Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Застосування мікрострумової терапії для відновлення тканин при реконструктивних і пластичних операціях

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СІГАЄВ ЄВГЕНІЙ БОРИСОВИЧ

УДК 616-018-089.843/.844-085.84

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

лауреат Державної премії України

Григор'єва Тамара Григорівна -

завідувач кафедри комбустіології,

реконструктивної та пластичної хірургії

Харківської медичної академії

післядипломної освіти, керівник

Харківського опікового центру.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, Велигоцький Микола Миколайович - завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, лауреат Державної премії України Галич Сергій Петрович - керівник відділу відновлювальної мікрохірургії та трансплантації тканин Інституту хірургії та трансплантології АМН України ім.О.О.Шалімова.

Захист відбудеться “25” грудня 2009р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України, за адресою: 61022, м. Харків, пр.Леніна, 4, тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України, за адресою: 61022, м. Харків, пр.Леніна, 4.

Автореферат розісланий “24”листопада 2009р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасній хірургії, комбустіології й естетичній хірургії ураження обличчя й шиї, дефекти й травми в цій області посідають особливе місце. Це пов'язано з тим, що обличчя й шия є відкритими ділянками тіла людини й у першу чергу привертають до себе увагу, як з боку самого пацієнта, так і з боку оточуючих його людей (Б.А. Парамонов зі співавт., 2000; Г.С. Яцина зі співавт., 2000; Н.Л. Короткова зі співавт., 2002; В.В. Азолов, В.А. Жигалов, 2003; В.В. Бойко зі співавт., 2003).

Наявність рубців, рубцевих деформацій у ділянках відкритих зон тіла людини спричиняє не тільки анатомо-функціональні порушення, але й естетичні дефекти, що призводять до зниження самооцінки, дефіциту спілкування в колективі й родині і, як наслідок, до психічних розладів. Тому реабілітації опікових реконвалесцентів, реалізованої методами реконструктивно-відновлювальної хірургії, результатам будь-яких оперативних втручань у вищезазначених зонах приділяється особлива увага (П.В. Саригін зі співавт., 2002; О.В. Шаповал 2005).

У даний час для хірургічної реабілітації опікових реконвалесцентів є великий арсенал методів відновлення шкірних покривів, які застосовуються як на превентивному, так і на реконструктивно-відновлювальному етапі лікування опікової хвороби (М.А. Хурбаєва зі співав., 2000; Т.Г. Григор'єва, 2003). Такими методами є вільні й невільні шкірні пластики: аутодермопластика розщепленим або повношаровим клаптем, пластика трикутними або трапецієподібними клаптями, ротаційними й мостоподібними клаптями, пластика стеблом Філатова, вільне пересадження тканин на мікросудинних зв'язках, дермотензія (Ю.В. Анікін, 2000; Е.А. Баутін зі співав., 2000; Н.А. Ваганова, 2000; С.П. Галич, 2008).

Найбільш прийнятним видом невільної шкірної пластики є дермотензія, яка забезпечує усунення достатньо великих за площиною рубцевих дефектів методом вирощування пластичного матеріалу як у безпосередній наближеності до дефекту, так і на відстані від нього. Однак у зоні обличчя й шиї проведення дермотензії пов'язано з ризиком розвитку ішемії в зоні найбільшого тиску експандера (В.И. Шаробаро зі співав., 2000; Т.Г. Григор'єва, 2005).

Зростаюча турбота про свій зовнішній вигляд, особливо жінок, обумовлює великий інтерес до сучасної естетичної хірургії. Вибагливість пацієнтів щодо кінцевого результату операцій потребує постійного пошуку способів профілактики ускладнень і безпечних методик виконання операцій (В.В. Храпач, 2004, 2008; В.Д. Пінчук, 2008).

Сучасні оперативні методики стали численними, різноманітними, однак навіть найтонший шовний матеріал і сучасний хірургічний інструментарій не здатні прискорити процес загоєння та запобігти патологічному рубцеутворенню.

Протягом перших післяопераційних днів, а іноді й тижнів, спостерігаються набряки, екхімози, зниження чутливості шкіри, різного ступеню виразність больового синдрому. Післяопераційний рубець, що виглядає після операції тонким й акуратним, починає червоніти, стає рельєфним і необхідно кілька місяців для інволюції процесу (А.Ф. Возіанов, 2004; Г.Д. Жабоєдов, 2005; Ira D.Papel, 2007; М.І. Жуков, 2008).

Разом з удосконаленням оперативних прийомів велику роль у зниженні кількості ішемічних й інших ускладнень відіграє ведення до та післяопераційного періоду, де разом із застосуванням традиційних методів усе частіше використовується терапевтичний вплив різних фізичних факторів, зокрема електричного струму (І.І. Горяйнов, 2000; В.М. Гемба, 2001; І.Б. Галібей, 2002; Н.А. Імаєва, 2006; В.І. Нагайчук, 2009).

Однак застосування більшості фізіотерапевтичних методів з використанням електричного струму протипоказано в доопераційному й ранньому післяопераційному періоді через інтенсивну й тривалу судинорозширювальну дію, і ряду інших небажаних ефектів (В.В. Оржешковський, 2003).

У зв'язку із цим, виникає необхідність у пошуку методу й розробці способу впливу на тканини на етапі підготовки до оперативного втручання та у ранньому післяопераційному періоді, з метою попередження ішемічних розладів та патологічного рубцеутворення.

З огляду на механізм дії й ефекти мікрострумів, таким методом може бути мікрострумова терапія (МСТ) (Ю.Ю. Дрібноход, 2004; Н.А. Імаєва, С.Б. Ткаченко, 2006).

Характер і частота спостережуваних у найближчому й віддаленому післяопераційному періоді ускладнень обґрунтовують доцільність поглибленого вивчення впливу мікрострумової терапії на перебіг ранового процесу після пластичних операцій. У сучасній літературі ця проблема практично не досліджена.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти на кафедрі комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії. Робота виходить із закінченої НДР “Комплексна система профілактики патологічного рубцеутворення на підставі керування перебігом ранового процесу при термічних травмах” (номер державної реєстрації № 0102U002557). Автор брав участь у розробці наукової концепції керування перебігом ранового процесу при заміщенні рубцево зміненого шкірного покриву в опікових реконвалесцентів та в пацієнтів, які перенесли пластичні естетичні операції в ділянці обличчя та шиї.

Мета дослідження - підвищення ефективності хірургічного реконструктивно-відновлювального лікування опікових реконвалесцентів і пацієнтів з віковими змінами м'яких тканин обличчя й шиї на основі керування перебігом ранового процесу з використанням мікрострумової терапії.

Завдання дослідження:

В експерименті на тваринах вивчити особливості й результати загоєння післяопераційних шкірних ран, при впливі на перебіг ранового процесу мікрострумів.

Розробити спосіб оптимізованого застосування МСТ для відновлення пошкоджених тканин.

Вивчити ефективність клінічного використання способу оптимізованого застосування МСТ при хірургічному реконструктивно-відновлювальному лікуванні хворих з наслідками опіків обличчя й шиї .

Дослідити вплив застосування мікрострумів на процес рубцеутворення в опікових реконвалесцентів у віддаленому періоді, після реконструктивно-відновлювального хірургічного лікування.

Вивчити ефективність використання способу оптимізованого застосування МСТ для відновлення пошкоджених тканин у пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї після естетичних пластичних операцій.

Оцінити ефективність застосування МСТ у пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї у віддаленому післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження - післяопікові рубцеві деформації шкірних покривів обличчя й шиї; шкіра обличчя й шиї з віковими змінами.

Предмет дослідження - вплив мікрострумової терапії на регенеративні процеси в тканинах при реконструктивно-відновлювальних й естетичних пластичних операціях.

Методи дослідження - морфологічні (патогістологічні, мікроскопічні), клінічні, статистичні методи аналізу і опрацювання цифрового матеріалу отриманих результатів; клінічні спостереження.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше, в експерименті на тваринах, після формування та реплантації невільних повношарових шкірних клаптів, із застосуванням комплексу морфологічних методів дослідження, вивчені особливості й результати загоєння операційних ран при впливі на перебіг ранового процесу мікрострумів. На базі отриманих даних обрано параметри оптимізації застосування МСТ.

Уперше розроблено спосіб оптимізованого застосування МСТ для підготовки та відновлення ушкоджених тканин.

Уперше обґрунтована можливість, доведено доцільність, ефективність і безпеку застосування МСТ у передопераційному періоді й з першої доби після реконструктивних і пластичних операцій.

Доведено ефективність клінічного використання способу оптимізованого застосування МСТ при хірургічному лікуванні хворих з післяопіковими рубцевими деформаціями шкірних покривів, який дозволяє значно знизити частоту ішемічних ускладнень, як при використанні традиційних видів шкірної пластики, так і при дермотензії.

Уперше доведено вплив МСТ на пригнічення процесу патологічного рубцеутворення.

Доведено ефективність способу застосування МСТ у передопераційному періоді й з першої доби після операції у пацієнтів з віковими змінами обличчя та шиї, який дозволяє провести повну профілактику ішемічних ускладнень, отримати знеболюючий ефект, скоротити терміни існування екхімозів, і, як наслідок, терміни післяопераційної реабілітації.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено спосіб застосування МСТ в до та післяопераційному періоді (патент України № 29709U від 25.01.2008 р.), який забезпечує профілактику та зниження кількості ішемічних ускладнень, виражений знеболюючий ефект, запобігає розвитку набряку оперованих тканин, дозволяє скоротити терміни існування екхімозів.

Застосування МСТ для підготовки та відновлення ушкоджених тканин при оперативному лікуванні дозволило провести профілактику та значно знизити кількість випадків патологічного рубцеутворення.

Застосування МСТ в до та післяопераційному періоді, як у опікових реконвалесцентів з рубцевими деформаціями, так і в пацієнтів після естетичних пластичних операцій дозволило отримувати добрі естетичні результати операцій, сприяло усуненню психотравми хворих та підвищенню якості особистого життя.

Результати досліджень впроваджені в роботу опікового відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова; хірургічних відділень ОДКЛ №1 м. Харкова; використовуються в навчальному процесі й лікувальній практиці кафедри комбустіології, реконструктивної та пластичної хірургії ХМАПО.

Особистий внесок автора. Внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку, обсягу й методів дослідження, у проведенні експериментального дослідження й оперативного лікування 85% хворих, у розробці нового способу застосування мікрострумової терапії, в аналізі, узагальненні й інтерпретації результатів дослідження, написанні тексту, підготовці наукових даних до публікації, формулюванні основних положень, висновків і рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на : VІІІ конференції Асоціації хірургів-косметологів України " Актуальні питання пластичної, естетичної і реконструктивної хірургії"(Ялта, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції комбустіологів ( Донецьк, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 друковані праці, з них 2 статті у фахових періодичних виданнях; патент України-1; тез у матеріалах наукових конференцій -1.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Робота викладена на 128 сторінках машинописного тексту, містить 36 рисунків та 11таблиць. До списку літератури ввійшло 245 назв друкованих праць, з них російською й українською мовами - 168, іноземними - 77 назв.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота має клініко-експериментальний характер. Зміст та загальний обсяг проведених досліджень, щодо поставлених завдань, наведено в таблиці 1.

В експериментальній частині дослідження вивчались особливості регенерації шкірних ран після реплантації невільних шкірних клаптів при впливі на перебіг ранового процесу мікрострумів.

Експеримент проведено з дотриманням вимог „Європейської конвенції захисту тварин, які використовуються в експериментальних і інших наукових цілях” на 72 щурах породи Вістар (самці та самки масою 170-200 г.), які були розподілені на 8 груп, по 9 тварин в кожній. Тваринам всіх груп під тіопенталовим наркозом на бічних поверхнях тулуба формували по два шкірних прямокутних повношарових клаптя із співвідношенням ширини до довжини як 1:3; половині тварин клапті вкорочені на третину для моделювання натягу. Клапті реплантовані та фіксовані швами.

Сформовано дві контрольні: група 1 (К-1) - сформовані шкірні клапті та реплантовані без натягу; група 2 (К-2) - сформовані шкірні клапті та реплантовані з натягом.

Шість основних: група 1 (О-1) - проводилися процедури впливу мікрострумів щоденно, один раз на добу, протягом трьох днів до операції, з наступним формуванням шкірних клаптів та реплантацією без натягу;

- група 2 (О-2) - проводилися процедури впливу мікрострумів щоденно, один раз на добу, протягом трьох днів до операції, з наступним формуванням шкірних клаптів та реплантацією з натягом;

- група 3 (О-3) - сформовані шкірні клапті та реплантовані без натягу з наступним п'ятикратним впливом мікрострумами щоденно, з першої доби після операції ;

- група 4 (О-4) - сформовані шкірні клапті та реплантовані з натягом, з наступним п'ятикратним впливом мікрострумами щоденно, з першої доби після операції;

- група 5 (О-5)- проводилися процедури впливу мікрострумів щоденно, один раз на добу, протягом трьох днів до операції, з наступним формуванням шкірних клаптів та реплантацією без натягу, і п'ятикратним впливом мікрострумами щоденно, з першої доби після операції;

- група 6 (О-6)- проводилися процедури впливу мікрострумів щоденно, один раз на добу, протягом трьох днів до операції, з наступним формуванням шкірних клаптів та реплантацією з натягом, і п'ятикратним впливом мікрострумами щоденно, з першої доби після операції.

Таблиця 1

Зміст та обсяг проведених досліджень

Групи, мета дослідження	Зміст дослідження, Групи спостереження, Кількість спостережень	Методи дослідження
1 група Профілактика порушень мікроциркуляції та набряку тканин з метою попередження розвитку ішемічних розладів у шкірних клаптях, при реконструктивно-відновлювальному хірургічному лікуванні післяопікових реконвалесцентів; профілактика патологічного рубцеутворення.	1. Порівняльний аналіз клінічного перебігу і характеру ускладнень післяопераційного періоду при загальновизнаному веденні до та післяопераційного періоду, та з використанням МСТ. Порівняння підгрупа - 47 хворих Основна підгрупа - 42хворих Разом - 89 хворих 2. Оцінка віддалених результатів реконструктивно-відновлювального лікування хворих з наслідками опіків, вдруге викликаних із підгруп порівняння та основної. Порівняння підгрупа -38 хворих Основна підгрупа -30 хворих Разом - 68 хворих	Клінічні показники; клінічні спостереження: оцінка частоти і характеру ускладнень; результати лікування (безпосередні та віддалені); статистичні методи аналізу і опрацювання цифрового матеріалу отриманих результатів. Фотодокументація.
2 група Оптимізація хирургічного лікування пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї, профілактика патологічного рубцеутворення.	1. Порівняльний аналіз клінічного перебігу і характеру ускладнень післяопераційного періоду при загальновизнаному веденні до та післяопераційного періоду, та з використанням МСТ. Порівняння підгрупа - 27пацієнтів Основна підгрупа - 25 пацієнтів Разом - 52 пацієнта 2. Оцінка віддалених результатів у паціентів, яким були зроблені естетичні пластичні операції, вдруге викликаних із підгруп порівняння та основної. Порівняння підгрупа -27пацієнтів Основна підгрупа --25 пацієнтів Разом - 52 пацієнта	Клінічні показники; клінічні спостереження: оцінка частоти і характеру ускладнень; результати лікування (безпосередні та віддалені); статистичні методи аналізу і опрацювання цифрового матеріалу отриманих результатів. Фотодокументація.
Серія экспериментальних досліджень. Експериментальне обгрунтування використання мікрострумової терапії в оперативній тактиці лікування.	Дослідження впливу мікрострумової терапії на регенеративні процеси в шкірних клаптях при різних варіантах моделювання ушкоджень; вибір способу впливу мікрострумів. Контрольні групи -18 тварин Основні групи- 54 тварини Разом - 72 тварини	Морфологічні (патогістологічні, мікроскопічні); Мікрофотографування

Разом - 141 хворий у клінічних групах, 72 тварини в експерименті.

Мікрострумовий вплив на тканини здійснювали за допомогою апарата Е-275 фірми «Bio Therapeutic Computers»(США) в запрограмованому режимі Normalize при таких фізичних параметрах: частота струму- 0,3-0,5 Гц; сила струму- 40-80 мкА; напруга- 11-14 В; тривалість імпульсу- 500 тис. мкс. Сеанс МСТ був аналогічним у всіх основних групах тварин. Матеріалом для гістологічного дослідження слугували шкірні клапті, які були взяті в щурів у ділянці післяопераційної рани разом із прилеглою неушкодженою шкірою на 3, 7 й 14 добу післяопераційного періоду, після виведення тварин з експерименту шляхом передозування тіопенталу натрію. Препарати фарбували гематоксиліном і еозином, та за методом ван Гізон. Вивчались особливості регенераторних процесів при впливі МСТ. Загоєння рани оцінювали згідно з морфологічною класифікацією, запропонованою В.В. Шехтер (1971), яка містить наступні фази: 1) травматичне запалення; 2) новоутворення грануляційної та сполучної тканин і регенерація епітелію; 3) формування та перебудова рубця. Вивчення мікропрепаратів проводили в наступні терміни: 3 доба (1-2 фаза), 7 доба (2 фаза) і 14 доба (3 фаза), на мікроскопі Carl Zeiss, з наступним мікрофотографуванням, у патоморфологічній лабораторії ДУ „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка, АМН України”(зав. лабораторією - професор Н.В. Дедух).

В клінічній частині роботи проведено дослідження в 141 хворого. Всі хворі були розподілені на дві групи. З наслідками опіків обличчя та шиї (1 група - 89 хворих), які знаходились на лікуванні в Харківському опіковому центрі, та пацієнти з віковими змінами шкіри обличчя та шиї (2 група - 52 особи), яким були зроблені естетичні пластичні операції в хірургічному відділенні Військово-медичного клінічного центру м. Харкова (клінічна база ХМАПО), в період 2004-2008 роки.

Хворі 1 групи були розподілені на дві підгрупи: порівняння підгрупа - 47 осіб і основна підгрупа - 42 особи. У підгрупі порівняння було 17 чоловіків, 20 жінок і 10 дітей. Вік хворих становив від 3 до 71 року, з них осіб чоловічої статі було 22, жіночої -25. Під час їх реконструктивно- відновлювального хірургічного лікування виконано: пластики трапецієподібними клаптями - 5, пластики трикутними клаптями - 7, зміщення ротаційних клаптів - 4, гостра дермотензія -16, пластика дермотензійними клаптями - 18. У післяопераційному періоді хворі отримували загальновизнане лікування - медикаментозна терапія, перев'язки.

В основній підгрупі було 14 чоловіків, 17 жінок і 11 дітей. Вік хворих становив від 7 до 70 років, з них осіб чоловічої статі було 20, жіночої -22. Їм також були виконані: пластики трапецієподібними клаптями - 4, пластики трикутними клаптями - 4, зміщення ротаційних клаптів - 3, гостра дермотензія -21, пластика дермотензійними клаптями - 16. У всіх хворих основної підгрупи разом із загальновизнаним лікуванням, використовувалась МСТ за розробленим способом.

У 68 хворих першої групи, вдруге викликаних із підгруп порівняння та основної, оцінені віддалені (через 1-1,5 року) результаті реконструктивно-відновлювального хірургічного лікування (підгрупа порівняння -38 осіб; основна підгрупа - 30 осіб).

Пацієнти 2 групи також були розподілені на підгрупу порівняння - 27 осіб (із загальновизнаним лікуванням у післяопераційному періоді - медикаментозна терапія, перев'язки) і основну підгрупу - 25 осіб (разом із загальновизнаним лікуванням, використовувалась МСТ за розробленим способом). Усі пацієнти жінки віком від 41 до 64 років.

Під час їх оперативного лікування виконані наступні оперативні втручання: у підгрупі порівняння - шийно-лицева підтяжка -15; шийно-лицева підтяжка з блефаропластикой -7; шийно-лицева підтяжка з блефаропластикою та ліпосакцією шийно-підборідної зони -5. В основній підгрупі виконано: шийно-лицева підтяжка -14; шийно-лицева підтяжка з блефаропластикой -5; шийно-лицева підтяжка з блефаропластикою та ліпосакцією шийно-підборідної зони -6.

Оцінка віддалених результатів оперативного лікування (через 1-1,5 року) пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї проведена в підгрупі порівняння у 27 осіб і в основній підгрупі у 25 осіб.

У післяопераційному періоді в обох групах оцінювали наявність набряку тканин і больового синдрому, аналізували характер, частоту й подолання ускладнень, які виникли, остаточні та віддалені результати.

За сукупністю отриманих індивідуальних характеристик результат оперативного лікування оцінювали як відмінний, якщо досягнуто повне анатомо-функціональне й естетичне відновлення в ділянці, яка оперувалась; добрий - якщо запланований результат досягнуто, але були наявні ускладнення, які вдалось подолати; задовільний - якщо досягнуто тільки анатомо-функціональний результат; незадовільний - якщо анатомо-функціональний та естетичний результат не досягнуто та пацієнт потребує проведення хірургічного лікування вдруге.

У першій та в другій групі спостережень розв'язувалась задача - оптимізація керування рановим процесом за допомогою МСТ для профілактики порушень мікроциркуляції та набряку тканин з метою попередження розвитку ішемічних розладів у шкірних клаптях та профілактики патологічного рубцеутворення.

Розроблений на основі експерименту спосіб оптимізованого застосування МСТ для підготовки та відновлення тканин (патент України № 29709U) полягає в тому, що пацієнту в передопераційному періоді один раз на добу протягом трьох днів здійснюють вплив мікрострумами (частота - 0,3-0,5 Гц; сила - 40-80 мкА; напруга - 11-14 В; тривалість імпульсу - 500000 мкс.) за допомогою апарата Е-275 фірми «Bio Therapeutic Computers» (США) в запрограмованому режимі Normalize на передбачувану зону, яку будуть оперувати. З першої доби післяопераційного періоду один раз на добу протягом п'яти днів здійснюють вплив на прооперовану ділянку.

Фотодокументація. Перебіг та результати хірургічного лікування в обох групах оцінювали безпосередньо, фіксували на кольоровій фотоплівці Kodak та у електронному вигляді (цифрові фотографії).

Статистична обробка отриманого цифрового матеріалу проводилась з оцінкою різниці вибіркових часток за критерієм Стьюдента.

Основні результати власних досліджень. Експериментальна частина. При дослідженні біоптатів шкіри експериментальних тварин були виявлені зміни, пов'язані з динамікою приживлення реплантованих шкірних клаптів утворених без натягу й з натягом. Зміни в структурі клаптів, реакції клітин і волокнистого каркаса оцінювали у відповідь на операційну травму, при впливі мікрострумів на зону операції, застосовуючи різні способи впливу МСТ (до; після; до та після оперативного втручання).

Через 3 доби після операції шкірні рани тварин контрольних груп К-1 і К-2 і основних груп О-1 і О-2 гоїлися шляхом проростання епідермісу під лейкоцитарно-некротичний вал і десквамований епідерміс. Клітини епідермісу, які наближені до ділянки травматичного ушкодження, і клітини волосяних цибулин були гіперплазовані й сприяли формуванню новоствореного епідермального шару. У власно шкірі й підшкірно-жировій клітковині виявлялися ознаки запально-проліферативного процесу. М'язова тканина в області травматичного ушкодження була дезінтегрована на ділянках і заміщена пухкою сполучною тканиною з високою щільністю фібробластів. Відмінною рисою у тварин основних груп (О-3;О-4;О-5;О-6) було формування більш широкого шару епідермісу над ділянкою травматичного ушкодження синхронно з його диференціюванням на шари, при підвищенні мітотичної активності камбіальних епітеліальних клітин у базальному шарі й рівномірному розвитку запальної реакції в області дерми.

Через 7 діб у 20% тварин контрольної групи К-2 має місце неповна епітелізація рани, у порівнянні зі 100% епітелізацією в основних групах. У тварин груп О-4;О-6 відмінною особливістю була відсутність набряку в ділянці дерми та інфільтрації в м'язах, у порівнянні з контрольними групами. В основних групах (О-3;О-4;О-5;О-6) товщина епітеліального шару, сформованого над ділянкою травматичного ушкодження, була ширше, ніж у контрольних груп тварин, площа, яку займає сполучна тканина, була менше.

На 14-у добу виявлялася повна епітелізація рани у тварин контрольних груп. В епітеліальному шарі диференціювалися роговий, зернистий, шиповатий і базальний шари. В області травматично ушкодженої дерми розташовувалася сполучна тканина з відносно рівномірним розподілом фібробластів. У переважній більшості тварин контрольних груп К-1 і К-2 в сполучній тканині переважали товсті пучки колагенових волокон, розташовані хаотично або перпендикулярно до поверхні ранового дефекту. В основних групах колагенові волокна тонкі, з низькою щільністю фібробластів. Відмінною рисою складу сполучної тканини тварин основних груп (О-3;О-4;О-5;О-6) від контрольних було формування придатків шкіри в ділянці травматичного ушкодження - волосяних фолікулів і сальних залоз.

Таким чином, після моделювання в експериментальних тварин шкірно-пластичних операцій з формуванням клаптів на живильній ніжці й наступній реплантації з натягом і без нього, та впливі мікрострумами різними способами (до; після; до та після оперативного втручання), найбільш позитивний вплив на процеси регенерації ушкоджених тканин виявлено при застосуванні мікрострумової терапії до та після оперативного втручання.

Клінічна частина. У першій групі клінічних спостережень в підгрупі порівняння хворим було виконано 50 операцій. Безпосередні результати операцій були в цілому добрі, однак мали місце й ускладнення: утворення сіром і гематом у 2-х випадках (4 %), ішемія й некроз дистальних відділів клаптів у 8-ми випадках (16 %), нагноєння післяопераційної рани в 3 випадках (6 %), що потребувало додаткового лікування, зняття швів, евакуації гематом і сіром, а також накладання вторинних швів.

У більшості випадків вищезазначені ускладнення виникали в післяопераційному періоді після пластик трикутними клаптями з використанням як пластичного матеріалу рубцево змінених тканин - у 3 -х випадках (43 %) і при експандерної дермотензії - у 5-ти випадках (28%).

Больовий синдром і набряк післяопераційної зони були присутні в 92% та 84% випадків, відповідно.

В основній підгрупі хворим зроблено 48 операцій різними видами невільної шкірної пластики.

Усім хворим основної підгрупи використано спосіб оптимізованого застосування МСТ (патент України № 29709U): у передопераційному періоді проводилося три процедури та в післяопераційному періоді п'ять процедур мікрострумової терапії на оперовану зону. У післяопераційному періоді у хворих основної підгрупи мали місце ускладнення: утворення сіром і гематом - в 1 випадку (2 %); ішемія й некроз дистальних відділів клаптів - у 2-х випадках (4 %) , нагноєння післяопераційної рани - в 1 випадку (2 %).

Больовий синдром і набряк оперованої ділянки був присутній всього в 4% випадків.

Реалізація клінічного використання розробленого способу МСТ довела доцільність, ефективність і безпеку його застосування у передопераційному періоді й з першої доби після реконструктивних пластичних операцій.

Вдалося значно знизити кількість ішемічних ускладнень (з 16% у хворих підгрупи порівняння до 4% - в основній (в 4 рази)), що свідчить про досягнення мети. В 1 випадку (2 %) мало місце утворення сіроми, що була евакуйована без зняття швів. Порівняльний аналіз клінічного перебігу і характеру ускладнень післяопераційного періоду в хворих першої групи наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Клінічний перебіг та характер ускладнень післяопераційного періоду в хворих першої групи спостережень

Критерії оцінки	Порівняння підгрупа n=50	Основна підгрупа n=48
	Кількість випадків	%	Кількість випадків	%
Набряк оперованої зони ( 5 доба п/о) -присутній - відсутній	42 8	84% 16%	2 46	4%* 96%
Наявність больового синдрому (5 доба п/о)	46	92%	2	4%*
Виразність і прогресування запалення	3	6%	1	2%
Утворення гематом, сіром	2	4%	1	2%
Ішемія і некроз дистальних відділів клаптів	8	16%	2	4%**

*- р<0,001

**- р<0,05

У першій групі спостережень оцінена ефективність лікування у 30 хворих основної й 38 хворих порівняльної підгруп у віддаленому періоді (через 1-1,5 року).

Аналіз віддалених результатів реконструктивно-відновлювального лікування хворих з наслідками опіків обличчя й шиї дозволив позитивно оцінити можливості використання МСТ в основній підгрупі, порівняно із загальновизнаним веденням до й післяопераційного періоду в підгрупі порівняння. Це знайшло вираження в перевазі відмінних і добрих анатомо-функціональних й естетичних результатів в основній підгрупі - 22 хворих (73,3%), порівняно з 20 хворими (52,6 %) у підгрупі порівняння.

Додаткових операцій з корекцією рубцевих деформацій потребував 1 хворий (3,4 %) основної підгрупи порівняно з 4 хворими (10,5 %) підгрупи порівняння.

Ефективність проведеного лікування хворих обох підгруп представлена в таблиці 3.

Таблиця 3

Ефективність проведеного лікування хворих першої групи за результатами аналізу у віддаленому періоді

Підгрупа спостережень	Результати лікування
	Відмінні	Добрі	Задовільні	Незадовільні
Порівняння підгрупа n=38	12 31,6%	8 21%	14 36,9%	4 10,5%
Основна підгрупа n=30	18 60%	4 13,3%	7 23,3%	1 3,4%

Корекції гіпертрофічного післяопераційного рубця потребували 8 хворих основної підгрупи, порівняно з 18 хворими підгрупи порівняння.

У більшості хворих, яким у реконструктивно-відновлювальному лікуванні використовувався запропонований спосіб застосування МСТ, післяопераційний рубець був м'яким, рухливим, блідим (таб.4 ).

Таблиця 4

Досягнення естетичного результату в хворих першої групи

Підгрупи Спостережень	Результати лікування
	Досягнення естетичного результату	Необхідність у корекції п/о рубця
Порівняння підгрупа n=38	20 52,6%	18 47,4%
Основна підгрупа n=30	22 73,3%	8* 26,7%

*- р<0,05

У другу групу клінічних спостережень увійшли пацієнти з віковими змінами шкірного покриву обличчя та шиї. У післяопераційному періоді пацієнтам підгрупи порівняння проводилося загальновизнане лікування з використанням медикаментозної терапії й перев'язками.

Безпосередні результати операцій були добрі, однак у найближчому післяопераційному періоді був присутній набряк тканин (85%), мало місце утворення гематом в 4 випадках (15%), ішемія дистального відділу клаптя - в 1 випадку (3 %), больовий синдром був присутній в 70% випадків.

Усім пацієнтам основної підгрупи в план проведення пластичної хірургічної корекції було включене використання МСТ. У передопераційному періоді проводилося три, а в післяопераційному - п'ять процедур МСТ на оперовану зону (патент України № 29709U).

У післяопераційному періоді в 1 пацієнта (4%) основної підгрупи мало місце утворення гематоми, був присутній больовий синдром, набряк тканин.

Екхімози в зоні операції у пацієнтів підгрупи порівняння зникали в середньому через 12 ±1,2 діб, а в пацієнтів основної підгрупи помітно зменшувалися на третю добу, і практично повністю зникали через 6±1,1 діб.

Порівняльний аналіз безпосередніх результатів оперативного лікування наведено в таблиці 5.

Таблиця 5

Клінічний перебіг та характер ускладнень післяопераційного періоду в пацієнтів другої групи спостережень

Критерії оцінки	Порівняння підгрупа n=27	Основна підгрупа n=25
	Кількість випадків	%	Кількість випадків	%
Набряк оперованої зони ( 5 доба п/о) - присутній - відсутній	23 4	85% 15%	1 24	4%** 96%
Наявність больового синдрому( 5 доба п/о)	19	70%	1	4%**
Виразність і прогресування запалення	-	-	-	-
Утворення гематом, сіром	4	15%	1	4%
Ішемія дистального відділу клаптя	1	3%	-	-
Середні терміни зникнення екхімозів	12±1,2 доба	-	6±1,1* доба	-

*- р<0,05; **- р<0,001

Таким чином, використання способу оптимізованого застосування МСТ для відновлення ушкоджених тканин при пластичних естетичних операціях у пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї дозволило значно зменшити кількість випадків наявності больового синдрому й набряку оперованої зони (до 4%), скоротити терміни існування екхімозів у 2 рази, запобігти розвитку ішемічних ускладнень.

Оцінені віддалені результати лікування у 27 пацієнтів порівняльної й 25 пацієнтів основної підгруп.

У пацієнтів другої групи не було за мету виправлення анатомо-функціональних недоліків. Естетичний результат досягнуто у всіх пацієнтів.

Однак при самооцінці результатів проведеного лікування 9 пацієнтів (33,3%) підгрупи порівняння та 1 пацієнт (4%) основної підгрупи відзначали почервоніння післяопераційного рубця через 1-3 місяці після оперативного втручання, що потребувало проведення "камуфляжних" процедур. У 3 пацієнтів (11,1%) підгрупи порівняння розвилася гіпертрофія післяопераційного рубця, що потребувало проведення додаткового лікування.

У пацієнтів основної підгрупи ускладнень, що потребували проведення додаткових корекцій, не було. Отримано високий естетичний результат (таб.6).

Таблиця 6

Ефективність проведеного лікування пацієнтів другої групи за результатами аналізу у віддаленому періоді

Підгрупи спостережень	Результати лікування
	Відмінні	Добрі	Задовільні	Незадовільні
Порівняння підгрупа n=27	23 85,2%	4 14,8%	-	-
Основна підгрупа N=25	24 96%	1 4%	-	-
Усього: 52	47 90,4%	5 9,6%	-	-

Проведена оцінка віддалених результатів хірургічного лікування пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї дозволила констатувати ефективність використання МСТ. Це відзначилось у підвищенні якості лікування за рахунок оптимізації перебігу ранового процесу, що, в кінцевому результаті, привело до відсутності патологічного рубцеутворення.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено науково-практичне розв'язання актуальної задачі - підвищення ефективності хірургічного реконструктивно-відновлювального лікування хворих з наслідками опіків і пацієнтів з віковими змінами м'яких тканин обличчя та шиї. Це досягнуто шляхом обґрунтування, розробки й впровадження в комплекс лікувальних хірургічних заходів нового способу застосування МСТ для відновлення ушкоджених тканин.

1. Доведено, що застосування мікрострумів позитивно впливає на регенеративні процеси в післяопераційних ранах. Зокрема встановлено, що під впливом мікрострумів, особливо при поєднанні профілактичного (до операції) та лікувального режимів (після операції), відбувається: формування більш широкого шару епідермісу над ділянкою травматичного ушкодження та підвищення мітотичної активності камбіальних епітеліальних клітин у базальному шарі (3 доба); відсутність набряку в ділянці дерми й інфільтратів у м'язах в клаптях з натягом, повна епітелізація рани (7 доба);

формування тонких колагенових волокон з низькою щільністю фібробластів та придатків шкіри в зоні травматичного ушкодження - волосяних фолікулів і сальних залоз (14 доба).

2. Встановлені особливості та результати регенерації післяопераційних шкірних ран, загоєння яких відбувалося під впливом мікрострумів, дозволили вибрати параметри оптимізації та розробити спосіб застосування МСТ для відновлення ушкоджених тканин.

3. Використання способу оптимізованого застосування МСТ при реконструктивно-відновлювальному хірургічному лікуванні опікових реконвалесцентів сприяє :

- зниженню кількості ішемічних ускладнень як при використанні традиційних методів невільної шкірної пластики, так і при дермотензії (з 16% - у підгрупі порівняння до 4% - в основній (в 4 рази (р<0,05));

- зниженню кількості випадків наявності больового синдрому (з 92% у підгрупі порівняння до 4% - в основній (р<0,001)) й набряку тканин в післяопераційній зоні (з 84% у підгрупі порівняння до 4% - в основній (р<0,001));

- перевазі відмінних та добрих функціональних і естетичних результатів операцій (73.3% в основній, проти 52.6 % в підгрупі порівняння), підвищенню рівня якості особистого життя.

4. Застосування мікрострумової терапії в комплексі лікувальних хірургічних заходів у опікових реконвалесцентів з рубцевими деформаціями сприяло зниженню кількості випадків виникнення патологічних рубців у віддаленому післяопераційному періоді (з 18 - у підгрупі порівняння до 8 - в основній (в 2,3 рази (р<0,05)).

5. Доведено, що клінічне впровадження розробленого способу оптимізованого застосування МСТ при хірургічній корекції вікових змін шкіри обличчя та шиї дозволило:

- провести повну профілактику ішемічних ускладнень;

- забезпечити значне зниження кількості випадків наявності больового

синдрому (з 70% - в підгрупі порівняння до 4% - в основній (р<0,001)) й набряку тканин оперованої зони (з 85% - в підгрупі порівняння до 4% - в основній (р<0,001)).

- скоротити середні терміни існування екхімозів у 2 рази (р<0,05).

6. Використання мікрострумової терапії в комплексі лікувальних хірургічних заходів у пацієнтів з віковими змінами обличчя та шиї дозволило не тільки підвищити ефективність та якість хірургічного лікування, але й запобігти патологічному рубцеутворенню.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При оперативному лікуванні наслідків опіків і вікових змін шкіри обличчя та шиї доцільно застосовувати мікрострумову терапію в профілактичному (до операції) та лікувальному (з першої доби після операції) режимах, при фізичних параметрах - тривалість імпульсу - 500000 мкс; частота - 0,3-0,5 Гц; сила - 40-80 мкА; напруга - 11-14 В.

2. Результати застосування МСТ при реконструктивно-відновлювальному лікуванні опікових реконвалесцентів дозволяють рекомендувати розроблений спосіб застосування МСТ в якості терапії, яка забезпечує профілактику ішемічних ускладнень та патологічного рубцеутворення, знижує кількість повторних операцій.

3. При естетичних пластичних операціях показане профілактичне та лікувальне застосування мікрострумової терапії для отримання знеболюючого ефекту, прискорення відновлення оперованих тканин і скорочення періоду післяопераційної реабілітації пацієнтів.

4. Розроблений спосіб оптимізованого застосування МСТ може використовуватися для підготовки та відновлення тканин з метою отримання більш високих естетичних результатів, поліпшуючих соціальну адаптацію післяопікових реконвалесцентів та якість особистого життя пацієнтів після естетичних пластичних операцій.

Список праць здобувача, опублікованих за темою дисертації

1. Сігаєв Є.Б. Експериментальне обґрунтування використання мікрострумової терапії при реконструктивно-відновлювальних операціях невільною шкірною пластикою / Є.Б. Сігаєв // Експериментальна і клінічна медицина.-2008.-№3.-С.66-71.

2. Сігаєв Є.Б. Застосування мікрострумової терапії при реконструктивно- відновлювальному хірургічному лікуванню наслідків термічної травми / Є.Б. Сігаєв , Т.Г.Григор'єва, О.К. Тимченко// Харківська хірургічна школа. - 2008.-№3.- С.61-65.

3. Деклараційний патент на корисну модель 29709 Україна, МПК А61N1/18. Спосіб відновлення тканин в опікових реконвалесцентів / Є.Б.Сігаєв ; Харківська медична академія післядипломної освіти. - № u200710348 ; заявл. 17.09.2007 ; опубл.25.01.2008,Бюл.№2.

4. Сигаев Е.Б. Опыт применения микротоковой терапии для реабилитации после пластических операций»/ Е.Б. Сигаев, Т.Г. Григорьева // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий : материалы международной научно-практической конференции, посвящ. 45-летию Донецкого ожогового центра ( г.Донецк, 3-4 июня 2005г)/ под ред. В.К. Гриня, Э.Я.Фисталя.- Донецк : ООО „ Норд Комп'ютер, 2005.- С.104-107.

АНОТАЦІЯ

мікрострумовий терапія хірургічний післяопіковий

Сігаєв Є.Б. Застосування мікрострумової терапії для відновлення тканин при реконструктивних і пластичних операціях. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. - хірургія. - Харківський національний медичний університет, Харків, 2009.

Робота присвячена питанням підвищення ефективності реконструктивно-відновлювального хірургічного лікування хворих з наслідками опіків і пацієнтів з віковими змінами м'яких тканин обличчя та шиї.

Експериментально обґрунтовано й розроблено спосіб оптимізованого застосування мікрострумової терапії для підготовки та відновлення ушкоджених тканин при хірургічному лікуванні післяопікових реконвалесцентів і пацієнтів з віковими змінами обличчя і шиї, який полягає у впливі мікрострумами (частота - 0,3-0,5 Гц; сила - 40-80 мкА; напруга - 11-14 В; тривалість імпульсу - 500000 мкс.) трикратно щоденно на передбачувану зону оперативного втручання й п'ятикратно на ділянку травматичного ушкодження, починаючи з першої доби післяопераційного періоду.

Використання розробленого способу оптимізованого застосування мікрострумової терапії при реконструктивно-відновлювальному хірургічному лікуванні опікових реконвалесцентів сприяло зниженню частоти ішемічних ускладнень як при використанні традиційних методів невільної шкірної пластики, так і при дермотензії в 4 рази; забезпечило добрий функціональний і косметичний безпосередній результат, а так само сприяло зниженню частоти виникнення патологічних рубців у віддаленому післяопераційному періоді в 2,3 рази.

Використання мікрострумової терапії в до і післяопераційному періоді в пацієнтів з віковими змінами шкіри обличчя та шиї дозволило провести профілактику ішемічних ускладнень та післяопераційних набряків, забезпечити знеболюючий ефект, скоротити терміни існування екхімозів в 2 рази, підвищити ефективність та якість хірургічного лікування, уникнути можливих ускладнень у вигляді патологічного рубцеутворення у віддаленому періоді.

Ключові слова: реконвалесцент, опіки, обличчя, шия, дермотензія, деформація, естетична хірургія, мікроструми.

АННОТАЦИЯ

Сигаев Е.Б. Применение микротоковой терапии для восстановления тканей при реконструктивных и пластических операциях. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2009.

Работа посвящена вопросам повышения эффективности реконструктивно-восстановительного хирургического лечения больных с последствиями ожогов и пациентов с возрастными изменениями кожи лица и шеи, на основе применения микротоковой терапии для восстановления поврежденных тканей.

Экспериментальные исследования проведены на 72 лабораторных крысах, которым были сформированы и реплантированы несвободные кожные лоскуты с натяжением и без, при воздействии на поврежденные ткани микротоками различными способами (до; после; до и после оперативного вмешательства) с помощью аппарата Е-275 фирмы «Bio Therapeutic Computers»(США) в запрограммированном режиме Normalize при физических параметрах - частота -0,3-0,5 Гц; сила - 40-80 мкА; напряжение-11-14 В; длительность импульса - 500000 мкс.

Установлено, что при применении микротоковой терапии до и после оперативного вмешательства ускоряется формирование эпидермиса над зоной травматического повреждения, отсутствует отек дермы в лоскутах кожи реплантированных с натяжением, формируются тонкие коллагеновые волокна с низкой плотностью фибробластов.

На основании результатов экспериментального исследования обоснован и разработан способ оптимизированного применения микротоковой терапии для подготовки и восстановления поврежденных тканей при хирургическом лечении послеожоговых реконвалесцентов и пациентов с возрастными изменениями лица и шеи, заключающийся в воздействии микротоками трехкратно ежедневно на предполагаемую зону оперативного вмешательства и пятикратно на область травматического повреждения, начиная с первых суток послеоперационного периода.

В клинической части работы проведены исследования у 141 пациента. С послеожоговыми рубцовыми деформациями лица и шеи - 89 больных, с возрастными изменениями кожи лица и шеи - 52 пациента.

Использование разработанного способа оптимизированного применения микротоковой терапии при реконструктивно-восстановительном хирургическом лечении ожоговых реконвалесцентов способствовало снижению частоты ишемических осложнений, как при использовании традиционных методов несвободной кожной пластики, так и при дермотензии в 4 раза; обеспечило хороший функциональный и косметический результат, а так же способствовало снижению частоты возникновения патологических рубцов в отдаленном послеоперационном периоде в 2,3 раза.

Использование микротоковой терапии в до и послеоперационном периоде у пациентов с возрастными изменениями кожи лица и шеи позволило: провести профилактику ишемических осложнений и послеоперационных отеков; обеспечить обезболивающий эффект; сократить сроки существования экхимозов в 2 раза; повысить эффективность и качество хирургического лечения; избежать возможных осложнений в виде патологического рубцеобразования в отдаленном послеоперационном периоде.

Ключевые слова: реконвалесцент, ожоги, лицо, шея, дермотензия, деформация, эстетическая хирургия, микротоки.

SUMMARY

Sygayev Y.B. “Usage of microcurrent therapy for recovery of tissues during reconstructive and plastic operations”. - Manuscript.

Thesis for a candidate of medical sciences degree by specialty 14.01.03 -surgery. - Kharkiv national medical university, Kharkiv, 2009.

Thesis is devoted to questions of increasing efficiency of reconstructive-recovery surgical treatment of patient with burn's consequences and patients with age-specific changes in skin on the face and neck.

A technology of optimal usage of microcurrent therapy for preparation and recovery of damaged tissues during surgical treatment post burn reconvalescents and patient with age-specific changes in face and neck is experimentally proved and developed. The technology is based on three-time influence of microcurrents on an assumed zone of surgical operation and five-times influence on an area of traumatic injury starting from the first day of a post operation period. Usage of the developed technology of optimal usage of microcurrent therapy of reconstructive-recovery surgical treatment of post burn reconvalescents contributed to decreasing of ischemiacal complications frequency as during usage of traditional methods of restricted skin plastic as during dermotansion at 4 times. It guarantees a good functional and cosmetic result and contributes to decrease of frequency of appearance of pathologic scars in distant post operation period in 2.3 times.

Usage of microcurrent therapy in before and post operation period patient with age-specific changes in face and neck allowed to realize prophylactic of ischemiacal complications and post operation edemas; to significant decreasing of pain syndromes; to decrease terms of existing ecchymosis in 2 times; increase efficiency and quality of the surgical treatment; to avoid possible complications in form of pathologic scar formation in a distant period.

Key words: reconvalescent, burns, face, neck, dermotansion, deformation, aesthetical surgery, microcurrents.

Підписано до друку 23.11.09 р. Формат 60х90/16

Обсяг 0,9 ум-друк. Папір офсетний. Друк різограф.

Наклад 100 прим. Зак. № 071199

Надруковано у ФОП Старолат В.М.

ІПН 2392212597,

Свідоцтво про державну реєстрацію фіз.особи підприємця 248113,

Адрес : Курчатова д.12 кв.21

Размещено на Allbest.ru