Значущість клінічних і цитологічних ознак в диференційній діагностиці меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон’юнктиви

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ

І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім. В. П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

14.01.18 - Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Значущість клінічних і цитологічних ознак в диференційній діагностиці меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви

Попова Уляна Романівна

Одеса - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України».

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор

Буйко Олександр Сергійович,

ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної

терапії ім. В. П. Філатова АМН України»,

головний науковий співробітник

відділу офтальмоонкології

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор

Бездітко Павло Андрійович,

Харківський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри офтальмології

доктор медичних наук, професор

Салдан Йосип Романович,

Вінницький національний медичний

університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Захист відбудеться “ 15 ” січня 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “11” грудня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П.Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Диференційна діагностика між доброякісними та злоякісними новоутвореннями кон'юнктиви меланоцитарного та епітеліального походження досить складна задача та її своєчасне вирішення обумовлює вибір раціональної тактики лікування.

Новоутворення меланоцитарного та епітеліального ґенезу мають відмінні клінічні ознаки, які визначають діагноз вже при первинному огляді. Але багато з них, особливо при епібульбарній локалізації, за клінічними ознаками розпізнати важко (Вит В.В., 1998; Бровкина А.Ф., 2002; Shields G.L., 2000). Клінічні ознаки новоутворень кон'юнктиви описані досить детально, але вони належним чином не систематизовані, що ускладнює їх диференційну діагностику.

Відомі методи дослідження - радіонуклідні, ультразвукова біомікроскопія (Фридман Ф.Е., 1989; Hellfer K., 1995; Shields G.L., 2004) та оптична когерентна томографія (Buchwald H., 2003; Garcia J., 2008) мають обмежене використання та в більшості випадків не дають інформації про характер патологічного процесу.

До цього часу основним методом діагностики залишається патогістологічне дослідження. Воно виконується за допомогою біопсії. Але при новоутвореннях кон'юнктиви її проведення не завжди показане з багатьох причин. Головна з них - порушення принципу абластики при меланоцитарних новоутвореннях кон'юнктиви. Важко якісно виконати біопсію і при невеликих розмірах пухлин. У таких випадках при мікроскопічному дослідженні біоптата виявляються багаточисельні артефакти, які пов'язані з механічним пошкодженням тканини пухлини (Вит В.В., 1998; Терентьева Л.С., 1998). Деякі автори відзначають, що при повторній біопсії можливе потенційне зменшення кількості стволових клітин лімбу, які відповідають за регенерацію епітелію рогівки (Tole D.M., 2001; Basti S., 2003). Крім цього, процедура приготування якісного препарату для патоморфологічного дослідження досить тривала, що відкладає рішення питання про спосіб лікування до 7-10 днів.

Цитологічний метод дослідження позбавлений цих недоліків. Але існуючі способи забору матеріалу (відбиток, скрібок) не дозволяють отримати якісні препарати, що істотно знижує його інформативність (Adams A.D., 1979; Anagnostopoulou-Fotinopoulou I., 1993).

Останнім часом в клінічній практиці все більше знаходить місце метод імпресійної цитології. Його безумовна перевага - можливість отримання достатньої кількості клітинного матеріалу, що обумовлено високою адсорбційною здатністю фільтрів. При цьому в цитологічних препаратах виявляється велика кількість десквамованих епітеліальних клітин, що утруднює його інтерпретацію та потребує вдосконалення способу імпресійної цитології (Thiel M. A., 1997; Tole D. M., 2001; Тananuvat N., 2008).

В останнє десятиліття опубліковано декілька робіт, що представляють результати використання імпресійної цитології в діагностиці ряду новоутворень кон'юнктиви, у тому числі й окремих випадків меланоцитарних новоутворень (Nolan G.R., 2001; Keijser S., 2007; Mathew A., 2008).

Проте, до теперішнього часу не вивчені значущі цитоморфологічні ознаки, які одержані за допомогою методу імпресійної цитології, а також їх вклад в комплексну діагностику меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви.

Особливий інтерес представляє імуноцитохимічний метод дослідження для визначення біологічного походження пухлин кон'юнктиви та ступеня їх анаплазії. Для його проведення необхідно мати достатню кількість матеріалу, що не завжди можливо при біопсії новоутворень кон'юнктиви. Відомості про імуноцитохімічне дослідження для проведення диференційної діагностики цих новоутворень за допомогою методу імпресійної цитології в літературі відсутні.

Вищевикладене визначає доцільність удосконалення способу імпресійної цитології, вивчення цитоморфологічних ознак і проведення імуноцитохімічних досліджень для підвищення точності диференційної діагностики меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була фрагментом НДР Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України»: «Дослідити патогістологічні і гістогенетичні особливості меланінсинтезуючих новоутворень увеального тракту, кон'юнктиви і шкіри повік» 2005-2006 рр. (№ держреєстрації 0105U000874), де дисертантка була співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищити точність диференційної діагностики меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви на основі розробки комплексу клінічних та цитологічних ознак.

Завдання дослідження:

1. Уточнити частоту, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних та злоякісних новоутвореннях кон'юнктиви меланоцитарного та епітеліального ґенезу.

2. Виявити значущі клінічні ознаки для диференційної діагностики доброякісних і злоякісних меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви. новоутворення кон'юнктива цитологічний панцитокератин

3. Удосконалити спосіб імпресійної цитології для новоутворень кон'юнктиви меланоцитарного та епітеліального ґенезу та виявити значущі цитоморфологічні ознаки для проведення диференційної діагностики.

4. Вивчити доцільність використання епітеліального мембранного антигену та панцитокератину в диференційній діагностиці меланоцитарних та епітеліальних пухлин кон'юнктиви.

5. Оцінити внесок виявлених значущих клінічних та цитологічних ознак в комплексну диференційну діагностику меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви.

Об'єкт дослідження. Новоутворення кон'юнктиви меланоцитарного та епітеліального ґенезу.

Предмет дослідження. Клінічні, цитологічні та імуноцитохімічні ознаки новоутворень кон'юнктиви меланоцитарного та епітеліального ґенезу.

Методи дослідження. Клінічні, морфологічні, цитологічні, імуноцитохімічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнений комплекс значущих клінічних ознак при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях кон'юнктиви (відсутність васкуляризації та живлячих судин, наявність кіст, відсутність пігментації та інфільтрації), який має діагностичну інформативність 63% і при злоякісних новоутвореннях (наявність живлячих судин, інфільтрації, локалізація на кон'юнктиві склери та на рогівці) становить 82%.

Уточнений комплекс значущих клінічних ознак при доброякісних епітеліальних новоутвореннях кон'юнктиви (чарункувата поверхня, відсутність інфільтрації та живлячих судин, локалізація на сльозному м'ясці), який має діагностичну інформативність 61%, і при злоякісних новоутвореннях (наявність виразок та горбиста поверхня новоутворення, наявність живлячих судин, інфільтрації, васкуляризації, локалізація на кон'юнктиві склери, на рогівці та в склепіннях) становить 75%.

Вперше виявлений комплекс значущих цитологічних ознак при використанні удосконаленого способу імпресійної цитології. При доброякісних новоутвореннях кон'юнктиви - розподілення клітин комплексами, при злоякісних - наявність лімфоцитарної інфільтрації, ядерного та клітинного поліморфізму, дифузне розподілення клітин. Інформативність комплексу при меланоцитарних новоутвореннях становить 89%, при епітеліальних - 87%.

Практичне значення отриманих результатів. Доповнені дані щодо частоти, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях: товщина новоутворення до 2 мм - 65%, наявність інфільтрації - 55%, кіст - 52%, локалізація новоутворення в зовнішньому квадранті - 42%, при злоякісних новоутвореннях: товщина новоутворення більше 2 мм - 69%, наявність васкуляризації - 63%, живлячих судин - 59%, пігментації - 44%, локалізація новоутворення на внутрішньому квадранті склери - 39% та на рогівці - 32%.

Доповнені дані щодо частоти, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних епітеліальних новоутвореннях кон'юнктиви: чарункувата поверхня - 77%, помірна васкуляризація - 58%, при злоякісних: горбиста поверхня - 83%, наявність васкуляризації - 68% та інфільтрації -54%, наявність живлячих судин - 50% і виразок на поверхні - 44%.

Вперше показано, що при оцінці комплексу значущих клінічних та цитологічних ознак підвищується точність диференційної діагностики за показниками чутливості та специфічності на 18% і 34% для меланоцитарних новоутворень та на 25% і 15% відповідно для епітеліальних новоутворень.

Впровадження в практику. Удосконалений спосіб імпресійної цитології впроваджений в лабораторії патоморфологічних та електронно-мікроскопічних досліджень ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України».

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Ідея наукового дослідження належить науковому керівнику, д.мед.н., проф. Буйко О.С. та д.мед.н., проф. Віту В.В. Дисертантом спільно з науковим керівником проведена постановка задач дослідження і визначена методологія роботи. Особисто автором проводився аналіз вітчизняної та іноземної літератури за обраною темою, що дало змогу розробити програму виконання дисертаційної роботи, а також проведено аналіз одержаних даних, їх наукове обґрунтування. Автором створена електронна база даних 488 пацієнтів. Дисертантка особисто проводила клінічне та цитологічне дослідження удосконаленим способом імпресійної цитології 128 хворим. Імуноцитохімічне дослідження проведено автором у 17 пацієнтів спільно з співробітниками лабораторії генетики людини на базі Інституту молекулярної біології та генетики НАН України.

Статистичний аналіз проводився спільно з Драгомирецькою О.І. В наукових роботах, що опубліковані за темою дисертації у співавторстві, головна роль у постановці задач дослідження, аналізі результатів, визначенні їх значимості належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження доповідалися та обговорювалися на 5 симпозіумі з офтальмохірургії «Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока» за участю міжнародних спеціалістів (Донецьк, 2007), на міжнародному симпозіумі «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2007), на міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучківської (Одеса, 2008), на 5 Міжнародній конференції «Cancer Prevention» (Швейцарія, 2008), на науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю «Філатовські читання» (Одеса, 2009), на засіданні вченої ради ДУ «Інститут очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (Одеса, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, в тому числі 5 статей в наукових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, одержано 1 патент України, 5 - в матеріалах та тезах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 127 сторінках тексту. Складається з вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 25 рисунками та 13 таблицями, з них 3 на окремих сторінках. Список використаних літературних джерел містить 166 найменувань і займає 16 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано клініко-морфологічні показники, що були виявлені в результаті аналізу 488 історій хвороб пацієнтів з новоутвореннями кон'юнктиви. З них у 360 хворих (142 - з меланоцитарними новоутвореннями, 218 - з епітеліальними), які проходили лікування у відділенні офтальмоонкології ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» з 1988 по 2004 роки, на основі архівних історій хвороб були проаналізовані клінічні ознаки новоутворень кон'юнктиви.

Враховувались 16 клінічних ознак: стать, вік, локалізація на кон'юнктиві, уражений квадрант, розмір новоутворення, ступінь васкуляризації, наявність живлячих судин, ступінь та характер пігментації, стан поверхні пухлини, наявність виразок на поверхні, стан меж новоутворення, інфільтрація новоутворення, наявність кіст, патоморфологічний діагноз, анамнез захворювання. Отримана частина якісних ознак була формалізована.

Крім цього, у 128 хворих, які знаходились під нашим наглядом з 2005 по 2009 рік, проведено цитологічне дослідження удосконаленим способом імпресійної цитології за допомогою ацетатно-целюлозних фільтрів з розміром пор 0,45 m (Sartorius GmbH 3400 Gottingen. W.Germany) та фільтрів Biopore з розміром пор 0,4 m (Biopore Millicell - CM 0,4 m, PICM 01250, MILLIPORE). Удосконалений спосіб імпресійної цитології полягає в тому, що перед прикладанням фільтру до поверхні новоутворення проводиться промивання кон'юнктиви фізіологічним розчином натрію хлориду, що дозволяє отримати більш якісні препарати з меншою кількістю десквамованих епітеліальних клітин в препараті (Патент України № 28312). Цитоморфологічна характеристика пухлин кон'юнктиви включала такі критерії: клітинний (форму, розмір клітин, ядер, ядерець, структуру хроматину, цитоплазми), функціональний (наявність в цитоплазмі кератогіаліну, пігментних зерен), структурний (дифузне або комплексне розміщення клітин), фон цитологічного препарату (наявність зерен гіаліну, лейкоцитів, лімфоцитів).

У 49 хворих проведено патоморфологічне дослідження.

Для уточнення ґенезу новоутворення та ступеня анаплазії проведено імуноцитохімічне дослідження на 17 препаратах, отриманих на фільтрах Biopore. Дослідження проводилось на базі Інституту молекулярної біології та генетики НАН України. Використовувались система візуалізації EnVision+ (DAKO), моноклональні антитіла - панцитокератин (ПЦК) 1:500 (DAKO), епітеліальний мембранний антиген (ЭМА) 1:500 (DAKO), хромоген-субстрат DAB+ (DAKO).

На основі клінічних, морфологічних та цитоморфологічних показників, які отримані в результаті дослідження хворих, була сформована база даних.

На першому етапі аналізу даних визначали частоту, з якою зустрічаються клінічні та цитологічні ознаки в групі з новоутвореннями кон'юнктиви доброякісного та злоякісного характеру, використовуючи розрахунок чі-квадрат (ч2) статистики Пірсона та рівень значимості.

На другому етапі був використаний метод інформаційних технологій - діагностична, послідовна процедура Вальда в модифікації Генкіна, яка заснована на підходах Байеса (Вальд А., 1960; Генкин А. А., 1973; Гублер E. В., 1990; Флетчер Р., 2004). Її використання дозволило кількісно визначити ступінь точності діагностики показниками чутливості та специфічності при заданому рівні помилок б і в.

Для всіх клінічних та цитологічних ознак, які мали рівень значимості р<0,05 розраховували міру інформативності (J) за Кульбаком та діагностичний коефіцієнт (ДК). Враховувались тільки ті градації клінічних та цитологічних ознак, які мали значення інформативної міри J>0,5. Таким чином, визначались значущі клінічні та цитологічні ознаки.

Діагностика проходила за допомогою послідовної процедури Вальда, яка дозволяє підсумовувати діагностичні коефіцієнти значущих клінічних та цитологічних ознак кожного пацієнта. В дослідженні був обраний поріг прийняття рішення про характер процесу ± 13. Ця величина забезпечувалась заданим рівнем помилок 1 (б) і 2 (в) роду = 5%. Показники сумарного діагностичного коефіцієнту (СДК) визначали характер патологічного процесу як злоякісний (+13 та вище), доброякісний (-13 та нижче) і невизначений (від +13 до - 13).

Статистичну обробку проводили за допомогою електронного пакету прикладних програм Statistica 6.0 для Windows, MedCalc version 9.0.1.1. (Demo). Основними статистичними параметрами були: середнє арифметичне значення кожного ряду (М), стандартне відхилення (SD), рівень значимості (p), що визначає статистично значимі розбіжності.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клінічні ознаки в диференційній діагностиці меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви. У 142 пацієнтів з меланоцитарними новоутвореннями (101- з доброякісними, 41- із злоякісними) проведений аналіз дозволив визначити та доповнити дані частоти, з якою зустрічаються клінічні ознаки.

Аналіз клінічних ознак показав, що такі ознаки як стать (р=0,21), межі новоутворення (р=0,74), рівномірність пігментації (р=0,35) не мають діагностичного значення при проведенні диференційної діагностики між доброякісними та злоякісними новоутвореннями меланоцитарного ґенезу.

Клінічними ознаками, які мають диференційно-діагностичне значення, (р<0,05) виявились такі: локалізація на кон'юнктиві, квадрант та відділ ураження кон'юнктиви, ступінь пігментації, наявність живлячих судин, інфільтрації, васкуляризації, кіст та товщина новоутворення.

Встановлена частота, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях: товщина новоутворення до 2 мм - 65%, наявність інфільтрації - 55%, кіст - 52%, локалізація в зовнішньому квадранті - 42%, при злоякісних: товщина новоутворення більше 2 мм - 69%, наявність васкуляризації - 63%, живлячих судин - 59%, пігментації - 44%, локалізація на внутрішньому квадранті склери - 39% та на рогівці - 32%.

У 218 хворих з епітеліальними новоутвореннями (196 - з доброякісними та 22 - із злоякісними) вивчені клінічні ознаки. Аналіз клінічного матеріалу показав, що такі ознаки як стать (р=0,86), ступінь пігментації епітеліального новоутворення (р=0,07), стан меж пухлини (р=0,2) не мають диференційно-діагностичного значення.

Ознаки, які мають діагностичне значення при проведенні диференційної діагностики між доброякісними та злоякісними (р<0,05), виявились такі як: локалізація на кон'юнктиві, квадрант та відділ ураження, стан поверхні новоутворення, наявність живлячих судин, васкуляризації, інфільтрації, наявність виразок на поверхні новоутворення.

Визначена частота, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних епітеліальних новоутвореннях: чарункувата поверхня новоутворення - 77%, помірна васкуляризація - 58%, при злоякісних новоутвореннях: горбиста поверхня - 83%, васкуляризація - 68%, інфільтрація - 54%, наявність живлячих судин - 50% та виразок на поверхні новоутворення - 44%.

При оцінці показників частоти вивчених клінічних ознак в двох діагностичних групах (доброякісні та злоякісні) були визначені значущі клінічні ознаки за допомогою інформативної міри Кульбака та їх діагностичні коефіцієнти (ДК).

Значення діагностичних коефіцієнтів значущих клінічних ознак для меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви представлені в таблицях 1, 2.

Таблиця 1

Значущі клінічні ознаки доброякісних та злоякісних меланоцитарних новоутворень кон'юнктиви та їх діагностичні коефіцієнти

Злоякісні	Доброякісні
Клінічна оцінка	ДК	Клінічна оцінка	ДК
наявність живлячих судин	12	відсутність васкуляризації	-8
вік >56 років	5	відсутність живлячих судин	-7
наявність інфільтрації	5	наявність кіст	-6
локалізація на кон'юнктиві склери та на рогівці	4	відсутність пігментації	-5
локалізація на внутрішньому квадранті	3	відсутність інфільтрації	-5
товщина > 3 мм	3	локалізація в зовнішньому квадранті	-3
наявність пігментації	3	товщина < 2 мм	-3

Отримані ДК значущих клінічних ознак меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви використані в послідовній діагностичній процедурі Вальда, яка дозволяє підсумовувати діагностичні коефіцієнти значущих клінічних ознак кожного пацієнта та отримати сумарний діагностичний коефіцієнт (СДК).

Показники СДК клінічних ознак у пацієнтів з меланоцитарними новоутвореннями визначили злоякісний характер процесу у 26 хворих (63,4%) із 41, а доброякісний - у 41 хворого (40,5%) із 101. Але у 66 хворих (46,5 %) із 142 діагноз залишився невизначеним.

Таблиця 2

Значущі клінічні ознаки доброякісних та злоякісних епітеліальних новоутворень кон'юнктиви та їх діагностичні коефіцієнти

Злоякісні	Доброякісні
Клінічна оцінка	ДК	Клінічна оцінка	ДК
наявність виразок на поверхні	11	чарункувата поверхня	-11
наявність живлячих судин	11	відсутність інфільтрації	-10
бугриста поверхня	9	вік ? 62 роки	-9
локалізація на кон'юнктиві склери, на рогівці та в склепіннях	8	локалізація на сльозному мясці	-9
наявність інфільтрації	7	відсутність живлячих судин	-8
наявність васкуляризації	6	ширина основи < 5 мм	-7
вік >62 роки	6	помірна васкуляризація	-3

Таким чином, комплекс значущих клінічних ознак дозволив провести диференційну діагностику меланоцитарних новоутворень кон'юнктиви у 63% хворих із злоякісними новоутвореннями та у 40,5 % пацієнтів з доброякісними новоутвореннями при заданому рівні помилок б=в=0,05 (5%). Така оцінка можливостей значущих клінічних ознак для диференційної діагностики характеру меланоцитарних новоутворень є задовільною, але її використання в якості єдиного методу діагностики не достатньо і потребує введення додаткових ознак.

При епітеліальних новоутвореннях за показниками СДК клінічних ознак був визначений злоякісний процес у 19 хворих (86,3%) із 22, доброякісний у 145 хворих (73,9%) із 196. В 46 випадках (21,1 %) із 196 діагноз залишився невизначеним. З них 43 випадки з доброякісними пухлинами та 3 випадки із злоякісними. В 18 випадках із 46 клінічний діагноз не був конкретизований (новоутворення), а в 38 випадках пухлини локалізувались на кон'юнктиві склери.

Отже, використовуючи значущі клінічні ознаки, діагноз доброякісного епітеліального новоутворення був поставлений у 145 пацієнтів (73,9%) із 196, а злоякісного - у 19 пацієнтів (86,3%) із 22.

Комплекс значущих клінічних ознак дозволяє проводити диференційну діагностику епітеліальних новоутворень кон'юнктиви, але при цьому в зоні невизначеної діагностики залишається 21,1% хворих, а в 29,6% випадках визначається гіпердіагностика злоякісного процесу. Тому для уточнення характеру процесу необхідно використання додаткових методів діагностики.

Такі результати показали задовільну оцінку принципу, а відносно високий процент випадків невизначених діагнозів - необхідність введення додаткової інформації. В якості додаткової інформації методу були обрані цитологічні ознаки, отримані удосконаленим способом імпресійної цитології.

Цитологічні ознаки меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви. Цитологічне дослідження проведено удосконаленим способом імпресійної цитології у 128 хворих з новоутвореннями кон'юнктиви (72 - з меланоцитарними та 56 - з епітеліальними). У 49 хворих діагноз був верифікований патоморфологічним діагнозом. У 79 хворих цитологічний діагноз був підтверджений тривалим клінічним спостереженням (від 1 до 4 років).

Використання удосконаленого способу імпресійної цитології дозволило отримати якісні препарати із збереженням гістотипічних властивостей (добре диференційовані клітинні та структурні елементи).

Цитологічне дослідження проведено у 56 хворих з різними типами невусів. В цитограмах невусів виявлені 2 типи клітин - епітеліоїдні та веретеновидні. В усіх препаратах виявлені комплекси пігментних або безпігментних клітин з чіткими контурами та ядрами правильної форми з чітким ядерцем.

У 12 хворих з меланомами кон'юнктиви проведено цитологічне дослідження. В 11 випадках діагноз був верифікований патоморфологічний діагнозом. При меланомах кон'юнктиви виявлені три типи цитограм: епітеліоїдний, веретеновидний та невусний. Всі пігментні клітини були великих розмірів з неправильною формою. Ядра мали гігантські розміри з нерівномірним розподіленням в каріоплазмі зерен гетерохроматину. Клітини розміщувались в препаратах ізольовано. В цитограмах відзначена реакція, яка характеризувалась наявністю лімфоцитів.

Були вивчені 20 цитограм з папіломами кон'юнктиви. Патоморфологічне підтвердження проведено у 12 пацієнтів. В цитограмах папілом відзначені такі цитологічні особливості: епітеліальні клітини середніх розмірів, мономорфні з круглим світлим ядром. Клітинний поліморфізм та ознаки кератинізації відсутні. В препаратах переважають клітини базального та поверхневого шару епітелію кон'юнктиви.

Досліджено 8 цитограм з інтраепітеліальними новоутвореннями (дисплазія, рак in situ). Цитологічною особливістю патологічного процесу було виявлено порушення нормальної диференціації епітеліоцитів із зміною ядерно-цитоплазматичного відношення.

З діагнозом плоскоклітинний рак були вивчені 7 цитограм. У всіх випадках проведено патоморфологічне дослідження. В цитограмах були чітко визначені критерії клітинного та ядерного поліморфізму з еозинофільною цитоплазмою та включеннями кератогіаліну та ознаками лімфоцитарної інфільтрації.

Значущі цитоморфологічні ознаки були вивчені на 49 препаратах, які мали патоморфологічне підтвердження ( 18 - з меланоцитарними новоутвореннями, 31 - з епітеліальними).

Серед всіх цитологічних ознак інформативними (J>0,5) виявились наступні: характер розподілення клітин в препараті, наявність чи відсутність клітинного та ядерного поліморфізму, ступінь лімфоцитарної інфільтрації. Ці ознаки були формалізовані у вигляді 4 перемінних з відповідними ранговими градаціями. Для кожної градації цитологічних ознак визначені кількісні значення, які виражені у вигляді діагностичних коефіцієнтів (ДК). Значення діагностичних коефіцієнтів значущих цитологічних ознак для меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви представлені в таблицях 3, 4.

Таблиця 3

Значущі цитологічні ознаки доброякісних та злоякісних меланоцитарних новоутворень кон'юнктиви та їх діагностичні коефіцієнти

Злоякісні	Доброякісні
Цитологічна оцінка	ДК	Цитологічна оцінка	ДК
наявність лімфоцитарної інфільтрації	8	відсутність лімфоцитарної інфільтрації	-10
поліморфізм ядер з мітозами	7	відсутність ядерного поліморфізму	-10
наявність клітинного поліморфізму	5	відсутність клітинного поліморфізму	-9
дифузне розподілення клітин	5	розподілення клітин комплексами	-9

Таблиця 4

Значущі цитологічні ознаки доброякісних та злоякісних епітеліальних новоутворень кон'юнктиви та їх діагностичні коефіцієнти

Злоякісні	Доброякісні
Цитологічна оцінка	ДК	Цитологічна оцінка	ДК
наявність лімфоцитарної інфільтрації	10	відсутність лімфоцитарної інфільтрації	-7
поліморфізм ядер з мітозами	10	розподілення клітин комплексами	-7
дифузне розподілення клітин	6	відсутність клітинного поліморфізму	-7
наявність клітинного поліморфізму	3	відсутність ядерного поліморфізму	-5

При доброякісних новоутвореннях кон'юнктиви значущими цитоморфологічними ознаками виявились такі: розподілення клітин комплексами та відсутність клітинного та ядерного поліморфізму, а для злоякісних - наявність лімфоцитарної інфільтрації, ядерного та клітинного поліморфізму з дифузним розподіленням клітин в препараті.

В результаті використання комплексу значущих цитоморфологічних ознак був уточнений діагноз у 16 хворих (89%) з меланоцитарними новоутвореннями. У випадках з епітеліальними новоутвореннями діагноз був уточнений у 27 хворих (87%).

Таким чином, інформативність комплексу значущих цитоморфологічних ознак для меланоцитарних новоутворень становила 89%, а для епітеліальних - 87%.

У 17 випадках проведено імуноцитохімічне дослідження на фільтрах Biopore для уточнення біологічного походження новоутворень кон'юнктиви та ступеня їх анаплазії. При проведенні диференційної діагностики новоутворень кон'юнктиви в 7 випадках було важко визначити походження новоутворення як за клінічними, так і за цитологічними ознаками. В цих випадках проведено імуноцитохімічне дослідження з використанням епітеліального мембранного антигену (ЕМА). Виявилось, що ступінь експресії ЕМА була в двох випадках помірно позитивною (до 50%), а в 5 - позитивною (до 75%). Позитивна реакція визначалась при наявності продукту коричневого кольору в базальних клітинах епітелію кон'юнктиви. Таким чином, при проведенні імуноцитохімічного дослідження з використанням епітеліального мембранного антигену був уточнений діагноз епітеліального новоутворення в усіх випадках (7 із 7).

В 10 випадках при клінічному та цитологічному дослідженні було важко визначити характер епітеліального процесу. Проведення біопсії було неможливе, враховуючи невеликі розміри новоутворення. В цих випадках проведено імуноцитохімічне дослідження з панцитокератином. Виявилось, що при використанні панцитокератину в двух випадках реакція була позитивною (більше 75%). Вона визначалась в комплексах анаплазованих клітин плоскоклітинного раку кон'юнктиви. В 5 випадках реакція була помірною (25% - 50%) та в 3 - негативною (менше 25%). Таким чином, в 2 випадках з позитивною експресією панцитокератину був підтверджений діагноз плоскоклітинного раку, в 3 - доброякісний процес, а в 5 - діагноз залишився невизначеним.

Таким чином, у 12 хворих (70,5%) із 17 використання моноклональних антитіл (ЕМА і панцитокератину) дозволило провести диференційну діагностику меланоцитарних та епітеліальних новоутворень на матеріалі, який був одержаний на фільтрах за допомогою удосконаленого способу імпресійної цитології. Це дозволяє отримати додаткову інформацію для уточнення ґенезу новоутворення та визначення ступеня анаплазії епітеліальних новоутворень кон'юнктиви.

Використання комплексу значущих клінічних та цитоморфологічних ознак для диференціації меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви. Для проведення комплексної діагностики на основі отриманих значущих клінічних та цитологічних ознак використана послідовна процедура розпізнання Вальда у 71 хворого з меланоцитарними та у 49 хворих з епітеліальними новоутвореннями. При її застосуванні для диференціації меланоцитарних новоутворень за ДК значущих клінічних ознак виявилось, що 38 випадків (63,3%) були оцінені як доброякісний процес, а 9 (81,8%) - злоякісний. В 24 випадках (33,8 %) характер процесу залишався невизначеним. З них в 22 випадках був доброякісний процес, а в 2-х - злоякісний. Показники чутливості та специфічності при використанні комплексу значущих клінічних ознак становили 81,8% та 63,3%, відповідно.

Отже, комплекс значущих клінічних ознак при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях (відсутність васкуляризації, живлячих судин, наявність кіст, відсутність пігментації та інфільтрації) має діагностичну інформативність 63%, а при злоякісних (наявність живлячих судин, інфільтрації та локалізація на кон'юнктиві склери та на рогівці) - діагностичну інформативність 82%.

При введенні в діагностичну процедуру ДК значущих цитологічних ознак виявилось, що в 58 випадках (96,7%) визначився доброякісний процес, а в 11(100,0%) - злоякісний. Тільки в 2 (2,8 %) випадках діагноз не був визначений. Показники чутливості та специфічності при використанні комплексу значущих клінічних і цитологічних ознак становили 100% та 96,7%, відповідно.

Оцінка комплексу значущих клінічних і цитологічних ознак дозволила поліпшити показники чутливості на 18% (з 81,8% до 100%) та специфічності на 34% (з 63,3% до 96,7%), тим самим підвищити точність диференційної діагностики меланоцитарних новоутворень.

При проведенні диференційної діагностики епітеліальних новоутворень, використовуючи ДК значущих клінічних ознак виявилось, що в 25 випадках (61,0%) з 41 був визначений доброякісний процес, а злоякісний - в 6 випадках (75,0%) з 8. Показники чутливості та специфічності при використанні комплексу клінічних ознак становили 75% та 61% відповідно. В 13 випадках (26,5 %) з 49 характер процесу залишився невизначеним. В цих випадках пухлини локалізувались на епібульбарній кон'юнктиві.

Отже, комплекс значущих клінічних ознак при доброякісних епітеліальних новоутвореннях (чарункувата поверхня, відсутність інфільтрації, живлячих судин, локалізація на сльозному м'ясці) має діагностичну інформативність 61%, при злоякісних (наявність виразок та горбиста поверхня новоутворення, наявність живлячих судин, інфільтрації, васкуляризації, локалізація на кон'юнктиві склери, на рогівці та в склепіннях) - 75%.

При включенні в аналіз ДК значущих цитологічних ознак доброякісний процес був виявлений в 31 випадку (75,6%), а злоякісний характер - в усіх 8 випадках (100%). В 5 випадках (10,2 %) з 49 характер процесу залишився невизначеним. Показники чутливості та специфічності при використанні комплексу значущих клінічних і цитологічних ознак становили 100% та 75,6%, відповідно.

Таким чином, оцінка комплексу значущих клінічних та цитологічних ознак дозволила поліпшити показники чутливості на 25% (з 75% до 100%), та специфічності на 15% (з 61,0% до 75,6%) і тим самим підвищити точність диференційної діагностики епітеліальних новоутворень.

ВИСНОВКИ

Доброякісні та злоякісні новоутворення кон'юнктиви епітеліального та меланоцитарного ґенезу мають схожі клінічні ознаки, що визначає складність їх диференційної діагностики. Проведення патоморфологічного дослідження не завжди можливе при цих новоутвореннях. Тому розробка додаткових методів, які полегшують диференційну діагностику цих новоутворень є актуальною задачею клінічної офтальмології.

Визначена частота, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях: товщина новоутворення до 2 мм - 65%, наявність інфільтрації - 55%, кіст - 52%, локалізація в зовнішньому квадранті - 42%, при злоякісних: товщина новоутворення більше 2 мм - 69%, наявність васкуляризації - 63%, живлячих судин - 59%, пігментації - 44%, локалізація на внутрішньому квадранті склери - 39% та на рогівці - 32%.

Комплекс визначених значущих клінічних ознак при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях кон'юнктиви (відсутність васкуляризації і живлячих судин, наявність кіст, відсутність пігментації та інфільтрації), має діагностичну інформативність 63%, при злоякісних новоутвореннях (наявність живлячих судин, інфільтрації, локалізація на кон'юнктиві склери та на рогівці) - 82%.

Визначена частота, з якою зустрічаються клінічні ознаки при доброякісних епітеліальних новоутвореннях: чарункувата поверхня новоутворення - 77%, помірна васкуляризація - 58%, при злоякісних новоутвореннях: горбиста поверхня - 83%, наявність васкуляризації - 68% та інфільтрації - 54%, наявність живлячих судин - 50% та виразок на поверхні - 44%.

Комплекс визначених значущих клінічних ознак при доброякісних епітеліальних новоутвореннях (чарункувата поверхня, відсутність інфільтрації і живлячих судин, локалізація на сльозному м'ясці) має діагностичну інформативність 61%, при злоякісних новоутвореннях (наявність виразок та горбиста поверхня новоутворення, наявність живлячих судин, інфільтрації, васкуляризації, локалізація на кон'юнктиві склери, на рогівці та в склепіннях) - 75%.

Визначений комплекс значущих цитоморфологічних ознак при використанні удосконаленого способу імпресійної цитології. При доброякісних новоутвореннях кон'юнктиви - розподілення клітин комплексами, при злоякісних - наявність лімфоцитарної інфільтрації, ядерного та клітинного поліморфізму, дифузне розподілення клітин. Інформативність комплексу при меланоцитарних новоутвореннях становить - 89%, при епітеліальних - 87%.

Використання епітеліального мембранного антигену та панцитокератину на цитологічних препаратах, отриманих удосконаленим методом імпресійної цитології, дозволяє в 70,5% випадках уточнити генез новоутворення та ступінь його анаплазії.

При оцінці комплексу значущих клінічних та цитологічних ознак точність диференційної діагностики меланоцитарних новоутворень підвищується за показниками чутливості та специфічності на 18% та 34% порівняно з комплексом тільки клінічних ознак, а епітеліальних новоутворень - на 25% та 15% відповідно.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Попова У. Р. Импрессионная цитология в диагностике меланоцитарных новообразований коньюнктивы / У. Р. Попова, В. В. Вит // Офтальмол. журн. - 2008. - № 3. - С. 80-82.

Попова У. Р. Информативность клинических признаков в дифференциальной диагностике меланоцитарных новообразований коньюнктивы / У. Р. Попова // Офтальмол. журн. - 2008. - № 5. - С. 46-50.

Попова У. Р. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных эпителиальных новообразований коньюнктивы / У. Р. Попова, О. Ю. Максимук // Актуальные проблемы современной медицины. - 2008. - Т. 8, № 4. - С. 40-44.

Попова У. Р. Цитологическая и иммуноцитохимическая диагностика новообразований конъюнктивы эпителиального и меланоцитарного генеза // У. Р. Попова, В. В. Вит // Офтальмол. журн. - 2008. - № 6. - С. 16-21.

Попова У. Р. Использование комплекса клинических и цитологических признаков в дифференциальной диагностике меланоцитарных и эпителиальных новообразований конъюнктивы сводов, век и склеры / У. Р. Попова, А. С. Буйко // Офтальмол. журн. - 2009. - № 3. - С. 68-73.

Пат. 28312 Україна, МПК A 61 B 3/00, A 61 B 5/00. Процес забору цитологічного матеріалу із кон'юнктиви ока / Буйко А.С., Попова У. Р., Сук С.А., Яковенко Т.А.; заявник та власник Попова У. Р.- № u 200705981; заявл. 30.05.07; опубл. 10.12.2007, Бюл. №20 (1 ч.).

Автором самостійно проведений патентний пошук,оформлена патентна документація.

Буйко А. С. Ранняя диагностика эпибульбарных новообразований / А. С. Буйко, С. А. Сук, У. Р. Попова // Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока : 5- ий Симпозіум з офтальмохірургії в Україні, 14-15 черв. 2007 р. : тези допов. - К., 2007. - С. 142-143.

Попова У. Р. Цитоморфологическая диагностика эпибульбарных новообразований / У. Р. Попова // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения : междунар. симпозиум, 27- 29 нояб. 2007 г. : сб. науч. труд. - М., 2007. - С. 152-153.

Popova U. Impression cytology of ocular surface diseases of the bulbar conjunctiva as non-invasive technology for diagnostic and monitoring for cancer prevention / U. Popova, S. Kirieieva // ЕJC. - Vol. 6, № 3. - P. 42- 43.

Попова У. Р. Применение импрессионной цитологии в диагностике новообразований конъюнктивы / У. Р. Попова // Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний : междунар. науч. конф., посвященная 100-летию со дня рождения академика Н. А. Пучковской, 29 - 30 мая 2008 г.: материалы. - Одесса, 2008. - С. 237-238.

Попова У. Р. Повышение точности дифференциальной диагностики меланоцитарных и эпителиальных опухолей конъюнктивы при использовании данных импрессионной цитологии / У. Р. Попова, В. В. Вит, А. С. Буйко // Филатовские чтения : наук.- практ. конф. с междунар. участием, 28-29 мая 2009 г.: материалы. - Одесса, 2009. - С. 195-196.

АНОТАЦІЯ

Попова У. Р. Значущість клінічних і цитологічних ознак в диференційній діагностиці меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», Одеса, 2009.

Дисертація присвячена підвищенню точності диференційної діагностики меланоцитарних та епітеліальних новоутворень кон'юнктиви.

Визначений комплекс значущих клінічних ознак, який має діагностичну інформативність 63% при доброякісних меланоцитарних новоутвореннях кон'юнктиви та 82% - при злоякісних. При доброякісних епітеліальних новоутвореннях кон'юнктиви комплекс має діагностичну інформативність 61%, при злоякісних - 75%. Встановлений комплекс значущих цитоморфологічних ознак. Інформативність його при меланоцитарних новоутвореннях становить 89%, при епітеліальних - 87%. Оцінка комплексу значущих клінічних та цитологічних ознак дозволяє підвищити точність диференційної діагностики меланоцитарних новоутворень за показниками чутливості та специфічності на 18% та 34% порівняно з комплексом тільки клінічних ознак, а епітеліальних новоутворень - на 25% та 15% відповідно.

Проведення імуноцитохімічного методу на фільтрах з використанням епітеліального мембранного антигену та панцитокератину дозволяє в 70,5% випадках уточнити генез новоутворення та ступінь його анаплазії.

Ключові слова: меланоцитарні та епітеліальні новоутворення, імпресійна цитологія, диференційна діагностика, імуноцитохімія.

АННОТАЦИЯ

Попова У. Р. Значимость клинических и цитологических признаков в дифференциальной диагностике меланоцитарных и эпителиальных новообразований конъюнктивы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2009.

Диссертация посвящена повышению точности дифференциальной диагностики меланоцитарных и эпителиальных новообразований конъюнктивы.

Показатели встречаемости злокачественных эпителиальных и меланоцитарных новообразований конъюнктивы невысокие, но их опасность для глаза, а иногда для жизни при несвоевременной диагностике и лечении весьма высокая. Поэтому до настоящего времени остаются актуальными вопросы дифференциальной диагностики этих новообразований. Доброкачественные и злокачественные новообразования конъюнктивы, эпителиального и меланоцитарного генеза имеют схожие клинические признаки, что определяет сложность их дифференциальной диагностики.

Для определения частоты встречаемости различных клинических признаков были использованы данные архивных историй 360 больных (142 - с меланоцитарными новообразованиями и 218 - с эпителиальными). При доброкачественных меланоцитарных новообразованиях конъюнктивы определена частота встречаемости клинических признаков: толщина опухоли до 2 мм - 65%, наличие инфильтрации - 55%, кист - 52%, локализация в наружном квадранте - 42%, при злокачественных: толщина новообразования более 2 мм - 69%, наличие васкуляризации - 63%, приводящих сосудов - 59%, пигментации - 44%, локализация во внутреннем квадранте склеры - 39% и на роговице - 32%.

При доброкачественных эпителиальных новообразованиях конъюнктивы определена частота встречаемости клинических признаков: ячеистая поверхность новообразования - 77%, умеренная васкуляризация - 58%, при злокачественных новообразованиях: бугристая поверхность - 83%, наличие васкуляризации - 68% и инфильтрации - 54%, наличие приводящих сосудов - 50% и изъязвлений на поверхности - 44 %.

Выявлен комплекс значимых клинических признаков для проведения дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований конъюнктивы. При доброкачественных новообразованиях (отсутствие васкуляризации и приводящих сосудов; наличие кист; отсутствие пигментации и инфильтрации) он имеет диагностическую информативность 63%, при злокачественных (наличие приводящих сосудов, инфильтрации, локализация на конъюнктиве склеры и на роговице) - 82% .

Выявлен комплекс значимых клинических признаков для проведения дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований. При доброкачественных (ячеистая поверхность, отсутствие инфильтрации и приводящих сосудов, локализация на слезном мясце) он имеет диагностическую информативность 61%, при злокачественных (наличие изъязвлений и бугристая поверхность новообразования, наличие приводящих сосудов, инфильтрации, васкуляризации новообразования, локализация на конъюнктиве склеры, на роговице и в сводах) - 75%.

Проведено цитологическое исследование усовершенствованным способом импрессионной цитологии у 128 больных. Это позволило получить препараты с хорошо дифференцируемыми клеточными и структурными элементами и при их оценке выявить комплекс значимых цитоморфологических признаков. При доброкачественных новообразованиях - распределение клеток комплексами, при злокачественных - наличие лимфоцитарной инфильтрации, ядерного и клеточного полиморфизма, диффузное распределение клеток. Информативность комплекса при меланоцитарных новообразованиях составляет - 89%, при эпителиальных - 87%.

У 17 больных проведено иммуноцитохимическое исследование с использованием эпителиального мембранного антигена и панцитокератина. Использование ЭМА и панцитокератина на цитологических препаратах, полученных усовершенствованным способом импрессионной цитологии, позволяет в 70,5% случаях уточнить генез новообразования, а также степень их анаплазии.

У 71 больного изучены значимые клинические и цитологические признаки. Установлено, что при оценке комплекса значимых клинических и цитоморфологических признаков точность дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований повышается по показателям чувствительности и специфичности на 18% и 34% по сравнению с комплексом только клинических признаков, а эпителиальных новообразований - на 25% и 15% соответственно.

Ключевые слова: меланоцитарные и эпителиальные новообразования, импрессионная цитология, дифференциальная диагностика, иммуноцитохимия.

ANNOTATION

Popova U. R. The significance of clinical and cytological signs in differential diagnosis of conjunctiva melanocytic and epithelial tumors. - Manuscript|.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology. |thesis| State Institution «The institution eyes Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the Academy of Medical Sciences of Ukraine», Odessa, 2009.

The dissertation is devoted to increase differential diagnostic significance of conjunctiva melanocytic and epithelial tumors.

The complex of significant clinical signs is defined. It has significance 63% in cases of conjunctival benign tumors and 82 % in malignant tumors. In cases of epithelial benign tumors of conjunctiva the complex has diagnostic significance 61 %, at malignant tumors - 75%. The complex of significant cytomorphological signs is revealed too. Its diagnostic accuracy was 89% in cases of melanocytic tumors and 87% in epithelial tumors. The estimation of complex significant clinical and cytological signs allows to raise differential diagnostic significance in cases of melanocytic tumors in accordance to sensible and specific indexes on 18% and 34%, accordingly, in comparison with clinical signs, and to raise differential diagnostic accuracy in cases of epithelial tumors on 25% and 15%, accordingly.

The application of immunocytochemical method on filters with using epithelial membraneous antigen and pancytokeratin allows to specify the tumor genesis in 70,5% of cases and its degree of аnaplasia .

Key - words: melanocytic and epithelial tumors, impression cytology, differential diagnosis, immunocytochemistry.

Размещено на Allbest.ru