Диференційний підхід до вибору мініінвазивних технологій при холедохолітіазі та стенозі великого дуоденального сосочка з урахуванням порушень дуоденальної прохідності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.367 - 003.7: 616.342 - 007.272] - 089.15 - 072.1

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МІНІІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ ПРИ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗІ ТА СТЕНОЗІ ВЕЛИКОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА З УРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ПРОХІДНОСТІ

АРУТЮНОВ СЕРГІЙ ЕДУАРДОВИЧ

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб;

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться "25" грудня 2008 р. о "1330" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "25" листопада 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент А.І. Ягнюк

Анотації

Арутюнов С.Е. Диференційний підхід до вибору мініінвазивних технологій при холедохолітіазі та стенозі великого дуоденального сосочка з урахуванням порушень дуоденальної прохідності - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2008.

Дисертація присвячена покращенню діагностики й підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом і стенозом ВСДК, з урахуванням вивчення моторно-евакуаторної функції ДПК.

До комплексу інструментальних методів дослідження, що включає УЗД, ЕРХПГ, комп'ютерну томографію, бактеріологічне дослідження жовчі, для вивчення функціонального стану ДПК включені дуоденографія, дуоденоманометрія і розроблений спосіб моніторингу тиску в холедосі і ДПК з визначенням схильності до розвитку дуоденохоледохеального рефлюкса. Розроблена робоча клінічна класифікація, у якій вказані ознаки, що характерні для різних стадій ХПДП. Виділені критерії для визначення ступеня розсічення папіли, за ступенем впливу на ВСДК транспапілярні ендоскопічні втручання поділені на сфінктероруйнуючі та сфінктерозберігаючі. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм з диференційованим підходом до вибору транспапілярних ендоскопічних утручань з широким застосуванням сфінктерозберігаючих технологій на першому етапі лікування, своєчасним проведенням корекції дуоденальної прохідності и запобіганням розвитку в післяопераційному періоді холангіту та дуоденохоледохеального рефлюксу.

Запропонований та впроваджений спосіб хірургічного лікування порушень дуоденальної прохідності. Хворим на субкомпенсовані і декомпенсовані ХПДП механічного ґенезу проведені оперативні втручання з їх корекції: операція Стронга, дуоденоєюноанастомоз за Боппе, за Грегуаром, дуоденоєюнонастомоз за розробленою особистою методикою. У хворих з холангітом застосоване назобіліарне дренування за допомогою вдосконаленого зонда. холедохолітіаз стеноз дуоденографія

Застосування розробленого лікувально-діагностичного алгоритму дозволило зменшити кількість ускладнень в найближчому післяопераційному періоді з 12,1 % до 4,4 % і у віддаленому післяопераційному періоді з 22,8 % до 11,8 %, кількість повторних оперативних утручань з 22,8 % до 5,9 %.

Ключові слова: холедохолітіаз і стеноз ВСДК, хронічні порушення дуоденальної прохідності, мініінвазивні втручання, диференційований підхід

Арутюнов С.Э. Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных технологий при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка с учетом нарушений дуоденальной проходимости. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2008.

Диссертация посвящена улучшению диагностики и повышению эффективности хирургического лечения больных с ЖКБ, осложненной патологией гепатикохоледоха и БСДК, с учетом изучения моторно-эвакуаторной функции ДПК.

Работа основывается на результатах комплексного обследования и лечения 252 больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК.

К комплексу инструментальных мотодов исследования, включающему УЗИ, ЭРХПГ, комьютерную томографию, бактериологическое исследование желчи, для изучения функционального состояния ДПК включены дуоденография, дуоденоманометрия и разработанный способ мониторинга давления в холедохе и ДПК с определением предрасположенности к развитию дуоденохоледохеального рефлюкса. Разработана рабочая клиническая классификация, в которой указаны признаки, характерные для различных стадий ХНДП. Благодаря изучению моторно-эвакуаторной функции ДПК выявлены хронические нарушения дуоденальной проходимости как механического, так и функционального характера у 19,2 % больных, что позволило разработать лечебно-диагностический алгоритм с дифференцированным подходом к выбору транспапиллярных эндоскопических вмешательств с широким применением сфинктеросохраняющих технологий на первом этапе, своевременным проведением коррекции дуоденальной проходимости на втором этапе лечения и предотвращением развития в послеоперационном периоде холангита и дуоденохоледохеального рефлюкса.

Выделены критерии для определения степени рассечения БСДК, по степени воздействия на БСДК транспапиллярные эндоскопические вмешательства разделены на сфинктероразрушающие и сфинктеросохраняющие. К сфинктероразрушающим эндоскопическим вмешательствам отнесены тотальная и субтотальная папиллосфинктеротомия, а к сфинктеросохраняющим - парциальная папиллосфинктеротомия, папиллотомия и баллонная дилатация, сочетаемые с механической литотрипсией. Показано преимущество разработанного способа лечения холедохолитиаза с применением баллонной дилатации и оценкой ее эффективности, который позволил провести ликвидацию холедохолитиаза с сохранением сфинктера Одди у 71,4 % больных.

Предложен и внедрен способ хирургического лечения нарушений дуоденальной проходимости. Больным с субкомпенсированными и декомпенсированными ХНДП механического характера проведены оперативные вмешательства по их коррекции: операция Стронга, дуоденоеюноанастомоз по Боппе, по Грегуару, по разработанной методике. У больных с холангитом применено назобилиарное дренирование с помощью усовершенствованного зонда.

Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило уменьшить количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 12,1 % до 4,4 %, в отдаленном послеоперационном периоде с 22,8 % до 11,8 %, количество повторных оперативных вмешательств с 22,8 % до 5,9 %.

Ключевые слова: холедохолитиаз и стеноз БСДК, хронические нарушения дуоденальной проходимости, миниинвазивные вмешательства, дифференцированный подход

Arutyunov S.E. Differentiated approach to the choice of minimal invasive technologies at choledoholithiasis and big duodenal papilla stenosis considering the disordered duodenal conduction. - Manuscript.

Thesis for degree of Candidate of medical sciences by specialty 14.01.03 - surgery. - Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2008.

The thesis is devoted to the improvement of diagnosis and increase of the patients with cholelithiasis complicated with choledocholithiasis and main duodenal papilla stenosis considering the study of duodenal motor-evacuative function.

To the complex of instrumental methods of investigation including ultrasonic examination, endoscopic retrograde choledochopancreatography, computer tomography, bacteriological investigation of bile to study the duodenal functional state we included duodenography, duodenomanometry and the elaborated method of choledoch and duodenal pressure monitoring with determination of predisposition to the duodenocholedocheal reflux development. The clinical classification with signs characteristic for the various stages of chronic disorders in duodenal conduction was designed. Sphincter-preserving and the criteria for the papilla dissection degree determination were given and аccording to the degree of influence on the big duodenal papilla the transpapillar endoscopic interventions were divided into sphincter-destroying. The medical-diagnostic algorithm with wide usage of sphincter-preserving technologies and prevention of the development of cholangitis and duodenocholedocheal reflux was designed. The technique for surgical treatment of the disordered duodenal conduction was proposed and introduced. The patients with cholangitis were introduced nasobiliar drainage with improved probe. The application of the elaborated medical-diagnostic algorithm allowed to decrease the number of complications in the close post-operative period from 12,1 to 4,4 per cent and in long-term post-operative period from 22,8 to 11,8 per cent, the number reinterventions from 22,8 to 5,9 per cent.

Key words: choledocholithiasis and stenosis of big duodenal papilla, chronic duodenal conduction disorders, minimal invasive interventions, differentiated approach.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСДК	- великий сосочок дванацятипалої кишки
ДЄА	- дуоденоєюноанастомоз
ДПК	- дванацятипала кишка
ДХР	- дуоденохоледохеальний рефлюкс
ЕПД	- ендоскопічна папілодилатація
ЕПСТ	- ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЕПТ	- ендоскопічна папілотомія
ЕРХПГ	- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія
ЕФГДС	- езофагофіброгастродуоденоскопія
ЖКХ	- жовчнокам'яна хвороба
ЗЖП	- загальний жовчний проток
ЛХЕ	- лапароскопічна холецистектомія
МЛТ	- механічна літотрипсія
НБД	- назобіліарне дренування
ПХЕС	- постхолецистектомічний синдром
СО	- сфінктер Одді
ТВХ	- термінальний відділ холедоху
ТЕВ	- транспапілярні ендоскопічні втручанья
УЗД	- ультразвукове дослідження
ХПДП	- хронічні порушення дуоденальної прохідності
ХЛ	- холедохолітіаз
ХЛТ	- холедохолітотомія
ХЕ	- холецистектомія
ХДА	- холедоходуоденоанастомоз

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останні десятиріччя відмічається значне зростання частоти жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), яка в 10-35 % випадків супроводжується холедохолітіазом (ХЛ) (В.І. Лупальцов і співавт., 1999; Є.Д. Хворостов і співавт., 2001; М.М. Велигоцький і співавт., 2002; М.Ю. Ничитайло і співавт., 2003; J. Ch. Bertou et al., 1998). Важливе місце серед ускладнень холелітіаза посідає папілостеноз, зумовлений фіброзом, що розвивається в результаті пошкодження сфінктера Одді (СО) мігруючими конкрементами. Серед доброякісних змін жовчовивідних шляхів при ЖКХ, на стеноз великого сосочка дванацятипалої кишки (ВСДК) припадає до 25,7 % випадків, причому в 75 % з них останній супроводжує ХЛ (П.В. Огородник, 2003; В.В. Бойко і співавт., 2004; П.Г. Кондратенко та співавт., 2004; В.В. Грубник та співавт., 2005; D.F. Martin et al., 1998). На даний час в хірургії жовчних шляхів активно впроваджуются мініінвазивні технології, у тому числі й транспапілярні ендоскопічні втручання (ТЕВ). Тактика вибору найбільш раціонального шляху застосування ендоскопічних методик визначається багатьма загальними й специфічними факторами: ступенем операційного ризику, наявністю ускладнень ХЛ та стенозуючого папіліту, формою холециститу, особливостями конкрементів, супутніми захворюваннями ВСДК. Вони визначають обсяг та тривалість операції, етапність лікування (А.С. Балалыкин и соавт., 2004; Б.С. Брискин и соавт., 2005; В.В. Грубник и соавт., 2005; J.L. Frossard et al., 2000).

При проведенні ТЕВ не завжди беруть до уваги функціональні та органічні особливості дванадцятипалої кишки (ДПК). В останні роки в літературі ведуться суперечки щодо первинності чи вторинності хронічних порушень дуоденальної прохідності (ХПДП) в розвитку патології позапечінкових жовчних шляхів і ВСДК (С.Ф. Багненко и соавт., 1999; D.K. Manifold et al., 2000). Одним з актуальних та до цього часу невирішених питань є визначення ролі хронічних порушень дуоденальної прохідності (ХПДП) у розвитку дуоденобіліарного рефлюксу.

ХЛ и стеноз ВСДК часто супроводжуються розвитком механічної жовтяницi й холангіту. У лікуванні холангіту останнім часом застосовуються транспапілярні оперативні втручання з назобіліарним дренуванням (НБД) (Б.М. Даценко, Т.І. Тамм і співавт., 2001; Є.Д. Хворостов і співавт., 2001; М.Ю. Ничитайло і співавт., 2007; R.T. Poon et al., 2001). За час проведення санації жовчних шляхів можуть створюватись умови, що сприяють підвищенню тиску в позапечінкових жовчних протоках та призводять до інфікування та потрапляння дрібрих конкрементів у внутрішньопечінкові жовчні протоки (А.В. Гейниц и соавт., 2003; В.В. Хацко та співавт., 2004).

При тотальній та субтотальній ендоскопічній папілосфінктеротомії (ЕПСТ) відбувається руйнування сфінктера Одді (СО), яке призводить до постійного рефлюксу дуоденального вмісту в жовчну та панкреатичну протоки, бактеріальної контомінації жовчі, холангіту, рецидивуючого панкреатиту, функціональним морфологічним змінам печінки (J.C. Peretra-Lima et al., 1998; R.C. Macadam et al., 2004). Тому однією із задач на сучасному етапі розвитку мініінвазивної хірургії є впровадження сфінктерозберігаючих ендоскопічних методик, попереджаючих розвиток дуоденохоледохеального рефлюксу (ДХР), що особливо актуально при наявності у хворих порушень дуоденальної прохідності.

Таким чином, розробка алгоритму диференційованого підходу до вибору транспапілярного ендоскопічного втручання у хворих на ЖКХ, ускладнену патологією гепатикохоледоха та ВСДК, з урахуванням порушень моторно-евакуаційної функції ДПК є актуальною та потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною планової науково-дослідницької роботи Харківської академії післядипломної освіти "Етапна тактика діагностики та хірургічного лікування захворювань органів панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею та поліорганною недостатністю", державний реєстраційний номер 0103U004134.

Мета дослідження - розробка і впровадження диференційованого підходу до використання мініінвазивних технологій у хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом та стенозом великого дуоденального сосочка, з урахуванням порушень дуоденальної прохідності.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту хронічних порушень дуоденальної прохідності у хворих на ЖКХ, ускладненою холедохолітіазом та стенозом ВСДК, їх ґенез і роль у розвитку дуоденобіліарного рефлюксу і холангіту.

2. Розробити та вивчити ефективність нових методів діагностики дуоденобіліарного рефлюксу із застосуванням моніторингу тиску в холедосі й ДПК, розробити новий спосіб хірургічної корекції ХПДП.

3. Розробити спосіб оцінки ефективності сфінктерозберігаючих ендоскопічних технологій у лікуванні холедохолітіазу.

4. Вивчити роль назобіліарного дренування в лікуванні холангіту й розробити новий пристрій для санації й дренування жовчних шляхів.

5. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм вибору хірургічної тактики із застосуванням мініінвазивних утручань з урахуванням порушень дуоденальної прохідності.

6. Вивчити найближчі й віддалені результати лікування у хворих, що перенесли різні операційні втручання на великому дуоденальному сосочку й гепатикохоледоху.

Об'єкт дослідження - ЖКХ, ускладнена холедохолітіазом та стенозом ВСДК.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом та стенозом ВСДК, з використанням мініінвазивних технологій з урахуванням порушень дуоденальної прохідності.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, інструментальні методи дослідження: ультразвукове дослідження (УЗД), езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія (ЕРХПГ), інтраопераційна холангіографія, фістулохолангіографія, холангіоманометрія, дуоденоманометрія, дуоденографія, моніторинг тиску в холедосі й ДПК, комп'ютерна томографія, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено у хворих на ускладнену ЖКХ взаємозв'язок хронічних порушень дуоденальної прохідності та патології гепатикохоледоха і ВСДК.

Науково обґрунтовано визначення градієнту тиску між ДПК і холедохом з використанням моніторингу у хворих на холедохолітіаз та стеноз ВСДК, що дозволяє підтвердити наявність хронічних порушень дуоденальної прохідності зі схильністю до дуоденохоледохеального рефлюксу та вибрати раціональну хірургічну тактику із застосуванням транспапілярних ендоскопічних утручань.

Розроблені критерії ефективності ендоскопічної балонної папілодилатацї в лікуванні хворих на холедохолітіаз, на основі яких вироблений диференційований підхід до вибору транспапілярних ендоскопічних утручань.

На основі отриманих даних клініко-біохімічних та мікробіологічних досліджень вивчена доцільність застосування у хворих з холангітом назобіліарного дренування за допомогою удосконаленого дренажу.

На основі наукового дослідження вивчені результати впроваджених у клінічну практику показань до диференційованого вибору транспапілярних ендоскопічних утручань із застосуванням сфінктерозберігаючих ендоскопічних методик.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений спосіб моніторингу тиску в холедоху та ДПК, який дозволяє виявити або підтвердити порушення дуоденальної прохідності зі схильністю до дуоденохоледохеального рефлюксу (патент України № 19398 от 15.12.2006).

Запропонована класифікація ХПДП та виділені критерії для визначення ступеня розсічення ВСДК, яка дозволяє обгрунтовано виробити показання до оперативного лікування. Для оцінки ефективності ендоскопічної балонної дилатації в лікуванні хворих з холедохолітіазом використано послідовне проведення моніторингу тиску в холедоху й ДПК з оцінкою зміни градієнту тиску до та після виконання дилатації, яке дозволяє аргументовано обирати спосіб і обсяг ендоскопічного втручання (патент України № 32355 від 12.05.2008).

Для профілактикі інфікування й потрапляння дрібних конкрементів у внутрішньопечінкові жовчні протоки при проведенні назобіліарного дренування та санації жовчних шляхів у хворих з холангітом розроблений трьохпросвітний зонд з наявностью балона на дистальному кінці (патент України № 28471 від 10.12.2007).

Розроблений спосіб хірургічного лікування порушень дуоденальної прохідності з ізоперистальтичним розташуванням петлі тонкої кишки по відношенню до ДПК, при цьому анастомоз накладається в повздовжному напрямку (позитивне рішення про видачу деклараційного патенту України від 12.09.2008).

Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм диференційованого підходу до вибору ТЕВ із застосуванням сфінктерозберігаючих ендоскопічних методик, що дозволяє уникнути розвитку ряду ускладнень у післяопераційному періоді, таких як холангіт, ДХР, гострий панкреатит.

Розроблені лікувально-діагностичні алгоритми та методики лікування хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом і стенозом, упроваджено в медичну практику Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, 2-ї міської лікарні м. Харкова, у процес навчання курсантів на хірургічних кафедрах ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником намічені напрямки досліджень, сформульована мета й задачі роботи. Дисертантом самостійно розроблена програма досліджень, проведений інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури, підготовлені матеріали для патентування. Автором проведений аналіз даних історій хвороб пацієнтів з ЖКХ, ускладненою холедохолітіазом та стенозом ВСДК. Дисертанту сумісно з науковим керівником належить розробка способу діагностики дуоденохоледохеального рефлюкса й методу хірургічної корекції ХПДП. Автором розроблені пристрій для санації й дренування жовчних шляхів і спосіб лікування холедохолітіаза та стеноза ВСДК. Дисертант брав участь як у виконанні ТЕВ, так і взначній кількості мініінвазивних і відкритих оперативних утручань. Провів аналіз материалу, основних положень і висновків роботи, підготовив статті й тези для публикації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на засіданні Харківського наукового медичного товариства хірургів (Харків, 2006); на науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова "Актуальні проблеми невідкладної хірургії" (Харків, 2006); науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2006, 2007); науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2007); науково-практичній конференції, присвяченій 110-річчю з дня народження проф. Є.І. Захарова "Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии", (Алушта, 2007); науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю з дня нарождення академіка НАН та АМН України О.О. Шалімова "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2008); науково-практичній конференції "Інноваційні технології в хірургії" (IV Скліфосовські читання) (Полтава, 2008); науково-практичній конференції "Актуальные проблемы абдоминальной хирургии" (Алушта, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 8 - у наукових журналах, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України, 5 - у матеріалах та тезах конференцій, отримано 3 деклараційних патенти України, отримано позитивне рішення про видачу деклараційного патенту України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів особистих досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 60 рисунками, має 51 таблицю. Список використаної літератури складається з 270 джерел, з яких 174 вітчизняних та 96 іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У роботі представлені результати лікування 252 хворих на ЖКХ, ускладнену патологією гепатикохоледоху і ВСДК, що знаходилися на лікуванні в хірургічних відділеннях Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова та 26-ї міської лікарні з 2003 по перше півріччя 2008 р. Для об'єктивізації обстеження хворих були виділені дві групи:

I група (група порівняння) - 132 хворих, яким у період з 2003 по 2005 р. проводився стандартний обсяг діагностичних досліджень з традиційним підходом до вибору як ендоскопічних, так і відкритих і відеолапароскопічних утручань.

II група (основна група) - 120 хворих, до яких у період з 2006 по перше півріччя 2008 р. застосовувався диференційований підхід щодо вибору транспапілярних ендоскопічних утручань із застосуванням сфінктерозберігаючих ендоскопічних методик з урахуванням порушень дуоденальної прохідності на першому етапі та своєчасним вибором способу корекції ХПДП на другому етапі лікування.

Серед хворих на ЖКХ, ускладнену патологією гепатикохоледоха і ВСДК, переважали хворі на холедохолітіаз - 184 (73,0 %) та стеноз ВСДК - 26 (10,4 %), поєднання холедохолітіазу та стенозу ВСДК виявлено у 31 (12,3 %) хворих, калькульозний панкреатит і кіста голівки підшлункової залози - у 6 (2,4 %), аденома ВСДК - у 5 (2,0 %). Характеристика хворих подана в табл. 1.

Таблиця 1 Характеристика хворих основної та групи порівняння

	Основна група n = 120	Група порівняння n = 132	Всього n = 252
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1. Конкремент гепатикохоледоху 2. Стеноз ВСДК 3. Холедохолітіаз + стеноз ВСДК 4. Калькульозний панкреатит і кіста голівки підшлункової залози 5. Аденома ВСДК	85 14 14 4 3	70,8 11,7 11,7 3,3 2,5	99 12 17 2 2	75,0 9,1 12,9 1,5 1,5	184 26 31 6 5	73,0 10,4 12,3 2,4 2,0

Критеріями постановки діагнозу стали результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень (УЗД, ЕРХПГ, комп'ютерна томографія). Усім хворих проводилось загальноклінічне обстеження, яке включало клінічний аналіз крові, сечі, біохімічні дослідження крові, визначення показників інтоксикації: лейкоцитного індексу інтоксикаціі (ЛІІ) за формулою, запропонованою Я.Я. Кальф-Каліфом, гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) за формулою, запропонованою В.Б. Васільєвим і В.І. Комар (1983).

Інструментальні методи посідали основне місце в діагностиці.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконувалося апаратами ТИ - 628А "Радмир", SSD - 630 "Алока" за допомогою конвексного датчика 3,5 МГц. Для проведення ЕФГДС використовувались гастроскопи 1Т - 20 "Olympus", "Pentаx". Для проведення фібродуоденоскопії використовувались фібродуоденоскопи JF - 1Т 20 "Оlympus" з бічним розташуванням оптичної системи. Для виконання ЕРХПГ застосовувались дуоденофіброскопи JF - 1Т 20 "Olympus" з діаметром каналу 2,8 мм, канюляційні катетери, рентгенотелевізійна установка й рентгенівський апарат РУМ - 20 з підсилювачем рентгенівського зображення (ПРЗ) й електронним оптичним перетворювачем (ЕОП). Комп'ютерна томографія виконувалась на апараті "Sele CT SP" фірми "Marconi".

У досліджуваній групі для вивчення моторно-евакуаторної функції ДПК і визначення дуоденобіліарного рефлюксу застосовувались такі методи: дуоденографія, дуоденоманометрія, моніторинг тиску в холедоху й ДПК.

Для дуоденографії застосовувались рентгенотелевізійна установка й рентгенівський апарат РУМ-20. Дуоденоманометрія проводилась методом поетапної манометрії, запропонованої Я.Д. Вітебським (1985).

Для проведення моніторингу й визначення дуоденобіліарного рефлюксу використовувався двопросвітний катетер, при цьому внутрішній катетер, що вводився в холедох, мав діаметр 1 мм і був довший за зовнішній на 15 см, який вводився в ДПК і мав діаметр 2,5 мм. Катетер підключався до розробленого експериментального пристрою для вимірювання тиску. Як регістратор тиску був використаний перетворювач тиску MPX 5010 DP фірми Motorola. Після перетворення електричних сигналів у цифрові проводився їх аналіз та графічне відображення, за яким визначався ступінь або схильність до розвитку дуоденобіліарного рефлюксу (патент України № 19398).

З ендоскопічних методів лікування застосовувались: ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), папілотомія (ЕПТ), ендоскопічна папілодилатація (ЕПД), механічна літотрипсія (МЛТ), назобіліарне дренування (НБД).

Для проведення ЕПСТ використовувались дуоденофіброскопи JF-1Т 20 "Olympus", папілотоми струнно-натягуючого типу КD-19Q-1, KD-28Q-1, папілотоми гольчатого типу KD-10Q. Для проведення ендоскопічної папілодилатації сфінктера Одді використовувся катетер з балоном "Balton" - довжина балона 3 см, діаметр балона від 5 мм до 10 мм, для холедохолітоекстракції - катетер з балоном Medi-Globe "Germany" - довжина балона 2 см, діаметр балона від 5 мм до 10 мм і корзинка Дормія. Для проведення механічної літотрипсії використовувався літотриптор "Olympus" BML - 2Q AE.

У досліджуваній групі для лікування хворих на гострий холангіт застосовувався вдосконалений назобіліарний зонд (патент України № 28471). Відмінними ознаками запропонованого пристрою є наявність на дистальному кінці трьохпросвітного катетера балону. При встановленні в гепатикохоледосі балон роздувався чи наповнювався рідиною, після чого проводилась місцева антибактеріальна терапія. Балон на дистальному кінці назобіліарного зонда запобігав потраплянню інфікованої жовчі та дрібних конкрементів до внутрішньопечінкових жовчних протоків.

Лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) проводили за класичною методикою, використовуючи відеоендоскопічну апаратуру та інструментарій фірми "Karl Storz" (Німеччина). Також виконувались поєднані ЛХЕ і лапароскопічна операція Стронга.

Для корекції хронічних порушень дуоденальної прохідності в дослідній групі застосовували операцію Стронга, дуоденоеюноанастомоз (ДЄА) за Боппе, за Грегуаром, за особистою методикою.

Суть розробленої методики. При виконанні ДЄА петлю тонкої кишки розташовують ізоперистальтично відносно до ДПК, при цьому анастомоз накладається в повздовжному напрямку, що дозволяє покращити результати хірургічного лікування ХПДП і зменшити рефлюкс вмісту тонкої кишки в ДПК.

Статистична обробка проводилася на персональному комп'ютері за допомогою стандартного пакету прикладних програм Microsoft Office Excel 2007 методом варіаційної статистики за Ст'юдентом з обчисленням середнього арифметичного - М, помилки репрезентативності - м, коефіцієнта достовірності - р та за допомогою критерію ?2. Обробка даних моніторингу тиску проводились з використанням методів комп'ютерної математики на основі програм MATLAB 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. При застосуванні стандартного обсягу діагностичних досліджень у пацієнтів з ЖКХ, ускладненою патологією гепатикохоледоха і ВСДК, УЗД дозволило встановити правильний діагноз у 101 (84,2 %) хворих основної групи і 108 (81,8 %) - групи порівняння, ЕРХПГ - у 114 (96,6 %) хворих основної групи і 122 (96,1 %) - групи порівняння.

У досліджуваній групі рентгенологічне дослідження ДПК (дуоденографія) виконана 112 (93,3 %) хворим, при цьому застосовувався барій. Порушення евакуації з ДПК виявлене в 23 (20,5 %) хворих: уповільнення евакуації від 1 хвилини до 5 хвилин у 12 (10,7 %) пацієнтів, від 5 хвилин до 30 хвилин - у 8 (7,1 %), більше 30 хвилин - у 3 (2,7 %) пацієнтів. У 58 (48,3 %) хворих з виявленими ознаками ХПДП або підозрою на них проводилась дуоденоманометрія. Наявність дуоденальної гіпертензії і дуоденохогастрального рефлюкса спрямовувало нас на пошук ДХР. Для об'єктивізації наявності ДХР проводився моніторинг тиску в холедосі й ДПК, який виконаний у 22 (18,3 %) хворих. У 12 (52,2 %) хворих виявлені ХПДП функціонального ґенезу, у 11 (47,8 %) хворих ХПДП носили механічний характер.

Розроблена робоча клінічна класифікація, у якій вказані ознаки, характерні для різних стадій ХПДП (табл. 2).

Таблиця 2 Характеристика хронічних порушень дуоденальної прохідності у хворих на холедохолітіаз та стеноз ВСДК залежно від ступеня

Ознаки	Компенсована	Субкомпенсована	Декомпенсована
порушення евакуації барія із ДПК	від 1 до 5 хвилин	від 6 хв. до 1 години	більше 1 години
розширення ДПК	від 4 до 4,5 см	від 4,6 до 5,0 см	більше 5,0 см
перистальтика	сегментарна дрібномаятнико-подібна	Сегментарна крупномаятнико-подібна	тотальна маятникоподібна
тиск в ДПК (мм вод. ст.)	90 - 170	170-200	менш ніж 90, більш ніж 200
тривалість перевищення тиску в ДПК над тиском в холедосі	Протягом 3 годин	Протягом 3-6 годин	Протягом 6-12 годин

Розроблений алгоритм послідовного виконання інструментальних методів дослідження, що дозволив виявити ХПДП в доопераційному періоді (рис. 1).

Лікування хворих на ЖКХ, ускладнену патологією гепатикохоледоху й ВСДК, виконувалось як одноетапно, так і двоетапно. На першому етапі частіше проводились транспапілярні ендоскопічні втручання (ТЕВ). Частині хворих на першому етапі виконувались відкриті операційні втручання або лапароскопічні, потім на другому етапі при виявленні патології позапечінкових жовчних шляхів виконувались ТЕВ.

Ми не вважаємо ЕПСТ, що виконана в повному обсязі, ідеальним ТЕВ. Довжина папілотомного розрізу визначалася формою й довжиною папілотомного й частково інтрамурального сегменту ВСДК та оцінювалася за відстанню від устя ВСДК до поперечної складки. Виділені такі критерії для визначення ступеня розсічення ВСДК:

· папілотомія (розсікається устя сосочка);

· парциальна ЕПСТ (розсікається ампула ВСДК і частина повздовжної складки);

· субтотальна ЕПСТ (розсікається сфінктер ВСДК без "зіяння" устя ЗЖП);

· тотальна ЕПСТ (розсікається сфінктер з ефектом "зіяння" устя ЗЖП).

За ступенем впливу на ВСДК ТЕВ поділені на сфінктероруйнуючі й сфінктерозберігаючі. До сфінктероруйнуючих утручань віднесені тотальна й субтотальна ЕПСТ. До сфінктерозберігаючих методик віднесені парціальна ЕПСТ, папілотомія з МЛТ і холедохолітоекстракцією, балонна дилатація з МЛТ і холедохолітоекстракцією.

В основній групі ТЕВ виконані 114 (95,0 %) хворим, в групі порівняння - 116 (87,9 %) хворим. У 44 (38,6 %) хворих основної групи й у 16 (13,8 %) - групи порівняння виконані сфінктерозберігаючі ТЕВ. У 70 (61,4 %) хворих основної групи й у 100 (86,2 %) - групи порівняння виконані сфінктероруйнуючі ТЕВ.

ЕПСТ виконана в 94 (82,8 %) хворих основної групи і 113 (97,4 %) - групи порівняння. При виконанні ЕПСТ частіше використовувався канюляційний спосіб, рідше неканюляційний. У 6 (6,4 %) хворих основної групи, у 6 (5,3 %) - групи порівняння використовувався комбінований спосіб.

Парціальна ЕПСТ, при якій розсікався ВСДК і частина повздовжної складки, дозволяла зберегти часткову автономність функціонування гепатобіліарної зони. При цьому при виконанні парціальної ЕПСТ повздовжна складка розсікалася на одну третину, одну другу, дві третіх, що мало важливе значення в профілактиці розвитку ДХР і холангіту. Парціальна ЕПСТ виконана у 24 (21,1 %) хворих основної групи, у 13 (11,2 %) - групи порівняння.

При наявності дрібних конкрементів до 3-5 мм у пацієнтів молодого віку з метою збереження СО папілотомія виконана 10 (8,8 %) хворим основної групи і 2 (1,7 %) - групи порівняння. Ефективність папілотомії підвищувалась при поєднанні її з механічною літотрипсією, виконаній у 9 (7,9 %) хворих основної групи і 2 (1,7 %) - групи порівняння.

У пацієнтів з дрібними конкрементами й виявленими ХПДП для профілактики розвитку ДХР застосовували балонну дилатацію у 15 (13,2 %) хворих основної групи і 3 (3,6 %) - групи порівняння. Застосування ЕПД у поєднанні з механічною літотріпсією підвищувало ефективність дилатації.

Техніка балонної папілодилатації. Спочатку проводилася дилатація протягом 40 сек. балоном діаметром 5 мм, потім виконувалась дилатація балоном діаметром 10 мм протягом 40 сек. після повного розправлення балона. Після цього проводилася ревізія жовчних шляхів і видалення конкрементів з балоном Medi-Globe "Germany" з виконанням контрольної холангіографії.

Критерії відбору хворих для ендоскопічної папілодилатації такі: вік до 70 років, діаметр ЗЖП до 11 мм, розміри конкрементів ЗЖП не більше 10 мм, ХПДП, відсутність стенозу й дисфункції СО. Розроблений спосіб оцінки ефективності балонної дилатації застосований у 14 (12,3 %) хворих досліджуваної групи. У нормі тиск в холедоху (залишковий) 100-140 мм вод. ст., тиск в ДПК - 90-120 мм вод. ст., базальний тиск сфінктера Одді 35 - 40 мм рт.ст. - був наявний додатний градіент між холедохом і ДПК - 20-40 мм вод. ст., який збільшувався при стенозуючих процесах в ТВХ.

Суть метода полягала в такому: спочатку через канал дуоденоскопа вводився двопросвітний катетер, якй підключався до приладу для вимірювання тиску. При при цьому визначався рівень тиску в холедоху і ДПК. Потім проводилась дилатація ВСДК і знову проводився вимір тиску в холедоху і ДПК. Зниження градієнту тиску більше 20-30 мм вод. ст. та його додатне значення свідчило про ефективність ЕПД, після якої проводилась механічна літотрипсія та холедохолітоекстракція. За відсутності зниження градієнту тиску ЕПД оцінювалась як неефективна і тому проводилась ЕПСТ з наступними ТЕВ. При від'ємному градієнті виконувалися сфінктерозберігаючі оперативні втручання. Завдяки даному способу, що застосовувався у 14 (12,3 %) хворих, ЕПД виявилась ефективною в 10 (71,4 %) хворих, що дозволило в подальшому виконати ліквідацію ХЛ зі збереженням СО.

Загалом, у 52 (43,3 %) хворих досліджуваної групи застосовувалися сфінктерозберігаючі ендоскопічні втручання, які виявилися неефективними в 8 (15,4 %) випадках: в 1 (1,9 %) - після парціальної ЕПСТ, у 2-х (3,8 %) - після папілотомії, в 5 (9,6 %) - після ЕПД. Пізніше 4 (7,7 %) хворим виконана парціальна ЕПСТ, 4 (7,7 %) - субтотальна ЕПСТ. Для холедохолітоекстракції кошик Дормія використаний у 28 (24,60 %) хворих основної групи, у 24 (20,7 %) - групи порівняння, і балонний катетер для літоекстракції у 33 (28,9 %) хворих основної групи, 24 (20,7 %) - групи порівняння. МЛТ проведена у 44 (38,6 %) хворих основної групи, у 20 (17,2 %) - групи порівняння. У досліджуваній групі застосований диференційований підхід до вибору ТЕВ з урахуванням виявлених ХПДП. Хворим з компенсованими ХПДП виконувалась парціальна ЕПСТ (дві третіх повздовжної складки), папілотомія з МЛТ. На другому етапі лікування корекції дуоденальної прохідності дана група хворих не потребувала. При виявленні субкомпенсованих порушень виконували парціальну ЕПСТ (третина повздовжної складки), папілотомію і ЕПД, поєднану з механічною літотрипсією. На другому етапі лікування проводились оперативні втручання з приводу корекції ХПДП механічного генезу. За наявності декомпенсованих порушень корекція ХПДП вважалася обовязковою на другому етапі. Тому на першому етапі корекція патології ЗЖП і ВСДК виконувалась як за допомогою методик (ЕПТ и ЕПД), так і, при їх неефективності, за допомогою сфінктероруйнуючих методик (субтотальна ЕПСТ) (табл. 3).

Таблиця 3 Транспапілярні ендоскопічні втручання у хворих на холедохолітіаз та стеноз ВСДК

Транспапілярні ендоскопічні втручання (ТЕВ)	Основна група n = 114	Група порівняння n = 116
	абс.	%	абс.	%
I. Сфінктероруйнуючі ТЕВ	70	61,4	100	86,2
1. Тотальна ЕПСТ 2. Субтотальна ЕПСТ 3. ЕПСТ + вірсунготомія 4. ЕПСТ + МЛТ	16 37 3 14	14,0 32,5 2,6 12,3	39 50 1 10	33,6 43,1 0,9 8,6
II. Сфінктерозберігаючі ТЕВ	44	38,6	16	13,8
1. Парціальна ЕПСТ 2. Парціальна ЕПСТ + балонна ділатація 3. Парціальна ЕПСТ +МЛТ 4. Папілотомія 5. Папілотомія + МЛТ 6. Балонна ділатація + МЛТ + холедохолітоекстракція	8 5 11 1 9 10	7,0 4,4 9,6 0,9 7,9 8,8	6 - 7 - 2 1	5,2 - 6,0 - 1,7 0,9

Усього спостерігалось 96 хворих, яким проведене двоетапне лікування. До основної групи відносились 50 (41,7 %) хворих, до групи порівняння - 46 (34,8 %) хворих. На першому етапі виконане ТЕВ (перша підгрупа) 44 (88,0 %) хворим основної групи і 34 (74,0 %) -групи порівняння. На першому етапі виконане лапароскопічне або відкрите оперативне втручання (друга підгрупа) 6 (12,0 %) хворим основної групи і 12 (26,0 %) -групи порівняння. Із 44 ТЕВ, виконаних хворим основної групи на першому етапі, 38 (86,4 %) виявилися ефективними, відповідно із 34 ТЕВ в групі порівняння ефективними виявилися 24 (70,6 %). У досліджуваній групі збільшилася кількість хворих, яким на другому етапі була виконана ЛХЕ - 30 (25,0 %) в порівнянні з 15 (11,4 %) (p < 0,05, ?2розрах= 7,96, ?2табл=3,84). У 6 (5,3 %) пацієнтів основної групи і 10 (8,6 %) -групи порівняння ТЕВ виявилися неефективними. На рис. 2 представлений алгоритм диференційованого підходу до вибору як ТЕВ, так і відкритих та відеолапароскопічних утручань у хворих з холедохолітіазом та стенозом ВСДК залежно від ступеня виявлених порушень моторно-евакуаційної функції ДПК.

ТЕВ в основній групі виявилися ефективними у 108 (94,7 %) хворих і у 106 (91,4 %) хворих групи порівняння. При неусуненій патології гепатикохоледоху й ВСДК та наявності ХПДП виконувалися відкриті оперативні втручання. Відкриті одноетапні оперативні втручання виконані в 6 (5,0 %) хворих основної групи і 16 (12,1 %) - групи порівняння.

Виконана корекція ХПДП 9 (39,1 %) хворим з ХПДП механічного характеру: 6 (66,6 %) з субкомпенсованими і 3 (33,3 %) з декомпенсованими ХПДП. Для корекції ХПДП в досліджуваній групі застосовували операцію Стронга 5 (21,7 %) хворим, ДЄА за Боппе - 1 (4,3 %), ДЄА за Грегуаром - 1 (4,3 %), ДЄА за особистою методикою 2 (8,6 %) хворим.

Ускладнення після ТЕВ спостерігалися у 5 (4,4 %) хворих основної групи, у 14 (12,1 %) - групи порівняння (табл. 4).

Таблиця 4 Частота ускладнень транспапілярних ендоскопічних утручань у хворих на холедохолітіаз та стеноз ВСДК

Ускладнення	Основна група n= 114	Група порівняння n = 116
	абс.	%	абс.	%
Гострий панкреатит	3	2,6	4	3,45
Панкреонекроз	-	-	1	0,86
Кровотеча	-	-	1	0,86
Ретродуоденальна перфорація	-	-	1	0,86
Рестеноз ВСДК	1	0,9	3	2,6
Холангіт і ДХР	1	0,9	3	2,6
Вклинення кошика Дормія	-		1	0,86
Усього	5	4,4	14	12,1*

Примітка: * Розбіжності у групах достовірні за критерієм 2 (p<0,05, 2 розрах = 4,47, 2табл=3,84)

Проведення дуоденоскопії з оглядом зони ВСДК дозволяє виявити характер виділень із сосочка, ступінь зміни жовчі, наявність гною або фібрину в жовчі та визначити ступінь розвитку гнійно-запального процесу в жовчних шляхах. Патологічні виділення й ознаки холангіту знайдені в 19 (15,8 %) хворих основної групи, і 18 (13,8 %) - групи порівняння. З метою верифікації інфекційного збудника й мікробних асоціацій проводилось бактеріологічне дослідження жовчі, забір якої відбувався під час ЕРХПГ і проведенні НБД. У хворих на ХЛ, ускладнений розвитком холангіту, разом з виконанням ТЕВ застосовувалось НБД, яке призвело до усунення механічної жовтяниці і запального процесу в жовчних шляхах. НБД застосовано в 14 (11,7 %) хворих основної групи й у 12 (9,1 %) - групи порівняння. Показанням до проведення НБД були: гнійний холангіт, невидалені конкременти холедоху, уламки конкрементів на фоні стриктури ТВХ. У лікуванні хворих з гнійним холангітом в основній групі був застосований модифікований назобіліарний зонд (патент України № 28471). Ефективним НБД виявилося у 12 (85,7 %) хворих основної групи, і у 8 (66,7 %) - групи порівняння.

Вивчені віддалені результати лікування у 34 (28,3 %) хворих основної групи і 35 (26,5 %) хворих групи порівняння, що перенесли як ТЕВ, так і відкриті оперативні втручання з виконанням операцій на ВСДК і гепатикохоледоху термін від 1 до 5 років.

В основній групі ХДА і сфінктероруйнуючі ТЕВ виконані хворим, у яких були відсутні порушення моторно-евакуаторної функції ДПК. Сфінктерозберігаючі ТЕВ виконані 14 (11,7 %) хворим з виявленими ХПДП. При цьому 3 (21,4 %) хворим з субкомпенсованими ХПДП, 1 (7,1 %) хворому з декомпенсованими ХПДП проводились оперативні втручання з їх корекції. Регресія ХПДП спостерігалася у 3 (21,4 %) хворих після проведених оперативних утручань з приводу ХПДП: 1 (7,1 %) хворому виконана операція Стронга, 1 (7,1 %) - ДЄА за Боппе, 1 (7,1 %) - ДЄА за розробленою методикою. У 2 (14,3 %) хворих регресія ХПДП спостерігалася після проведених оперативних утручань з приводу ЖКХ, ускладненої холедохолітіазом та стенозом ВСДК. У групі порівняння при вивченні у віддаленому післяопераційному періоді функціонального стану ДПК отримані такі результати: у 3 (8,6 %) хворих виявлені компенсовані ХПДП, у 3 (8,6 %) - субкомпенсовані ХПДП, у 1 (2,9 %) - декомпенсовані ХПДП. У 2 (5,9 %) хворих основної групи, і у 8 (22,8 %) - групи порівняння виконані повторні оперативні втручання (табл. 5).

Таблиця 5 Характеристика повторних оперативних утручань у хворих з холедохолітіазом та стенозом ВСДК

Характер повторних утручань	Основна група n = 34	Група порівняння n = 35
	абс.	%	абс.	%
I. Транспапілярні ендоскопічні втручання	1	2,94	4	11,4
1. Субтотальна ЕПСТ 2. Субтотальна ЕПСТ + МЛТ 3. Парціальна ЕПСТ 4. Назобіліарне дренування	1 - - -	2,94 - - -	1 1 1 1	2,85 2,85 2,85 2,85
II. Відкриті оперативні втручання	1	2,94	4	11,4
1. ХДА за Юрашу - Виноградовим 2. ХЛТ + ДЄА за Боппе 3. ДЄА за розробленою методикою	- 1 -	- 2,94 -	2 1 1	5,7 2,85 2,85
Усього	2	5,9	8	22,8

Примітка: *Розбіжності у групах достовірні за критерієм 2 (p<0,05, 2розрах = 4,02, 2табл=3,84)

Моніторинг тиску в холедосі й ДПК, проведений хворим, що перенесли різні види ТЕВ, дозволил виявити, що після проведеної ЕПД, папілотомії, парціальної ЕПСТ зберігається додатний градієнт між холедохом і ДПК. Після тотальної ЕПСТ градієнт наближається до нуля, а при наявності ХПДП має від'ємну величину.

Таким чином, завдяки застосуванню диференційного підходу до вибору ТЕВ з урахуванням ХПДП, розробці нових способів лікування ХЛ і стенозу ВСДК з застосуванням сфінктерозберігаючих технологій, а також використанню нових пристроїв для санації та дренування жовчних шляхів та застосуванні на другому етапі лікування, разом з корекцією патології гепатикохоледоху і ВСДК, корекції ХПДП вдалося покращити результати лікування, зменшити кількість ускладнень і повторних утручань.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної задачі абдомінальної хірургії - удосконалення діагностики й лікування хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом та стенозом ВСДК, шляхом використання мініінвазивних технологій із застосуванням сфінктерозберігаючих ендоскопічних утручань з урахуванням порушень моторно-евакуаційної функції ДПК.

1. Дослідження моторно-евакуаторної функції ДПК у хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом і стенозом ВСДК, дозволяє в доопераційному періоді виявити хронічні порушення дуоденальної прохідності як функціонального, так і механічного характеру в 19,2 % хворих, що дає в майбутньому можливість підібрати найбільш раціональну хірургічну тактику й скоротити частоту ускладнень до 4,4 %.

2. Застосований спосіб моніторингу тиску в холедоху й ДПК дозволяє підтвердити наявність хронічних порушень дуоденальної прохідності зі схильністю до розвитку дуоденохоледохеального рефлюксу й холангіту.

3. Розроблений спосіб лікування холедохолітіазу дозволяє виконувати ліквідацію холедохолітіазу з застосовуванням сфінктерозберігаючих ендоскопічних утручань, в тому числі й балонної дилатації, яка виявилася ефективною в 71,4 % хворих.

4. Застосування удосконаленого назобіліарного зонду дозволило усунути холангіт упродовж 3-х діб, що достовірно підтверджено зниженням рівня лейкоцитозу, білірубіну, лужної фосфатази, лейкоцитарного й гематологічного індексів інтоксикації.

5. Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм дає можливість диференційовано підходити до вибору транспапілярних ендоскопічних утручань з урахуванням порушень дуоденальної прохідності на першому етапі й своєчасним проведенням корекції ХПДП на другому етапі лікування, разом з холецистектомією та корекцією патології гепатикохоледоху і ВСДК, що дозволяє зменшити кількість ускладнень в післяопераційному періоді на 7,7 %.

6. ХПДП у хворих на холедохолітіаз та стеноз великого дуоденального сосочка мають тенденцію до регресування як після оперативних утручань, спрямованих на корекцію ХПДП, так і спрямованих на корекцію ЖКХ, ускладненої патологією гепатикохоледоху й ВСДК. Застосування диференційованого підходу до вибору мініінвазивних технологій з урахуванням порушень моторно-евакуаційної функції ДПК дозволяє зменшити кількість ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді на 11,0 %, кількість повторних утручань на 16,9 %.

Практичні рекомендації

1. У хворих з холедохолітіазом і стенозом ВСДК в доопераційому періоді необхідно дослідження моторно-евакуаційної функції ДПК з метою виявлення порушень дуоденальної прохідності й вибору раціональної хірургічної тактики із застосуванням транспапілярних ендоскопічних утручань.

2. Для підтверждення наявності хронічних порушень дуоденальної прохідності й виявлення ступеня схильності до дуоденобіліарного рефлюксу необхідно застосовувати розроблений спосіб добового моніторингу тиску в холедосі і ДПК.

3. При лікуванні холедохолітіазу необхідно застосовувати спосіб, в основі якого лежить оцінка тиску в холедосі й ДПК до та після проведення балонної дилатації: при ефективності рекомендується виконувати механічну літотрипсію із холедохолітоекстракцією, при неефективності - ЕПСТ.

4. У хворих на холангіт застосовувати трьохпросвітний зонд з балоном на дистальному кінці, який дозволяє проводити адекватну санацію позапечінкових жовчних шляхів і запобігає потраплянню інфікованої жовчі та дрібних конкрементів до внутрішньопечінкових жовчних протоків.

5. При виявленні ХПДП у хворих з холедохолітіазом і стенозом ВСДК необхідно використовувати лікувально-діагностичний алгоритм мініінвазивних технологій з широким застосуванням сфінктерозберігаючих ендоскопічних утручань на першому етапі, які включають парціальну ЕПСТ, папілотомію та балонну дилатацію в поєднанні з механічною літотрипсією, і виконанням своєчасної корекції ХПДП на другому етапі лікування, наряду з холецистектомією та корекцією патології гепатикохоледоха і ВСДК.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Маслов С.П. Особенности лечения желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Харьківська хірургічна школа. - 2005. - № 2. - С. 21-25.

2. Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Велигоцкий А.Н., Маслов С.П., Горбулич А.В., Оклей Д.В., Шептуха А.А. Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных эндоскопических технологий у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Харьківська хірургічна школа. - 2006. - № 1. - С. 148-152.

3. Велигоцький М.М., Оклей Д.В., Велигоцький О.М., Арутюнов С.Е. Вибір метода хірургічного лікування хронічного панкреатиту, ускладненого псевдокістою підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т. 6, № 1-2. - С. 38-39.

4. Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Велигоцкий А.Н., Павличенко С.А. Роль хронических нарушений дуоденальной проходимости в выборе тактики лечения осложненной ЖКБ // Харьківська хірургічна школа. - 2007. - № 2. - С.163-166.

5. Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Велигоцкий А.Н, Комарчук В.В., Чеботарев А.С, Пашаев В.Р. Оценка нарушений функционального состояния двенадцатиперстной кишки в выборе тактики лечения осложненной ЖКБ // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения - Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2007. - Т. 143, часть V. - С. 56- 60.