Лікування хворих на хронічний катаральний синусит з Епштейн-Барр вірусною інфекцією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

АМН України»

14.01.19 - оториноларингологія

УДК 615.375 : 616.216 : 578.27

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КАТАРАЛЬНИЙ СИНУСИТ З ЕПШТЕЙН-БАРР ВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

Комашко Наталія Анатоліївна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України».

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Заболотний Дмитро Ілліч, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України», директор.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України», завідуючий лабораторією патофізіології та імунології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лайко Андрій Афанасійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії;

доктор медичних наук, професор Пухлік Сергій Михайлович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Захист відбудеться 23 жовтня 2009 р. о 10⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 16 вересня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т. А. Шидловська

Загальна характеристика роботи

катаральний синусит вірусний

Актуальність теми. Серед запальних захворювань верхніх дихальних шляхів хронічні синусити займають важливе місце, а в структурі ЛОР-хвороб є одним з найбільш поширених захворювань (С.Б. Безшапочний та співавт., 2001, 2006; А.А. Лайко та співавт., 2004, 2005; Г.З. Пискунов и соавт., 2002, 2006).

Незважаючи на успіхи в пошуках нових схем терапії запальних захворювань приносових пазух, лікування цієї патології потребує розробки нових та більш ефективних технологій. Це пов'язано зі змінами етіологічних факторів та появою нових даних про роль місцевого та системного імунітету в патогенезі захворювання та можливістю імунокорекції (Ю.В. Мітін та співавт., 2001, 2004; С.М. Пухлик, 2004, 2005; Г.Е. Тімен та співавт., 2004, 2008; А.Г. Волков и соавт., 2007).

Сьогодні стає все більш доведеним та загальновизнаним той факт, що запальні захворювання приносових пазух пов'язані з імунологічною недостатністю загального і місцевого характеру, що значною мірою визначає імунопатогенез запальних захворювань верхніх дихальних шляхів (Д.І. Заболотний та співавт., 2002, 2005, 2007; О.Ф. Мельников и соавт., 2002; Р. Brandtzaeg, 1995).

Особливу увагу сьогодні заслуговує зростання кількості захворювань, етіологічним чинником яких все частіше, поряд із мікроорганізмами, виступають віруси різного походження, і серед них особливо небезпечною вважається група вірусів герпесу, а саме вірус Епштейн-Барр (ВЕБ), який, як відомо, сприяє розвитку імунодефіциту в організмі хворих (О.Ф. Мельников та співавт., 2002; Т.В. Покровська, 2008; P.H. Toffel , 2002).

За даними деяких авторів значного поширення в складі інфекційної патології набула персистуюча вірусна інфекція, тому все частіше зустрічаються підтвердження персистенції герпесвірусної, а саме ВЕБ-інфекції, в порожнині носа та в носоглотці (А.Г.Волков и соавт., 2007; Д.І.Заболотний та співавт., 2007, 2008; П.В. Каувенберг, 1994; А.А. Ланцов, 2003). Частота виявлення герпесвірусної інфекції за останні роки значно виросла, що зумовлено покращенням методів діагностики даних захворювань, шляхом впровадження в практику методів імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції, та збільшенням кількості інфікованих (С.К. Боєнко и соавт., 2005; Г.И. Гарюк и соавт., 2007; Г.М. Драннік, 2006; В.В. Чоп'як та співавт., 2008). У вітчизняній літературі є тільки поодинокі повідомлення з приводу ВЕБ-інфекції в практиці отоларингологів, тому питання впливу вірусів герпесгрупи на виникнення, протікання та рецидиви хронічних синуситів залишаються мало вивченими (Д.І. Заболотний та співавт., 2007, 2008; В.І. Попович та співавт., 2005; М.Б. Самбур та співавт., 2008).

Відомо, що основними шляхами в подоланні цих негативних механізмів є пряме застосування, поряд із антибактеріальними препаратами, антивірусних препаратів, створення підґрунтя для стимуляції антивірусного імунітету перш за все за рахунок збільшення ранніх та імунних інтерферонів, стимуляції факторів вродженого та специфічного імунітету: цитолітичної активності природних та Т-кілерів, а також фагоцитуюючих клітин (Г.М. Драннік, 2006; А.Г. Волков и соавт., 2007).

Все це зумовлює пошук патогенетичних підходів до комплексного лікування запальних процесів у верхніх дихальних шляхах, зокрема при синуситах, особливо при наявності ВЕБ-інфекції.

У пошуках засобів для патогенетичного лікування хронічних синуситів із герпесвірусною, а саме ВЕБ-інфекцією, ми звернули увагу на гропринозин - комплексний препарат із подвійною дією: противірусною та імуностимулюючою. Він має виражені інтерфероногенні властивості та може використовуватись у комплексній терапії з антибіотиками та іншими лікарськими засобами (В.М. Земсков, 1989). Із метою підвищення ефективності терапії запальних захворювань, особливо при наявності вірусів, за рахунок активації факторів місцевого імунітету, ми використали препарат дібазол (Д.І. Заболотний та співавт., 2002, 2005, 2007; О.Ф. Мельников и соавт., 2002, 2007; И.И. Сахарчук, 2007).

У зв'язку з цим, доцільним є вивчення клінічних та імунологічних особливостей хронічних синуситів при виявленні ВЕБ-інфекції та розробка патогенетично обґрунтованих та ефективних методів лікування даної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційне дослідження є складовою частиною науково-дослідної тематики ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» «Роль вірусів у розвитку запальних процесів верхніх дихальних шляхів і вуха», № держреєстрації 0106U000407.

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на хронічний катаральний синусит (ХКС) із ВЕБ-інфекцією.

Завдання дослідження.

1. Встановити особливості клінічного перебігу та діагностики хронічних катаральних синуситів при наявності ВЕБ-інфекції.

2. Дати оцінку стану місцевого та системного імунітету хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

3. Обґрунтувати використання імуномодулюючих засобів у комплексному лікуванні хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

4. Оцінити ефективність лікування цієї категорії хворих при застосуванні імуномодуляторів.

Об'єкт дослідження: хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

Предмет дослідження: стан хворих, показники місцевого та системного імунітету у хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, експериментальні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено особливості клінічного перебігу хронічного катарального синуситу із ВЕБ-інфекцією, основними з яких є тривалий анамнез захворювання, більш часті рецидиви та пролонгований перебіг загострень, відсутність стійкої ремісії, збільшені задньошийні лімфатичні вузли, моноцитоз та лімфоцитоз у загальному аналізі крові.

За допомогою реакції імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції було виявлено досить високий рівень інфікованості хворих на хронічний катаральний синусит ВЕБ-інфекцією.

Визначені відхилення в параметрах місцевого імунітету у хворих на хронічний катаральний синусит, а саме: зниження вмісту slgА і відносного вмісту числа лімфоцитів у ротоглотковому секреті при одночасному підвищенні рівня прозапальних цитокінів та моноцитів.

Показано зниження кількісних і функціональних показників Т-клітинної ланки імунітету, природної цитотоксичності клітин та підвищення концентрації г-інтерферону.

Проведено тестування in vitro клітинних факторів антивірусного захисту при дії на клітини різних груп імуномодуляторів та відібрано найбільш ефективні з них - дібазол та гропринозин.

Вперше дана розгорнута порівняльна клініко-імунологічна характеристика хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією після лікування гропринозином і дібазолом.

Розроблено клініко-імунологічний діагностичний алгоритм для оцінки ефективності лікування хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

Практичне значення одержаних результатів. Представлені нові дані про стан імунної системи у хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

Розроблено клініко-імунологічні критерії на основі клінічних та імунологічних тестів для діагностики стану організму при хронічному катаральному синуситі з ВЕБ-інфекцією.

Створена ефективна та проста технологія комплексного лікування хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

Розроблено практичні рекомендації щодо використання гропринозину та дібазолу в комплексному лікуванні хворих із загостренням хронічного катарального синуситу з ВЕБ-інфекцією.

Впровадження результатів досліджень. Комплексне лікування хворих на хронічний катаральний синусит з ВЕБ-інфекцією із застосуванням гропринозину та дібазолу проводиться у відділенні запальних захворювань ЛОР-органів ДУ «Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», у центрі мікро- та реконструктивної хірургії ЛОР-органів Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертантка створила методологічну основу роботи, адекватну поставленій меті та завданням дисертації. Персонально проаналізувала наукову літературу з вказаної проблеми. Автор безпосередньо проводила обстеження, лікування, динамічне спостереження за хворими, розробила спосіб удосконалення комплексного консервативного лікування хворих із загостренням хронічного катарального синуситу з ВЕБ-інфекцією із застосуванням гропринозину та дібазолу. Експериментальні та імунологічні дослідження виконано на базі лабораторії патофізіології та імунології ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України». Автор самостійно провела статистичну обробку, аналіз і наукову інтерпретацію отриманих даних, розробила висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях Івано-Франківського обласного науково-практичного товариства оториноларингологів (Івано-Франківськ, 2006-2008); 7-й міждисциплінарній науково-практичній конференції «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекції» (Київ, 20-21 грудня 2006 р.); 21-й Асамблеї Міжнародної Академії оториноларингології - хірургії голови і шиї та Щорічній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Запальні та алергічні захворювання ЛОР-органів» (Місхор, 20-23 травня 2007 р.); 10-й Українській науково-пактичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 22-23 квітня 2008 р.); Щорічній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Стандарти діагностики та лікування в оториноларингології» (Черкаси, 12-13 травня 2008 р.); Щорічній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Нові технології в отоларингології. Сучасні методи фармакотерапії в отоларингології» (Ялта, 13-14 жовтня 2008 р.); 8-й міждисциплінарній науково-практичній конференції «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекції» (Київ, 25-26 листопада 2008 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих наукових праць, у тому числі 5 статей у фахових науково-практичних виданнях, внесених до переліку ВАК України; 6 тез у матеріалах конференцій. Отримано один деклараційний патент України на винахід «Спосіб лікування хворих на хронічний риносинуїт із наявністю ВЕБ-інфекції» № 33992.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 36 таблицями та 17 рисунками. Список використаних літературних джерел містить 231 найменування, у тому числі 59 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Матеріали, представлені в цій роботі, отримані при обстеженні 120 хворих на хронічний катаральний синусит у стадії загострення, з яких у 90 осіб методами імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) була виявлена ВЕБ-інфекція, а в 30 хворих така інфекція не була виявлена, під час проведення курсу лікування в центрі мікро- та реконструктивної хірургії ЛОР-органів Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, у відділенні запальних захворювань ЛОР-органів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України». Також було обстежено 20 осіб, які склали групу практично здорових донорів.

Експериментальні дослідження проведені in vitro на клітинах крові хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією для визначення впливу різноманітних імуномодуляторів на експресію антигенів CD-2, 4, 16, 25. Проведення такого набору експериментальних досліджень дозволило орієнтуватись у виборі препаратів для застосування в комплексній терапії хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією.

Використаний у роботі комплекс клінічних обстежень складався з вивчення скарг, огляду ЛОР-органів, дослідження транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа, нюхової та всмоктувальної функцій слизової оболонки носа, оцінки стану носового дихання, ендоскопічного дослідження порожнини носа, рентгенографії приносових пазух.

Лабораторні дослідження включали в себе загальний аналіз крові, мікробіологічне дослідження мазків зі слизової оболонки носа. Для виявлення ВЕБ-інфекції використовували реакцію імуноферментного аналізу та полімеразну ланцюгову реакцію.

Імунологічні дослідження проведені з використанням методик різного рівня, відповідно до сучасних вимог клінічної імунології. Всі вони були виконані на базі лабораторії патофізіології і імунології ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» з врахуванням рекомендацій по визначенню імунного статусу людини та його оцінки (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2000; К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003; Л.В. Ковальчук, 2003; О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2003).

Визначали наступні кількісні та функціональні параметри клітинного і гуморального імунітету: кількісний вміст в крові Т- і В-клітин (CD2 і CD20), функціональну активність лімфоцитів крові, ПЦК, ВГЛ, концентрацію в сироватці крові імуноглобулінів класів M, G, A, ЦІК, лактоферина, цитокінів (інтерлейкіна-1в, інтерлейкіна-8, г-інтерферону).

В ротоглотковому секреті вивчали рівні секреторної та мономерної форм IgA, лактоферина, інтерлейкіна-1в. Також визначали клітинний склад ротоглоткового секрету.

Дані клінічних та лабораторних досліджень статистично оброблялись із застосовуванням непараметричного критерію оцінки результатів клініко-імунологічних і експериментальних даних «U» (Вілкоксонна-Манна-Уїтні) а також з урахуванням параметричного критерію Стьюдента та методу кутового перетворення по Фішеру (Е.В. Гублер,1978).

Препарати, які використовувались при виконанні роботи.

У комплексному лікуванні хворих на хронічний катаральний синусит, поряд із стандартною терапією, використовувався гропринозин та дібазол.

Дібазол застосовувався місцево, для орошення порожнини носа, у вигляді 0,01 % розчину, витрачаючи 10 мл препарату за один сеанс.

Із засобів для загальної імунокорекції використовували гропринозин - комплексний препарат із подвійною дією: противірусною та імуностимулюючою.

Гропринозин застосовували перорально із розрахунку 500 мг (1 табл.) на 10 кг маси тіла в три прийоми протягом 10 днів.

Стандартне консервативне лікування хворих на хронічний катаральний синусит включало: антибактеріальну терапію - амоксицилін/клавуланат по 500 мг 3 рази на день, гіпосенсибілізуючу терапію - лоратидин по 1 таблетці на день, судинозвужуючі краплі для носа - фармазолін 0,1 % по 2-3 краплі в кожний носовий хід 3 рази на день, вітамінотерапія - вітамін С по 1 г на день 7 днів.

Результати власних досліджень. Проведені обстеження усіх 120 хворих на хронічний катаральний синусит. Вік хворих коливався в межах від 17 до 50 років, серед них було 49 (40,8 %) осіб чоловічої статі та 71 (59,2 %) - жіночої.

Основними скаргами у них були: виділення з носа - у 113 осіб (94,1 %), відсутність - у 13 (10,8 %) чи виражене утруднення носового дихання - у 98 (81,7 %), загальна слабкість - у 92 (76,6 %), гіпосмія - у 117 (97,5 %), зниження працездатності - у 67 (55,8 %), підвищення температури тіла до субфібрильної - у 72 (60 %).

У 77,4 % осіб хронічний катаральний синусит загострювався 3-4 рази на рік. Другу за чисельністю групу (14,1 %) склали пацієнти із частотою загострень 5 разів на рік.

При ендоскопічному обстеженні носової порожнини у всіх пацієнтів була типова картина хронічного катарального синуситу в стадії загострення: набряк, гіперемія та інфільтрація слизової оболонки порожнини носа, особливо в ділянці середнього носового ходу, помірна кількість слизових виділень у середньому та загальному носових ходах.

Рентгенографія приносових пазух проводилась всім пацієнтам на момент звернення. На рентгенограмах визначалось виражене в різній ступені зниження пневматизації пазух: верхньощелепових пазух - у 78 (65 %) осіб, верхньощелепових пазух та клітин решітчастого лабіринту - у 42 (35 %).

У загальному аналізі крові помірний лейкоцитоз (від 9,8 до 11,5*10⁹) спостерігався у 31 (25,8 %) пацієнта, у 43 (35,8 %) хворих була прискорена ШОЕ (від 17 до 26 мм/год). Слід відмітити збільшення кількості моноцитів та лімфоцитів у 57 (47,5 %) хворих.

При дослідженні периферичних лімфатичних вузлів (передньо- та задньо шийних, підщелепових) у 57 пацієнтів (47,5 %) спостерігались збільшені задньо шийні лімфатичні вузли.

При дослідженні транспортної активності миготливого епітелію отримано результати, які свідчать про зниження мукоциліарного кліренсу у всіх пацієнтів: у 33 (27,5 %) хворих швидкість переміщення крихти сахарину відповідала ІІ ступеню транспортної активності, а у 87 (72,5 %) осіб - ІІІ ступеню.

Основним критерієм для встановлення діагнозу інфікування ВЕБ були дані реакції імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції.

За даними реакції імуноферментного аналізу у 90 хворих на хронічний катаральний синусит із 120 (75 %) виявлено lg до вірусу Епштейн-Барр, із них у 84 (70 %) виявлено lgG-антитіла до ядерного (anti-EBNA lgG) та до раннього (anti-EA lgG) антигенів, у 6 (5 %) - виявлено lgM (anti-VCA lgM). Дані представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Результати серологічних досліджень хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією

Хворі на ХКС з ВЕБ- інфекцією	Маркерограми
	anti-VCA lgM+	anti-EA lgG+ anti-EBNA lgG+
Всього хворих (n=90)	Абс.	%	Абс.	%
	6	5	84	70

Виявлення у хворих, поряд із нуклеарними, ранніх антигенів свідчить про реактивацію хронічної ВЕБ-інфекції.

Позитивний результат ПЛР щодо виявлення ДНК ВЕБ у пацієнтів на ХКС отримано у 68 хворих із 120 (56,7 %), у 52 хворих (43,3 %) ця реакція «негативна» до ВЕБ.

6 пацієнтів, у яких виявлено lgM, що вказує на ранню первинну ВЕБ- інфекцію, та «позитивна» ПЛР до ВЕБ були виключені з дослідження.

Аналіз отриманих даних свідчить про досить високий рівень інфікованості хворих на хронічний катаральний синусит ВЕБ-інфекцією, який становить 75 % від загальної кількості за даними ІФА, що дозволяє зробити припущення про його можливу роль у ґенезі цих захворювань.

Тому дослідження на ВЕБ певного контингенту хворих на ХКС, які мають пролонгований перебіг хвороби та не піддаються класичному лікуванню, є доцільним.

При проведенні порівняльної оцінки суб'єктивних та об'єктивних симптомів захворювання у хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ- інфекцією та без неї виявлено, що у більшого відсотка хворих на ХКС із ВЕБ- інфекцією були скарги на стікання ексудату по задній стінці глотки, загальну слабість, підвищення температури тіла до субфібрильної, в порівнянні з пацієнтами без ВЕБ-інфекції (табл. 2).

Таблиця 2 Скарги хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією та без неї

Скарги	ХКС (n =30)	ХКС+ВЕБ (n =84)
Виділення з порожнини носа	100 %	100 %
Стікання ексудату по задній стінці глотки	3,3 %	67,9 %
Утруднення носового дихання	100 %	100 %
Гіпосмія	93,3 %	94,0 %
Головний біль	66,6 %	53,6 %
Загальна слабість	26,7 %	100 %
Зниження працездатності	26,7 %	79,8 %
Підвищення температури тіла до субфібрильної	33,4 %	95,2 %
Підвищення температури тіла до 380С	66,6 %	4,8 %

При об'єктивному обстеженні хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією звертає на себе увагу гіперемія слизової оболонки носової порожнини з вираженим судинним малюнком та набряком, збільшені задньошийні лімфатичні вузли.

У загальному аналізі крові хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією спостерігається збільшення моноцитів та лімфоцитів.

У більшості хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією відмічалось зниження мукоциліарного кліренсу: швидкість переміщення крихти сахарину відповідала II та III ступеню транспортної активності у 100 % пацієнтів (табл. 3).

Таблиця 3. Дослідження транспортної активності миготливого епітелію хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією та без неї

Порушення транспортної активності миготливого епітелію	ХКС (n=30)	ХКС+ВЕБ (n=84)
I ступінь	20,5 %	-
II ступінь	46,1 %	32,1 %
III ступінь	33,4 %	67,9 %

Порівняльна оцінка суб'єктивних та об'єктивних симптомів захворювання у хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією та без неї проводилась також за допомогою методу бальної оцінки стану хворих, який був запропонований Г.Д. Тарасовою (2007) та Д.І. Заболотним та співавторами (2008). При аналізі проявів хронічного катарального синуситу у хворих із ВЕБ-інфекцією, у порівнянні з хворими без ВЕБ-інфекції, виявлено особливості клініки та перебігу, які відрізняються від класичних, а саме: тривалий анамнез захворювання, більш часті рецидиви та пролонгований перебіг загострень, відсутність стійкої ремісії.

Таким чином, проведені обстеження хворих на ХКС свідчать про те, що наявність ВЕБ-інфекції впливає на клінічну картину та перебіг цього захворювання.

При дослідженні стану факторів місцевого і системного імунітету хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією та без неї були доведені загальні закономірності у відхиленнях від нормальних параметрів імунітету при запальних захворюваннях носа та приносових пазух (М.М. Кобицький, 2005). При цьому більш значимими були відхилення в параметрах, які характеризують стан місцевого імунітету, що узгоджується з концепцією імунодіагностики організму за імунологічною характеристикою секретів і, зокрема, ротоглоткового секрету при інфекційно-запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів (О.Ф. Мельников, 2007).

Найбільш вираженими ознаками у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією на відміну від ХКС без ВЕБ-інфекції, були відхилення у факторах, які забезпечують противірусну резистентність: зниження числа великих гранулярних лімфоцитів (ВГЛ) і Т-лімфоцитів, пригнічення функціональної активності ПЦК.

Проведені дослідження дозволяють вважати, що у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією має місце зниження механізмів імунологічного захисту слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, що зумовлено зниженням секреторного lgA в слині, числа лімфоцитів у ній. А збільшення рівня прозапальних факторів (інтерлейкіна-1в, концентрації lgG, нейтрофілів і моноцитів) розглядається як підсилення локальних проявів запального процесу, який є одним із складних неспецифічних механізмів імунітету.

Наявність у хворих на ХКС ВЕБ-інфекції здійснює депресивний вплив на механізми специфічного імунітету (Г.М. Драннік, 2006 ; Р.Б. Чхеттані, 2002; Н.В. Соловьева и соавт., 2005). Разом із тим високий рівень г-інтерферону в сироватці крові свідчить про активність інтерфероногенезу, ймовірно, за рахунок вірусної стимуляції і недостатньої рецепції цього цитокіна клітинами-кілерами.

Таблиця 4. Вміст Т- і В-лімфоцитів, великих гранулярних лімфоцитів у периферичній крові та імуноглобулінів класу A в ротоглотковому секреті хворих на ХКС різних груп і пацієнтів контрольної групи

Групи хворих	Т-лімфоцити, %	В-лімфоцити, %	slgA	lgA	ВГЛ, %
Контроль	45,6±6,2	13,5±3,2	1,25±0,9	0,26±0,1	2,5±0,5
ХКС	38,7±10,5	12,8±2,9	0,95±0,3	0,18±0,1	0,9±0,3
ХКС+ВЕБ	30,5±6,4*	10,6±2,1	0,7±0,2*	0,35±0,1	0,5*±0,1

Примітка: * - р<0,05 достовірно по відношенню до контролю.

Вивчення клітинного складу ротоглоткового секрету у хворих обстежуваних груп показало, що при обох формах ХКС у порівнянні з контролем переважали нейтрофільні лейкоцити. Особливістю клітинного складу при ХКС із ВЕБ-інфекцією є низький вміст у ротоглотковому секреті лімфоцитів і поява клітин моноцитарного ряду.

Експериментальне дослідження in vitro були проведені на клітинах крові хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією для визначення впливу різноманітних імуномодуляторів на експресію антигенів CD-2, 4, 16, 25, їх функціональних властивостей - активності природніх цитотоксичних клітин, фагоцитозу, продукції в нестимульованій клітинній культурі б- та г-інтерферонів. Проведення такого набору експериментальних досліджень дозволило орієнтуватись у виборі препаратів для застосування в комплексній терапії хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією.

Для вибору оптимального препарату для лікування хворих ХКС із ВЕБ-інфекцією були використані такі методи тестування:

– визначення числа клітин периферичної крові хворих на ХКС із кластерами диференціації CD2+, CD4+, CD16+, CD25+ до і після інкубації in vitro із різними препаратами;

– дослідження активності ПЦК клітин крові від хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією відносно еритроцитарних мішеней при інкубації з різними імуномодуляторами;

– зміна фагоцитарної активності клітин крові за рівнем фагоцитарного індексу (середнє число часток латексу, фагоцитоване одним фагоцитом крові);

– вивчення продукції цитокінів: - і г-інтерферонів в аналогічних умовах. При цьому використовували культури клітин крові хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією в період клінічної ремісії, які не були стимульовані міогеном.

З імуномодуляторів були апробовані такі:

– Тіатриазолін, виробництва фірми «Галичфарм», використовували 1 % розчин в ампулах (Україна);

– Гропринозин по 0,5 г в таблетках, виробництва фірми «Polfa» (Польща), використовували екстракти з пігулок у вигляді 1 % стерилізованого розчину (фільтри Millipore, Austria);

– Тимоген - синтетичний тимоміметик виробництва «Дніпрофарм», 0,01 % розчин (Україна);

– Дібазол - 2 % розчин в ампулах, виробництва ВАТ «Дарниця» (Україна);

– Імунофан - 50 мкг/ мл ТОВ НВП «Біонокс» (Росія). Препарат використовували в концентраціях 5 мкг на 1 мл живильного середовища, що містить 1 млн мононуклеарів.

Зважаючи на позитивний вплив досліджених препаратів на експресію різних антигенів і на нормалізацію функцій імунокомпетентних клітин, а саме: активність Т-клітинної ланки імунітету та ПЦК, які значною мірою пригнічені у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією, проте відіграють важливу роль у противірусному імунітеті, нами для використання в комплексній терапії були відібрані гропринозин і дібазол, що і стало обґрунтуванням використання цих препаратів при лікуванні хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією.

Для подальшого лікування були відібрані 84 хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією. Із метою проведення порівняльного аналізу, перед початком лікування, всі пацієнти були розподілені на 3 групи, які практично не відрізнялись за віковими показниками, статтю та тривалістю захворювання. При розподілі пацієнтів на групи було враховано показники ПЛР та схему лікування (табл. 5).

Таблиця 5. Розподіл хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією на групи, в залежності від проведеної терапії

Групи хворих	n	Лікування
		Системне (прийом препарату per os)	Місцеве (орошення носової порожнини)
I	n=31	Стандартне лікування + гропринозин	Розчин дібазолу 0,01 %
II	n=31	Стандартне лікування + гропринозин	Розчин NaCl 0,9 %
III	n=22	Стандартне лікування	Розчин NaCl 0,9 %

Першу групу склали хворі на ХКС з ПЛР «+», яким проводилось стандартне консервативне лікування, яке поєднувалось із пероральним прийомом гропринозину та місцевим використанням 0,01 % розчину дібазолу.

Другу групу склали хворі на ХКС з ПЛР «+», які, крім стандартної терапії отримували гропринозин перорально, а місцево використовували 0,09 % розчин NaCl.

Третю групу - хворі на ХКС з ПЛР «-», які отримували стандартне лікування без застосування імуномодуляторів, із місцевим використанням 0,09 % розчину NaCl.

Висновки про клінічну ефективність лікування хворих різних груп робились на основі аналізу суб'єктивних та об'єктивних показників захворювання до лікування та на 4-й і 10-й день від початку терапії.

Аналіз динаміки суб'єктивних та об'єктивних показників хронічного катарального синуситу дозволив встановити, що достовірно позитивна динаміка у хворих у групах, де проводилось лікування з використанням імуномодуляторів, а найкращі результати спостерігались у групі, де проводилось місцеве використання 0,01 % розчину дібазолу.

Проведені протягом 6 та 12 місяців спостереження за цією категорією хворих, які лікувались із використанням запропонованих препаратів, показало, що в групі з використанням гропринозину та місцево розчину дібазолу мала місце незначна кількість випадків загострень хронічного катарального синуситу (через 6 місяців - у 1 (3,2 %) пацієнта, через 12 місяців - у 5 (16,1 %).

Додатковим підтвердженням позитивного впливу комбінованої терапії є показники полімеразної ланцюгової реакції та реакції імуноферментного аналізу.

При проведенні полімеразної ланцюгової реакції, встановлено, що у хворих II групи, яка отримувала тільки гропринозин, у 9,7 % (3 хворих) ПЛР «позитивна». У хворих I групи, яка отримувала гропринозин та дібазол, ПЛР залишилась «позитивна» тільки у 3,2 % (1 хворий).

Аналізуючи показники реакції імуноферментного аналізу (lgG) у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією, можна спостерігати, що у хворих I групи спостерігалось зниження показника NAlgG в середньому на 28,1 %, у хворих II групи - на 19 %, у хворих III групи, які не отримували імуномодуляторів, рівень NAIgG залишився практично без змін (початковий рівень NAIgG до лікування становив, в середньому, 45,9 од. опт. щільн.). Ранні антигени EAlgG після проведення лікування були виявлені у 1 (3,2 %) хворого I групи, 3 (9,7 %) хворих II групи та 13 (59 %) хворих III групи.

Отже, наприкінці лікування (10-й день) відмічається достовірно позитивна динаміка у хворих у групах, де проводилось лікування з використанням імуномодуляторів, а найкращі результати спостерігались у групі, де проводилось місцеве використання 0,01 % розчину дібазолу та пероральне використання гропринозину.

Імунологічними дослідженнями у групі хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією, яким проводилось поєднане застосування гропринозину та дібазолу, виявлено відновлення концентрації секреторного IgA та нормалізація рівня 1gG. Концентрація лактоферину у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією була значно нижчою в порівнянні з контролем та суттєво не змінювалась ні в одній із груп у результаті лікування.

Таблиця 6. Вміст імуноглобулінів класу А в ротоглотковому секреті та ВГЛ і Т-лімфоцитів у периферичній крові у хворих на ХКС з ВЕБ-інфекцією та у пацієнтів контрольної групи

Групи	Імуноглобуліни, г /л	Т-лімфоцити	ВГЛ, %
	slgA	lgA
Контроль	1,25+0,2	0,26+0,1	45,6+10,2	2,5+0,5
ХКС+ВЕБ до лікування	0,7+0,2*	0,35+0,1	30,5+6,4*	0,5+0,1*
I група	0,95+0,1	0	47,0+8,2	0,95+0,3
II група	0,75+0,3	0,2+0,06	50,2+10,2	0,9+0,4
III група	0,8+0,1	0,4+0,1	33,2+5,8*	0,65+0,2

Примітка: * - Р<0,05 достовірно по відношенню до контролю.

Визначення вмісту основних субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією показало відновлення кількості Т-лімфоцитів до рівня контролю при проведенні лікування хворих як в І групі, так і в ІІ групі. Число ВГЛ та їх функціональна активність також частково відновлювались тільки при використанні імуномодуляторів в І-й і ІІ-й групах. Кількість В-лімфоцитів хворих на ХКС і здорових мало відрізнялася між собою при всіх варіантах терапії.

Визначення концентрації цитокінів у сироватці крові у всіх обстежених груп дозволило виявити, що концентрація інтерлейкіна-1в знижувалася до рівня контрольних значень тільки в третій групі, тоді як рівні г-інтерферону та інтерлейкіна-8 не мали навіть тенденції до зниження при всіх варіантах терапії.

Проведені дослідження імунологічних факторів місцевого і системного імунітету при лікуванні хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією із застосуванням імуномодуляторів і без них, показали, що оптимальним є використання гропринозину з локальною дією на слизову оболонку носової порожнини 0,01 % розчину дібазолу.

Таким чином, виходячи з отриманих результатів, запропонований метод лікування хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ інфекцією з використанням, поряд із стандартною терапією, гропринозину та дібазолу, можна розглядати як ефективний, патогенетично обґрунтований метод терапії при цьому захворюванні, який може широко використовуватись як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота спрямована на вирішення актуального завдання оториноларингології, а саме удосконалення діагностики та лікування хворих на хронічний катаральний синусит із Епштейн-Барр вірусною інфекцією. На підставі проведеного дослідження встановлено особливості клінічного перебігу та визначені відхилення в основних параметрах місцевого та системного імунітету. Запропонована технологія комплексного лікування хворих на хронічний катаральний синусит із Епштейн-Барр вірусною інфекцією.

1. Особливостями клінічного перебігу хронічного синуситу з ВЕБ-інфекцією є тривалий анамнез захворювання, більш часті рецидиви, відсутність стійкої ремісії, гіперемія слизової оболонки носової порожнини з вираженим судинним малюнком, збільшені задньошийні лімфатичні вузли, моноцитоз та лімфоцитоз у загальному аналізі крові.

2. Основними методами для встановлення діагнозу інфікування ВЕБ є реакція імуноферментного аналізу та полімеразна ланцюгова реакція. За даними реакції ІФА у 84 (70 %) хворих виявлено lgG (нуклеарні та ранні), у 6 (5 %) - lgM до ВЕБ. У 68 хворих із 120 (56,7 %) - ПЛР «позитивна» до ВЕБ, у 52 хворих (43,3 %) ця реакція «негативна» до ВЕБ.

3. Основними відхиленнями у системному імунітеті у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією є зниження факторів клітинного противірусного імунітету: ВГЛ і Т-лімфоцитів, зниження цитолітичної активності природних кілерних клітин і підвищення концентрації г-інтерферону.

4. Наявність ВЕБ-інфекції у хворих на ХКС супроводжувалась зниженням показників місцевого імунітету як гуморального, так і клітинного: зниження концентрації slgА і числа лімфоцитів у ротоглотковому секреті при одночасному підвищенні рівня прозапальних цитокінів та моноцитів.

5. В експерименті in vitro на клітинах крові хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією доведено, що за сумою позитивних впливів на експресію різних антигенів та на нормалізацію функцій імунокомпетентних клітин, особливо тих, які відіграють важливу роль у противірусному імунітеті, найбільш ефективними препаратами є гропринозин та дібазол.

6. При проведенні локально-системної імуномодулюючої терапії у хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією виникла достовірна нормалізація факторів місцевого імунітету (sIgA, інтерлейкіна-1в, рівня клітин ротоглоткового секрету), а також активація функціональної активності природних цитотоксичних клітин крові.

7. При наявності у хворих на хронічний катаральний синусит ВЕБ-інфекції найбільш ефективною є, поряд із традиційним лікуванням, одночасна локальна терапія 0,01 % розчином дібазолу разом із системним використанням гропринозину. Покращення клінічного перебігу хронічного катарального синуситу із ВЕБ-інфекцією поєднувалось із нормалізацією показників як системного, так і місцевого гуморального імунітету, а також тривалою ремісією захворювання.

Практичні рекомендації

1. За наявності у хворих на хронічний катаральний синусит тривалого анамнезу захворювання, більш частих рецидивів та відсутності стійкої ремісії доречно застосовувати реакції (ІФА та ПЛР) на наявність ВЕБ-інфекції.

2. Одним із простих імунодіагностичних підходів є дослідження факторів місцевого імунітету за аналізом ротоглоткового секрету на наявність секреторного IgA, лактоферина, інтерлейкіна-1в та співвідношення епітеліальних, «запальних» і лімфоїдних клітин.

3. При виявленні ВЕБ-інфекції у хворих на хронічний катаральний синусит до складу комплексної терапії необхідно включати системне застосування гропринозину та місцеве застосування дібазолу.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Заболотный Д. И. Исследование влияния различных иммунотропных препаратов на формирование клеточных противовирусных факторов небных миндалин человека in vitro / Д. И. Заболотный, О. Ф. Мельников, Н. А. Комашко // Ринологія. - 2007. - № 2. - С. 12-16. Дисертантка брала участь в експериментальних дослідженнях, написанні статті.

2. Мельников О. Ф. Состояние гуморальных факторов иммунитета у больных хроническим катаральным ринитом с серопозитивной реакции на вирусы герпеса 1 и 2 типов и Эпштейн-Барра / О. Ф. Мельников, Н. А. Комашко // Ринологія. - 2007. - № 4. - С. 10-13. Дисертантка брала участь в експериментальних дослідженнях, проводила відбір та клінічне обстеження хворих, написання статті.

3. Комашко Н. А. Особливості перебігу та діагностики хронічного риносинуїту у пацієнтів із супутньою ВЕБ-інфекцією / Н. А. Комашко // Ринологія. - 2008. - № 3. - С.15-20.

4. Комашко Н. А. Оцінка ефективності комплексного лікування хворих на хронічний катаральний риносинуїт із супутньою ВЕБ-інфекцією гропринозином та дібазолом / Н. А. Комашко // Ринологія. - 2008. - № 4. - С. 7-12.

5. Мельников О. Ф. Иммунологические критерии оценки эффективности лечения больных хроническим катаральным ринитом при серопозитивной реакции на вирус Эпштейн-Барра / О. Ф. Мельников, Д. И. Заболотный, Н. А. Комашко // Імунологія та алергологія. - 2008. - № 4. - С. 16-20. Дисертанткою проведено відбір, клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті.

6. Пат. 33992 Україна, МКП A61P 31/12, A61P 37/02. Спосіб лікування хворих на хронічний риносинуїт із наявністю ВЕБ інфекції / Мельников О. Ф., Заболотный Д. И., Комашко Н.А. ; заявник і патентовласник ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України». - № u2008 01 508 ; заявл. 7.02.2008 ; опублік. 25.07.2008, Бюл. № 14.

7. Комашко Н. А. Концентрация лактоферрина, интерлейкина-1в и г-интерферона в сиворотке крови больных риносинуситами с серопозитивной реакцией на вирусы / Н. А. Комашко, О. Ф. Мельников // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 4. - С. 115. Дисертантка брала участь в експериментальних дослідженнях, написанні тез.

8. Заболотный Д. И. Влияние ex vivo иммуномодуляторов на цитотоксические клетки крови больных хроническим риносинуитом с серопозитивной реакцией на вирусы / Д. И. Заболотный, Т. А. Заяц, Н. А. Комашко, О. Ф. Мельников // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - № 3-с. - С. 104. Дисертантка брала участь в експериментальних дослідженнях, написанні тез.

9. Комашко Н. А. Влияния комплексного лечения больных хроническими риносинуситами с серопозитивной реакцией на вирус Эпштейн-Барр с применением дибазола и гропринозина на уровень цитокинов сыворотки крови / Н. А. Комашко, О. Ф. Мельников // Імунологія та алергологія. - 2008. - № 1. - С. 51-52. Дисертанткою проведено відбір, клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

10. Комашко Н. А. Виявлення герпесвірусної інфекції у хворих хронічним риносинуїтом / Н. А. Комашко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2008. - № 3-с. - С. 68.

11. Мельников О. Ф. Обоснование иммунофармакотерапии больных хроническим катаральным ринитом при наличии серопозитивной реакции на вирусы герпеса / О. Ф. Мельников, Н. А. Комашко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2008. - № 5-с. - С. 106. Дисертанткою проведено відбір, клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання тез.

12. Комашко Н. А. Иммунологическая характеристика больных хроническим риносинуитом при наличии вирусов герпеса / Н. А. Комашко, О. Ф. Мельников, М. Д. Тимченко, В. И. Левандовская // Імунологія та алергологія. - 2008. - № 3. - С. 87-88. Дисертантка брала участь в експериментальних дослідженнях, проводила відбір та клінічне обстеження хворих, написанні тез.

АНОТАЦІЯ

Комашко Н. А. Лікування хворих на хронічний катаральний синусит з Епштейн-Барр вірусною інфекцією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України», Київ, 2009.

Дисертаційна робота спрямована на удосконалення діагностики та лікування хворих на хронічний катаральний синусит із Епштейн-Барр вірусною інфекцією.

Методами полімеразної ланцюгової реакції та імуноферментним аналізом доведено високий рівень інфікованості хворих на хронічний катаральний синусит ВЕБ-інфекцією.

Встановлено, що наявність ВЕБ-інфекції впливає на клінічну картину та перебіг хронічного синуситу.

Визначені відхилення в основних параметрах системного імунітету: зниження кількості ВГЛ і Т-лімфоцитів, цитолітичної активності ПЦК та підвищення концентрації г-інтерферону. Основними відхиленнями в місцевому імунітеті є зниження концентрації sIgA та підвищення рівня прозапальних цитокінів і моноцитів.

В експерименті in vitro на клітинах крові хворих на ХКС із ВЕБ-інфекцією доведено, що найбільш ефективними препаратами є гропринозин та дібазол. Запропонована технологія комплексного лікування хворих на хронічний катаральний синусит із ВЕБ-інфекцією показала хорошу терапевтичну ефективність, яка поєднувалась із нормалізацією показників як системного, так і місцевого гуморального імунітету, а також тривалою ремісією захворювання.

Ключові слова: катаральний хронічний синусит, Епштейн-Барр вірусна інфекція, полімеразна ланцюгова реакція, імуноферментний аналіз, місцевий та системний імунітет, гропринозин, дібазол.

АННОТАЦИЯ

Комашко Н. А. Лечение больных хроническим катаральным синуситом с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко АМН Украины», Киев, 2009.

В диссертационной работе разработаны вопросы повышения эффективности диагностики и лечения больных хроническим катаральным синуситом с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, а также особенности клинико-иммунологического статуса данной группы пациентов.

Материалы, представленные в данной работе, получены при обследовании 120 больных хроническим катаральным синуситом в стадии обострения. Из них у 90 пациентов была выявлена ВЭБ-инфекция, а у 30 - ВЭБ-инфекция не была выявлена. Также было обследовано 20 человек, которые сформировали группу практически здоровых доноров.

Используя методы имуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, доказан высокий уровень инфицированности больных хроническим катаральным синуситом ВЭБ-инфекцией. По данным реакции ИФА у 84 (70 %) больных выявлен lgG (нуклеарные и ранние), у 6 (5 %) - lgM к ВЭБ. У 68 больных из 120 (56,7 %) - ПЦР «положительная» к ВЭБ, у 52 больных (43,3 %) эта реакция «отрицательная» к ВЭБ.

Установлено, что наличие ВЭБ-инфекции влияет на клиническую картину и течение хронического синусита. Показано, что особенностями хронического синусита с ВЭБ-инфекцией являются более длительный анамнез заболевания, более частые рецидивы, отсутствие стойкой ремиссии, гиперемия слизистой оболочки носовой полости с выраженным сосудистым рисунком, увеличение заднешейных лимфатических узлов, моноцитоз и лимфоцитоз в общем анализе крови.

Показано, что основными отклонениями в системном иммунитете у больных ХКС с ВЭБ-инфекцией было снижение уровня факторов клеточного противовирусного иммунитета: количества БГЛ и Т-лимфоцитов, снижение цитолитической активности натуральных цитотоксических клеток, а также увеличение концентрации г-интерферона.

Основными отклонениями в местном иммунитете было снижение концентрации секреторного IgA при одновременном увеличении уровня провоспалительных цитокинов и моноцитов.

В эксперименте in vitro на клетках крови больных ХКС с ВЭБ-инфекцией доказано, что по сумме положительных влияний на экспрессию различных антигенов и на нормализацию функции иммунокомпетентных клеток, особенно тех, которые играют важную роль в противовирусном иммунитете, наиболее эффективными препаратами являются гропринозин и дибазол.

Результаты в клинике были получены при обследовании и лечении 84 больных ХКС с ВЭБ-инфекцией. Перед проведением лечения все пациенты были разделены на 3 группы, которые практически не отличались по возрасту, полу и длительности заболевания. Также при разделе пациентов на группы были учтены показатели ПЦР и схема лечения.

В I-ю группу вошли больных ХКС с ПЦР «+», которым к стандартному консервативному лечению добавляли пероральный прием гропринозина и местно - 0,01 % раствор дибазола.

Во II-ю группу вошли пациенты с ХКС и ПЦР «+», которые кроме стандартной терапии получали гропринозин перорально и местно - 0,09 % раствор NaCl.

В III-ю группу вошли больные с ХКС и ПЦР «-», которые получали стандартное лечение без использования иммуномодуляторов, а в качестве местной терапии использовали 0,09 % раствор NaCl.

Анализ динамики субъективных и объективных показателей хронического катарального синусита показал, что достоверно положительной была динамика у больных в группах, где проводилось лечение с использованием иммуномодуляторов, а наилучшие результаты наблюдались у группе, где в качестве локальной терапии использовался 0,01 % раствор дибазола.

Проведенные через 6 и 12 месяцев наблюдения за этой категорией больных, которые лечились с использованием предложенных препаратов, показали, что, в группе, где для лечения применялся гропринозин и местно раствор дибазола, имеет место наименьшее количество случаев обострения хронического катарального синусита (через 6 месяцев - у 1 (3,2 %) пациентов, через 12 месяцев - у 5 (16,1 %).

При проведении локально-системной иммуномодулирующей терапии больным ХКС с ВЭБ-инфекцией возникла нормализация факторов местного иммунитета (sIgA, интерлейкина-1в, уровня клеток ротоглоточного секрета), а также активации функциональной активности естественных цитотоксических клеток крови.

Использование иммуномодуляторов в комплексном лечении больных хроническим катаральным синуситом с ВЭБ-инфекцией (одновременная местная терапия 0,01 % раствором дибазола с системным использованием гропринозина) показало хорошую терапевтическую эффективность разработанной схемы лечения. Улучшение клинического течения хронического катарального синусита сопровождалось нормализацией показателей как системного, так и местного гуморального иммунитета, а также длительной ремиссией заболевания.

Ключевые слова: катаральный хронический синусит, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ, местный и системный иммунитет, гропринозин, дибазол, локальная фармакотерапия.

ANNOTATION

Komashko N. A. The treatment of patients with chronic catarrhal sinusitis in Epstein-Barr viral infection. - Manuscript.

The dissertation for candidate of Medical Sciences Degree in speciality 14.01.19 - otorhynolaryngology. - SI «The Institute of Otolaryngology named after prof. O. S. Kolomyichenko. The Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, 2009.

In the dissertation work the problems of the improvement of the diagnostics efficacy and treatment of the patients with chronic catarrhal sinusitis in Epstein-Barr viral infection were investigated.

The high level of infection of patients with chronic catarrhal sinusitis in Epstein-Barr viral infection was proved by methods of polymerase chain reaction and immunoenzymatik analysis.

It was established that EBV-infection influences much upon clinical picture and the course of the given disease.

The main disorders in the systemic immunity of patients with chronic catarrhal sinusitis in EBV-infection are: the decrease large granulocytes and T-lymphocytes, decrease of cytolitic activity of natural cytotoxic cells and the increase of г-interferon concentration.

The main disorders of the local immunity are the decrease of the sIgA concentration in the simultaneous increase of the anti-inflammatory cytokines and monocytes level.