Комплексна рентгенодіагностика раку легені в умовах Донбасу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ»

УДК: 616.24-006.6-073.75(477.61/.62)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Комплексна рентгенодіагностика раку легені в умовах донбасу

14.01.23 - Променева діагностика та променева терапія

Копитін Михайло Олександрович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент ШКОНДІН Леонід Олександрович, Луганський державний медичний університет, кафедра онкології, радіології та радіаційний медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ДИКАН Ірина Миколаївна, ДУ науково-практичний центр променевої діагностики АМН України, директор

доктор медичних наук, професор ГОНЧАР Олексій Андрійович Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика, професор кафедри променевої діагностики

Захист відбудеться « 25 » березня 2009 року о 13⁰⁰ годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в установі «Національний інститут раку» (03022, м. Київ, вул.. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Національний інститут раку» (03022, м. Київ, вул.. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий « 25 » лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д. 26.560.01 С. О. Родзаєвський

рак легеня рентгенологічний пиловий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак легені (РЛ) є однією з актуальніших проблем сучасної онкорадіології, важність якої не зменшується, незважаючи на науково-технічний прогрес і збільшення можливості діагностики. В останнє десятиріччя значно зросла кількість злоякісних новоутворень різної локалізації, у першу чергу - органів дихання. Тільки у 2007 році в Україні було зафіксовано 17624 випадків вперше виявлених таких пухлин. Найбільш високі показники випадків захворювання реєструються у промислових регіонах, а саме у Донбасі [Трунов Г.В., 2002; Нагорна А.М., 2005; Власов П. В., 2006; Пилипенко М.І., 2008].

Сьогодні доведена роль багатьох виробничих факторів у виникненні РЛ. Епідеміологічні дані вказують на підвищення ризику РЛ у зв'язку із забрудненням навколишнього повітря, головним джерелом якого у Донбасі є підприємства металургійної, коксохімічної та вугільної промисловості, теплові електростанції та автомобільний транспорт [Ганул В.Л., Киркилевский С.И., Ганул А.В., 2004; Федченко Г.Г. с соавт., 2004; Rowan S., 2007]. Особливе місце має розвиток РЛ на тлі професійної пилової патології органів дихання у шахтарів, велика кількість яких проживає в східній частині Донбасу, де розташована Луганська область [Кундиев Ю.И., Нагорная А.М., 2005].

В останні роки досягнені значні успіхи в галузі діагностичної радіології. Рентгенологічні методи дослідження, що засновані на нових принципах отримання інформації та формування зображення, визначили прогрес та підвищення ефективності своєчасної та уточненої діагностики захворювань легенів, в тому числі і злоякісних новоутворень.

Якщо розглядати значення рентгенологічних методів діагностики РЛ, то їхня роль не обмежується тільки питаннями діагностики. У більшості випадків потрібні додаткові дані про місцеве та віддалене поширення пухлини, що особливо проблематично на тлі професійної пилової патології [Іванков О.П., 2001].

Важливість вивчення та уточнення можливостей сучасних рентгенологічних методів у виявленні та диференціальній діагностиці РЛ, з урахуванням особливостей одного із регіонів Донбасу, де розташовані великі металургійні, коксохімічні та вугільні підприємства, обумовлюється тим, що діагностика РЛ утруднена й не достатньо розроблена. Але це питання можна вирішити, якщо використовувати раціональний підхід до комплексної рентгенологічної діагностики на основі сучасних методів візуалізації.

Усе сказане вище свідчить про актуальність цієї теми та диктує необхідність подальшого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у відповідності з планами науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету за № Державної реєстрації 0103U000335.

Мета дослідження є підвищення ефективності діагностики РЛ шляхом використання комплексу конвенційних та сучасного рентгенологічного метода візуалізації (цифрової флюорографії, цифрової рентгенографії, комп'ютерної томографії, спіральної комп'ютерної томографії та віртуальної бронхоскопії), серед пацієнтів з професійною пиловою патологією.

Завдання дослідження. Для досягнення поставленої мети визначені завдання:

1. Визначити особливості виникнення РЛ, його форм та локалізації серед мешканців екологічно несприятливого регіону Донбасу (Луганська область).

2. Оцінити діагностичну спроможність цифрових рентгенологічних досліджень (рентгенографія, флюорографія) на першому, скринінговому етапі обстеження осіб, що зайняті у шкідливих умовах праці.

3. Уточнити діагностичну ефективність СКТ-ВБС в діагностиці ЦРЛ на основі зіставлення даних з фібробронхоскопії та гістологічного дослідження.

4. Розробити оптимальний алгоритм використання рентгенологічних методів діагностики при обстеженні хворих з підозрою на РЛ.

Об'єкт дослідження - пацієнти з захворюваннями легень.

Предмет дослідження - патологічні прояви в легенях при РЛ та його ускладнення, зміни в легенях при професійних пилових захворюваннях.

Контрольна група - особи які мали професійні пилові захворювання легень, але не хворіли на РЛ.

Методи дослідження. Дослідження ґрунтується на даних клініко-лабораторних, ендоскопічних (фібробронхоскопія), рентгенологічних (конвенційна рентгенографія, томографія, цифрова флюорографія та рентгенографія, КТ, СКТ, ВБС), статистичних досліджень. Інформативність методу оцінювалась на підставі порівняння результатів рентгенологічного обстеження з даними гістологічного дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів полягає у

- вивчені закономірності виникнення та рентгеносеміотика РЛ у мешканців екологічно несприятливого регіону - Донбасу;

- визначені варіанти СКТ ознак I і II стадій ПРЛ;

- визначенні критерії диференційної діагностики I і II стадій ПРЛ з вузловими утвореннями при пневмоконіозах;

- удосконалені протоколи ВБС при ЦРЛ та визначено її місце в діагностичному алгоритмі.

Практичне значення отриманих результатів. Раціональне використання комплексної рентгенодіагностики підвищує ефективність виявлення РЛ, покращує результати лікування та прогноз, що дозволяє рекомендувати їх в практику діагностично-лікувальних закладів. Розробка алгоритму вибору оптимальних для даного хворого методів рентгенодіагностики РЛ дозволить уникнути недоречних дорогих досліджень і скоротити термін дослідження хворих. Розроблені методи впроваджені в практику рентгенологічних відділень міської лікарні м. Aлчевська та медико-санітарної частини Алчевського металургійного комбінату, онкологічному диспансері м. Алчевська, м. Стаханова, м. Луганська.

Наукові положення, які містяться в дисертації, використовуються в навчальному процесі на кафедрі онкології, радіології та радіаційній медицини Луганського державного медичного університету при читанні лекцій і проведені практичних занять зі студентами і лікарями-інтернами за темами «Професійні захворювання легенів», «Рак легенів», «Сучасні методи отримання зображень». Особистий внесок здобувача. У процесі роботи мною особисто проведений патентний пошук, огляд літератури, самостійно виконані рентгенологічні, КТ, СКТ, ВБС дослідження, проведений аналіз отриманих даних та їх статистична обробка.

Автором сформульовані висновки, практичні рекомендації, виконане впровадження отриманих результатів у практику відділень променевої діагностики лікарень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи висвітлені й обговорені на науково-практичних конференціях: «Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії» (Кам'янець-Подільський, 2004 р.), «Стандартизація рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем» ( Вінниця, 2006 р.), Конгрес радіологів України, УКР'2006 (Київ, 2006 р.), «Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки» (Ялта, 2008 р.). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з них 9 статей у наукових фахових виданнях України, 9 - у матеріалах і тезах доповідей конгресів, з'їздів і конференцій. Впровадження в практику охорони здоров'я. Практичні рекомендації використовуються при читанні лекцій, проведені семінарських та практичних занять на циклах тематичного удосконалення, передатестаційних циклах лікарів, в процесі навчання лікарів-інтернів на кафедрі онкології, радіології та радіаційної медицини Луганського державного медичного університету.

Матеріали проведених досліджень впроваджені в практику в Алчевській міській лікарні та медико-санітарній частині ВАТ «АМК» м. Алчевськ, медичному центрі «Здоров'я» м. Алчевськ, онкологічних диспансерах (м. Алчевськ, Стаханов, Луганськ). Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, підсумка та обговорення, висновків, практичних рекомендацій, містить 134 сторінки друкованого тексту. Робота ілюстрована 62 малюнками, схемою та 24 таблицями.

Список використаної літератури включає роботи 70 авторів кирилицею та 105 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів сучасних методів діагностичної радіології, застосованих нами при комплексному обстеженні 90 хворих із РЛ, до контрольної групи увійшли 20 пацієнтів з професійними захворюваннями легенів. Пацієнти з основної групи, обстежені в період з 2003 по 2007 роки в Алчевський міській лікарні (18 хворих), в Медико-санітарній частині Алчевського металургійного комбінату (23 хворих), в Алчевському онкологічному диспансері (32 пацієнта), Луганському обласному онкологічному диспансері (27 хворих). У більшості з них захворювання визначено при зверненні до лікаря з приводу наявного (або що підозрювалося) захворювання (71 людина, 78,9% від усіх хворих на РЛ). У 19 хворих (21,1 %) захворювання виявлено випадково, при профілактичній флюорографії (9 хворих, 10,0%), рентгенологічних дослідженнях органів грудної порожнини з приводу інших захворювань (4 хворих, 4,4%), КТ органів грудної порожнини (6 хворих, 6,7%).

Проаналізовано результати комплексного клініко-лабораторного та променевого дослідження 90 пацієнтів віком від 33 до 80 років, з діагнозом РЛ, які жили у даному регіоні більше ніж 20 років та професійна діяльність яких була пов'язана зі шкідливими промисловими факторами. У всіх хворих діагноз був верифікований гістологічно.

ЦРЛ був виявлений у 67 (74,4%) випадках, ПРЛ - у 23 (25,6%) хворих. Із 90 пацієнтів чоловіків було 77 (85,6%), жінок 13 (14,4%). Розподіл матеріалу за статтю і віком представлений в таблицях 1 та 2.

Таблиця 1. Розподіл за віком чоловіків хворих на РЛ

менше 50 років	50-59 років	60 - 70 років	більше 71 року
Абсолютне число	%	Абсолютне Число	%	Абсолютне число	%	Абсолютне Число	%
9	10,0%	20	22,4%	36	40,0%	12	13,5%

Таблиця 2. Розподіл за віком жінок хворих на РЛ

менше 50 років	50-59 років	60 - 70 років	більше 71 року
Абсолютне число	%	Абсолютне число	%	Абсолютне число	%	Абсолютне Число	%
2	2,4%	2	2,4%	5	5,8%	3	3,5%

Ураження правої легені центральним раком було у 37 хворих (55,2%) , лівої - у 30 (44,8%). Частіше були уражені бронхи верхніх часток легенів: правої у 20 хворих (29,9%), лівої у 19 хворих (28,4%). ЦРЛ майже втричі частіше спостерігався ніж ПРЛ (67 або 74,4 % і 23 - 25,6 % відповідно).

ПРЛ теж частіше зустрічався у правій легені - 14 випадків (60,9%) проти 9 (39,1%) зліва. При цьому частіше були уражені теж верхні частки: справа - 9 випадків (39,2%), зліва - 6 (26,1%) відповідно.

42 (46,7%) хворих мали професійні пилові захворювання легень, 29 (32,2%) - інші хронічні захворювання легенів. Решта 19 (21,1%) пацієнтів не знаходились на диспансерному обліку з приводу захворювань дихальної системи. Серед 9 чоловіків молодше 50 років 7 (77,8 %) працювали на металургійному та коксохімічному виробництві, а 2 чоловіки (12,2%), мали більше ніж 10 років стажу праці у вугільній промисловості. У групі 50-59 років це співвідношення практично однаковим, а серед хворих > 60 років переважали робітники із тривалим стажем праці у вугільній промисловості. Серед жінок такої кореляції не виявлено.

Визначення стадії є важливим етапом клінічного обстеження хворих, а діагностичні зображення відіграють істотну роль в доклінічному виявленні й визначенні стадії. Розподіл хворих відповідно класифікації TNM наведено у таблицях 3 та 4.

Таблиця 3. Розподіл 23 хворих з ПРЛ згідно з класифікацією TNM, абсолютні числа та відсоток від загальної чисельності хворих на ПРЛ

Стадія	T1N0M0 (IA)	T2N0M0 (IB)	T1N1M0 (IIA)	T2N1M0 T3N0M0 (IIB)	T1N2M0 T2N2M0 T3N1-2M0 (IIIA)	T1-4N3M0 T4N1-3M0 (IIIB)	T1-4N1-3M1 (IV)
Абсолютне число	3	8	-	4	1	2	5
%	13,0	34,8	-	17,4	4,4	8,7	21,7

Таблиця 4. Розподіл 67 хворих з ЦРЛ згідно з класифікацією TNM, абсолютні числа та відсоток від загальної чисельності хворих на ЦРЛ

Стадія	T1N0M0 (IA)	T2N0 M0 (IB)	T1N1 M0 (IIA)	T2N1 M0 T3N0 M0 (IIB)	T1N2M0 T2N2M0 T3N1- 2M0 (IIIA)	T1-4N3 M0 T4N1-3M0 (IIIB)	T1- 4N1- 3M1 (IV)
Абсолютне число	-	4	-	14	23	10	16
%	-	6,0	-	20,9	34,3	14,9	23,9

Майже половина хворих 42 (46,7%) мали плоскоклітинний рак, аденокарцинома була другою за частотою - 32 хворих (35,6%). Інші гістологічні варіанти складали малі за кількістю групи (таблиця 5).

Таблиця 5. Розподіл хворих на рак легенів за гістологічним типом пухлини

Гістологічний тип пухлини	Абсолютне число	%
Плоскоклітинний рак	42	46,7
Аденокарцинома	32	35,6
Дрібноклітинний рак	7	7,8
Великоклітинний	5	5,5
Залозисто-плоскоклітинний	3	3,3
Карциноїд	1	1,1
Всього:	90	100,0%

В роботі використано комплекс рентгенологічних методів: конвенційна рентгенографія та томографія, цифрова флюорографія, цифрова рентгенографія, комп'ютерна томографія (КТ), спіральна комп'ютерна томографія (СКТ), віртуальна бронхоскопія (ВБС).

Флюорографічне дослідження виконувалось на плівкових (12Ф7) та цифрових апаратах («Індіарс-01», «Індіарс-П» ВО «Квант» м. Харків, з роздільною здатністю 2,5 пл/мм), цифрову та звичайну рентгенографію у двох проекціях та лінійну томографію на рентгенодіагностичних комплексах «РУМ-20М», «Рентген-30», «Рентген-40», «Індіаком-01», поліпозіційну рентгеноскопію на рентгенодіагностичному комплексі «Індіаком-01» з ПРЗ, 42 хворим проведена конвенційна томографія органів грудної порожнини. КТ та СКТ на сканері «Select SP» (Marconi) виконано усім хворим, у 16 випадках з контрастним підсиленням (КП). За допомогою спеціального програмного забезпечення «Voyager» усім пацієнтам з ЦРЛ виконано віртуальну бронхоскопію, дані якої порівняні з результатами фібробронхоскопії у 57 чоловік. Стадію РЛ визначали за міжнародною класифікацією TNM.

Результати дослідження і їх обговорення. При рентгенографії пухлини виявлялися на пізніх стадіях розвитку, переважно змішаної форми росту, коли вже було порушення бронхіальної прохідності. Діагностичних можливостей методів конвенційної рентгенографії та лінійної томографії у 67,9% хворих, було недостатньо для виявлення РЛ. Ці дослідження дали змогу тільки запідозрити захворювання за категорією Т, але остаточно встановити наявність пухлини та стадію за категоріями TNM стало можливо тільки за допомогою СКТ.

Використання цифрового дослідження у пацієнтів дозволило виявляти пухлинні вузли розміром 1,5-2 см. Після визначення таких змін у легенях ми проводили СКТ органів грудної порожнини, для підтвердження наявності периферичного утвору у легені та остаточного підтвердження його характеру.

При КТ та СКТ ознаки центрального раку визначалися у 64 хворих (95,5% з 67 хворих) і не візуалізувалися лише у 3 (4,5%). Ендобронхіальна форма росту визначена у 11 (17,2% з 64 хворих на ЦРЛ), екзобронхіальна - у 6 (9,4%), перибронхіально-вузлова - у 11 (17,2%), перібронхіально-розгалужена - у 7 (10,9%) і змішана - у 29 (45,3%) пацієнтів.

Як показали наші дослідження, найбільші труднощі виникають при КТ-діагностиці початкових проявів перібронхіального раку. Проведений аналіз структури пухлини показав, що вона має однорідну м'якотканинну щільність в межах +25...+35 од. Н. На підставі характеристик щільності не можна зробити висновок про злоякісність або доброякісність пухлини. Набагато важче виявити пухлину при ендофітній формі росту, коли пухлиною інфільтруються тільки слизовий і підслизовий шари. Стінка бронха була локально потовщеною внаслідок ураження не тільки слизового і підслизового шару, але й м'язового. СКТ на відміну від звичайної та цифрової рентгенографії, давав можливість детальної оцінки товщини стінки бронха. Ми вважаємо, як і інші автори, що СКТ треба проводити пацієнтам з будь-якими діагностичними проблемами у легенях на рентгенограмах, але стримуючим моментом є значне променеве навантаження (7-10 мЗв).

Розміри периферичного утворення варіювали від 2 до 16 см в діаметрі. СКТ дозволила не тільки встановити локалізацію пухлини у легені та її характеристики за категорією Т, відповідно міжнародної класифікації TNM, але й остаточно визначити стадію РЛ з урахуванням категорій N та M, що дозволило обрати оптимальну тактику хірургічного втручання у 24 хворих (26,6%).

При порівнянні можливостей СКТ та конвенційної рентгенографії у виявленні та оцінці маленьких поодиноких вузлів у тканині легенів перевагу має СКТ, для характеристики пухлинного процесу за класифікацією TNM. Крім того, при виконані СКТ відсутні традиційні для конвенційної рентгенографії труднощі у візуалізації деяких ділянок грудної порожнини - апікальних, ретрокардіальних, заключичних, дорзальних реберно-діафрагмальних.

Вважається, що чутливість СКТ складає 70-100 % для вузликових уражень розміром менше 6 мм та більше 10 мм відповідно. У диференційній діагностиці вузликових уражень менше 6 мм велике значення має динамічна СКТ, доповнена результатами КТ денситометрії. Але при цьому треба враховувати, що середній термін подвоєння розміру злоякісних вузликових уражень легенів складає 2 тижня - більше 1 року. Поряд з цим, у первинному визначенні дрібних вузлових уражень тонкозрізова СКТ є основним методом. Це підтверджується даними нашого дослідження, а також деякими авторами [Henschke C.I., Stephen J., Swensen S.J. and all], які сьогодні дискутують над питанням щодо профілактичної КТ - СКТ серед пацієнтів з груп ризику за РЛ, особливо ПРЛ, на тлі професійної пилової патології.

Ми вважаємо, що хворим з підозрою на злоякісне новоутворення легенів, треба проводити дослідження з товщиною скану не більше 5,5 мм, та використовувати інкремент реконструкції не більше 2,5 мм. Такі умови сканування дозволяють більш ретельно вивчати маленькі вузли у легенях та ділянки змін легеневого малюнку, які зустрічаються при професійних захворюваннях. Такий алгоритм не поступається режиму високої роздільної здатності. Дані отримані при скануванні, можуть бути застосовані для виконання ВБС без додаткової комп'ютерної обробки. Особливо помітні переваги такої методики при застосуванні «швидких» сканерів, у тому числі мультидетекторних, коли удається уникнути артефактів від дихання пацієнта.

Важливим фактором успішності діагностики РЛ є виконання СКТ обов'язково з контрастним підсиленням (КП). У разі розміру вузла до 3-3,5 см та відсутності порожнин розпаду, контраст накопичується нерівномірно, в усій пухлині.

Рентгенодіагностика ПРЛ у 9 пацієнтів (39,1% від загальної кількості хворих на ПРЛ) мала свої особливості внаслідок наявності у тканині легенів дрібних вузлових уражень, залишкових змін після перенесеного туберкульозу та у 3 хворих (13,0%) виникли труднощі у диференціації ПРЛ та вузлових форм пневмоконіозу.

Надзвичайно актуальною є діагностика ПРЛ I та II стадії. ПРЛ I та II стадії за даними СКТ проявляється 4 основними варіантами (таблиця 6). Ми спостерігали тільки хворих з III або IV варіантом.

Таблиця 6. Розподіл варіантів ПРЛ I та II стадії за даними СКТ

Варіанти
I	II	III	IV
Ділянка підвищеної щільності легеневої тканини, за типом «матового скла», однорідної структури, з дрібними судинами та бронхами	Неоднорідна структура ділянки «матового скла», з кістоподібними включеннями або дрібними повітряними порожнинами.	Наявність нерівномірної ділянки ущільнення, у центрі якої є більш щільна ділянка лінійної або вузлової форми (фіброзний рубець). По периферії розташована зона «матового скла».	Наявність солідного вузлового новоутворення, м'якотканинної щільності, з відносно чіткими контурами.

На підставі аналізу даних СКТ ми вивчили прояви різних стадій пневмоконіозу у хворих з контрольної групи та визначили основні труднощі діагностиці РЛ на його тлі, розроблені основні критерії диференційної діагностики РЛ з проявами професійних пилових захворювань.

Нами встановлено, що з допомогою СКТ диференціювання вузлових форм пневмоконіозу й РЛ значно полегшується. Так, при пневмоконіозу ущільнення досить великі по площі, в основному (у 88.6% з 20 випадків), розташовуються у верхніх і середніх третинах легені. Ознака так званої «повітряної бронхограми» і кальцінати в межах мас знайдено у понад половини досліджених. Звапнені кореневі та середостінні лімфатичні вузли спостерігалися у 81,1% випадків, у 25,0% - за типом «яєчної шкаралупи». Але, як свідчать наші дані, діагностика РЛ I-II стадії на тлі пневмоконіозу є дуже складною через подібність початкових змін легеневого малюнку.

Додаткове впровадження методики ВБС у хворих на ЦРЛ дозволило реконструювати внутрішню поверхню бронхіального дерева, вивчити його анатомію та уточнити локалізацію пухлини. Нами розроблено оптимальний протокол параметрів СКТ для отримання високоякісного зображення при ВБС (таблиця 7).

Таблиця 7. Оптимальний протокол параметрів проведення СКТ-ВБС

Фізико-технічні параметри
Розмір вікна дослідження	430 мм
Напруга на трубці	140 KV
Сила струму	70 мА
Товщина зрізу	3,3
Інкремент реконструкції	1,6
Pitch (Пітч)	1,5
Затримка дихання	Бажана, але у разі неможливості може виконуватися сканування у 2-3 фази

Отримати зображення рівня біфуркації трахеї і головних бронхів було можливим у всіх пацієнтів з ЦРЛ, а рівень відходження часткових бронхів - у 65 хворих (97,0% з 67 хворих). Візуалізували рівень ділення на сегментарні бронхи у 63 (94,0%). За допомогою ВБС виявити рівень обструкції бронху і візуалізувати пухлину вдалося у 51 хворого (76,1% з 65 хворих на ЦРЛ): головні бронхи у 3 випадках (5,9%), часткові та сегментарні бронхи - 48 випадків (94,1 %). Отримати чітке зображення та диференціювати характер порушення прохідності в субсегментарних бронхах було не можливо. Артефактів дихального або кардіального руху, які запобігли б реконструкції зображення не відмічали.

Методика «віртуальної бронхоскопії» була найбільш ефективною у хворих з ЦРЛ які мали ендобронхіальний компонент пухлини, без виражених ознак порушення бронхіальної прохідності. У таких випадках в просвіті бронха візуалізувалася пухлина, що мала широку основу і нерівну горбисту поверхню. Мінімальний розмір ендобронхіального компоненту пухлини, який вдалося чітко візуалізувати при ВБС, був 12 мм. В цілому, показники чутливості, точності і специфічності ВБС за нашими даними склали 78,5%, 71,9%, 68,3% відповідно.

Ми пропонуємо науково-обґрунтований алгоритм рентгенологічного обстеження хворих з підозрою на ЦРЛ:

I етап: Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у прямій та за необхідністю у боковій проекції. За наявності змін, які вказують на будь-які порушення бронхіальної прохідності, зменшення структурності кореня легені або змінах в порівняні з рентгенархівом, особливо у пацієнтів з професійною пиловою патологією, показана СКТ.

II етап: СКТ з товщиною зрізу не більш 5,5 (бажано 3,3 мм), інкремент реконструкції дорівнює Ѕ товщині зрізу. За наявності ознак ЦРЛ показано виконання ВБС.

III етап: ВБС із визначенням рівня бронхіальної обструкції для планування ФБС, з метою отримання матеріалу для гістологічної верифікації діагнозу.

IV етап: у разі підтвердження діагнозу ЦРЛ показано застосування інших методів дослідження для остаточного вивчення поширення процесу та вибору тактики лікування.

Для виявлення ПРЛ:

I етап: Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у прямій та за необхідністю у боковій проекції. Перевага насамперед віддається цифровим методам отримання зображення. За наявності будь-яких вузлових змін, при будь-яких локальних змінах легеневого малюнку, особливо у хворих із супутнім пневмоконіозом показана СКТ.

II етап: СКТ повинна проводитися з товщиною зрізу 5,5 мм, інкремент реконструкції дорівнює Ѕ товщині зрізу, з обов'язковим контрастним підсиленням. За наявності ділянок локальної зміни легеневого малюнку, підозрілих на ПРЛ I-II стадії, повинна застосовуватися динамічна СКТ.

III етап: пункціонна біопсія під контролем СКТ або рентгеноскопії.

IV етап: у разі підтвердження діагнозу ПРЛ показано застосування інших методів дослідження для остаточного вивчення поширення процесу та вибору тактики лікування.

Як видно з наведеного алгоритму, ми вважаємо недоцільним застосовувати конвенційну томографію, оскільки вона не дає діагностичної інформації, яка є важливою для диференціальної діагностики РЛ з професійними пиловими захворюваннями.

Ми пропонуємо застосовувати ВБС, оскільки вона має багато діагностичних переваг і постійно удосконалюється.

Таким чином, розроблений та запропонований нами комплекс рентгенодіагностичних методів дозволяв виявляти ЦРЛ і ПРЛ в початкових стадіях, провести стадіювання на тлі професійної пилової патології, що має важливе значення для медичної і соціальної реабілітації пацієнтів.

Доцільним вважаємо такий загальний алгоритм рентгенологічних досліджень з підозрою на РЛ.

Загальний алгоритм рентгенологічного дослідження пацієнтів з підозрою на РЛ

ВИСНОВКИ

Проведене дослідження дозволило підвищити ефективність рентгенодіагностики РЛ внаслідок застосування науково розробленого комплексу методів рентгенологічного дослідження хворих із впровадженням комп'ютерно-томографічної віртуальної бронхоскопії (СКТВБС) - сучасного методу рентгенологічного дослідження. Отримані результати надали можливість зробити наступні виводи:

1. В екологічно несприятливому регіоні Донбасу (Луганська область) центральний рак легень (ЦРЛ) виявляється у 74,4% випадків, а периферичний (ПРЛ) - у 25,6 %. Найчастіша локалізація раку має місце у правій легені (ЦРЛ -55,2% та ПРЛ - 60,9%, відповідно), що суттєво не відрізняться від даних по інших регіонів України. Особливістю є те, що кількість чоловіків, які захворіли на рак легені (РЛ) є молодше 50-ти років. Всі вони були зайняті на шкідливих виробництвах, насамперед металургійному та коксохімічному. Хворі віком понад 60 років переважно були пацієнтами з тривалим стажем праці у вугільній промисловості.

2. Цифрову флюорографію та рентгенографію слід використовувати для виявлення I та II стадій ПРЛ за умов ретельної оцінки змін в легенях у порівнянні з даними попередніх рентгенологічних досліджень, особливо у тієї частини пацієнтів, які зайняті на шкідливих виробництвах (металургійне, коксохімічне та вугільне виробництва).

3. Дані отримані внаслідок рентгенографії та лінійної томографії органів грудної порожнини, самостійно не можуть бути достатніми для остаточної діагностики раку легень, оскільки на початкових стадіях РЛ майже не дають специфічних проявів, особливо на тлі супутнього пилового захворювання.

4. За наявності вузлових утворень в паренхімі легень що не перевищують 2 сантиметрів на тлі супутнього пилового захворювання, показники діагностичної ефективності СКТ недостатньо високі (чутливість - 89,6 %, специфічність - 77,1 %, точність - 83,3 %).

5. У разі підозри на ЦРЛ методика СКТВБС (чутливість -78,5%, специфічність - 68,3%, точність - 71,9% ), надає додаткову інформацію щодо анатомії бронхіального дерева та рівень обструкції.

6. Наявність супутнього пневмоконіозу, особливо ускладненого туберкульозом, емфіземою легень з бронхоектазами, утруднює своєчасне виявлення I та II стадій ПРЛ, проте СКТ дозволяє виявити периферичний рак легень III та IV варіантів у разі наявності м'якотканинного компоненту, а у випадках центрального раку легень - тільки на стадії гіповентиляції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Алгоритм рентгенодіагностики РЛ повинен включати флюорографію та вивчення архівних рентгенограм у випадках підозри на ПРЛ, що є важливим для первинної оцінки стану легенів.

2. За будь-яких змін у легенях виявленого під час дослідження та наявності клінічних даних слід виконувати тонкозрізову СКТ, використовуючи вище наведений протокол. У разі виявлення маленьких вузлових змін у легенях, без наявних ознак злоякісного росту, показана динамічна СКТ.

3. Усім хворим з ЦРЛ у комплекс досліджень повинна включатися віртуальна бронхоскопія для оцінки рівня обструкції, вивчення анатомії бронхіального дерева та планування фібробронхоскопії з метою отримання матеріалу для гістологічного підтвердження діагнозу.

4. Потребує додаткового вивчення питання про СКТ у якості скринінгу РЛ серед групи ризику.

5. Для підвищення ефективності діагностики РЛ пропонуємо керуватися алгоритмом рентгенодіагностики (наведено вище).

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Kopytin M.A. Virtual bronchoscopy / M.A. Kopytin // Український морфологічний альманах. - 2006. - Т. 4. - С. 104-108. Стаття.

2. Копитін М.О. Спіральна комп'ютерна томографія та «віртуальна бронхоскопія» в діагностиці центрального раку легені / М.О. Копитін // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, прилож. № 8. - С. 77-80. Стаття.

3. Позитронная эмиссионная томография: значение метода для диагностики злокачественных новообразований / О.В. Нестайко, Л.А. Шкондин, В.Н. Комаревцев, М.А. Копытин, А.Н. Косенко, Ю.Н. Мечетный // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, прилож. № 8. - С. 122-124. Стаття (особистий внесок дисертанта полягає у підборі та аналізу даних літератури).

4. Басацька Н.В. Клінічна ефективність і рентабельність комп'ютерної томографії для скринінгу раку легені / Н.В. Басацька, М.О. Копитін // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, прилож. № 5. - С. 149-152. Стаття (особистий внесок дисертанта полягає у підборі та аналізу даних літератури).

5. Шкондін Л.О. Клінічна діагностика раку легень / Л.О. Шкондін, М.О. Копитін // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, прилож. № 5. - С. 168-175. Стаття (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

6. Копитін М.О. Особливості комплексної променевої діагностики раку легень у екологічно несприятливих умовах Донбасу / М.О.Копитін, Л.О. Шкондін // Український радіологічний журнал. - 2006. - № 2. - С. 154-161. Стаття (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

7. Щукин В.Д. Заболеваемость раком легкого в отдельно взятом регионе Донбасса / В.Д. Щукин, М.А. Копытин // Вестник МАНЭБ. - 2004. - Т. 9, прилож. № 7(79). - С. 8-9. Стаття (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі хворих, обробці матеріалу).

8. Возможности ретроспективного анализа флюорограмм в диагностике рака легкого / Ю.К. Гичкин, А.Н. Шкондин, М.А. Копытин, А.П. Коломийчук, С.Л. Лофицкий // Променева діагностика, променева терапія. - 2001. - № 3. - С. 21-24. Стаття (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі хворих, обробці матеріалу).

9. Басацька Н.В. Порівняння можливостей різних методів рентгенологічного дослідження для діагностики захворювань дихальних шляхів / Н.В. Басацька, Л.О. Шкондін, М.А. Копитін // Український морфологічний альманах. - 2007. - Том 3. - С. 3-6. Стаття (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

10. Сравнительная оценка эффективности цифровой и пленочной флюорографи при массовых профилактических осмотрах органов грудной клетки / М.А. Копытин, А.Н. Дорошенко, А. Н. Шкондин, А.В. Белан, В.В. Векслер // Актуальні питання конвекційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії : збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - Київ, 2004. - С. 196. Тези. (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

11. Застосування спіральної комп'ютерної томографії при плануванні променевої терапії у хворих на рак легені / Н.А. Дорофєєва, О.П. Коломійчук, Л.П. Чибисов, Є.І. Абалмасов, Ю.К. Гичкін, М.О. Копитін, О.М. Косенко // Український радіологічний журнал. - 2005. - №3. - С. 289. Тези. (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

12. Применение ультразвуковой томографии в комплексной лучевой диагностике периферического рака легких и метастазов опухолей других локализаций / М.А. Копытин, Ю.К. Гичкин, А.Н. Косенко, Л.А. Шкондин // Ультразвукові дослідження в хірургії : матеріали міжнародної науково-практичної школи-семінару. - Судак, 2005. - С. 60-61. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

13. Роль спіральної комп'ютерної томографії у комплексній променевій діагностиці периферичного раку легень на фоні професійної пилової патології / Л.О. Шкондін, М.О. Копитін, О.М. Косенко, О.М. Шкондін, Ю.К. Гичкін // Стандартизація рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем : матеріали Української науково-практичний конференції. - Вінниця, 2006. -С. 76-77. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

14. Використання спіральної комп'ютерної томографії з режимом «віртуальної бронхоскопії» в діагностиці центрального раку легень / Л.О. Шкондін, М.О. Копитін, О.М. Косенко, Ю.К. Гичкін // УКР'2006 : матеріали конгресу радіологів України. - Київ, 2006. - С. 46. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

15. Трансторакальное ультразвуковое исследование в диагностике распространения рака легкого / Л.А. Шкондин, М.А. Копытин, А.Н. Косенко, Ю.К. Гичкин // Ультразвукова та функціональна діагностика в ангіології : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Київ, 2006. - С. 78-79. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

16. Спіральна комп'ютерна томографія в диференційній діагностиці периферичних утворів легенів / О.М. Дорошенко, М.О. Копитін, О.М. Косенко, Ю.К. Гичкін // Актуальні питання використання сучасного рентгенологічного обладнання : Матеріали науково-практичної конференції. - Ялта, 2007. - С. 19-20. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

17. Алгоритм комплексної променевої діагностики периферичного раку легень / Л.О. Шкондін, М.О. Копитін, О.М. Шкондін, О.М. Косенко, Ю.К. Гичкін // Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки : матеріали науково-практичної конференції. - Ялта, 2008. - С. 19-20. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

18. Оптимизация протокола СКТ с целью получения оптимального изображения при виртуальной бронхоскопии / А.Н. Дорошенко, М.А. Копытин, А.Н. Косенко, Ю.К. Гичкин // Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки : матеріали науково-практичної конференції. - Ялта, 2008. - С. 18-19. Тези (Особистий внесок дисертанта полягає у підборі, обстежені хворих, обробці матеріалу).

АНОТАЦІЯ

М.О. Копитін. Комплексна рентгенодіагностика раку легені в умовах Донбасу. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. - Державна установа «Національний інститут раку», АМН Украйни, Київ, 2009.

Дисертація присвячена вивченню значення комплексного використання метод отримання зображення в діагностиці раку легенів, особисто на тлі професійної пилової патології. Як чинник до смерті РЛ посідає перше місце серед онкологічних захворювань. Найбільш високі показники випадків захворювання реєструються у промислових регіонах, а саме й у Донбасі.

Результати базуються на даних обстеження 90 хворих на рак легені, та 20 хворих з професійними пиловими захворюваннями легенів. Використанні різні методи - конвенційна оглядова рентгенографія та лінійна томографія; цифрові флюорографія та рентгенографія; КТ, спіральна КТ, віртуальна бронхоскопія; ФБС; проаналізовані матеріали інших клінічних метод обстеження. Сучасна діагностика раку легенів потребує комплексного підходу, із застосуванням різних рентгенологічних методів, в залежності від форми і стадії захворювання. Цифрові рентгенографія та флюорографія можуть використовуватися для виявлення ПРЛ I-II стадії. Даних отриманих за допомогою рентгенографії та лінійної томографії органів грудної порожнини недостатньо для остаточної діагностики раку легенів. Перевагу має тонкозрізова СКТ з товщиною зрізу 5,5 мм, а інкремент реконструкції повинний дорівнювати 1/2 товщині зрізу, обов'язково з контрастним підсиленням. Наявність супутньої професійної пилової патології ускладнює діагностику РЛ, роблячи показники діагностичної ефективності СКТ не достатньо високими (чутливість - 89,6 %, специфічність - 77,1 %, точність - 83,3 %). У разі підозри на центральний рак легенів застосовується методика «віртуальної бронхоскопії» (чутливість - 78,5%, специфічність - 68,3%, точність - 71,9% ), яка надає додаткову інформацію щодо анатомії бронхіального дерева та рівень обструкції.

Ключові слова: легені, рак, професійні пилові захворювання, рентгенодіагностика.

АННОТАЦИЯ

М.А. Копытин. Комплексная рентгенодиагностика рака легкого в условиях Донбасса. - Рукопись

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика, лучевая терапия. - «Национальный институт рака» АМН Украины, Киев, 2009 г.

Диссертация посвящена изучению комплексного использования методов рентгенодиагностики рака легких, особенно у лиц с профессиональными пылевыми заболеваниями легких. Среди причин смерти РЛ занимает первое место среди онкологических заболеваний. Наиболее высокие показатели случаев заболевания регистрируются в промышленных регионах, а именно в Донбассе.

В диссертации представлены результаты исследования 90 больных на рак легкого и 20 больных пневмокониозами различных стадии. Использованы различные методы: конвенционная обзорная рентгенография и цифровые рентгенография и флюорография, КТ, спиральная КТ, виртуальная бронхоскопия, оптическая бронхоскопия и проанализированы материалы других клинических метод обследования. Современная лучевая диагностика рака легких нуждается в комплексном подходе, с применением комплекса рентгенологических методов, в зависимости от формы и стадии заболевания, а также в зависимости от наличия сопутствующей пылевой патологии легких. Цифровые флюорография и рентгенография могут использоваться для выявления I-II стадий ПРЛ. Данные, полученные при рентгенографии и линейной томографии органов грудной полости, не могут быть достаточными для окончательной диагностики рака легких. СКТ должна проводиться «тонкими» срезами: не более 5,5 мм, а инкремент реконструкции равняется 1/2 толщины среза, обязательно с контрастным усилением. Но при наличии в легких узловых образований небольших размеров до 2 см, на фоне профессиональных пылевых заболеваний легких, диагностические возможности СКТ не достаточно высокие (чувствительность - 89,6 %, специфичность - 77,1 %, точность - 83,3 %), что объясняется наличием выраженных изменений легочной ткани за счет пневмокониоза и фиброза. В случае подозрения на центральный рак легких применяется методика «виртуальной бронхоскопии» (чувствительность - 78,5 %, специфичность - 68,3%, точность - 71,9 %). При ВБС получить изображение уровня бифуркации трахеи и главных бронхов удалось у всех пациентов с ЦРЛ. Уровень отхождения долевых бронхов удалось у 65 больных (97,0% с ЦРЛ). Визуализировать уровень деления на сегментарные у 63 (94,0%). При помощи ВБС выявить уровень обструкции бронха і визуализировать опухоль удалось у 51 больного (76,1%): главные бронхи 3 случая (5,9% из 51 больного), долевые и сегментарные бронхи - 48 случаев (94,1 %). Получить четкое изображение и дифференцировать характер нарушения проходи мости в сегментарних и субсегментарных бронхах было очень трудно. Не было никаких артефактов дыхательного или кардинального движения, которые существенно мешали получению изображения. Разработан оптимальный протокол СКТ для проведения ВБС. Основными преимуществами этого метода являются: отсутствие инвазивного вмешательства, возможность её проведения пациентам з противопоказаниями к фибробронхоскопии и отсутствие дискомфорта во время исследования. Недостатками являються: отсутствие возможности получения материала для гистологического исследования, трудности визуализации мелких бронхов, отсутствие реальной передачи цвета слизистой бронха. Разработан оптимальный алгоритм применения рентгенологических методов при диагностике рака легких с учетом сопутствующей профессиональной пылевой патологи.

Ключевые слова: лёгкое, рак, профессиональные пылевые заболевания, рентгенодиагностика.

ANNOTATION

М. А. Kopytin. Complex Radiologic Diagnostics of Lung Cancer from Donbass region. - Manuscript.

The thesis on competitions for a scientific degree of a candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.23 - radiation diagnostics and radiation therapy. The Institute of Cancer AMS of Ukraine, Kiev, 2009.

The dissertation is devoted to the study of complex application of the methods of imprint getting in the lung cancer diagnostics from patients, who have the professional dust diseases. Lung cancer takes the first place among the reasons of people's deaths. The highest indices of such cases are registered in industrial regions and in Donbass.

The results are based on the data of examination of 90 patients sick's lung cancer, and 20 patients sick's professional dust diseases. Examined by different methods - conventional review radiography and figure fluorography, radiography, CT, spiral CT, virtual bronchoscopy, optical bronchoscopy and analyzed data of other clinical methods of examination. Modern radiation diagnostic of lung cancer needs complex approach with application of different methods according to the form and stage of the illness. Digital fluorography and radiography may be used for exposure of early stages of peripheral form of lung cancer. The data obtained by radiography and linear tomography can not be sufficient for final diagnostics of lung cancer. Spiral CT must be implemented by «thin» sections: not more than 5,5 mm and an increments of the reconstruction is Ѕ of the section thickness with contrast agent (sensitiveness - 89,6 %, specification - 77,1%, accuracy - 83,3%). The method of virtual bronchoscopy has much importance on suspicion of central lung cancer.

Key words: lung, cancer, professional dust diseases, radiologic diagnostics.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

РЛ - рак легені

ПРЛ - периферичний рак легені

ЦРЛ - центральний рак легені

КТ - комп'ютерна томографія

СКТ - спіральна комп'ютерна томографія

ВБС - віртуальна бронхоскопія

ФБС - фібробронхоскопія

од. HU - одиниця Хаунсфілда

ЛВ - лімфатичні вузли

Размещено на Allbest.ru