Ефективність лікування опікових тривких виразок рогівки методом ексимерлазерної кератектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В. П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

УДК: 617.713-001.37-085.849.19

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ОПІКОВИХ ТРИВКИХ ВИРАЗОК РОГІВКИ МЕТОДОМ ЕКСИМЕРЛАЗЕРНОЇ КЕРАТЕКТОМІЇ

14.01.18 - Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БУЗНИК ОЛЕКСІЙ ІГОРОВИЧ

Одеса - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України».

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Якименко Станіслав Андрійович, Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», керівник відділу відновлювально-реконструктивної мікрохірургії опіків ока

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дрожжина Галина Іванівна, Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», керівник відділу патології рогівки

доктор медичних наук, доцент Могілевський Сергій Юрійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, доцент кафедри очних хвороб

Захист відбудеться « 24 » жовтня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Державній установі «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51).

Автореферат розісланий « 23 » вересня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біол. наук, професор І. П. Метеліцина

АНОТАЦІЯ

Бузник О.І. Ефективність лікування опікових тривких виразок рогівки методом ексимерлазерної кератектомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Державна установа «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», Одеса, 2008. ексимерлазерний кератектомія рогівка макрофаг

В експериментальних дослідженнях вперше визначені оптимальні параметри ексимерлазерної кератектомії (установка апарату на абляцію до 30 мкм рогівкової тканини) та вивчені особливості регенерації обпеченої рогівки з тривкою виразкою після проведення ексимерлазерної кератектомії: відбувається активація базальних клітин переднього епітелію, що проявляється у збільшенні мітотичного індексу цих клітин; в стромі рогівки збільшується кількість макрофагів з включеннями у цитоплазмі елементів розпаду структур сполучної тканини; відбувається активація фібробластів, яка проявляється у збільшенні кількості фібробластів з рясною цитоплазмою, що насичена рибосомами, полісомами і елементами зернистої ендоплазматичної сітки. При спостереженні за клінічним перебігом експериментальних тривких виразок рогівок у кролів без і після використання ексимерлазерної кератектомії і при застосуванні ексимерлазерної кератектомії у хворих з опіковими тривкими виразками виявлено, що ексимерлазерна кератектомія із запропонованими параметрами не викликала поглиблення існуючих виразок рогівки, сприяла достовірному прискоренню їх епітелізації (у кролів на 5 діб, у хворих на 18 діб) і призводила до утворення менш щільних помутнінь рогівки (у кролів на 1,9 бали - Р = 0,013, у хворих на 1,5 бали - Р = 0,000), що дозволило отримати більш високі оптичні результати у хворих (достовірне підвищення гостроти зору на 0,08 в порівнянні з контролем).

Ключові слова: опіки очей, тривка виразка рогівки, ексимерлазерна кератектомія.

АННОТАЦИЯ

Бузник А. И. Эффективность лечения ожоговых персистирующих язв роговицы методом эксимерлазерной кератэктомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. Государственное учреждение «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины», Одесса, 2008.

В экспериментальных исследованиях впервые определены оптимальные параметры эксимерлазерной кератэктомии (установка аппарата на абляцию до 30 мкм ткани роговицы) и изучены особенности регенерации обожженной роговицы с персистирующей язвой после проведения эксимерлазерной кератэктомии: происходит активация базальных клеток переднего эпителия, что проявлялось в увеличении митотического индекса этих клеток; в строме роговицы увеличивается количество макрофагов с включениями в цитоплазме элементов распада структур соединительной ткани; происходит активация фибробластов стромы роговицы, которая проявляется в увеличении количества фибробластов с густой цитоплазмой, насыщенной рибосомами, полисомами и элементами зернистой эндоплазматической сети. При наблюдении за клиническим течением экспериментальной ожоговой персистирующей язвы роговицы у кролей после применения эксимерлазерной кератэктомии и при использовании эксимерлазерной кератэктомии у пациентов с ожоговыми персистирующими язвами роговицы установлено, что эксимерлазерная кератэктомия с установленными параметрами не вызывает углубления существующих язв роговицы, достоверно ускоряет их эпителизацию (у кроликов на 5 суток, у пациентов на 18 суток) и приводит к образованию менее интенсивных помутнений роговицы (у кроликов на 1,9 балла - Р = 0,028, у пациентов на 1,5 балла - Р = 0,000). Это позволило получить более высокие оптические результаты у пациентов (достоверное повышение остроты зрения на 0,08 по сравнению с контролем).

Ключевые слова: ожоги глаз, персистирующая язва роговицы, эксимерлазерная кератэктомия.

ANNOTATION

Buznyk O.I. The efficacy of post-burn persistent corneal ulcers treatment with excimer laser keratectomy. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - оphthalmology. - State Institution “The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Odessa, 2008.

The thesis is dedicated to a problem of persistent post-burn corneal ulcers treatment. Such ulcers are recalcitrant to medicamental therapy and in some cases may lead to corneal perforation. Existing methods of treatment have their disadvantages (surgical keratectomy of ulcer margins and bottom has an efficacy rate of 15% only; corneal transplantation always leads to dense corneal opacity formation and low visual acuity). Excimer laser keratectomy (ELK) has been applied in treatment of a number of corneal pathologies (corneal dystrophies, scars, bullous keratopathy, recurrent erosions), but never - in treatment of post-burn persistent corneal ulcers. The influence of excimer laser on regeneration of a burned cornea with persistent ulcer is unknown. The purpose of the thesis was to increase efficacy of persistent post-burn corneal ulcers treatment by removal of necrotic tissues of corneal ulcer margins and bottom and by simultaneous stimulation of adjacent non-burned corneal tissue with ELK.

Experimental investigations were performed in 56 eyes of 28 rabbits. ELK of 10, 29,1, 50 and 100 µm of corneal tissue was performed on the 18th day after 10% NaOH corneal burn. Light and transmission electron microscopy of alkali burned rabbit corneas with persistent ulcers before ELK and in different terms after it has been performed. Changes in epithelium and stroma, epithelial mitotic rate were studied. Clinical investigations were performed in 53 patients (54 eyes) with grade IV burns. In different terms after the alkali (thermal) burn (18-104 days) patients with central persistent corneal ulcers without tendency to epithelization have been included into the study. In 26 patients (26 eyes) 1-time ELK of 20-30 µm of corneal tissue have been performed. In 27 control patients (28 eyes) surgical keratectomy of ulcer margins and bottom have been performed and they continued to get medicament therapy. Therapeutic contact lense on the cornea was worn by patients of both groups. Clinical efficacy criteria were terms of corneal epithelization (days), density of corneal opacity (points), visual acuity. Case histories of 196 patients with severe eye burns, which have been treated in the Department of Eye Burns of State Institution “The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the Academy of Medical Sciences of Ukraine” during 2000-2006, were analyzed to evaluate the frequency of post-burn persistent corneal ulcers formation.

As a result of experimental investigations it was estimated that ELK of not more than 30 µm of corneal tissue is an optimal parameter for treatment of experimental post-burn corneal ulcer. Histological and electron microscopic examinations have shown that such parameters of excimer laser machine lead to: 1) macrophage and fibroblast amount increasing in corneal stroma. It leaded to faster cleaning of corneal stroma from necrotic tissues in the area of corneal ulcer and to more physiologic stromal architecture renewal; 2) activation of basal layer epithelial cells on the corneal ulcer margin (significant mitotic rate increasing - operated versus non-operated eyes p=0,000, Kruskal-Wallis test). It leaded to fastening of corneal epithelization; 3) accelerated epithelial basal complex renewal. It promoted better epithelial adhesion and prevented recurrences of corneal ulcers. At the same time, excessive collagen formation wasn't observed. ELK led to accelerating of experimental post-burn persistent corneal ulcer epithelization on 5 days (p=0,013, Kruskal-Wallis test) and to decreasing of corneal opacity density on 1,9 points in 3 months follow-up period comparing with control eyes (Bonferroni corrected p=0,028, Kruskal-Wallis test).

Clinical examination in patients has shown that ELK allowed to achieve corneal ulcer epithelization in 24 of 26 patients (92,3%). In control group corneal epithelization was achieved in 27 of 28 eyes (96,4%). ELK with estimated parameters didn't lead to deepening of existing corneal ulcers, allowed to accelerate corneal epithelization on 18,4 days (p=0,000, Kruskal-Wallis test) comparing with control group. Also ELK leaded to decreasing of corneal opacity density on 1,8 points (Bonferroni corrected p=0,000) and leaded to increasing of mean visual acuity on 0,08 (Bonferroni corrected p=0,002) when compared with control group in 6 months follow-up period. It was determined that persistent corneal ulcers were formed in 27,0% of severe eye burns. Multifactor mathematic model which in 88,5% of cases (p=0,009) allows to predict terms of corneal epithelization after ELK depending on patient's initial status (stage of burn severity, possibility of contact lens wearing) was created with logistic regression method.

It was shown that ELK of not more than 30 µm of corneal tissue is a safe method which has a positive influence on regeneration of burned cornea with persistent ulcer. It allows to accelerate corneal epithelization and to improve visual outcome of patients with post-burn persistent corneal ulcers. Efficacy rate of ELK is 92,3%.

Key words: eye burns, persistent ulcer of the cornea, excimer laser keratectomy.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Опіки очей є найбільш важким пошкодженням органа зору, а проблема їх лікування залишається до теперішнього часу гострою і актуальною (Пучковская Н.А. с соавт., 2001). Частота опіків очей за даними різних авторів складає від 6,1 до 38,4% від усіх видів травм органа зору (Бирич Т.В., 1979; Тимохина Н.Г. с соавт., 1997; Ченцова Е.В. с соавт., 1997; Moon M.E., Robertson J.F., 1983). За даними Левтюха В.І. з співавт. (1998) в Україні опіки очей у 1980 і 1996 рр. склали відповідно 17,9% і 10,2% від усіх видів ушкоджень органа зору, в середньому 68,5 і 33,3 випадки на 100 тисяч дорослого населення. 40-50% потерпілих від опіків очей стають інвалідами (Либман Е.С. с соавт., 1989). У 6,2-70,0% випадків трапляються опіки важких ступенів (Пучковская Н.А. с соавт., 2001). Їх перебіг часто ускладнюється утворенням тривких (трофічних, персистуючих, торпідних) виразок рогівки, які, як правило, займають поверхневі шари строми центральної частини рогівки. Вони важко піддаються медикаментозному лікуванню, часто рецидивують і можуть призвести до поглиблення звиразкування і перфорації рогівки. До останнього часу тривкі виразки рогівки при опіках очей ще не ставали предметом самостійного дослідження, тому у літературі відсутні дані про частоту утворення таких виразок, обмаль даних про їх патогенез, відсутні ефективні методи їх лікування.

Основними методами лікування опікових тривких виразок рогівки є медикаментозна терапія, хірургічна кератектомія дна і країв виразки, кон'юнктивопластика рогівки за Кунтом (Пучковская Н.А. с соавт., 1973, 2001) і лікувальна кератопластика (Пучковская Н.А., 1985). Проте, ці методи лікування мають суттєві недоліки: довготривалість медикаментозної терапії, низька ефективність хірургічної кератектомії - до 15%, а застосування кон'юнктивопластики і кератопластики майже завжди призводить до утворення щільних помутнінь рогівки і низької гостроти зору пацієнтів, тому пошук нових методів лікування тривких виразок рогівки опікової етіології є актуальною проблемою.

Нашу увагу привернула ексимерлазерна кератектомія (ЕЛК), різні види якої - ФРК, LASIK, LASEK - застосовуються в офтальмології для корекції аномалій рефракції (Duffey R.J., Leaming D., 2005; Sandoval H.P. et al., 2005; Kim H. et al., 2006). В останнє десятиріччя вона також застосовувалась для лікування деяких захворювань рогівки: помутнінь, дистрофій, дегенерацій, рецидивуючих ерозій рогівки, бульозної кератопатії (Каспаров А.А. с соавт., 1999; Fagerholm P., 2001). Для лікування опікових тривких виразок рогівки ЕЛК не застосовувалась, можливий вплив ексимерного лазеру на регенерацію обпеченої рогівки з тривкими виразками не вивчався.

З даних літератури відомі тільки деякі закономірності впливу ексимерлазерного випромінювання на регенерацію здорової рогівки - це стимулюючий вплив лазеру на епітелій і кератоцити строми при установці ексимерлазерних приборів на тривалість випромінювання, що дорівнює абляції 15-30 мкм тканини рогівки (Moller-Pedersen T. et al., 1998; Li Q. et al., 2000), а при абляції 40 мкм тканини рогівки і більше відмічалися негативні ефекти: надлишковий синтез колагену (Goodman G.L. et al., 1989; Wu W.C.S. et al., 1991; Kaji Y. et al., 1998; Moller-Pedersen T. et al., 1998), підвищення рівня вільних радикалів (Hayashi S. et al., 1997; Bilgihan K. et al., 1999-2002), підвищення температури рогівки (Niizuma T. et al., 1994), що приводить до ускладнень - кератектазій (Lahners W.J., 1996; Miyata K., 2001), перфорацій рогівки (Bialasiewicz A.A. et al., 1996). З іншого боку, дані гістологічних досліджень Пучківської Н.О. з співавт. (1959, 1973) свідчать про нерівномірність ступеня некрозу строми рогівки при її опіках. Найбільша ступінь некрозу тканин спостерігається саме в поверхневих шарах строми, тканини в глибині строми навіть при важких ушкодженнях зберігають здатність до регенерації.

Тому в даній роботі, зважаючи на дані літератури про існуючий негативний вплив ексимерного лазеру на рогівку при тривалості випромінювання, що дорівнює абляції 40 мкм тканини рогівки і більше, ми припускали, що для лікування тривких виразок рогівки опікової етіології буде доцільним ви-користання саме ЕЛК з установкою апарату на абляцію не більше 30 мкм рогівкової тканини. За нашою думкою такі параметри ексимерлазерного апарату дозволили б уникнути можливих негативних впливів ексимерного лазеру на рогівку, були б достатніми для видалення некротичних тканин дна і країв виразки рогівки, а також були б достатніми для стимулюючого впливу ексимерного лазеру на ділянки рогівки, прилеглі до країв виразки, що у сумі дозволило б досягти епітелізації рогівки. Варто відмітити, що в наших спостереженнях проводилася ексимерлазерна абляція некротичної рогівкової тканини - некректомія, проте, ми використовуємо термін «кератектомія», як загально-прийнятий.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведені дослідження були фрагментом НДР Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» «Розробити засоби підвищення ефективності хірургічного лікування тяжких опіків очей та корекції порушень імунореактивності організму при них» (2005-2007 рр., шифр теми 150-А/05-07, № держ. реєстрації 0105U000886), де дисертант був співвиконавцем.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування опікових тривких виразок рогівки шляхом видалення некротичної тканини виразки рогівки і одночасної стимуляції прилеглої тканини рогівки методом ексимерлазерної кератектомії.

Виходячи з мети роботи, необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Вивчити частоту утворення опікових тривких виразок рогівки у хворих.

2. Вивчити в експерименті вплив різних параметрів ексимерлазерної керат-ектомії на клінічний перебіг опікової тривкої виразки рогівки.

3. Вивчити в експерименті особливості регенерації опікової тривкої виразки рогівки під впливом ексимерлазерної кератектомії.

4. Вивчити у клініці ефективність ексимерлазерної кератектомії в лікуванні опікових тривких виразок рогівки.

Об'єкт дослідження: тривкі опікові виразки рогівки.

Предмет дослідження: гістоморфологічні та електронно-мікроскопічні особливості регенерації обпеченої рогівки тварин з тривкими виразками під впливом ексимерлазерної кератектомії. Особливості клінічного перебігу опікових тривких виразок рогівки тварин під впливом ексимерлазерної кератектомії. Клінічний перебіг опікових тривких виразок рогівки у хворих під впливом ексимерлазерної кератектомії.

Методи досліджень: гістоморфологічні, електронно-мікроскопічні, клінічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримані дані про морфологічні основи позитивного впливу ексимерлазерної кератектомії на регенерацію строми рогівки з експериментальною опіковою тривкою виразкою: а) в стромі рогівки збільшується кількість макрофагів з включеннями у цитоплазмі елементів розпаду структур сполучної тканини; б) відбувається активація фібробластів, що проявляється у появі фібробластів з рясною цитоплазмою, яка насичена рибосомами, полісомами та елементами зернистої ендоплазматичної сітки.

Доповнені дані про особливості регенерації переднього епітелію рогівки з експериментальною опіковою тривкою виразкою під впливом ексимерлазерної кератектомії: відбувається активація базальних клітин переднього епітелію, яка проявляється у збільшенні мітотичного індексу базальних клітин переднього епітелію в 1,4 рази, і прискорюється відновлення базального комплексу переднього епітелію.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий спосіб лікування тривких опікових виразок рогівки, який полягає в тому, що для видалення некротичної тканини дна і країв виразки рогівки і для одночасної стимуляції прилеглої тканини рогівки використовується ексимерлазерна кератектомія з установками ексимерлазерного апарату на абляцію до 30 мкм тканини рогівки (Деклараційний патент України № 10121, опублікований 15.11.2005 р. у Бюл. №11 „Промислова власність”, с. 5.48).

Встановлено, що застосування ексимерлазерної кератектомії у хворих дозволяє скоротити терміни епітелізації рогівок - в середньому на 18 діб, зменшити ступінь помутніння рогівки - в середньому на 1,8 бали і підвищити гостроту зору - в середньому на 0,08.

Впровадження у практику. Результати досліджень впроваджені в офтальмологічну практику у відділенні відновлювально-реконструктивної мікрохірургії опіків ока Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», Центрі лазерної корекції зору «Тарус», м. Одеса.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дисертації, направленість дослідження і методологічна побудова роботи належить науковому керівнику, професору Якименку С.А. Автором самостійно проведено патентно-інформаційне обґрунтування дисертації, здійснена постановка експерименту і вивчені особливості клінічного перебігу опікових тривких виразок рогівки у кролів. Клінічні дослідження і лікування хворих з опіковими тривкими виразками рогівки дисертант провів самостійно на базі відділення відновлювально-реконструктивної мікрохірургії опіків ока Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України». Гістологічні, електронно-мікроскопічні дослідження та інтерпретація отриманих даних проведені сумісно з науковими співробітниками лабораторії патоморфології та електронної мікроскопії Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» канд. біол. наук Молчанюк Н.І. та канд. мед. наук Артьомовим О.В. Ексимерлазерна кератектомія проводилася сумісно з канд. мед. наук Щипуном С.К., директором Центру лазерної корекції зору «Тарус», м. Одеса. Особисто автором проведені аналіз, узагальнення і статистична обробка результатів гістологічних і клінічних досліджень, написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були докладені і обговорені на науково-практичній конференції «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В.П. Філатова (Одеса, 2005), на ХІ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), VII міжнародному симпозіумі по травмам ока (Рим, 2006), засіданні Одеського наукового товариства офтальмологів (Одеса, 2006), об'єднаному конгресі Європейського і Американського товариств офтальмологів (Відень, 2007), засіданні вченої ради Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (Одеса, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт: 4 статті - в «Офтальмологічному журналі», отриманий 1 патент України та 4 роботи видано в тезах науково-практичних конференцій, конгресів, симпозіумів.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена українською мовою на 130 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріал і методи досліджень», двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 11 таблицями (1 таблиця займає окрему сторінку), 24 рисунками, 4 з яких займають 2 окремі сторінки. Список літератури містить 267 використаних джерел і розміщений на 28 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Експериментальний фрагмент роботи був виконаний на 56 очах 28 кролів, на яких утворювався стандартний опік рогівки 10% NaOH за методикою Чечіна П.П. (1985). На 10 добу після опіку на всіх очах утворилися виразки рогівки, які не зменшувались у розмірах протягом наступних 7 діб, що свідчило про утворення тривкої виразки рогівки. Очі тварин були розподілені на дві групи. Дослідну (основну) групу склали 28 правих очей кролів, в якій на 18 добу після опіку проводилася ЕЛК. Контрольну групу склали 28 лівих очей кролів, в якій ЕЛК не проводилась.

Для вивчення частоти утворення тривких виразок рогівки після важких опіків очей були проаналізовані дані історій хвороб 196 пацієнтів з опіками очей ІVа і IVб ступенів за класифікацією Якименка С.А. (2001), які проходили лікування у відділенні відновлювально-реконструктивної мікрохірургії опіків ока Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» у 2000-2006 роках.

В дослідження включені 53 хворих (54 ока), у яких в різні терміни після опіку (від 18 до 104 діб) утворилися центральні виразки рогівки, що не піддавалися медикаментозній терапії. З них 26 пацієнтів (26 очей) склали основну групу. Контрольну групу склали 27 пацієнтів (28 очей). Хворим основної групи на фоні комплексного медикаментозного лікування у разі утворення тривкої виразки рогівки, що не мали тенденції до епітелізації, проводилася ЕЛК, після ЕЛК на око накладалася м'яка контактна лінза до досягнення епітелізації рогівки. У хворих контрольної групи у разі утворення тривкої виразки рогівки проводилася хірургічна кератектомія дна і країв виразки, на око накладалася м'яка контактна лінза і продовжувалось медикаментозне лікування без застосування ЕЛК.

ЕЛК проводилась при використанні лазерної установки Schwind Keratom (Німеччина) з довжиною хвилі лазерного випромінювання 193 нм під місцевою анестезією 0,5% розчином алкаїну. В експерименті використовувались параметри лазерної установки, що дорівнювали абляції 10, 29,1, 50 і 100 мкм тканини рогівки, діаметр абляції - 6 мм. В клініці параметри лазерної установки коливались і залежали від інтенсивності інфільтрації дна виразки, але в жодному випадку вони не перевищували абляції 30 мкм тканини рогівки. Критерієм достатності ЕЛК вважалося очищення дна виразки рогівки від інфільтрованих тканин білуватого кольору. Діаметр абляції коливався від 5 до 8 мм і був на 1 мм більший за діаметр виразки для захвату епітелію прилеглого до країв виразки.

Гістоморфологічні дослідження в експерименті проведені за допомогою світлової та електронної мікроскопії. Після виведення тварин з експерименту вирізали рогівку, яку фіксували у 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері при pH = 7,4 з наступною дофіксацією 1% розчином осмієвої кислоти при тому ж pH буферного розчину. Потім зразки збезводнювались у спиртах висхідної міцності та ацетоні. Просочування матеріалу і його занурення проводилося у суміші епон-аралдіт. Напівтонкі зрізи виготовлялись на ультратомі «Nova» (LKB, Швеція) і вивчались у світловому мікроскопі після фарбування 1% розчином толуїдинового синього. У якості критерію репаративної активності епітелію рогівки був використаний мітотичний індекс (Алов А.И., 1972) Ультратонкі зрізи фарбувались розчинами ураніл ацетату і цитрату свинцю, проглядались і фотографувались в електронному мікроскопі ПЕМ-100. Вивчався стан епітелію і строми рогівки.

За допомогою клінічних методів у хворих і у тварин вивчали наступні показники: терміни епітелізації виразок рогівки - в добах після утворення виразки (епітелізацією вважалась відсутність фарбування рогівки після флюоресцеїнової проби); ступінь васкуляризації рогівки - за методикою Непомящей В.М. (1968); щільність помутніння рогівки - за шкалою Войно-Ясенецького В.В. (1961). Візометрія і пахіметрія рогівки для визначення її товщини проводилися тільки у пацієнтів.

Статистична обробка результатів: перевірка статистичної значимості різниці середніх проводилась за допомогою непараметричного критерію Kruskal-Wallis, у випадку множинних порівнянь використовували поправку Bonferroni. Для оцінки сили зв'язку тих чи інших факторів між собою був використаний показник «відношення шансів» (ВШ). З метою побудови математичних моделей використовували метод логістичної регресії.

Вплив ексимерлазерної кератектомії на перебіг експериментальної опікової тривкої виразки рогівки. Для визначення оптимальних параметрів ЕЛК були проведені спостереження за клінічним перебігом експериментальних опікових виразок рогівки після проведення ЕЛК з різними установками ексимерлазерного апарату (на абляцію 10, 29,1, 50 і 100 мкм рогівкової тканини). Встановлено, що при абляції 10 і 29,1 мкм тканини рогівки ускладнення (поглиблення виразки або перфорація рогівки) були відсутні в усіх випадках. Натомість, при абляції 50 і 100 мкм тканини рогівки перфорації рогівки трапилися у 100% випадків в терміни від 3 до 20 діб після ЕЛК. Абляція 10 мкм рогівкової тканини не призводила до прискорення епітелізації виразок рогівок. Середні терміни епітелізації склали 24,7±2,4 доби на оперованих очах і 25,2±3,4 доби на неоперованих очах (Р = 0,243). В групі з абляцією 29,1 мкм рогівкової тканини середні терміни епітелізації виявилися меншими за контрольні і склали 20,3±1,7 доби. Різниця з контролем (25,2±3,4 доби) виявилася суттєвою - Р = 0,013.

Спостереження за динамікою коливань щільності помутніння рогівки виявили, що різниця в щільності помутнінь рогівки на оперованих очах (з абляцією 10 і 29,1 мкм рогівкової тканини) в порівнянні з контролем в терміни спостереження до 1го місяця після ЕЛК була незначимою. Проте, через три місяці після ЕЛК в групі з абляцією 29,1 мкм рогівкової тканини різниця в щільності помутніння рогівки в порівнянні з контролем виявилася суттєвою: на правих дослідних очах середня щільність помутніння склала 5,8 бали, на лівих - 7,6 бали (Р з поправкою Bonferroni = 0,028). В групі з абляцією 10 мкм рогівкової тканини середня щільність помутніння рогівки порівняно з контролем майже не відрізнялася - 7,5 і 7,6 бали відповідно (Р = 0,321). Результати спостереження за клінічним перебігом експериментальної опікової виразки рогівки дозволили визначити, що найбільш оптимальними і безпечними параметрами ЕЛК є установки ексимерлазерного апарату на абляцію до 30 мкм рогівкової тканини.

Нами вперше вивчені особливості регенерації обпеченої рогівки з тривкою виразкою без і після проведення ЕЛК. Виявлені наступні закономірності. Після ЕЛК відбувалася активація базальних клітин переднього епітелію. Це підтверджують значення мітотичного індексу в клітинах переднього епітелію рогівки. Рівень мітотичного індексу на правих оперованих очах кролів підвищувався до 7 доби і поступово знижувався до 21 доби після ЕЛК, але залишався вищим рівня мітотичного індексу на лівих, неоперованих очах в усі терміни спостережень (Р = 0,000) - рис. 1. При цьому патологічних мітозів не спостерігалося. На нашу думку, виражена активація базальних клітин надавала можливість швидше нарощувати клітинний вміст переднього епітелію і, як наслідок, прискорювати епітелізацію рогівки.

Після застосування ЕЛК відмічалося прискорене відновлення базального комплексу переднього епітелію, що сприяло кращій адгезії новоутворених епітеліоцитів і попереджало рецидивування виразок рогівки. В дослідній групі очей базальний комплекс майже повністю відновлювався до 7 доби після ЕЛК (25 доба після опіку) на очах контрольної групи базальний комплекс переднього епітелію не був сформований і на 39 добу після опіку (21 доба після ЕЛК).

Після проведення ЕЛК в стромі рогівки відбувалося збільшення кількості макрофагів з включеннями у цитоплазмі некротичних залишків сполучної тканини і активованих фібробластів з рясною цитоплазмою, яка насичена рибосомами, полісомами і елементами зернистої ендоплазматичної сітки у порівнянні з контролем. Це дозволило прискорити очищення строми рогівки від некротичних тканин та призвело до більш правильного відновлення структури строми ніж в контрольній групі. Натомість, надлишкового синтезу колагену строми після застосування ЕЛК не відбувалося.

Ефективність застосування ексимерлазерної кератектомії у хворих з тривкими виразками рогівки, що утворилися внаслідок важких опіків очей. Для вивчення частоти утворення тривких виразок рогівки після важких опіків очей нами були проаналізовані 196 історій хвороб пацієнтів (196 очей) з опіками очей важкого ступеня. Встановлено, що тривкі виразки рогівки утворюються у 27,0% пацієнтів з важкими опіками очей (в нашій вибірці - у 54 з 196 пацієнтів).

Проведення ЕЛК добре переносилося усіма пацієнтами. Епітелізація починалася на 2-4 добу і закінчувалася у терміни від 5 до 30 діб після ЕЛК. Ускладнень після втручання, таких як поглиблення виразки або перфорації рогівки, не було в жодного пацієнта. Застосування ЕЛК призвело до епітелізації рогівки в 24 з 26 випадків (92,3%). В контрольній групі епітелізація була досягнута на 27 з 28 очей (96,4%), але епітелізація виразок рогівки у цих пацієнтів відбувалася значно повільніше: початок епітелізації відмічався на 5-7 добу, закінчення епітелізації відбулося в терміни від 12 до 49 діб з моменту утворення виразки рогівки. Процес загоєння рогівки в контрольній групі часто супроводжувався збільшенням щільності помутніння і ступеня васкуляризації рогівки. В одному випадку внаслідок довго існуючої виразки утворилася перфорація рогівки, цьому хворому була проведена тектонічна кератопластика. Варто відмітити, що ЕЛК дозволила значно скоротити терміни епітелізації тривких виразок рогівки. В основній групі середні терміни епітелізації після ЕЛК склали 12,0±7,6 діб, а на очах контрольної групи середні терміни епітелізації склали 30,4±12,1 діб з моменту утворення виразки, тобто в середньому на 18 діб швидше (Р=0,000).

Більш швидка епітелізація рогівки призвела до часткового прояснювання утворених помутнінь рогівки у віддалені терміни спостережень. Середня щільність помутніння рогівки після досягнення епітелізації на очах основної і контрольної груп склала 7,5±1,2 і 8,3±1,1 бали відповідно (Р з поправкою Bonferroni = 0,012). Через 6 місяців щільність помутніння рогівки в основній групі ще зменшилася і склала в середньому 6,8±1,3 бали, а в контрольній групі вона не змінилася й склала 8,3±1,1 бали в середньому (Р з поправкою Bonferroni = 0,000) .

Відповідно до зменшення щільності помутніння рогівки підвищувалася гострота зору у пацієнтів основної групи. Якщо на початку дослідження гострота зору в основній і контрольній групах не відрізнялася, то наприкінці дослідження різниця в гостроті зору виявилася суттєвою - у пацієнтів основної групи вона склала в середньому 0,15±0,14, у хворих з контрольної групи середня гострота зору склала 0,07±0,15 (Р з поправкою Bonferroni = 0,002).

Ми вважали необхідним з'ясувати силу впливу того чи іншого фактору на швидкість епітелізації рогівки після проведення ЕЛК. Для оцінки сили впливу факторів використовували показник відношення шансів. У якості «позитивного» результату був обраний термін епітелізації ?14 діб після ЕЛК. Відповідно, «негативним» результатом вважалося недосягнення епітелізації або терміни епітелізації >14 діб після ЕЛК. Ми аналізували наступні фактори: 1) ступінь важкості опіку (ІVа або ІVб ступінь); 2) етіологія опіку (термічний або хімічний); 3) час, який пройшов після опіку на момент виконання ЕЛК; 4) вік пацієнтів; 5) розмір виразки рогівки на момент виконання ЕЛК; 6) носіння контактної лінзи на рогівці до досягнення епітелізації виразки. Факторами, які чинили найбільш значущий вплив на терміни епітелізації рогівки після ЕЛК, при використанні показника відношення шансів були ступінь важкості опіку - відношення шансів = 5,0 (95% довірчий інтервал = 0,8-31,6), що зрозуміло і закономірно, і фактор носіння контактної лінзи пацієнтами до досягнення епітелізації рогівки (16 з 26 випадків) - відношення шансів = 16,3 (95% довірчий інтервал = 2,2-121,3), що можна пояснити захисною функцією контактної лінзи щодо новоутвореного епітеліального шару. Проте, на наш погляд, неможливість утримання контактної лінзи внаслідок тих чи інших причин (внаслідок наявності симблефарону повік, індивідуальної непереносимості контактної лінзи) не може вважатися протипоказанням до проведення ЕЛК, адже пацієнти контрольної групи носили контактну лінзу на рогівці у 26 з 28 випадків, проте, цей фактор не призвів до прискорення епітелізації виразок рогівки в контрольній групі.

З метою побудови математичних моделей, які б дозволяли оцінити комбінований вплив перерахованих вище факторів на швидкість епітелізації рогівки після проведення ЕЛК, ми використали метод логістичної регресії. За даними методу найбільш впливовими виявилися наступні фактори: можливість носіння контактної лінзи (коефіцієнт регресії b = -2,574), етіологія опіку (коефіцієнт регресії b = 1,852) і важкість опіку (коефіцієнт регресії b = 1,206). Побудована модель для прогнозування досягнення епітелізації рогівки у терміни ?14 діб після ЕЛК з урахуванням цих факторів має загальний критерій згоди 88,5%, відсоток правильного прогнозу щодо досягнення «позитивного» результату дорівнює 94,1%, відсоток правильного прогнозу щодо досягнення «негативного» результату дорівнює 77,8% (Р = 0,009).

Таким чином, проведені гістоморфологічні, електронно-мікроскопічні та клінічні дослідження за перебігом опікових тривких виразок рогівки після впливу ЕЛК підтвердили робочу гіпотезу даного дослідження про безпечність для обпеченої рогівки з тривкою виразкою ексимерлазерної абляції до 30 мкм рогівкової тканини та позитивний вплив ЕЛК з вказаними параметрами на регенерацію рогівкового епітелію і строми. ЕЛК дозволяє прискорити епітелізацію опікових тривких виразок рогівки, зменшити щільність помутніння рогівки у віддалені терміни спостережень і, як наслідок, покращити гостроту зору цих пацієнтів. Отримані результати дозволяють запропонувати ЕЛК в офтальмологічну практику для лікування пацієнтів з опіковими тривкими виразками рогівки.

ВИСНОВКИ

1. Опіки очей є найбільш важким видом пошкодження органа зору і в більшості випадків призводять до різкого погіршення або втрати зору та інвалідності. Перебіг важких опіків очей часто супроводжується утворенням тривких виразок рогівки, які важко піддаються лікуванню, в деяких випадках можуть завершитися перфорацією рогівки, невідомі частота і до кінця не з'ясовані механізми їх утворення. Тому подальше вивчення цього аспекту опікової хвороби ока і пошук нових методів її лікування є актуальними.

2. Уточнені дані про частоту утворення опікових тривких виразок рогівки у хворих - перебіг важких опіків очей ускладнюється утворенням тривких виразок рогівки в 27,0% випадків (у 54 з 196 обстежених хворих).

3. Ексимерлазерна кератектомія чинить позитивний вплив на регенерацію строми обпеченої рогівки з тривкою виразкою у експериментальних тварин за рахунок значного збільшення кількості макрофагів з включеннями у цитоплазмі елементів розпаду структур сполучної тканини і активації фібробластів, яка проявляється у появі фібробластів з рясною цитоплазмою, що насичена рибосомами, полісомами і елементами зернистої ендоплазматичної сітки.

4. Після ексимерлазерної кератектомії відбувається активація базальних клітин переднього епітелію на краю експериментальної опікової тривкої виразки, що проявляється у збільшенні мітотичного індексу базальних клітин переднього епітелію в 1,4 рази, і на 7 діб прискорюється відновлення базального комплексу переднього епітелію.

5. Ексимерлазерна кератектомія призводить до прискорення епітелізації експериментальних опікових тривких виразок рогівки на 5 діб і до утворення меншої щільності помутнінь рогівки (на 1,9 бали) в порівнянні з контролем.

6. Застосування ексимерлазерної кератектомії у хворих дозволяє скоротити терміни епітелізації рогівок на 18 діб, зменшити щільність помутніння рогівки на 1,5 бали і підвищити гостроту зору на 0,08 в порівнянні з контрольною групою.

7. Запропоновано новий спосіб лікування опікових тривких виразок рогівки шляхом видалення некротичної тканини дна і країв виразки рогівки і одночасної стимуляції прилеглої тканини рогівки за допомогою ексимерлазерної кератектомії. Ефективність способу складає 92,3%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бузник О. І. Вплив ексимерлазерної кератектомії на перебіг дефекту рогівки при експериментальному опіку ока / О. І. Бузник // Офтальмологічний журнал. - 2007. - №4. - С. 37-40.

2. Бузник О. І. Гістоморфологічні дослідження впливу ексимерлазерної кератектомії на перебіг персистуючого епітеліально-стромального дефекту рогівки при її експериментальному лужному опіку важкого ступеня / О. І. Бузник, С. А. Якименко, Н. Є. Думброва, Н. І. Молчанюк, С. К. Щипун, О. В. Артьомов // Офтальмологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 62-67.

Автором самостійно виконана ексимерлазерна кератектомія у кролів, проведено аналіз літератури, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення. Сумісно з к.біол.н. Молчанюк Н.І. і к.м.н. Артьомовим О.В. вивчалася структура обпечених рогівок кролів, висновки сформульовані разом з проф. Якименком С.А. і проф. Думбровою Н.Є.

3. Бузник О. І. Електронно-мікроскопічні дослідження впливу ексимерлазерної кератектомії на перебіг персистуючого епітеліально-стромального дефекту рогівки при її експериментальному лужному опіку важкого ступеня / О. І. Бузник, С. А. Якименко, Н. Є. Думброва, Н. І. Молчанюк, С. К. Щипун // Офтальмологічний журнал. - 2007. - №6. - С. 53-57.

Автором самостійно виконана ексимерлазерна кератектомія у кролів, проведено аналіз літератури, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення. Сумісно з к.біол.н. Молчанюк Н.І. вивчалася структура обпечених рогівок кролів, висновки сформульовані разом з проф. Якименком С.А. і проф. Думбровою Н.Є.

4. Бузник О. І. Ефективність ексимерлазерної кератектомії в лікуванні хворих з післяопіковими персистуючими епітеліально-стромальними дефектами рогівки / О. І. Бузник, С. А. Якименко, С. К. Щипун // Офтальмологічний журнал. - 2008. - №1. - С. 42-47.

Особисто автором проводились обстеження і післяопераційне лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, ексимерлазерна кератектомія виконувалась сумісно з к.м.н. Щипуном С.К., висновки сформульовані разом з проф. Якименком С.А.

5. Пат. 10121 Україна МПК⁷ А 61 F 9/00. Спосіб лікування опікових ерозій і виразок рогівки / Якименко С. А., Щипун С. К., Бузник О. І.; заявник і власник патенту Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова. - № а200500341 ; заявл. 14.01.05 ; опубл. 15.11.05, Бюл. № 11. - С. 5.48.

Автором самостійно проведений патентний пошук, оформлена патентна документація, формула винаходу сформульована разом з проф. Якименком С.А.

6. Якименко С. А. Первые результаты применения эксимерлазерной кератэктомии у больных с трофическими изъязвлениями роговицы при тяжелых ожогах глаз / С. А. Якименко, С. К. Щипун, А. И. Бузник // Нове в офтальмології : наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвячена 130-річчю з дня народження акад. В. П. Філатова, 13 трав. 2005 р. : тези. - Одеса, 2005. - С. 45-46.

7. Якименко С. А. Лечение трофических эрозий и язв роговицы при тяжелых ожогах глаз / С. А. Якименко, С. К. Щипун, А. И. Бузник // ХІ з'їзд офтальмологів України, 16-19 трав. 2006 р. : матеріали. - Одеса, 2006. - С. 127-130.

8. Yakimenko S. Excimer laser keratectomy in treatment of persistent corneal ulcers after severe eye burns / S. Yakimenko, S. Schipun, A. Buznik // VII International Symposium on Ocular Trauma, 23-24 June 2006. : abstract book. - Rome, 2006.

9. Buznyk O. Excimer laser keratectomy in treatment of persistent corneal epithelial-stromal defects after severe eye burns: experimental basis and clinical application / O. Buznyk, S. Iakymenko, S. Schipun, N. Molchaniuk, N. Dumbrova // Joint congress of SOE/AAO, 9-12 June 2007. : abstract book. - Vienna, 2007.

Размещено на Allbest.ru