофілів був підвищений в групі О щодо контролю в 1,09 разу (p<0,001), в групі С - в 1,10 (p<0,0003).

При аналізі складу субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові встановлено, що кількість CD3+ в групі О була нижчою за таку в контролі в 1,09 разу (p<0,001), в групі С - в 1,10 (p<0,001). Вміст CD4+ був знижений в групі О щодо контролю в 1,37 разу (p<0,001), в групі С - в 1,39 (p<0,001). Число CD8+ в групі О було менше за таке в контролі в 1,19 разу (p<0,001), в групі С - в 1,12 (p<0,002). Кількість CD16+ була менше в групі О, ніж в контролі в 1,17 разу (p<0,002), в групі С - в 1,19 (p<0,0009). Вміст CD25+ був підвищений в групі О щодо контролю в 1,24 разу (p<0,006), в групі С - в 1,23 (p<0,02). Недостатність моноцитарно-макрофагальної системи проявлялася зниженням активності комплементу в групі О в 1,19 разу (p<0,002), С - в 1, 22 (p<0,0009) та підвищенням рівня ЦІК в 1,92 разу (p<0,006) і в 2,22 (p<0,02).

Аналіз цитокінового профілю сироватки периферичної крові показав, що кількість ІЛ-1в у пацієнток групи О була вище за таку в контролі в 11,33 разу (p<0,001), в групі С - в 11,11 (p<0,001), ІЛ-4 знижена відповідно в 1,33 разу (p<0,001) і в 1,33 (p<0,001), ІЛ-10 підвищена в 1,55 разу (p<0,001) і в 1,58 (p<0,001), ФНП-б підвищена в 7,99 разу (p<0,001) і в 8,05 (p<0,001). Встановлена залежність між наявністю злукового процесу та рівнем ІЛ-1в (r=0,46, p<0,001), а також ФНП-б (r=0,39, p<0,001). Вміст ІФН-б був знижений в групі О відносно контролю в 1,57 разу (p<0,001), в групі С - в 1,56 (p<0,001), рівень ІНФ-в у пацієнток групи О і С був менше в 1,42 разу, а концентрація ІФН-г була підвищена в 1,85 (p<0,001) і в 1,74 (p<0,001) разу.

Вміст фібронектину в сироватці периферичної крові пацієнток групи О був вищим за такий в контролі в 7,06 разу (p<0,001), в групі С - в 6,95 (p<0,001). Встановлена залежність між наявністю злукового процесу та рівнем фібронектину (r=0,37, p<0,001), між ступенем злукового процесу та рівнем фібронектину (r=0,50, p<0,001), між наявністю злукового процесу і вмістом ФНП-б (r=0,39, p<0,001). Умовна активність NAT у пацієнток групи О перевищувала таку в контролі відповідно в групі О - в 1,19 разу (p<0,001), С - в 1,18 (p<0,001). Активність NAT перевищувала 75% у групі О у 80,0% (p<0,001) пацієнток, С - у 78,3% (p<0,001), тоді як в контролі тільки у 16,7% жінок. Встановлена залежність між активністю ферменту NAT і: наявністю злукового процесу в малому тазі (r=0,34, p<0,001), ступенем злукового процесу (r=0,39, p<0,001), наявністю сHSP60-антител (r=0,20, p<0,001).

При дослідженні стану системи ВРО і АОЗ встановлено, що вміст в плазмі крові ДК ненасичених жирних кислот у пацієнток групи О був вищий за такий в контролі в 1,26 разу (p<0,001), в групі С - в 1,23 (p<0,001), МДА в еритроцитах крові - відповідно в 1,62 разу (p<0,001) і в 1,54 (p<0,001). Рівень Ка в сироватці крові в групі О був менший за такий в контролі в 1,09 разу (p<0,001), в групі С - в 1,11 (p<0,001), СОД - в 1,15 разу (p<0,001) і в 1,16 (p<0,001).

При оцінці вираженості ендогенної інтоксикації у пацієнток з ПВ виявлено, що кількість МСМ 238 нм в сироватці периферичної крові пацієнток групи О була більша за таку в контролі в 1,25 разу (p<0,001), в групі С - в 1,24 (p<0,001), МСМ 254 нм - відповідно в 1,26 разу (p<0,001) і в 1,23 (p<0,001), МСМ 260 нм - в 1,35 разу (p<0,001) і в 1,22 (p<0,001), МСМ 280 нм - в 1,30 разу (p<0,001) і в 1,33 (p<0,001).

Статистично достовірної різниці в показниках імунної та цитокінової реактивності, систем ВРО та АОЗ, умовної активності NAT, рівню фібронектину і вмісті МСМ у пацієнток обстежуваних груп з ПВ не виявлено.

Патологія сперми у статевих партнерів пацієнток з ПВ в групі О зустрічалася в 15,8% (p_О-к<0,02) випадках, в групі С - в 15,0% (p_С-к<0,01) і характеризувалася: астенозооспермією у 15,8% (p <0,02) чоловіків, піоспермією - у 14,2% (p<0,03), тератоспермією - у 4,2% (p>0,05), подовженням часу розрідження сперми - у 18,3% (p<0,02) і підвищенням в'язкості - в 17,5% випадків (p<0,01).

На підставі проведених досліджень можна представити наступну схему патогенезу репродуктивних порушень у пацієнток з ПВ (рис. 2).

Специфічне й неспецифічне хронічне запалення, продукти життєдіяльності й розпаду тканин ектопічного хоріону при ПВ ведуть до розвитку в організмі жінки ендогенної інтоксикації з накопиченням продуктів ВРО і з недостатністю антиоксидантів. Ендогенна інтоксикація та операційна травма супроводжуються змінами імунної реактивності та функціонування моноцитарно-макрофагальної системи. Збільшення субпопуляції активованих Т-лейкоцитів призводить до гіперпродукції ІЛ-1в, ІЛ-10, ФНП-б, що в свою чергу веде до активації ферменту NAT і до посиленого синтезу фібронектину, компонентів сполучної тканини, тобто розвитку злукового процесу в малому тазі та трубно-перитонеальної безплідності. Запалення, ендогенна інтоксикація, ендокринні порушення, паління та патологія сперми статевого партнера приводять до змін властивостей плодового яйця і є також вагомими чинниками репродуктивних порушень.

На підставі розробленої схеми патогенезу репродуктивних порушень у пацієнток з ПВ на третьому етапі роботи була розроблена система ранньої реабілітації репродуктивної функції, яка включала спосіб комбінованого лікування ПВ і комплекс післяопераційних реабілітаційних заходів.

Існує два основні способи лікування ПВ - медикаментозний та оперативний. Але при проведенні тільки медикаментозного лікування ПВ неможливо коректувати злуковий процес в малому тазі, оцінити стан і при необхідності виконати пластику маткових труб. При медикаментозному лікуванні може відбутися експульсія плодового яйця з труби в черевну порожнину з подальшим формуванням злукового процесу навколо. При проведенні органозберігальних оперативних втручань при ПВ також є проблеми - досить часта неможливість атравматичного видалення плодового яйця з маткової труби, коли ворсини хоріону проростають в стінку труби та її судини, і виділення плодового яйця супроводжується суттєвою кровотечею. У цьому випадку потрібний інтенсивний коагуляційний гемостаз, що може привести до подальшого склерозування та деформації маткової труби й, відповідно, - до оклюзії й розвитку трубної безплідності. Тому був розроблений спосіб комбінованого лікування ПВ, який полягає у тому, що пацієнткам з ПВ спочатку проводиться внутрішньовенне введення метотрексату, а через добу виконується ендохірургічне лікування по органозберігальних методиках. У післяопераційному періоді з метою профілактики можливої персистенції ворсин хоріону, що залишилися в трубі, проводиться додаткове повторне введення метотрексату. Передопераційне внутрішньовенне введення метотрексату веде до загибелі ворсин хоріону й внаслідок цього більш легшого відділення плодового яйця від стінок маткової труби зі значним зменшенням кровотечі з плодовмістилища, відповідно до зменшення проведення коагуляційного гемостазу й травматизації маткової труби.

На підставі розробленої схеми патогенезу репродуктивних порушень при ПВ був розроблений комплекс реабілітаційних заходів, який від традиційного відрізнявся наступним: антибактеріальна терапія була індивідуально підібраною й додатково включала одночасне лікування статевого партнера, а при виявленні підвищених титрів хламідійних антитіл призначався імуномодулятор з антихламідійною дією - тілорон; в якості імуномодулюючої і розсмоктуючої терапії застосовували ректальні свічки, які містять 15 000 МО стрептокінази і 1 250 МО стрептодорнази; ферментної, протизапальної та антиоксидантної терапії - препарат, який є кон'югатом гіалуронідази та імуномодулятора поліоксідонія; а також проводили при необхідності корекцію фертильності статевих партнерів у андролога.

Існує ряд доказів, що свідчать про те, що персистуючі форми хламідій не реагують на антибіотики так, як хламідійні тільця, що розвиваються нормально, тому що мають знижену кількість основного білка зовнішньої мембрани, у відсутності якого великі гідрофільні молекули, включаючи більшість антибіотиків, не проникають всередину хламідій (Л.К. Глазкова, О.Е. Акилов, 2008). Призначення пацієнткам імуномодулятора тілорону забезпечувало позитивну динаміку показників імунітету внаслідок стимуляції утворення інтерферонів, антитіл, зменшення ступеня імунодепресії, відновлення співвідношення Т-супресорів і Т-хелперів, що приводило до ефективного лікування хронічного хламідіозу та уреаплазмозу.

Стрептокіназа активує проензим плазміногену, тобто володіє фібрінолітичною дією: усуває сладж-синдром, покращує мікроциркуляцію в прооперованій матковій трубі, зменшує набряк, збільшує доступ лікарських засобів і концентрацію макрофагів. Стрептодорназа - дезоксірібонуклеаза, яка є протеолітичним ферментом і призводить до руйнування ДНК, нуклеотидів і нуклеозидів, розчиняє «містки» нуклеопротеїнів мертвих клітин, полегшує резорбцію мертвих клітин, активує фагоцитоз, при цьому не впливає на структуру та функцію живих здорових клітин (В.К. Чайка, 2008).

Найбільш універсальним загальновизнаним засобом дії на сполучну тканину є фермент гіалуронідаза. Вибір кон'югату високоочищеного ферменту гіалуронідази і високомолекулярного імуномодулятора поліоксідонія для реабілітації пацієнток з ПВ був обумовлений: його високою протеолітичною активністю; хелатуючими (зв'язуючими вільні радикали та стимулятори радикальних реакцій) і протизапальними (за рахунок зниження рівнів цитокінів і посилення бактеріцидної активності макрофагів) властивостями; системною дією на гіперплазію сполучної тканини; регулюючим ефектом на судинно-тканинні бар'єри та стан імунної системи.

На четвертому етапі роботи був проведений аналіз результатів впровадження розробленої системи реабілітації на репродуктивну функцію жінок з ПВ. Застосування розробленого способу комбінованого лікування ПВ привело до скорочення часу оперативного втручання в групі ОА (23,32±0,82 мін) в порівнянні з групою ОБ (33,22±1,19 мін) в 1,42 разу (р<0,001), відповідно в групі СА (25,47±1,13 мін) в порівнянні з групою СБ (32,13±1,12 мін) в 1,26 разу (р<0,001).

Проведена оцінка інфектологічного статусу, стану імунної реактивності, стану систем ВРО та АОЗ і цитокінової реактивності та вмісту МСМ, рівня фібронектину та умовної активності ферменту NAT через місяць після проведеного оперативного лікування.

Доведено, що розроблений спосіб комбінованого лікування ПВ достовірно впливає на рівень ЦІК, ІЛ-1в, ІЛ-10, фібронектину в периферичній крові, умовну активність ферменту NAT.

Впровадження розробленого способу післяопераційної реабілітації достовірно впливає на титр хламідійних антитіл, рівень еозинофілів, сегментоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, CD3+, CD4+, ЦІК, ІЛ-1в, ІЛ-10, ФНП-б, ІНФ-б, ІНФ-в, ІНФ-г, фібронектину в периферичній крові, умовну активність ферменту NAT, на вміст в плазмі крові ДК ненасичених жирних кислот, рівень МДА в еритроцитах крові, вміст МСМ в периферичній крові.

Оцінку реалізації репродуктивної функції у пацієнток з перенесеною ПВ проводили протягом 1,5 року після проведення оперативного втручання (табл.).

Результати відновлення репродуктивної функції у пацієнток з ПВ, n (P±p, %)

Застосування розробленої системи ранньої реабілітації репродуктивної функції при ПВ дозволило збільшити кількість випадків збереженої прохідності маткових труб в 1,86 (p<0,001) разу, випадків настання вагітності в 1,77 (p<0,002), зокрема маткової - в 3,15 (p<0,001) разу, а також знизити кількість рецидивів ПВ в 6,06 разу (p<0,009).

Висновки

Дисертаційна робота є новим рішенням актуальної задачі сучасної гінекології - підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у пацієнток з ПВ. На підставі вивчення у цих пацієнток факторів ризику розвитку та рецидивування даної патології, особливостей імунного та цитокінового гомеостазу, активності систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, вмісту фібронектину та умовної активності ферменту N-ацетилтрансферази розроблена схема патогенезу репродуктивних порушень при ПВ, спосіб комбінованого органозберігального лікування та комплексна схема післяопераційної реабілітації, що в сукупності привело до збільшення кількості випадків збереження прохідності маткових труб і настання маткової вагітності, а також до зниження числа рецидивів ПВ.

1. Частота ПВ складає 2% від усіх зареєстрованих вагітностей. Вірогідними факторами її розвитку є: хронічний аднексит (55,90%); більше, ніж один статевий партнер (53,19%); урогенітальні інфекції (44,44%); попередні ПВ (31,94%); паління (26,67%); штучні (26,67%) та мимовільні (12,85%) аборти; патологія сперми статевих партнерів (21,88%); безплідність (19,79%); поликістозні яєчники (18,40%); апендектомія (17,01%); нерегулярні менструації (14,58%); вік понад 35 років (13,54%); реконструктивні операції на маткових трубах (11,46%). Після перенесеної ПВ в 30,0% випадків розвивається трубно-перитонеальна безплідність, в 20,0% - рецидиви ектопічної нідації плодового яйця.

2. Встановлено, що вірогідними факторами ризику рецидивування ПВ є: хронічний аднексит (71,74%); паління (59,78%); урогенітальні інфекції (56,52%), зокрема, хламідіоз (34,78%); патологія сперми статевих партнерів (35,87%); безплідність (27,13%); статевий дебют у віці до 17 років (23,91%); більше, ніж один статевий партнер (45,62%); мимовільні аборти (23,91%); операції на маткових трубах (20,65%).

3. Виявлено, що ПВ більше, ніж у половини пацієнток розвивається на тлі хронічного хламідіозу, при якому С. trachomatis в клітинному матеріалі ендоцервікса реєструється лише в 13,3% випадках, а підвищені тітри хламідійних антитіл в плазмі крові виявляються в 53,3%. Тривала персистенція С. trachomatis у верхньому генітальному тракті сприяє розвитку злукового процесу в малому тазі й призводить до розвитку ПВ, що підтверджує виявлена кореляційна залежність між наявністю у пацієнток з ПВ злукового процесу і титрами С. trachomatis-специфічних Ig G антитіл (r=0,18, p<0,02) і сHSP60-антитіл (r=0,20, p<0,007), а також між ступенем вираженості злукового процесу в малому тазі й титром сHSP60-антитіл (r=0,36, p<0,001).

4. Специфічне й неспецифічне хронічне запалення, продукти життєдіяльності та розпаду тканин хоріону при ПВ ведуть до накопичення продуктів вільнорадикального окислення та недостатності ферментних антиоксидантів: в плазмі крові підвищується рівень дієнових кон'югат ненасичених жирних кислот в 1,26 (p<0,001), в еритроцитах крові - вміст малонового діальдегіду в 1,62 разу (p<0,001), в сироватці крові знижується активність каталази в 1,09 (p<0,001) і супероксиддісмутази в 1,15 (p<0,001) разу, що приводить до ендогенної інтоксикації, яка проявляється вірогідним підвищенням вмісту в сироватці крові МСМ 238 нм в 1,25 разу, МСМ 254 нм - в 1,26, МСМ 260 нм - в 1,35 і МСМ 280 нм - в 1,30.

5. Особливостями імунної реактивності пацієнток з ПВ є підвищення рівня активованих Т-лімфоцитів в 1,24 разу (p<0,006) і моноцитарно-макрофагальної недостатності, що призводить до підвищення вмісту в сироватці периферичної крові ІЛ-1в в 11,33 разу (p<0,001), ІЛ-10 - в 1,55 (p<0,001), ФНП-б - в 7,99 (p<0,001) і зниження ІЛ-4 - в 1,33 (p<0,001) і сприяє розвитку злукового процесу. Встановлена пряма кореляційна залежність між наявністю злукового процесу і: ІЛ-1в (r=0,46, p<0,001) і ФНП-б (r=0,39, p<0,001). Зниження вмісту ІФН-б в 1,57 разу (p<0,001), ІНФ-в - в 1,42 (p<0,001) і недостатнє підвищення концентрації ІФН-г (в 1,85, p<0,001) сприяє у інфікованих хламідіями пацієнток з ПВ проникненню, розповсюдженню та персистенції інфекційного агента. Виявлена зворотна залежність між підвищеними титрами сHSP60-антитіл і рівнем ІНФ-г (r=-0,24, p<0,001).

6. У пацієнток з ПВ спостерігається підвищення вмісту фібронектину в сироватці периферичної крові в 7,06 разу (p<0,001) та умовної активності N-ацетилтрансферази в 1,19 (p<0,001), що також сприяє розвитку злукового процесу. Про це свідчить виявлена кореляційна залежність між рівнем фібронектину й наявністю (r=0,37, p<0,001) та ступенем (r=0,50, p<0,001) злукового процесу в малому тазі, а також умовної активності N-ацетилтрансферази - з наявністю (r=0,34, p<0,001) і ступенем (r=0,39, p<0,001) злукового процесу в малому тазі і з наявністю сHSP60-антитіл (r=0,20, p<0,001).

7. В основі патогенезу репродуктивних порушень при ПВ лежать зміни імунної, цитокінової, оксидантної реактивності, ендогенна інтоксикація, підвищення активності N-ацетилтрансферази й продукції фібронектину, порушення властивостей маткових труб і плодового яйця, розвиток злукового процесу в малому тазі, що приводить до розвитку трубно-перитонеальної безплідності та рецидивів ПВ. Застосування розробленої системи ранньої реабілітації репродуктивної функції при ПВ поліпшує реактивність імунної та оксидантної системи, знижує рівень ендогенної інтоксикації, процеси злукоутворення, що дозволяє порівняно з традиційними способами збільшити кількість випадків збереженої прохідності маткових труб в 1,86 (p<0,001) разу, настання вагітності - в 1,77 (p<0,002), зокрема маткової - в 3,15 (p<0,001) разу, а також знизити кількість рецидивів ПВ в 6,06 разу (p<0,009).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Патогенез, діагностика та лікування гостро перерваної позаматкової вагітності з помірною та масивною крововтратою // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - Т. 8, №4. - С. 510-517. (Співавт.: Чайка А.В., Носенко О.М., Суслікова Л.В., Василенко І.В., Рутинська Г.В.). (Збір, обробка, аналіз матеріалу, проведення дискусії).

2. Наявність ендоцервікальної C. Trachomatis, хламідійних антитіл та злукового процесу в малому тазі у пацієнток з трубною вагітністю // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т. XIII, №1-2. - С. 26-29.

3. Органосохраняющее лечение трубной беременности у пациенток, заинтересованных в реализации репродуктивной функции // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. IX, №1. - С. 58-61 (Соавт.: Чайка А.В., Носенко Е.Н.). (Збір, статистична обробка, аналіз матеріалу, проведення дискусії).

4. Реабилитация репродуктивной функции после органосохраняющих операцій по поводу трубной беременности // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2008. - Т.144, часть III. - С. 253-255. (Соавт.: Чайка В.К., Носенко Е.Н.). (Збір, обробка, аналіз матеріалу, проведення дискусії).

5. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Фенікс, 2007. - С. 704-709. (Соавт.: Чайка А.В., Носенко Е.Н., Гюльмамедова И.Д., Айзятулова Э.М., Яковец А.М., Фролов С.С., Попова М.В.). (Збір, статистична обробка, аналіз матеріалу, проведення дискусії).

Размещено на Allbest.ru