Клініко - параклiнічна характеристика кардiоемболiчного та атеротромботичного iшемiчних iнсультiв

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВIТИ

УДК 616.831-005.4-036-07-071-091.8

Клiнiко - параклiнiчна характеристика

кардiоемболiчного та атеротромботичного ішемічних інсультів

14.01.15 - нервовi хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Бондар Оксана Борисiвна

Харків - 2008



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: Кандидат медичних наук, професор Яворська Валентина Олексіївна, Харківська медична акдемія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри невропатолгії і нейрохірургії.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри неврології та нейрохірургії факультета післядипломної освіти.

Доктор медичних наук, професор Козьолкін Олександр Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри неврології з курсом психіатрії, наркології та медичної психології.

Захист відбудеться “ 12 ” листопада 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ „Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України” за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ „Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України” за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розісланий „ 08 ” жовтня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст.н.с. Л.І.Дяченко



АНОТАЦIЯ

Бондар О.Б. Клініко - параклiнічна характеристика кардiоемболiчного та атеротромботичного iшемiчних iнсультiв. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - ДУ „Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України”. - Харкiв, 2008.

Дисертація присвячена визначенню особливостей клінічних, МР-томографiчних і патоморфологiчних досліджень при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах, оптимізації діагностичних та лікувальних заходів. iшемiчний інсульт кардiоемболiчний

КЕІ розвивається в денний час доби, супроводжується патологією серця; більш легким перебігом і кращим функціональним відновленням; нема гемодинамічно значущих стенозів МАГ. На МРТ - властиві вогнища у декількох судинних басейнах. АТІ розвивається в нічний час доби, має стенозуючі процеси МАГ (> 50%), більш важкий перебіг, гірше функціональне відновлення; нема змін ритму. На МРТ - вогнища ураження в одному басейні.

Патоморфологiя: 43,6% випадків - обтуруючий тромб на атеросклеротичній бляшці; у 30,8% випадків - міграція фрагментів тромбоемболів, у 25,6% випадків - гемодинамічні порушення.

Рекомендується проведення ЕКГ, МРТ головного мозку, УЗДГ. У комплексі терапевтичних заходів при ГІІ рекомендується застосування Церебролізину, з повторним курсом лікування через 6 місяців; пентосана полісульфату. З метою зменшення ускладнень і смертностi - рання реабілітація.

Ключові слова: кардіоемболічний інсульт, атеротромботичний інсульт, МРТ головного мозку, патоморфологічне дослідження, Церебролізин, пентосана полісульфат.



АННОТАЦИЯ

Бондарь О.Б. Клинико - параклиническая характеристика кардиоэмболического и атеротромботического ишемических инсультов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.15 - нервные болезни. - ГУ „Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины”. - Харьков, 2008.

Диссертация содержит данные об особенностях результатов клинических, МР-томографических и патоморфологических исследований при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах, оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.

Установлено, что для КЭИ характерно развитие инсульта в дневное время суток (92,6%), наличие патологии со стороны сердца, подтвержденной на ЭКГ; отсутствие гемодинамически значимых стенозов МАГ. Имеет более легкое течение и лучшее функциональное восстановление, которое подтверждается более низкими значениями шкал NIHSS, mRs. На МРТ - одновременное появление очагов в нескольких бассейнах. Локализация очагов преобладала в теменной доле; теменной доле и подкорковых ядрах в проекции внутренней капсулы; глубоких отделах белого вещества; подкорковых ядрах латеральнее хвостатого ядра; в проекции скорлупы; корково-подкорковых отделах лобно-височной области. Очаги имели преимущественно клинообразную форму. При АТИ характерно развитие симптоматики в ночное время суток (60%), наличие стенозирующих процессов МАГ (> 50%), и отсутствие изменений ритма на ЭКГ. Тяжесть состояния и функциональное восстановление хуже, данные шкал NIHSS, mRs имеют более высокие значения. На МРТ - развитие очага поражения в одном бассейне. Свойственно преобладание поражения лобной доли; подкорковых ядер латеральнее внутренней капсулы, таламуса; корково-подкорковых отделов лобно-теменной области. Очаги имели преимущественно неправильную форму.

При патоморфологическом исследовании, которое детально было проведено у 39 умерших, выявлено, что в 43,6% случаев причиной глубокой ишемии и некроза является формирование обтурирующего тромба на поверхности атеросклеротической бляшки в соответствующей мозговой артерии; в 30,8% случаев - миграция фрагментов тромбоэмболов из полостей левого сердца или начального отдела аорты; в 25,6% случаев - резкое уменьшение притока крови в данный участок головного мозга в связи с диспропорциями в силе сокращения левого желудочка и просвета артериальных сосудов в общем сечении.

Рекомендуется обязательное проведение ЭКГ, МРТ головного мозга, дуплексное сканирование сосудов головного мозга для правильного определения подтипа ишемического инсульта и с целью дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям. В комплексе терапевтических мероприятий в остром периоде ОИИ (в первые 24 часа) с целью нейропротекции рекомендуется в/в капельное применение Церебролизина в дозе 20 мл на 100 мл физиологического раствора на протяжении 10 суток; с повторным курсом лечения через 6 месяцев; с целью проведения антикоагулянтной терапии рекомендуется применения пентосана полисульфата (PPS) в дозе 1,0 мл 2 раза в день в/м на протяжении 5 дней, с последующим приемом PPS по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 7 суток, потом по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 2-х месяцев. С целью уменьшения осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, тромбоз глубоких вен) .

Ключевые слова: кардиоэмболический инсульт, атеротромботический инсульт, МРТ головного мозга, патоморфологическое исследование, Церебролизин, пентосана полисульфат.



ANNOTATION

Bondar O.B. The clinical and paraclinical characteristic of cardioembolitic and atherothrombotic ischemic strokes. - The manuscript.

Dissertation for a candidate of medical science degree in speciality 14.01.15 - neurological diseases. - Institute of neurology, psychiatry and narcology - Kharkov, 2008.

Dissertation devoted to the study of peculiarities of cardioembolitic AIS and atherothrombotic AIS; medication correction for the disease.

Development of stroke by day (92,6%), presence of heart's pathology, absence of hemodynamic considerable stenosis of main artery of brain, slight course and better functional recovery are the features of cardioembolitic AIS. For cardioembolitic AIS is typically development simultaneously in several vascular territories. The atherothrombotic AIS are characterized by clinical manifestation at night (60%), presence of hemodynamic considerable stenosis of main artery of brain, absence of disturbance of the heart's rhythm. Severity of condition and functional recovery are worse. For atherothrombotic stroke is peculiar discovery the one center of affection of one vascular site.

Pathomorphological methods. The forming of occlusive thrombus on atherosclerotic plaque in 43,6% cases was leading to ischemia. Migration of thromboemboles from left atriums of heart or initial part of aorta was in 30,8% cases; acute decrease of blood flow to brain - in 25,6% cases.

For all patients are advisable compulsory perform of ECG, MRI of brain, diagnostic ultrasound and duplex scanning of main brain's arteries. In the first 24 hours for patients suffered from ischemic stroke Cerebrolysinum can be administered; repeated course of it is desirable in 6 months. Pentosan polysulfatis can be received. Performance early rehabilitation is necessary for decrease complications.

Key words: cardioembolitic stroke, atherothrombotic stroke, magnetic resonance imaging of brain, pathomorphological methods, Cerebrolysinum, Pentosan polysulfatis.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цереброваскулярнi захворювання і їх найбільш грізна форма - інсульти - входять у число найбільш розповсюджених неврологічних хвороб [Волошин П.В. та ін., 2001р., 2007р.; Зозуля I.С., 2003р., 2007р.; Міщенко Т.С., 2006р., 2008р.; Тул Д.Ф., 2007р.; MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JWAS, Shovon SD., 2000; Neurology on the global health agenda, 2007]. На тлі постаріння населення зберігається тенденція до зростання захворюваності та смертності від гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), що щорічно реєструються у 15 млн. жителів планети. Будучи причиною 10% усіх смертей (майже 6 млн. чоловік щорічно), інсульт займає друге місце в списку ведучих причин смерті у світі [Віничук С.М., 2008; Дзяк Л.А., 2007, 2008; Пашковський В.М., 2002; Полiщук М.Є., 2007; Кузнецова С.М., 2007; Скворцова В.И., 2007; Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F., 2004; World health statistics 2007. - Geneva: World Health Organization, 2007; Mackay J, Mensah GA., 2004; Warlow C et al., 2007]. Оскільки більшість ГПМК не призводять до летального кiнця, то до величезної армії людей, що живуть з наслідками інсульту (62 млн. у 2005 р.), щорічно додається більш 9 млн. чоловік, з яких близько 5 мільйонів на все життя залишаються залежними від сторонньої допомоги [Грицай Н.Н., 2007; Григорова I.А., 2007; Козьолкiн О.А., 2007; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006; Фейгин В., 2007; World health statistics 2007. - Geneva: World Health Organization, 2007; Mackay J, Mensah GA., 2004]. У найближчі 25 років прогнозується зростання смертності від інсультів, якi разом з ішемічною хворобою серця залишаться головною причиною смертності населення [Волошин П.В. та iн., 2006; Евтушенко С.К., 2007; Яворська В.О. та iн., 2008; Боброва В.И., 2007; American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update., 2006; Mathers CD, Loncar D., 2006.; World Health Organization. World Health Statistics 2007]. Зокрема, у Європі, за оцінками експертів, кількість інсультів у проміжку між 2000 і 2025 р. збільшиться на 40% [Norrving B., 2007]. Впровадження ефективних методів лікування і профілактики церебральних інсультів у Західній Європі, США, Канаді, Австралії, Японії дозволило за 15-20 років знизити смертність від інсульту на 50%, і зараз вона не перевищує 40 випадків на 100 тис. населення [Покровський А.В., 2007; Тул Дж. Ф., 2007]. Учасники 2-ої Об'єднаної конференції зі стратегії боротьби з інсультом у Європі, організованої під егідою Європейського бюро ВОЗ, Європейської iнсультної ради, Міжнародного товариства інсульту й інших авторитетних організацій, прийняли Хельсінгборгську декларацію 2006. У числі її задач на 2006-2015 рр. визначено зниження 30-денної летальності до рівня нижче 15% і досягнення незалежності в побуті через 90 днів від початку інсульту у більш 70% пацієнтів, що вижили [Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A., 2007; Norrving B., 2007].

У країнах, що розвиваються, в останні роки реєструється 2/3 випадків ГПМК і 87% загальносвітової кількості смертей у зв'язку з інсультами, у тому числі 94% фатальних інсультів у людей < 70 років [Суслина З.А., 2005; Фейгин В., 2007; Фонякин А.В., 2007; STEPS - кроки в правильному напрямку, 2007; World Health Organization. STEPwise approach to surveillance (STEPS). 2006]. Середній вік, у якому розвивається перший інсульт, складає 64 роки, що на 10-15 років менше, ніж у промислово розвинутих країнах. Іншими словами, захворювання уражає людей у продуктивному віці [Дубенко О.Є., 2007; Смоланка В.І., 2007; Черній В.І., 2007; Pandian JD, Padma V, Vijara P et al., 2007; Truelsen T, Heuschmann P.U., Bonita R, et al., 2007].

Велику медико-соціальну проблему являють ГПМК для України [Віничук С.М. та iн., 2007; Гойда Н.Г., 2007; Сіроштан О., 2007]. У нашій країні щорічно реєструється 100-120 тис. інсультів (106 тис. випадків у 2006 р.), причому серед пацієнтів з інсультом 30-40% помирають протягом одного місяця, 20-40% стають залежними від оточуючих і менш 20% повертаються до активного життя [Мiщенко Т.С., 2007]. Усе це свідчить про нагальну необхідність рішучих заходів з метою поліпшення профілактики і лікування інсультів [Постанова Кабінету Міністрів України „Про затвердження Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки”, 2006; Hilbrich L, Truelsen T, Yusuf S., 2007; Bogousslavsky J, Hennerici MG, Kaste M, et al., 2004; An acute need for better stroke care (editorial), 2007]. Абсолютна більшість ГПМК (до 90% у розвинутих країнах і майже 80% в Україні) складають гострі ішемічні інсульти (ГII) [Warlow C et al., 2007].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідної роботи ХМАПО “Епідеміологія цереброваскулярних захворювань у популяції міста Харкова” (державна реєстрація № 0104 U 002510).

Мета дослідження: Визначення особливостей клінічних, МР-томографiчних і патоморфологiчних досліджень при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах, оптимізація діагностичних та лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клініко-неврологічного статусу при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах.

2. Вивчити показники інструментальних методів обстеження при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах (МРТ).

3. Виявити наявність взаємозв'язків між показниками гемостазу й імунними порушеннями з даними клініки, МРТ при ішемічному інсульті.

4. Провести порівняльний аналіз даних патоморфологiчного дослідження при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах.

5. Розробити рекомендації з оптимізації лікувальних заходів при кардiоемболiчному і атеротромботичному інсультах.

Об'єкт дослідження - гострий ішемічний інсульт кардiоемболiчного й атеротромботичного генезу.

Предмет дослідження - хворі з ішемічним кардiоемболiчним і атеротромботичним інсультом.

Методи обстеження: 1) Загальноклiнiчне та клiнiко-неврологiчне обстеження. 2) Клініко-лабораторні дослідження (коагулограма: АЧТЧ, МНВ, імунологічнi показники: IL-1в, IL-6, IL-10, TNF-б). 3) Магнітно-резонансна томографія. 4) Патоморфологiчне дослідження (макро- і мікроскопія).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на базі клінічного, нейровiзуалiзацiйного, патоморфологiчного досліджень проведено комплексну оцінку особливостей перебiгу у хворих з кардiоемболiчним і атеротромботичним ішемічними інсультами. Виявлено особливості клінічних проявів, локалізації і розмірів вогнищ ураження структур головного мозку за даними нейровiзуалiзації та патоморфології при ішемічних кардiоемболiчних і атеротромботичних інсультах. На підставі цих даних проводився порівняльний аналіз. Досліджувалися коагуляційні та імуннi показники у хворих з ГІІ, виявлено взаємозв'язки між рівнем прозапальних і протизапальних інтерлейкінів, показниками гемостазу, клінічною симптоматикою, даними шкал, результатами лабораторних та інструментальних методів дослідження, розвитком ускладнень. Вперше проведено зіставлення клінічного і патоморфологічного діагнозів. Використовуючи дані комплексного аналізу й отриманих результатів, запропоновано оптимізацію лікувальних заходів у хворих з ГІІ.

Практичне значення отриманих результатів. На основі вивчення розбіжностей у клініці, даних МР-томографiчних і патоморфологiчних досліджень вогнища ураження у хворих ішемічним інсультом запропоновано методи оптимізації лікування кардiоемболiчного й атеротромботичного інсульту з урахуванням виявлених змін. Пропонується медикаментозна диференційована корекція змін системи гомеостазу: використання антикоагулянтного препарату Пентосана полісульфату SP54; у гострому періоді ішемічного інсульту використання Церебролiзину в якості нейропротектора.

Результати проведених обстежень впроваджено у діяльність неврологічних відділень МКЛ №7, відділення судинної патології головного мозку Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри невропатології та нейрохірургії ХМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Автором сформульовані мета і задачі дослідження, проаналізована література по темі дисертації, проведено патентно-інформаційний пошук. Дисертантом самостійно розроблено комплекс клінічних, інструментальних і патоморфологiчних обстежень. Особисто проведено збір даних, клініко-неврологічне обстеження хворих, обробка первинної документації. Самостійно проведено аналіз клініко-неврологічних, нейровiзуалiзацiйних і патоморфологiчних обстежень при кардiоемболiчному і атеротромботичному ішемічних інсультах. Автором самостійно проводилася статистична обробка результатів обстеження, написання всіх розділів дисертації та оригінальних статей за темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні і практичні положення дисертаційної роботи були повідомлені на конференціях: молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти «Медична наука: сучаснi досягнення та iнновацiї» (Харків, 2006); на засіданні Харківського неврологічного товариства (Харків, 2008г); на VIII Мiжнародному симпозiумi «Актуальнi проблеми кардiоневрологiї» (Судак, 2006); на 15^th International scientific conference for students and young doctors (Gdansk, 2007); на 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies (EFNS) Madrid, Spain, August 23-26, 2008 та 6th World Stroke Congress Vienna, Austria, September 24-27, 2008.

Апробація дисертації проходила 28.05.2008р. на засіданні кафедри невропатології та нейрохірургії ХМАПО разом з кафедрою реабілітації та психотерапії ХМАПО.

Прийнято роботу для доповіді на І Національний конгрес «Кардіоневрологія» (Москва, 1-2 грудня 2008р.).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 22 наукових працях, у тому числі 9 статтях (з них 4 самостійних) у професійних медичних журналах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 150 сторінках машинописного тексту, складається з введення, огляду літератури, розділу про методи дослідження, розділів, присвячених результатам власних досліджень, узагальнення результатiв, висновків, практичних рекомендацiй i списку лiтератури. Текст дисертації ілюстровано 31 малюнком, містить 32 таблиці. Список використаних джерел містить у собі 305 найменувань, у тому числі 63 кирилицею і 242 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеження хворих проводилося за єдиною стандартною схемою та включало: збір і оцінку скарг, анамнезу, об'єктивного і лабораторного досліджень.

Вивчення неврологічного статусу включало дослідження стану черепних нервів, рухової, координаторної, вегетативної систем, чутливості, мови, пам'яті. Для об'єктивізації клінічного стану, вираженості вогнищевого неврологічного дефіциту, загальномозкових симптомів і оцінки динаміки клінічних показників застосовували шкалу інсульту Національного інституту здоров'я США (NIHSS). Рівень свідомості оцінювався за допомогою шкали ком Глазго (ШКГ). Ступінь функціонального відновлення визначали за модифікованою шкалою Ренкiна (mRs) та індексом повсякденної активності Бартел (BI). Для виявлення когнітивних порушень використовували міні-дослідження розумового стану (MMSE), явищ депресії - шкалу депресій Бека.

У план обстеження також входили лабораторні та інструментальні методи: клінічний аналіз крові й сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, рентгенографія органів грудної клітки, МРТ, УЗДГ. Проводився огляд хворих суміжними фахівцями (терапевт, окуліст і ін.).

Визначення АЧТЧ проводили за допомогою набору реактивів «Ачтч-тест» фірми «Ренам» (Росія). Визначення МНВ проводили за допомогою набору реактивів фірми «Ренам» (Росія) на коагулометрi фірми «Солар» (Білорусія). Застосовували методику Архипова Б.Ф. (1982р.).

Для дослідження цитокiнiв був використаний метод твердофазного iмуноферментного аналізу з застосуванням пероксидази хрону, як індикаторного ферменту із використанням наборів реагiнiв ProCon IL-1в, IL-6, IL-10, TNF-б відповідно до методики, запропонованої виробником наборів (ТОВ «Протеїновий контур», Санкт-Петербург, Росія).

МРТ робили усім хворим для підтвердження клінічного діагнозу і кількісної оцінки розмірів вогнища інфаркту на аксіальних зрізах мозку. Обсяг вогнища обчислювався по формулі:

V=4/3р

x Ѕ A x Ѕ B x Ѕ C (смі), де A - найбільший діаметр; B - діаметр перпендикулярний А; C - вертикальний діаметр.

Для патоморфологiчного дослідження були взяті наступні відділи головного мозку: кора лобових, тім'яних, скроневих, потиличних долей, передній, середній і задній гіпоталамус, мозолисте тіло, зоровий бугор, хвостате ядро, шкарлупа, ніжки мозку, Варолiєв міст, довгастий мозок, мозочок. Взяття матеріалу проводилося через 4-12 годин після смерті хворих. Обстеженню також підлягали ліві відділи серця, мiтральний, аортальний клапани, початкові відділи аорти.

Статистичну обробку матеріалу проведено на персональному комп'ютері. Визначення вірогідності різних середніх величин проводилася за допомогою параметричного критерію Стьюдента. Для визначення напрямку і сили зв'язку між показниками використовувалися методи лінійного і нелінійного кореляційного аналізу.

В основу роботи покладені результати обстеження 130 хворих з ішемічним інсультом, у віці від 42 до 83 років, що знаходилися на лікуванні в неврологічних відділеннях Міської клінічної лікарні №7 за період з 2004р по 2007р. Проаналізовано 153 померлих пацієнта без проведення прижиттєвої нейровізуалізації, яким проводилося патоморфологічне дослідження. У 39 померлих здійснено детальне патоморфологічне вивчення. У 15 померлих при розтині був виявлений псевдоінсульт (вогнище ішемії не було виявлено).

Для аналізу і порівняльної характеристики даних клініко-біохімічних і функціональних методів дослідження хворі були розділені на 2 групи:

I група - хворі з кардiоемболiчним інсультом (КЕІ) - 65 чоловік.

II група - хворі з атеротромботичним інсультом (АТІ) - 65 чоловік.

У I групі інсульт частіше розвивався в денний час доби (92,6%) у порівнянні з II групою, де розвиток симптоматики превалював у нічний час доби (60%). Обидва підтипи інсульту розвивалися частіше на тлі важкої АГ, тахікардії.

При надходженні до стацiонару контактові не були доступні через тяжкiсть стану або наявнiсть афатичних порушень при кардiоемболії 47,7% хворих, при атеротромбозi - 41,5% хворих.

При АТI скарги (головний біль, запаморочення, нудота, блювота, утрата свідомості, судорожні посмикування, однобічна слабість у кінцівках, порушення мови, „перекіс” обличчя, дезорієнтація) відзначалися частіше, ніж при КЕI.

Рівень свідомості при надходженні по ШКГ при КЕI дорівнює 14,37±0,16 балів, при АТI - 14,15±0,16 балів. Важкiсть стану при надходженні по NIHSS була 13,37+0,70 бала в I групі і 14,82+0,62 бала - у II групі, по mRs 3,74+0,16 бала - в I групі і 4,0+0,14 бали - в II групі.

У I групі менiнгеальнi знаки були позитивними в 7,7% випадків, а в II групі в 10,8% випадків. Зорові порушення по типу амавроза, диплопії характерні для КЕI в 4,6% випадків. Однак гемiанопсiя однаково часто зустрічалася при КЕI і при АТI (1,5% : 1,5%). При кардiоемболії превалювали парез погляду, ністагм. Різниця очних щілин, наявність косоокості (сходящої та розбіжної) переважали при атеротромбозi. В обох групах в однаковій кількості спостерігалися насильницький поворот очних яблук убік вогнища, парез конвергенції. Центральний парез лицьового нерва був виявлений при КЕI й АТI - 80,0% і 92,3% відповідно, відхилення язика убік 36,9% : 41,5%. Зниження глоткового рефлексу превалювало при АТI (4,6% КЕI і 7,7% АТI). Рефлекси орального автоматизму в однаковій мірі спостерігалися в обох групах.

З боку рухової системи: при кардiоемболії зниження м'язової сили до 4 балів переважало, чим при атеротромбозi (21,5% проти 10,8%). Однак гемiплегiя менш властива для КЕI (9,2%), у порівнянні з АТI (16,9%). При КЕI відзначалося підвищення м'язового тонусу по спастичному типу в 30,8% випадків і пластичному типові в 6,2%, при АТI підвищення м'язового тонусу складало 36,9% і 9,2% відповідно. Патологічні стопнi рефлекси з однаковою частотою визначалися в обох групах. У порівнянні з I групою чуттєві порушення переважали в II групі.

На 10-14-ту добу рівень функціонального відновлення для КЕI склав по NIHSS 9,38±0,78 балiв, mRs - 2,43±0,21 бали; при АТI він дорівнює 11,94±0,92 бали по NIHSS, 2,92±0,21 бали - по mRs. На 28-му добу склав по NIHSS - 7,69±0,87 бали, mRs - 1,72±0,22 бали, BI - 77,08±3,94 бали для КЕI; та 10,38±1,07 балiв - по NIHSS, 2,35±0,24 бали - по mRs, 63,92±4,75 бали - по BI для АТI.

За даними МРТ розподіл вогнищ ішемії в головному мозковi має особливості. При двох підтипах ГII в однаковій мірі виявлено ураження скронево-тім'яної області; лобово-тім'яно-скроневої області; Варолiєва моста, таламуса, мозочка і потиличної долi.

Для КЕI властива одночасна поява вогнищ у декількох басейнах. Локалізація вогнищ переважала в тім'яній долі (27,2%); тім'яній долі і підкіркових ядрах (2,9%); глибоких відділах білої речовини (8,6%); підкіркових відділах латеральнiше хвостатого ядра (2,9%); у проекції шкарлупи (2,9); лобово-скроневiй області (8,6%).

Для АТI характерний розвиток вогнища ураження в одному басейні. Властива перевага ураження лобної долi (27,7%); підкіркових ядер латеральнiше внутрішньої капсули (9,2%), латеральнiше таламуса (3,1%); лобово-тім'яної області (18,5%).

Розміри вогнищ у I групі - 28,42+5,02 смі, а в II групі - 31,06+6,08 смі. Для кардiоемболії більш характерна клиноподібна форма вогнища, чим неправильна форма, що найбільш часто виявляється при АТI. Для кардiоемболії характерне лакунарне ураження головного мозку (КЕI 37,1% : АТI 23,1%), або сполучення хронічної недостатності мозкового кровообігу і лакунарного ураження (КЕI 15,7% : АТI 13,8%). Для атеротромбозу більш властива наявність ознак хронічної недостатності мозкового кровообігу (КЕI 58,6% : АТI 72,3%).

Проаналізовано 39 летальних випадків ГII, у віці 54-87 років.

КЕI був у 25,6% померлих. У просвіті відповідної мозкової артерії виявлений неправильної форми тромбоембол, що не має зв'язку зі стінкою артерії. У динаміцi, з 4 до 28 доби, відзначається збереження гомогенностi маси тромбоембола, ущільнення, нашарування більш свіжих тромботичних мас на його поверхні, наявність у його поглибленнях еритроцитів. Дослідження внутрішньої поверхні лівого серця і початкового відділу аорти виявило пристiночнi, мiжтрабекулярнi тромби, тромби на кальцифiкованому мiтральному клапані, тромби на атеросклеротичних бляшках з виразковим ураженням початкового відділу аорти. Фрагменти цих тромбів, що відламалися, і були тромбоемболами, що обумовили ГII.

АТI був у 43,6% померлих. Виявлено наявність тромбу у мозковiй артерії, відповідно вогнищу ішемії, з фіксацією його на атеросклеротичнiй бляшці. У динаміцi відзначається поступова організація та елементи васкуляризації тромбу, що починаються наприкінці 1-го місяця.

ГДI був у 30,8% померлих. Мозкові артерії на стороні вогнища ішемічного некрозу виявилися порожніми, зі збереженим тонусом, тобто звивистою еластичною мембраною. В усіх випадках маються атеросклеротичнi бляшки різної товщини, іноді зі старими пристiночними тромбами з організацією, що раніше відбулася, і реканалiзацією тромбу. Ендокард був гладким, блискучим, без тромбів. Однак у цю групу помилково можуть бути включені померлі пацієнти зі спонтанним або лікарським тромболiзисом. У пізній термін пристiночнi тромби ендокарду й аорти могли ендотелiзуватися по внутрішній поверхні, тобто морфологічні ознаки, що забезпечують діагностику КЕI й АТI, можуть зникнути.

У всіх померлих, починаючи з кінця першого тижня госпіталізації, на аутопсії виявляли гiпостатичну пневмонію, що погiршувало функціональний стан серцево-судинної системи.

При аналізі 153 летальних випадків, коли померлим не було проведено прижиттєвої нейровiзуалiзацiї, виявлено, що в 15 випадках клінічний діагноз інсульту не підтверджений на аутопсії, це псевдоiнсульт. Клініка ПІ в усіх розвивалася на тлі соматичної патології: гострої серцево-легеневої недостатності, захворювань серця і великих судин; септичних процесів і ракової інтоксикації; виразкового ураження ШКТ із кровотечею.

У клінічній картині домінувала неврологічна симптоматика, тому усі хворі були госпіталізовані в iнсультне відділення з приводу ГПМК. Встановленi дiагнози: ішемічний, геморрагічний інсульти, ішемічний інсульт з геморрагічною трансформацією. Превалювали лiвопiвкульовi вогнища, стосовно правопiвкульових і вогнищ стовбурової локалізації.

При подальшому спостереженні і лікуванні в хворих була запідозрена соматична патологія, установити яку іноді важко через нетривалість перебування в стаціонарі від 2,5 годин до 14 годин. У деяких померлих діагноз інсульту не викликав сумнівів, тому що початок захворювання був гострим, супроводжувався утратою свідомості, відзначалися загальномозкові й осередкові неврологічні порушення (гемiплегiя). У 26,7% випадків було поступове наростання неврологічних симптомів. Терміни перебування в стаціонарі були від декількох годин з моменту виникнення ГПМК до 7-8 днів.

На аутопсiї ознаки атеросклеротичної і гіпертонічної енцефалопатiї визначалися практично у всіх хворих, тому що в них компенсація мозкового кровообігу знаходиться на критичному рівні і зрив її виникає при несприятливих станах. При цьому спостерігається порушення регiонарного мозкового кровообігу з розвитком незворотнiх ушкоджень нейронів при збереженні глiальних структур, і розвитком набряку мозку. Патоморфологiчно виявлені грубі і дифузійні зміни головного мозку.

Хворим обох груп при ГII проводилася антикоагулянтна, антиагрегантна терапія, нормоволемiчна гемодiлюцiя, спрямована на стабілізацію системної гемодинамiки, дихання. Як антикоагулянт був застосований пентосан полісульфат (основна група (1гр.) - 30 хворих), ефективність якого порівнювали з ефективністю нефракційного гепарина в дозі 5000 од. 4 рази на день (контрольна група (2гр.) - 30 хворих). По тяжкостi стану при надходженні більш важкими були хворі основної групи. За даними NIHSS в основній групі бал склав 19,63+0,48, у контрольній - 13,17+1,04, по mRs у 1 групі - 4,07±0,10 бали, у 2 групі - 3,43±0,27 бали.

Хворим 1 групи призначався PPS на другу добу в дозі, що рекомендується, 1,0 мл 4 рази на день (рекомендація фірми bene Arzneimittel Gmb), але на цій дозі відзначалися ускладнення у вигляді трансформації ГII в ГІ у 7 хворих. Тому нами доза була змінена на 1,0 мл 2 рази на день протягом 5 днів, з наступним прийомом PPS усередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 7 днів, потім по 1 таблетці 3 рази на день протягом 2-х місяців.

Поліпшення стану і частковий регрес неврологічної симптоматики визначалися в 1 групі в 63,3% випадків, а в 2 групі - у 76,6% випадків. Повне відновлення втрачених функцій склало 23,4% і 33,3% випадків відповідно. До 28-ої доби показники неврологічного дефіциту зменшилися по NIHSS у 1 групі на 3,67 бали, у 2 групі - на 3,37 бали; по mRs у 1 групі - на 1,83 бали, у 2 групі - на 1,43 бали.

У лікуванні ГII при застосуванні PPS (1,0 мл 2 рази на добу) спостерігалася позитивна динаміка. Відзначено достовірне (p<0,05) підвищення показників коагуляцiйного гемостазу (АЧТЧ і МНВ), що свідчить про адекватну антикоагуляцiйну дію препарату. Спостерігалося поліпшення стану у вигляді часткового або повного регресу неврологічної симптоматики.

У якості нейропротектора в гострій стадії II застосовувався Церебролiзин у дозі 20 мл на 100 мл фізiологiчного розчину (основна група (1гр.) - 20 хворих, що одержували Ц; контрольна група (2гр.) - 20 хворих, що одержували базисну терапію).

Поліпшення стану і частковий регрес неврологічної симптоматики в 1 і 2 групах визначалися в 45% і 50% випадків відповідно. Повне відновлення втрачених функцій в 1 групі було в 50% випадків, а в 2 групі - у 30% випадків. Регрес неврологічного дефіциту і поліпшення стану хворих по NIHSS на 10-у і 28-у добу в основній групі склав 5,65+1,08 і 5,15+1,02 балів відповідно; у контрольній групі - 10,0+2,16 балів на 10-у добу і 8,53+2,39 бали на 28-у добу. По mRs установлено зменшення бала на 10-у добу інсульту до 1,3+0,36 у 1 групі, у контрольній групі - до 2,10+0,40 балів. Дані розходження збереглися на 28-у добу і склали 1,1+0,36 бала і 1,63+0,38 бали відповідно. Основна група мала переваги за ступенем функціонального відновлення і когнітивними функціями на 28-у добу захворювання стосовно контрольної. Подібна рiзниця зберігалася на 90-ту та 180-ту добу.

Проведено дослідження прозапальних (IL-1в, IL-6, TNF-б) і протизапальних (IL-10) цитокiнiв, що виявило участь імунних реакцій в розвитку локального запалення, участь в патогенезі ГII і формуванні інфарктних змін у тканині головного мозку. Проведений статистичний аналіз, відзначив, що Ц не впливає на імунний статус хворих.

Дане дослідження продемонструвало безпеку, переносимiсть і ефективність Ц в дозі 20 мл у хворих з ГII. Застосування його в лікуваннi інсульту приводить до більш вираженого ефекту у відновленні рухових, мовних і чуттєвих порушень. Збільшилося число хворих, якi незалежні в побуті і не втратили трудових навичок. При лікуванні Ц вірогідно (p<0,05) поліпшувалися показники когнітивних функцій. Для підтримки якості життя його введення бажано повторити через 5-6 місяців після ГII, тому що немає помітного поліпшення якості життя за даними NIHSS і mRs між 90-ми і 180-ми добами.

Для виявлення взаємозв'язків між клінічними симптомами і лабораторними показниками був проведений кореляційний аналіз.

КЕІ властивий більш низький вміст TNF-б у 1-і дні захворювання.

Клінічна картина ГII на тлі підвищення ДАТ має зв'язок з низькими значеннями АЧТЧ у 1-2-у і 10-14-у добу, високим рівнем IL-1в у 1-у і 10-у добу; а на тлі підвищення САТ - зі зниженням вмісту TNF-б на 10-у добу.

Важкий стан хворого при надходженні до стаціонару з ГІІ (NIHSS - 18-25 балів, mRs - 5 балів) корелює з виявленням високої кількості цитокінів (IL-1в, IL-6, IL-10) як у 1-у добу, так і на 10-у добу; низьким вмістом показників гемостазу (АЧТЧ) у 1-2-у добу, високим їх рівнем (АЧТЧ і МНВ) на 10-14-у добу. Останнє свідчить про наростання ступеню гіпокоагуляції.

Стан легкого ступеню важкості на 10-14-у і 28-у добу (NIHSS ? 5 балів і mRs ? 1 бал, BI - 90-100 балів, MMSE ? 28 балів) має зв'язок з низькими значеннями цитокінів (IL-1в і IL-10) у 1-у добу, низьким вмістом цитокінів (IL-6 і IL-10) на 10-у добу; а також показниками гемостазу (АЧТЧ і МНВ) у межах норми в 1-у і 10-у добу захворювання.

При вивченні лабораторних показників була виявлена наявність великої кількості зв'язків як позитивних, так негативних.

При проведенні кореляційного аналізу даних МРТ виявлено, що розташування зони ішемії в лобовій, тім'яній, скроневій частці або в декількох частках порівнянно зі збільшенням рівня IL-1в, IL-10 у 1-у добу, IL-6 на 10-у добу, низькими значеннями TNF-б на 10-у добу.

Для порівняння тяжкостi стану при КЕI й АТI були використані: системний аналіз, метод кореляційних структур, вивчення показників системоутворення. Проведена оцінка виявила перевагу тяжкостi стану при АТI, у порівнянні з КЕI, про що свідчить перевага вираженості рухових, когнітивних порушень, наявність більш низького бала по NIHSS, mRs, BI. АТI може привести до більшої iнвалiдизації і залежності хворих у сторонній допомозі, а у важких випадках - до летального кiнця.



ВИСНОВКИ

1. У дисертації на підставі комплексного обстеження дано теоретичне обґрунтування і нове рішення актуального наукового завдання: оптимiзувати лікувальну тактику при різних підтипах (кардiоемболiчному й атеротромботичному) гострого ішемічного інсульту на основі визначення клінічних, МР-томографiчних і патоморфологiчних факторів, що впливають на перебiг і результат захворювання.

2. Виявлено особливості клініко-неврологічного перебiгу ГII. Для КЕI характернi розвиток інсульту в денний час доби (92,6%), наявність патології з боку серця, порушення ритму підтвердженi на ЕКГ (миготлива аритмія, інфаркт міокарда, суправентрикулярна екстрасистолiя, шлуночкова екстрасистолiя, тріпотіння передсердь, фiбрилляцiя передсердь, недостатність мiтрального клапану, складний мiтральний порок, ревматизм, аортокоронарне шунтування); відсутність гемодинамiчно значущих стенозів МАГ. Тяжкiсть стану при госпiталiзації по NIHSS була 13,37+0,70 балів, по mRs 3,74+0,16 бали. Функціональне відновлення на 10-14-у добу дорівнює по NIHSS 9,38±0,78 бали, mRs - 2,43±0,21 бали; на 28-у добу склало по NIHSS - 7,69±0,87 бали, mRs - 1,72±0,22 бали, BI - 77,08±3,94 балiв.

При АТI характерний розвиток симптоматики в нічний час доби (60%), наявність стенозуючих процесів МАГ (> 50%), і відсутність змін ритму на ЕКГ. Важкiсть стану при надходженні до стацiонару по NIHSS була 14,82+0,62 бали, по mRs 4,0+0,14 бали. Функціональне відновлення на 10-14-у добу дорівнює 11,94±0,92 балам по NIHSS, 2,92±0,21 балам - по mRs; на 28-у добу склало 10,38±1,07 балiв по NIHSS, 2,35±0,24 бали - по mRs, 63,92±4,75 бали - по BI.

3. Встановлено особливості локалізації, форми вогнищ за даними МРТ. Для КЕI властива одночасна поява вогнищ у декількох басейнах. Середній розмір вогнища - 28,42+5,02 смі. Локалізація вогнищ переважала в тім'яній долі (27,2%); тім'яній долі і підкіркових ядрах у проекції внутрішньої капсули (2,9%); глибоких відділах білої речовини (8,6%); підкіркових відділах латеральнiше хвостатого ядра (2,9%); у проекції шкарлупи (2,9%); корково-підкіркових відділах лобно-скроневої області (8,6%). Вогнища мали переважно клиноподібну форму.

Для АТI характерний розвиток вогнища ураження в одному басейні. Середній розмір вогнища - 31,06+6,08 смі. Властива перевага ураження лобової долi (27,7%); підкіркових ядер латеральнiше внутрішньої капсули (9,2%); підкіркових ядер латеральнiше таламуса (3,1%); корково-підкіркових відділів лобно-тім'яної області (18,5%). Вогнища мали переважно неправильну форму.

4. При порівнянні ефективності двох антикоагулянтів - пентосана полісульфату (PPS) і нефракціонованого гепарину (НФГ) - PPS у дозі 1,0 мл 2 рази на день приводить до регресу неврологічної симптоматики: на 28-у добу показники неврологічного дефіциту зменшилися по NIHSS в основній групі (PPS) на 3,67 бали, у контрольній групі (НФГ) - на 3,37 бали; по mRs в основнiй - на 1,83 бали, у контрольнiй - на 1,43 бали. Відзначено достовірне (p<0,05) підвищення показників коагуляцiйної ланки гемостазу (АЧТЧ і МНВ), що свідчить про адекватну антикоагулянтну дію препарату.

5. Призначення Церебролiзину в перші 12 годин ГII в дозі 20 мл має виражений ефект на відновлення рухових, мовних і сенситивних порушень, достовірне (p<0,05) поліпшення показників когнітивних функцій. Регрес неврологічного дефіциту і поліпшення стану хворих по NIHSS на 10-у і 28-у добу в основній групі склав 5,65+1,08 балів і 5,15+1,02 балів відповідно. У контрольній групі - 10,0+2,16 балів на 10-у добу і 8,53+2,39 бали на 28-у добу. По mRs встановлено зменшення балу на 10-у добу інсульту до 1,3+0,36 в основній групі, у контрольній групі - до 2,10+0,40 балів. Дані розходження збереглися на 28-у добу, склали 1,1+0,36 бали і 1,63+0,38 бали відповідно.

6. Важкий стан хворого при надходженні до стаціонару з ГІІ (NIHSS - 18-25 балів, mRs - 5 балів) корелює з виявленням високої кількості цитокінів (IL-1в, IL-6, IL-10) як у 1-у добу, так і на 10-у добу; низьким вмістом показників гемостазу (АЧТЧ) у 1-2-у добу, високим їх рівнем (АЧТЧ і МНВ) на 10-14-у добу. Останнє свідчить про наростання ступеню гіпокоагуляції.

Стан легкого ступеню важкості на 10-14-у і 28-у добу (NIHSS ? 5 балів і mRs ? 1 бал, BI - 90-100 балів, MMSE ? 28 балів) має зв'язок з низькими значеннями цитокінів (IL-1в і IL-10) у 1-у добу, низьким вмістом цитокінів (IL-6 і IL-10) на 10-у добу; а також показниками гемостазу (АЧТЧ і МНВ) у межах норми в 1-у і 10-у добу захворювання.

7. При патоморфологiчному аналізі встановлено, що в 43,6% випадків причиною глибокої ішемії ділянки тканини головного мозку із його некрозом є формування обтуруючого тромбу на поверхні атеросклеротичної бляшки у відповідній мозковій артерії. У 25,6% випадків це була міграція фрагментів тромбоемболiв з порожнини лівого серця або початкового відділу аорти, у 30,8% випадків - різке зменшення припливу крові в дану ділянку головного мозку у зв'язку з диспропорціями в силі скорочення лівого шлуночка і просвіта артеріальних судин у загальному перетині на будь-якому вiддаленні від серця. У всіх померлих відзначені явища набряку-набухання головного мозку. В однієї третини він виник гостро при розвитку ТЕЛА з вен нижніх кінцівок, в інших двох третіх - при відносно поступовому розвитку серцево-судинної недостатності. На розвиток набряку головного мозку і летальний кiнець безсумнівний вплив виявила наявність гнійної пневмонії гiпостатичного походження.

Практичні рекомендації

1. Доцільно використовувати шкали: NIHSS, mRs, BI, MMSE для проведення медико-соціальної експертизи інвалідів працездатного віку внаслідок мозкових інсультів відповідно з Інструкцією про встановлення груп інвалідності (наказ МОЗ України № 183 від 07.04.04г), Міжнародною класифікацією функціонування, обмеження життєдіяльності і здоров'я відповідної групи хворих

2. Рекомендується обов'язкове проведення ЕКГ, МРТ головного мозку, УЗДГ усім хворим для правильного визначення підтипу ГII з метою диференційованого проведення лікування.

3. Для виявлення ступіню важкості і прогнозування можливості розвитку ускладнень доцільно проводити визначення коагуляційних (АЧТЧ, МНВ) і імунних показників (IL-1в, IL-6, IL-10, TNF-б).

4. У комплексі терапевтичних заходів у гострому періоді II (у перші 24 години) з метою нейропротекції рекомендується в/в краплинне застосування Церебролiзину в дозі 20 мл на 100 мл фізіологічного розчину протягом 10 днів з повторним курсом лікування через 6 місяців.

5. У комплексі терапевтичних заходів у гострому періоді II з метою проведення антикоагулянтної терапії рекомендується застосування пентосана полісульфату в дозі 1,0 мл 2 рази на день протягом 5 днів, з наступним прийомом пентосана полісульфату по 2 таблетки 3 рази на день протягом 7 днів, потім по 1 таблетці 3 рази на день протягом 2-х місяців.

6. З метою зменшення ускладнень (гiпостатична пневмонія, пролежні, тромбоз глибоких вен) і смертностi, необхідно проводити ранню реабілітацію (з перших годин розвитку ГII) у вигляді пасивних фізичних вправ, зміни положення хворого кожні 2-3 години незалежно від рівня свідомості пацієнта.



СПИСОК НАДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Бондарь О.Б. Антикоагулянтная терапия при ишемическом инсульте с помощью пентосана полисульфата. /Бондарь О.Б. // Медицина сьогоднi i завтра ХДМУ - м. Харкiв, 2007 - №3 - С. 114- 118.

2. Бондарь О.Б. Возможные механизмы развития кардиоэмболического инсульта. /Бондарь О.Б. // Научно- практический журнал Медицина и…- Харьков 2006 - №4 (15) - С. 13-15.

3. Бондарь О.Б. Клиническое и патоморфологическое исследования больных с ишемическим инсультом. /Бондарь О.Б. // Нейронауки: теоретичнi та клiнiчнi аспекти - м. Донецьк, 2007 - Том 3 №1-2 - С. 89-92.

4. Бондарь О.Б. Сравнительная характеристика клинической картины кардиоэмболического и атеротромботического инсультов. /Бондарь О.Б. // Український вiсник психоневрологiї - м. Харкiв, 2007 - Том 15, вип.4 (53) - С. 9-12.

5. Яворская В.А. Псевдоинсульт - маска дисметаболической энцефалопатии /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Дьолог Н.В. // Український вiсник психоневрологiї - Том 15, вип. 2 (51) - м. Харкiв, 2007 - С. 40-43. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

6. Яворская В.А. Нейропротекция при ишемическом инсульте с помощью препарата «Церебролизин» /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Дьолог Н.В. // журнал Проблеми сучасної медичної науки та освiти - м. Харкiв, 2007 - №4 - С. 25-28. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

7. Яворская В.А. Патогенетическая классификация острого ишемического инсульта. /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В. // Українский неврологiчний журнал - м. Київ, 2008 - №1(6) -С. 5-11. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

8. Яворская В.А. Как в клинической практике отличить атеросклеротический и кардиоэмболический инсульт? /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В. // Международный медицинский журнал - Харьков, 2008 - Том 14, №1 - С. 39-48. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

9. Яворская В.А. Роль дополнительных методов исследования в определении подтипа острого ишемического инсульта /Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В., Куцин В.М. // Нейронауки: теоретичнi та клiнiчнi аспекти - м. Донецьк, 2008 - Том 4 №1 - С. 91-95. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

10. Порiвняльна характеристика кардiоемболiчного та атеротромботичного iнсультiв: матерiали науково-практичної конференцiї молодих вчених [«Медична наука: сучаснi досягнення та iнновацiї»], (Харкiв, 22 листопада 2007 р.) / Мiнiстерство охорони здоров'я України, Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти - м. Харкiв: Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти, 2007. - 92 с.

11. Дисметаболічна енцефалопатiя (Псевдоiнсульт): матерiали науково-практичної конференцiї молодих вчених, присвяченої 145-рiччу Харкiвського медичного товариства [«Медична наука: сучаснi досягнення та iнновацiї»], (Харкiв, 23 листопада 2006 р.) / Мiнiстерство охорони здоров'я України, Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти - м. Харкiв: Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти, 2006. - 116 с.

12. Кардiоцеребральнi порушення кровообiгу при вадах серця: матерiали всеукраїнскої науково-практичної конференцiї молодих вчених i спецiалiстiв [«Вiд фундаментальних дослiджень до медичної практики»], (Харкiв, 16 листопада 2005 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров'я України, Iнститут терапiї iменi Л.Т.Малої АМН України, Харкiвський державний медичний унiверситет, Управлiння охорони здоров'я при Харкiвськiй обласнiй державнiй адмiнiстрацiї, Громадська органiзацiя «Асоцiацiя молодих вчених i спецiалiстiв iнститутiв АМН України м. Харкова» - м. Харкiв: Iнститут терапiї iменi Л.Т.Малої АМН України, 2005. - 189 с.

13. Pseudo-stroke is the mask of dysmetabolic encephalopathy: materials of 15-th international student scientific conference for student and young doctors (Gdansk, 10-12 may 2007 year) / Ministry of Health of the Republic of Poland, Medical University of Gdansk, Regional Medical Chamber in Gdansk - Gdansk Medical University, 2007. - 234 p.

14. Использование Церебролизина в лечении острого периода ишемического инсульта: матерiали першої науково-практичної конференцiї, школи молодих неврологiв [школа фундаментальних нейронаук «Карпатськi читання»], (м. Ужгород, 3-5 листопада 2007 р.) / Мiнiстерство охорони здоров'я України, Ужгородський нацiональний унiверситет, Закарпатський центр нейрохiрургiї та неврологiї, Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом - м. Ужгород: Ужгородський нацiональний унiверситет, 2007. - 72 с.

15. Коррекция когнитивных нарушений при ишемическом инсульте с помощью Церебролизина: матерiали науково-практичної конференцiї з мiжнародною участю, що проводиться в межах заходiв до 100-рiччя вiд дня народження академiка Д.Ф. Чеботарьова та 50-рiччя заснування iнституту герентологiї [«Когнiтивна дiяльнiсть при старiннi»], (м.Київ, 29-30 сiчня 2008 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров'я України, ДУ Iнститут геронтологiї АМН України, Асоцiацiя з проблем хвороби Альцгеймера, товариство неврологiв м. Києва, Загальноукраїнська неврологiчна асоцiацiя з проблем когнiтивних порушень - м. Київ: ДУ Iнститут геронтологiї АМН України, 2008. - 112 с.

16. Патоморфологические изменения при ишемическом инсульте: материалы II Российского Международного конгресса, журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, спецвыпуск, Инсульт приложение к журналу [«Цереброваскулярная патология и инсульт»], (г. Санкт - Петербург, 17-20 сентября 2007 г.) / Министерство здравоохранения Российской Федерации, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Всероссийское общество психиатров - г. Санкт - Петербург: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, 2007. - 388 с.

17. Опыт применения Церебролизина в лечении ишемического инсульта: матерiали Х Мiжнародної конференцiї [«Актуальнi питання неврологii»], (м. Судак, АР Крим, 23-26 квiтня 2008 р.) / Академiя медичних наук України, Росiйська академiя медичних наук, Мiнiстерство охорони здоров'я України, ДУ Iнститут геронтологiї, Українська асоцiацiя «Мiкроциркуляцiя. Гемореологiя. Тромбоутворення», ТОК «Судак» - м. Судак, АР Крим: ТОК «Судак», 2008. - 120 c.

18. Причины развития кардиоэмболического инсульта: матерiали першого нацiонального конгресу [«Iнсульт та судинно-мозковi захворювання»], (м. Київ, 14-15 вересня 2006 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров'я України, Нацioнальна Медична академiя пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупiка, Науково-практичне товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом - м. Київ: Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом, 2006. - 112 с.

19. Характеристика состояния системы гемостаза при транзиторных ишемических атаках у людей молодого возраста: матерiали першого нацiонального конгресу [«Iнсульт та судинно- мозковi захворювання»], (м. Київ, 14-15 вересня 2006 р.) / Академiя медичних наук України, Мiнiстерство охорони здоров'я України, Нацioнальна Медична академiя пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупiка, Науково-практичне товариство неврологiв, психiатрiв та наркологiв України, Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом - м. Київ: Українська асоцiацiя боротьби з iнсультом, 2006. - 112 с.