Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностичне значення показників внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки плода та прогнозування стану новонароджених у вагітних з запальними захворюваннями нирок

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Сафонова Інесcа Миколаївна

Київ-2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України"

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лук'янова Ірина Сергіївна, Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Київ), завідувач відділенням функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться " 08 " грудня 2009 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при Державній установі "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8)

Автореферат розісланий " 07 " листопада 2009 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Загальна характеристика роботи

Завдання дослідження:

вагітність запальне захворювання нирка

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок із ЗЗН з оцінкою мікробіологічного статусу вагінально-цервікальних біотопів та сечі.

2. Дослідити особливості материнсько-плодових взаємовідносин за даними комплексної ультразвукової оцінки фетоплацентарного комплексу та біофізичного профілю плода у ІІІ триместрі гестації жінок із ЗЗН.

3. Провести комплексну оцінку особливостей серцевої функції плода у ІІІ триместрі при запальній патології нирок у вагітних за даними фетальної ехокардіографії з допплерометрією магістральних судин та антенатальної кардіотокографії.

4. Провести комплексну оцінку стану артеріальної гемодинаміки фетоплацентарного комплексу у ІІІ триместрі гестації при ЗЗН у вагітних.

5. Провести моніторинг стану новонароджених від жінок із ЗЗН з визначенням рівня сатурації кисню та динаміки ремоделювання серця у неонатальному періоді.

6. Провести порівняльний аналіз діагностичної цінності ультразвукових досліджень плода та навколоплодового середовища, визначення біофізичного профілю плода, антенатальної кардіотокографії, дослідження показників гемодинаміки фетоплацентарного комплексу та внутрішньосерцевої гемодинаміки плода у ІІІ триместрі для прогнозування гіпоксемії новонародженого.

7. Провести порівняльний аналіз діагностичної значимості бактеріологічних, ультразвукових та допплерометричних досліджень вагітних у прогнозуванні реалізації внутрішньоутробного інфікування (у вигляді внутрішньоутробної пневмонії) із визначенням найбільш інформативних діагностично-прогностичних критеріїв.

Об'єкт дослідження: фетоплацентарна система вагітних жінок з запальними захворюваннями нирок та клінічний стан новонароджених.

Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду жінок; вагінально-цервікальні біотопи жінок; бактеріологічні характеристики сечі жінок; антропометричні показники внутрішньоутробного плода; ультразвукова структура плаценти та амніотичної рідини; біофізичний профіль плода; реактивність серцевої діяльності внутрішньоутробного плода; фетальна мозкова, плацентарно-плодова та матково-плацентарна гемодинаміка; внутрішньосерцева гемодинаміка плода; рівень сатурації кисню новонароджених; внутрішньосерцева гемодинаміка новонароджених.

Методи дослідження: клініко-статистичні; інструментальні; мікробіологічні; математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше комплексно вивчено особливості стану фетоплацентарної системи у жінок з запальними захворюваннями нирок у ІІІ триместрі вагітності та проведене співставлення отриманих даних із урахуванням перебігу раннього неонатального періоду новонароджених від цих матерів.

Удосконалена методологія доклінічної антенатальної неінвазивної діагностики дистресу плода та новонародженого, запропоновано використання відповідного діагностичного алгоритму.

Уперше розроблені критерії прогнозуванні ряду акушерських ускладнень вагітності на підставі визначення показників матково-плацентарної гемодинаміки.

Уперше розглянута можливість прогнозування реалізації ВУІ (у вигляді внутрішньоутробної пневмонії) на підставі визначення показників фетальної ультразвукової ехокардіографії з допплерометрією магістральних судин.

Новим у роботі є визначення діагностичної цінності різних методик оцінки функціонального стану фетоплацнтарного комплексу наприкінці вагітності у прогнозуванні гіпоксемічних та інфекційних ускладнень неонатального періоду.

Практичне значення отриманих результатів полягає у розробці методики комплексної неінвазивної пренатальної діагностики гіпоксемічних та інфекційних перинатальних ускладнень при запальних захворюваннях нирок та визначенні найбільш інформативних методів виявлення цих патологічних станів плода та новонародженого.

Впровадження результатів дослідження. Одержані результати впроваджені в роботу відділень патології вагітності та пологового КЗОЗ Харківська "ОКЛ ЦЕМД та МК", КЗОЗ Київська "ОКЛ ЦЕМД та МК", КУОЗ "Пологовий будинок №1" Дзержинського району м. Харкова, КЗОЗ "Міський клінічний пологовий будинок із неонатологічним стаціонаром" м. Харкова, КУОЗ "Нововодолазька центральна районна лікарня", амбулаторних відділень та жіночих консультацій КУОЗ "Міська поліклініка №3" Фрунзенського району м. Харкова, багатопрофільної клініки ТОВ "Доктор Алекс". Матеріали дисертації включені до циклу лекцій з питань ультразвукової діагностики у акушерстві курсів спеціалізації, стажування та передатестаційної підготовки при Харківській медичній академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснювався клініко-статистичний аналіз перебігу гестаційного, пологового та післяпологового періодів у жінок, клініко-інструментальне та лабораторне обстеження вагітних з використанням УЗД, кардіотокографії, допплерографії, бактеріологічних методів, клініко-лабораторне обстеження новонароджених з проведенням бактеріологічних досліджень, пульсової оксиметрії та допплерехокардіографії. Особисто проведений порівняльний аналіз діагностичної цінності різних методів дослідження функціонального стану фетоплацентарної системи для прогнозування патології новонароджених, розроблена комплексна методика діагностики перинатальних гіпоксемічних станів та реалізації внутрішньоутробного інфікування плода у жінок з ЗЗН. Проведено статистичну обробку, узагальнення та аналіз отриманих результатів, сформульовані всі положення та висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю "Сучасні діагностичні і лікувальні технології у акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції" (Одеса, 2007), науково-практичній конференції "Взгляд специалистов на патологию почек с точки зрения междисциплинарного подхода", присвяченій Всесвітньому дню нирки - World Kidney Day (Киев, 2009), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 85-річчу ХМАПО "Медична наука: сучасні досягнення та інновації" (Харків, 2008), засіданнях наукового товариства акушерів-гінекологів Харківської області (2008, 2009), конференції регіональної Асоціації лікарів ультразвукової діагностики "Актуальні питання медичної візуалізації" (Харків, 2009), наукових конференціях ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (2008, 2009).

Публікації. Результати дисертаційних досліджень опубліковані у 11 наукових працях, з них 8 статей - у журналах, 1 - у збірниках матеріалів наукових конференцій та з'їздів, 2 - навчально-методичні посібники.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 164 сторінках тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 33 рисунками та 23 таблицями, що займають 6 сторінок. Список використаних джерел містить 264 публікації та займає 28 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для розв'язання поставленої мети та завдань було проведено клініко-лабораторне обстеження 160 вагітних жінок у ІІІ триместрі гестації. До І (основної) групи увійшли 120 вагітних (122 плода) з ЗЗН. IІ (контрольну) групу склали 40 здорових вагітних з неускладненим перебігом вагітності. Серед вагітних І групи хронічний пієлонефрит виявився у 66,7%, а гострий гестаційний пієлонефрит - у 30,9%.

Ультразвукове дослідження (УЗД) та допплерографію у вагітних проводили на апараті "VOLUSON 730 pro" виробництва "GE Medical System" (США) у режимі реального часу з динамічною реєстрацією ЧСС, фетометрією, плацентометрією, плацентографією та вимірюванням інтегрального індексу амніотичної рідини (AFI).

Оцінка матково-плацентарної гемодинаміки базувалась на вивченні спектрів кровотоку в правій і лівій маткових артеріях (МА), гемодинаміка в артеріях пуповини (АП) характеризувала плацентарно-плодовий кровоток, вивчалася реґіонарна фетальна гемодинаміка - в басейні середньої мозкової артерії (СМА), торакальному відділі низхідної аорти (AoTh) плода. Здійснювався аналіз гемодинамічних спектрів в межах п'яти кардіоциклів з автоматичним обчисленням середніх кількісних показників. Для ідентифікації МА включався триплексний режим сканування. Ідентифікація АП частіше здійснювалася з використанням дуплексного сканування у відповідності з вимогами стандартів безпеки проведення допплерографічних досліджень в акушерстві [G. Ter Haar, 1996; D. Maulik, 1997]. Ураховувалися кутонезалежні індекси судинного опору: систоло-діастолічне відношення, S/d (Stuart, Drumm, 1980), пульсаційний індекс, PI (Gosling, 1976), індекс резистентності, IR (Pourcelot, 1974). При оцінці ступеня важкості гемодинамічних змін ФПК використовували класифікацію порушень за А.Н. Стрижаковим (1992).

Фетальна ехокардіографія включала вимір діаметрів лівого та правого шлуночків (ЛШ та ПШ) та оцінку діастоличної функції шлуночків за показниками внутрішньосерцевої черезклапанної гемодинаміки. Гемодинамічні показники в магістральних артеріях визначалися з корекцією кута інсонації шляхом вимірювання максимальних швидкостей у висхідній аорті (Ао) та стовбурі легеневій артерії (ЛА) до її біфуркації - VmaxАо та VmaxЛА, час прискорення потоку в Ао та ЛА плода (acceleration time, АТАо та АТЛА). Проводилася оцінка форми потоку в ЛА, зокрема розташування піку швидкості систолічного потоку і форми схилу уповільнення потоку.

Антенатальне кардіотокографічне (КТГ) дослідження проводили за допомогою фетального біомонітору "Corometrics 170 Series" виробництва "GE Medical System" (США) протягом 40-60 хвилин в положенні вагітної на боці. Використовували кардіотахографічний та актографічний канали запису із швидкістю 1 см/хв з наступним візуальним оцінюванням отриманих тахограм. У дослідженні ураховували базальний ритм серцебиття, значення максимального та мінімального рівнів базальної частоти та амплітуди коливань базальної частоти при її нестабільності, амплітуду та частоту варіабельності серцевого ритму (осцилляцій), кількість акцелерацій та децелерацій з оцінкою їх амплітуди, частоти і форми та характеру виникнення (спорадичні або регулярні). Оцінка кардіотокограм здійснювалася за 5-бальною шкалою І.О. Макарова та співавт. (1997), яка є найбільше адаптованою до антенатальної оцінки реактивності серцевої діяльності плода.

Вивчення фетальної біофізичної активності проводили в режимі реального часу на протязі 30 хвилин. Оцінка біофізичного профілю плода (БПП) проводилася за даними УЗД та КТГ за методикою А.М. Vinzileos et al. (1987) з вивченням дихальних рухів плоду, генералізованої рухової активності, м'язового тонусу плода, кількості навколоплодової рідини. За даними КТГ вивчали реактивність серцевої діяльності плода після його спонтанних рухів. Проводили плацентометрію та морфодіагностику ступеня зрілості плаценти за Р. Grannun et al. (1979). Кожний з показників оцінювався за 3-х бальною шкалою (0, 1 і 2 бали). Загальний висновок про стан внутрішньоутробного плода робили на підставі сумарної бальної оцінки фетальної біофізичної активності.

У всіх вагітних вивчались дані загального клінічного та бактеріологічного аналізів сечі, бактеріоскопічних та бактеріологічних досліджень цервікально-піхвових виділень (вагінально-цервікальні біотопи). Мікробіологічне дослідження включало якісну оцінку з ідентифікацією мікроорганізмів та кількісну оцінку ступеня бактеріального обсіменіння методом висіву на поживні середовища.

Проведено комплексне клініко-інструментальне дослідження 121 новонароджених від жінок І групи (1 плід загинув антенатально) та 40 дітей - від жінок ІІ групи. Оцінювався загальний стан новонароджених за 10-бальною шкалою Апгар на 1 та 5 хвилині життя, на 2 та 4 добу життя оцінювався їх неврологічний статус. З метою об'єктивізації діагностики гіпоксичних станів новонароджених на 1-у добу життя визначали рівень сатурації кисню (SpO₂) з застосуванням пульсоксиметричної технології MASIMO (монітор - Passport 2 виробництва "Datascope Corp.", датчик LNOP®-Neo). Вимірювання проводилося спектрофотометричним методом. З метою додаткової об'єктивізації ВУІ новонародженим з високим ризиком реалізації або клінічними проявами внутрішньоутробної пневмонії на першу добу життя проводилося бактеріологічне дослідження з пупкового кільця, вмісту шлунку, очей, стравоходу, інтубаційної трубки (у разі застосування штучної вентиляції легень).

Ехокардіографія з допплерометрією проводилась новонародженим обох груп на 2 та 4 доби життя за скороченою методикою. Обстеження проводилося в стані спокою дитини. У процесі дослідження оцінювалася динаміка ремоделювання серця та терміни персистенції фетальних комунікацій.

Статистичний аналіз отриманих результатів здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики, кореляційного аналізу та логістичної регресії. Збір, накопичення, первинну обробку даних та оформлення графічних файлів здійснювали за допомогою програми "Microsoft Excel 7,0" (MS corp., 1997). Подальший аналіз даних проводили з використанням прикладного пакету STATISTICA 6,0 for Windows 2000. Нормальність розподілення кількісних показників перевірялася за критеріями Колмогорова-Смирнова. Враховуючи нормальний розподіл даних, застосовувалися параметричні статистичні критерії: двобічний критерій Ст'юдента для незалежних перемінних, критерій ч2 для сполучених ознак. Кореляційний аналіз проводився за допомогою розрахунку показника r рангової кореляції Спірмена. У дослідженні був прийнятий рівень статистичної значимості р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорювання. Проведене дослідження попереднього акушерського анамнезу жінок показало високу частоту акушерських, інфекційно-септичних та перинатальних ускладнень при ЗЗН упритул до вираженої тенденції до підвищення частоти перинатальних втрат (8,9% з тих, що мали в анамнезі пологи, проти 0 у контролі), частоти інфекційно-септичних післяпологових захворювань (15,5% проти 6,2% у контролі) та достовірного підвищення частоти реалізації у новонароджених ВУІ (13,3% в порівнянні з 0 у групі контролю, р<0,05).

На підставі проведеного дослідження особливостей теперішньої вагітності виявлено, що у жінок з ЗЗН достовірно частіше в порівнянні з контролем розвивалися стани, загрозливі для пролонгування вагітності в різні терміни гестації, прееклампсія, патологічні пологи, геморрагічні післяпологові ускладнення та субінволюція матки. Особливої уваги заслуговувала виявлена нами тенденція до підвищення серед жінок з ЗЗН частоти перинатальних втрат (антенатальна загибель плода на початку ІІІ триместру та 2 випадки неонатальної смерті новонароджених при відсутності перинатальних втрат у контролі) та інфекційно-септичних ускладнень у післяпологовому періоді (7 або 5,9% проти 0 у контролі). ЗЗН у вагітних поєднувалися з запальними процесами нижніх відділів статевої сфери - вагінітами та цервіцитами в основній групі у 34 (28,3%), в групі контролю - у 6 (15%) випадках (р<0,05). Достовірно частіше у вагінально-цервікальних біотопах вагітних з ЗЗН виявлялися Corynebacter, Chlamidia trachomatis, E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, при цьому частота виявлення збудників з високим ступенем зросту (10⁵-10⁹) у цих жінок перевищувала аналогічний показник групи контролю. Розбіжності між групами стосувалися частоти виявлення у сечі E. coli, Candida аlbicans, Staphylococcus еpidermalis unhaemolyticus, Enterococcus faecalis також з більш частою реєстрацією виразного (10⁵-10⁹) розповсюдження збудників (р<0,05).

Аналіз показників гемодинаміки ФПК у ІІІ триместрі довів, що у вагітних з ЗЗН спостерігалося вірогідне зниження судинної резистентності в басейні СМА (2,61 +0,13 проти 3,72 +0,58 у контролі, р<0,05) за рахунок підвищення частоти розвитку компенсаторно-адаптивної централізації гемодинаміки. В основній групі жінок частіше, ніж у контролі, фіксувалися зниження в СМА S/d<2,3, підвищення резистентності АП з рівнем S/d>3,0, підвищення в торакальній аорті плода S/d>8, реєстрація в МА вагітних S/d>2,4, наявність ранньої дікротичної виїмки діастоличної фази потоку МА. Найбільш виражені порушення гемодинаміки у вигляді збільшення IR СМА>0,85 та персистенції кровотоку в басейні СМА, нульового та реверсного діастоличного кровотоку в АП спостерігалися у поодиноких випадках у І групі та були відсутніми у контролі. Загальна частота випадків з порушеннями артеріальної гемодинаміки ФПК була понад ніж удвічі вищою у І групі (68,8% проти 25% у контролі, р<0,05). Особливо ретельної уваги потребувала група жінок з ЗЗН (24 або 19,67%) з порушеннями артеріальної гемодинаміки ФПК ІІ ступеня, у 12 з яких наприкінці вагітності та у пологах розвилися явища дистресу плода. Таким чином, можливо зазначити, що діагностичне значення методики допплерометричної оцінки ФПК у ІІІ триместрі гестації полягає у можливості виявлення вагітних з початковими та помірними порушеннями з метою проведення подальшого моніторингу стану плода.

Аналіз ускладнень вагітності та пологів у 29 жінок з вираженим підвищенням у ІІІ триместрі гестації резистентності МА (при S/d вище 3,0) показав збільшення частоти розвитку прееклампсії на 38%, ПВНРП - на 17% та частоти передчасних пологів - на 48% в порівнянні з жінками без порушень матково-плацентарної гемодинаміки. Таким чином, реєстрація S/d МА>3,0 може розглядатися як критерій підвищеного ризику розвитку ряду акушерських ускладнень у жінок з ЗЗН. Це можливо пояснити загальним універсальним механізмом зростання судинної резистентності маткових артеріальних судин при різних варіантах порушення кровообігу у матці, які мають різноманітні клінічні прояви.

На підставі проведеного УЗД вагітних жінок нами виявлено, що при ЗЗН достовірно частіше ніж у контролі виявлявся СЗРП різного ступеня, переважно у асиметричному варіанті. У 9 (7,3%) внутрішньоутробних плодів жінок І групи спостерігалися прояви антенатального дистресу з реєстрацією ЧСС понад 170 або нижче 110 уд/хв; у контролі означені зміни не реєструвалися. Виявлено статистично достовірне підвищення частоти гіперплазії плаценти у вагітних основної групи (25,8% проти 10% у контролі, р<0,05). Середній AFI у вагітних обох груп статистично не відрізнявся, проте виявлено підвищення частоти випадків полі - та олігогідрамніону у жінок з ЗЗН. У 8 (6,7%) вагітних І групи реєструвалася навколоплідна рідина високої дисперсної ехогенності (за рахунок меконіального компоненту) з наявністю виразного візуального градієнту ехо - щільності у порівнянні з кров'ю у судинах пуповини.

При оцінці біофізичного профілю плода виявлено зростання у основній групі частоти порушення реактивності серцевої діяльності плода за даними нестресового тесту (30,9% випадків проти 12,5% у контролі). Тенденція до підвищення частоти негативного результату БПП в основній групі (7 або 5,7% проти 0 у контролі) свідчила про зниження компенсаторного потенціалу плода при вагітності на тлі ЗЗН. Проте майже однакова кількість випадків задовільного та сумнівного тесту в обох групах (54,5% - у І та 60% у ІІ, р>0,05) демонструвала недостатню ефективність методики визначення БПП для діагностики ранніх та проміжних патологічних станів плода. Отримані дані можливо пояснити певним суб'єктивізмом методики дослідження біофізичної фетальної активності, зокрема оцінки рухових та тонусних характеристик плода. Крім цього, показник відповідності ступеня зрілості плаценти терміну гестації втрачає своє значення наприкінці ІІІ триместру, в зв'язку з чим прогностична цінність методики напередодні пологів додатково знижується майже на 16,7%.

При аналізі показників фетальної внутрішньосерцевої гемодинаміки у ІІІ триместрі гестації виявлено, що у плодів жінок з ЗЗН спостерігалося збільшення КСР та КДР ПШ (14,05 ± 0,297 мм проти 9,08 ± 0,061 мм та відповідно 18,74 ± 0,138 мм проти 13,05 ± 0,169 мм у контролі, р<0,05) та достовірне збільшення максимальних швидкостей кровотоку в ЛА з 67,07 ± 0,813 см/с в контролі до 92,04 ± 0,794 см/с в основній групі (р<0,05). У цих плодів відзначалося також зниження АТ ЛА до 30,73 ± 0,080 мс (з 40,59 ± 0,129 мс у контролі), як ознака підвищення резистентності в басейні плодової ЛА. В групі з ЗЗН явища дилатації ПШ і ознаки підвищення резистентності фетальних легеневих судин із зміною конфігурації гемодинамічного спектра ЛА (підвищення КДР і КСР ПШ понад 20,0 і 10,0 мм відповідно, зростання Vmax ЛА понад 80,0 см/с, зменшення АТЛА<30,0 мс, а також наявність W-подібної форми спектра потоку ЛА) зустрічалися достовірно частіше, чим у плодів від жінок ІІ групи.

Проведений аналіз результатів антенатального КТГ-дослідження у ІІІ триместрі гестації показав, що при ЗЗН спостерігалися порушення реактивності серцевої діяльності плода у вигляді підвищення частоти випадків нестабільної базальної частоти; зниження варіабельності серцевого ритму із зниженням середньої частоти осциляцій (з 7,903±0,469 хв^-1 у контролі до 6,344±0,275 хв^-1), більш частої реєстрації низькоамплітудних осциляцій; підвищення частоти гіпореактивності та ареактивності серцевої діяльності плода до 38 (31,15%) проти 5 (12,5%) у контролі, р<0,05. У означеного контингенту жінок спостерігалося підвищення частоти децелерацій - 83 (69,2%) проти 18 (45%) у контролі, зокрема середньо - і високоамлітудних та регулярних з частотою понад 6 хв^-1. При порівнянні середніх значень базальної частоти, середньої амплітуди осциляцій, середніх значень кількості та амплітуди акцелерацій та частоти виникнення акцелерацій різних геометричних форм, середніх значень амплітуди та тривалості децелерацій, а також частоти виникнення поодиноких неглибоких децелерацій середньої тривалості статистично достовірних розбіжностей між групами нами виявлено не було. Частота поодиноких децелерацій середньої тривалості (60-120 с) та неглибоких (з амплітудою від 15 до 30 уд/хв), а також регулярних з частотою 3-6 хв^-1 серед плодів жінок обох груп статистично не відрізнялася (р>0,05). Подібні варіанти антенатальних кардіотокограм можуть розцінюватися як фізіологічні, що відбивають уповільнення ЧСС на тлі нерегулярних переймів-провісників, які у нормі спостерігаються наприкінці ІІІ триместру вагітності.

Відносна кількість плодів з легкими та помірними порушеннями реактивності серцевої діяльності статистично не відрізнялася в обох досліджуваних групах та склала 48,4% серед жінок з ЗЗН та 45% у контролі, що можна пояснити обмеженою спроможністю методики антенатальної КТГ в плані виявлення станів плода, загрозливих за розвитком антенатального дисстресу. При цьому ефективність діагностики виражених та критичних порушень реактивності серцевої діяльності плода за цією методикою була досить високою. Середній бал КТГ у І групі (4,01 ± 0,095) був статистично нижчий, ніж у контрольній (4,81 ± 0,098, р<0,05) за рахунок високої частоти розвитку у цій групі суб - та декомпенсованих порушень реактивності серцевої діяльності - 8,2% при відсутності у групі порівняння.

На підставі клініко-інструментального дослідження новонароджених виявлено, що серед жінок з ЗЗН загальна кількість здорових новонароджених була у 1,56 разів нижчою, ніж у контролі. Достовірні розбіжності між групами виявлені при порівнянні середньої бальної оцінки за шкалою Апгар, середньої тривалості перебування в стаціонарі, показників динаміки маси тіла протягом перших діб життя. У групі новонароджених від матерів з ЗЗН спостерігалася тенденція до підвищення перинатальної смертності (3 випадки або 2,44% проти 0 у контролі); достовірно вищою була частота інтранатального дистресу плода, СЗРП, недоношеності, низької оцінки (0-7 балів) за шкалою Апгар, загальної частоти гіпоксично-ішемічних уражень ЦНС, синдрому пригнічення ЦНС, синдрому респіраторних порушень, застосування неонатальних реанімаційних та інтенсивних терапевтичних заходів. Серед факторів ризику розвитку інтранатального дистресу плода найбільше значення мали хронічні плацентарні порушення, поєднані з аномаліями пологової діяльності (54,5%) та антенатальним тугим обвиттям пуповиною шиї плода (22,7%) з наявністю при УЗД ознак деформації задньої поверхні шиї плода наприкінці вагітності, а також гострі порушення плацентарного кровообігу за рахунок ПВНРП (22,7%) та короткої пуповини (13,6%).

Серед новонароджених від матерів з ЗЗН спостерігалася досить висока частота випадків реалізації ВУІ (15,5%) з переважним розвитком легеневих запальних процесів (13,9%); у контролі випадки інфікування плода не реєструвалися. В інфікуванні плода виявлена домінуюча етіологічна роль Staphylococcus epidermalis haemolyticus, Candida аlbicans, Enterococcus faeccalis, E. coli, Streptococcus pyogenes, Streptococcus vulgaris, Staphylococcus epidermalis unhaemolyticus, Proteus mirabilis.

Стан новонароджених від жінок із ЗЗН характеризувався зниженням рівня сатурації кисню на 1 добу життя за рахунок розвитку перинатальної гіпоксемії, при цьому рівень SрO₂ нижче 95% мав місце у основній групі у 1,87 разів частіше, ніж у контролі; у 34,7% дітей цієї групи реєструвалися початкові та проміжні гіпоксемічні зрушення з рівнем SрO₂ 90-95% (у контролі 22,5%, р<0,05); 7,5% новонароджених мали виражені відхилення з рівнем SрO₂ нижче 90% (у контролі подібні відхилення не реєструвалися). Середній термін збереження фетальних комунікацій за рахунок випадків перинатальної гіпоксемії був достовірно вищим у новонароджених від жінок із ЗЗН: тривалість персистенції артеріальної протоки була у 2,65 разів більшою, ніж у новонароджених групи порівняння.

Проведене дослідження виявило підвищення при запальній патології нирок у жінок частоти гіпоксичних перинатальних ускладнень упритул до розвитку дисстресу плода та перинатальних втрат, а також достовірне підвищення частоти реалізації ВУІ у вигляді внутрішньоутробної пневмонії. Це дало підставу вважати означений контингент жінок оптимальним для математичного моделювання та розробки діагностично-прогностичних критеріїв відповідних патологічних станів перинатального періоду із застосуванням неінвазивних методів оцінки ФПК у ІІІ триместрі.

З метою визначення ефективності різних діагностичних методик для прогнозування перинатальних гіпоксичних ускладнень був проведений ретроспективний аналіз прогностичної значимості функціональних параметрів ФПК (за даними УЗД, тесту БПП, антенатальної КТГ, артеріальної допплерографії ФПК та фетальної ДЕКГ), отриманих при обстеженні 160 жінок у ІІІ триместрі гестації. Для визначення можливостей антенатального прогнозування гіпоксемії плода та новонародженого усі новонароджені (n=161) були розподілені на 3 групи в залежності від даних пульсової оксиметрії на 1 добу життя: з рівнем SрO₂ понад 95% (n=101), 90-95% (n=51) та нижче 90% (n=9).

Статистично достовірні розбіжності між групами новонароджених з рівнем SрO₂ понад 95% та нижче 90% на 1-у добу життя спостерігалися за частотою виявлення виражених порушень серцевого ритму плода, олігогідрамніону, високоехогенної амніотичної рідини, оцінки БПП 8-9 та 0-5 балів, оцінки антенатальної КТГ 4,5-5 та 1-2 бала, частоти виявлення гемодинамічних порушень у СМА і AoTh плода. Порушення артеріальної гемодинаміки ФПК ІІ ступеня наприкінці вагітності достовірно частіше спостерігалися в неонатальній групі з рівнем 90%<SрO₂<95% в порівнянні з групою SрO₂>95%, р<0,05.

Зворотний кореляційний зв'язок з рівнем SрO₂ на 1-у добу життя мали частота виявлення порушень серцевого ритму з рівнем ЧСС нижче 110 та понад 170 уд/хв, олігогідрамніону, високоехогенної амніотичної рідини, сумарної оцінки тесту БПП 0-5 балів, сумарної оцінки антенатальної КТГ 1-2 бала, гемодинамічних порушень у AoTh та басейні СМА, порушення артеріальної гемодинаміки ФПК І-Б та ІІІ ступеня. Чіткий зв'язок між частотою виявлення гіперплазії, гіпоплазії, негомогенності плаценти, полігідрамніону, СЗРП, гемодинамічних порушень ФПК ІА ступеня, змін внутрішньосерцевої гемодинаміки, оцінкою антенатальної КТГ, бальною оцінкою БПП наприкінці вагітності та рівнем SрO₂ у ранньому неонатальному періоді у нашому дослідженні був відсутнім. Допплерографічні параметри фетальної внутрішньосерцевої гемодинаміки не мали достовірних розбіжностей в групах порівняння та одночасно не мали переконливого взаємозв'язку із ступенем перинатальної гіпоксемії.

Діаграма на рис.1. ілюструє прогностичні можливості методик УЗД ФПК, оцінки БПП, антенатальної КТГ, артеріальної допплерометрії матково-плацентарно-плодової гемодинаміки та фетальної ДЕКГ у ІІІ триместрі вагітності в плані прогнозування перинатальної гіпоксемії.

Частота виявлення ознак патології за даними артеріальної допплерометрії ФПК в порівнянні з іншими використаними методиками мала найбільш виражений зворотний корелятивний зв'язок з рівнем SрO₂ після народження (r=-0,781, р<0,05), що свідчить про діагностичне значення цього методу у виявленні станів плода, загрозливих за розвитком дисстресу. Оцінка тесту БПП та даних антенатальної КТГ мали високу значимість для діагностики вираженого страждання внутрішньоутробного плода (дистресу), тоді як ефективність використання цих методів для діагностики початкових та проміжних гіпоксемічних станів перинатального періоду виявилася недостатньою.

З метою підвищення прогностичних можливостей комплексного обстеження ФПК у ІІІ триместрі нами було створено математичну модель прогнозування перинатальних гіпоксемічних ускладнень та розроблений алгоритм розрахунку вірогідності зниження рівня SрO2 у ранньому неонатальному періоді. Як предиктори для прогнозування зниження рівня SрO₂ після народження, до моделі включалися параметри, отримані при проведенні функціональних досліджень ФПК. Після покрокової процедури виключення предикторів, що не мали значення для прогнозування, було отримано рівняння логістичної регресії:

z = - 0,8313 х (S\D АП) + 1,7502 х (IR СМА) - 0,3845 х (бал КТГ) + 1,2158 х (S\D МА) + 0,5670 х (S\D АоTh) - 2,7379 х (PI АоTh) - 0,0419 х (ЧСС) + 13,2296

з подальшим обчисленням значення прогностичного показника р:

р=1/1+е - ^z, де e = 2,71828 (основа математичного логарифму)

При р?0,5 - прогнозується високий ризик перинатальної гіпоксемії, при р<0,5 - низький ризик. Клінічне випробування запропонованого методу протягом останнього року показало його високу чутливість (92,6%) та специфічність (85,7%), що дозволяє досягти більшої ефективності прогнозування перинатальної гіпоксемії та взагалі перинатальних втрат.

З метою порівняльного аналізу значення різних діагностичних методик для прогнозування реалізації ВУІ було проведене ретроспективне дослідження результатів УЗД, мікробіологічного обстеження сечостатевих шляхів, тесту БПП, антенатальної КТГ, артеріальної допплерографії ФПК та фетальної ДЕКГ, що застосовувалися у ІІІ триместрі вагітності у 120 жінок з ЗЗН. Загальна кількість новонароджених від цих жінок склала 121. Була виділена І група новонароджених з клінічними проявами реалізації ВУІ (19), решта новонароджені (101) склали ІІ групу.

Розбіжності (діаграма на рис.2) були виявлені при зіставленні у групах з реалізацією ВУІ та без такої максимальної швидкості потоку в стовбурі ЛА (92,01+5,792 см/с проти 67,02+4,804 см/с відповідно, p<0,05), середніх значень часу АТЛА (30,7+0,82 мс проти 40,6+1,23 мс, p<0,05), частоти виявлення дилатації правих відділів серця плода та реєстрації W-подібного типу спектра потоку ЛА, як спільних ознак підвищення резистентності фетальної ЛА за рахунок гемодинамічних змін малого кола кровообігу, що мають місце при розвитку внутрішньоутробної пневмонії.

Аналіз прогностичної значимості предикторів реалізації ВУІ показав наявність статистично достовірних розбіжностей за частотою виявлення у ІІІ триместрі вагітності патогенної мікрофлори сечі з ІІІ ступенем зросту, гіперплазії плаценти, високоехогенної амніотичної рідини, ознак підвищення резистентності ЛА плода між групами вагітних з реалізацією ВУІ плода в катамнезі та без інфекційних ускладнень; бальна оцінка антенатальної КТГ в групі з ВУІ також статистично відрізнялася від групи порівняння (3,85 ± 0, 191 проти 4,71 ± 0, 198, р<0,05). Аналіз прогностичної значимості гіпоплазії плаценти та оцінки БПП (середній бал БПП у групі з ВУІ 9,31+1,39 проти 10,02+0,71 у групі порівняння, р>0,05) показав відсутність взаємозв'язків з маніфестацією ВУІ у ранньому неонатальному періоді.

Висновки