Порушення перфузії міокарда після первинних коронарних втручань у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.11 - кардіологія

ПОРУШЕННЯ ПЕРФУЗІЇ МІОКАРДА ПІСЛЯ ПЕРВИННИХ КОРОНАРНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST

РУДЕНКО ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

Київ - 2009

Перелік умовних скорочень

ЕК-епікардіальний кровотік

ЕКГ-електрокардіографія

ІЗА-інфарктзалежна артерія

ІМ-інфаркт міокарда

КДІ-кінцево-діастолічний індекс

КСІ-кінцево-систолічний індекс

ЛШ-лівий шлуночок

МК-мітральний клапан

МП-міокардіальна перфузія

ПКВ-первинне коронарне втручання

ФВ-фракція викиду

?STDR-сумарне відносне відхилення сегмента ST

?STER-сумарна відносна резолюція сегмента ST

maxSTD-максимальне залишкове відхилення сегмента ST

maxSTE-максимальна залишкова елевація сегмента ST

maxSTR-відносна резолюція сегмента ST у одному відведенні

S_ant -швидкість руху фіброзного кільця мітрального клапана в зоні, прилеглій до базальних відділів передньої стінки ЛШ

S_inf -швидкість руху фіброзного кільця мітрального клапана в зоні, прилеглій до базальних відділів нижньої стінки ЛШ

S_lat-швидкість руху фіброзного кільця мітрального клапана в зоні мітрального клапана, прилеглій до латеральної стінки ЛШ

S_mean-середня арифметична швидкість руху фіброзного кільця мітрального клапана

S_sept-швидкість руху фіброзного кільця мітрального клапана в зоні, прилеглій до базальних відділів міжшлуночкової перегородки

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сьогоднішній день інфаркт міокарда (ІМ) залишається найчастішою причиною смерті від серцево-судинних захворювань в усьому світі. В Україні смертність від цієї патології в 2007 р. становила 21,8 випадку на 100 тис. населення (Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2008). Сучасне лікування гострого ІМ з елевацією сегмента ST потребує раннього та повноцінного відновлення кровотока в інфарктзалежній артерії (ІЗА) (Нетяженко В.З., 2008; Дзяк Г.В., 2004). Первинні коронарні втручання (ПКВ), на відміну від системної тромболітичної терапії, дозволяють швидше досягти цієї мети, що суттєво знижує рівень летальності (Соколов Ю.М., 2007). Проте проблема відсутності адекватної реперфузії тканин у зоні ІМ після відновлення прохідності ІЗА, яка, за даними різних авторів, виникає у 25-70% пацієнтів, залишається невирішеною (Пархоменко А.Н., 2007).

З літературних джерел відомо про деякі негативні наслідки відсутності реперфузії міокарда у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST після ПКВ (Фуркало С.Н., 2005). Проте, дані щодо взаємозв`язку між станом міокардіальної перфузії (МП) після відновлення епікардіального кровотоку (ЕК) та процесами відновлення глобальної скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ) є суперечливими. Досі не проведене дослідження особливостей поздовжньої кінетики міокарда ЛШ у хворих на гострий ІМ та її залежності від досягнення реперфузії міокарда.

Дискутабельним є питання стосовно чинників, що спричиняють порушення МП у хворих на гострий ІМ після ПКВ. Певну роль в цьому процесі відіграє емболізація дистальної частини ІЗА фрагментами тромбу та атеросклеротичної бляшки - так звана дистальна мікроемболізація. Деякі дослідники повідомляють про ймовірний вплив на досягнення реперфузії міокарда спонтанної реканалізації ІЗА. Однак, самостійне клінічне та прогностичне значення вищезгаданих явищ залишається невідомим.

Актуальною проблемою є рання діагностика відсутності реперфузії міокарда. Незважаючи на велику кількість методик для визначення рівня тканинної перфузії, більшість з них є непридатними для використання в ранні строки ІМ. На нашу думку, зручними для оцінки стану епікардіального і міокардіального кровотока у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST можуть бути такі агіографічні показники, як індекси Myocardial Blush Grade (van `t Hof A.W.J. et al., 1998) та Сorrected TIMI Frame Count (Gibson C.M. et al., 1996).

Іншим способом неінвазивного визначення рівня МП після тромболітичної терапії та ПКВ є використання електрокардіографічних (ЕКГ) маркерів. Проте на сьогодні не існує ані загальноприйнятої методики аналізу ЕКГ, ані узгодженого часу її реєстрації. Тому актуальним є проведення аналізу інформативності різних способів оцінки динаміки сегмента ST, що дозволило б встановити клінічну та прогностичну цінність існуючих методик. Вирішенню цих питань і присвячена дана робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми кафедри внутрішньої медицини №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Біохімічні механізми регуляції функції ендотелію у хворих з різними варіантами серцевої недостатності» (№ державної реєстрації 0105U003278). Автор є співвиконавцем цієї науково-дослідницької роботи.

Мета дослідження. Вдосконалити діагностику порушення міокардіальної перфузії у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST після первинних коронарних втручань на основі визначення міокардіальної перфузії за даними коронарографії в співвідношенні зі змінами епікардіального кровотоку і впливу на систолічну функцію лівого шлуночка шляхом визначення інформативних неінвазивних показників оцінки реперфузії міокарда.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту порушень реперфузії міокарда після первинних коронарних втручань у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST за даними агіографії та співвідношення міокардіальної перфузії зі станом епікардіального кровотока.

2. Визначити клінічне значення стану реперфузії міокарда за даними ангіографії у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST і його вплив на відновлення глобальної скоротливої функції і поздовжньої кінетики міокарда лівого шлуночка.

3. Оцінити клінічне значення ангіографічних ознак дистальної мікроемболізації після первинних коронарних втручань та спонтанної реканалізації інфаркт-залежної артерії та їх вплив на досягнення реперфузії міокарда.

4. На основі порівняльного аналізу інформативності різних методів оцінки змін сегмента ST для визначення порушення міокардіальної перфузії після первинних коронарних втручань та визначення поздовжньої кінетики міокарда лівого шлуночка розробити рекомендації щодо оптимізації неінвазивної діагностики порушення міокардіальної перфузії після первинних коронарних втручань у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST.

Об'єкт дослідження. Перфузія міокарда після первинних коронарних втручань у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST.

Предмет дослідження. Ангіографічні показники епікардіального кровотоку та міокардіальної перфузії, ангіографічні ознаки дистальної мікроемболізації, ехокардіографічні показники систолічної функції лівого шлуночка та поздовжньої кінетики міокарда лівого шлуночка в динаміці спостереження, неінвазивні ЕКГ-маркери міокардіальної перфузії, перебіг та клінічні виходи гострого ІМ.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження, ЕКГ у 12 відведеннях, ехокардіографія з імпульсною тканинною допплерехокардіографією, коронарографія, статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна роботи. Вперше показано, що відсутність реперфузії міокарда після ПКВ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST спричиняє достовірне збільшення порожнини ЛШ та його систолічну дисфункцію на 7-10-у добу ІМ порівняно з хворими, в яких зареєстрована повноцінна реперфузія міокарда. В результаті порівняльної оцінки поздовжньої кінетики міокарда ЛШ установлено, що у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST та відсутністю реперфузії міокарда після ПКВ на 2-у-3-ю добу ІМ має місце зниження скоротливої функції ЛШ у повздовжньому напрямку за даними імпульсної тканинної допплерехокардіографії порівняно з пацієнтами, в яких відновлення МП відбулось, незважаючи на наявність у них порівнянної величини показників глобальної скоротливої функції ЛШ у зазначений термін. Вперше показано, що наявність антеградного кровотока ступеня TIMI 2 за критеріями TIMI в ІЗА до початку ПКВ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST асоціюється з підвищенням частоти досягнення реперфузії міокарда та зменшенням частоти дистальної мікроемболізації за даними ангіографії. Вперше доведена інформативність максимального залишкового відхилення сегмента ST в одному відведенні 0,2 mV (мВ) та менше через 30 хвилин після ПКВ як раннього неінвазивного маркера міокардіальної реперфузії у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано, що оцінка ефективності ПКВ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST має включати визначення рівня МП за даними ангіографії, окрім встановлення ступеня прохідності ІЗА за критеріями TIMI, розрахунок швидкості ЕК за допомогою індексу Сorrected TIMI Frame Count, встановлення рівня перфузії міокарда за допомогою індексу Myocardial Blush Grade та виявлення ангіографічних ознак дистальної мікроемболізації.

Обґрунтована доцільність включення в протокол стандартного ехокардіографічного обстеження хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST на 2-гу-3-тю добу ІМ, визначення показників швидкості руху фіброзного кільця мітрального клапана (МК) за допомогою імпульсної тканинної допплерехокардіографії для оцінки впливу стану МП у зоні ІМ на поздовжню кінетику міокарда ЛШ.

Запропоновано використовувати як простий неінвазивний маркер міокардіальної реперфузії у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST через 30 хвилин після ПКВ максимальне залишкове відхилення сегмента ST в одному відведенні 0,2 мВ та менше за розміром, прогностична цінність якого становить 71,4%.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які ґрунтуються на основних положеннях дисертації, були впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю Олександрівської клінічної лікарні (Київ) та кабінету лікувальних і діагностичних пункцій клінічної лікарні «Феофанія» (Київ).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно було проведено клінічне та інструментальне обстеження всіх хворих у динаміці спостереження та осіб групи порівняння; виконано патентно-інформаційний пошук; здійснено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів. Здобувач не використовував ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації доповідались на засіданні співробітників кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (протокол №18 від 27 жовтня 2008 р.) та на засіданні Апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Загальні питання внутрішніх хвороб» (протокол № 117 від 4 листопада 2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, в тому числі 1 без співавторів; отримано 1 деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172 сторінках. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 4 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 29 таблицями та 18 рисунками. Список літературних джерел містить 285 праць, з них 26 - кирилицею і 259 - латиницею.

Основний зміст роботи

коронарний інфаркт перфузія міокард

Матеріал та методи дослідження. Робота ґрунтується на проспективному обстеженні 154 хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST, яким впродовж 12 годин від початку больового синдрому відновили прохідність ІЗА шляхом проведення ПКВ. Хворі перебували на лікуванні у кардіореанімаційному, інфарктних відділеннях та відділенні рентген-ендоваскулярної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва.

Діагноз гострого ІМ з елевацією сегмента ST встановлювали відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2003). Показанням для ПКВ вважали напад типового ангінозного болю тривалістю понад 30 хвилин та підвищення сегмента ST над ізолінією понад 1 мм не менш ніж у двох відведеннях ЕКГ. Гостру лівошлуночкову серцеву недостатність, як ускладнення гострого ІМ, діагностували на основі клінічних даних, а в складних випадках - з урахуванням даних рентгенографії і встановлювали клас відповідно до класифікації Killip T. та Kimball J. (1969). Гостру аневризму ЛШ діагностували за даними ехокардіографії у двовимірному режимі за загальноприйнятою методикою, (Feigenbaum H., 1993). Медикаментозну терапію ІМ призначали згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2003). У 135 (87,7%) хворих під час ПКВ та на 1-шу добу після нього застосували ептіфібатид («Інтегрілін», «Schering-Plough», Німеччина).

Вік хворих становив у середньому 55,9±8,7 року (від 38 до 79 років). Кількість чоловіків значно перевищувала кількість жінок: 135 (87,6%) та 19 (12,4%) відповідно. На цукровий діабет 2 типу страждав 21 (13,6%) хворий. Артеріальна гіпертензія діагностована у 78 (50,6%) осіб. ІМ в анамнезі був у 18 (11,7%) пацієнтів. Гострий ІМ передньої локалізації мав місце у 78 (50,6%) хворих, задньої локалізації - у 76 (49,4%). Час від розвитку больового синдрому до початку втручання склав у середньому 5,6±0,9 годин.

Ендоваскулярні дослідження та втручання проводили на однопроекційній ангіографічній установці «Integris 3000V» виробництва фірми «Philips» (Нідерланди). ПКВ починали з діагностичної ургентної коронарографії за методикою Judkins M. (1963) з наступною перкутанною транслюмінальною коронарною ангіопластикою ІЗА. У разі наявності ускладнень, а саме залишкового стенозу понад 50% або дисекції типу С, Д, Е, в зоні ураження встановлювали стент («Niroyal Advance», «NIR» виробництва «Boston Scientific», США; «BX Sonic» виробництва «Cordis», США). Усього встановлено 35 стентів 34 (22,1%) хворим.

Під час аналізу даних контрольної коронарографії, яку проводили через 25-30 хвилин після закінчення ПКВ, ангіографічно визначали стан МП у зоні ІМ. Критерієм для розподілу пацієнтів на групи обрали наявність або відсутність реперфузії міокарда за даними ангіографічного індексу Myocardial Blush Grade. До 1-ї групи ввійшло 63 (40,9%) пацієнта з відсутністю реперфузії міокарда (Myocardial Blush Grade 0-1). У 91 (59,1%) хворого після ендоваскулярного відновлення ЕК відбулась міокардіальна реперфузія (Myocardial Blush Grade 2-3), вони склали 2-гу групу.

У відповідності до мети дослідження пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження, ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці, залежно від показань - обзорну рентгенографію грудної порожнини, загальноприйняті лабораторні обстеження, оцінку даних коронарографії до та після ПКВ, глобальної систолічної та поздовжньої систолічної функції ЛШ за допомогою двовимірної ехокардіографії з використанням методики імпульсної тканинної допплерографії на 2-гу-3-тю, 7-му-10-ту, 19-ту-21-шу добу лікування, а також через 1 рік.

За результатами ургентної коронарографії визначали ІЗА, вихідний рівень кровотока в ній за критеріями TIMI, характер атеросклеротичного ураження інших коронарних артерій. Оцінку ангіографічних результатів ПКВ, яка включала визначення ступеня прохідності ІЗА за критеріями TIMI, швидкості ЕК за допомогою індексу Сorrected TIMI Frame Count, стану перфузії міокарда в зоні інфаркту з використанням індексу Myocardial Blush Grade, а також наявності ангіографічних ознак дистальної мікроемболізації (Henriques L.P.S. et al., 2002), проводили за даними контрольної коронарографії через 25-30 хвилин після закінчення процедури.

Ехокардіографію за допомогою ультразвукового сканера Aloka ProSound 5000, з функцією імпульсної тканинної допплерехокардіографії, з використанням датчика з частотою 2,5-4,0 МГц провели 56 пацієнтам на 2-гу-3-тю, 7-му-10-ту, 19-ту-21-шу добу ІМ та через 1 рік за загальноприйнятою методикою (Feigenbaum H., 1993). Глобальну скоротливу функцію ЛШ оцінювали за величиною кінцево-систолічного (КСІ, мл/м²) та кінцево-діастолічного (КДІ, мл/м²) індексу і фракції викиду ЛШ (ФВ, %), які визначали згідно з рекомендаціями Американського товариства ехокардіографії та Європейської асоціації ехокардіографії (2005).

Поздовжню кінетику міокарда ЛШ визначали за величиною швидкості руху кільця МК за допомогою імпульсної тканинної допплерехокардіографії Систолічною швидкістю відповідного сегмента мітрального кільця вважали максимальну швидкість під час його руху в напрямку верхівки серця. Вимірювання швидкісних показників проводили у чотирикамерній апікальній стандартній позиції в зоні кільця МК, прилеглій до базальних відділів міжшлуночкової перетинки (S_sept) та латеральної стінки ЛШ (S_lat); у двокамерній апікальній стандартній позиції - в зоні кільця МК, прилеглій до базальних відділів передньої (S_ant) та нижньої (S_inf) стінок ЛШ. Розраховували середнє арифметичне чотирьох значень (S_mean). Нормативні величини показників систолічної функції ЛШ та поздовжньої кінетики міокарда ЛШ були отримані при обстеженні 30 осіб контрольної групи, яке проводили на тому ж ангіографічному та ультразвуковому обладнанні, що і у хворих, за аналогічним протоколом. Контрольна група складалася з 24 (80%) чоловіків та 6 (20%) жінок, середній вік яких складав 57,7±1,4 року, тобто за демографічними показниками вони не відрізнялися від групи хворих на гострий ІМ.

Моніторинг ЕКГ-даних здійснювали за допомогою наглядової системи «Cardis 3000» виробництва фірми Schwarzer (Німеччина). Реєстрацію ЕКГ зі швидкістю 50 см/с проводили за 30 хвилин до початку ПКВ та через 30 хвилин після його закінчення. До початку ендоваскулярного лікування на ЕКГ визначали: вихідну максимальну елевацію сегмента ST (maxSTE, мВ) та вихідне максимальне зміщення сегмента ST (maxSTD, мВ). Через 30 хв після досягнення прохідності ІЗА визначали: максимальну абсолютну залишкову елевацію сегмента ST (maxSTE, мВ), максимальне залишкове відхилення сегмента ST (maxSTD, мВ), відносну резолюцію сегмента ST (maxSTR, %) у відведенні, у котрому спостерігали вихідну максимальну елевацію сегмента ST, сумарну відносну резолюцію сегмента ST (?STER, %) та резолюцію сумарного відносного відхилення сегмента ST (?STDR, %).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою програм SPSS 15.0.1 (Statsoft, США) та Excel 2003 (Microsoft, США) з використанням непараметричних методів варіаційної статистики, які включали обробку за Колмогоровим-Смірновим (для непов'язаних сукупностей) та Вілкоксоном (для пов'язаних). Достовірність розбіжностей між середніми величинами оцінювали за допомогою коефіцієнта Стьюдента (t). Для оцінки ступеня взаємозв'язку між парами незалежних ознак використовували коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона (r). Інформативність діагностичних та прогностичних ознак оцінювали шляхом визначення чутливості, специфічності та прогнозуючої цінності за загальноприйнятими формулами.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз ангіографічних результатів ендоваскулярного лікування показав, що ЕК в ІЗА артерій був адекватним (TIMI 3) у 83,1% випадків. Субоптимальний рівень кровотока після ПКВ (TIMI 2) зареєстровано у 16,9% пацієнтів. Реперфузія міокарда (Myocardial Blush Grade 0), була відсутня у 29,9% пацієнтів, мінімальні прояви відновлення мікроциркуляції (Myocardial Blush Grade 1) спостерігали у 11% пацієнтів. Рівень МП був визнаний достатнім (Myocardial Blush Grade 2) у 39,6% хворих. Оптимальна реперфузія міокарда (Myocardial Blush Grade 3) мала місце у 19,5% випадків. Таким чином, у 63 (40,9%) зі 154 пацієнтів після відновлення прохідності ІЗА зафіксовані ангіографічні ознаки неадекватного рівня МП (Myocardial Blush Grade 0-1). Ці хворі склали 1-шу групу. У 2-гу групу ввійшов 91 (59,1%) хворий з оптимальною міокардіальною реперфузією (Myocardial Blush Grade 2-3).

Хворі обох груп були порівнянними за віком (62,4±4,6 та 59,2±6,4 років відповідно), розподілом статей (чоловіків 84,1% та 90,1% відповідно), локалізацією ІМ (передня локалізація - 46% та 53,8%, задня локалізація - 54% та 46,2% відповідно), частотою супутньої артеріальної гіпертензії (44,4% та 54,9%), цукрового діабету 2 типу (12,7% та 14,3% відповідно) та ІМ в анамнезі (11,1% та 12,1% відповідно, усі p>0,05). У групі хворих з порушенням перфузії час ішемії був суттєво більшим (6,4 ±0,4 та 4,6±0,4 годин відповідно, p<0,05).

Аналіз стану хворих до ПКВ засвідчив, що ознаки гострої лівошлуночкової недостатності ІІ-IV класу за Killip T. та Kimball J. були виявлені у 39,7% хворих 1-ої групи та у 9,9% - 2-ої (p<0,05). Частота імплантації стентів (відповідно у 23,8% та у 20,9% випадків) та застосування інгібіторів IIb/IIa GP рецепторів тромбоцитів (відповідно у 88,9% та 86,8% випадків) в обох групах не відрізнялась (усі p>0,05).

За даними ургентної коронарографії суттєвих розбіжностей між хворими обох груп за частотою багатосудинного ураження коронарних артерій (28,6% та 34,1% відповідно) та локалізацією ІЗА не виявлено (передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії - у 44,4% та у 52,7% хворих відповідно, діагональна гілка лівої коронарної артерії - у 1,6% та у 1,1%, огинаюча гілка лівої коронарної артерії - у 15,9% та у 14,3%, права коронарна артерія - у 38,1% та 31,9%, усі p>0,05). У групі пацієнтів з відсутністю реперфузії міокарда після ПКВ вихідний ЕК в ІЗА ступеня TIMI 2 був виявлений з достовірно меншою частотою, ніж серед хворих з адекватною МП (у 4,8% та 12,1% випадків відповідно, p<0,05).

Таким чином, чинниками, що погіршують МП після ендоваскулярного відновлення прохідності ІЗА у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST, є збільшення часу від початку розвитку больового синдрому до початку ендоваскулярного лікування, а також наявність у хворого ознак гострої лівошлуночкової недостатності до ПКВ.

Оцінка ангіографічних показників епікардіальної реперфузії за критеріями ТІМІ та даними індексу Сorrected TIMI Frame Count і частоти дистальної мікоемболізації після ПКВ засвідчила гірші ангіографічні результати втручання у хворих 1-ої групи (табл. 1).

Таблиця 1. Ангіографічні результати ПКВ у хворих з різним рівнем МП

Показник	Хворі 1-шої групи (n=63)	Хворі 2-гої групи (n=91)	р
ЕК ТІМІ 2, n (%)	21 (33,3%)	5 (5,5%)	<0,05
ЕК ТІМІ 3, n (%)	42 (66,7%)	86 (94,5%)	<0,05
Сorrected TIMI Frame Count, M±m (кадри)	61,44±4,72	31,67±1,42	<0,05
Дистальна мікроемболізація, n (%)	32 (50,8%)	15 (16,5%)	<0,05

Під час проведення кореляційного аналізу ангіографічних показників МП (індекс Myocardial Blush Grade) та ЕК (індекс Сorrected TIMI Frame Count) у хворих на гострий ІМ після проведення ПКВ виявлено достовірну кореляцію середньої сили (r = 0,63, p<0,01).

Порівняльний аналіз стану МП після ПКВ за даними ангіографії залежно від рівня прохідності ІЗА за критеріями ТІМІ виявив, що реперфузія міокарда не відбулась (Myocardial Blush Grade 0-1) у 32,8% пацієнтів з кровотоком ТІМІ 3 в ІЗА та у 80,8% - з кровотоком ТІМІ 2. Визнана достатньою (Myocardial Blush Grade 2) - у 43,8% та у 19,2% пацієнтів відповідно та повноцінною (Myocardial Blush Grade 3) - у 23,4% хворих з кровотоком ТІМІ 3 та у жодного з пацієнтів з кровотоком ТІМІ 2 (усі p<0,05).

Таким чином, визначення стану МП за допомогою ангіографічного індексу Myocardial Blush Grade у хворих на гострий ІМ після ПКВ свідчить про наявність порушення мікроциркуляції в зоні ІМ у 40,9% пацієнтів, зокрема у 32,8% хворих з антеграднм кровотоком ТІМІ 3 в ІЗА. Пацієнти з відсутністю міокардіальної реперфузії на відміну від хворих, у яких реперфузія міокарда відбулась, мали гірші ангіографічні результати ПКВ за критеріями ТІМІ, уповільнення ЕК в ІЗА за даними індексу Сorrected TIMI Frame Count, а також більшу частоту дистальної мікроемболізації після ендоваскулярного втручання.

Аналіз частоти ускладнень раннього госпітального періоду ІМ після відновлення ЕК (рис.1) засвідчив, що гірші ангіографічні показники МП після втручання асоціювались з більшою частотою виявлення гострої лівошлуночкової недостатності IV класу за Killip T. та Kimball J. упродовж перших трьох діб ІМ (12,7% та 1,1% відповідно), розвитку шлуночкових порушень ритму IV-V класу за Lown B. (31,7% та у 9,9%) та більшою госпітальною летальністю (12,7% та 2,2%, усі p<0,05). Водночас пацієнти обох груп не відрізнялись за частотою виникнення ранньої післяінфарктної стенокардії (6,3% та 1,1% відповідно) та атріовентрикулярної блокади ІІІ ступеня (9,6% та 3,3% відповідно, усі p>0,05).



Рис. 1. Рівень летальності у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST після ПКВ в ранній післяінфарктний період залежно від досягнення реперфузії міокарда

Вивчення частоти ускладнень ІМ та смертності у віддаленому періоді спостереження засвідчило, що відсутність реперфузії міокарда після ПКВ асоціювалась з підвищенням рівня смертності (15,5% та 3,8% відповідно) та збільшенням кількості серцево-судинних подій (смерть+нефатальний ІМ+реваскулярізація) - 25,7% та 10,1% відповідно (усі p<0,05). Таким чином, у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST відсутність реперфузії міокарда після відновлення прохідності ІЗА за допомогою ПКВ асоціюється зі збільшенням частоти ознак гострої лівошлуночкової недостатності IV класу за Killip T. та Kimball J. і шлуночкових порушень ритму IV-V класу за Lown B., а також з підвищенням рівня смертності та частоти тяжких серцево-судинних подій упродовж 12 місяців.

З метою оцінки впливу стану МП після ПКВ на глобальну скоротливу функцію ЛШ та її динамічні зміни у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST нами були обстежені 56 хворих: 25 (44,6%) - з відсутністю реперфузії міокарда за даними індексу Myocardial Blush Grade (1-ша група) та 31 (55,4%) - з ангіографічними ознаками адекватної міокардіальної реперфузії (2-га група). Хворі обох груп суттєво не відрізнялись за віком, розподілом статей, частотою цукрового діабету 2 типу та артеріальної гіпертензії, локалізацією ІМ, особливостями атеросклеротичного ураження коронарних артерій (усі p>0,05).

На 2-гу-3-тю добу захворювання (табл. 2) КДІ, КСІ та ФВ ЛШ у пацієнтів обох груп достовірно не відрізнялись (усі p>0,05). Водночас, КДІ та КСІ у пацієнтів обох груп був достовірно більшим, а ФВ ЛШ - достовірно меншою, ніж у осіб контрольної групи (усі p<0,05).

Таблиця 2. Показники систолічної функції ЛШ у ранній післяінфарктний період

Показник	Контрольна група (n=30)	Хворі 1-ої групи (n=25)	Хворі 2-гої групи (n=31)
		2-3 доба	7-10 доба	19-21 доба	2-3 доба	7-10 доба	19-21 доба
КДІ, M±m (мл/м2)	61,7±1,1	70,7±2,6*	68,5±2,4*	65,6±2,3*	69,1±2,3*	62,9±2,2§	56,1±1,8§
КСІ, M±m, (мл/м2)	22,5±1,8	35,7±2,3#	34,9±1,7*#	31,1±2,4*#	34,7±1,9#	29,1±1,5§#	24,0±1,7§#
ФВ, M±m (%)	63,4±1,2	50,1±1,3#	51,4±1,3*#	52,9±1,3*#	51,0±1,2#	55,9±1,2§	59,3±1,0§#

Примітки. ^* - p<0,05 порівняно з 2-ою групою; ^§ - p<0,05 порівняно з 1-ою групою; ^# - p<0,05 порівняно з контрольною групою.

Середні величини КДІ, КСІ та ФВ ЛШ на 7-му-10-ту та 19-ту-21-шу добу ІМ у хворих з гіршими показниками МП достовірно перевищували такі у пацієнтів з адекватною реперфузією міокарда, а ФВ ЛШ була меншою (усі p<0,05). Під час аналізу процесів ремоделювання ЛШ у 1-ій групі пацієнтів достовірних відмінностей між середніми величинами КДІ, КСІ та ФВ ЛШ впродовж 21-єї доби ІМ не виявлено (усі p>0,05). У пацієнтів 2-ої групи з кращими ангіографічними показниками МП на відміну від хворих 1-ої групи виявлено суттєве зменшення КДІ та КСІ до 21-ї доби ІМ порівняно з 2-3-ю добою (на 12,3% та 27,7% відповідно) та зростання ФВ ЛШ на 14,3% (усі p>0,05). Через 1 рік КДІ та КСІ у хворих 1-ої групи залишались більшими, а ФВ ЛШ меншою ніж у пацієнтів 2-ої групи, (відповідно КДІ - 75,6±1,8 мл/м² та 60,2±1,6 мл/м²; КСІ - 34,5±1,4 мл/м² та 24,9±1,4 мл/м²; ФВ ЛШ - 54,1±1,3% та 58,7±1,4%; усі p<0,05). Тривале спостереження за хворими обох груп засвідчило достовірне зростання КДІ та КСІ за відсутності достовірних змін ФВ ЛШ упродовж року - порівняно з показниками на 19-ту-21-шу добу гострого ІМ у пацієнтів 1-ої групи (р<0,05) та суттєве зменшення КДІ та КСІ порівняно з 2-ою-3-єю добою ІМ і зростання ФВ ЛШ у хворих 2-ої групи (усі p<0,05). У хворих 2-ої групи середні величини КДІ, КСІ та ФВ ЛШ суттєво не відрізнялась від зареєстрованих на 19-ту-21-шу добу захворювання (p>0,05).

Таким чином, реперфузія міокарда після первинних ПКВ не впливає на систолічну функцію міокарда ЛШ у ранні терміни захворювання, проте дає змогу не тільки запобігти пізній (наприкінці 1-го року) дилатації порожнини ЛШ, яка розвивається у хворих з порушенням МП, а зменшити КДІ ЛШ та підвищити систолічну функцію до 21-ї добі з подальшою її стійкою стабілізацією.

Аналіз повздовжньої кінетики міокарда ЛШ за допомогою імпульсної тканинної допплерехокардіографії засвідчив, що показники систолічної швидкості в осіб контрольної групи дорівнювали: швидкість руху на окремих його ділянках (S_sept, S_ant, S_lat, S_inf) - 8,93±0,25 см/с, 9,26±0,31 см/с, 10,59±0,35 см/с та 9,94±0,26 см/с відповідно, S_mean - 9,68 ±0,26 см/с. Як видно з даних табл. 3, на 2_гу-3-тю добу ІМ в групі з порушенням МП S_mean, S_sept, S_ant, S_lat та S_inf на відміну від показників глобальної систолічної функції міокарда ЛШ були достовірно меншими порівняно з такими в 2-ой групі на 26%, 23,7%, 30,1%, 30,9% та 18,7% відповідно (усі р<0,05). На 7_му_10_ту і 19-ту-21-шу добу захворювання (табл. 3) всі швидкісні показники руху кільця МК, що вивчались, у пацієнтів 1-ої групи залишались достовірно нижчими порівняно з такими у хворих 2-ої групи - відповідно S_mean - на 34,4% та 23,3%, S_sept - на 32,5% і 19,5%, S_ant - на 40,4% і 29,6%, S_lat - на 37,8% і 29,2%, S_inf - на 26,8% і 14,4% (усі р<0,05). Впродовж раннього післяінфарктного періоду показники поздовжньої кінетики міокарда ЛШ у хворих обох груп були нижчими порівняно з такими у контрольній групі (усі р<0,05), за винятком швидкості руху кільця МК в його передній та боковій ділянці (S_ant та S_lat) у пацієнтів 2-ої групи, яка на 19-ту-21-шу добу ІМ суттєво не відрізнялась від такої в осіб контрольної групи.

Вивчення швидкості руху кільця МК пацієнтів 1-ої групи у динаміці продемонструвало відсутність її суттєвих змін на 7-му-10-ту добу ІМ порівняно з 2-3-ю добою та достовірне збільшення показників поздовжньої кінетики міокарда ЛШ на 19-ту-21-шу добу порівняно з початковими величинами (табл.3), тоді як глобальна скоротлива функція ЛШ у пацієнтів цієї групи у зазначений період достовірно не змінилась (табл. 2, табл.3). У пацієнтів 2-ої групи, на відміну від хворих 1-ої групи, суттєва позитивна динаміка всіх швидкісних показників руху кільця МК спостерігалась вже на 7-му-10-ту добу гострого ІМ, тобто раніше, ніж глобальної ФВ ЛШ з відсутністю подальших достовірних змін (табл. 2, табл.3).

Таблиця 3. Динаміка показників поздовжньої кінетики міокарда ЛШ під час систоли

Показник	Доба	Хворі 1-шої групи (n=25)	Хворі 2-гої групи (n=31)	p
Ssept, M±m см/сек	2-3	5,53±0,15#	6,84±0,17#	<0,05
	7-10	5,79±0,14**#	7,67±0,19*#	<0,05
	18-21	6,68±0,17*#	7,98±0,19*#	<0,05
Sant, M±m см/сек	2-3	6,08±0,27#	7,91±0,31#	<0,05
	7-10	6,22±0,25**#	8,73±0,34*#	<0,01
	18-21	7,02±0,25*#	9,10±0,33*	<0,01
Slat, M±m см/сек	2-3	6,56±0,17#	8,59±0,26#	<0,05
	7-10	6,95±0,18**#	9,58±0,29*#	<0,01
	18-21	7,80±0,21*#	10,08±0,29*	<0,01
Sinf, M±m см/сек	2-3	6,00±0,20#	7,12±0,19#	<0,05
	7-10	6,28±0,20**#	7,96±0,21*#	<0,05
	18-21	7,15±0,22*#	8,18±0,20*#	<0,05
Smean, M±m см/сек	2-3	6,04±0,11#	7,61±0,16#	<0,05
	7-10	6,31±0,13**#	8,48±0,19*#	<0,01
	18-21	7,16±0,11*#	8,83±0,18*#	<0,05

Примітки: ^* - р<0,05 порівняно з першим періодом спостереження; ^** - р>0,05 порівняно з першим періодом спостереження; ^# - р<0,05 порівняно з показниками контрольної групи (дані наведено в тексті).

Під час порівняльного аналізу індивідуальних величин S_mean на 2-гу-3-тю добу захворювання виявилось, що в 1-ій групі S_mean ? 6,5 см/с у 23% пацієнтів, тоді як у 2-ій - у 93,5% (p< 0,05). Зазначений факт свідчіть про те, що середня швидкість руху фіброзного кільця МК 6,5 см/с та більше, визначена на 2_гу_3_тю добу ІМ, може бути використана як неінвазивний маркер реперфузії міокарда після ПКВ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST. Чутливість, специфічність та прогнозуюча цінність запропонованого показника становлять відповідно 93,5%, 75% та 80,3%. Оскільки S_mean враховує швидкість руху на чотирьох окремих ділянках кільця МК, цим показником можна користуватися за будь-якої локалізації ІМ та без урахування особливостей порушення реґіонарної скоротливості міокарда ЛШ.

Таким чином, порушення МП після ПКВ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST асоціюється з більш вираженим, ніж у хворих з реперфузією міокарда, зниженням скоротливої функції ЛШ у поздовжньому напрямку за даними імпульсної тканинної допплерографії на 2-гу-3-тю добу захворювання та уповільненням її відновлення в ранньому післяінфарктному періоді. Ознаки відновлення скоротливої функції ЛШ у поздовжньому напрямку у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST після ПКВ при адекватної реперфузії міокарда з`являються до 7-10-ї доби ІМ, на 12-14 діб раніше, ніж збільшення глобальної систолічної функції ЛШ.

Ангіографічні ознаки дистальної мікроемболізації після ПКВ зареєстровані у 47 (30,5%) зі 154 пацієнтів, яки склали групу А, а хворі без таких 107 (69,5%) - групу Б. Пацієнти обох груп були порівнянними за віком, розподілом, частотою ІМ в анамнезі, цукрового діабету 2 типу та артеріальної гіпертензії, локалізацією ІМ, часом ішемії, особливостями атеросклеротичного ураження коронарних артерій, частотою застосування блокаторів інгібіторів IIb/IIa GP рецепторів тромбоцитів та частотою імплантації стентів в ІЗА (усі р>0,05). Наявність дистальної мікроемболізації негативно вплинула на ангіографічні результати ПКВ. У хворих групи А порівняно з хворими групи Б відмітили меншу частоту досягнення прохідності ІЗА ступеня TIMI 3 (61,7% та 92,5% відповідно), уповільнення швидкості ЕК за даними індексу Сorrected TIMI Frame Count (59,6±6,5 та 32,4±2,1 кадру відповідно) та більшу частоту відсутності реперфузії міокарда за даними індексу Myocardial Blush Grade (68,1% та 29,0%, усі р>0,05). Аналіз ускладнень раннього післяінфарктного періоду ІМ у хворих обох груп засвідчив, що дистальна мікроемболізація спричинила збільшення кількості аневризм ЛШ у пацієнтів групи А порівняно з хворими групи Б за даними ехокардіографії (17,0% та 1,9% відповідно), проте суттєво не вплинула на частоту ранньої післяінфарктної стенокардії (6,4% та 1,9%) та рівень госпітальної летальності (12,8% та 3,7%, усі р>0,05).

У 14 (14,3%) зі 154 пацієнтів прохідність ІЗА до ПКВ відповідала ступеню TIMI 2 за критеріями TIMI, тобто відбулась її спонтанна реканалізація, що узгоджується з даними інших дослідників (Stone G.W. et al., 2001; Brodie B.R. et al., 2000). Не виявлено відмінностей між пацієнтами зі спонтанною реканалізацією та без такої за віком, статтю, локалізацією ІМ, наявністю ІМ в анамнезі, супутніми захворюваннями, часом ішемії та особливостями атеросклеротичного ураження коронарного русла (усі р>0,05). Однак вперше встановлено, що прохідність ІЗА ступеня TIMI 2 до ПКВ позитивно впливає на ЕК та МП після втручання. Швидкість ЕК за даними індексу Сorrected TIMI Frame Count в групі хворих зі спонтанною реканалізацією була більшою порівняно з пацієнтами, у яких вихідна прохідність ІЗА відповідала рівню TIMI 0-1 (31,8±7,71 та 42,3±3,04 кадру відповідно, p<0,05). За даними ангіографії адекватний стан МП був зареєстрований у 78,6% пацієнтів зі спонтанною реканалізацією проти 58,3% в групі хворих без такої (p<0,05), що дозволяє вважати наявність прохідності ІЗА ступеня TIMI 2 до ПКВ предиктором досягнення реперфузії міокарда. Одним з можливих пояснень поліпшення МП є встановлене нами зниження частоти дистальної мікроемболізації у пацієнтів зі спонтанною реканалізацією порівняно з хворими з вихідною оклюзією ІЗА (відповідно у 14,3% та 32,1% випадків, p<0,05). Наявність кровотоку ступеня TIMI 2 в ІЗА до ПКВ також сприяла зменшенню частоти гострої лівошлуночкової недостатності II-IV класу за Killip T. та Kimball J. (0% та 8,6%) та рівня госпітальної летальності (0% та 7,1%, усі p<0,05). Враховуючи це, у зазначеної групи хворих за відсутності ранніх ускладнень ІМ доцільно проводити фізичну реабілітацію прискореними темпами та скоротити тривалість стаціонарного лікування.

З метою виявлення найінформативнішого неінвазивного маркера реперфузії міокарда нами проведено порівняння різних методів оцінки даних ЕКГ. Під час попереднього розгляду даних ЕКГ 154 хворих обох груп, у 126 з них ЕКГ були визнані придатними для аналізу динамічних змін сегмента ST, зокрема у 48 (76,2%) пацієнтів з відсутністю міокардіальної реперфузії після ПКВ за даними ангіографії (Myocardial Blush Grade 0-1), які скали 1-шу групу. До 2-ї групи ввійшли 76 (83,5%) пацієнтів з адекватною МП (Myocardial Blush Grade 3). Критеріями виключення з дослідження були ІМ в анамнезі, хронічна аневризма ЛШ, наявність на момент реєстрації ЕКГ ознак атріовентрикулярної блокади ІІ-ІІІ ступеня, ритм штучного водія ритму серця, фібриляції передсердь та повна блокада лівої або правої гілки пучка Гіса. За клініко-демографічними даними та особливостями атеросклеротичного ураження коронарного русла, 126 пацієнтів, що були включені в дослідження, не відрізнялись від загальної групи хворих.

Як видно з даних табл. 4, використання сумарних показників не має суттєвої переваги над застосуванням таких показників, як абсолютні та відносні зміни сегмента ST в одному відведенні, що частково узгоджується з результатами McLaughlin M.G. et al., (2004) і Desmet W. J. et al., (2004).

Аналіз інформативності показників ЕКГ як неінвазивних маркерів міокардіальної реперфузії за даними ангіографії після ПКВ наведено в табл. 5. Усі вони мають достатню прогностичну цінність (62,3%-72,2%) щодо діагностики адекватного стану МП після ендоваскулярного відновлення ЕК.

Цікавим є той факт, що визначення розміру та динаміки змін ЕКГ в одному відведенні (maxSTER, maxSTE, maxSTD) має чутливість, специфічність та прогностичну цінність, порівнянну з такими сумарних показників (УSTER, УSTDR).

Таблиця 4. Дані ЕКГ після ендоваскулярного лікування у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST залежно від досягнення реперфузії міокарда після ПКВ

Показник	Хворі 1-шої групи (n=48)	Хворі 2-гої групи (n=78)	р
maxSTER <70%, n (%)	29 (60,4%)	27 (34,6%)	<0,05
maxSTER ?70%, n (%)	19 (39,6%)	51 (65,4%)	<0,05
УSTER <70%, n (%)	33 (68,8%)	29 (37,2%)	<0,05
УSTER ?70%, n (%)	15 (31,2%)	49 (62,8%)	<0,05
УSTDR <70%, n (%)	34 (70,8%)	24 (30,8%)	<0,05
УSTDR ?70%, n (%)	14 (29,2%)	54 (69,2%)	<0,05
maxSTE ?0,2 мВ	17 (35,4%)	53 (67,9%)	<0,05
maxSTE >0,2 мВ	31 (64,6%)	25 (32,1%)	<0,05
maxSTD ?0,2 мВ	13 (27,1%)	55 (70,5%)	<0,05
maxSTD >0,2 мВ	35 (72,9%)	23 (29,5%)	<0,05

В цілому наші результати узгоджуються з даними Schrцder K. et al., (2001) та Sciagrа R. et al., (2006), які повідомляють про більше прогностичне значення абсолютних та відносних змін сегмента ST в одному відведенні та їх кращу кореляцію з кінцевим розміром ІМ. Слід зазначити, що інформативність maxSTD, за нашими даними, виявилась найбільшою.

Таблиця 6. Інформативність показників ЕКГ щодо діагностики реперфузії міокарда за умови їх реєстрації через 30 хвилин після ПКВ

Показник	Чутливість	Специфічність	Прогнозуюча цінність
maxSTER ?70, %	65,4	60,4	62,3
УSTER ?70, %	62,8	68,8	66,8
УSTDR ?70, %	69,2	70,8	70,3
maxSTE ?0,2 мВ, %	67,9	64,6	65,7
maxSTD ?0,2 мВ, %	70,5	72,9	71,4

Таким чином, вже через 30 хвилин після досягнення прохідності ІЗА за допомогою ПКВ дані ЕКГ дозволяють з достатньою чутливістю та специфічністю провести неінвазивну оцінку міокардіальної реперфузії. Найінформативнішим показником відновлення перфузії в зоні ІМ є абсолютне залишкове відхилення сегмента ST, що дорівнює 2 мВ та менше.

Висновки

У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуального наукового завдання - удосконалення діагностики порушень перфузії міокарда після первинних коронарних втручань у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST з`ясування її впливу на систолічну функцію лівого шлуночка та визначення інформативних неінвазивних показників реперфузії міокарда.

Епікардіальна реперфузія після первинних коронарних втручань у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST не супроводжується реперфузією міокарда, за даними ангіографії, у 40,9% випадків, навіть за умови оптимальної прохідності інфаркт-залежної артерії (ступеня TIMI 3) у 32,8% випадків.

Для пацієнтів з ангіографічними ознаками порушення МП характерні більший, ніж при реперфузії, час ішемії (на 28,1%), менша частота ангіографічного успіху первинного коронарного втручання за критеріями TIMI, уповільнення швидкості епікардіального кровотока, за даними ангіографії (на 48,4%), та підвищення частоти дистальної мікроемболізації (на 67,5%).

Відсутність реперфузії міокарда за даними ангіографії після первинних коронарних втручань спричиняє підвищення частоти гострої лівошлуночкової недостатності в 2,6 разу, рівня госпітальної летальності - до 12,7% (проти 2,2%), смертності до кінця 1 року - до 15,5% (проти 3,8%) та частоти тяжких серцево-судинних подій до кінця 1 року - в 2,5 разу порівняно з хворими з адекватною міокардіальною перфузією.

Досягнення реперфузії міокарда після первинних коронарних втручань не тільки сприяє зменшенню кінцево-діастолічного індексу лівого шлуночка (на 12,3%) та підвищенню його систолічної функції (на 14,3%) к 21_ої добі ІМ, а й запобігає пізній дилатації порожнини лівого шлуночка, яка розвивається до кінця 1 року у хворих з раннім порушенням міокардіальної перфузії.

Порушення міокардіальної перфузії після первинних коронарних втручань асоціюється з більш вираженим, ніж у хворих з реперфузією міокарда, зниженням скоротливої функції лівого шлуночка у поздовжньому напрямку, за даними імпульсної тканинної допплерехокардіографії, на 2-гу-3-тю добу ІМ при порівнянній глобальній систолічній функції лівого шлуночка та з уповільненням її відновлення впродовж гострого періоду захворювання.

Дистальну мікроемболізацію після первинних коронарних втручань визначають у 30,5% хворих на гострий ІМ. Вона асоціюється з уповільненням епікардіального кровотока, за даними ангіографії (на 45,6%), збільшенням частоти порушень міокардіальної перфузії у 2,3 разу, розвитком аневризми лівого шлуночка в 4 рази, проте не впливає на рівень госпітальної летальності.

Спонтанна реканалізація інфаркт-залежної артерії з антеградним кровотоком ступеня TIMI 2 у хворих на гострий ІМ сприяє підвищенню частоти досягнення реперфузії міокарда на 25,8%, у тому числі за рахунок зменшення частоти дистальної мікроемболізації на 53,7%, і асоціюється зі зниженням рівня госпітальної летальності та частоти гострої лівошлуночкової недостатності.

Інформативним раннім маркером міокардіальної реперфузії у хворих на гострий ІМ через 30 хвилин після первинного коронарного вручання є максимальне залишкове відхилення сегмента ST у одному відведенні ? 0,2 мВ (чутливість - 70,5%, специфічність - 72,9%).

Практичні рекомендації

У хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST для оцінки ризику летального виходу у найближчий період доцільно визначати наявність спонтанної реканалізації до початку первинного коронарного втручання та стан міокардіальної перфузії за допомогою ангіографічного критерію Myocardial Blush Grade після відновлення епікардіального кровотока.

Як ранній неінвазивний маркер міокардіальної реперфузії у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST через 30 хвилин після первинного коронарного втручання доцільно застосовувати максимальне залишкове відхилення сегмента ST в одному відведенні ЕКГ ? 0,2 мВ. Більша величина цього показника свідчить про відсутність реперфузії міокарда з прогнозованою точністю 72,2%.

Для раннього виявлення впливу порушень міокардіальної перфузії після первинних коронарних втручань на скоротливу функцію лівого шлуночка у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST необхідно включати в протокол стандартного ехокардіографічного обстеження на 2-гу-3-тю добу ІМ визначення показників середньої швидкості руху фіброзного кільця мітрального клапана та в окремих його ділянках за допомогою імпульсної тканинної допплерехокардіографії.

Список опублікованих праць

1. Поздовжня кінетика міокарда ЛШ за даними імпульсної тканинної допплерехокардіографії після первинних коронарних втручань у хворих на гострий інфаркт міокарда / К. М. Амосова, Ю. В. Руденко, Л. С. Ткачук [та ін.] // Укр. кардіол. журнал. - 2008. - № 2. - С. 24-29. Особистий внесок: проводила ехокардіографічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

2. Інформативність ЕКГ-маркера реперфузії міокарда у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST після первинних перкутанних коронарних втручань / К. М. Амосова, Ю. В. Руденко, Л. С. Ткачук [та ін.] // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2008. - Вип. 16. - С. 17-20. Особистий внесок: брала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

3. Влияние спонтанной реперфузии на ангиографические и клинические результаты первичных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST / Е. Н. Амосова, Ю. В. Руденко, Л. С. Ткачук, Д. В. Демидюк // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2006. - Вип. 14. - С. 14-16. Особистий внесок: брала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

4. Руденко Ю.В. Влияние состояния миокардиальной реперфузии после первичных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на систолическую функцию левого желудочка в ранний постинфарктный период / Ю. В. Руденко // Серце і судини. - 2007. - № 3. - С. 79-85. Особистий внесок: проводила ехокардіографічне обстеження хворих, аналіз тай статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

5. Предикторы и клиническое значение дистальной микроэмболизации и феномена отсутствия реперфузии после первичных коронарных вмешательств у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / К. М. Амосова, Ю. В. Руденко, Л. С. Ткачук [та ін.] // Серце і судини. - 2004. - № 3. - С. 59-65. Особистий внесок: брала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

6. Эффективность первичных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST по данным ангиографической оценки эпикардиального и миокардиального кровотока / Е. Н. Амосова, Ю. В. Руденко, Л. С. Ткачук [та ін.] // Серце і судини. - 2005. - № 3. - С. 33-38 Особистий внесок: брала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

7. Пат. 36195 Україна, МПК A61B5/00. Спосіб діагностики адекватності відновлення міокардіальної перфузії після реперфузійного лікування у хворих на гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST / К. М. Амосова, Ю. В. Руденко (UA); Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця (UA). - № 200809625; Заявл. 23.07.2008; Опубл. 10.10.2008, Бюл. № 18. Особистий внесок: розробила спосіб діагностики, підготувала матеріал до друку.

Размещено на Allbest.ru