Корекція гемостазіологічних порушень у комплексному лікуванні хворих із тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616-005.1-08 + 616-08 + 616-005.6 + 616.14 + 616.718

КОРЕКЦІЯ ГЕМОСТАЗІОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ТРОМБОЗОМ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03. - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Волошин Мар'яна Мирославівна

ЛЬВІВ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ Украіни

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Геник Степан Миколайович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра загальної хірургії медичного факультету, професор кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії №4, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету, професор кафедри.

Захист відбудеться 9 жовтня 2009 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 7 вересня 2009 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Переяслов А. А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ГТГВ) та спровокована ним тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) займають провідне місце серед післяопераційних ускладнень, не дивлячись на збільшення за останні два десятиліття якості хірургічної допомоги населенню (Мішалов В. Г., 2006).

Частота фатальної ТЕЛА складає до 60 випадків на 100000 населення, а частота ГТГВ - до 160 випадків на 100000 населення (Мішалов В. Г., 2009).

У перспективі ГТГВ призводить до формування посттромботичного синдрому (ПТС), що проявляється хронічною венозною недостатністю аж до розвитку трофічних виразок (Савельєв В. С., 2001). ПТС клінічно проявляється через 5-15 років і реєструється приблизно у 25% хворих, які перенесли поширений тромбоз вен гомілки, у 46% пацієнтів з ураженням судин гомілки та стегна та у 90-98% хворих після ілеофеморального тромбозу (Баєшко А. А., 2001). Привертає увагу і такий факт: у 7-13% людей, які перенесли ГТГВ, розвивається рецидив захворювання протягом першого року і досягає 30% протягом 10 років після першого епізоду (Мішалов В. Г., 2009).

Ще тривожніша статистика летальних наслідків, обумовлених емболією легеневої артерії, що розвивається в результаті міграції тромботичних мас із притоків нижньої порожнистої вени в систему малого кола кровообігу (Мішалов В. Г., 2004). Причинами ТЕЛА найчастіше є ГТГВ гомілок та ілеофеморальний тромбоз. Біля 59% пацієнтів із ГТГВ гомілки і стегна страждають ТЕЛА у безсимптомній формі, яка є розпізнаною та виявленою тільки під час патологоанатоміного дослідження (Матвійчук Б. О., 2006). Значний діаметр магістральних вен створює умови для формування у них емболонебезпечного тромбу великих розмірів, а інтенсивний кровоплин створює умови для його відриву і розвитку ТЕЛА. Сьогодні це ускладнення ГТГВ стає однією з найчастіших причин смерті оперованих хворих, що зумовлено труднощами ранньої діагностики флеботромбозів нижніх кінцівок і таза, які розвиваються переважно під час й у першу добу після операційних втручань (Павловський М. П., 2000). ТЕЛА зумовлює біля 50% летальних наслідків після таких поширених операцій, як апендектомія, холецистектомія, герніопластика, що складає 6-25% післяопераційної летальності в хірургічних стаціонарах (Баєшко А. А., 2001).

ГТГВ діагностують при інфаркті міокарду у 5-20% хворих, інсульті головного мозку у 60-70%, захворюваннях внутрішніх органів у 10-15%, після ортопедичних операцій у 50-75%, простатектомії у 40%, в абдомінальній і торакальній хірургії у 30% пацієнтів (Яковлєв Б. В., 2000).

Викладене спонукає до розробки і впровадження у клінічну практику нових та удосконалення існуючих методів діагностики та лікування ГТГВ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР Івано-Франківського національного медичного університету і є фрагментом НДР кафедри загальної хірургії медичного факультету “Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при тромбооблітеруючих захворюваннях судин”, державна реєстрація № 0102V006988.

Мета і завдання дослідження. Мета: вдосконалити комплексне лікування хворих на гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок шляхом корекції місцевих та загальних порушень гемостазу.

Для реалізації мети поставлено наступні завдання:

1. Вивчити загальні та локальні порушення гемостазу при ГТГВ.

2. В клінічних умовах вивчити стан гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон'юнктиви очного яблука у хворих на ГТГВ нижніх кінцівок.

3. Проаналізувати вплив місцевого та загального введення фібринолітиків на регрес клінічної симптоматики та швидкість відновлення відтоку крові у хворих на ГТГВ. фібринолітик тромбоз вена флогензим

4. В експериментальних умовах вивчити гіперкоагуляційний синдром та можливість його корекції за допомогою системної ензимотерапії (СЕТ).

5. Вивчити особливості впливу препарату флогензим на загальну та локальну гемостазіограму хворих на ГТГВ.

6. Створити діагностично-лікувальний алгоритм при ГТГВ.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, які мають покази до фібринолітичної терапії.

Предмет дослідження: стан зсідальної, протизсідальної і фібринолітичної систем крові у пацієнтів із ГТГВ у загальному та локальному кровоплині до і після застосування лікувального комплексу, що включає фібринолітик.

Методи дослідження: експериментальні, клінічно-анамнестичні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено загальні та локальні порушення гемостазу у хворих на ГТГВ. Проаналізовано вплив місцевого та загального введення фібринолітиків на регрес клінічної симптоматики та швидкість відновлення кровоплину у хворих на ГТГВ. Вперше у клінічних умовах вивчено стан гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон'юнктиви очного яблука (ГМЦР КОЯ) у хворих на ГТГВ нижніх кінцівок та виявлено прогностичне значення стану ГМЦР КОЯ у профілактиці ретромбозів. Вперше вивчено особливості впливу препарату флогензим на загальну та локальну гемостазіограму хворих на ГТГВ. Вперше доведена доцільність застосування СЕТ у комплексному лікуванні ГТГВ, що дозволяє зменшити кількість ретромбозів упродовж двохмісячного терміну моніторингу. Удосконалено діагностично-лікувальний алгоритм при ГТГВ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена нами методика локального тромболізису при лікуванні неембологенних (із 1-7 дня від початку захворювання) ГТГВ нижніх кінцівок, які поширюються на 2 і більше венозних сегментів, дозволила досягнути повного відновлення кровоплину у 36% пацієнтів, які отримували урокіназу та у 41% пацієнтів, що отримували актилізе. Це є значно кращий результат у порівнянні із системним введенням фібринолітика у кожній із груп, що дозволило зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі. На основі вивчених нами загальних та локальних гемостазіологічних порушень при ГТГВ розроблено комплексне лікування цієї патології із застосуванням СЕТ, що дозволило знизити частоту ретромбозів. Використання флогензиму в комплексному лікуванні хворих на ГТГВ дозволило нормалізувати коагулограму не тільки у загальному, а й у локальному кровоплині і цим попередити виникнення глибоких структурних змін у системі гемомікроциркуляції. Відсутність позитивної динаміки з боку ГМЦР КОЯ у хворих на ГТГВ може бути передвісником виникнення ретромбозу. Цей факт дає можливість ще на доклінічній стадії захворювання призначити хворому адекватну терапію та зменшити частоту ретромбозів. Рекомендуємо застосування опрацьованого нами діагностично-лікувального алгоритму при ГТГВ, оскільки його використання сприяло зниженню частоти ретромбозів упродовж двохмісячного терміну спостереження від 13,7% до 2%, дозволило досягнути повного відновлення кровоплину у 41% пацієнтів та зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня. Отримані результати впроваджено у практику хірургічних відділень центральної міської клінічної лікарні та обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Рівненської обласної клінічної лікарні, Снятинської центральної районної лікарні, Рожнятівської центральної районної лікарні, Тисменицької центральної районної лікарні, Тлумацької центральної районної лікарні. Матеріали дисертації використовуються на лекціях та практичних заняттях із лікарями-інтернами на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, а також на переривистих курсах хірургів м. Івано-Франківська та області.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні результатів є основним і полягає у виборі обсягу та методів дослідження, у формулюванні мети та завдань, у самостійному клінічно-анамнестичному обстеженні всіх хворих на ГТГВ, біомікроскопії (БМ) КОЯ з визначенням кон'юнктивального індексу (КІ), участі у визначенні гемостазіологічних показників. Здобувач особисто провів усі операції при створенні моделі ТЕЛА в експериментальних тварин, морфологічні дослідження їх органів (фарбування препаратів гематоксилін-еозином та за методикою “ОКГ” за Зербіно Д. Д.). Автор самостійно обґрунтовував методи лікування хворих, проводив аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистичні обчислення показників, приготував наукові матеріали до публікацій. Автор самостійно опрацював діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ГТГВ. У роботах, що опубліковані у співавторстві, здобувач самостійно зібрав матеріал, провів огляд літератури за темою роботи, здійснив статистичні обчислення показників, зробив узагальнення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлено на: VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002); 72 міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених (Івано-Франківськ, 2003); 56 Всеукраїнській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Ужгород, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (Одеса, 2003); 58 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О. О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2003); IV Міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Дніпропетровськ, 2003); науковій конференції “Актуальні питання ангіології” (Львів, 2004); I З'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006); Науковій конференції “Актуальні питання ангіології” (Трускавець, 2007); III Всеросійській науковій конференції (Москва, 2007); XII Всеросійській конференції молодих вчених із проблем серцево-судинної хірургії та кардіології (Москва, 2008); VI Науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених (Ужгород, 2008); 77 міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених (Івано-Франківськ, 2008); V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Вінниця, 2008); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Одеса, 2008); II з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Львів, 2008); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Харків, 2008); Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної хірургії” (Тернопіль, 2008).

Публікації результатів дослідження. Матеріали дисертації висвітлені у 21 науковій праці, з них у 7 статтях у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України та 12 тезах Всеукраїнських та Міжнародних конференцій. За результатами роботи отримано: один деклараційний патент на винахід та один патент на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Основний зміст роботи викладено на 138 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали дослідження та клінічна характеристика хворих”, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, додатків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями, 57 рисунками. Список використаних джерел містить 205 джерел, з них - 105 кирилицею та 100 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали дослідження та клінічна характеристика хворих. Обстежено та проліковано 102 пацієнти, у яких діагностовано ГТГВ. Серед обстежених - 60 (58,8%) чоловіків і 42 (41,2%) жінки. Середній вік пацієнтів - 56,3±1,5 року. У 90 (88,2%) хворих ГТГВ діагностовано вперше, 12 (11,8%) пацієнтів - мали тромбози в анамнезі. Середня тривалість ГТГВ у обстежених пацієнтів до початку лікування склала 3,4±0,1 дня.

Усі пацієнти мали уражені два і більше сегментів системи нижньої порожнистої вени. Оклюзивне ураження гомілково-підколінного сегментів діагностовано у 4 (3,9%) хворих, гомілково-підколінно-стегнового сегментів - у 5 (4,9%) пацієнтів, гомілково-підколінно-стегново-клубового - у 12 (11,8%) хворих, підколінно-стегнового - у 49 (48%) пацієнтів, підколінно-стегново-клубового сегментів - у 28 (27,5%) хворих, стегново-клубового сегментів - у 4 (3,9%) пацієнтів.

Супутню патологію мали 95 досліджуваних хворих (93,1%): 44 (46,3%) - по одному захворюванню і 51 (53,7%) - по два і більше. Структура цих захворювань була наступною: у 44 (34,9%) хворих - ішемічна хвороба серця, зокрема, стабільна стенокардія напруги I-II функціонального класу або атеросклеротичний чи постінфарктний кардіосклероз із хронічною недостатністю кровообігу не вище IIа ступеня; у 17 (13,5%) - різні види симптоматичної артеріальної гіпертензії, коли артеріальний тиск не вище 180 мм.рт.ст.; у 18 (14,3%) пацієнтів - хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту у фазі стійкої ремісії, такі як: гепатит, холецистит, панкреатит, коліт. Аденому простати діагностовано у 12 (9,5%) хворих, варикозну хворобу нижніх кінцівок - у 6 (4,8%), травми нижніх кінцівок - у 4 (3,2%) пацієнтів, ожиріння - у 3 (2,4%); операції з приводу абдомінальної патології перенесли 3 (2,4%) хворих. У 4 (3,2%) пацієнтів верифіковано I стадію дисциркуляторної енцефалопатії; іншу патологію виявлено у 8 (6,3%) хворих. Тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії діагностовано у 7 (5,5%) пацієнтів із ГТГВ.

Особливості впливу місцевого та загального введення фібринолітиків на швидкість відновлення кровоплину пацієнтів із ГТГВ вивчали, розділивши всіх хворих на 4 групи. До I групи віднесли 25 піцієнтів, які місцево (у вени тилу стопи) отримували урокіназу, до II - 20 хворих, які урокіназу отримували системно (у ліктьову вену), до III - 45 пацієнтів, які системно отримували фібринолізин і до IV - 12 хворих, які місцево отримували актилізе.

Для вивчення особливостей загальних та локальних порушень гемостазу при ГТГВ, а також для дослідження впливу СЕТ на ці порушення гемостазу сформували 2 групи пацієнтів. У I контрольну групу (КГ) увійшло 52 (51%) хворих, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів. II групу (основна група) склали 50 (49%) пацієнтів, які додатково отримували флогензим по 2 таблетки 3 рази на день упродовж двох місяців.

Стан ГМЦР КОЯ у хворих на ГТГВ нижніх кінцівок вивчали у 46 пацієнтів, причому, у всіх цих хворих унаслідок тромболізису наступило часткове відновлення кровоплину. З них 23 пацієнти отримували традиційний комплекс лікувальних заходів після фібринолітичної терапії, а інші 23 пацієнти додатково отримували флогензим.

Для вивчення загальної гемостазіограми забір крові здійснювали з ліктьової вени, а місцеві зміни гемостазу вивчали у крові, взятої з вен стопи ураженої кінцівки. Вивчали наступні показники гемостазу: кількість тромбоцитів, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ), протромбіновий індекс (ПІ), тромбіновий час (ТЧ), вміст фібриногену (ФГ), активність фібринстабілізуючого фактору (ФXIII), антитромбін ІІІ (АТ III), фібринолітичну активність (ФА), розчинні фібринмономерні комплекси (РФМК), продукти деградації фібрину та фібриногену (ПДФ), Д-димер, протеїн С.

Стан системи гемостазу, ГМЦР КОЯ, кровоплину по глибокій венозній системі нижніх кінцівок вивчали при госпіталізації, перед випискою і через два місяці консервативної терапії.

Результати біомікроскопії судин КОЯ оцінювали по системі Волкова В. С. (1976), визначаючи загальний КІ.

Пацієнтам із ГТГВ фібринолітик системно вводили у ліктьову вену за загальноприйнятою методикою. Локально фібринолітик вводили у початковий відділ великої підшкірної вени на стопі. Суть методики полягала у наступному: здійснювали зовнішню компресію гомілки, що сприяло потраплянню фібринолітика через перфорантні вени у глибокі вени стопи, далі встановлювали катетер відповідного діаметру у поверхневу венозну систему стопи ураженої кінцівки. Введення фібринолітика проводили з допомогою інфузомата. Дана методика нами запатентована. Доза урокінази вираховувалась у залежності від маси пацієнта: 4400 МО/кг струйно впродовж 15 хв, потім інфузія зі швидкістю 4400 МО/кг/год - 10 годин одноразово. Фібринолізин - 20 тис. ОД щодня, впродовж 3 днів. Актилізе, сумарна доза якого складала 100 мг і була введена впродовж 2 годин (10 мг в/в струйно, а решта 90 мг в/в краплинно за 2 години) одноразово. Після закінчення фібринолітичної терапії призначали клексан упродовж 6-8 днів у дозі 1 мг/кг маси пацієнта з переходом на варфарин, дозу якого корегували в залежності від рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).

Експериментальна частина роботи виконана на 82 безпородних трьохмісячних білих щурах-самцях із дотриманням усіх норм кодексу гуманного відношення до піддослідних тварин. Із цих 82 щурів 72 тварини використано для моделювання гіперкоагуляційного синдрому за опрацьованою і запатентованою нами експериментальною моделлю ТЕЛА на щурах, яка дає її 100% відтворюваність. Всіх тварин із змодельованим гіперкоагуляційним синдромом на фоні ТЕЛА поділено на дві групи: контрольна група отримувала фібринолізин - гепарин - аспірин, а піддослідна група - фібринолізин - гепарин - аспірин - флогензим.

При статистичному обчисленні матеріалів використовували параметричні методи аналізу: обчислювали середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (?), середню похибку (?) та вірогідність різниць дослідження (Р). Статистичні обчислення отриманих результатів проведено із використанням статистичних програм “Excel-7 for Windows-98”.

Результати дослідження та їх обговорення. Проаналізовано частоту виникнення та регрес клінічної симптоматики у хворих на ГТГВ упродовж лікування. Найчастіше при ГТГВ виникають наступні симптоми (табл. 1.)

Таблиця 1

Частота виникнення симптомів характерних для ГТГВ

Симптоми	Частота виникнення, %
Біль	80
Набряк	96
Зміна забарвлення кінцівки	73
Місцеве підвищення температури	41
Переповнення п/шк вен	37
С-м Хоманса	98
С-м Мозеса	96

Ми провели 37 пацієнтам локальний тромболізис (урокіназа, актилізе) та 65 - системний (урокіназа, фібринолізин). У кожній з досліджуваних груп оцінювали частку пацієнтів із повним відновленням венозного кровоплину. У групі локального введення урокінази досягнути повного відновлення кровоплину у всіх венозних сегментах вдалося у 9 (36%) хворих; у інших 16 (54%) наступила лише часткова реканалізація венозного русла. При системному введенні урокінази повне відновлення кровоплину наступило у 6 (30%) пацієнтів, часткове - у 19 (70%). У групі системного введення фібринолізину тільки у 5 (11%) хворих наступило повне відновлення кровоплину, часткова реканалізація - у 32 (71,2%) осіб, у 8 (17,8%) пацієнтів не виявлено ознак реканалізації. Місцеве введення актилізе супроводжувалося повною реканалізацією у 5 (41%) хворих.

Завдяки досягненню повного відновлення кровоплину у пацієнтів із ГТГВ вдалося зменшити середній термін перебування хворих у стаціонарі. Отже, при місцевому введенні актилізе середній термін перебування хворих у стаціонарі становив 7,8±1,5 ліжко-дня, при системному введенні урокінази - 9,3±1,1, при місцевому введенні урокінази - 9,0±1,3, при системному введенні фібринолізину - 12,4±1,2 ліжко-дня.

Аналізуючи відсоток повного відновлення кровоплину у кожній з груп, у залежності від терміну захворювання та сегмента ураження, ми виявили наступні особливості: досягнути повної реканалізації вдалося тільки у хворих, шпиталізованих на 1-3 добу захворювання, а на 4-7 добу вже не було жодного випадку повного відновлення кровоплину, незалежно від сегментів ураження та препарату, що вводився. Найвищі відсотки повного відновлення кровоплину - при підколінно-стегновому тромботичному ураженні глибокої венозної системи.

На основі наведених результатів досліджень, ми опрацювали діагностично-лікувальний алгоритм при ГТГВ (мал. 1), який базується на: визначенні венозних сегментів тромботичного ураження нижніх кінцівок, виявленні гемостазіологічних порушень при ГТГВ, з'ясуванню показів до тромболітичної терапії, виборі способу введення фібринолітика.

На 1-7 добу розвитку ГТГВ (до початку лікування) ми констатували виражені зміни ГМЦР КОЯ. Загальний КІ зростав до 10,1±0,4 бала у КГ та до 10,0±0,7 бала в основній групі за рахунок виражених периваскулярних змін: набряк вздовж більшості судин, у поодиноких випадках - геморагії. В окремих хворих швидкість кровоплину була сповільнена, в капілярах відзначався зернистий кровоплин, в окремих венулах - агрегація еритроцитів. Наступали зміни і самих судин - поодинокі судини ставали звивистими з нерівномірним діаметром. Капіляри сітчастої структури утворювали невеликі зони.

На 12-14 добу лікування КІ достовірно утримувався в обох групах 7,3±0,2 та 7,0±0,4 бала відповідно і в основному за рахунок внутрішньосудинних змін, які характеризуються агрегацією еритроцитів, сладж-феноменом та змінами з боку форми судин: нерівномірність діаметру, муфтоподібні розширення (саккуляції), венулярні клубочки, звивистість, розширення не тільки венул, але й артеріол.

Через два місяці консервативної терапії КІ зменшився, проте був ще далеким від норми і становив у КГ 5,7±0,2 та 4,1±0,2 бала у пацієнтів основної групи (p<0,001). Слід зазначити, що зменшення КІ в основній групі відбулося, в основному, за рахунок зменшення позасудинних і внутрішньосудинних змін. Периваскулярний набряк, сповільнений переривистий кровоплин у капілярах спостерігався у поодиноких випадках. У контрольній групі КІ навпаки утримувався за рахунок внутрішньосудинних та змін з боку форми мікросудин КОЯ.

При аналізі показників гемостазу у пацієнтів із ГТГВ до початку лікування нами виявлено наступні особливості. Збільшення рівня тромбоцитів у порівнянні з нормою спостеріається тільки у локальному кровоплині - 288,5±6,2?109/л (p<0,01). Якщо ж порівнювати даний показник у загальному та локальному кровоносному руслі - 288,5±6,2 та 260±6,3?109/л, то отримаємо істотну відмінність (p<0,01). Спостерігалось також істотне скорочення АЧТЧ у порівнянні з нормою, як у загальному так і у локальному кровоплині (p<0,001). Між собою показники загального та локального кровоплину також істотно відрізняються - 22,1±0,5 та 19,9±0,4 с (p<0,001). Серед показників III фази коагуляційного гемостазу змін зазнавав ТЧ. До початку лікування цей показник був різко вкороченим, що вказує на наявність гіперкоагуляції у крові загального та локального кровоплину. Причому, ці зміни істотно більш виражені у локальному кровоплині (p<0,001). На наявність гіперкоагуляції у загальному та локальному кровоносному руслі вказує також достовірне збільшення рівня ФГ, а саме - 3,4±0,1 проти 4,3±0,1 г/л, як бачимо, ці зміни вираженіші у місцевому кровоплині (p<0,001). Враховуючи вищесказане, закономірними були зміни ФXIII. У загальному та локальному кровоносному руслі цей показник істотно вищий норми (p<0,001), причому, ці зміни вираженіші у місцевому кровоплині - 110,5±2,1 та 125,0±2,1% (p<0,001). Величини МНВ та ПІ до початку лікування є відповідними рівням АЧТЧ, ТЧ та ПЧ. АТ ІІІ у загальному кровоплині 82,0±1,0 та 79,8±1,0% у локальному, що є статистично достовірно нижче норми (p<0,001), проте між собою дані показники істотно не відрізняються (р>0,05). Стосовно ФА нами отримано наступні результати. У загальному кровоплині 8,7±0,2 проти 8,6±0,2% у локальному, що є істотно нижчим норми (p<0,001), проте між собою дані показники істотно не відрізняються (р>0,05). У загальному кровоплині РФМК 17,9±0,7 проти 22,5±0,7 од. у локальному, що є істотно вище норми (p<0,001), між собою ці показники також істотно відрізнялися (p<0,001). Д-димер виявився позитивним у загальному та локальному кровоносному руслі 101 хворого (99%). Щодо показників протеїну С, то не спостерігалося статистично достовірних змін ні у порівнянні з нормою, ні при порівнянні показників загального та локального кровоплину між собою (р>0,05).

Отже, у загальному та локальному кровоплині виявлено гіперкоагуляцію, на що вказують достовірні зміни наступних показників: АЧТЧ, ПЧ, ТЧ, ФГ, РФМК, Ф XIII, АТ III, ФА, причому, зміни АЧТЧ, ПЧ, ТЧ, ФГ, кількості тромбоцитів, РФМК, Ф XIII більше виражені у місцевому кровоплині.

Результати проведених нами експериментальних досліджень довели досить високу ефективність флогензиму у боротьбі з локальним гіперкоагуляційним синдромом. А саме: загальноприйняте лікування гіперкоагуляційного синдрому (фібринолізин-гепарин-аспірин), яке проводилося тваринам КГ, призводить до майже цілковитої нормалізації показників системи гемостазу в загальному кровоплині, але навіть до 12 доби терапії не ліквідує вторинні гемостазіологічні порушення в легеневому кровоплині. Поєднання ж традиційного комплексу лікувальних заходів із поліферментним препаратом для СЕТ флогензимом, що було застосовано у щурів піддослідної групи, до 12 доби лікування сприяє цілковитій нормалізації коагулограми як у загальному, так і в легеневому кровоплині. Особливо важливим є те, що під впливом флогензиму швидше елімінуються з крові продукти паракоагуляції (РФМК). Про це свідчить достовірно менша вираженість етанолового тесту на 12 добу лікування у легеневому кровоплині щурів піддослідної групи порівняно з КГ. Крім цілковитої нормалізації коагулограми в загальному та легеневому кровоплині щурів піддослідної групи, використання флогензиму дозволило знизити летальність тварин від ТЕЛА у 2 рази. Все це підтвердило доцільність застосування флогензиму для корекції гіперкоагуляційних порушень при ГТГВ.

Для оцінки впливу СЕТ на систему гемостазу при ГТГВ значення гемостазіологічних параметрів при її застосуванні порівнювались із даними КГ.

Серед показників III фази коагуляційного гемостазу змін зазнавав ТЧ. На 12-14 добу лікування ТЧ у загальному кровоплині обох груп має тенденцію до нормалізації 10,9±0,2 та 10,9±0,2 с проте, істотно нижчий від норми (p<0,05). Через два місяці терапії ТЧ у загальному кровоплині обох груп та у локальному кровоплині основної групи достовірно від норми не відрізняється (p>0,05), а у КГ у локальному кровоплині і надалі спостерігається істотне вкорочення ТЧ - 9,2±0,2 с.

У процесі лікування істотно знижувався рівень ФГ. Але, якщо у загальному кровоплині на 12-14 добу лікування та через два місяці рівень ФГ вже істотно не відрізнявся від норми, то у локальному кровоплині у ці ж терміни рівень ФГ істотно вищий від норми. У основній групі локальний рівень ФГ на 12-14 добу мав тенденцію до зниження - 3,1±0,1 г/л, але істотно від норми відрізнявся (p<0,01). Проте, через два місяці терапії флогензимом нами спостерігалась цілковита нормалізація рівня ФГ у локальному кровоплині - 2,7±0,1 г/л.

На 12-14 добу у загальному та локальному кровоплині обох груп спостерігалось істотне зниження ФXIII у порівнянні з нормою. Дані зміни вказують на гіпокоагулопатію споживання внаслідок надмірного споживання факторів зсідання крові для утворення фібринового згустка. Через два місяці лікування виявлено цілковиту нормалізацію рівня ФXIII у загальному кровоплині. Проте, у локальному кровоплині КГ спостерігалась тенденція до гіперкоагуляції - 106,7±1,4%, на що вказує статистично достовірне підвищення ФXIII (р<0,001). На противагу цьому, цілковита нормалізація ФXIII - 94,9±0,7 % (р>0,05) спостерігалася у локальному кровоплині через два місяці лікування флогензимом.

На 12-14 добу терапії та через два місяці від її початку у локальному кровоплині КГ зберігається достовірно підвищена кількість тромбоцитів 318,1±7,0?109/л та 319,6±6,7?109/л відповідно. На противагу цьому, у локальному кровоплині пацієнтів основної групи, вже на 12-14 добу (278,9±7,3?109/л) та через два місяці (271,5±6,8?109/л) кількість тромбоцитів достовірно від норми не відрізнялась (p>0,05).

Стосовно ФА нами отримано наступні результати. На другий місяць терапії у загальному кровоплині обох груп та у локальному кровоплині основної групи ФА достовірно не відрізняється від норми (p>0,05). А у локальному кровоплині КГ (24,1±0,6%) ФА значно вища норми (15,0±0,5%; p<0,001).

Динаміка АЧТЧ, ПЧ, МНВ, ПІ впродовж лікування вказувала на адекватність проведення антикоагулянтної терапії. Оскільки ці показники змістилися в бік медикаментозної гіпокоагуляції, для аналізу власне змін гемостазу у загальному та локальному кровоплині вони були придатні тільки до початку терапії антикоагулянтами.

Одним із найбільш переконливих був вплив СЕТ на РФМК. Якщо на 12-14 день лікування у всіх групах спостерігалась тенденція до нормалізації рівня РФМК (хоча достовірно відрізнялась від норми), то на другий місяць терапії статистично достовірно (р<0,001) підвищений рівень РФМК - 4,9±0,4 од. мав місце тільки у локальному кровоплині КГ.

Слід також звернути особливу увагу на частоту ретромбозів після фібринолітичної терапії. Ретромбоз впродовж двох місяців після лікування наступив у 8 (7,8%) пацієнтів: у 7 пацієнтів (13,7%) з КГ (не отримували флогензим) та в 1 (2%) пацієнта з основної групи, пацієнти якої впродовж двох місяців отримували флогензим.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні особливостей патогенезу і патогномонічному обґрунтуванні лікувальної тактики у хворих на ГТГВ. На цій підставі запропоновано діагностичні, прогностичні і лікувально-тактичні підходи.

1. Виявлено, що у загальному і локальному кровотоках пацієнтів із ГТГВ наявна гіперкоагуляція, яка проявляється статистично достовірними змінами таких показників: АЧТЧ (зменшення у 1,5 раза), ПЧ (зменшення у 1,2 раза), ФГ (збільшення у 1,6 раза), ФXIII (збільшення у 1,3 раза), AT III (зниження у 1,2 раза), ФА (зниження у 1,7 раза), РФМК (підвищення у 11 разів), причому зміни значно вираженіші у локальному кровоплині.

2. Вивчення змін мікросудин кон'юнктиви очного яблука в різні терміни ГТГВ перед та під час лікування дає можливість стверджувати, що на 1-7 добу захворювання переважають позасудинні зміни, а на 12-14 добу захворювання виникають внутрішньосудинні зміни та зміни з боку форми судин. Відсутність позитивної динаміки з боку гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон'юнктиви при лікуванні хворих на ГТГВ може бути передвісником виникнення ретромбозу.

3. Використання локального тромболізису при лікуванні неембологенних (із 1-7 дня від початку захворювання) ГТГВ нижніх кінцівок, що поширюються на 2 і більше венозних сегментів, дозволило досягнути повної реканалізації у 36% пацієнтів, що отримували урокіназу, та у 41% пацієнтів, які отримували актилізе, що є значно кращим результатом у порівнянні із системним введенням у кожній з груп. Локальне введення фібринолітиків сприяє швидшому регресу клінічної симптоматики та дозволяє зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня.

4. Препарат флогензим у поєднанні з фібринолізином, гепарином, аспірином до 12 доби після моделювання ТЕЛА на щурах повністю ліквідує гіперкоагуляційні порушення у загальному та локальному кровоплині.

5. Використання флогензиму, як препарату тривалої терапії у комплексному лікуванні ГТГВ, сприяло нормалізації рівня ТЧ, ФГ, ФXIII, РФМК у локальному кровоплині, що дозволило зменшити частоту виникнення ретромбозів та попередити виникнення глибоких структурних змін у системі гемомікроциркуляції.

6. Застосування опрацьованого нами діагностично-лікувального алгоритму при ГТГВ сприяло зниженню частоти ретромбозів упродовж двохмісячного терміну моніторингу пацієнтів від 13,7% до 2%, дозволило досягнути повного відновлення кровоплину у 41% хворих та зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Геник С. М. Порівняльна характеристика системного і місцевого тромболізису при гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок. / C. М. Геник, М. М. Волошин // Серце і судини. 2006. № 4 (Додаток). С. 74-77. (Здобувачем проведено клінічне обстеження групи із 61 хворого, статистичне обчислення результатів, обгрунтування висновків).

2. Геник С. М. Системний і місцевий тромболізис при гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок. / С. М. Геник, М. М. Волошин // Український бальнеологічний журнал. 2007. № 2,3. С. 45-46. (Здобувачем проведено клінічне обстеження 91 пацієнта, виконано БМ КОЯ всім хворим, сформульовано клінічні висновки).

3. Геник С. М. Моделювання тромбоемболії легеневої артерії в експерименті. / С. М Геник, Р. В Сабадош, М. М. Волошин // Галицький лікарський вісник. 2003. № 3. С. 24-26. (Здобувачем відтворено експериментальну ТЕЛА на 33 безпородних білих щурах, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, сформульовано висновки).

4. Геник С. М. Системний і місцевий тромболізис при гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок. / С. М. Геник, М. М. Волошин // Практична медицина. 2008. Т. XIV, № 5. С. 25-27. (Здобувачем проведено клінічне обстеження групи із 21 хворого, статистичне обчислення результатів).

5. Волошин М. М. Гемостазіологічні порушення при тромбоемболії легеневої артерії в експерименті. / М. М. Волошин // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. 2008. Т. 1. С. 104-109. (Здобувачем відтворено експериментальну ТЕЛА на 42 безпородних білих щурах, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, проведенно забір крові для лабораторних аналізів, сформульовано висновки).

6. Волошин М. М. Нові підходи до комплексного лікування тромбоемболії гілок легеневої артерії в експерименті. / М. М. Волошин // Науковий вісник Ужгородського університету. 2008. № 34. С. 92-97. (Здобувачем відтворено експериментальну ТЕЛА на 70 щурах, сформовано групи тварин, проведенно забір крові для лабораторних аналізів, сформульовано висновки).

7. Волошин М. М. Корекція гемостазіологічних порушень у комплексному лікуванні гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. / М. М. Волошин // Шпитальна хірургія. 2008. № 4. С. 95-97. (Здобувачем проведено клінічне обстеження 105 пацієнтів, проведено забір крові для лабораторних аналізів, статистичне обчислення результатів, обгрунтування висновків).

8. Деклараційний патент на винахід 53542 А Україна, МПК 7 G 09 В 23/28. Спосіб моделювання тромбоемболії легеневої артерії / Геник С. М., Сабадош Р. В., Пиптюк О. В., Збирак М. П., Волошин М. М., Атаманюк О. Ю. № 2002075881; Заявл. 16.07.2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл. № 1. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, запропоновано і обгрунтовано спосіб моделювання ТЕЛА).

9. Патент на корисну модель 23735 Україна, МПК A 61 K 33/00. Спосіб лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / Геник С. М., Пиптюк О. В., Волошин М. М. № u200613131; Заявл.12.12.2006; Опубл. 11.06.2007, Бюл. № 8. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, запропоновано і обгрунтовано на клінічному матеріалі спосіб лікування ГТГВ).

10. Волошин М. М. Експериментальна модель тромбоемболії легеневої артерії / М. М. Волошин, О. Ю. Атаманюк // Тези доповідей VI Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. Тернопіль, 2002. С. 222. (Здобувачем відтворено експериментальну ТЕЛА на 36 щурах, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, сформульовано висновки).

11. Волошин М. М. Особливості загальних та місцевих гемостазіологічних порушень у щурів з експериментальною тромбоемболією дрібних гілок легеневої артерії / М. М. Волошин // Тези доповідей 72 міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених. Івано-Франківськ, 2003. С. 61. (Здобувачем відтворено експериментальну ТЕЛА на 30 щурах, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, сформульовано висновки).

12. Волошин М. М. Тромбоемболія легеневої артерії та супутні порушення гемостазу в експерименті / М. М. Волошин // Тези доповідей 56-ї Всеукраїнської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. Ужгород, 2003. С. 6. (Здобувачем відтворено експериментальну ТЕЛА на 25 щурах, сформульовано висновки).

13. Волошин М. М. Лікування тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії в експерименті / М. М. Волошин // Тези доповідей Міжнародної науково-практичної конференції “Вчені майбутнього”. Одеса, 2003. С. 51.

14. Волошин М. М. Сучасні погляди на порушення в системі гемостазу при тромбоемболії легеневої артерії в експерименті / М. М. Волошин // Тези доповідей 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О. О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”. Київ, 2003. С. 158. (Здобувачем відтворено модель ТЕЛА на 50 щурах, зроблено висновки).

15. Волошин М. М. Нові аспекти гемостазіологічних порушень при експериментальній тромбоемболії легеневої артерії / М. М. Волошин // Тези доповідей IV Міжнародної конференції студентів і молодих вчених “Медицина - здоров'я XXI сторіччя”. Дніпропетровськ, 2003. С. 84.

16. Волошин М. М. Тромболизис в лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей / М. М. Волошин // Материалы третьей Всероссийской научной коференции “Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии” (с международным участием). Москва, 2007. С. 51-52. (Здобувачем обстежено 27 хворих, обгрунтовано висновки).

17. Волошин М. М. Системный и местный тромболизис при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей / М. М. Волошин // Тезисы докладов и сообщений XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2008. С. 216. (Здобувачем проведено клінічне обстеження 91 пацієнта, виконано БМ КОЯ всім хворим).

18. Волошин М. М. Гемостазіологічні параметри у хворих з гострим тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок при проведенні тромболізису / М. М. Волошин // Тези Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених “Актуальні питання сучасної медицини”. Харків, 2008. С. 32. (Здобувачем обстежено 61 хворого, сформульовано висновки).

19. Волошин М. М. Системна ензимотерапія у комплексному лікуванні гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / М. М. Волошин // Тези доповідей 77-ої міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених “Працюємо, творимо, презентуємо”. Івано-Франківськ, 2008. С. 46-47. (Здобувачем обстежено 96 пацієнтів, обгрунтовано висновки).

20. Волошин М. М. Нові аспекти у лікуванні гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / М. М. Волошин // Матеріали V Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених “Молодь та медицина майбутнього”. Вінниця, 2008. С. 98. (Здобувач провів аналіз лікування пацієнтів, провів статистичне обчислення результатів, обгрунтував висновки).

21. Волошин М. М. Гемомікроциркуляція при гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок / М. М. Волошин // Тези доповідей Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених “Молодь - медицині майбутнього”. Одеса, 2008. С. 259. (Здобувач провів клінічне обстеження 91 пацієнта, виконав БМ КОЯ, сформулював клінічні висновки).

АНОТАЦІЯ

Волошин М.М. Корекція гемостазіологічних порушень у комплексному лікуванні хворих із тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2009.

Проаналізовано вплив місцевого та загального введення фібринолітиків на швидкість відновлення кровоплину у 102 хворих на гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ГТГВ). Використання місцевого тромболізису сприяло повному відновленню кровоплину у 36% пацієнтів, які отримували урокіназу, та у 41% пацієнтів, що отримували актилізе. На основі вивчених загальних та локальних порушень гемостазу при ГТГВ розроблено схему комплексного лікування цієї патології. Вперше у клінічних умовах вивчено стан гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон'юнктиви у хворих на ГТГВ нижніх кінцівок. Застосування опрацьованого діагностично-лікувального алгоритму при ГТГВ дозволило досягти повного відновлення кровоплину у 41% пацієнтів, зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня та сприяло зниженню частоти ретромбозів упродовж двохмісячного терміну спостереження від 13,7% до 2%.

Ключові слова: гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, гемостаз, гемомікроциркуляція, фібринолітична терапія.

АННОТАЦИЯ

Волошин М.М. Коррекция гемостазиологических нарушений в комплексном лечении больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2009.

Обследовано и проанализировано результаты лечения 102 пациентов с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ОТГВ). Средний возраст пациентов - 56,3±1,5 года. Средняя продолжительность ОТГВ у обследованных пациентов до госпитализации составила 3,4±0,1 дня.

У всех пациентов наблюдалось поражение двух и более сегментов системы нижней полой вены. Окклюзионное поражение голено-подколенного сегментов диагностировано у 4 (3,9%) больных, голено-подколенно-бедренного сегментов - у 5 (4,9%) пациентов, голено-подколенно-бедренно-подвздошного - у 12 (11,8%) больных, подколенно-бедренного - у 49 (48%) пациентов, подколенно-бедренно-подвздошного сегментов - у 28 (27,5%) больных, бедренно-подвздошного сегментов - у 4 (3,9%) пациентов.

Особенности влияния локального и общего введения фибринолитиков на скорость возобновления венозного кровотока у больных с ОТГВ изучали, разделив всех пациентов на четыре группы. К первой группе отнесли 25 пациентов, которые местно (у вены тыла стопы) получали урокиназу, ко второй - 20 больных, которые урокиназу получали системно (в локтевую вену), к третьей - 45 пациентов, которые системно получали фибринолизин и к четвертой - 12 пациентов, которые местно получали актилизе.

Для изучения особенностей нарушений в общем и локальном кровотоке при ОТГВ, а также для изучения влияния системной энзимотерапии на эти нарушения гемостаза сформировали две группы пациентов. Первую (контрольную) группу составили 52 (51%) больных, которые получали традиционный комплекс лечебных мироприятий. Вторую группу составили 50 (49%) пациентов, которые дополнительно получали флогензим - 2 таблетки 3 раза в день на протяжении двух месяцев.

Состояние гемомикроциркуляции бульбарной коньюнктивы глазного яблока больных с ОТГВ нижних конечностей изучали у 46 пациентов, при этом у всех больных в результате тромболизиса наступило частичное возобновление кровотока. Из них 23 пациента получали традиционный комплекс лечебных мероприятий после тромболитической терапии, а остальные 23 пациента дополнительно получали флогензим.

Состояние системы гемостаза, гемомикроциркуляции бульбарной коньюнктивы, кровотока по глубокой венозной сети нижних конечностей у больных с ОТГВ изучали при госпитализации, перед выпиской и через два месяца консервативной терапии.

Экспериментальная часть работы выполнена на 82 беспородных крысах из соблюдением всех норм кодекса гуманного отношения к подопытным животным. Из этих 82 крыс 72 животных использовано для моделирования гиперкоагуляционного синдрома, используя запатентированую нами экспериментальную модель ТЕЛА на крысах. Всех животных с моделированным гиперкоагуляционным синдромом на фоне ТЕЛА розделено на две группы: контрольную группу, которая получала фибринолизин - гепарин - аспирин, и подопытную группу животных, которые получали фибринолизин - гепарин - аспирин - флогензим.

Результаты экспериментальных исследований показали высокую эффективность флогензима в борьбе с гиперкоагуляционным синдромом, на что указывала нормализация коагулограммы в локальном кровотоке животных подопытной группы, чего не наблюдалось в контрольной группе.

В общем и локальном кровотоке больных с ОТГВ наблюдалась гиперкоагуляция, о чем свидетельствуют достоверные изменения: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), фибриногена (ФГ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), фактора XIII, антитромбина III, фибринолитической активности, причем, изменения АЧТВ, ПВ, ТВ, ФГ, РФМК и фактора XIII более выражены в местном кровотоке.

Используя методику местного тромболизиса при лечении ОТГВ, полного возобновления кровотока достигли у 36% пациентов, которые получали урокиназу и у 41% пациентов, принимавших актилизе. На основании изученных при ОТГВ общих и местных гемостазиологических нарушений, розработано комплексное лечение данной патологии с использованием системной энзимотерапии. Использование флогензима в комплексном лечении больных на ОТГВ позволило нормализировать коагулограмму не только в общем, но и в локальном кровотоке и этим предупредить возникновение глубоких структурных изменений в системе гемомикроциркуляции. Отсутствие позитивной динамики со стороны гемомикроциркуляции бульбарной коньюнктивы глазного яблока больных на ОТГВ может быть предвестником возникновения ретромбоза. Это дало возможность еще на доклинической стадии заболевания назначить адекватную терапию и уменьшить частоту ретромбозов. Использование разработанного диагностически-лечебного алгоритма при ОТГВ способствовало снижению частоты ретромбозов на протяжении двухмесячного периода мониторинга с 13,7% до 2%, позволило достичь полного возобновления кровотока у 41% пациентов и уменьшить средний срок пребывания больного в больнице до 7,8±1,5 дня.

Ключевые слова: острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гемостаз, гемомикроциркуляция, фибринолитическая терапия.

ANNOTATION

Voloshyn M.M. Correction of Hemostasiological Abnormalities in Combination Therapy of Patients with Deep Venous Thrombosis of Lower Limbs. - Manuscript.

Dissertation for Taking Academic Degree of Medical Science Candidate on Speciality 14.01.03. - Surgery. The Lviv National Medical University Named after Danylo Galytskyy, Lviv city, 2009.

The impact of local and general injection of fibrinolytic drags was analyzed for blood supply restoration rate in 102 patients with acute deep venous thrombosis of lower limbs (ADVT). Usage of local thrombolysis stimulated full blood supply restoration in 36% patients who took Urokinase, and in 41% patients who took Actilise. On the basis of studied general and local hemostasis abnormalities during ADVT, the scheme of multiple treatment of this pathology was developed. For the first time, the state of hemomicrocirculation of pimply conjunctiva of patients with ADVT of lower limbs was researched. Application of the developed diagnostic-therapeutic algorithm in cases of ADVT made it possible to achieve complete blood supply restoration of 41% patients, to reduse average term of in-patient treatment up to 7,8±1,5 days and led to drop in rethromboses frequency during two-month period of medical supervision from 13,7% to 2%.

Key words: acute deep venous thrombosis of lower limbs, hemostasis, hemomicrocirculation, fibrinolytic therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ III - антитромбін III

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

БМ - біомікроскопія

ГМЦР - гемомікроциркуляційне русло

ГТГВ - гострий тромбоз глибоких вен

КГ - контрольна група

КІ - кон'юнктивальний індекс

КОЯ - кон'юнктива очного яблука

МНВ - Міжнародне Нормалізоване Відношення

ПДФ - продукти деградації фібрину і фібриногену

ПІ - протромбіновий індекс

ПТС - посттромботичний синдром

ПЧ - протромбіновий час

РФМК - розчинні фібрин-мономерні комплекси

СЕТ - системна ензимотерапія

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

ТЧ - тромбіновий час

ФА - фібринолітична активність

ФГ - фібриноген

ФXIII - фібринстабілізуючий фактор

Размещено на Allbest.ru